FARMACOLOGIA DEL SISTEMA RENAL

Los diuréticos se sitúan entre los grupos farmacológicos más ampliamente utilizados. Promueven
la excreción de agua y electrólitos por los riñones mediante una perturbación del transporte iónico
a lo largo de los diferentes segmentos de la nefrona. El objetivo fundamental de la mayoría de los
diuréticos se centra en la obtención de un balance negativo de agua que consiguen alterando el
manejo del sodio (Na+) o de la osmolaridad. Son agentes que actualmente disfrutan de un amplio
espectro de indicaciones en Medicina, y por ello están extraordinariamente difundidos en
terapéutica clínica. Ello es debido a diversas razones:

 diversidad de síndromes clínicos que se expresan por la retención hídrica

 la gran eficacia terapéutica de los distintos grupos farmacológicos de diuréticos
 los diuréticos poseen acciones de muy distinta índole, independientes o no relacionados
directamente con su actuación como diuréticos, como es el caso del efecto hipotensor.

CLASIFICACIÓN DE LOS DIURETICOS

Aunque tradicionalmente se ha utilizado la clasificación “por el lugar de acción” (donde cada

diurético altera la reabsorción de Na+), dado que éste es un determinante mayor de la potencia
del diurético, actualmente se plantea una clasificación mixta que incluye además el concepto de
eficacia diurética y la estructura química.

1. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica

bloquean las enzimas de la anhidrasa carbónica en el túbulo contorneado proximal,
inhibiendo la reabsorción de bicarbonato de sodio (NaHCO3), lo que provoca diuresis y
acidosis metabólica. También bloquean la anhidrasa carbónica presente en los ojos y en
las células gliales, lo que provoca una disminución en la producción de humor acuoso y de
líquido cefalorraquídeo (LCR) respectivamente.
La acetazolamida es el prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Se utilizan
principalmente para el tratamiento de la enfermedad de las alturas, edema en pacientes
con alcalosis metabólica, glaucoma y, a veces, como tratamiento adyuvante para ciertos
tipos de epilepsias y pacientes con aumento de la presión intracraneal. Los inhibidores de
la anhidrasa carbónica no se utilizan para el tratamiento de la hipertensión.

2. DIURETICOS OSMOTICOS
Un diurético osmótico es un agente osmóticamente activo que se filtra en los túbulos
renales, pero no se reabsorbe. La presencia de esta sustancia en los túbulos renales
mantiene el agua en los túbulos, lo que provoca la diuresis.
El único diurético osmótico importante que es utilizado clínicamente es el manitol.
La glucosa también puede actuar como un diurético osmótico cuando los niveles son lo
suficientemente altos como para superar la capacidad de reabsorción de glucosa de los
riñones.

3. DIURETICOS DE ASA
Los diuréticos del asa son un grupo de farmacos diuréticos que se utilizan principalmente
para tratar la sobrecarga de volumen en condiciones edematosas como la insuficiencia
 cardíaca y la cirrosis. Los diuréticos del asa también tratan la hipertensión, pero no como
agente de 1ra línea.
El medicamento inhibe la reabsorción de sodio a través del cotransportador NKCC2 en la
rama ascendente gruesa del asa de Henle, provocando una diuresis importante. Es
importante un monitoreo cuidadoso porque los diuréticos de asa provocan un aumento de
la excreción de sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio y agua. Además de las anomalías de
electrolitos y líquidos, los diuréticos de asa pueden provocar nefrotoxicidad y
ototoxicidad.
Estos medicamentos incluyen:
 Furosemida (medicamento prototipo de la clase)
 Bumetanida
 Torasemida
 Ácido etacrínico

4. DIURÉTICOS TIAZIDICOS
Los diuréticos tiazídicos son eficaces para tratar la hipertensión porque reducen la
cantidad de sodio y líquido en el organismo. Los tiazídicos son la única clase de diuréticos
que dilatan (ensanchan) los vasos sanguíneos, lo cual también ayuda a reducir la presión
arterial.
Las tiazidas y los diuréticos similares a las tiazidas constituyen un grupo de agentes
antihipertensivos muy importantes, siendo algunos medicamentos agentes de 1ra línea.
Estos medicamentos bloquean la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal del
riñón al inhibir el cotransportador de cloruro de sodio. Como resultado, el aumento de la
excreción de sodio provoca una excreción secundaria de agua porque el agua sigue al
sodio. Además de aumentar la excreción de sodio y agua, los diuréticos tiazídicos también
provocan la excreción de cloruro, potasio, magnesio y protones (H+).
Los medicamentos en esta clase incluyen:
 Hidroclorotiazida (medicamento prototípico de esta clase)
 Clorotiazida
 Clortalidona (agente de 1ra línea en el tratamiento de la hipertensión)
 Indapamida
 Metolazona

