SALUD OCUPACIONAL

Medicina Ocupacional, Laboratorio

Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO PRE OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):

APELLIDOS Y NOMBRES PALACIOS GOMEZ JESUS

DOCUMENTO DE 41295425 EDAD 43 años

MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 21051

GÉNERO

PUESTO AL QUE POSTULA PEON

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. SE RECOMIENDA EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, MANTENER UNA
X ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL
(para el puesto en el trabaja o postula) MENSUAL DEL PESO.

APTO CON RESTRICCION

(para el puesto en el trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE

FECHA DE IMPRESIÓN 12/12/2023

FECHA DE 24/04/2023

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO PRE OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):

APELLIDOS Y NOMBRES PALACIOS GOMEZ JESUS

DOCUMENTO DE 41295425 EDAD 43 año

MASCULINO 21051
GÉNERO HISTORIA CLÍNICA

PUESTO AL QUE PEON

CONCLUSIONES
1 OBESIDAD, GRADO I

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

1. SE RECOMIENDA EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, MANTENER UNA
APTO
X ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL
(para el puesto en el trabaja o postula) MENSUAL DEL PESO.

APTO CON RESTRICCION

(para el puesto en el trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE

FECHA DE IMPRESIÓN 12/12/2023

FECHA DE 24/04/2023

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL

EXAMEN ANUAL

Comas, 24/04/2023

Yo JESUS PALACIOS GOMEZ identificado con DNI N° 41295425 con cargo PEON
certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos ocupacionales y
pruebas complementarias que la empresa HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES
& SERVICIOS solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido
abusueltas; así mismo, autorizo que los resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

FICHA MEDICA OCUPACIONAL

N° de Ficha Medica 31189 Fecha 24/04/2023
Tipo de Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros
Lugar del departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES & SERVICIOS

Actividad PRINCIPAL - 4100 - CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS

Lugar de Trabajo departament LIMA provincia LIMA distrito CARABAYLLO

Puesto al que Postula ó Ocupacion PEON
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos JESUS PALACIOS GOMEZ
Fecha de 05/04/1980
Edad 43 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 41295425

Domicilio Fiscal PSJ. LEONCIO PRADO 168 - COMAS

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interi Urbanización

distrito COMAS provincia LIMA departamento LIMA

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 903447150

Estado Civil SOLTERO(A) Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

N° Total de Hijos 0 N° dependientes 0

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol REFIERE - OCASIONAL

Tabaco REFIERE 2 CIGARRILLOS OCASIONAL
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre VIVO SANO Madre VIVO SANA Hermanos 06 SANOS

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos N° 2 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

NO REFIERE - X 1900 0
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA

ASINTOMATICO
Anamnesis:

Talla (m) 1.63 Peso(Kg) 86.00 I.M.C 32.37 Perimetro 99.0

Exámen Clínico 17.0 74 110/70 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/20 Con O.D: -

Agudeza Sin
Visual correctore correctore
20/20 O.I: -
O.I:
Ojos y Anexos N/A 24/24
O.D: O.D:
Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores 24/24
O.I: O.I:

Vision de Test NO CORRESPONDE

O.D:de NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo NO
N/A Circulos:
O.I: Fly

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca NO EVALUADO

Faringe NO EVALUADO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo GLOBOSO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son

Firma del trabajador

41295425

Huella Digital del Trabajador

12/12/2023

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
PALACIOS GOMEZ JESUS

III. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

NORMAL

IV. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

Area Cognitiva :NORMAL PROMEDIO. ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
Area Emocional :DENOTA ADECUADO EQUILIBRIO EMOCIONAL. FRENTE AL ÁMBITO LABORAL CONSIDERA TENER EXPERIENCIA EN EL ÁREA, LE GUSTA TRASMITIR SUS
EXPERIENCIAS A LOS DEMÁS COMPAÑEROS, AVANZAR, CRECER PROFESIONALMENTE Y ANTE LOS CAMBIOS SUELE ADAPTARSE FÁCILMENTE. CUENTA CON LOS RECURSOS
NECESARIOS PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DE TENSIÓN Y/O ESTRÉS.

V. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
HILIOS CONSERVADOS.
SENOS COSTO DIAFRAGMATICOS Y CARDIOFRENICOS LIBRE DE COLECCIONES.
SILUETA CARDIACA E INDICE CARDIO TORACCICO DENTRO DE PARAMETROS CONSERVADOS.
TRAMA BRONCO VASCULAR CONSERVADA.
ESTRUCTURAS OSEAS Y PARTES BLANDAS ADYACENTES DE ASPECTO CONSERVADO.

VI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

Examen Completo de Orina
CONCLUSION : NORMAL
Hemograma Completo
CONCLUSION : NORMAL

VII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

Oido Derecho : NORMAL
Oido Izquierdo : NORMAL
Conclusiones : NORMOACUSIA BILATERAL.

VIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

No Aplica

IX. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

OBESIDAD, GRADO I P D R E66.9

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

[Link]

[Link]
1. SE RECOMIENDA EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, MANTENER UNA ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO

Fecha Evaluación 24/04/2023 H/C: 21051 Nro.
Apellidos y PALACIOS GOMEZ JESUS DNI: 41295425
Edad: 43 años SEXO: M
Tipo X Pre Ocupacional Retiro Otros

Empresa: PUEST PEON

HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H
APTITUD

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 2
/ Fuerzas

2
Cader

Muslo

Abdomen
2
Lateral

Total 8

RANGOS Dolor contra resistencia

Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos.
ARTICULARES

Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
SIN ALTERACIONES

12/12/2023
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: PALACIOS GOMEZ JESUS FECHA: 24/04/2023

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

Normal Ninguna
TEST DE BRAZO

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD
Normal Ninguna
PALPACIÓN

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

HISTORIA OCUPACIONAL

H. 21051

NOMBRES Y PALACIOS GOMEZ JESUS D.N. 41295425 PEON

PUESTO DE
LUGAR DE 41295425 FECHA DE 4/5/80, 12:00 AM SEXO: Masculino

Tiempo de Uso Equipo de protección personal

Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la Ocupación

Superfici Subsuelo

2023 HERRERA BRANDAN MAXIMO PEON 60 POLVO, RUIDO, ERGONOMICO

FECHA: 12/12/2023

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 LABORATORIO CLÍNICO 12/12/2023

APELLIDOS Y NOMBRES: PALACIOS GOMEZ JESUS EDAD : 43

FECHA DE EVALUACION: 24/04/2023

EMPRESA : HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES &

PRUEBA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Grupo sanguíneo y factor RH
GRUPO SANGUÍNEO O

FACTOR RH POSITIVO

Hemograma Completo
GLOBULOS ROJOS 4.83 Hombre: 4.5 - 5 millones/mm3 Mujer: 4 - 4.5 millones/mm3 x10 6 cel/µL

