6 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

El objetivo principal en el manejo de pacientes con sospecha de trauma craneoencefálico

es la prevención de la lesión cerebral secundaria.
contenido del capítulo 6
objetivos revisión secundaria

introducción procedimientos diagnósticos

revisión anatómica tratamiento médico de las lesiones

• Cuero Cabelludo craneoencefálicas
• Cráneo • Líquidos Intravenosos
• Meninges • Corrección de la Anticoagulación
• Encéfalo • Hiperventilación
• Sistema Ventricular • Manitol
• Compartimentos Intracraneales • Solución Salina Hipertónica
• Barbitúricos
revisión fisiológica • Anticonvulsivantes
• Presión Intracraneal
• Doctrina Monro-Kellie manejo quirúrgico
• Flujo Sanguíneo Cerebral • Heridas del Cuero Cabelludo
• Fracturas Deprimidas del Cráneo
clasificación del trauma craneoencefálico • Lesiones Intracraneales con Efecto de Masa
• Severidad de la Lesión • Lesiones Penetrantes del Cráneo
• Morfología
pronóstico
guías de tratamiento basadas en la evidencia
• Manejo del Trauma Craneoencefálico Leve (GCS 13–15) muerte cerebral
• Manejo del Trauma Craneoencefálico Moderado
(GCS 9–12) trabajo en equipo
• Manejo del Trauma Craneoencefálico Severo (GCS 3–8)
resumen del capítulo
revisión primaria y reanimación
• Vía Aérea y Ventilación bibliografía
• Circulación
• Examen Neurológico
• Anestésicos, Analgésicos y Sedantes

OBJETIVOS

Luego de leer este capítulo y comprender los conceptos del 3. Describir los componentes de un examen orientado a los
curso para prestadores de ATLS, usted podrá: aspectos neurológicos.

1. Describir la anatomía intracraneal y los principios 4. Explicar el rol de una adecuada reanimación que limite la
fisiológicos de la presión intracraneal, la doctrina de lesión cerebral secundaria.
Monro-Kellie y el flujo sanguíneo cerebral.
5. Identificar las consideraciones para traslado,
2. Describir la revisión primaria y la reanimación de hospitalización, interconsulta y alta de pacientes con
pacientes con lesiones craneoencefálicas. lesiones craneales.

103
104 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

L
as lesiones craneoencefálicas están entre los tipos El triaje para un paciente con lesión cerebral depende
de trauma más comunes que se presentan en los de qué tan severa sea esta y de cuáles hospitales se hallan
Departamentos de Urgencias. Muchos pacientes disponibles en esa comunidad. Los hospitales sin cobertura
con lesiones craneoencefálicas severas fallecen antes de neuroquirúrgica deben asegurarse de tener acuerdos de
llegar al hospital; de hecho, cerca del 90% de las muertes traslados vigentes previamente concertados con hospitales
prehospitalarias relacionadas con trauma tienen una lesión de mayor nivel de atención. En el curso del tratamiento es
craneoencefálica. Aproximadamente, 75% de pacientes con necesario consultar tempranamente con un neurocirujano.
una lesión craneoencefálica que reciben atención médica El n CUADRO 6-1 proporciona listas con información clave
pueden categorizarse como lesiones leves, el 15% como para comunicarse con un neurocirujano sobre un paciente
moderadas y el 10% como severas. Los datos más recientes con TCE.
de los Estados Unidos estiman que 1.700.000 traumas
craneoencefálicos (TCE) ocurren anualmente, incluyendo
275.000 hospitalizaciones y 52.000 muertes.
Los sobrevivientes de TCE quedan frecuentemente con
r e v isión a n atómic a
discapacidades neuropsicológicas cuyas consecuencias son
trastornos que afectan el trabajo y las actividades sociales. La revisión de la anatomía craneal incluye el cuero cabelludo,
Se estima que cada año, en los Estados Unidos, de 80.000 a el cráneo, las meninges, el encéfalo, el sistema ventricular y
90.000 personas experimentan discapacidad a largo plazo los compartimientos intracraneales (n FIGURA 6-1).
como consecuencia de una lesión craneoencefálica. En
un país europeo promedio, como por ejemplo Dinamarca,
aproximadamente 300 individuos por millón de habitantes cuero cabelludo
sufren lesiones craneoencefálicas moderadas a severas
cada año y más de un tercio de estos individuos requieren Debido a la generosa irrigación del cuero cabelludo,
rehabilitación por su lesión craneoencefálica. Dadas estas las laceraciones de este pueden derivar en una pérdida
estadísticas, queda claro que incluso una pequeña reducción sanguínea mayor, en shock hemorrágico e incluso en la
en la morbilidad y en la mortalidad posteriores a lesiones muerte. Los pacientes que son sometidos a traslados por
cerebrales puede tener un enorme impacto en la salud pública. tiempo prolongado se encuentran en riesgo particular de
El objetivo primario del tratamiento de pacientes con sufrir este tipo de complicaciones.
TCE es la prevención de la lesión cerebral secundaria. La
forma más importante de limitarla y, por ende, mejorar
los resultados en estos pacientes consiste en asegurar una cráneo
adecuada oxigenación y mantener la presión arterial en
niveles adecuados que garanticen una buena perfusión La base del cráneo es irregular y su superficie puede
cerebral. Luego de manejar los ABCDE, aquellos pacientes contribuir a lesiones cuando el cerebro se mueve dentro
en quienes el examen clínico ha demostrado que tienen del cráneo durante la aceleración y la desaceleración que
un trauma craneoencefálico y que requiere el cuidado en tiene lugar en el momento del evento traumático. La fosa
un centro de trauma deben ser trasladados sin demora. anterior alberga los lóbulos frontales, la fosa media, los
Si existe capacidad de resolución neuroquirúrgica, es lóbulos temporales, y la fosa posterior contiene la parte
fundamental identificar cualquier lesión con efecto de más baja del tallo cerebral y el cerebelo.
masa que requiera evacuación quirúrgica y este objetivo se
logra mejor mediante la obtención rápida de una tomografía
computarizada (TAC) de la cabeza. La obtención de la meninges
TAC no debe retrasar el traslado del paciente a un centro
de trauma en el que se pueda realizar una intervención Las meninges cubren el cerebro y consisten en tres capas:
neuroquirúrgica inmediata y definitiva. la duramadre, la aracnoides y la piamadre (n FIGURA 6-2).

cuadro 6-1 consulta neuroquirúrgica para pacientes con TCE

Cuando consulte a un neurocirujano sobre un paciente con TCE, comunique la siguiente información:
• Edad del paciente • Presencia de cualquier déficit neurológico
• Mecanismo y tiempo de la lesión • Presencia de sospecha de estado neuromuscular anormal
• Estado respiratorio y cardiovascular (en particular, presión • Presencia y tipo de lesiones asociadas
arterial y saturación de oxígeno) • Resultados de estudios diagnósticos, particularmente TAC
• Resultados del examen neurológico, incluyendo GCS (si se encuentra disponible)
(particularmente la respuesta motora), tamaño y reflejos • Tratamiento de la hipotensión o de la hipoxia
pupilares a la luz • Uso de anticoagulantes
 REVISIÓN ANATÓMICA 105

Espacio Tercer Plexo Seno sagital

subaracnoideo ventrículo coroideo superior

Aracnoides

Seno recto

Cerebelo
Mesencéfalo
Espacio
Acueducto subaracnoideo
cerebral

Cuarto ventrículo

Plexo coroideo Conducto

medular
Médula espinal central

Advanced Trauma Life Support for Doctors

n FIGURA 6-1 Resumen de la anatomía craneal. Las flechas representan la producción, circulación y reabsorción del líquido cefalorraquídeo.
Student Course Manual, 9e
American College of Surgeons
Figure# 06.01
Dragonfly Media Group
11/23/2011

n FIGURA 6-2 Las tres capas de las meninges son: duramadre, aracnoides y piamadre.
106 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

