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Artículo de revisión

Manejo de la cetoacidosis diabética

Leonid Barsky ,* , Evgeny Golbets a , Alan Jotkowitz b
, Dan Schwarzfuchs C
a
Departamento de Medicina Interna F, Centro Médico de la Universidad Soroka, POBox 151, Beer–Sheva 84101, Israel
b
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Ben­Gurion del Negev, Beersheba, Israel
C
Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Universidad Soroka, Beer–Sheva, Israel

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: La cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia aguda que pone en peligro la vida de los pacientes con diabetes y puede provocar una morbilidad y
Cetoacidosis diabética mortalidad graves. El tratamiento de la CAD requiere revertir los trastornos metabólicos, corregir la depleción de volumen, los desequilibrios electrolíticos
Manejo de la CAD y la acidosis y, al mismo tiempo, tratar la enfermedad desencadenante.
Tratamiento de CAD
Todavía existen controversias sobre ciertos aspectos del tratamiento de la CAD. Las diferentes directrices de la sociedad tienen inconsistencias en
sus recomendaciones, mientras que algunos aspectos del tratamiento no son lo suficientemente precisos o no han sido estudiados a fondo. Estas
controversias pueden incluir cuestiones como la reanimación óptima con líquidos, la tasa y el tipo de terapia con insulina, el reemplazo de potasio y
bicarbonato. Muchas instituciones siguen pautas comunes de la sociedad; sin embargo, otras instituciones desarrollan sus propios protocolos para uso
interno o no utilizan ningún protocolo de manera rutinaria, lo que genera inconsistencias en el tratamiento y un mayor riesgo de complicaciones y
resultados subóptimos. Los objetivos de este artículo son revisar las lagunas de conocimiento y las controversias en el tratamiento de la CAD y brindar
nuestra perspectiva sobre estos temas.

Además, creemos que los factores especiales de los pacientes y las comorbilidades deberían recibir una atención y consideración más cuidadosas.
Factores como el embarazo, la enfermedad renal, la insuficiencia cardíaca congestiva, el síndrome coronario agudo, la edad avanzada, el uso de
inhibidores del cotransportador de sodio­glucosa­2 (SGLT2) y el lugar de atención afectan el enfoque del tratamiento y requieren estrategias de manejo
personalizadas.
Sin embargo, las pautas a menudo carecen de recomendaciones suficientes con respecto a condiciones y comorbilidades específicas; nuestro
objetivo es abordar circunstancias únicas y proporcionar un enfoque para el manejo de pacientes complejos con condiciones y comorbilidades específicas.
También buscamos examinar los cambios y tendencias en el tratamiento de la CAD, iluminar aspectos de las últimas investigaciones con una perspectiva
hacia futuros desarrollos y modificaciones.

1. Introducción Complicaciones iatrogénicas potencialmente mortales, como hiper/hipopotasemia,

hipoglucemia, edema cerebral y arritmias cardíacas.
La cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia aguda potencialmente mortal en La CAD ocurre con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1; sin embargo,
pacientes con diabetes, caracterizada por hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia, los pacientes con diabetes tipo 2 también son susceptibles a la CAD en condiciones
que puede provocar una morbilidad y mortalidad graves [1]. El tratamiento de la CAD estresantes. La gravedad de la presentación y la duración de la CAD son similares tanto
requiere revertir los trastornos metabólicos corrigiendo la depleción de volumen y los en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, lo que sugiere que el mismo protocolo
desequilibrios electrolíticos y administrando insulina para corregir la acidosis y al mismo de tratamiento clínico es igualmente eficaz; sin embargo, los pacientes con diabetes tipo
tiempo tratar la enfermedad desencadenante [1]. Una gestión subóptima puede provocar 2 tienen estancias hospitalarias más prolongadas [2,3] .
Aunque las tasas de mortalidad por cetoacidosis diabética (CAD) han sido

Abreviaturas: CAD, cetoacidosis diabética; ADA, Asociación Estadounidense de Diabetes; EASD, Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; BES, soluciones electrolíticas equilibradas; solución salina normal,
cloruro de sodio al 0,9%; RL, lactato ringer; CII: infusión continua de insulina; RII, infusión regular de insulina; Unidad de cuidados intensivos; GM, Glucommander™; EMR, historia clínica electrónica; glucemia, glucosa en
sangre; FAIA, análogos de insulina de acción rápida; LAI, insulinas de acción prolongada; LOS: duración de la estancia; Departamento de Emergencias, Departamentos de Emergencia; HDU, unidad de alta dependencia; IC:
insuficiencia cardíaca; SCA, síndrome coronario agudo; SGLT2, cotransportador­2 de sodio­glucosa; ECA, enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; GLP­1, péptido 1 similar
al glucagón; IRA, lesión renal aguda; ESKD, enfermedad renal terminal; HbA1C, hemoglobina A1C (hemoglobina glucosilada).

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: [email protected] (L. Barski).

https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.07.005 Recibido el 27 de
abril de 2023; Recibido en forma revisada el 27 de junio de 2023; Aceptado el 3 de julio de 2023 0953­6205/© 2023

Federación Europea de Medicina Interna. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados.

