FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II

CICLO: “VI” – EQUIPO DE DOCENTES

GUIAS DE PRACTICA CLINICA PEDIATRICA

2023

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 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II

Ciclo “VI” 2023
EQUIPO DE DOCENTES

GUIA DE PROCEDIMIENTO: NEBULIZACIONES

I- DEFINICION:
Consiste en la transformación de una solución liquida en un aerosol de finas partículas
que serán inhaladas y depositadas sobre el epitelio del aparato respiratorio. Esto
permitirá mejorar la movilización y evacuación de las secreciones respiratorias,
incluyendo la inducción de esputo, usando fármacos y solución salina.

II. OBJETIVOS:

* Estandarizar los cuidados de enfermeria, en el procedimiento de nebulización a

pacientes pediátricos.

* Unificar aspectos técnicos en sistemas de manejo de la nebulización manteniendo la

mayor seguridad para el paciente y el profesional de salud.

* Describir y aplicar la técnica correcta de nebulización en niños, para el tratamiento de

afecciones respiratorias por medio del nebulizador para movilizar y evacuar las

secreciones pulmonares.

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Indicaciones:

 Administración de fármacos a pacientes con compromiso respiratorio

independientemente de la edad y/o su estado de conciencia.
 Fluidificación de secreciones bronquiales secas difíciles de expectorar.
 Humidificación del oxígeno administrado para prevenir o revertir la retención
de secreciones.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a los medicamentos administrados.

Persona responsable

Licenciada de Enfermeria y personal de apoyo técnico de enfermeria

IV Recursos Humanos.

Docente y estudiantes de Enfermeria.

Material y Equipo:

 Fuente de oxigeno
 Flujómetro
 Adaptador para suministro de oxígeno.
 Oxímetro de pulso
 Set de nebulización pediátrico: mascara facial para nebulización, cámara de
nebulización y conector (ni Flex)
 Guantes (manoplas)
 Solución salina 0.9%

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  Jeringa de 5 cm.
 Fármaco para nebulizar, ejemplo: Fenoterol o Berotec, salbutamol en gotas.
 Mascarilla y mandil de protección.

V. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO CIENTIFICO

1.Realizar la higiene de manos clínico y el 1.Permite disminuir la flora bacteriana
calzado de guantes correspondiente. transitoria. Se realiza antes y después del
procedimiento de cada paciente.
2.Explicar al paciente y/o familia (en caso de 2.Disminuye el temor y facilita la colaboración.
niños menores) la importancia del
procedimiento, así como su participacion. 3.Permite conocer el estado hemodinámico del
3.Evaluar y valore el estado general del paciente.
paciente: Control de funciones vitales y *Nos proporciona valores basales para
saturacion de O2. posterior reevaluación.
*Auscultar ambos campos pulmonares. *Permite verificar el pasaje del murmullo
vesicular y ante la presencia de ruidos
agregados, confirmar el cuadro obstructivo.
*Controlar flujometria en niños mayores de 5 *Permite medir la máxima cantidad de aire
años. exhalado (PEF: peak expiratory flow). Esta
medida se expresa en lt/min. Esta medición
permite evaluar en forma rápida y sencilla el
*Prepare el equipo a utilizar, verificando el grado de obstrucción de las vias respiratorias.
funcionamiento de la fuente de oxígeno. *Evita contratiempos y facilita la atención
oportuna.
*Agregar con una jeringa 4cc de solución *Para nebulización debe emplearse solución
salina al 0.9% y colóquelos en la cámara del isotónica (NaCl 0.9%), otras soluciones pueden
nebulizador. inducir al broncoespasmo.
*Agregar el medicamento utilizando la dosis *Los cinco correctos: paciente, medicamento,
exacta prescrita y teniendo en cuenta los 5 via, hora y dosis correcta permitirá evitar
correctos. errores durante la administración del
medicamento.
*Coloque al paciente en posición semifowler o *Mediante esta posición se produce el
sentado, si es lactante pedir a la madre que descenso del diafragma favoreciendo la
participe cargándolo. expansión pulmonar.

*Conectar el nebulizador a la toma de oxigeno *Permite administrar la dosis terapéutica del

utilizando un flujo de 6 – 8 litros y coloque la fármaco de manera que las partículas logren
mascarilla al paciente de manera que selle llegar a las vias respiratorias altas y al espacio
nariz y boca verificando que se produzca una alveolar.
nube de aerosol.

*Estimular al paciente para que inhale a través *EL patrón respiratorio influye en la cantidad
de la boca usando un patrón respiratorio lento de aerosol que se deposita en la via aérea
y profundo (Dependiendo de la edad del niño). inferior.
*Retire la mascarilla al terminar la *El aseo del equipo permite evitar el
nebulización limpie y seque el equipo. crecimiento bacteriano.

