SUTURAS
DEFINICIÓN
Procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza un cierre de primera intención
(es decir por medios físicos aproximando bordes o extremos) en una herida que se
localice sobre tejidos blandos, con el fin de realizar hemostasia o evitar
complicaciones de tipo infeccioso y/o estético; lo cual conlleva un riesgo para la
salud del paciente.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
La historia de las suturas es larga y rica. Comienza con el primer uso registrado de suturas
en el antiguo Egipto, alrededor del 3500 a.C.. En esta época, la técnica se utilizaba
principalmente en las momias.
Los primeros indicios de que se cosían tejidos humanos se remontan al año 1650 a.C por
parte de los egipcios quienes trataban las heridas mediantee acercamiento de bordes con
material adhesivo y ademas las untaban con grasa, miel y carne fresca para aliviar el dolor.;
En arabia aproximadamente en el 9900 Ac. Se utilizaban cuerdas de intestino de vaca para
el cierre de heridas abdominales. En la Indica, se llegaron a usar grandes hormigas, a las
que se hacía morder los bordes de la herida unidos para luego cortarles la cabeza. Sin
embargo, no fue hasta el año 600 a.C. cuando se empezó a utilizar hilo de seda para coser
las heridas, el médico hindú Susruta escribió un texto en sánscrito llamado Sushruta
Samhita en el que describía diversos tipos de hilos de sutura, de cuero, algodón, crin de
caballo y tendones.
En la edad media se utilizaron suturas de seda e hilo elaborado con intestinos de
animales
A partir de la I Guerra Mundial se diseñan los primeros materiales sintéticos como
poliamidas, poliéster, ácido poliglicólico, etc
Hoy en día además de las suturas se utilizan diferentes técnicas de acercamiento de
tejidos que son con adhesivos bio tisulares, que mantienen cerradas las heridas,
reducen el dolor y aceleran la cicatrización.
Características de una sutura ideal
- Que sea esteril
- Que posea una elevada resistencia a la tracción en relación con su sección
transversal, para favorecer a la aproximación
- Que sea flexible, con lo que facilita la manipulación y la realización de nudos,
además ofrecer más seguridad ya que hay menos riesgo de que se
deshagan.
- Que tenga un calibre pequeño (grosor, donde tomamos como punto de
referencia el 0)
- Que no sea cortante o traumática (Al traspasar el tejido no lo dañe)
- No debe ser tóxica ni alergénica, como tampoco sus productos de
degradación
- Debe mantener sus propiedades el tiempo necesario, siendo destruidas por
el organismo a una velocidad de acuerdo con el proceso de cicatrización
- Debe prevenir la formación de dehiciencias (cuando la herida se abre),
cavidades, huecos y hernias
- Debe ser eficiente nuestra labor, con buena relación calidad/precio y por tanto
tener el menor coste económico posible
- Los resultados debieran ser predecibles
Este tipo de procedimiento es invasivo, por lo cual está limitado a la realización por
personal médico. Solo en algún caso excepcional podría realizarlo algún otro
personal de salud que haya sido preparado previamente.
Características de los hilos de sutura para tejidos blandos
- Adecuado a todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse
en cualquier procedimiento quirúrgico
- Esteril
- No electrolítico, no capilar, no alergénico y no cancerígeno
- No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable
- Debe tener la mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento
bacteriano
- Capaz de resistir, cuando se anuda, sin deshilacharse o cortarse
- Resistente al encogimiento de los tejidos
- Absorbibles y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito
- Bajo costo
Calibre de suturas
Es el grosor del hilo (diámetro de la superficie de sección) que se expresa
mediante números, cada uno de los cuales define un intervalo de diámetro
entre un máximo y un mínimo establecidos en función del sistema de
calibre utilizado. La medida del diámetro de una sutura es denotada en
ceros. Más ceros se corresponden con suturas de calibre más pequeño.
(Ejemplo 4-0 es de mayor calibre que 5-0) A menor calibre menor es la
fuerza tensil.