LEUCOCITOS TOTALES 8.44 5000 a 10000 x10 3 cel/µL

PLAQUETAS 289.000 ( 150, 000 – 450, 000 ) x10 3 cel/µL

HEMOGLOBINA 13.2 VARONES:14 a 18 y Mujeres: 12 a 16 g/dl

HEMATOCRITO 38.8 % (38 – 48) %

VCM 80.4 80 - 100 fl

HCM 27.4 27-32 pg

CHCM 34.1 32-36 g/dL

ABASTONADOS 0 0 - 3% %

LINFOCITOS 41 25 - 45% %

MONOCITOS 5 4-8% %

NEUTROFILOS SEGMENTADOS 52 35- 66 % %

EOSINÓFILOS 2 0-3% %

BASOFILOS 0 0 - 2% %

ABASTONADOS # 0 (0 - 0.7) x10 3 cel/µL

LINFOCITOS # 3.23 0.99 - 3.24 x10 3 cel/µL

MONOCITOS # 0.42 (0.19 - 0.71) x10 3 cel/µL

NEUTROFILOS SEGMENTADOS # 4.63 (1.71 - 6.48) x10 3 cel/µL

EOSINOFILOS # 0.16 (0.02 - 0.32) x10 3 cel/µL

BASOFILOS # 0 (0 - 0.09) x10 3 cel/µL

OBSERVACIONES

CONCLUSION MEDICA NORMAL

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

pH EN ORINA 6.0 5.0 - 6.8

DENSIDAD 1.025 1.010 - 1.030

GLUCOSA DE ORINA NEGATIVO

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

 LABORATORIO CLÍNICO 12/12/2023

APELLIDOS Y NOMBRES: PALACIOS GOMEZ JESUS EDAD : 43

FECHA DE EVALUACION: 24/04/2023

EMPRESA : HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES &

PRUEBA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

BILIRRUBINA (ORINA ) NEGATIVO

PROTEÍNAS NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

LEUCOCITOS NEGATIVO 0 - 1 x campo

CELULAS EPITELIALES ESCASAS Escasas

LEUCOCITOS SEDIMENTOS 0 - 1 X CAMPO

HEMATIES 0 - 1 X CAMPO 0 - 1 x campo

GERMENES ESCASOS

OBSERVACIONES

CONCLUSION MEDICA NORMAL

Glucosa
GLUCOSA 83 70 - 110 mg/dl
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

INFORME OFTALMOLOGICO 12/12/2023

APELLIDOS Y NOMBRES PALACIOS GOMEZ JESUS EDAD: 43

DNI: 41295425 SEXO : Masculino [Link]: 21051

EMPRESA: HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES & SERVICIOS

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro NO REFIERE

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

- NINGUNO
Otro

SC CC
OD 20/20 -
LEJOS 20/20 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 0.50 -
CERCA
OI 0.50 -

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: 24/24 O.I.: 24/24

Stereo Fly NO CORRESPONDE Círculos NO CORRESPONDE

TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
EMETROPE.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 24/04/2023

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
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Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

FICHA AUDIOLOGICA

31189 12/12/2023
Historia Clinica Ficha Audiológica Fecha

Fecha del Examen 24/04/2023 EXAMEN Pre- X Ocupacional Retiro Otro

Apellidos y PALACIOS GOMEZ JESUS

Edad 43 Masculino HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M

Sexo Empresa

Ocupación PEON Años de 0 Tiempo de exposición 2 AÑOS -EVENTUAL

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
X X
del Ruido moderad molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra
PERMEABLE PERMEABLE
CAE : O.I: O.D:
OTOSCOPIA: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO
M.T.: O.I: O.D: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

OI Aéreo 10 10 10 15 25 25 20 25 OD Aéreo 15 15 5 25 10 10 15 25

OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Audiometr Marca: ENTOMED Model SA204 Serie: EG120125 Procedenci SUECIA

Calibración 2023-04-24 Calibración 2023-04-24
NORMAL O.D: NORMAL
Interpretación (Impresión O.I:

Conclusiones: NORMOACUSIA BILATERAL.

Recomendaciones :
CONTROL AUDIÓMETRO ANUAL

NINGUNA
Observaciones:

Nombre del Medico

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
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Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

INFORME PSICOLOGICO 12/12/2023

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres PALACIOS GOMEZ JESUS

Edad 43 Lugar de Fecha de 05/04/1980

Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia COMAS - LIMA - LIMA

Puesto de Trabajo SECUNDARIA COMPLETA Empresa donde HERRERA BRANDAN Fecha de 24/04/2023

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad - Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
NORMAL PROMEDIO. ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.

Area Emocional:
DENOTA ADECUADO EQUILIBRIO EMOCIONAL. FRENTE AL ÁMBITO LABORAL CONSIDERA TENER EXPERIENCIA EN EL ÁREA, LE GUSTA TRASMITIR SUS
EXPERIENCIAS A LOS DEMÁS COMPAÑEROS, AVANZAR, CRECER PROFESIONALMENTE Y ANTE LOS CAMBIOS SUELE ADAPTARSE FÁCILMENTE. CUENTA
CON LOS RECURSOS NECESARIOS PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DE TENSIÓN Y/O ESTRÉS.

VI. APTITUD
-PACIENTE NO PRESENTA SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA NI SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA.