4
*Suspender la nebulización si tiene algún *Los efectos se pueden presentar por ello es
efecto secundario y comuníqueselo al médico. importante estar en alerta.

*Controlar funciones vitales, oximetría de *Permite evaluar la respuesta del paciente ante
pulso, ausculte ambos campos pulmonares y el procedimiento y valorar los cambios y/o
flujometria (20 minutos después de terminada efectividad del fármaco.
la nebulización).

*Repita el procedimiento si es necesario. *Si el caso lo requiera.

*Lavado de manos. *Permite disminuir la flora bacteriana

transitoria.
*Recoger el material, dejar limpio y ordenado *Un ambiente agradable y limpio favorece la
su unidad. adaptación del individuo a un medio ambiente
extraño.
*Realice registro de enfermeria. *El registro es una herramienta que permite
evaluar y continuar los cuidados de enfermeria.

Recomendaciones y consideraciones especiales.

 Se recomienda que la nebulización no se prolongue más de 10 minutos.

 El total de volumen a nebulizar debe ser de 4 a 5cc.
 Realice el procedimiento antes de la ingesta de alimentos o en su defecto 1 hora después
de los mismos.
 Valore la necesidad de aspiración se secreciones.
 Puede utilizarse los siguientes fármacos: Fenoterol o Berotec, salbutamol, Bromuro de
Ipratropio, etc.

COMPLICACIONES ACCIONES
 Taquicardia  Avisar a medico asistente
 Mantener al paciente en reposo
absoluto
 Temblor en las manos  Observar si aumenta la intensidad
 Avisar al medico asistente

VI: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.Protocolos Micro Nebuluzaciones. PROMEDAN. 2018. (citado el 02 de noviembre del 2020)

Disponible en: http://promedan.neUwp-contenUuploads/2017/09/PA-04-004-
SASMicronebulizaciones.pdf

2. Sala situacional. Hospital Cayetano Heredia. Oficina epidemiológica y salud ambiental.

Noviembre 2019. Lima - Perú.(citado el12 noviembre deI2020). Disponible en

5
Http://www.hospitalcayetano.gob.pe/portalweb/wpcontenUuploads/20
19/11/salasituacionalnoviembre20 19.pdf

3. Mays. Wagner, C. Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos básicos. Unidad de Fibrosis

Quística. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España. 2011. CITADO EL 15
DE noviembre del 2020). Disponible en: https:l/www.archbronconeumol.org/es-beneficios-
terapia-nebulizada-conceptos-basicosarticuloS03002896117 0028X#: -:text= La%20ventaja
%20principal%20del%20empleo, se%20em piease%20Ia%20v%C3%ada%20sist%C3
4. Carbajal Mayhua, Edith Marlene. Eficacia de la nebulización con solución salina hipertónica en el
tratamiento de la bronquiolitis en lactantes e infantes hospitalizados para la reducción de las puntuaciones de
bronquiolitis y la duración de la estancia hospitalaria. Perú 2018. Disponible en: http//repositorio.
Uwiener.edu.pe/handle/123456789/1959.

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 VII. ANEXOS

LISTA DE COTEJO DE LA GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA DE

NEBULIZACION EN PACIENTES PEDIATRICOS.

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

ITEMS DE PROCEDIMIENTO SI NO OBSERVACION

ANTES DEL PROCEDIMIENTO
 Realiza de forma correcta lavado de manos con agua y jabón.
 Identificar al paciente
 Prepara y verifica los insumos.
 Explica el procedimiento al paciente y/0 familiar según sea
conveniente.
 Controla funciones vitales: F.C, F.R y saturacion de oxígeno.
 Utiliza barreras de protección.
 Tiene el equipo de oxigeno y/0 equipo de nebulización listo y
verificar su funcionamiento.
 Colocar al paciente en semi Fowler o Fowler si tiene indicado.
 Realiza de forma correcta la higiene de manos con solución
hidroalcohólica según norma.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
 Prepara la nebulización: agregue con una jeringa solución medica
en la camara según prescripción medica en la dosis indicada
 Utiliza la cantidad de oxigeno indicado (5 a 8 litros por minuto)
 Ajuste correctamente la máscara del paciente.
 Indica al paciente que respire con lentitud y profundidad a través de
la boca con pausas ocasionales de 5 a 10 segundos al final de la
inspiración según la edad.
 Nebuliza el tiempo correcto (tiempo adecuado de 5 a 10 minutos).
 Indica y educa al paciente a toser y expectorar según edad.
 Realiza aspiración de secreciones si es necesario.
 Coloca al paciente en posición cómoda.
 Se retira los guantes, mascarilla y desecha el material utilizado en
forma correcta.
 Realiza correctamente lavado de manos con agua y jabón según
protocolo.
 Controla funciones vitales: F.C, F.R y saturacion de oxígeno.