Cite este artículo como: Leonid Barski et al., European Journal of Internal Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.07.005
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En constante descenso en los EE. UU., con una tasa de mortalidad hospitalaria actual del 0,4%, mOsm/L), un pH más bajo (5,5 frente a RL 6,6) y una concentración de cloruro más alta (154
las tendencias han demostrado que las tasas de hospitalización por CAD han aumentado mEq/L frente a RL 109 mEq/L), que a menudo se asocia con el desarrollo de acidosis
espectacularmente en un 54,9%, lo que refleja una carga sanitaria significativa [4] . metabólica hiperclorémica [4–6,12 , 16­19].
Varios estudios pequeños en adultos con CAD revelaron que la administración de líquidos

Todavía existen controversias con respecto a varios aspectos del tratamiento de la CAD La administración de BES se asoció con una resolución más rápida de la CAD en comparación
[4–6]. Muchas instituciones siguen pautas comunes, como la Asociación Estadounidense de con la solución salina normal. Los autores concluyeron que estos resultados sugieren que BES
Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y las pautas puede ser preferible para el tratamiento agudo de la CAD [4,20].
actualizadas de la Sociedad Británica Conjunta de Diabetes para la Atención Hospitalaria. Sin Las soluciones de electrolitos equilibradas son más caras que la solución salina normal y
embargo, otras instituciones desarrollan sus propios protocolos para uso interno o no utilizan tienen varios efectos adversos potenciales. Por ejemplo, los tampones presentes en estas
ningún protocolo de forma rutinaria, lo que genera inconsistencias en el tratamiento, riesgo de soluciones se convierten en bicarbonato tras la infusión, lo que puede provocar alcalosis
un tratamiento subóptimo y, por lo tanto, un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad [5­11] . metabólica [14,20,21]. La infusión de lactato de Ringer también puede provocar elevaciones de
los niveles séricos de potasio y lactato, siendo este último de mayor preocupación en pacientes
con insuficiencia hepática [14,22­24]. El lactato puede convertirse en glucosa, lo que puede
Los objetivos de este artículo son revisar las lagunas de conocimiento y las controversias exacerbar la hiperglucemia [14,24], mientras que el acetato se ha asociado con alteración de la
en el tratamiento de la CAD y brindar nuestra perspectiva sobre estos temas. También actividad miocárdica y deterioro de la hemodinámica [14,25].
buscamos examinar los cambios y tendencias en el tratamiento de la CAD con una perspectiva
de desarrollos futuros. Finalmente, la administración de grandes volúmenes de líquidos cristaloides que son más
Con la ampliación de la esperanza de vida y las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento, hipotónicos en comparación con la solución salina normal puede aumentar el riesgo de edema
muchos pacientes presentan condiciones y comorbilidades únicas, que requieren atención cerebral, especialmente relevante en pacientes pediátricos y de edad avanzada [ 14, 26].
especial a factores clínicos específicos y modificación del tratamiento. Sin embargo, las guías
a menudo carecen de recomendaciones suficientes sobre condiciones específicas y Por tanto, la cuestión de la elección de líquidos cristaloides en pacientes con CAD sigue
comorbilidades. Factores como el embarazo, la enfermedad renal, la insuficiencia cardíaca abierta. El médico debe sopesar la asociación entre la solución salina normal y el desarrollo de
congestiva, el síndrome coronario agudo, la edad avanzada, el uso de inhibidores del acidosis metabólica hiperclorémica, así como la posibilidad de lesión renal, teniendo en cuenta
cotransportador 2 de sodio­glucosa (SGLT2) y el lugar de atención afectan el tratamiento y también los posibles efectos secundarios del BES y los datos y la experiencia limitados que
requieren estrategias de manejo personalizadas. Nuestro objetivo es abordar estas circunstancias respaldan su uso.
únicas y proporcionar un enfoque para el manejo de pacientes complejos con afecciones y
comorbilidades específicas. Creemos que la selección de cristaloides para la reanimación con líquidos debe
personalizarse en función de las características individuales del paciente, como los datos
clínicos y de laboratorio y las comorbilidades. Se necesitan futuros ensayos controlados
2. Reanimación con líquidos aleatorios para lograr mejores resultados basados en la evidencia.

recomendaciones, pero en nuestra opinión, las características fisiológicas más favorables de

Junto con la terapia con insulina, la administración de líquidos intravenosos para expandir BES probablemente conduzcan a su mayor aceptación y
el volumen intravascular, intersticial e intracelular es un componente clave del tratamiento usar.

agudo de la CAD [7­10].