El profesional va a ser quien elija la sutura en función de la naturaleza de la herida,
del procedimiento, las características de la persona a suturar, la tensión que debe
soportar la sutura, la reacción biológica del cuerpo humano, etc.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LOS HILOS
CALIBRE (se mide en mm)
FUERZA DE TENSIÓN (cantidad de peso capaz de romper una sutura, varia con el
calibre)
ELASTICIDAD Y PLASTICIDAD (capacidad del hilo de mantener su forma después
de haber sido estirado)
MEMORIA (se relaciona con la elasticidad y plasticidad, es la capacidad dre retornar
a su forma inicial después de haber sido manipulado)
CLASIFICACIÓN DE HILOS DE SUTURA
Existen múltiples clasificaciones en función del ORIGEN,
COMPORTAMIENTO EN EL ORGANISMO y ESTRUCTURA del material
de sutura:
1. ORIGEN:
Natural: animal, vegetal, mineral
Sintéticos
2. COMPORTAMIENTO (tiempo de permanencia en los tejidos):
Reabsorbible (se colocan en algunas viceras, las metaboliza el organismo)
No reabsorbible (no las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutáneas
que vayan a ser retiradas o para estructuras internas que han de mantener una
tensión constante)
3. ESTRUCTURA (contextura): Monofilar o Multifilar
Las multifilares pueden someterse a procesos de torsión o trenzado, o bien,
ser cubiertos por una vaina del mismo polímero que constituye los
filamentos, adquiriendo apariencia de monofilamento.
CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS
Definición: La aguja permite el paso del hilo de sutura a través de los tejidos. Son
de acero inoxidable, de forma curva o recta, y deben de cumplir los siguientes
requisitos:
● El orificio que producen en el tejido debe ser el mínimo que permita el paso
del hilo.
● No deben introducir partículas extrañas en el organismo.
● No deben debilitar la estructura del tejido.
● Su diseño y construcción deben ser los apropiados para permitir un suturado
exacto y preciso.
Morfología y tipos: Las agujas disponen de:
1. PUNTA (extremo que perfora el tejido)
- Cónica: Para tejidos blandos de fácil penetración, por ejemplo el
intestino.
Se caracteriza por producir un mínimo traumatismo en el tejido.
- Roma: No corta el tejido. Usada en tejido hepático y renal..
- Triangular: Tiene tres aristas cortantes. Usada en tejidos de alta
resistencia como la piel.
- Tapercut (PTC): Combinación de la cónica y triangular. Las aristas de la
punta no se continúan en el cuerpo. Usado en tejidos
resistentes.
- Punta espatulada: Dos aristas superiores. Usada en sutura de córnea.
2. MANDRÍN (extremo opuesto a la punta, donde se fija el hilo)
3. CUERPO (entre las dos anteriores)
La superficie del cuerpo de la aguja puede ser de sección triangular o
cilíndrico aplanado.
Utilización:
Las agujas RECTAS se utilizan para suturar la piel, y pueden manipularse con
pinzas de disección o con los dedos.
Las agujas CURVAS se manipulan con el porta agujas. Las agujas más cerradas
(1/2 círculo) son más apropiadas para suturar en zonas profundas sobre todo para
cirugía del tracto biliar, gastrointestinal, pulmonar, urogenital, ojo, cavidad nasal y
oral. Las más abiertas (1/4 de círculo) se usan fundamentalmente en cirugía
oftálmica.
TIPOS DE SUTURAS
Sutura con puntos sueltos o discontinuos: con las pinzas de disección se eleva uno
de los bordes de la herida, mientras que con el porta-agujas se introduce la aguja
desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Se tira del extremo del
hilo con la aguja hasta dejar un cabo distal corto. En el otro borde se realiza la
misma operación pero pasando el hilo desde el interior al exterior. Los puntos deben
ponerse a unos 4 o 5 milímetros del borde de la herida y se deben espaciar entre
ellos unos 6 a 8 milímetros
Sutura continua: se realiza un primer punto de sutura, se anuda en el exterior y se
corta solo el cabo distal. Se cose toda la herida (Fig. 8). Hay que cruzar la aguja en
el tejido subcutáneo formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir a
través de la piel del lado opuesto. Es aconsejable mantener cierta tensión en cada
pase para que la herida se cierre uniformemente. Para terminar, se hace un nudo
sobre el propio cabo distal.
Sutura continua intradérmica: Se trata de unir la piel (hipodermis), sin sacar el hilo al
exterior. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por
la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se vuelve a introducir por el otro
labio de la herida, pero en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Si utilizamos hilo
reabsorbible, se anuda dejando los nudos por debajo de la hipodermis. Cuando
utilizamos hilo irreabsorbible (monofilamento 2/0 o 3/0), no hace falta anudar; los
extremos se mantienen tensos fijando los extremos a la piel con esparadrapo.