 Registra el procedimiento realizado en las notas de enfermeria y

kardex.
PORCENTAJE DE ACIERTOS
>80% APROBADO
ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

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EQUIPO DE DOCENTES

INHALADOR DOSIFICADO

I. DEFINICION
Inhalador en cartucho presurizado o de dosis medida (MDI): Dispositivo cuyo
funcionamiento se basa en la producción de aerosolización utilizando un gas a alta
presión como propelente del fármaco. Requiere de coordinación entre la pulsión del
dispositivo y la inspiración. Proporcionan una cantidad fija de medicamento.

Inhalador de polvo seco (DPI): Se trata de un dispositivo en el que el propio flujo

inspiratorio generado por el paciente es el que arrastra y/o provoca fragmentación de las
partículas del fármaco micronizado. Existen diferentes sistemas de administración
monodosis o multidosis y tienen contador de las dosis administradas o de las que quedan
en el dispositivo. No requiere coordinación entre la pulsión y la inspiración, pero sí un flujo
inspiratorio alto.

Cámara espaciadora o de inhalación: Son recipientes que se conectan al inhalador de

cartucho presurizado, donde en su interior se pulveriza la nube de aerosolización,
provocando enlentecimiento del flujo del aerosol, disminuyendo así el impacto sobre la

8
orofaringe. Poseen una válvula unidireccional en su boquilla, lo que permite la inspiración
de aire de la cámara por el paciente, pero no la espiración dentro de la cámara.

II. OBJETIVOS
*Conocer qué tipo de terapia inhalatoria /aerosolterapia podemos usar con niños.
*Desarrollar el papel de enfermería en la prevención de crisis asmáticas desde la
educación para la salud.
*Educar a niños y padres en el uso adecuado de la terapia inhalatoria para aumentar su
efectividad.

INDICACIONES
Para administrar medicamentos a las estructuras pulmonares y ayudar a aliviar el bronco
espasmo en las patologías de las vías aéreas obstructivas reversibles, o para prevenir el
bronco espasmo inducido por el ejercicio.
VENTAJAS
Las ventajas de los medicamentos administrados por medio de inhalador dosificado (ID),
reduce la posibilidad de efectos secundarios sistémicos y un alivio inmediato de los
síntomas.
La vía inhalatoria es la vía de elección en la edad pediátrica. Como ventajas, presenta una
acción más rápida y directa, y es necesaria una menor dosis de fármacos8.
Los tipos de medicaciones usadas con inhaladores dosificados incluyen los siguientes:
1. Broncodiltadores: relajan los músculos que rodean a los tubos bronquiales.
2. Corticosteroides: reducen la inflamación y el edema de las vías aéreas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
1. La técnica inadecuada hace que la medicación no llegue a los tubos bronquiales o
pasajes aéreos.
2. Acuérdese de retirar el tapón de la boquilla y de agitar el recipiente para mezclar la
medicación adecuadamente.

EQUIPO
 Inhalador dosificado con la medicación prescrita.
 Espaciador.
 Vaso con agua tibia.

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  Toalla de papel.
 Escupidera.
PREPARACION DEL PACIENTE
1. Valore los sonidos respiratorios, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.
2. Preparación física y psicológica de la persona.
PASOS DEL PROCEDIMIENTO
1. Inmediatamente antes de usar el inhalador, caliéntelo haciéndolo rodar entre las
manos y agitándolo. Retire el tapón protector y asegúrese de que el recipiente
metálico está firmemente asentado en la estructura de plástico.
2. Coloque la boquilla a 2.5 – 5.0 cm de la boca, manteniendo el recipiente que contiene
el medicamento en posición vertical.
3. Al final de la espiración, comprima el recipiente metálico (poniendo dos dedos en la
parte superior del mismo y el pulgar en la parte inferior de la estructura de plástico del
inhalador dosificado) mientras el paciente inhala profunda y lentamente a través de la
boca (Fink, 2000).
4. Pida a la persona que contenga la respiración tanto como le sea posible, al menos 4 –
10 segundos (Fink. 2000), de acuerdo con la edad.
5. Espere 30 – 60 segundos y repetir el procedimiento.
6. Para usar un espaciador, inserte el recipiente metálico en el mismo y ponga la boquilla
en la boca de la persona antes de activar el ID. El espaciador atrapa la niebla
medicada dentro de la cámara, permitiendo a la persona inhalar y exhalar lentamente
varias veces sin retirar la boca de este. Esto asegura un suministro máximo de
medicación.

