Segunda Edición Revisada

Ejercicio Grupal Integrador

Adaptado de: Ejercicio N° 7: Estudio de Brotes. “Brote de enfermedad ictérica en un área
rural 1986”. VIII Curso Internacional en Epidemiología Aplicada SSA-CDC. Preparado
por Oscar Velázquez Monroy. Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada. Di-
rección Nacional de Epidemiología. Secretaría Nacional de Salud. México.

Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 1 de 4)

Introducción

El martes 26 de agosto de 1986 la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la

Secretaría de Salud de México recibió la notificación de un posible brote de enferme-
dad ictérica en un área rural del Estado de Morelos, en la parte central del país. Por
la información inicial, se supo que entre el 1o de junio y el 26 de agosto de ese año se
habían atendido 31 casos con síndrome ictérico en el servicio de salud de la localidad
de Huitzililla, Morelos, a 110 kilómetros al sur de la ciudad de México. Los 31 casos de
ictericia reportados se caracterizaban por presentar un cuadro clínico de inicio abrupto,
acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y cefalea, seguido de ictericia.
El grupo de edad más afectado era el de 25 a 44 años, con 23 de los casos notificados, no
reportándose diferencias por sexo.

Se solicitó apoyo de investigación. Un equipo de 4 médicos del Programa de Residencia

en Epidemiología Aplicada de la DGE se trasladó a Huitzililla para reunirse con las au-
toridades de salud locales y evaluar la situación actual.

Pregunta 1 ¿Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote, ¿por-

qué?

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68 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Pregunta 2 ¿Con qué datos epidemiológicos cuenta usted por ahora? ¿Cuáles llaman
más su atención?

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Antecedentes

Huitzililla tiene una población de 1.757 habitantes, distribuida en 20 manzanas de vi-

viendas. La comunidad no cuenta con servicios públicos de agua ni disposición de ex-
cretas. El período de lluvias es de mayo a septiembre. La comunidad es atravesada por
tres pequeños arroyos que nacen de las filtraciones del Gran Canal de Tenango, proce-
dente de Agua Hedionda. El arroyo Chalapa, que corre de norte a sur, mantiene per-
manente su caudal de agua y sirve para el riego de terrenos de cultivo en la comunidad;
también se emplea con fines domésticos, como aseo personal, lavado de ropa y utensilios
de cocina, así como para la disposición de aguas negras. El arroyo El Salto, que corre de
este a oeste, es de menor caudal pero éste aumenta con las lluvias y al mezclarse con las
aguas servidas de las granjas establecidas en el límite este de la comunidad, ambos arro-
yos desembocan en la Barranca de la Cueva, por fuera de la comunidad. El tercer arroyo,
que nace en el noroeste de la comunidad y desemboca en el arroyo El Salto, es conocido
como Venero del Sabino y se usa como surtidor de los pozos familiares, así como con
fines domésticos.

La gran mayoría de casas cuenta con pozo propio, cuya agua es utilizada para consumo
humano. Los pozos son de poca profundidad, pues los mantos freáticos se localizan a
escasa distancia bajo el suelo. El 95% de la población realiza fecalismo al aire libre. Las
pocas letrinas existentes no tienen un diseño que evite la contaminación de los mantos
freáticos.

La población de Huitzililla es atendida por un médico pasante en servicio social que

la visita una a dos veces por semana; cuenta también con una promotora de salud que
realiza acciones de atención primaria en la comunidad.

Organización Panamericana de la Salud / OMS 69

Segunda Edición Revisada

Pregunta 3 Enumere las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta.

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Pregunta 4 ¿Cómo definiría usted un caso en esta situación (definición operacional de

caso)?

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Pregunta 5 ¿Considera usted que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscaría usted más
casos y qué preguntaría?