La duramadre es una membrana fibrosa que se adhiere ciertas funciones de la memoria y, el lóbulo occipital es el
firmemente a la superficie interna del cráneo. En sitios responsable de la visión.
específicos, la duramadre se divide en dos “hojas” que El tallo cerebral está compuesto por el mesencéfalo, la
envuelven los senos venosos largos, que proporcionan protuberancia anular y el bulbo raquídeo. El mesencéfalo
el mayor drenaje venoso del cerebro. En la línea media, y la parte superior de la protuberancia albergan el sistema
el seno sagital superior drena en los senos transversos y reticular activador que es responsable por el estado de
sigmoideos bilateralmente, que suelen ser más largos en alerta. Los centros vitales cardiorrespiratorios residen en el
el lado derecho. Las laceraciones de estos senos venosos bulbo raquídeo, que se extiende hacia abajo para conectarse
pueden causar una hemorragia masiva. con la médula espinal. Aun pequeñas lesiones del tallo
Las arterias meníngeas se sitúan entre la duramadre y la cerebral pueden asociarse con déficits neurológicos
superficie interna del cráneo, en el espacio epidural. Las severos.
fracturas craneales sobre ellas pueden lacerar esas arterias El cerebelo, responsable principalmente de la
y causar un hematoma epidural. El vaso meníngeo más coordinación y del equilibrio, se proyecta posteriormente
frecuentemente lesionado es la arteria meníngea media en la fosa posterior y se conecta con la médula espinal, con
que se localiza sobre la fosa temporal. Un hematoma en el tallo cerebral y con los hemisferios cerebrales.
expansión por lesión arterial en esta localización puede
llevar a un rápido deterioro y a la muerte. Los hematomas
epidurales también pueden ser consecuencia de lesiones de sistema ventricular
los senos durales y de fracturas craneales, estos tienden a
expandirse lentamente y ejercen menos presión en el cerebro Los ventrículos son un sistema de espacios y acueductos
subyacente. No obstante, la mayoría de los hematomas llenos de LCR dentro del cerebro. El LCR se forma
epidurales constituyen emergencias que amenazan la vida constantemente dentro de los ventrículos y es absorbido
y deben ser evaluados por un neurocirujano lo más pronto sobre la superficie del cerebro. La presencia de sangre en el
posible. LCR puede impedir su reabsorción, causando incremento
Por debajo de la duramadre se encuentra una de la presión intracraneal. El edema y las lesiones con
segunda capa meníngea: la aracnoides, una capa fina efecto de masa (por ejemplo, hematomas) pueden
y transparente. Dado que la duramadre no se halla causar borradura o desplazamiento de los ventrículos
unida a la aracnoides subyacente, existe un espacio normalmente simétricos, lo que puede ser identificado
potencial entre estas capas (el espacio subdural), en el sin problemas en una TAC de cráneo.
cual puede tener lugar una hemorragia. En la lesión
craneoencefálica pueden desgarrarse las venas que
comunican la superficie del cerebro con los senos venosos compartimentos intracraneales
dentro de la duramadre, lo que conducirá a la formación
de un hematoma subdural. Firmes tabiques meníngeos separan el cerebro en
La tercera capa, la piamadre, se halla firmemente adherida regiones. La tienda del cerebelo divide la cavidad craneal
a la superficie del cerebro. El líquido cefalorraquídeo (LCR) en los compartimentos supratentorial e infratentorial. El
llena el espacio entre la capa hermética de la aracnoides y la mesencéfalo pasa a través de una abertura llamada hiato
piamadre (el espacio subaracnoideo) y sirve para amortiguar o muesca tentorial. El nervio oculomotor (par craneal
el cerebro y la médula espinal. La hemorragia hacia este III) discurre a lo largo del borde del tentorio y puede ser
espacio lleno de líquido (hemorragia subaracnoidea) está comprimido contra él cuando ocurre una herniación del
frecuentemente acompañada de contusión cerebral y de lóbulo temporal. Las fibras parasimpáticas que contraen las
lesiones de los vasos sanguíneos mayores en la base del pupilas se encuentran en la superficie del tercer par craneal;
cerebro. la compresión de estas fibras superficiales durante una
herniación causa dilatación pupilar debida a una actividad
simpática no inhibida, situación a la que nos referimos
encéfalo como “midriasis” (n FIGURA 6-3).
El sector del cerebro que se suele herniar a través de la
El encéfalo comprende el cerebro, el tallo cerebral y el muesca tentorial es la parte medial del lóbulo temporal,
cerebelo. El cerebro está compuesto por los hemisferios conocida como uncus (n FIGURA 6-4). La herniación uncal
derecho e izquierdo separados entre sí por la hoz del causa también compresión del tracto corticoespinal
cerebro. El hemisferio izquierdo contiene los centros del (piramidal) en el mesencéfalo. El tracto motor cruza al
lenguaje en virtualmente todas las personas diestras y lado opuesto a nivel del foramen magno, de forma tal que
en más del 85% de las personas zurdas. El lóbulo frontal la compresión a nivel del mesencéfalo causa debilidad
controla las funciones ejecutivas, las emociones, la función del lado opuesto del cuerpo (hemiparesia contralateral).
motora y, en el lado dominante, las expresiones del habla La dilatación pupilar ipsilateral asociada a hemiparesia
(áreas motoras del habla). El lóbulo parietal dirige la función contralateral es el signo clásico de la herniación uncal. En
sensorial y la orientación espacial, el lóbulo temporal regula raras ocasiones, una lesión con efecto de masa empuja el
 REVISIÓN FISIOLÓGICA 107

presión intracraneal
La elevación de la presión intracraneal (PIC) puede reducir
la perfusión cerebral y causar o exacerbar la isquemia. La
PIC normal para pacientes en reposo es aproximadamente
de 10 mmHg. Las presiones mayores de 22 mmHg,
n FIGURA 6-3 Pupilas asimétricas: la izquierda mayor a la derecha. particularmente si son prolongadas y refractarias al
tratamiento, están asociadas a mal pronóstico.

doctrina monro-kellie
La doctrina Monro-Kellie es un concepto simple pero
esencial que explica las dinámicas de la PIC. Establece
que el volumen total de los contenidos intracraneales debe
mantenerse constante ya que el cráneo es un contenedor
rígido incapaz de expandirse. Cuando el volumen
intracraneal normal es superado, la PIC se eleva. La
sangre venosa y el LCR pueden ser desplazados fuera del
contenedor proporcionando un grado de amortiguamiento
a la presión (n FIGURA 6-5 y n FIGURA 6-6). Por consiguiente,
inmediatamente después de la lesión, una masa como
un coágulo sanguíneo puede expandirse mientras la
PIC permanece normal. Sin embargo, una vez que se ha
alcanzado el límite de desplazamiento del LCR y de la sangre
intravascular, la PIC se incrementa rápidamente.

n FIGURA 6-4 Herniación lateral (uncal). Una lesión de la arteria flujo sanguíneo cerebral
meníngea media secundaria a una fractura temporal puede causar
un hematoma epidural temporal. El uncus comprime el tronco
Advanced Trauma Life Support for Doctors Un TCE lo suficientemente severo como para causar coma
cerebral superior,
Student involucrando
Course Manual, 9e al sistema reticular (disminuye GCS),
American College of (cambios
Surgeons en la pupila) y el tracto corticoespinal puede reducir notablemente el flujo sanguíneo cerebral
el nervio oculomotor
Figure# 06.04
en elDragonfly
mesencéfalo
(FSC) durante las primeras horas luego de la lesión. El FSC
Media (hemiparesia
Group contralateral).
12/02/2011 usualmente se incrementa en los 2 a 3 días siguientes, pero
en pacientes que permanecen comatosos, se mantiene

lado opuesto del mesencéfalo contra el borde tentorial,

provocando hemiparesia y pupila dilatada en el mismo
lado del hematoma.

r e v isión fisioló g ic a

Los conceptos fisiológicos relacionados con el trauma

craneoencefálico incluyen la presión intracraneal, la
doctrina de Monro–Kellie y el flujo sanguíneo cerebral.

n FIGURA 6-5 Curva volumen-presión. El contenido intracraneal

puede compensarse inicialmente por una nueva masa intracraneal
tal como un hematoma subdural o epidural. Una vez que el
volumen de esta masa alcanza el umbral crítico, ocurre un
incremento rápido de la PIC que puede conducir a reducción
o cese del flujo sanguíneo cerebral.
108 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

Estado normal – PIC normal

Volumen Volumen Cerebro LCR

venoso arterial

Estado compensado – PIC normal

Volumen Volumen Cerebro Masa LCR

venoso arterial

Estado descompensado – PIC elevado

Volumen Volumen Cerebro Masa LCR

venoso arterial

n FIGURA 6-6 Doctrina Monro-Kellie en relación con la compensación por una masa expansiva. El volumen total del contenido intracraneal
permanece constante. Si la adición de una masa como un hematoma comprime un volumen igual de LCR y de sangre venosa, la PIC se
mantiene normal. Sin embargo, cuando este mecanismo compensatorio se agota, la PIC se incrementa exponencialmente aún con pequeños
incrementos adicionales en el volumen del hematoma. (Adaptado con permiso de Narayan RK: Head Injury. In: Grossman RG, Hamilton WJ
eds., Principles of Neurosurgery. New York, NY: Raven Press, 1991).

por debajo del normal por días o semanas después de la muy baja, se tiene como resultado isquemia e infarto.
lesión. Existe evidencia cada vez mayor de que con niveles Si es muy alta, se produce un edema cerebral marcado y
bajos de FSC no se satisfacen las demandas metabólicas elevación de la PIC.
del cerebro luego de la lesión. La isquemia cerebral Los vasos sanguíneos cerebrales también se contraen
regional e incluso global es habitual luego de una lesión o dilatan en respuesta a cambios en la presión parcial
craneoencefálica severa tanto por razones conocidas como de oxígeno (PaO2) y en la presión parcial del dióxido de
por indeterminadas. carbono (PaCO2) en la sangre (regulación química). Por
La vasculatura cerebral precapilar puede contraerse o lo tanto, la lesión cerebral secundaria puede ocurrir por
dilatarse en respuesta a los cambios en la presión arterial hipotensión, por hipoxia, por hipercapnia y por hipocapnia
media (PAM). Para fines clínicos, la presión de perfusión iatrogénica.
cerebral (PPC) se define como la presión arterial media Realice todos los esfuerzos para aumentar la perfusión
menos la presión intracraneal (PPC = PAM – PIC). Una PAM cerebral y el flujo sanguíneo reduciendo una PIC elevada,
entre 50 y 150 mmHg es “autorregulada” para mantener un manteniendo el volumen intravascular y la PAM en
FSC constante (autorregulación de presión). Un TCE severo rangos normales, además de restaurar la oxigenación y la
puede perturbar la autorregulación de la presión al punto ventilación normales. Los hematomas y otras lesiones que
de que el cerebro no pueda compensar adecuadamente incrementen el volumen intracraneal deben ser evacuados
los cambios en la PPC. En esta situación, si la PAM es tempranamente. Mantener una PPC normal puede ayudar a
 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO 109

incrementar el FSC; sin embargo, la PPC no se equipara con existe asimetría derecha/izquierda o asimetría superior/
o garantiza un FSC adecuado. Una vez que los mecanismos inferior, asegúrese de utilizar la mejor respuesta motora
de compensación se hayan agotado y la PIC se incremente para calcular la puntuación, dado que es el predicador
exponencialmente, se compromete la perfusión cerebral. más confiable del resultado final. Sin embargo, deben
registrarse las respuestas concretas de ambos lados del
cuerpo, la cara, los brazos y las piernas.