Las directrices actuales sugieren el uso de una solución de cloruro de sodio al 0,9% 3. Terapia con insulina
(solución salina normal) como líquido de reanimación preferido en el tratamiento de la CAD [5–
7,9,10]. Sin embargo, las soluciones electrolíticas equilibradas (BES) se han propuesto como La terapia con insulina es un componente crucial del tratamiento de la CAD, ya que reduce
una alternativa debido a una menor propensión a causar acidosis metabólica hiperclorémica la gluconeogénesis hepática y suprime la cetogénesis [27].
[4,12]. Las directrices de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) recomiendan el Históricamente, la infusión continua de insulina (CII) se recomienda y se acepta ampliamente
tratamiento inicial con 1,0 a 1,5 litros de solución salina normal durante una hora, seguido de como estándar de atención para el tratamiento de la CAD [7,9,10].
una infusión continua con solución salina normal o solución salina al 0,45%, dependiendo de la La infusión intravenosa de insulina regular (RII) tiene un inicio de acción rápido (15 minutos) y
concentración sérica de sodio [7] . De manera similar, Diabetes Canada recomienda la permite la administración del fármaco titulable para igualar los niveles cambiantes de glucosa
reanimación con volumen inicial con NS y sugiere velocidades de infusión variables adaptadas [10]. Varias directrices internacionales recomiendan tasas de insulina de aproximadamente 0,1
al déficit de volumen [10]. Las directrices creadas por el Grupo Conjunto de Atención Hospitalaria unidades/kg/h durante esta etapa inicial del tratamiento [5–7,9,10]. El tratamiento suele resolver
de las Sociedades Británicas de Diabetes reconocen la escasez de evidencia para el uso de un la hiperglucemia antes de la acidosis; sin embargo, la supresión continua de cetoácidos
tipo de líquido sobre otro e incluyen una declaración de que se pueden utilizar soluciones requiere un equilibrio cuidadoso de las infusiones de insulina y dextrosa para prevenir la
electrolíticas equilibradas (BES). No obstante, recomiendan el uso de solución salina normal en hipoglucemia. Sin embargo, las directrices internacionales han prestado relativamente poca
el tratamiento agudo de la CAD, dado el grado de experiencia histórica con su administración atención y ofrecen recomendaciones contradictorias [5,6].
[5,6,13].
La reducción de la tasa de insulina a 0,05 unidades/kg/h al iniciar el tratamiento con dextrosa
fue el factor protector "más importante" contra la hipoglucemia, aunque no se proporcionaron
En los últimos años, se ha prestado mucha atención a la selección del líquido cristaloide datos que lo respalden [5,6,28]. Esta reducción de la tasa no se asocia con un retraso en la
apropiado para fines de reanimación aguda [14]. La solución salina normal, compuesta de resolución de la acidosis con brecha aniónica, un exceso de hiperglucemia de rebote o una
concentraciones iguales de sodio y cloruro, es un líquido económico y de uso común en prolongación de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [28]. La incidencia de
situaciones agudas. Sin embargo, la concentración de cloruro en la solución salina normal (154 hipoglucemia debida a la sulina intravenosa en el tratamiento con CAD no se ha estudiado
mmol/L) es mayor que la del plasma humano (94­111 mmol/L), lo que puede causar una bien, pero se describió una incidencia del 35% de hipoglucemia con la atención estándar de RII
acidosis metabólica hiperclorémica sin brecha aniónica, especialmente cuando se administra intravenosa [28].
en grandes volúmenes [ 15 –19]. Además, la evidencia acumulada sugiere que la solución El uso de insulina que causa hipoglucemia o hipoglucemia espontánea se asocia con una
salina normal puede aumentar el riesgo de lesión renal aguda, perjudicando así la recuperación mayor mortalidad entre los pacientes hospitalizados [29, 30].
del paciente [14,15,20].
Hay varias opciones disponibles para mejorar el uso intravenoso en la terapia con sulina
BES, incluido Ringer lactato (RL) y Plasma­Lyte A (Baxter Inc), son cristaloides isotónicos para pacientes con CAD. Uno de ellos son los algoritmos informáticos de CII. Sin embargo, no
que tienen una composición más similar a la del plasma humano. Además de cloruro de sodio, se sabe si los algoritmos informáticos son superiores a los protocolos estándar. Además, no
BES contiene potasio, calcio y lactato. Aunque la solución salina normal y el BES se consideran existen protocolos intravenosos que hayan sido específicamente validados para el tratamiento
isotónicos, la primera tiene una osmolalidad más alta (308 mOsm/L frente a LR 273 de la CAD y las guías no hacen alusión al uso de un medicamento específico.