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70 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 2 de 4)

Metodología para la búsqueda de casos

Durante los 12 meses previos a junio 1° de 1986, se había conocido la ocurrencia de cua-
tro casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, a través del médico pasante que visitaba
regularmente la localidad. Dos de estos casos habían ocurrido en una misma familia,
durante el mes de marzo de 1986. Los otros dos casos no tenían relación aparente en
tiempo ni persona. Con base en esta información, se concluyó que estaba ocurriendo
un brote de enfermedad ictérica en Huitzililla, porque el número observado de casos
era superior al número esperado. También llamó la atención la poco usual distribución
por edad de los casos observados: en México, los brotes de hepatitis A suelen ocurrir en
niños menores de 10 años de edad y los brotes de hepatitis B en ciertos grupos de pobla-
ción con conductas de alto riesgo (adicción a drogas endovenosas, contacto sexual con
múltiples parejas sexuales, contacto sexual homosexual, etc.).

Cuando el equipo de investigación llegó a Huitzililla, se habían informado 31 casos de

enfermedad ictérica, que habían sido reconocidos por el médico pasante. El equipo de
investigación decidió realizar un censo de población en la localidad y, con ello, buscar
otros casos de enfermedad ictérica, para lo cual adoptó la siguiente definición operacio-
nal de caso: “toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a
partir del 1° de junio de 1986”.

A partir de este procedimiento el equipo de investigación pudo identificar un total de 88

casos de enfermedad ictérica compatibles con la definición de caso utilizada. Además,
se estableció un sistema activo de vigilancia epidemiológica que permitiera identificar
nuevos casos en la población y establecer el control del brote. Este sistema activo con-
sistió en que el médico y la enfermera recorrieran toda la localidad cada semana con la
finalidad de detectar más casos de enfermedad ictérica, de acuerdo con la definición de
caso adoptada.

Con el objetivo de profundizar en las características de la enfermedad, se diseñó y aplicó

en los casos identificados un cuestionario individual en donde se captaron, además de
datos demográficos básicos, las características clínicas de los casos así como anteceden-
tes epidemiológicos de importancia para la descripción del brote. El desarrollo de esta
etapa constituyó la base para el diseño y ejecución posterior de un estudio de casos y
controles, dirigido a la identificación de factores de riesgo asociados a la presencia de la
enfermedad en la población de Huitzililla.

A fin de precisar la etiología de la enfermedad, el estudio clínico se complementó con

exámenes de laboratorio disponibles. Se tomaron muestras de sangre para la detección
de “marcadores serológicos” de exposición a virus de hepatitis A y B. En particular, se

Organización Panamericana de la Salud / OMS 71

Segunda Edición Revisada

examinó la presencia en suero de inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM) para hepatitis

viral A y de antígeno de superficie (HBs) y anticuerpos anti-core (Anti-HBc) de tipos
IgG e IgM para hepatitis viral B. Adicionalmente, en los casos agudos se tomó muestras
de heces para identificación de partículas virales por microscopía electrónica.

Caracterización del brote

La metodología de búsqueda de casos en la población que empleó el equipo de investi-

gación de Huitzililla proporcionó un conjunto de datos que se presentan en los Cuadros
1 y 2. La información que se obtiene del análisis de estos datos, así como de la Figura 1
(mapa de Huitzililla), puede ser usada para caracterizar el brote en tiempo, lugar y per-
sona. Además, esta información es de gran ayuda para generar hipótesis (explicaciones
tentativas) acerca de la fuente y mecanismo de transmisión implicados en la propaga-
ción del brote.

Pregunta 6 Usando los datos del Cuadro 1, caracterice el brote en tiempo: use la Tabla
1 y la Gráfica 1 para construir la curva epidémica. ¿Qué le sugiere esta grá-
fica?

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Pregunta 7 Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caracterice el brote en lugar: prepare
el Cuadro 3 y ponga usted las tasas de ataque por manzana sobre la Figura
1. ¿Cómo interpretaría esta información?

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72 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Pregunta 8 Use los datos disponibles para caracterizar el brote según persona (edad y
sexo): prepare el Cuadro 4. Describa y analice esta información. Calcule
las tasas de mortalidad y letalidad específicas a este brote. Use los datos del
Cuadro 5 para describir el cuadro clínico observado en el brote de Huitzi-
lilla.