5. DIURÉTICOS AHORRADORES DE K.
Los diuréticos ahorradores de potasio son fármacos que actúan en las células principales
de los conductos colectores para inducir una diuresis, pero evitando la excreción de
potasio. Estos diuréticos incluyen 2 subclases:
 los bloqueadores de los canales de sodio y los antagonistas de la aldosterona. Debido
a que estos agentes actúan tan distalmente en la nefrona, no hay una pérdida
significativa de potasio asociada a su uso. Estos agentes se utilizan normalmente en el
tratamiento del exceso de mineralocorticoides, que puede ser primario ( el síndrome
de Conn) o secundario (e.g., estados de disminución del volumen intravascular,
especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca). Además, la espironolactona
 puede utilizarse por sus propiedades antiandrogénicas en mujeres con exceso de
andrógenos (e.g., hirsutismo)
 Y para la supresión de andrógenos en mujeres transgénero (de hombre a mujer). Estos
medicamentos están contraindicados en caso de hiperpotasemia.

Los medicamentos de esta clase incluyen:

Antagonistas de la aldosterona:

 Espironolactona (medicamento prototípico de esta clase)

 Eplerenona

Bloqueadores de los canales de sodio:

 Triamtereno
 Amilorida

CONSIDERANDO SU EFICACIA SE PUEDEN CLASIFICAR EN:

A. Diuréticos de eficacia máxima

Su lugar de acción son los segmentos diluyentes cortical y medular del asa de Henle. La
fracción de eliminación de Na supera el 15% por lo que se denominan también diuréticos de
alto techo. Componen este grupo varias familias:

1. Sulfamoilbenzoatos: furosemida, bumetanida y piretanida.

2. Derivado de la sulfonilurea: torasemida.
3. Derivado fenoxiacético: ácido etacrínico
4. Las tiazolidonas: etozolina.

B. Diuréticos de eficacia mediana

Su acción se localiza en el primer segmento del túbulo distal y en la porción final del segmento
diluyente cortical. La fracción de eliminación del Na varía entre el 5% y el 10%. Este grupo lo
forman:

 Tiazidas : hidroclorotiazida, altizida, bendroflumetiazida y mebutizida.

 Derivados de la tiazidas: clopamida, clortalidona, indapamida, xipamida y quinetazona.

C. Diuréticos de eficacia ligera

La fracción de eliminación de Na es inferior al 5%. Su lugar de acción varía en función de la

siguiente subclasificación:

 Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida y diclorfenamida. Acción sobre

el túbulo contorneado proximal.
 Ahorradores de potasio (K+): amilorida, espironolactona y triamtereno. Acción sobre
el túbulo contorneado distal y la porción inicial del túbulo colector.
 Agentes osmóticos: manitol, isosorbida, glicerina y urea. Acción en el túbulo proximal
y en el asa de Henle.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIURETICOS.

El mecanismo de acción de los diuréticos está íntimamente ligado a los mecanismos por los que se
reabsorbe el Na+. En la nefrona cada una de las células transportadoras de Na contiene bombas
Na+-K+ ATPasa en la membrana basolateral. Estas bombas realizan dos funciones:

1. Devuelven el Na reabsorbido a la circulación principal, y mantienen la concentración

intracelular de Na en niveles relativamente bajos.
2. El segundo efecto es particularmente importante puesto que permite que el Na filtrado
entre de manera pasiva en las células a favor de un gradiente de concentración.

El lugar de acción en la nefrona es un determinante claro de la potencia diurética. La mayoría del

Na filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal (60%-65%) y en el asa de Henle (20%). Como
resultado puede esperarse que un diurético de acción proximal, como el inhibidor de la anhidrasa
carbónica: (acetazolamida), induzca la pérdida de cantidades relativamente grandes de agua y
Na+. Esto no ocurre, sin embargo, ya que la mayoría del exceso de fluido puede ser reabsorbido
más distalmente, particularmente en el asa de Henle. Una situación de gran similitud, de
compensación distal ocurre con los diuréticos de asa. El túbulo distal, por ejemplo, es capaz de
incrementar su índice de absorción, como se evidencia por la hipertrofia tubular y por un aumento
de la actividad de la Na+-K+-ATPasa en estudios en animales, e indirectamente por una respuesta
incrementada a diuréticos tiazídicos en humanos.

CUANDO SE USAN DIURÉTICOS

Los diuréticos también se utilizan para prevenir, tratar o mejorar los síntomas en personas que
tienen:

 Insuficiencia cardíaca
 Insuficiencia hepática
 Hinchazón de los tejidos (edema)
 Ciertos trastornos renales, como cálculos renales