MDI conectado a cámara con mascarilla (niños de 0 a 3 años)

1. Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical y conectarlo a la cámara

2. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del niño
3. Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal
4. Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira (observando la válvula).
Nº de inhalaciones = Vol. cámara (c/c)/ (peso kg x 10 c/c). Suele ser válidas 5
inhalaciones ó 10 segundos

10
5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto
entre dosis
6. Retirar el inhalador y taparlo
7. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la
mascarilla.
8. Registrar en la hoja de anotaciones de enfermería.
COMPLICACIONES
1. Arritmias cardiacas (taquicardia).
2. Hiperventilación con mareos, hormigueo y palpitaciones.
3. Candidiasis bucal en personas que reciben inhalaciones de corticoides. El empleo
de un espaciador y un enjuague bucal adecuado después de cada aplicación
ayuda a prevenir la candidiasis.

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AEROCAMARA O ESPACIADORES

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GUlA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA

RESPIRATORIA

I.DEFINICIÓN Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar y eliminar las
secreciones producida en el aparato respiratorio.

II.Objetivos:

*Estandarizar los cuidados de enfermería en el procedimiento de fisioterapia respiratoria (FR),

para mantener o mejorar la función respiratoria, reducir la estancia hospitalaria de los pacientes
hospitalizados.

*Describir los métodos de FR más eficaces para la prevención y tratamiento de las complicaciones
pulmonares.

*Unificar criterios.

RESPONSABLE Licenciada (o) en enfermería

INDICACIONES Absolutas: - Bronquiectasias

- Fibrosis quística

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

-Asma

-Afecciones neuromuscular

-Neumonía

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- Atelectasia

-Pacientes infectados por SARS-COV2 2, con retención de secreciones.

CONTRAINDICACIONES

 Edema pulmonar.
 Embolia pulmonar.
 Hemorragia pulmonar.
 Hipotensión arteria!
 Neumotórax no Tratado
 Tuberculosis pulmonar activa.
 Broncoespasmo agudo.
 Hemoptisis activa.
 Aumento de presión intracraneal.
 Sangrado posquirúrgico.
III. RECURSOS MATERIALES
 Pulsíoximetro.
 Estetoscopio.
 Guantes de procedimiento
 Almohada.
 Bolsa roja

IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

1. Realice Higiene de manos con agua y jabón según norma técnica RM N"255-2016 MINSA.

2. Defina un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valoración del paciente.

3. Explique el procedimiento a realizar al paciente si está consciente y/o al familiar.

4. Prepare el equipo y material.

5. Preserve la intimidad del paciente.

6. Coloque al paciente en posición de drenaje postural para el segmento pulmonar afectado.

(Anexo 2)

7. Realice la higiene de manos con alcohol gel según norma técnica RM N"255-2016 MINSA.

8. Colóquese los guantes de procedimiento.

Percusión torácica:
9. Coloque la mano de forma ahuecada, dedos flexionados con el pulgar pegado al índice.

10. Percuta suavemente sobre la pared torácica, comenzando despacio, con suavidad e
incrementado la velocidad y la presión gradualmente.

11. Percuta cada segmento durante 3-4 minutos.

14
Vibración:
12. Coloque las manos planas y dedos extendidos junto a !a otra, sobre e! segmento pulmonar

afectado.

13. Haga respirar profundamente y, mientras espira lentamente el aire, hacer vibrar los brazos y
las manos.

14. Ausculte los segmentos pulmonares afectados para Comprobar la efectividad de la técnica.

15. Coloque al paciente en posición cómoda.

16. Descarte el material utilizado en recipiente con bolsa roja.

17. Realice Higiene de manos con agua y jabón según norma técnica RM N"255-2016 MINSA.

18. Registre el procedimiento en la historia clínica.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES ACCIONES
1.Fatiga -Monitorizar el estado cardiaco y respiratorio durante el
procedimiento.
-Controlar la saturacion de oxigeno
-Dividir el tratamiento en sesiones mas breves.
2.Reflujo gastroesofágico -No realizar la terapia respiratoria inmediatamente después de
haber comido.
3.Disnea -Observar la tolerancia del paciente al procedimiento
4.Hipotension postural -Control de presión arterial.
-Valore los signos y síntomas de hipotensión a lo largo del
procedimiento que incluyan desvanecimiento, mareos, palidez,
diaforesis o sincope.
5.Traumatismos -No usar las vibraciones sobre parrilla costal, columna vertebral,
esternón o si el paciente se queja de dolor torácico intenso

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ballesta F, Blanes F, Castells M, Et Al. Guía de actuación de enfermería: manual de

procedimientos generales. 2a edición. Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat;p. 49-57

Disponible en:

http://marinabaixa.san.gva.es/documents/5423457/5493718/GUIA+DE+ACTUACION+DE+ENFER

MERiA+MANUAl +PROCEDiMiENTOS.pdf

2. Saíto H, Hatakeyama K, Konno H, Et al. Thoracic Cancer.2017. Volumen :8 Número:5. Disponible

en: https:/Ipubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28696575/

3. Fernández W. Efectividad de la fisioterapia respiratoria en pacientes postoperados de

15
cirugía de tórax para prevenir complicaciones pulmonares. Título De Espec!a!:sta. Lima-Perú.