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Pregunta 9 Considere la información sobre períodos de incubación presentada a con-

tinuación:

Agentes etiológicos más probables en la

Período de incubación
enfermedad ictérica de Huitzililla
Hepatitis viral A 15 a 50 días; promedio 28-30 días
Hepatitis viral B 45 a 180 días; promedio 60-90 días
Hepatitis viral E (No-A, No-B entérica) 15 a 64 días; promedio 26-42 días
Hepatitis viral C (No-A, No-B parenteral) 14 a 180 días; promedio 42-63 días
Leptospirosis 4 a 19 días; promedio 8-10 días

Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipótesis

plausibles sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el brote
de enfermedad ictérica en la población de Huitzililla. Discuta en su grupo las posibili-
dades diagnósticas. ¿Qué información adicional requeriría?

Organización Panamericana de la Salud / OMS 73

Segunda Edición Revisada

CUADRO 1 Casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; Junio-Octubre de 1986

Caso n° Edad Sexo Manzana Inicio icterícia

1 13 M 1 05-Jun-86
2 3 F 1 15-Jun-86
3 10 M 5 15-Jun-86
4 34 F 5 15-Jun-86
5 22 M 6 18-Jun-86
6 56 F 5 20-Jun-86
7 49 M 6 20-Jun-86
8 9 F 5 28-Jun-86
9 30 M 10 30-Jun-86
10 15 F 5 01-Jul-86
11 31 F 5 05-Jul-86
12 25 M 9 05-Jul-86
13 18 F 12 07-Jul-86
14 18 F 12 07-Jul-86
15 43 F 13 08-Jul-86
16 53 M 18 11-Jul-86
17 36 M 4 15-Jul-86
18 60 M 8 19-Jul-86
19 18 F 12 20-Jul-86
20 34 M 4 20-Jul-86
21 34 M 5 20-Jul-86
22 22 M 5 20-Jul-86
23 19 F 15 22-Jul-86
24 21 M 1 25-Jul-86
25 31 M 15 25-Jul-86
26 35 M 10 28-Jul-86
27 28 F 1 30-Jul-86
28 20 M 5 30-Jul-86
29 18 M 1 31-Jul-86
30 20 F 12 31-Jul-86
31 26 F 18 01-Ago-86
32 29 M 4 01-Ago-86
33 4 F 5 02-Ago-86
34 17 M 3 02-Ago-86
35 28 M 9 02-Ago-86
36 18 F 6 03-Ago-86
37 57 F 1 05-Ago-86
38 62 M 5 06-Ago-86
39 25 M 8 07-Ago-86
40 75 F 11 07-Ago-86
41 16 M 1 07-Ago-86
42 25 M 5 08-Ago-86
43 22 F 11 08-Ago-86
44 65 F 7 08-Ago-86

74 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Caso n° Edad Sexo Manzana Início icterícia

45 25 M 9 10-Ago-86
46 21 F 15 14-Ago-86
47 44 M 4 15-Ago-86
48 48 F 5 15-Ago-86
49 55 F 6 18-Ago-86
50 24 F 5 18-Ago-86
51 14 M 9 18-Ago-86
52 46 F 19 19-Ago-86
53 40 M 6 20-Ago-86
54 26 M 11 22-Ago-86
55 25 F 5 23-Ago-86
56 7 M 15 24-Ago-86
57 18 F 1 25-Ago-86
58 52 M 11 25-Ago-86
59 10 F 2 25-Ago-86
60 21 F 11 25-Ago-86
61 30 M 4 26-Ago-86
62 31 F 10 26-Ago-86
63 44 M 1 28-Ago-86
64 16 F 15 28-Ago-86
65 54 F 15 28-Ago-86
66 18 F 15 31-Ago-86
67 16 M 12 31-Ago-86
68 25 F 8 31-Ago-86
69 17 F 15 31-Ago-86
70 23 M 12 02-Sep-86
71 30 M 1 03-Sep-86
72 30 F 15 06-Sep-86
73 19 M 17 11-Sep-86
74 11 M 15 11-Sep-86
75 15 F 5 17-Sep-86
76 17 M 19 17-Sep-86
77 28 F 16 22-Sep-86
78 85 F 11 23-Sep-86
79 3 F 5 26-Sep-86
80 14 F 1 26-Sep-86
81* 25 F 15 28-Sep-86
82 10 M 5 30-Sep-86
83 18 M 12 02-Oct-86
84 20 M 5 10-Oct-86
85* 23 F 19 15-Oct-86
86 25 M 1 15-Oct-86
87 24 F 19 16-Oct-86
88 20 M 18 29-Oct-86