clasificación del tr auma

cr aneoencefálico morfología
El trauma craneoencefálico puede incluir fracturas de cráneo
Las lesiones craneoencefálicas son clasificadas de varias y lesiones intracraneales como contusiones, hematomas,
maneras. Con fines prácticos, la severidad y la morfología de lesiones difusas y el edema resultante (edema/hiperemia).
las lesiones son utilizadas para clasificarlas en la n TABLA 6-1.
(Ver también Clasificación de Lesiones Craneoencefálicas Fracturas de Cráneo
en la aplicación móvil MyATLS).
Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la
base del cráneo. Pueden ser lineales o estrelladas, así como
severidad de la lesión abiertas o cerradas. Las fracturas de la base del cráneo
suelen requerir una evaluación por TAC con técnicas
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) se utiliza como de ventana ósea para su identificación. Los signos clínicos de
una medida clínica objetiva de la severidad de la lesión fractura de base de cráneo incluyen equimosis periorbitaria
craneoencefálica (n TABLA 6-2). (Ver también Clasificación (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de
de Lesiones Craneoencefálicas en la aplicación móvil Battle), fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz
MyATLS). Un GCS con puntuación de 8 o menos se ha (rinorraquia) o por el oído (otorraquia) y disfunción de
aceptado generalmente como la definición de coma o de los pares craneales VII y VIII (parálisis facial y pérdida
trauma craneoencefálico severo. Los pacientes con trauma de la audición) que pueden ocurrir inmediatamente o
craneoencefálico que tienen una puntuación de GCS varios días después de la lesión inicial. La presencia de
entre 9 a 12 se categorizan como una “lesión moderada” estos signos debe incrementar el índice de sospecha y
y aquellos con una puntuación de 13 a 15 se designan como ayudar a identificar las fracturas de base del cráneo. Algunas
una “lesión leve”. En la evaluación de la GCS, cuando fracturas atraviesan los canales carotideos y pueden

tabla 6-1 clasificaciones de las lesiones craneoencefálicas

Severidad • Leve • GCS 13–15

• Moderada • GCS 9–12
• Severa • GCS 3–8

Morfología • Fracturas craneales • Bóveda • Lineal vs. estrellada

• Deprimida/no deprimida

• Base de Cráneo • Con/sin fuga de LCR

• Con/sin parálisis del VII nervio craneal

• Lesiones intracraneales • Focal • Epidural

• Subdural
• Intracerebral

• Difusa • Concusión
• Contusión múltiple
• Hipoxia/ lesión isquémica
• Lesión axonal

Fuente: Adaptada con permiso de Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE,
Povlishock JT, eds. Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.
110 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

tabla 6-2 escala de coma de glasgow (GCS)

ESCALA ORIGINAL ESCALA REVISADA PUNTUACIÓN

Apertura ocular (O) Apertura ocular (O)

Espontánea Espontánea 4
Al llamado Al sonido 3
Al dolor A la presión 2
Ninguna Ninguna 1
No valorable NV

Respuesta verbal (V) Respuesta verbal (V)

Orientada Orientada 5
Conversación confusa Confusa 4
Palabras inapropiadas Palabras 3
Sonidos incomprensibles Sonidos 2
Ninguna Ninguna 1
No valorable NV

Mejor respuesta motora (M) Mejor respuesta motora (M)

Obedece órdenes Obedece órdenes 6
Localiza el dolor Localiza 5
Flexión de retirada ante el dolor Flexión normal 4
Flexión anormal (decorticación) Flexión anormal 3
Extensión (descerebración) Extensión 2
Ninguna (flacidez) Ninguna 1
No valorable NV

Puntuación GCS = (O[4] + V[5] + M[6]) = Mejor puntuación posible 15; Peor puntuación posible 3.
*Si un área no puede ser valorada, no se le concede puntuación y se considera "No valorable." Fuente:[Link]
[Link]

lesionar las arterias carótidas (disección, seudoaneurisma, lesiones hipóxicas, isquémicas severas. Con una concusión,
o trombosis). En tales casos, los médicos deben considerar el paciente tiene una alteración neurológica no focal que, a
realizar una arteriografía cerebral (angiografía CT [CT-A] menudo, incluye pérdida de la conciencia. Frecuentemente,
o angiografía convencional). las lesiones difusas severas son consecuencia de una afección
Las fracturas craneales abiertas o expuestas producen una hipóxica, isquémica cerebral debida al shock prolongado o
comunicación directa entre el cuero cabelludo y la superficie apnea inmediatamente después del trauma. En estos casos,
cerebral cuando se ha desgarrado la duramadre. No debe la TAC puede aparecer normal al inicio, o el cerebro puede
subestimar la importancia de una fractura de cráneo, aparecer difusamente edematoso, y la distinción normal
debido a que se requiere de una fuerza considerable para entre sustancia gris y blanca se encuentra ausente. Otro
fracturarlo. Una fractura lineal de la bóveda craneal en patrón difuso observado con frecuencia en lesiones por
un paciente consciente incrementa la posibilidad de un impacto a alta velocidad o en lesiones por desaceleración
hematoma intracraneal en cerca de 400 veces. es el de múltiples hemorragias puntiformes a lo largo de los
hemisferios cerebrales. Estas “lesiones por cizallamiento,”
Lesiones Intracraneales vistas a menudo en el borde entre la materia gris y blanca,
se conocen como lesión axonal difusa (LAD), y definen un
Las lesiones intracraneales se clasifican como difusas síndrome clínico de lesión craneoencefálica severa con
o focales, aunque estas dos formas de lesión coexisten resultado final variable, pero generalmente pobre.
frecuentemente.

Lesiones Craneoencefálicas Focales

Lesiones Craneoencefálicas Difusas
Las lesiones focales incluyen hematomas epidurales,
Las lesiones craneoencefálicas difusas varían desde hematomas subdurales, contusiones y hematomas
concusiones leves, en las que la TAC es normal, hasta intracerebrales (n FIGURA 6-7).
 GUÍAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN LA EVIDENCIA 111

es típicamente mucho más severo que el de un hematoma

epidural, debido a la presencia de lesión parenquimatosa
concomitante.

Contusiones y Hematomas Intracerebrales

Las contusiones cerebrales son bastante comunes y ocurren

en alrededor de 20% a 30% de pacientes con lesiones
craneoencefálicas severas. La mayoría de las contusiones
A B
ocurren en los lóbulos frontales y temporales, aunque
también pueden ocurrir en cualquier otra parte del cerebro.
En un período de horas o de días, las contusiones pueden
evolucionar hasta formar un hematoma intracerebral o
una contusión coalescente con el efecto de masa suficiente
como para requerir evacuación quirúrgica inmediata. Esto
ocurre en alrededor del 20% de pacientes que presentan
contusiones en la TAC inicial. Por esta razón, los pacientes
con contusión cerebral deben someterse a una nueva TAC
dentro de las 24 horas del estudio inicial para evaluar
C D cambios en el patrón de lesión.

n FIGURA 6-7 Tomografías de hematomas intracraneales.

A. Hematoma epidural. B. Hematoma subdural. C. Contusiones
bilaterales con hemorragia. D. Hemorragia intraparenquimatosa
guías de tr atamiento
derecha con línea media desviada a la izquierda asociada a basadas en la evidencia
hemorragia biventricular.

Se hallan disponibles guías basadas en la evidencia para

Hematomas Epidurales el tratamiento del TCE. La 4ta edición de las Guías de la
Fundación de Trauma Craneoencefálico para el Manejo de
Los hematomas epidurales son relativamente infrecuentes: Lesión Craneoencefálico Severo (Brain Trauma Foundation
ocurren en alrededor del 0,5% de pacientes con lesiones Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain
craneoencefálicas y en 9% de pacientes con TCE que se Injury) fueron publicados electrónicamente en septiembre
hallan en coma. Estos hematomas, al separar la duramadre del 2016, y el resumen fue publicado en el Journal of
adherida a la tabla interna del cráneo, toman una forma Neurosurgery en enero del 2017. Las nuevas guías son
típicamente biconvexa o lenticular. Se hallan más distintas en muchas maneras de las guías antiguas. Nuevos
frecuentemente localizados en las regiones temporal o niveles de evidencia están categorizados de mayor calidad
parietotemporal y habitualmente ocurren por el desgarro al más bajo: nivel I, IIA, IIB, y III.
de la arteria meníngea media debido a una fractura. Estos Las primeras guías sobre TCE, Guidelines for the Management
coágulos son clásicamente de origen arterial; sin embargo, of Severe Traumatic Brain Injury, fueron publicadas por la
también pueden ocurrir debido a la ruptura de un seno Fundación de Trauma Craneoencefálico en 1995, revisadas
venoso mayor o por el sangrado de una fractura del cráneo. en el año 2000 y su más reciente actualización fue en 2016.
La presentación clásica del hematoma epidural es con un Se han publicado revisiones adicionales basadas en la
intervalo de lucidez entre el momento de la lesión y el evidencia, referentes al manejo prehospitalario del TCE;
deterioro neurológico. del TCE severo en infantes, niños y adolescentes; de los
indicadores pronósticos tempranos del TCE severo; y de
las lesiones craneoencefálicas relacionadas al combate. Las
Hematomas Subdurales guías para TCE de la Fundación de Trauma Craneoencefálico
que se han referido en este capítulo pueden bajarse del
Los hematomas subdurales son más comunes que los sitio web de la fundación: [Link]
epidurales y ocurren en cerca del 30% de pacientes con Además, el programa de Mejora en la Calidad del Trauma,
trauma craneoencefálico severo. Frecuentemente estos del Colegio Americano de Cirujanos (TQIP) publicó una
se originan del desgarro de pequeños vasos superficiales guía para el manejo de la TCE en el 2015. (Ver ACS TQIP
o de conexión con la corteza cerebral. En contraste con Best Practices in the Management of Traumatic Brain Injury
la forma lenticular del hematoma epidural en la TAC, los en [Link]).
hematomas subdurales se adaptan al contorno del cerebro. Incluso aquellos pacientes con TCE aparentemente
El daño cerebral subyacente a un hematoma subdural agudo devastador en su presentación inicial, pueden tener una
112 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

recuperación neurológica importante. El manejo vigoroso concusión, que es una pérdida transitoria de la función
y la mejora en la comprensión de la fisiopatología de la neurológica debido a un trauma craneoencefálico. Un
lesión craneal severa, especialmente el rol de la hipotensión, paciente con un trauma craneoencefálico leve que se
de la hipoxia y de la perfusión cerebral, han afectado halla consciente y hablando, puede referir una historia
significativamente los resultados finales de los pacientes. de desorientación, amnesia, o pérdida transitoria de la
La n TABLA 6-3 es un resumen del manejo del TCE. conciencia. El antecedente de pérdida breve de la conciencia
puede ser difícil de confirmar y el cuadro clínico se confunde
frecuentemente con efectos del alcohol u otros tóxicos.
manejo del trauma craneoencefálico Nunca atribuya las alteraciones en el estado neurológico a
leve (puntuación gcs 13–15) factores de confusión hasta haber excluido definitivamente
una lesión craneoencefálica. El manejo de pacientes con
La lesión traumática craneoencefálica leve se define por lesión craneoencefálica leve está descrito en (n FIGURA 6-8).
una puntuación post-reanimación entre 13 y 15 en la (Ver Algoritmo del Manejo de Lesión Craneoencefálica Leve
GCS. Frecuentemente estos pacientes han sufrido una en la aplicación móvil MyATLS).