VII. RECOMENDACIONES
-MANTENER EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PERIÓDICAMENTE.
-CAPACITACIONES FORMATIVAS EN COMPETENCIAS ACORDE A LOS REQUERIMIENTOS DE LA ACTIVIDAD.

VIII. RESULTADOS
Apto

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia Física

FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 12/12/2023

N° FICHA: 21051 FECHA DE 24/04/2023

I. DATOS
PALACIOS GOMEZ JESUS
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 43 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 05/04/1980

LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA LIMA COMAS

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

GRADO DE SECUNDARIA COMPLETA

PSJ. LEONCIO PRADO 168 - COMAS

LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE
EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS

NOMBRE DE LA EMPRESA: HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES & SERVICIOS

PRINCIPAL - 4100 - CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS

ACTIVIDAD DE LA
PEON
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, RUIDO, POLVO, ERGONÓMICO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL.

MEDIDAS DE
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

Empresa Fechas Exposición

Area de Trabajo Ocupación
Ocupacional

HERRERA BRANDAN MAXIMO PEON 24/04/2018 24/04/2023 POLVO, RUIDO,

PEDRO - M H EDIFICACIONES ERGONOMICO
&

IV. HISTORIA FAMILIAR

- VIVE CON: HERMANA Y MADRE
- HIJOS: 2

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de

NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol

- PASATIEMPOS: REALIZA DEPORTE COMO EL FÚTBOL.
VII. OTRAS OBSERVACIONES
NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:
- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL [Link] EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y
LUCIDO, ATENTO:
PERSONA.

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Promedio

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: HETEROSEXUAL

IX. DIAGNOSTICO FINAL

NORMAL PROMEDIO. ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
AREA COGNITIVA:

DENOTA ADECUADO EQUILIBRIO EMOCIONAL. FRENTE AL ÁMBITO LABORAL CONSIDERA TENER EXPERIENCIA
AREA EMOCIONAL: EN EL ÁREA, LE GUSTA TRASMITIR SUS EXPERIENCIAS A LOS DEMÁS COMPAÑEROS, AVANZAR, CRECER
PROFESIONALMENTE Y ANTE LOS CAMBIOS SUELE ADAPTARSE FÁCILMENTE. CUENTA CON LOS RECURSOS
NECESARIOS PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DE TENSIÓN Y/O ESTRÉS.

X. RESULTADOS
Apto
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

INFORME ELECTROCARDIOGRAMA
NOMBRE DEL PACIENTE: PALACIOS GOMEZ JESUS

EDAD: 43 AÑOS FECHA DE EXAMEN: 24/04/2023

EMPRESA: HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES & SERVICIOS

PUESTO DE TRABAJO: PEON

PRE EMO X EMO RETIRO PA 110/70 mm Hg. PESO 86.0 Kg

RITMO SINUSAL X NO SINUSAL

Fre./min. 74 PR. 0.20 QRS 0.08 QT 0.38

SAP SAQRS SAT

Complejo QRS

Segmento ST

Onda T

Eje Eléctrico +54º

CONCLUSIONES
DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

RECOMENDACIONES
NINGUNO

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE INTERPRETA:

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

INFORME RADIOLOGICO

[Link] 21051 Número de 0

PALACIOS GOMEZ JESUS Fecha 12/12/2023

Apellidos y Nombres Edad

Edad 43 Sexo M Empresa HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H

INFORME

HILIOS CONSERVADOS.
SENOS COSTO DIAFRAGMATICOS Y CARDIOFRENICOS LIBRE DE COLECCIONES.
SILUETA CARDIACA E INDICE CARDIO TORACCICO DENTRO DE PARAMETROS CONSERVADOS.
TRAMA BRONCO VASCULAR CONSERVADA.
ESTRUCTURAS OSEAS Y PARTES BLANDAS ADYACENTES DE ASPECTO CONSERVADO.

CONCLUSIÓN

CAMPOS PULMONARES DE ASPECTO RADIOLOGICO CONSERVADO.