* defunción

Organización Panamericana de la Salud / OMS 75

Segunda Edición Revisada

TABLA 1 Calendario Epidemiológico de 1986 (S.E.: semanas epidemiológicas)

Mes S.E. DO LU MA MI JU VI SA
Enero 1 29 30 31 1 2 3 4
2 5 6 7 8 9 10 11
3 12 13 14 15 16 17 18
4 19 20 21 22 23 24 25
Febrero 5 26 27 28 29 30 31 1
6 2 3 4 5 6 7 8
7 9 10 11 12 13 14 15
8 16 17 18 19 20 21 22
9 23 24 25 26 27 28 1
Marzo 10 2 3 4 5 6 7 8
11 9 10 11 12 13 14 15
12 16 17 18 19 20 21 22
13 23 24 25 26 27 28 29
Abril 14 30 31 1 2 3 4 5
15 6 7 8 9 10 11 12
16 13 14 15 16 17 18 19
17 20 21 22 23 24 25 26
Mayo 18 27 28 29 30 1 2 3
19 4 5 6 7 8 9 10
20 11 12 13 14 15 16 17
21 18 19 20 21 22 23 24
22 25 26 27 28 29 30 31
Junio 23 1 2 3 4 5 6 7
24 8 9 10 11 12 13 14
25 15 16 17 18 19 20 21
26 22 23 24 25 26 27 28
Julio 27 29 30 1 2 3 4 5
28 6 7 8 9 10 11 12
29 13 14 15 16 17 18 19
30 20 21 22 23 24 25 26
Agosto 31 27 28 29 30 31 1 2
32 3 4 5 6 7 8 9
33 10 11 12 13 14 15 16
34 17 18 19 20 21 22 23
35 24 25 26 27 28 29 30
Setiembre 36 31 1 2 3 4 5 6
37 7 8 9 10 11 12 13
38 14 15 16 17 18 19 20
39 21 22 23 24 25 26 27
Octubre 40 28 29 30 1 2 3 4
41 5 6 7 8 9 10 11
42 12 13 14 15 16 17 18
43 19 20 21 22 23 24 25
44 26 27 28 29 30 31 1
Noviembre 45 2 3 4 5 6 7 8
46 9 10 11 12 13 14 15
47 16 17 18 19 20 21 22
48 23 24 25 26 27 28 29
Diciembre 49 30 1 2 3 4 5 6
50 7 8 9 10 11 12 13
51 14 15 16 17 18 19 20
52 21 22 23 24 25 26 27
53 28 29 30 31 1 2 3