Universidad Privada Norbert Wiener, 2019. 20 pp. Disponible en

http://repositorio.uwiener.edu.pelxmlui/bitstream/handle/123456789/3677/T061 09800103
09929653 S.pdf?seguence=1&isAllowed=y 4. Bon J,Levine A. FlSioterapiatoridca 2017.Disponible
en: https://www.msdmanuals.com/espe/professionalltrastornos-pulmonares/rehabilitaci
%C3%B3n-pulmonarlfisioterapia-tor%C3%A 1cica •

5. Compendio de guías de intervenciones y procedimientos de enfermería en emergencias y

desastres.Minsa-Perú.Disponible en:
http://www.irennorte:gob.pe/pdf/normatividad/documentos_nonnativos/MINSA/GUIÁS/
2006%20RM%20996%20COMPENDIO%20DE%20GUIAS%20DE%20PROCEDIMIENTOS%2ODE
%20ENFER

MERIA.pdf

6. Manual de guía de procedimientos de enfermeria del servicio de emergencia. Hospital San

José. Lima Perú 2018.Disponible en:

http://www.hsj.gob.pe/transparencia/documentos/datos generales entidad/disposiciones

emitidas/resolución directoral120 18/RD254. pdf

7. Goñi R, Yoldi E, Casajús L, et al. Fisioterapia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos:

Revisión bibliográfica. Enferm Intensiva. 2018;29(4): 168.Publicado por Elsevier España,

S.L.U.DOI: https://doi.org/10.1016~.enfi.2018.03.003. Disponible en :

https:/Iwww.elsevier.es/esrevista-enfermeria-intensiva-142-avance-resumen-fisioterapia-
respiratoria-unidad-cuidadosintensivos-S 1130239918300580
ANEXO 2 POSICIONES PARA ELDRENAJE POSTURAl

Los segmentos de los pulmones se drenan usando la gravedad, mientras el paciente yace o se
sienta en diversas posiciones. La Figura resume todas las posiciones usadas para el drenaje
bronquial. Posterior.

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EQUIPO DE DOCENTES

GUIA DE PRACTICA DE CONTROL DE FUNCIONES VITALES.

GENERALIDADES
Para conservar la vida, el organismo ha de mantener estables una serie de funciones internas,
llamadas “Funciones vitales”, las cuales se manifiestan externamente a través de determinados
fenómenos conocidos como “Signos vitales” estas pueden ser fácilmente percibidos por los
sentidos del examinador, o con la ayuda de instrumentos sencillos. Los principales signos vitales
son:
 Temperatura corporal.
 Respiración.
 Pulso arterial.
 Presión arterial.
 Oximetría de pulso “Quinto signo vital”
CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL

17
I. DEFINICION
La temperatura representa el equilibrio entre el calor producido por metabolismo,
actividad muscular y otros factores, y el que se pierde a través de la piel, pulmones y
excretas corporales. Una temperatura estable fomenta el correcto funcionamiento de
células, tejidos y órganos; un cambio del patrón normal de la misma suele indicar
aparición de enfermedad.
II. Objetivo general
• Determinar la temperatura corporal en grados centígrados (ºC) y valorar los cambios
producidos en la termorregulación.
Objetivos específicos
• Estandarizar los criterios de actuación de los profesionales para la toma de la
temperatura.
• Conocer e identificar correctamente el sitio anatómico más correcto para la toma de
temperatura en cada paciente.
• Conocer las técnicas, indicaciones y consideraciones especiales del uso de cada tipo de
termómetro.

INDICACIONES

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  Temperatura rectal: en casos de neonatos, lactantes pequeños que se requiera
contrastar o verificar una temperatura real.
 La temperatura rectal es recomendada para los lactantes o niños hasta los 6 años.,
es la más exacta, pero obviamente no la más cómoda.
 Temperatura Axilar: en todos los neonatos, lactantes y niños menores es la más
utilizada en toda la población.
CONTRAINDICACIONES.
 Temperatura oral: en personas inconscientes, desorientadas o predispuestas a
presentar crisis convulsiva: lactantes preescolares personas con trastornos bucales o
nasales que obligan a respirar por la boca.
 Temperatura rectal: en caso de diarrea, operación o lesión reciente del recto.
 Temperatura axilar: En caso de lesiones de la piel en la zona.
1. PERSONA RESPONSABLE:
* Licenciada (o) en enfermería.
III. RECURSOS HUMANOS:
*Licenciada (O) en enfermería.
*Un técnico de enfermería.
MATERIAL Y EQUIPO:
 Alcohol.
 Algodón.
 Vaselina.
 Reloj.
 Hoja de registro de enfermería.
 Historia clínica.
 Termómetro de mercurio.
IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION FUNDAMENTO CIENTIFICO