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

DATOS GENERALES: INFORME MEDICO OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES PALACIOS GOMEZ JESUS FECHA DE EXAMEN: 24/04/2023
EDAD : 43 años FECHA DE NACIMIENTO : 05/04/1980 SEXO : MASCULINO
PUESTO DE TRABAJO : PEON DNI : 41295425
EMPRESA : HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES & SERVICIOS

EVALUACIÓN MÉDICA:
PA: 110/70 mmH FR: 17 x' FC: 74 x' PESO 86.0 Kg. TALLA : 1.63 mt. IMC 32.37

EXAMENES AUXILIARES:
- Audiometría: Oido Derecho : NORMAL
Oido Izquierdo : NORMAL

- Evaluación EMETROPE.
- RX Tórax: NORMAL
- Clasificación OIT:
- Evaluación Psicológica: -PACIENTE NO PRESENTA SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA NI SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA.

- Evaluación EKG: DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas HTA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
NIEGA NIEGA
Bronquitis Neoplasia Convulsio NIEGA Cirugias NIEGA
NIEGA NIEGA
Otros
NIEGA

Quemadura NIEGA Intoxicaciones NIEGA

LABORATORIO:
Grupo sanguíneo y factor RH Valores
GRUPO SANGUÍNEO O FACTOR RH POSITIVO
Examen completo de Orina Valores
CONCLUSION NORMAL
Glucosa Valores
GLUCOSA 83 70 - 110
Hemograma Completo Valores
CONCLUSION NORMAL

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES

Cie10 Descripción
1. SE RECOMIENDA EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA, MANTENER UNA ALIMENTACION
E66.9 OBESIDAD, GRADO I SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.

RESTRICCIONES:

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Radiología,Odontología, Terapia

Yo JESUS PALACIOS GOMEZ trabajador de la Empresa HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H

EDIFICACIONES & SERVICIOS identificado con DNI N° 41295425 y domiciliado en PSJ.
LEONCIO PRADO 168 - COMAS .

1. AUTORIZACIÓN DE DIGITALIZACIÓN DE FIRMA Y HUELLA:

Declaro que, de forma libre y espontánea autorizo a S&M SERVICIOS DE SALUD S.A.C. a digitalizar mi firma y huella
digital. Al mismo tiempo de ser utilizado en los formatos de Consentimiento Informado, Evaluación clínica, Evaluación
Musculo esquelética e Historia ocupacional y el consentimiento de toma de muestra sanguínea, además de los
siguientes documentos en caso se requiera (marcar según

NO
SI N APLICA FIRMA

Autorización para toma de examen radiológico (Solo mujeres de 18 años a 50

Autorización para que se me realice el examen físico para detectar enfermedades en

región inguinal y/o escrotal. Para ello acepto despojarme mis prendas de vestir incluida
ropa interior. (Solo varones)

Autorización para toma de muestra sanguinia indicando estar completamente en

ayunas.

Declaración jurada de Antecedentes personales.

Consentimiento para examen toxicológico consumo de drogas.

Consentimiento para examen VIH.

(*) Los mismos que se serán informados al médico ocupacional de la Empresa, a la que postulo o laboro, de la cual soy
vinculante.

2. AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DOCUMENTOS

Declaro que, de forma libre y espontánea autorizo a S&M SERVICIOS DE SALUD S.A.C entregue a la empresa, a la que
postulo o laboro, de la cual soy vinculante, los siguientes documentos en caso se requiera (marcar según corresponda):

NO
SI N FIRMA
APLICA

Informe médico.

Historia clínica completa.

La presente autorización se ampara en lo dispuesta en los Artículos 5º segundo párrafo Arts. 13º, 25º 27º y 29º tercer
párrafo de la Ley General de Salud Nº 26842 y en el Artículo 102º del DS 005 – 2012 TR del reglamento de la Ley Nº
29783 de Salud y Seguridad en el Trabajo.

FIRMA HUELLA

Fecha : 12 diciembre 2023

URB. CARABAYLLO CALLE 21 Nº 170 COMAS LIMA -PERU

TELEF:(+51)(01)300-4288
[Link]@[Link]/[Link].