76 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

GRAFICA 1 Casos por fecha de inicio de la ictericia. Huitzililla, Morelos; 1986

Nov
45
44
43
42
41
Oct
40
39
38
37
Set
36
35 31 32 33 34

Semana Epidemiológica
Ago
30
29
28
Jul
27
26
25
24
Jun
23
22
20 21
May
12

11

10

1
N°

o
a
e

No de casos

Organización Panamericana de la Salud / OMS 77

78
GRUPOS DE EDAD (años) Y SEXO

<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45 y + Total

Gran
Manzana
CUADRO 2

Total
M F M F M F M F M F M F M F
Segunda Edición Revisada

1 0 2 2 3 12 15 8 5 4 6 3 2 29 33 62
2 0 0 2 1 10 10 5 2 8 4 2 2 27 19 46
3 3 1 3 8 11 14 8 8 7 6 4 3 36 40 76
4 1 0 8 10 22 16 6 7 12 10 5 4 54 47 101
5 4 1 10 12 15 21 6 9 15 13 4 3 54 59 113
6 1 3 7 6 17 20 9 9 13 10 4 3 51 51 102
7 0 0 1 0 2 5 1 2 1 2 2 2 7 11 18
8 1 1 5 3 6 9 5 8 6 4 1 1 24 26 50
9 2 1 3 3 6 5 4 7 7 5 5 4 27 25 52

Organización Panamericana de la Salud / OMS

10 1 4 6 2 13 11 5 4 9 7 6 7 40 35 75
11 2 4 8 10 37 27 12 18 14 15 15 11 88 85 173
12 0 0 4 3 4 5 2 5 4 2 1 1 15 16 31
13 0 0 5 3 11 12 15 7 8 7 5 8 44 37 81
14 1 2 4 5 12 16 6 3 7 9 4 1 34 36 70
15 6 2 18 12 41 27 26 24 20 23 15 14 126 102 228
Censo de Población. Huitzililla, Morelos; 1986.

16 3 6 11 17 28 20 10 13 19 18 8 7 79 81 160
17 0 2 2 8 15 9 11 9 9 5 2 3 39 36 75
18 1 2 7 7 14 12 10 7 9 5 5 7 46 40 86
19 2 2 5 6 20 20 18 8 7 11 5 7 57 54 111
20 0 1 1 4 7 6 7 4 3 4 5 5 23 24 47
TOTAL 28 34 112 123 303 280 174 159 182 166 101 95 900 857 1.757
 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

CUADRO 3 Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque por 100 habitantes según
manzana. Huitzililla, Morelos; 1986.

Tasa de Ataque
MANZANA N° de CASOS POBLACIÓN
por 100 habitantes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

Organización Panamericana de la Salud / OMS 79

Segunda Edición Revisada

FIGURA 1 Croquis de la Comunidad de Huitzililla, Morelos; México, 1986. Tasas de ataque

de enfermedad ictérica por 100 habitantes según manzana de residencia.

GRANJAS GRANJAS
A
R CAMINO REAL
R C C
7 A 8
O A
Y L C L
C L A L
A O
E L E
R TANQUE E
R D L S
L E ELEVADO C
E E M U
T A I E
E 5 G L
R C A 14
P U C
A 1 H E
A A D L A
6 L 9 E L
L
M 13 H L
A I
P A CENTRO F E
D A
A DE SALUD E A
B L R N
G R I
R
O Ñ
E O O
R Y Y
MUNICIPIO A
O
C O R
O T
5 12 S 15 I
T D L
CALLE PRIMERO DE MAY O I L
L E E
MERCADO L L R
A O
A
R S 16
R A
O
Y 3 4 B
O
10 11 I 17 18
D G
R
E A
C N N
ESCUELA J
H A
A O S
L 2 19 20
A T IE R R A S D E
P
A CULTIVO T IE R R A S D E
CULTIVO

ARROYO EL SALTO

80 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

CUADRO 4 Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque por 100 habitantes Huitzililla,
Morelos; 1986.

VARONES MUJERES TOTAL

EDAD
(años)
Casos Pob. TA% Casos Pob. TA% Casos Pob. TA%
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45 y +
TOTAL

Pob. = población; TA% = tasa de ataque por 100 habitantes

CUADRO 5 Síntomas y signos de la enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; 1986.

Distribución de frecuencias (N = 88 casos).