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protocolo sobre otro. En un estudio retrospectivo, los autores comparan un sistema brecha aniónica > 12 y estado mental alterado) conllevan un pronóstico ominoso
informático de apoyo a la toma de decisiones (Glucommander™ (GM)) para la [41]. El estado ácido­base ha recibido gran atención debido al potencial de la
dosificación de insulina con un protocolo convencional. Glucommander™ (GM) es terapia basada en bicarbonato; sin embargo, su uso sigue siendo controvertido.
un software que utiliza algoritmos para proporcionar recomendaciones de
dosificación para insulina intravenosa y subcutánea. Tiene en cuenta variables La acidemia grave se ha asociado con alteraciones hemodinámicas, incluida
clínicas y se integra con sistemas de registros médicos electrónicos (EMR). vasodilatación y disminución del gasto cardíaco en estudios con animales [41]. Los
El grupo de terapia GM se asoció con una tasa más baja de hipoglucemia con estudios que incluyeron grandes series de casos de pacientes con CAD grave
una normalización más rápida de los niveles de bicarbonato. La glucosa en sangre mostraron que se encontraron pocas diferencias en los resultados clínicos al
(GS) inicial fue significativamente mayor en el grupo GM, pero el tiempo de considerar el grado de acidosis como una variable aislada [41,42]. En un estudio
resolución de la CAD fue más rápido con GM [31]. Esperamos ver más sistemas que incluyó a 18 pacientes con CAD grave, la rápida recuperación que caracterizó
de apoyo a la toma de decisiones utilizados en el futuro; su eficacia deberá a estos pacientes, independientemente de si recibieron terapia con bicarbonato,
demostrarse mediante ensayos prospectivos. En nuestra opinión, estos sistemas brinda apoyo adicional a la idea de que el grado de acidosis no determina el
tienen el potencial de reducir las complicaciones, ayudar a los equipos médicos y resultado de la CAD. Los autores sugieren que la gravedad de la acidemia puede
minimizar los costos de atención médica. influir en la mortalidad en niños con diabetes tipo 1, pero este no parece ser el caso
En las últimas dos décadas, se han desarrollado análogos de insulina de en adultos con diabetes tipo 2 y concluyeron que el estado de hidratación o la
acción rápida (FAIA): en sulin lispro, insulina aspart, insulina glulisina e insulina sepsis son más importantes para la hemodinámica que la gravedad de la acidemia.
aspart de acción rápida (aspart más rápida). La administración subcutánea de estos [41].
FAIA tiene un inicio de acción de ≈5 a 15 min, una acción máxima de 1 a 3 h y una Aunque, según la ADA, se puede considerar el uso de bicarbonato intravenoso
duración de acción de 3 a 5 h [32]. Estas propiedades farmacológicas sugieren que para pacientes con un pH inferior a 6,9, el impacto de esta terapia no está claro
las FAIA subcutáneas pueden producir beneficios clínicos comparables con la RII [7,27]. En un estudio, los pacientes adultos con CAD grave y pH inicial inferior a 7,0
intravenosa en la CAD y pueden ser útiles para tratar algunos casos de CAD fuera se estratificaron en dos grupos según la recepción de bicarbonato intravenoso. Los
de la UCI [6,33,35]. Investigaciones anteriores que compararon los efectos de las autores no observaron diferencias significativas en el tiempo hasta la resolución de
FAIA subcutáneas versus la RII intravenosa para el tratamiento de la CAD leve a la acidosis o el tiempo hasta el alta hospitalaria entre los pacientes que recibieron
moderada no son concluyentes [33,35]. Insulinas subcutáneas de acción prolongada bicarbonato intravenoso en comparación con los que no lo recibieron. No hubo
(LAI): insulina glargina, insulina detemir e insulina degludec, proporciona un diferencias significativas en las horas de infusión continua de insulina o en los
componente de insulina basal, y su administración concomitante con RII intravenosa requerimientos de potasio [43].
en la CAD acelera la resolución de la cetoacidosis y previene la hiperglucemia de Debido al posible daño y la falta de evidencia de beneficio clínico, se debe
rebote, especialmente durante la transición de RII intravenosa a insulina desalentar el uso de bicarbonato y limitarlo a casos raros y críticos cuando el pH es
subcutánea. . El uso temprano de insulina glargina en la CAD fue seguro y se inferior a 6,9.
asoció con una tendencia hacia una resolución más rápida de la CAD y una estancia
hospitalaria (LOS) más corta [6,33,34,36,37]. En un reciente gran estudio 6. Consideraciones especiales
retrospectivo pre y poscohorte (n = 7989), la terapia combinada con insulina lispro
subcutánea e insulina glargina subcutánea redujo las tasas de ingreso en la UCI y 6.1. Lugar de tratamiento y hospitalización. Manejo de pacientes con CAD fuera
el reingreso hospitalario a los 30 días sin aumentar la hipoglucemia ni las tasas de de la unidad de cuidados intensivos (UCI)
mortalidad a los 30 días. en comparación con la RII intravenosa [38]. El uso de
FAIA subcutáneos en el tratamiento de la CAD puede ser seguro, siempre que La CAD es un estado potencialmente mortal; por lo tanto, es esencial que los
exista una selección adecuada de los pacientes. Los candidatos potenciales pacientes sean tratados en el entorno más adecuado. Para alcanzar este objetivo,
incluyen aquellos que están alerta, tienen pocas o ninguna comorbilidad y se les sociedades científicas de todo el mundo han desarrollado recomendaciones y
diagnostica CAD de leve a moderada. Es importante tener en cuenta los factores algoritmos paso a paso para el tratamiento de la CAD. Los departamentos de
que afectan la absorción en el torrente sanguíneo, incluida la obesidad, el uso de emergencia (SU) suelen ser el lugar inicial de diagnóstico, inicio del tratamiento y estabilización.
fármacos vasoconstrictores y la presión arterial, para identificar a los pacientes Cuando sea posible, se debe evitar la intubación en pacientes con CAD.
adecuados. Actualmente, existe una subutilización de esta opción que podría Sin embargo, el paciente comatoso con CAD, especialmente si vomita, requiere
reducir potencialmente las complicaciones y los costos de atención médica. intubación. En pacientes con CAD intubados, el mantenimiento de la hiperventilación
es importante para prevenir el empeoramiento de la acidosis.
En general, se recomienda que la CAD se trate con RII intravenosa en la UCI
4. Reemplazo de potasio o en la unidad de alta dependencia (HDU). El tratamiento requiere una monitorización
intensiva de los signos vitales, análisis de sangre frecuentes, uso de insulina
Los pacientes con CAD suelen presentar una deficiencia significativa de intravenosa con mayor riesgo de complicaciones potencialmente mortales (p. ej.,
potasio. Es causada por diuresis osmótica, excreción de sales aniónicas de alteraciones electrolíticas graves, edema pulmonar, coma cerebral)
cetoácidos de potasio, hiperaldosteronismo secundario y pérdida gastrointestinal. [7,9,10,44,45]. La UCI y la HDU son recursos escasos y costosos que a menudo
Sin embargo, los pacientes suelen presentar concentraciones de potasio normales se encuentran en una situación crítica [46]. Por lo tanto, la incorporación de nuevas
o incluso elevadas debido al desplazamiento intracelular [39]. Las recomendaciones estrategias de gestión puede permitir que situaciones de emergencia que
actuales de todas las guías determinan la cantidad de potasio que se debe tradicionalmente se trataban en la UCI/UHD se manejen fuera de estos entornos
complementar en función de los niveles de potasio en sangre [5–7,9,10]. [33,47]. Se ha identificado que la CAD es adecuada para el tratamiento en un
La administración de insulina estimula la actividad de Na+/K+ ­ATPasa, lo que entorno fuera de la UCI/HDU si se puede implementar la selección correcta del
da como resultado la absorción activa de potasio por las células, lo que conduce a paciente, el tratamiento adecuado y la monitorización [48,49].
un desplazamiento intracelular de potasio e hipopotasemia. Durante el tratamiento Se ha demostrado que los pacientes con CAD pueden tratarse de forma segura
con CAD, el nivel sérico de potasio disminuye rápidamente y puede provocar en un entorno distinto de la UCI, como una sala general o un departamento de
complicaciones potencialmente mortales, como bradicardia, fibrilación ventricular o urgencias [47,50]. En varios ensayos, el tratamiento de pacientes seleccionados
insuficiencia respiratoria aguda [39,40]. Por lo tanto, es crucial la monitorización con CAD en un entorno fuera de la UCI no se asoció con una mayor mortalidad o
continua de los niveles de potasio en sangre y el cumplimiento de los protocolos de un mayor tiempo hasta la resolución de la CAD y se encontró que era más rentable
reemplazo de potasio [5–7,9,10,39]. en comparación con los pacientes tratados en la UCI [47,50] . En entornos de bajos
recursos de UCI, un médico de UCI prioriza la asignación de camas de UCI en
5. Reemplazo de bicarbonato función de los casos presentes en el centro médico en un momento dado.
Estudios anteriores realizados en entornos restringidos de UCI han demostrado
Casos graves de CAD (pH ≤ 7,00, nivel de bicarbonato ≤ 10,0 (mEq/L), que las tasas de supervivencia tanto a corto como a largo plazo fueron