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TEMPERATUA ORAL
1.Coloque a la persona en posición 1.Proporciona seguridad y confianza a la persona
cómoda y explique al niño y/o madre facilitando su cooperación.
(en casos de niños pequeños) el
procedimiento que se va a realizar. 2.Evita la diseminación de microorganismos.
2.Lavado de manos.
3.Con el pulgar y el índice, coja el 3.De este modo se retiran substancias que pueden
instrumento por el extremo opuesto y irritar la mucosa de la boca, recto o axila.
si el termómetro estuvo inmerso en
solución desinfectante, enjuáguelo en
agua fría y séquelo frotando del bulbo
hacia el cuerpo del termómetro.
4.Coloque el termómetro en la boca,
por debajo de la lengua recalcando a
la persona a no morderlo. 4.La zona sublingual por la vascularización produce
5.retire el termómetro, limpiar con mayor calor
una torunda de algodón embebida en
alcohol desde el cuerpo hacia el bulbo, 5.Las secreciones de la boca contienen gérmenes
haga la lectura y registre en la hoja de propios de la flora natural, su presencia puede dificultar
enfermería. su lectura.
TEMPERATURA AXILAR
1.La persona debe acostarse, o pedir a
La persona debe estar acostado o
la madre que lo cargue (en casos de
sentado para evitar la ruptura del termómetro y causar
lactante) y descubra la zona axilar
lesiones.
elegida.
2.La transferencia de energía o calor entre dos cuerpos
2.Seque suavemente la axila y coloque
diferentes por conducción o convección requiere el
el termómetro de modo que el bulbo
contacto directo.
quede dentro de la axila y el extremo
del cuerpo sobresalido.
3.Favorece el contacto del instrumento con la piel.
3.Coloque el brazo de la persona
pegado al cuerpo y doble el antebrazo
apoyando el codo sobre el pecho.
4.Se requiere más tiempo para medir la temperatura

20
4. Registre el valor de la temperatura axilar que la bucal o rectal
para medir:
LA TEMPERATURA RECTAL. 1.Para mantener su individualidad y reducir su
1. Acueste a la persona de lado y incomodidad.
flexione la pierna de arriba, en casos
de niños mayores corra la cortina o
coloque un biombo, dejando la zona
peri anal expuesta. 2.La aplicación del lubricante reduce la fricción y facilita
2.Lubrique la punta del termómetro la introducción.
más o menos en una extensión de
1.5cm para lactante y 3cm para
escolares . 3.Para evitar perforar el ano o recto o romper el
3.Con la mano dominante levante la termómetro, y asegurar además una medición exacta.
nalga superior e introduzca el
termómetro como 1.5cm en el
lactante y 3cm, al escolar. Con
suavidad dirija el instrumento en
contacto con la pared rectal en
dirección al ombligo. 4.De esta manera se evita dañar los tejidos rectales por

4.Sostenga el termómetro durante 3 desplazamiento o introducción total del termómetro.

minutos y luego extráigalo con
cuidado. 5.Asi se retira el sudor o materia fecal, que puede

5.Limpielo con una gasa o algodón dificultar apreciar la columna de mercurio. Para mejor
desde el extremo del tallo hacia el visualización.
bulbo aplicando un movimiento
giratorio. 6.Para hacer descender el mercurio.

6.Realice la lectura sosteniendo el

termómetro a la altura de los ojos y
sacúdalo. 7.Para brindar información oportuna y mantener al

7.Registre la lectura en la hoja grafica equipo de salud informado.

y en el registro de enfermería;
haciendo constar la zona en que fue

21
tomada la temperatura corporal. 8.Para evitar la diseminación de microorganism
8.realice limpieza del termómetro e
lavado de manos.

os.

22
CONTROL DE PULSO ARTERIAL/frecuencia cardiaca

I. Definición.
El pulso arterial es la onda pulsátil de la sangre percibida con los dedos, que se origina con la
contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción
regular del calibre de las arterias. El ritmo cardíaco debería ser determinado por auscultación del
ápice cardíaco.
Edad Frecuencia Promedio Frecuencia
despierta dormido
Recién nacido hasta 85-205 140 80 - 160
3 meses
Niños de 3 Meses a 100- 190 130 75- 160
2 años
Niños de 2 a 10 años 60- 140 80 60- 90
Niños >10 años 60- 100 75 50- 90

II.INDICACIONES
 Al ingreso y egreso de la persona al centro asistencial.
 Con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.
 Cuando la persona presenta cambios en su condición funcional.
 En la persona en estado crítico, la monitorización de los signos vitales es permanente.
 Antes y después de un procedimiento diagnostico o tratamiento invasivo y no invasivo y
de cirugía mayor o menor.
 Antes y después de administración de medicamentos que puedan afectar el sistema
cardiorrespiratorio.
III.CONTRAINDICACIONES.
No existe.
IV.PERSONAL RESPONSABLE.