Síntomas & Signos frecuencia absoluta (N°) frecuencia relativa (%)

ictericia 88 100.0
anorexia 86 97.7
coluria 86 97.7
astenia 86 97.7
dolor abdominal 77 88.6
cefalea 72 81.8
artralgias 68 77.3
fiebre 47 53.4
vómitos 43 48.9
acolia 36 40.9
náuseas 23 26.1
diarrea 22 25.0
prurito 19 21.6

Organización Panamericana de la Salud / OMS 81

Segunda Edición Revisada

Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 3 de 4)

Establecimiento de hipótesis

Las características observadas en cuanto a la configuración y duración de la curva epi-

démica y otros datos epidemiológicos sugieren la presencia de un brote de hepatitis in-
fecciosa, de probable etiología viral. La información disponible también sugiere que,
inicialmente, el brote fue por fuente común continua y posteriormente por transmisión
de persona a persona. El equipo de investigación consideró que la exposición para la
primera etapa del brote debió ocurrir, aproximadamente, hacia finales del mes de mayo
y principios de junio, cuando se inició el período de lluvias en la localidad.

El cuadro clínico observado fue característico de una hepatitis viral. El análisis de la in-
formación por grupos de edad permitió identificar que el grupo más afectado fue el de
15 a 24 años. Esta distribución etárea sugiere hepatitis viral No-A, No-B de transmisión
entérica.

De acuerdo con la localización geográfica, los casos se distribuyeron en 18 de las 20

manzanas de viviendas que conforman la comunidad de Huitzililla. Se observó una mar-
cada concentración de casos (i.e., conglomerados) alrededor de dos de los tres pequeños
arroyos que bordean la localidad: Chalapa y Venero del Sabino. El equipo de investiga-
ción consideró que el agua de los arroyos podría ser una probable fuente de propagación
del brote.

Pregunta 10 ¿Qué información adicional requeriría para confirmar y/o descartar sus hi-
pótesis y, en consecuencia, afinar las medidas de control del brote?

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82 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Estudio de casos y controles

El estudio de casos y controles se realizó en 32 casos primarios con enfermedad ictéri-

ca (hepatitis infecciosa) y 20 controles sanos seleccionados aleatoriamente a partir del
censo de población, con base en las variables de sexo, grupo de edad y manzana de re-
sidencia. El propósito de este estudio epidemiológico fue identificar factores de riesgo
asociados a la presencia de la enfermedad ictérica en Huitzililla y la hipótesis principal
implicaba al agua como probable vehículo de transmisión.

Pregunta 11 Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los Cua-

dros 6 y 7. Resuma apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Complete
el Cuadro 8 calculando la proporción de prevalencia de exposición de los
casos y de los controles para cada exposición (probable factor de riesgo)
estudiada. Finalmente, complete el Cuadro 9, calculando las medidas de
asociación y de fuerza de asociación, odds ratio (OR) para cada factor con-
siderado. ¿Cómo interpreta Ud. esta información epidemiológica? ¿Qué
hipótesis acerca de la fuente de transmisión más probable en el brote de
Huitzililla es respaldada por esta evidencia? ¿Qué medidas inmediatas de
control propondría con base en esta evidencia?

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El estudio caso-control exploró un conjunto adicional de variables inicialmente consi-

deradas como posibles factores de riesgo de hepatitis infecciosa en Huitzililla, entre ellas
el consumo de alimentos de venta callejera, la participación en eventos sociales, el tipo
de alimentos consumidos y la aplicación de inyecciones. Para el análisis de todas ellas se
desarrolló el mismo procedimiento básico empleado en los Cuadros 8 y 9, así como otras
pruebas de significación estadística. Con base en el análisis epidemiológico, ninguna de
estas variables pudo ser considerada como un factor de riesgo significativo en el brote
de Huitzililla.