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asociado con el ingreso a la UCI [47,50,51]. los pacientes con troponina elevada y sospecha de SCA deben someterse a una
Algunos centros médicos tienen recursos para RII intravenosa y el investigación exhaustiva con ecocardiografía y estratificación coronaria.
capacidad para monitorear pacientes con CAD en departamentos de salas médicas,
pero otros centros médicos pueden usar FAIA subcutáneas con éxito.
Además, el LAI subcutáneo proporciona un componente de insulina basal y su 6.3. Manejo de la CAD en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con inhibidores
administración concomitante con el RII intravenoso acelera la resolución de la del cotransportador de sodio­glucosa­2 (SGLT2)
cetoacidosis y previene la hiperglucemia de rebote, por lo que puede facilitar el
tratamiento fuera de la UCI [33,34,47–49]. Los inhibidores del cotransportador de sodio­glucosa­2 (SGLT2) se aprobaron
Por lo tanto, en nuestra opinión, en un entorno de capacidad limitada de la UCI, en 2013 para el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2. Se ha demostrado
el tratamiento de la CAD no necesariamente requiere el ingreso en la UCI. Nuestros que reducen el riesgo de infarto de miocardio, mortalidad cardiovascular e
resultados anteriores resaltan la importancia de incluir unidades de reducción al insuficiencia cardíaca y renal [56].
diseñar protocolos locales para la atención de estos pacientes [47]. Creemos que en En adultos con diabetes tipo 2, se encontró que los inhibidores de SGLT2
el futuro, más pacientes podrán recibir tratamiento en salas generales, en un servicio aumentan el riesgo de CAD (y CAD euglucémica) en estudios observacionales y
de urgencias o incluso a través de servicios de atención domiciliaria con monitorización ensayos clínicos aleatorizados [56]. Además, los pacientes con tratamiento con CAD
remota. Se necesita más investigación prospectiva en esta área, con énfasis en la e inhibidores de SGLT2 tuvieron un tiempo de resolución más prolongado que los
selección adecuada de pacientes, prestando atención no sólo a la gravedad de la pacientes con diabetes tipo 1. Los mecanismos por los cuales los inhibidores de
CAD sino también a los desencadenantes y las comorbilidades subyacentes. SGLT2 se asocian con la cetoacidosis no se comprenden completamente. Puede
estar relacionado con la reducción de la glucosa en sangre independiente de la
insulina a través del aumento de la excreción de glucosa en la orina, lo que permite
6.2. Manejo de la CAD en pacientes con ICC y SCA el control de la glucemia con una reducción concomitante de la necesidad de insulina.
Además, el posible aumento de la secreción de glucagón conduce a una disminución
El impacto de la insuficiencia cardíaca (IC) en el tratamiento de pacientes con de la proporción insulina­glucagón y promueve la cetogénesis [57,58].
CAD tiene datos limitados y no existen recomendaciones claras en las guías actuales. Los ensayos controlados con placebo en diabetes tipo 1 han demostrado
Además, la naturaleza dramática de las hospitalizaciones por CAD a veces puede consistentemente un mayor riesgo de CAD asociado con el uso de inhibidores de
llevar a los médicos a pasar por alto la influencia potencial de los antecedentes de SGLT2. Como resultado, la FDA no ha aprobado su uso para el tratamiento de la
IC de un paciente en los resultados de su episodio de CAD [52]. Se ha demostrado diabetes tipo 1 [57,58].
que los antecedentes de IC se asocian con mayores riesgos de mortalidad hospitalaria Los pacientes con antecedentes prolongados de diabetes mellitus tipo 2 y control
entre los pacientes ingresados por CAD. Además, estos pacientes son más deficiente de la glucosa parecen tener una mayor susceptibilidad a desarrollar CAD;
propensos a experimentar una estancia prolongada en la estancia hospitalaria y otros factores de riesgo incluyen insuficiencia pancreática, dependencia del alcohol
tienen una mayor probabilidad de ser trasladados a una residencia de ancianos o a y dietas cetogénicas [56,57,59] . Por lo tanto, es aconsejable evitar estos
centros sanitarios similares de corta duración [52]. Las directrices actuales para la medicamentos hasta que se aborden adecuadamente los factores de riesgo.
CAD no proporcionan recomendaciones específicas sobre el tratamiento de pacientes Para minimizar aún más el riesgo de CAD euglucémica con inhibidores de SGLT2,
con antecedentes de IC [7,9,10]. El enfoque estándar para el tratamiento de la CAD se recomienda suspender estos medicamentos durante al menos tres a cinco días
incluye hidratación vigorosa, terapia con insulina y reposición de electrolitos. Se antes de los procedimientos quirúrgicos planificados, durante períodos de enfermedad
necesitan estudios cuidadosamente diseñados para identificar los factores y aguda o ayuno prolongado [59]. La ausencia de hiperglucemia excesiva puede
mecanismos de riesgo que contribuyen a los malos resultados de las hospitalizaciones Retrasar el reconocimiento del problema tanto por parte del paciente como del médico.
por CAD relacionadas con la IC. El conocimiento de dichos factores podría guiar Se deben obtener gases sanguíneos y cetonas en cualquier paciente que presente
estrategias apropiadas para optimizar la atención y mejorar los resultados. El náuseas, vómitos o malestar mientras toma inhibidores de SGLT2. Una vez
tratamiento de pacientes con antecedentes médicos de insuficiencia cardíaca que diagnosticada, el tratamiento de la CAD euglucémica es sencillo y similar al
desarrollan CAD debe ser muy cuidadoso, en particular con la infusión de líquidos tratamiento de la CAD [60]. La base del tratamiento implica la corrección rápida de la
cautelosa y estrechamente monitoreada. La carga excesiva de líquido puede causar deshidratación mediante líquidos intravenosos y la corrección de las anomalías
descompensación de la IC. En el tratamiento de pacientes con IC que desarrollan electrolíticas [60,61]. El segundo paso más importante en el tratamiento es el uso de
CAD se debe considerar suspender o disminuir la dosis de todos los medicamentos un goteo de insulina junto con una solución que contiene dextrosa hasta que la
que puedan dañar el estado del paciente. Por ejemplo, inhibidores de SGLT2, brecha aniónica y los niveles de bicarbonato se normalicen [62]. Se requiere una
agonistas de GLP­1, inhibidores de la ECA, BRA y diuréticos. mayor administración de glucosa utilizando porcentajes más altos de dextrosa (10%
El impacto nocivo de los antecedentes de insuficiencia cardíaca en los resultados o 20%) para facilitar la administración concomitante de cantidades relativamente
clínicos de la CAD también podría extenderse a los pacientes con insuficiencia grandes de insulina que se necesitan para corregir la acidosis grave en estos
cardíaca subclínica. En estudios futuros, es importante explorar esta noción mediante pacientes [7,60,63] .
el análisis de biomarcadores como el BNP junto con datos ecocardiográficos, incluida
la ecocardiografía junto a la cama, como predictores de resultados clínicos. Estos 6.4. Manejo de la CAD en el embarazo
datos podrían ayudar en la estratificación del riesgo y el desarrollo de estrategias de
tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca subclínica hospitalizados por La fisiopatología de la CAD en el embarazo tiene sus propias características. El
CAD. Hasta entonces, el desarrollo de directrices de expertos sería útil para guiar a embarazo se caracteriza por resistencia a la insulina, inanición acelerada y alcalosis
los médicos en el tratamiento de la CAD en estos pacientes. [52]. respiratoria, especialmente en el segundo y tercer trimestre [64]. Los cambios
La CAD se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos endocrinos más importantes que afectan la resistencia a la insulina durante el
importantes posteriores [53]. El infarto de miocardio es una causa rara pero bien embarazo son el aumento de los niveles de estrógeno, progesterona, cortisol y TNFα
conocida de descompensación diabética. El SCA y la CAD son dos afecciones que [64­66]. Por otro lado, la disminución gradual de la sensibilidad a la insulina se
pueden desencadenarse entre sí y, a menudo, es difícil saber cuál aparece primero. considera un mecanismo fisiológico que ayuda a proporcionar glucosa al feto. El
La tasa de mortalidad es significativamente mayor para los pacientes con CAD con aumento de la ventilación alveolar en las mujeres embarazadas da lugar a un estado
troponina elevada en comparación con los pacientes con niveles normales de de alcalosis respiratoria que se supera mediante un aumento de la excreción renal
troponina [54]. Además, el nivel elevado de troponina es un predictor de malos de bicarbonato. Estos cambios pueden desencadenar la aparición de cetoacidosis
resultados en pacientes ingresados en cuidados intensivos por afecciones clínicas en niveles glucémicos más bajos en comparación con pacientes no embarazadas
distintas del SCA [54]. A pesar de que la CAD es una causa conocida de aumento [60,64,66–68].
de troponina sin SCA, es lógico que una elevación de troponina en un paciente con La CAD durante el embarazo puede ser fatal para el feto, con una incidencia de
CAD siempre deba considerarse como un SCA hasta que se demuestre lo contrario muerte fetal que oscila entre el 15% y el 60%. El ingreso materno a la UCI y la mayor
[53,55]. Por lo tanto, todos osmolalidad sérica durante el evento de CAD se asociaron con un aumento