23
 Licenciado (a) en enfermería.
V. MATERIAL Y EQUIPO.
 Reloj pulsera con segundero.
 Estetoscopio (para el pulso precordial)
 Torundas de algodón.
 Alcohol.
 Hoja de registro de enfermería.
 Historia clínica.

VI. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
FUNDAMENTO CIENTIFICO

1.Lavado de manos. 1.Evita la transmisión de microorganismos.

2.Comunique a la persona que se le 2.Mantiene informado a la persona y permite su
tomara el pulso y en caso de niños colaboración.
menores informar a la madre.
3.Coloque a la persona en posición 3.Es preciso asegurarse que la persona este cómodo y
supina o sentado, en caso de pulso relajado, una posición molesta o incomoda puede
radial también debe apoyar el brazo a afectar la frecuencia cardiaca.
un lado o sobre el tórax. En caso de
lactantes pedir a la madre que lo
cargue.
PARA EL PULSO RADIAL
4.Con los dedos índices, medio y 4.Si la presión es excesiva, puede obstruir el flujo
anular, oprima con suavidad la arteria sanguíneo en la región distal al punto oprimido.
radial. De este modo, el pulso se debe
sentir ejerciendo presión en forma
moderada.
5.Una vez localizado el pulso, cuente
las pulsaciones en 60 segundos.
Mientras va contando, valore el ritmo

24
y volumen, estudiando el patrón y la
fuerza de los latidos.
PARA MEDIR EL PULSO PRECORDIAL
6.Frote el diafragma del estetoscopio 6.Si el diafragma esta frio y toca la piel, la persona
contra la mano, antes de colocarlo puede sobresaltarse, lo cual aumenta
sobre el pecho de la persona. momentáneamente la frecuencia cardiaca.
7.Coloque el diafragma a nivel de la
punta del corazon¸luego acomódese
los auriculares del instrumento.
8.Mueva el diafragma hasta localizar
el punto donde los latidos se escuchan
con más fuerza. Cuéntelos durante 60
segundos, estudiando al mismo
tiempo ritmo y volumen así mismo
valore la intensidad (fuerza) de los
ruidos cardiacos.
9.Retire el estetoscopio.
10.Deje cómodo a la persona y lávese 10.Evita la transmisión de microorganismos.
las manos.
11.Registre en hoja gráfica y hoja de 11.Permite mantener informado al equipo de salud en
registro de enfermería. forma oportuna.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Fiebre. Sonia Sanz Olmos. Revista Farmaceútica.Vol. 31. Núm. 6, páginas 18-23

(Noviembre 2017). Consultado 09/06/2021. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-

revista-farmacia-profesional-3-articulo-fiebreX021393241762058

2. Enfermería práctica. Toma de constantes vitales. [Ìnternet] Consultado09/06/2021.

Disponible en:https://enfermeriapractica.com/procedimientos/toma-de-constantes-
vitales

25
 3. .Termómetro. Definición. Diccionario da Lingua Española. Actualización 2020. Real
Academia Española. [web] Última consulta: 09/06/2021. Disponible
en:https://dle.rae.es/term%C3%B3metro
4. Manual técnico de referencia para a higiene de manos OMS. [Internet] Última consulta:
09/06/2021. Disponibleen:https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/102537/
WHO_IER_PSP_2009.02_spa.pdf?sequence=1
5. Higiene de las manos: ¿por qué, cómo, cuándo? [Internet] Consultado 09/06/2021.
Disponible en: https://www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_Higiene-de-
lasManos_Brochure_June-2012.pdf?ua=1
6. Determinación da temperatura corporal. Fisterra. Última revisión 16/09/2011.