tabla 6-3 resumen del manejo del trauma craneoencefálico

En todos los pacientes: evalúe los ABCDE con especial atención a la hipoxia y a la hipotensión.

13–15 9–12 3–8

TRAUMA TRAUMA TRAUMA
CLASIFICACIÓN CRANEOENCEFÁLICO CRANEOENCEFÁLICO CRANEOENCEFÁLICO
GCS LEVE MODERADO SEVERO

Manejo Iniciala Historia AMPLiA y examen neurológico: Evaluación con Consulta

preguntar particularmente sobre el uso de neurocirugía o requiere neuroquirúrgica urgente
anticoagulantes ser trasladado o requiere ser trasladado

Dar de alta si no Hospitalizar por *Revisión primaria y *Revisión primaria y

tiene criterios para estas indicaciones: reanimación reanimación
hospitalización
*Disponer el traslado *Intubación y ventilación
Determinar: La TAC no está
para evaluación para proteger la vía aérea
mecanismo, tiempo de disponible, la TAC es
neuroquirúrgica
la lesión, GCS inicial, anormal, fractura de
definitiva y manejo *Tratar hipotensión,
confusión, intervalo de cráneo, pérdida de
hipoxia e hipovolemia
amnesia, convulsiones, LCR
*Examen neurológico
severidad de la cefalea,
focalizado *Examen neurológico
etc. Déficit neurológico
focalizado
focal
*Revisión secundaria e
*Revisión secundaria
historia AMPLiA * Revisión secundaria e
incluye examen La GCS no retorna a
historia AMPLiA
centrado en aspectos 15 dentro de 2 horas
neurológicos

Diagnóstico *Realizar TAC basado No hay TAC, la TAC *TAC en todos los casos *TAC en todos los casos
en las reglas de TAC de es anormal, fractura
cráneo (Tabla 6-3) de cráneo *Evaluar cuidadosamente *Evaluar cuidadosamente
otras lesiones otras lesiones
*Alcohol en sangre/ Intoxicación
orina y estudios significativa *Tipo sanguíneo y * Tipo sanguíneo y
toxicológicos (hospitalice u pruebas cruzadas, pruebas cruzadas,
observe) estudios de coagulación estudios de coagulación

Los ítems marcados con un asterisco (*) requieren una acción.

a
 GUÍAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN LA EVIDENCIA 113

tabla 6-3 resumen del manejo del trauma craneoencefálico ( continuación )

En todos los pacientes: evalúe los ABCDE con especial atención a la hipoxia y a la hipotensión.

13–15 9–12 3–8

TRAUMA TRAUMA TRAUMA
CLASIFICACIÓN CRANEOENCEFÁLICO CRANEOENCEFÁLICO CRANEOENCEFÁLICO
GCS LEVE MODERADO SEVERO
Manejo *Exámenes seriados *Realizar *Exámenes seriados *Exámenes neurológicos
Secundario hasta que la GCS sea exámenes frecuentes con GCS
de 15 y no presente seriados *Considerar TAC de
perseverancia o control en 12–18 horas *PaCO2 35-40 mmHg
déficit de memoria *Realizar TAC de
control si la inicial *Manitol, hiperventilación
*Descartar es anormal o la breve, no menos de 25 mmHg
indicación para TAC GCS se mantiene por deterioro
(Tabla 6-4) por debajo de 15
*PaCO2 no menor a 25 mmHg,
*Repetir la TAC excepto con signos de
(o trasladar) herniación cerebral. Evite la
si el estado hiperventilación las primeras 24
neurológico se horas luego de la lesión cuando
deteriora el flujo sanguíneo cerebral
puede encontrarse críticamente
reducido. Cuando se usa la
hiperventilación, se recomienda
la medición de SjO2 (saturación
de oxígeno en vena yugular) o
PbTO2 (presión parcial de O2 en
tejido cerebral) para monitorear
la entrega de oxígeno

*Aborde las lesiones craneales

apropiadamente

Disposición *Enviar a su domicilio Obtener una *Repetir la TAC de *Trasladar tan pronto como
si el paciente no evaluación inmediato si hay deterioro sea posible a tratamiento
tiene criterios de neuroquirúrgica si y manejar como en la neuroquirúrgico definitivo
hospitalización la TAC o el examen lesión craneoencefálica
neurológico severa
*Dar de alta con la son anormales,
Hoja de Advertencias o el estado del *Trasladar a un centro de
para Trauma paciente se trauma
Craneoencefálico, deteriora
y concertar una cita
para control *Coordinar el
seguimiento
médico y la
evaluación
neuropsicológica
según se requiera
(puede ser
realizado de forma
ambulatoria)
a
Los ítems marcados con un asterisco (*) requieren una acción.
114 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

Definición: Paciente está despierto y puede estar orientado (GCS 13-15)

Historia
• Nombre, edad, sexo, raza, • Nivel subsiguiente
ocupación de consciencia
• Mecanismo de lesión • Amnesia: retrógrada,
• Hora de la lesión antégrada
• Pérdida de conocimiento • Cefalea: leve, moderada,
inmediatamente después severa
de la lesión • Vomitando

Examen general para excluir lesiones sistémicas

Examen neurológico abreviado

Columna cervical y otras radiografías

que estén indicadas

Alcoholemia en sangre y análisis toxicológico en orina

La TAC de cráneo está indicada si hay un riesgo alto

o moderado de una intervención neurológica
(ver Tabla 6-4)

Admitir o Trasladar
Alta Hospitalaria
a un Hospital Apropiado

• TAC anormal • Paciente no tiene criterio

• Toda lesión craneal penetrante de admisión
• Antecedentes de pérdida • Informar la necesidad de
de conocimiento prolongado regresar si se desarrolla algún
• Nivel de consciencia que se problema y entregar la
está deteriorando “hoja de advertencia”
• Cefalea moderada o severa • Programar una consulta posterior
• Intoxicación significativa
con alcohol/drogas
• Fractura de cráneo
• Fuga de LCR: rinorrea
o otorrea
• Lesiones asociadas
significativas
• Sin un acompañante
confiable en casa
• Puntuación de GCS anormal (<15)
• Defecto neurológico
persistente

n FIGURA 6-8 Algoritmo para el manejo de traumas craneoencefálicos [Link] con permiso de: Valadka AB, Narayan RK, Emergency
room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
 GUÍAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN LA EVIDENCIA 115