Cuando se vaya a retirar la sutura, se corta uno de los cabos a nivel de la piel y se
saca tirando del otro extremo.
Sutura de esquina: se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario
al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida (Fig. 9). La aguja se lleva a la
punta del colgajo por la hipodermis y se atraviesa la herida hasta salir por la dermis
del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la
herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo. En el resto
de la herida se usan los puntos discontinuos habituales.
Cierre en bolsa de tabaco: sutura continua alrededor de un orificio o herida
ANESTÉSICOS
Son el punto clave para las suturas. La anestesia es de las partes de la cirugía
menor más importante. No solo anestesiamos para reducir el dolor que produce la
aguja al pasar por la piel, sino también para realizar una correcta limpieza y una
valoración exhaustiva de la lesión
Los anestésicos locales más habitualmente empleados son los tipo amida
(bupivacaína, lidocaína, mepivacaína). Las reacciones alérgicas a estos anestésicos
locales son excepcionales.
El anestésico que se considera de elección actualmente es la mepivacaína porque
produce menos vasodilatación, y a menos sangrado, mejor vamos a ver y mejor
vamos a trabajar.
Se puede emplear adrenalina como coadyuvante al anestésico local, lo que permite
una vasoconstricción y un menor sangrado durante la sutura. Aunque no está
absolutamente contraindicado, se debe evitar su empleo en zonas más distales de
las extremidades, en pacientes con claudicación intermitente, que consuman IMAO
o sean hipertensos.
Esperar entre 5 y 7 minutos para que haga efecto.
Preguntar por alergias.
Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo.
Disponer siempre de material y medicación de reanimación cardiopulmonar.
La infiltración anestésica se puede hacer directamente en los labios de la herida que
se va a suturar, pero también se pueden realizar bloqueos de campo (en rombo) o
tronculares en el caso de dedos.
MATERIALES
Suero fisiológico.
- Clorhexidina
- Gasas y guantes estériles.
- Paño fenestrado estéril.
- Vendas o apósitos.
- Jeringas de 2, 5 y 10 ml.
- Agujas subcutánea e intramuscular.
- Anestésico local.
- Suturas no reabsorbibles y reabsorbibles.
- Pinza con dientes.
- Tijera de corte y disección.
- Bisturí.
- Aguja curva
PROCEDIMIENTOS
Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la
sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios o tendones. Se
realiza examen en busca de cuerpos extraños.
Se explica al paciente el procedimiento a realizar
Se indaga al paciente sobre su estado de salud actual, patologías y medicamentos.
Se ubica el paciente en el área locativa destinada para la realización de suturas
Se realiza la adecuada preparación de la zona a suturar
Suturas que necesitan mas de un profesional
Que no puedan ser exploradas o reparadas bajo anestesia local.
Con importante pérdida de sustancia.
Complejas o profundas con lesiones de estructuras anatómicas.
Penetrantes que puedan lesionar órganos internos.
Amputaciones parciales o completas.
Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida.
Con sospecha de cuerpos extraños profundos.
Heridas extensas por mordeduras.
Heridas con riesgo de pérdida funcional.
Preparación de la herida:
Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la
herida. En heridas muy contaminadas se puede realizar con un cepillo estéril y
jabones neutros o antisépticos.
A continuación se limpian los bordes de la herida con Povidona yodada o
clorhexidina, con un movimiento en espiral de dentro hacia fuera, hasta colorear un
área mayor que el orificio del paño fenestrado.
Como se ha dicho antes, debemos preveer el instrumental necesario, y exponerlo
en un paño estéril, que debe evitar mojarse, ya que se contaminaría de inmediato
por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida.
Anestesia local: Las heridas sucias se anestesian a través de los labios abiertos de
la herida, las limpias, alrededor de la lesión. En ocasiones es útil realizar bloqueos
de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 0.5 ml
de anestésico en ambas caras laterales de la raíz de la región afectada.
Herida limpia tras la sutura, con el nudo a un lado, y bordes evertidos. Lista para
colocación de apósito y cita en 24h para revisión.
TÉCNICAS DE ANUDADO
Existen dos tipos de técnicas fundamentales: El manual, y el instrumental.
La técnica manual presenta más inconvenientes, ya que hay un mayor gasto de
material de sutura, y se tiene menos precisión al hacer el nudo. Además se tiene
que realizar con aguja recta o con material para ligadura.
La técnica instrumental, se realiza con porta-agujas y agujas curvas, tiene mayor
precisión y hay un ahorro en material de sutura.