Organización Panamericana de la Salud / OMS 83

Segunda Edición Revisada

CUADRO 6 Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos. 1986. Características de los Casos

Caso Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N N N Y N
2 N Y N N N N Y Y N
3 N N N Y N N N Y N
4 N N N N N N Y Y N
5 N N N Y N N N Y N
6 N Y N Y N N N Y N
7 Y Y N Y N N N Y Y
8 N N N Y N N N Y N
9 Y Y N N N N Y N N
10 N Y N N Y Y Y Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y Y
12 N Y N N Y Y Y Y N
13 Y N N N Y Y Y Y Y
14 Y Y Y N Y Y Y N N
15 N N N Y N N N Y N
16 N Y N Y N N N Y N
17 N Y N N N N Y Y N
18 N Y Y Y N Y N Y N
19 N Y N N N N N Y Y
20 N Y Y Y Y Y Y N N
21 N Y N Y N N N Y N
22 N Y N Y N Y Y Y N
23 Y Y N N Y Y Y Y Y
24 N N N Y N N N Y N
25 N Y N N N Y Y Y Y
26 N Y Y N Y N Y Y N
27 N N N N Y N Y Y N
28 Y Y N N N Y Y Y N
29 N Y N N N N Y Y N
30 N Y N N Y N Y Y N
31 N N N N Y Y Y Y N
32 N N N N Y N Y Y Y

Ver Tabla de Descripción de Variables (siguiente página).

84 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

CUADRO 7 Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos. 1986. Características de los

Controles

Control Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N Y Y N Y
2 N N N N N Y N N Y
3 N N N N N Y N N Y
4 Y N N Y N Y Y N Y
5 N N N N N Y N N Y
6 Y N N N N Y N N Y
7 Y Y N N Y Y N N N
8 N N N N Y Y Y N N
9 N N N Y Y Y Y N Y
10 Y N N Y N Y N Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y N
12 N N N N Y Y Y N N
13 N N N Y Y N N Y Y
14 N Y N N N Y Y N Y
15 N Y N N Y N Y N N
16 Y N N N Y Y Y N N
17 Y N N Y Y N N Y Y
18 Y N N N Y Y Y N Y
19 Y N N N Y Y Y N Y
20 Y N N N Y Y Y N Y

Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos. 1986. Tabla de Descripción de Variables

Variable Factor de Riesgo estudiado

Var01 Hervido del agua de beber
Var02 Contacto con un caso
Var03 Relación sexual con un caso
Var04 Pozo a ras del suelo
Var05 Pozo cubierto
Var06 Pozo con pared protectora interna
Var07 Pozo con pretil
Var08 Agua sucia visible en el pozo
Var09 Tratamiento del agua

Organización Panamericana de la Salud / OMS 85

Segunda Edición Revisada

CUADRO 8 Resumen del Estudio Caso-Control sobre factores de riesgo implicados en el

brote de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; 1986.

Prevalencia de
CASOS CONTROLES
Exposición
Factor
No No
Expuestos Expuestos Casos Controles
expuestos expuestos
Hervido del agua de beber
Contacto con un caso
Relación sexual con un caso
Pozo a ras del suelo
Pozo cubierto
Pozo con pared protectora
interna
Pozo con pretil
Agua sucia visible
en el pozo
Tratamiento del Agua

CUADRO 9 Estudio Caso-Control: Resumen de las medidas de asociación

FACTOR EN ESTUDIO Chi cuadrado (OR)

Hervido del agua de beber
Contacto con un caso
Relación sexual con un caso
Pozo a ras del suelo
Pozo cubierto
Pozo con pared protectora interna
Pozo con pretil
Agua sucia visible en el pozo
Tratamiento del agua

86 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 4 de 4)

Control del brote

La caracterización del brote según tiempo, espacio y persona, con base en el censo de
población y la búsqueda activa de casos, proporcionó información suficiente para sos-
pechar el agua contaminada como probable mecanismo de transmisión de la enferme-
dad y, en consecuencia, recomendar el establecimiento inmediato de medidas de control
generales. Estas se dirigieron principalmente a garantizar la inocuidad del agua para
consumo humano (agua segura), informando e instruyendo a la población sobre la ne-
cesidad de hervir el agua o de tratarla químicamente (cloración). También se implemen-
taron medidas dirigidas a mejorar las condiciones de saneamiento ambiental y los hábi-
tos de higiene personal, a fin de reducir el riesgo de transmisión secundaria de persona
a persona. Estas medidas de control fueron reforzadas cuando los resultados del estudio
de casos y controles confirmaron que la transmisión de la enfermedad estaba asociada a
factores relacionados con la contaminación del agua para consumo humano. De hecho,
el estudio de casos y controles identificó que tanto el tratamiento de agua para consumo
así como la protección del pozo de agua conferían efecto protector contra la enfermedad.