peligro prevención tabla 6-4 indicaciones para TAC en

latente pacientes con tce leve

El paciente sufre • Aun cuando un paciente Se necesita una TAC en pacientes con sospecha de TCE
un segundo TCE aparenta normalidad leve (por ejemplo, pérdida de conciencia atestiguada,
poco después neurológica, se le debe advertir amnesia definitiva o desorientación atestiguada en un
del tratamiento que evite actividades que paciente con GCS de 13–15) y cualquiera de los siguientes
de una lesión puedan provocar una lesión factores:
craneoencefálica craneoencefálica secundaria
leve inicial (por ejemplo, ejercicio vigoroso,
Alto riesgo para Riesgo moderado de
deportes de contacto y otras
intervención en un lesión craneoencefálica en
actividades de riesgo).
paciente con: la TAC:
• La reevaluación durante el
• GCS menor a 15 a las 2 • Pérdida de conciencia
seguimiento determinará el
horas de la lesión (más de 5 minutos)
momento de retornar a las
• Sospecha de fractura • Amnesia antes del
actividades normales o la
abierta o deprimida de trauma (más de 30
necesidad de derivar a los
cráneo minutos)
servicios de rehabilitación/
• Cualquier signo de • Mecanismo peligroso
cognitivos.
fractura de base (por (por ejemplo, peatón
ejemplo, hemotímpano, golpeado por un
La mayoría de los pacientes con lesión craneoencefálica ojos de mapache, vehiculo, ocupante
leve se recuperan sin complicaciones. Alrededor del 3% se otorraquia, rinorraquia, expulsado del vehículo,
deterioran inesperadamente, derivando potencialmente signo de Battle) caída de una altura
en una disfunción neurológica severa, a menos que se • Vómitos (más de dos mayor a 90 cm [3 pies] o
diagnostique de manera temprana el deterioro del estado episodios) cinco escalones)
mental. • Edad mayor a 65 años
La revisión secundaria es de suma importancia al evaluar • Uso de anticoagulantes*
pacientes con TCE leve. Tenga en cuenta el mecanismo de
la lesión y preste particular atención a cualquier pérdida
Fuente: Adapted from Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al.
de la conciencia, incluyendo el tiempo durante el cual el The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury.
paciente no tuvo respuesta, cualquier actividad convulsiva Lancet 2001; 357:1294.
y el nivel subsecuente de alerta. Determine la duración de la *Los pacientes con anticoagulantes fueron excluidos del uso de la Regla
Canadiense para TAC de Cabeza.
amnesia del incidente traumático tanto antes (retrógrada)
como después (anterógrada). Es importante realizar el
examen seriado y la documentación de la GCS en todos los Si se observan anomalías en la TAC, si el paciente persiste
pacientes. La TAC es el método preferido de imagen, pero sintomático o continúa con anomalías neurológicas, debe
su obtención no debe retrasar el traslado de los pacientes ser hospitalizado para ser evaluado por un neurocirujano
que lo necesiten. (o trasladarlo a un centro de trauma).
Obtenga una TAC en todos los pacientes con sospecha de Si el paciente está asintomático, totalmente despierto,
lesión craneoencefálica o con sospecha clínica de fractura alerta y sin anomalías neurológicos, puede ser observado
abierta de cráneo, cualquier signo de fractura de base de por varias horas, reevaluado y, si todavía se mantiene
cráneo y más de dos episodios de vómito. También se debe normal, puede ser dado de alta con seguridad. Idealmente
solicitar TAC a pacientes mayores de 65 años (n TABLA 6-4). se envía a casa bajo el cuidado de un acompañante que
Debe considerarse la TAC si el paciente tuvo una pérdida pueda observarlo continuamente durante las siguientes
de conciencia por más de 5 minutos, amnesia retrógrada 24 horas. Proporcione una hoja con instrucciones que se
por más de 30 minutos, un mecanismo peligroso de lesión, entregará al paciente y al acompañante para mantener
cefalea severa, convulsiones, pérdida de la memoria a corto una vigilancia estricta y retornar al Departamento de
plazo, intoxicación con alcohol o drogas, coagulopatía o Urgencias si desarrolla cefalea, experimenta deterioro
déficit neurológico focal atribuible al cerebro. en su estado mental o existen déficits neurológicos
Cuando estos parámetros se aplican a pacientes con GCS focales. En todos los casos proporcione instrucciones
de 13, cerca del 25% tendrán hallazgos indicativos de trauma revisándolas cuidadosamente con el paciente y/o el
en la TAC y 1,3% requerirán intervención neuroquirúrgica. acompañante (n FIGURA 6-9). Si el paciente no se encuentra
En los pacientes con GCS de 15, un 10% tendrá hallazgos lo suficientemente alerta u orientado para comprender con
consistentes con un trauma en la TAC y 0,5% requerirá claridad las instrucciones verbales y escritas, reconsidere
intervención neuroquirúrgica. la decisión de darle de alta.
116 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

Hospital
General
del Condado
Hoja de Alta para Pacientes con Trauma Craneoencefálico Leve
Nombre del Paciente:
Fecha:

No hemos encontrado evidencia que indique que su lesión en la cabeza fuera

grave. Sin embargo, nuevos síntomas y complicaciones inesperadas pueden
desarrollarse horas o incluso días después de la lesión. Las primeras 24 horas
son las más importantes y debe permanecer con un acompañante confiable al
menos durante este período. Si desarrolla alguno de los siguientes signos,
llame a su médico o regrese al hospital.
1 Somnolencia inapropiada o aumento en la dificultad para despertar al
paciente (despertar al paciente cada 2 horas durante el período de sueño)
2 Náuseas o vómitos
3 Convulsiones o temblores
4 Sangrado o líquido claro de la nariz o el oído
5 Dolores de cabeza severos
n FIGURA 6-9 Ejemplo de hoja de
6 Debilidad o pérdida de sensibilidad en el brazo o la pierna alta para pacientes con TCE leve.
7 Confusión o comportamiento extraño
8 Una pupila (parte negra del ojo) mucho más grande que la otra; movimientos
peculiares de los ojos, visión doble u otras perturbaciones visuales
9 Un pulso muy lento o muy rápido, o un patrón de respiración inusual

Si hay hinchazón en el lugar de la herida, aplique una bolsa de hielo,

asegurándose de que haya un paño o toalla entre la bolsa de hielo y la piel. Si
la hinchazón aumenta marcadamente a pesar de la aplicación del paquete de
hielo, llámenos o regrese al hospital.

Puede comer o beber como de costumbre si lo desea. Sin embargo, no debe

tomar bebidas alcohólicas durante al menos 3 días después de la lesión.

No tome ningún tipo de sedantes o analgésicos más fuertes que el

paracetamol, al menos durante las primeras 24 horas. No use medicamentos
que contengan aspirina.

Si tiene más preguntas, o en caso de emergencia, nos puede contactar al:

<número de teléfono>

Firma del Médico:

manejo del trauma

craneoencefálico moderado hemiparesia. Aproximadamente 10% a 20% de estos
(gcs 9–12) pacientes se deterioran y caen en coma. Por esta razón,
los exámenes neurológicos seriados son cruciales en el
Aproximadamente 15% de pacientes con TCE vistos en el tratamiento de estos pacientes.
Departamento de Urgencias tienen una lesión moderada. El manejo de pacientes con lesión craneoencefálica
Estos pacientes todavía son capaces de seguir órdenes moderada se describe en la n FIGURA 6-10. (Ver también
sencillas, pero suelen estar confusos o somnolientos y el algoritmo del Manejo de la Lesión Craneoencefálica
pueden tener déficits neurológicos focales tales como Moderada en la aplicación móvil MyATLS).
 REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN 117

unidad que pueda mantener una observación meticulosa

Definición: Puntuación de GCS 9-12 por parte de enfermería y reevaluaciones neurológicas
frecuentes durante, al menos, las primeras 12 a 24 horas.
Una TAC de seguimiento es recomendable dentro de 24
• Igual que para lesión craneoencefálica leve,
horas si la TAC inicial es anormal o si hay un deterioro en
laboratorios iniciales
el estado neurológico del paciente.
• TAC de cráneo en todos los casos
• Admitir o trasladar a una institución con capacidad
de dar atención neuroquirúrgica definitiva manejo del trauma craneoencefálico
severo (gcs 3–8)
Después de la Admisión Cerca del 10% de pacientes con una lesión craneoencefálica
• Evaluación neurológica frecuente atendidos en el Departamento de Urgencias tiene una lesión
• Repetir la TAC si la condición se deteriora severa. Estos pacientes son incapaces de seguir órdenes
sencillas, aun después de la estabilización cardiopulmonar.
o preferiblemente antes de la alta
Aunque el TCE severo incluye un espectro amplio de
lesiones craneoencefálicas, este identifica a los pacientes
Si el paciente se Si el paciente se con el mayor riesgo de sufrir morbilidad significativa y
mejora (90%) deteriora (10%) mortalidad. La estrategia de “esperar y ver” puede ser
devastadora en estos pacientes; el diagnóstico y tratamiento
rápido son extremadamente importantes. No retrase el
• Alta, cuando sea apropiado • Si el paciente deja de traslado del paciente por obtener una TAC.
• Seguimiento en obedecer órdenes El manejo inicial de la lesión craneoencefálica severa se
la consulta sencillas, repetir la TAC
e inicie el protocolo describe en la n FIGURA 6-11. (Ver también el algoritmo del
de una lesión Manejo de la Lesión Craneoencefálica Severa en la aplicación
craneoencefálica severa móvil MyATLS).

n FIGURA 6-10 Algoritmo para el manejo de lesión craneoencefálica

moderada. (Adaptado con permiso de Valadka AB, Narayan RK, revisión primaria
Emergency room management of the head-injured patient. In:
Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. New
y reanimación
York, NY: McGraw-Hill, 1996).
Con frecuencia la lesión craneoencefálica se ve afectada
Al momento del ingreso al Departamento de Urgencias, negativamente por daños secundarios. La tasa de
obtenga una historia breve y asegure la estabilidad mortalidad para pacientes con una lesión craneoencefálica
cardiorrespiratoria antes de la evaluación neurológica. severa que están hipotensos al momento del ingreso es
Obtenga una TAC de cráneo y comuníquese con un más del doble que la de aquellos que no están hipotensos.
neurocirujano o con un centro de trauma si requiere La presencia de hipoxia conjuntamente con hipotensión
ser trasladado. Todos los pacientes con TCE moderado está asociada con un aumento en el riesgo relativo de
requieren ser hospitalizados para observación en una mortalidad de 75%. Es imperativo lograr la estabilización
cardiorrespiratoria rápidamente en pacientes con lesión
craneoencefálica severa. El n CUADRO 6-2 delinea las
peligro prevención prioridades en la evaluación inicial y triaje de los pacientes
latente con lesión craneoencefálica severa. (Ver también Apéndice
G: Discapacidad).
Paciente con una • Reevalúe al paciente
puntuación de GCS frecuentemente para detectar
de 12 se deteriora a cualquier deterioro del vía aérea y ventilación
una puntuación de sensorio.
GCS de 9 • Utilice narcóticos y sedantes Paro cardiorrespiratorio y hipoxia transitorios son comunes
con cautela.
en el paciente con lesión craneoencefálica severa y pueden
• Cuando sea necesario, utilice
causar daño cerebral secundario. Realice intubación
monitoreo de gases arteriales o
endotraqueal temprana en pacientes en coma.
capnografía para asegurar una
ventilación adecuada.
Ventile al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener la
• Intube al paciente cuando la medición de gases arteriales, y haga entonces los ajustes
ventilación es inadecuada. apropiados de la fracción inspirada de oxígeno (FIO2). La
oximetría de pulso es un anexo útil, y lo deseable es tener
118 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

Definición: Paciente no es capaz de seguir órdenes sencillas

debido al deterioro del nivel de consciencia
(Puntuación de GCS 3-8)