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riesgo de muerte fetal [64,67]. Es importante destacar que algunos pacientes presentaban Varios estudios recomiendan un enfoque modificado para la reanimación con líquidos
vómitos recurrentes y, por tanto, un estado de inanición coexistente. Los niveles bajos de en pacientes con CAD y ESRD, prefiriendo un pequeño bolo de 250 ml con reevaluación
glucosa en sangre se asocian con un aumento en la absorción de glucosa por parte del feto, después de cada infusión [72,76]. Se ha propuesto que la administración adecuada de
así como con una disminución en la producción hepática de glucosa [64]. insulina sola, con reanimación con líquidos intravenosos limitada o sin ella, puede resolver
los trastornos metabólicos sin complicaciones [72,76]. Dos estudios describieron un nivel
El diagnóstico y el tratamiento tempranos, incluida la corrección de todas las alteraciones medio de glucosa más bajo de 36 a 190 mg/dL durante los días de diálisis, lo que sugiere
existentes, son cruciales para el tratamiento exitoso de la paciente embarazada. El que la insulina diaria total puede disminuir en ~25% en los días de hemodiálisis [78, 79].
tratamiento debe iniciarse inmediatamente; las alteraciones metabólicas y electrolíticas de la Teniendo en cuenta el efecto reductor de la glucosa de la diálisis, se puede considerar una
madre, si no se corrigen rápidamente, pueden poner en peligro la vida del feto. La prevención, velocidad más lenta de corrección de la hiperglucemia, evitando potencialmente un bolo de
el reconocimiento temprano, la hospitalización inmediata y el tratamiento agresivo siguen insulina intravenosa inicial para disminuir la hipoglucemia [72].
siendo las piedras angulares del tratamiento de la CAD durante el embarazo [66].
Los pacientes con CAD y ESRD presentaron una mayor concentración de potasio en
comparación con los pacientes con función renal conservada [72].
6.5. Manejo de la CAD en pacientes de edad avanzada. Los estudios informaron que la administración de insulina es el único tratamiento necesario
para corregir la hiperpotasemia [77,80]. Estos datos sugieren que es necesario un enfoque
Los pacientes de edad avanzada con CAD tienen un mayor riesgo de mortalidad revisado para la administración de potasio en el tratamiento de la CAD en pacientes con
hospitalaria, además de un mayor riesgo de hospitalización prolongada, mortalidad a largo ESRD [72].
plazo y mayores posibilidades de recurrencia de CAD [69,70]. En resumen, el manejo de la CAD en pacientes con enfermedad renal terminal puede
Los pacientes de edad avanzada presentan problemas únicos con múltiples condiciones ser un desafío debido a las alteraciones en el metabolismo de la glucosa y la insulina, la
clínicas, que pueden enmascarar el diagnóstico de CAD y retrasar el tratamiento [69,70]. homeostasis del potasio, la alternancia en el aclaramiento renal y el estado del volumen. Es
Tanto las comorbilidades como los precipitantes graves como la sepsis, el infarto de importante realizar más investigaciones; sin embargo, según los datos limitados disponibles,
miocardio y el accidente cerebrovascular son más prevalentes entre los ancianos [70]. Se el tratamiento de estos pacientes debe centrarse en la administración de insulina con un
observa un estado mixto de cetoacidosis y estado hiperosmolar en el 30% de las enfoque específicamente adaptado a los líquidos y potas.
presentaciones por emergencias hiperglucémicas diabéticas [71]. Además, la lesión renal su reanimación

