GOBIERNO REGIONAL PIURA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCIÓN SUB REGIONAL DE SALUD MORROPON HUANCABAMBA
PAPELETA DE SALIDA POR COMISIÓN DE SERVICIO
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________________________
LUGAR/DIRECCIÓN/OFICINA/E. S. DE ORIGEN: ______________________________________________________________
CARGO: _______________________________ CONDICIÓN LABORAL: NOMBRADO CAS
TEMPORAL SERUMS OTRO _____________
FECHA DE SALIDA: _________________________________________________ HORA DE SALIDA: _____________________
LUGAR/DIRECCIÓN/OFICINA/E. S. DE DESTINO: _____________________________________________________________
MOTIVO DE LA COMISIÓN DE SERVICIO: _____________________________________________________________________
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SELLO Y/O FIRMA DEL SERVIDOR COMISIONADO SELLO Y FIRMA DEL JEFE INMEDIAT O O JEFE DE
RECURSOS HUMANOS