Evaluación y manejo
n FIGURA 6-11 Algoritmo para
• ABCDE • Reevaluación neurológica el manejoinicial del trauma
• Revisión primaria y reanimación • ECG craneoencefálico severo. (Adaptado
• Revisión secundaria e historia AMPLiA - Apertura ocular con permiso de Valadka AB,
• Admitir o trasladar a una institución - Respuesta motora Narayan RK, Emergency room
capaz de proporcionar atención - Respuesta verbal management of the head-injured
neuroquirúrgica definitiva • Respuesta pupilar a la luz patient. In: Narayan RK, Wilberger
• Agentes terapéuticos (habitualmente se • Examen neurológico enfocado JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma.
administran después de consultar con New York, NY: McGraw-Hill, 1996).
el neurocirujano)
• Evitar la hiperventilación en las primeras 24 horas
a no ser que hubieran signos de herniación
• Soluciones salinas hipertonicas

TAC

cuadro 6-2 prioridades en la evaluación inicial y triaje de pacientes con

TCE severo
1. Todos los pacientes deben someterse a una revisión Obtenga la TAC de cráneo después de la laparotomía. Si hay
primaria, adhiriéndose a las prioridades ABCDE. Primero evidencia clínica de una masa intracraneal, trepanaciones
evalúe la vía aérea. Si el paciente requiere control de la vía diagnósticas o craneotomías deben ser realizadas en el
aérea, realice y documente un examen neurológico breve quirófano al mismo tiempo que la laparotomía.
antes de administrar medicamentos para la intubación
4. Si la PA sistólica es > 100 mmHg después de la reanimación
A continuación, evalúe si la ventilación es adecuada y
y existe evidencia clínica de una posible masa intracraneal
monitorice la saturación de oxígeno.
(por ejemplo, anisocoria o asimetría en el examen motor),
2. Tan pronto se normalice la presión arterial (PA) del la primera prioridad es la obtención de una TAC. El FAST o
paciente, realice un examen neurológico incluyendo la el LPD pueden llevarse a cabo en Urgencias, en el área de
puntuación de GCS y la reacción pupilar. Si no se puede tomografía o en quirófano, pero no retrase la evaluación
normalizar la PA, continúe con el examen neurológico y neurológica o el tratamiento del paciente.
registre la hipotensión.
5. En casos equívocos -como cuando la PA sistólica puede ser
3. Si la PA sistólica no puede elevarse a > 100 mmHg, la primera corregida temporalmente, pero tiende a caer lentamente-
prioridad de médico es establecer la causa de dicha haga todo lo posible por obtener la TAC de cráneo antes
hipotensión; la evaluación neuroquirúrgica pasa a segundo de llevar al paciente a quirófano para una laparotomía o
plano. En estos casos, el paciente debe tener un FAST o toracotomía. Estos casos demandan un profundo juicio
lavado peritoneal diagnóstico (LPD) en el Departamento clínico y a la cooperación entre el cirujano de trauma y el
de Urgencias y puede requerir traslado directamente al neurocirujano.
quirófano para laparotomía.

una saturación de oxígeno > 98%. Ajuste los parámetros de circulación

ventilación para mantener la PCO2 en aproximadamente
35 mmHg. Reserve la hiperventilación temprana para Habitualmente la hipotensión no se debe a la lesión
pacientes con lesión craneoencefálica severa que presenten craneoencefálica en sí, excepto en los estadios terminales
deterioro neurológico agudo o signos de herniación. cuando sobreviene una falla en el bulbo raquídeo o
Hiperventilación prolongada con PCO2 <25 mmHg no es existe una lesión concomitante de la médula espinal.
recomendable (Guías IIB). La hemorragia intracraneal no puede causar shock
 REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN 119

hemorrágico. Si el paciente está hipotenso, reestablezca

la normovolemia tan pronto como sea posible utilizando
tabla 6-5 objetivos del tratamiento
productos sanguíneos o líquidos isotónicos según se de lesiones craneoencefálicas:
necesiten. parámetros de laboratorio y de
Recuerde, no se puede confiar en el examen monitorización
neurológico de un paciente hipotenso. Los pacientes
hipotensos que no responden a ningún estímulo pueden CATEGORÍA PARÁMETRO VALORES NORMALES
recuperarse y mejorar sustancialmente poco después de
que se restaura una presión arterial normal. Es esencial Parámetros PA Sistólica ≥ 100 mmHg
buscar de inmediato la causa primaria de la hipotensión Clínicos
y tratarla. Temperatura 36–38 °C

Mantenga la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 100 mmHg Parámetros de Glucemia 80–180 mg/dL
en pacientes de 50 a 69 años o ≥ 110 mmHg o mayor en Laboratorio
pacientes de 15 a 49 años o mayores de 70 años; esto puede Hemoglobina ≥ 7 g/dl
reducir la mortalidad y mejorar el resultado final (III).
(INR) Tasa ≤ 1,4
Los objetivos del tratamiento incluyen parámetros Internacional
clínicos, de laboratorio y de monitoreo (n TABLA 6-5). Normalizada

Sodio 135–145 meq/dL

examen neurológico
PaO2 ≥ 100 mmHg
Tan pronto como se haya manejado el estado
cardiorrespiratorio del paciente, realice un examen PaCO2 35–45 mmHg
neurológico enfocado rápido. Fundamentalmente
esto consiste en determinar la puntuación de Escala de pH 7,35–7,45
Coma de Glasgow, la respuesta pupilar a la luz y déficit
neurológico focal del paciente. Plaquetas ≥ 75 X 103/mm3
Es importante reconocer los problemas que confunden
la evaluación de un TCE, incluyendo la intoxicación por Parámetros de PPC ≥ 60 mmHg*
drogas, alcohol y otras sustancias, así como la existencia Monitorización
de otras lesiones. No falle en reconocer un trauma Presión 5–15 mmHg*
craneoencefálico severo porque el paciente también esté intracraneal
intoxicado.
El estado postictal luego de una convulsión traumática PbtO2 ≥ 15 mmHg*
típicamente empeorará el grado de respuesta del paciente
por minutos o por horas. En un paciente en coma, la Oximetría de ≥ 95%
respuesta motora puede ser elucidada pellizcando el pulso
músculo trapecio o comprimiendo el lecho de la uña o
la cresta supraorbitaria. Cuando un paciente demuestra *Improbable que se disponga en DU con pocos recursos. Datos de: ACS
TQIP Best Practices in the Management of Traumatic Brain Injury. ACS
respuestas variables a la estimulación, la mejor respuesta Committee on Trauma, January 2015.
motora obtenida es un mejor indicador pronóstico que la
peor. El test de ojos de muñeca (oculocefálica), la prueba
calórica con agua helada (oculovestibular) y la prueba de peligro prevención
respuesta corneal son diferidos al neurocirujano. Nunca latente
intente la prueba de los ojos de muñeca hasta que no
se haya descartado una lesión de la columna cervical. Un paciente con • Evite agentes paralizantes de
Es importante obtener la GCS y evaluar las pupilas antes TCE convulsiona acción prolongada ya que
de sedar o de relajar al paciente, ya que el conocimiento del cuando cesa la estos alteran la evaluación
estado clínico es importante para decidir el tratamiento acción de agentes neurológica.
posterior. No utilice agentes relajantes y sedantes de paralizantes de • Use benzodiazepinas en el
acción prolongada durante la revisión primaria. Evite la acción prolongada manejo agudo de convulsiones;
sedación a menos que el estado de agitación del paciente los relajantes musculares
represente un riesgo. Utilice los agentes de acción más las enmascaran en lugar de
corta que estén disponibles cuando se requiera de parálisis controlarlas.
farmacológica o de una sedación corta para realizar una
120 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

intubación endotraqueal segura u obtener estudios un cambio en el estado clínico del paciente y de manera
diagnósticos fiables. rutinaria dentro de las 24 horas de la lesión en pacientes
Cuando el paciente requiera intubación por compromiso con contusiones intraparenquimatosas subfrontales/
de la vía aérea, realice un examen neurológico rápido y temporales, en pacientes anticoagulados, mayores de 65
documente los hallazgos antes de administrar sedantes años, y en pacientes con una hemorragia intracraneal con
o relajantes. un volumen >10 ml. (Ver Apéndice G: Destrezas - Anexos).
Los hallazgos significativos en la TAC incluyen edema
del cuero cabelludo y hematomas subgaleales en la zona
anestésicos, analgésicos y sedantes de impacto. Las fracturas de cráneo se ven mejor con
una ventana ósea, pero suelen ser visibles aun en las
Los agentes anestésicos, analgésicos y sedantes deben ventanas de partes blandas. Los hallazgos cruciales de la
utilizarse con cautela en pacientes con sospecha o TAC son: sangre intracraneal, contusiones, desviación de
confirmación de lesión craneoencefálica. El uso excesivo estructuras de la línea media (efecto de masa) y obliteración
de estos agentes puede retrasar el diagnóstico de la de las cisternas basales (n FIGURA 6-7). Una desviación de 5
progresión de una lesión craneoencefálica severa, afectar mm o mayor muchas veces indica la necesidad de cirugía
la respiración o requerir tratamientos innecesarios (por para evacuar el coágulo sanguíneo o la contusión que
ejemplo, intubación endotraqueal). Mejor, utilice agentes causa la desviación.
de acción corta, fácilmente reversibles, a la menor dosis
posible que alivie el dolor y sede levemente. Dosis bajas de
narcóticos EV para analgesia y revertidos con naloxona, si
es necesario. Los benzodiacepinas EV de acción corta como tratamiento médico de las
midazolam pueden usarse para sedación y ser revertidos lesiones craneoencefálicas
con flumazenil.