aguda (IRA) es un acompañamiento frecuente de la CAD en pacientes de edad avanzada.

La glucosuria causada por la diuresis osmótica agrava la deshidratación y, en última 6.7. Episodios recurrentes de CAD y elementos de profilaxis.
instancia, la disminución de la función renal. Esto puede provocar un deterioro del
metabolismo de muchos fármacos; se deben reevaluar todos los tratamientos farmacológicos, La CAD recurrente es un problema grave y no infrecuente. Se han identificado varios
incluida la insulina [69]. factores de riesgo de recurrencia: edad más temprana al inicio de la CAD, control glucémico
En esta población es necesario no sólo el tratamiento de las anomalías metabólicas de basal deficiente y HbA1C elevada, comorbilidades del paciente, depresión, abuso de alcohol
la CAD, sino también una cuidadosa atención a las comorbilidades y los factores de o sustancias y factores socioeconómicos (como minoría étnica, seguro insuficiente, falta de
precipitación. La atención de los médicos ante la CAD en la población de edad avanzada, el vivienda) [81 , 82].
diagnóstico oportuno, el tratamiento adecuado y la prevención son piedras angulares de la
atención. El conocimiento de los factores de riesgo conocidos de la CAD puede ayudar a los
médicos a prevenir los reingresos. Identificar a los pacientes de alto riesgo durante el primer
6.6. Manejo de la CAD en pacientes con enfermedad renal terminal y pacientes en ingreso por CAD y realizar intervenciones relevantes (como instrucciones repetidas sobre
hemodiálisis el uso de insulina, ayuda social, participación de los familiares, colaboración con el médico
de atención primaria) puede ayudar a prevenir futuros ingresos [81–83] .
Existe evidencia limitada para guiar el tratamiento en pacientes con enfermedad renal
terminal (ESRD) en hemodiálisis crónica ingresados con diabetes cetoacidosis [72]. Sin
embargo, en EE.UU. hasta el 7,5% de los pacientes ingresados con CAD tenían ERT como 7. Conclusiones
comorbilidad [73]. El diagnóstico y tratamiento de la CAD en pacientes con ESRD es un
desafío debido a las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, la sensibilidad a la La CAD es una emergencia metabólica grave que puede provocar resultados adversos
insulina y la alteración del aclaramiento renal de los medicamentos antidiabéticos [72,74,75]. si no se reconoce y trata rápidamente. En las últimas décadas, ha habido un aumento
Hay escasa evidencia para guiar la reposición de volumen adecuada, la terapia con insulina preocupante en el número de ingresos por cetoacidosis diabética [4]. A pesar de las pautas
y potasio en pacientes con CAD y ERT [72]. En un estudio, se informó que la ERT en bien escritas y fácilmente disponibles, estas pautas no siempre son consistentes ni se
pacientes con CAD se asoció con un mayor riesgo ajustado de reingresos por todas las siguen. La rápida acumulación de nuevos datos dificulta que las directrices se mantengan
causas, y la mayoría de los reingresos ocurren dentro de las 2 semanas posteriores al alta constantemente actualizadas. El presente artículo analiza las lagunas de conocimiento y las
[73]. controversias en el tratamiento de la CAD y destacamos la necesidad de enfoques
personalizados basados en las condiciones y comorbilidades únicas del paciente.
Galindo et al. informaron diferencias significativas en los resultados metabólicos y
clínicos en pacientes con CAD y ESRD en comparación con pacientes con función renal Existe un interés creciente en seleccionar la reanimación con líquidos adecuada para el
conservada [72]. El grupo ESRD tenía niveles de glucosa dos veces más altos y una tratamiento de la CAD [14]. El médico debe considerar cuidadosamente la asociación entre
concentración de potasio más alta. En comparación con los pacientes con función renal la infusión de solución salina normal y el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica,
conservada, se observó una tasa dos veces mayor de hipoglucemia y una tasa 10 veces así como la posibilidad de lesión renal. Por otro lado, es importante tener en cuenta los
mayor de sobrecarga de volumen. Además, los pacientes con ESRD tuvieron una mayor posibles efectos secundarios de BES y los datos y la experiencia limitados que respaldan su
utilización de recursos sanitarios, incluidos tiempos de estancia y costes de hospitalización uso [12,14,16–19,25]. En nuestra opinión, es probable que las características fisiológicas
más prolongados [72]. más favorables de BES conduzcan a su utilización futura más amplia.
Las tasas más altas de complicaciones observadas sugieren que las pautas de
tratamiento comunes pueden no ser aplicables a pacientes con ERT [6,72, 75]. Las tasas
más altas de sobrecarga de volumen sugieren que se deben examinar las recomendaciones La hipoglucemia es una complicación potencialmente mortal en el tratamiento de la
actuales para la reanimación con líquidos intravenosos. El CAD y exige un equilibrio cuidadoso entre las velocidades de infusión de insulina y dextrosa.
El principal mecanismo de la profunda depleción de líquidos y electrolitos en la CAD es la En un estudio, el uso de un sistema informático de apoyo a la toma de decisiones para la
diuresis osmótica, que no está presente en pacientes en diálisis [72,76]. Un estudio informó dosificación de insulina demostró resultados prometedores, incluida una tasa reducida de
que el grado de contracción del volumen intracelular es menos profundo en pacientes con hipoglucemia y una normalización más rápida de los niveles de bicarbonato. Los datos
ESRD [77]. disponibles siguen siendo limitados, pero creemos que tales sistemas han