Establecimiento del agente causal

Ninguno de los 62 casos de enfermedad ictérica de Huitzililla de quienes se obtuvo mues-

tras de sangre presentó evidencia serológica de infección reciente con virus de hepatitis
A o B. Mediante microscopía electrónica en el laboratorio de virología de los Centros
para el Control de Enfermedades (CDC), en Atlanta, EUA, se identificaron partículas
virales en muestras fecales de dos de los casos. Dichas partículas virales, con diámetro
de 32 a 34 nanómetros, tenían características morfológicas semejantes a las observadas
en brotes de hepatitis No-A, No-B de transmisión entérica recientemente estudiados en
Burma, Nepal y Pakistán. Por otro lado, mediante la técnica de inmunofluorescencia, se
detectó anticuerpos en una muestra combinada de cuatro sueros de casos agudos de la
enfermedad ictérica de Huitzililla; estos anticuerpos reaccionaron aglutinando partícu-
las virales de 32-34 nm observadas en muestras fecales de casos de un brote de hepatitis
No-A, No-B de transmisión entérica ocurrido en Tashkent, Unión Soviética.

Organización Panamericana de la Salud / OMS 87

Segunda Edición Revisada

Pregunta 12 Con toda la información que ahora usted dispone, prepare un resumen del
brote de enfermedad ictérica en Huitzililla y sintetice una secuencia meto-
dológica que usted recomendaría para iniciar una investigación de brote en
la población.

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Conclusión

La situación epidémica descrita en este ejercicio realmente ocurrió y corresponde efec-

tivamente al primer brote de hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica regis-
trado y claramente documentado en las Américas. A esta enfermedad se le conoce hoy
como hepatitis viral E (HVE), en contraste con la hepatitis viral No-A, No-B de trans-
misión parenteral, o hepatitis C (HVC). Ambas son consideradas enfermedades emer-
gentes. La HVE se transmite por vía fecal-oral y ha provocado grandes brotes en India,
Nepal, Burma y la Unión Soviética. Aunque ocurre transmisión de persona a persona, la
mayor transmisión epidémica ha ocurrido luego de intensas lluvias en poblaciones con
disposición inadecuada de excretas. En los grandes brotes de HVE se ha observado una
letalidad particularmente alta (hasta de 20%) entre mujeres embarazadas.

En Huitzililla, el equipo de investigación pudo establecer la relevancia que tienen las

condiciones de saneamiento ambiental en la propagación de una enfermedad de trans-
misión básica fecal-oral, así como la eficacia de las medidas de control dirigidas a modi-
ficar positivamente estas condiciones. Es imposible determinar si el brote de HVE en
Huitzililla fue consecuencia de una introducción reciente del virus HVE en México. El
área rural de Morelos emplea a una gran cantidad de trabajadores migrantes nacionales

88 Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

y la alta movilidad de estas poblaciones pudo haber contribuido a la circulación y propa-

gación del agente. En efecto, en agosto de 1986 se inició otro brote de HVE en Telixtac,
una comunidad rural de 2.194 habitantes, de características similares a Huitzililla, de la
que dista sólo 15 Km. En julio de 1987, un tercer brote de HVE fue documentado en la
comunidad rural Marcelino Rodríguez, de 1.682 habitantes, distante 3 Km de Telixtac.
La situación observada estimuló el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia activa y
el análisis de datos de vigilancia de las hepatitis a nivel regional, por el cual la ocurrencia
de cualquier brote de hepatitis predominantemente entre adultos en una población que
se conoce o sospecha es inmune a la hepatitis A y exhibe baja endemicidad por hepatitis
B alerta a los investigadores sobre la presencia de HVE y desencadena la ejecución de
medidas de control apropiadas.

Organización Panamericana de la Salud / OMS 89