Si bien el diprivan (Propofol) se recomienda para el control El objetivo principal de los protocolos de cuidados
de la PIC, no está recomendado para mejorar la mortalidad o intensivos es la prevención del daño secundario en un
los resultados a 6 meses. Diprivan puede producir morbilidad cerebro ya lesionado. El principio básico del tratamiento de
significativa si se usa a dosis elevadas (IIB). un TCE es que se puede restaurar una función normal si al
tejido nervioso lesionado se le dan las condiciones óptimas
con las cuales recuperarse. Las terapias médicas para la
lesión craneoencefálica incluyen líquidos intravenosos,
r e v isión secunda r i a corrección de la anticoagulación, hiperventilación
temporaria, manitol, solución salina hipertónica,
barbitúricos y anticonvulsivantes.
Realice evaluaciones en forma seriada (anote GCS, signos
de lateralización y la reacción pupilar) para detectar
precozmente el deterioro neurológico. Un signo temprano líquidos intravenosos
de herniación del lóbulo temporal (uncus) que es muy
bien reconocido es la dilatación pupilar y la pérdida de Para reanimar al paciente y mantener la volemia normal,
la respuesta a la luz. El trauma ocular directo también los miembros del equipo de trauma administran líquidos
puede causar respuesta pupilar anormal y dificultar la intravenosos, sangre y hemoderivados, conforme se
evaluación pupilar. Sin embargo, en el contexto de trauma requieran. La hipovolemia en pacientes con TCE es
craneoencefálico, la lesión craneoencefálica debe ser peligrosa. El médico debe evitar la sobrecarga hídrica y el
considerada primero. Se realiza un examen neurológico uso de soluciones hipotónicas. Las soluciones glucosadas
completo durante la revisión secundaria. (Ver Apéndice pueden causar hiperglucemia que, a su vez, puede dañar
G: Discapacidad). el cerebro lesionado. Ringer lactato o solución salina
isotónica se recomienda para la reanimación. Monitorice
cuidadosamente los niveles de sodio séricos en pacientes
con lesiones craneoencefálicas. La hiponatremia se asocia
procedimientos a edema cerebral y debe prevenirse.
diagnósticos
corrección de la anticoagulación
En pacientes con lesión craneoencefálica moderada
o severa, se debe obtener una TAC de cráneo tan Tenga cuidado en la evaluación y manejo de pacientes
pronto como sea posible después de la normalización con TCE que están tomando anticoagulantes o terapia
hemodinámica. La TAC debe repetirse cada vez que exista antiagregante plaquetaria. Luego de obtener el Índice
 TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS LESIONES CRANEOENCEFÁLICAS 121

Internacional Normalizado (INR, por sus siglas en inglés), Pueden requerirse cortos períodos de hiperventilación
cuanto antes y cuando esté indicada, debe realizarse (PaCO2 de 25 a 30 mmHg [3,3 a 4,7 kPa]) para manejar el
una TAC en estos pacientes. La normalización rápida deterioro neurológico agudo mientras se inician otros
de la anticoagulación es habitualmente requerida tratamientos. La hiperventilación disminuirá la PIC en un
(n TABLA 6-6). paciente con hematoma intracraneal en expansión hasta
que se pueda realizar una craneotomía de emergencia.

hiperventilación
manitol
En la mayoría de pacientes se prefiere la normocapnia. La
hiperventilación actúa reduciendo la PaCO2 y causando El manitol se utiliza para reducir la PIC elevada. La
vasoconstricción cerebral. La hiperventilación agresiva y preparación más común es una solución al 20% (20 g de
prolongada puede causar isquemia cerebral en un cerebro manitol por 100 ml de solución). No debe administrarse
ya lesionado al provocar vasoconstricción cerebral severa manitol a pacientes hipotensos ya que no reduce la PIC
y por tanto reducción de la perfusión cerebral. El riesgo en pacientes hipovolémicos y es un diurético osmótico
es mayor si se permite una caída de la PaCO2 por debajo potente. Este efecto puede exacerbar la hipotensión y la
de los 30 mmHg (4,0 kPa). La hipercapnia (PaCO2 > 45 isquemia cerebral. El deterioro neurológico agudo –tal
mmHg) produce vasodilatación que incrementa la presión como cuando el paciente bajo observación desarrolla
intracraneal, por lo que debe ser evitada. dilatación pupilar, presenta hemiparesia o pierde la
conciencia– es una indicación fuerte para administrar
No se recomienda la hiperventilación profiláctica manitol en un paciente normovolémico. En este caso,
(pCO2 < 25 mmHg) (IIB). administre al paciente rápidamente (en un período
de 5 minutos) un bolo de manitol (1 g/kg) y trasládelo
Use la hiperventilación únicamente con moderación y inmediatamente para una TAC o directamente a quirófano,
por períodos lo más breves posible. En general, es preferible si ya se identificó una lesión quirúrgica. Si no existe
mantener la PaCO2 en unos 35 mmHg (4,7 kPa), el límite servicio de neurocirugía, traslade al paciente para cuidados
inferior del rango de normalidad (35 mmHg a 45 mmHg). definitivos.

tabla 6-6 reversión de anticoagulación

ANTICOAGULANTE TRATAMIENTO COMENTARIOS

Antiagregantes plaquetarios (por Plaquetas Puede requerir repeticiones; considere desmopresina

ejemplo, aspirina, Plavix©) acetato (Deamino-Delta-D-Arginina Vasopresina)

Coumadin© (warfarina) PFC, Vitamina K, Normalice el INR; evite sobrecarga de líquidos en

concentrado de complejo pacientes añosos y en aquellos que hayan sufrido una
protrombínico (Kcentra), lesión cardíaca
Factor VIIa

Heparina Sulfato de Protamina Monitorice TTP

Heparina de bajo peso molecular, por Sulfato de Protamina No es aplicable

ejemplo, Lovenox© (enoxaparina)

Inhibidores directos de la trombina Idarucizumab (Praxbind) Puede beneficiarse del concentrado de complejo
dabigatrán etexilato (Pradaxa©) protrombínico (por ejemplo, Kcentra)

Xarelto© (rivaroxabán) No es aplicable Puede beneficiarse del concentrado de complejo

protrombínico (por ejemplo, Kcentra)

FFP: Fresh frozen plasma; INR: International Normalized Ratio; PTT: Partial thromboplastin time.
122 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

Use 0,25-1 g/kg para controlar la PIC elevada; debe Los anticonvulsivantes pueden inhibir la recuperación
evitarse la hipotensión arterial (presión arterial sistólica cerebral; por lo tanto, deben utilizarse solo cuando sean
<90 mmHg). absolutamente necesarios. Actualmente la fenitoína y
la fosfenitoína son habitualmente utilizados en la fase
Use un monitor de PIC, a menos que haya evidencia de aguda. Para adultos, la dosis habitual de carga es 1 g de
herniación, mantenga Sosm <320 mOsm, mantenga fenitoina intravenosa a no más de 50 mg/min. La dosis
la normovolemia, y utilice bolos antes que goteos usual de mantenimiento es 100 mg cada 8 horas ajustando
continuos. la dosis hasta obtener niveles séricos terapéuticos. Valium©
(Diazepam) o Ativan© (Lorazepam) suelen usarse en
conjunto con la fenitoína hasta que cesen las convulsiones. El
control de convulsiones continuas puede requerir anestesia
solución salina hipertónica general. Es imperativo el control de las convulsiones lo antes
posible, porque convulsiones prolongadas (30 a 60 minutos)
La solución salina hipertónica en concentraciones de 3% pueden causar daño cerebral secundario.
a 23,4% se utiliza también para reducir la PIC elevada;
puede ser el agente preferible para pacientes hipotensos No se recomienda el uso profiláctico de fenitoína
ya que no tiene efecto diurético. Sin embargo, no existe o de valproato para la prevención de convulsiones
diferencia entre el manitol y la solución salina hipertónica postraumáticas (CPT) tardías. Se recomienda
en la reducción de la PIC y ninguna reduce adecuadamente la fenitoína para disminuir la incidencia de CPT
la PIC en pacientes hipovolémicos. tempranas (hasta los 7 días luego del trauma),
cuando el beneficio global es mayor al riesgo de
complicaciones asociadas a dicho tratamiento.
barbitúricos Sin embargo, CPT temprana no se ha asociado
con un peor desenlace (IIA).
Los barbitúricos son efectivos en la reducción de la PIC
refractaria a otras medidas, pero no deberían utilizarse
en caso de hipotensión o de hipovolemia. Es más, los
barbitúricos provocan hipotensión, de tal forma que m a ne jo quirúrg ico
no están indicados en la fase aguda de la reanimación.
La vida media prolongada de la mayoría de los de los
barbitúricos prolonga el tiempo para la determinación El manejo quirúrgico puede ser necesario para heridas del
de muerte cerebral, lo cual es una consideración en cuero cabelludo, fracturas deprimidas del cráneo, lesiones
pacientes con lesiones devastadoras que probablemente intracraneales con efecto de masa y lesiones penetrantes
no sobrevivirán. del cráneo.