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el potencial de reducir las complicaciones y minimizar los costos de atención médica [14] Gershkovich B, English SW, Doyle MA, Menon K, McIntyre L. Elección de líquido cristaloide en el
tratamiento de emergencias hiperglucémicas: un protocolo de revisión sistemática.
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La CAD es una condición crítica que exige un estrecho seguimiento de los datos [15] Guidet B, Soni N, Rocca GD, Kozek S, Vallet B, Annane D, et al. Una visión equilibrada de
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o HDU; sin embargo, estos son recursos escasos y costosos que a menudo están
1243–51. https://doi.org/10.1056/NEJMra1208627.
críticamente sobrecargados. Varios ensayos han demostrado que el tratamiento de [17] Casey JD, Brown RM, Semler MW. Líquidos de reanimación. Curr Opin Crit Care 2018; 24(6):512–8.
pacientes seleccionados con CAD fuera de la UCI no conduce a un aumento de la https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000551.
[18] Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. La diferencia de iones fuertes cristaloides determina
mortalidad ni a un mayor tiempo hasta la resolución de la CAD [47,50]. La utilización
Cambio ácido­base metabólico durante la hemodilución normovolémica aguda. Medicina de cuidados
de FAIA subcutáneas también puede facilitar el tratamiento fuera de la UCI [38]. Por intensivos 2004;30(7):1432–7. https://doi.org/10.1007/s00134­004­2176­x.
tanto, en nuestra opinión, en situaciones en las que la capacidad de la UCI es [19] Omron EM, Omron RM. Un modelo fisicoquímico de infusión de cristaloides en estado ácido base. J
limitada, el tratamiento de la CAD no requiere necesariamente el ingreso en la UCI. Intensive Care Med 2010;25(5):271–80. https://doi.org/10.1177/
0885066610371633.
[20] Self WH, Evans CS, Jenkins CA, Brown RM, Casey JD, Collins SP, Pragmatic Critical Care Research
La introducción de los inhibidores de SGLT2 ha aumentado la conciencia sobre Group. Efectos clínicos de cristaloides equilibrados frente a solución salina en adultos con cetoacidosis
CAD euglucémica. Los factores de riesgo incluyen antecedentes prolongados de diabética: un análisis de subgrupos de ensayos clínicos aleatorizados por grupos.
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diabetes mellitus tipo 2, control glucémico deficiente, junto con afecciones como
jamanetworkopen.2020.24596 . 2.
insuficiencia pancreática, dependencia del alcohol y dietas cetogénicas [56, 57]. [21] Yunos NM, Kim IB, Bellomo R, Bailey M, Ho L, Story D, et al. el bioquimico
Creemos que es aconsejable evitar estos medicamentos hasta que se aborden Efectos de la restricción de líquidos ricos en cloruro en cuidados intensivos. Crit Care Med 2011;39
(11):2419–24.
adecuadamente los factores de riesgo.
[22] Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. El lactato de Ringer es superior a la solución salina
El tratamiento de la CAD en individuos con enfermedad renal terminal plantea normal en la reanimación del shock hemorrágico incontrolado. J Trauma 2007;62(3):636–9.
desafíos debido a los cambios en el metabolismo de la glucosa y la insulina, la
[23] Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. El efecto de diferentes soluciones cristaloides
homeostasis del potasio, las alteraciones en el aclaramiento renal y el estado del
sobre el equilibrio ácido­base y la función renal temprana después del trasplante de riñón. Anesth
volumen. Según los datos actualmente disponibles, nuestra perspectiva es que el Analg 2008;107(1):264–9.
tratamiento de estos pacientes debe priorizar la administración de insulina y al [24] Cohen RD, Simpson R. Metabolismo del lactato. J Am Soc Anesthesiol 1975;43(6):
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mismo tiempo adoptar un enfoque modificado para la reanimación con líquidos y
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potasio.
estructurada de la literatura. H. J. Anaesth 2014;112(6):968–81.
En resumen, nuestro objetivo era crear conciencia sobre estos y otros temas [26] Harris GD, Fiordalisi I. Manejo fisiológico de la cetoacidemia diabética: una experiencia pediátrica

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