Los barbitúricos no están recomendados para

inducir la tasa de supresión medida por EEG heridas del cuero cabelludo
para prevenir el desarrollo de hipertensión
intracraneal. “Se recomienda la administración Es importante limpiar e inspeccionar cuidadosamente
de altas dosis de barbitúricos para controlar la herida previa a suturarla. La causa más común de
la PIC elevada refractaria al máximo infección de las heridas del cuero cabelludo es una limpieza
tratamiento médico y quirúrgico. La estabilidad y desbridamiento insuficiente. La pérdida sanguínea
hemodinámica es esencial antes y durante la de heridas del cuero cabelludo puede ser importante,
terapia barbitúrica (IIB)". especialmente en niños y en adultos mayores (n FIGURA 6-12).
Controle la hemorragia del cuero cabelludo aplicando
presión directa y cauterizando o ligando los vasos grandes.
anticonvulsivantes Luego, aplique las suturas, clips o grapas apropiadas.
Inspeccione cuidadosamente la herida bajo visión directa en
Epilepsia postraumática ocurre en aproximadamente 5% de búsqueda de signos de fractura craneal o cuerpos extraños.
los pacientes hospitalizados con trauma craneoencefálico La pérdida de LCR indica que la lesión se halla asociada a un
cerrado y en 15% de pacientes con lesiones severas. Los desgarro de la duramadre. Consulte con el neurocirujano
tres factores principales ligados a una alta incidencia de en todos los casos de fracturas abiertas o deprimidas del
epilepsia tardía son: convulsiones que ocurren en la primera cráneo. No es infrecuente que al palpar un hematoma
semana, hematoma intracraneal y fractura deprimida de subgaleal se interprete erróneamente como una fractura
cráneo. Las convulsiones agudas se pueden controlar con craneal. En tales casos, la presencia de fractura puede
anticonvulsivantes, pero su uso temprano no cambia el confirmarse o excluirse con una radiografía sencilla de la
resultado a largo plazo de las convulsiones traumáticas. región y/o una tomografía.
 MANEJO QUIRÚRGICO 123

la necesidad para realizar este procedimiento reciban un

entrenamiento apropiado por parte de un neurocirujano.

lesiones penetrantes del cráneo

Una TAC de cráneo es muy recomendable para evaluar
pacientes con lesiones craneoencefálicas penetrantes.
Radiografías simples de cráneo pueden ser útiles en la
evaluación de la trayectoria y fragmentación de un proyectil,
así como en la presencia de cuerpos extraños grandes y de aire
intracraneal. Sin embargo, cuando la TAC está disponible, las
radiografías simples no son esenciales. TAC y/o angiografía
convencional son recomendadas con cualquier lesión
craneoencefálica penetrante y cuando el trayecto pasa a
n FIGURA 6-12 La pérdida sanguínea de lesiones del cuero
través o cerca de la base del cráneo o de un seno venoso
cabelludo pueden ser extensivas, especialmente en niños. mayor de la dura. La hemorragia subaracnoidea abundante
o un hematoma tardío también deben dar lugar a considerar
estudios de imagen vascular. Pacientes con lesiones
fracturas deprimidas del cráneo penetrantes que involucren la región de la órbita o del pterion
deben someterse a angiografía para identificar un aneurisma
En pacientes con fracturas deprimidas de cráneo, la TAC intracraneal traumático o una fístula arteriovenosa (FAV).
es de gran valor para identificar el grado de depresión y Cuando se identifica una lesión de este tipo, se recomienda el
también para excluir la presencia de hematoma intracraneal manejo quirúrgico o endovascular. La resonancia magnética
o de contusión. Generalmente, las fracturas deprimidas (RM) puede tener un rol importante en la evaluación de
requieren elevación quirúrgica cuando el hundimiento heridas penetrantes por objetos de madera y objetos que
es mayor al espesor del cráneo adyacente o cuando están no son magnéticos. La presencia en la TAC de contusiones
abiertas y evidentemente contaminadas. Las depresiones grandes, hematomas y hemorragia intraventricular está
menos severas pueden manejarse con la sutura de la herida asociada a una mayor mortalidad, especialmente cuando
del cuero cabelludo, si esta existiese. están afectados ambos hemisferios.
Profilaxis con antibióticos de amplio espectro es apropiada
en pacientes con lesiones penetrantes, con fracturas
lesiones intracraneales abiertas de cráneo y con pérdida de líquido cefalorraquídeo.
con efecto de masa (Guía de Manejo de lesiones craneoencefálicas penetrantes,
recomendación L3). Se recomienda la monitorización
Las lesiones intracraneales con efecto de masa deben ser temprana de la PIC cuando el médico no pueda realizar
manejadas por un neurocirujano. Si no hay un neurocirujano una evaluación neurológica adecuada, cuando la necesidad
en el hospital que recibió inicialmente al paciente con de evacuar una lesión con efecto de masa no está clara, o
una lesión intracraneal con efecto de masa, es esencial el cuando los estudios de imagen sugieren una PIC elevada.
traslado temprano a un hospital que cuente con capacidad Es apropiado tratar lesiones de entrada por balas pequeñas
neuroquirúrgica. En circunstancias excepcionales, un a la cabeza con limpieza local de la herida y sutura en
hematoma intracraneal que expanda rápidamente puede pacientes que no presentan patología intracraneal mayor
amenazar la vida en forma inminente y puede no permitir y cuyo cuero cabelludo no está desvitalizado.
tiempo para el traslado si la atención neuroquirúrgica está a Los objetos que penetran el compartimento intracraneal o la
una distancia significativa, como ser en un ambiente austero fosa infratemporal y permanecen parcialmente exteriorizados
o remoto. Una craneotomía de emergencia realizada por (por ejemplo, flechas, cuchillos, destornilladores) deben
alguien quien no es un neurocirujano en un paciente que permanecer en su lugar hasta haber descartado una posible
se deteriora rápidamente debe ser considerado únicamente lesión vascular y se establezca el manejo neuroquirúrgico
en circunstancias extremas. Cirujanos apropiadamente definitivo. La manipulación o la remoción prematura de
entrenados en este procedimiento deben realizar esta objetos penetrantes puede conducir a lesión vascular letal
cirugía, pero únicamente después de haber discutido el o a hemorragia intracraneal.
caso y obteniendo el consejo de un neurocirujano. Se ha propuesto la craneostomía/craneotomía por
Existen pocas indicaciones de craneotomía realizada por trepanación, que implica taladrar un orificio de 10 a 15 mm
alguien que no sea neurocirujano. Este procedimiento se en el cráneo, como el método de diagnóstico de emergencia
justifica únicamente cuando la atención neuroquirúrgica de hematomas accesibles en pacientes con deterioro
definitiva no está disponible. El Comité de Trauma neurológico rápido que se encuentran en regiones remotas
recomienda ampliamente que los individuos que anticipen o austeras, en las que no existe disponibilidad inmediata de
124 CAPÍTULO 6 n Trauma Craneoencefálico

neurocirujanos, ni estudios de imagen. Desafortunadamente, medicamentos. Con frecuencia los niños son capaces de
aun en manos muy expertas, estas trepanaciones se realizan recuperarse de lesiones extremadamente severas, así que el
en lugares incorrectos y, rara vez se logra el drenaje suficiente diagnóstico de muerte cerebral en ellos debe considerarse
de un hematoma para poder hacer una diferencia clínica. En cuidadosamente. Si existe cualquier duda, especialmente
pacientes que requieren de evacuación de un hematoma, la en niños, los exámenes seriados múltiples realizados con
craneotomía con colgajo óseo (versus un orificio de trépano) intervalos de varias horas son de utilidad para confirmar
es el procedimiento salvavidas definitivo para descomprimir la impresión clínica inicial. Antes de discontinuar las
el cerebro. Se deben realizar todos los esfuerzos para que medidas de soporte vital, notifique a los organismos locales
los miembros del equipo de trauma cuenten con alguien de procuración de órganos sobre todos los pacientes ya
entrenado y con experiencia para realizar el procedimiento diagnosticados, o a aquellos con diagnóstico de muerte
en el tiempo adecuado. cerebral inminente.

pronós tico trabajo en equipo

Todos los pacientes deben ser tratados de manera El líder del equipo debe:
intensiva hasta obtener la valoración del neurocirujano.
Esto es particularmente cierto en niños que tienen una • Asegurarse de que el equipo sea capaz de manejar
extraordinaria capacidad de recuperación de lesiones un TCE para obtener el mejor resultado posible,
aparentemente devastadoras. previniendo la lesión cerebral secundaria.
• Reconocer la importancia del manejo de la vía
aérea para asegurar que los pacientes con TCE no
muerte c er ebr a l experimenten innecesariamente hipoxia.
• Reconocer la necesidad de involucrar a un
El diagnóstico de muerte cerebral implica que no existe neurocirujano en el momento apropiado y con
la posibilidad de recuperación de la función cerebral. La rapidez; particularmente, cuando el paciente requiera
una intervención quirúrgica.
mayoría de los expertos concuerdan que el diagnóstico de
muerte cerebral debe cumplir con estos criterios: • Asegurar el traslado oportuno de pacientes con TCE a
un centro de trauma, cuando se requiera.
• Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow = 3 • Sin embargo, el jefe de equipo debe asegurarse de
• Pupilas no reactivas que los pacientes con lesiones craneoencefálicas
significativas sean trasladados a instituciones donde
• Ausencia de reflejos del tronco cerebral (por
puedan ser monitorizados apropiadamente y donde
ejemplo, oculocefálico, corneal, ojos de muñeca y
sean evaluados constantemente para reconocer
ausencia de reflejo nauseoso)
signos de deterioro.
• Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo al
• Porque algunos pacientes requieren intervención
examen formal de apnea
neuroquirúrgica temprana, debe ser capaz de
• Ausencia de factores que confundan como ser priorizar el tratamiento de la lesión craneoencefálica
intoxicación por alcohol o drogas o hipotermia junto con otras lesiones que amenazan la vida tales
como la hemorragia. Maneje la discusión entre
Los estudios auxiliares útiles para confirmar el diagnóstico
los representantes de diferentes especialidades
de muerte cerebral incluyen:
quirúrgicas para asegurarse de que las lesiones del
EEG
paciente se manejen en la secuencia correcta. Por
• Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia
ejemplo, un paciente que tiene una hemorragia
• Estudios de flujo sanguíneo cerebral (FSC): sin FSC exanguinante por una factura pélvica requiere
(por ejemplo, estudios de isótopos, estudios con control del sangrado antes de ser trasladado para un
Doppler, estudios de FSC con xenón) procedimiento neuroquirúrgico.
• Angiografía cerebral

Ciertos estados reversibles, como hipotermia o coma r e sumen del c a pítulo

barbitúrico, pueden simular muerte cerebral; por lo tanto,
considere este diagnóstico únicamente después de que 1. La comprensión de la anatomía intracraneal básica
todos los parámetros fisiológicos se hayan normalizado y de la fisiología es fundamental para el manejo del
y la función del SNC no esté potencialmente afectada por trauma craneoencefálico.