[Internet] Última consulta: 09/06/2021. Disponible en: https://www.fisterra.com/ayuda-

en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/determinacion-temperatura-corporal/

7. Tablas de signos vitales por edades [Internet] Última consulta 09/06/2021.

Disponible en: http://ucienf.blogspot.com/2019/02/tablas-de-signos-vitales-poredades-

de.html

8. Medición de temperatura. [Internet] Consultado 09/06/2021. Disponible en:

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003400.htm

9. Vial, L., Soto, P., Figueroa, R. (2018). Procedimientos de Enfermería Médico Quirúrgicos.
Santiago, Chile: Mediterraneo.
10. Cobo, D., Daza. P. (2011). Signos vitales en Pediatría.
Revista Gastrohnup, 31:1, 58-70
11. Fernandez, J. M., Zárate, G. R., Ochoa, C. M., Ramirez, A. M. (2010). La evaluación de la
calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestión del Cuidado de
Enfermería. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica, 18-3, 65-70
12. Perillán, J. (2016). Oximetría de Pulso ¿Cuál es el equipo ideal? Neumol Pediatr 2016; 11
(2): 81 – 84.

26
 VI. ANEXO

LISTA DE COTEJO GENERAL PARA EVALUAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

Nombre: __________________________________Procedimiento a realizar: ________________

Calificación: ______________________
VII.
VIII.Lea detenidamente cada uno de los puntos y escoja el número de la escala que usted considere
conveniente con su observación.
IX.
El ALUMNO EXCELENTE MUY BIEN REGULAR NO
BIEN ACREDITA
I.- TECNICAS Y PROCEMIENTOS 10 9 8 7 5
1.- Realiza lavado de manos Clínico
2.- Recolecta el equipo necesario.
3.- Prepara psicológicamente al cliente
4.- Prepara físicamente al cliente
5.- Sigue los pasos del procedimiento en
secuencia lógica.
6.- Realiza el procedimiento sin
contaminación.
7.- Respeta los principios científicos
8.- Recoge y deja limpio el equipo.
9.- Deja cómodo al cliente
10.- Anota en expediente el procedimiento
realizado.
II.- ASPECTOS PSICOLOGICOS Y
ETICOS.

11.- Orienta al cliente y familia amablemente

12.- Respeta creencias religiosas
13.- Escucha y atiende con atención las
necesidades del cliente
14.- Saluda al cliente y familia en forma
cortés.
15.- Explica al cliente y familia sobre las
rutinas hospitalarias.
16.- Ofrece al cliente alternativas de
distracción durante su estancia hospitalaria.
Total:

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

27
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
CICLO “VI” 2023

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN ASPIRACION DE SECRECIONES

ORO Y NASOFARINGEA

I. Definición:
Son intervenciones de enfermería encaminadas a la aspiración de secreciones del
árbol bronquial a través de la boca, nariz o de una vía aérea artificial (tubo
endotraqueal o traqueostomía) cuando el paciente no puede hacerlo por sí mismo,
para lo cual se emplea una sonda de aspiración estéril conectada a un equipo de
aspirador con aplicación de presión negativa.

II. Objetivos:

*Estandarizar los cuidados de enfermeria en los pacientes, sobre el procedimiento de

aspiración de secreciones oro y nasofaríngea.
*Eliminación de secreciones de la via aérea para facilitar la ventilación.
*Obtener la via aérea libre de secreciones de los pacientes para permitir el
intercambio adecuado de oxígeno y bióxido de carbono entre los pulmones y el
exterior.
*Prevenir las complicaciones (infecciones respiratorias y atelectasias) asociadas al
acumulo de secreciones y la técnica de aspiración.
*Obtener muestras de secreción bronquial.

Responsable

Licenciada (o) de enfermeria

Técnico de enfermeria (colaborador)

28
 Indicaciones
*Incapacidad física y/o neurológica del paciente para eliminar secreciones de forma
eficaz
*Secreciones visibles o audibles, estertores o burbujeo audibles con o sin
estetoscopio.
*Sensación referida por el paciente la existencia de secreciones en via respiratoria
*Saturacion de O2 disminuida relacionada a la presencia de secreciones.
*Obtener muestra de esputo para análisis de laboratorio.

Contraindicaciones

*Ninguna. (absolutas)

Relativas:

*Laringoespasmo.

*Cirugía gástrica con anastomosis alta

*Fractura de base de cráneo

*Epistaxis

Requisitos

Consentimiento informado no requiere.

De acuerdo con la condición del paciente se informará al ‘paciente o familia en forma

Verbal sobre el procedimiento a ejecutar, beneficios, riesgos y posibles

complicaciones.

IV. Recursos materiales

*Aspirador de secreciones portátil o empotrado con graduación de presión.

*Pulsioximetro. * Conexión de aspiración de látex (corto y largo)

*Manómetro o Flujómetro de oxígeno.

*Riñonera estéril

29
 *Mascarilla descartable.

*Sonda de aspiración: Pediátricas N° 6 – 14 (acuerdo a la edad)

*Guantes estériles. * Bolsa de desecho *Frasco de agua destilada.

V. Descripción del procedimiento

DESCRIPCION FUNDAMENTO CIENTIFICO

1.Realice la higienización de manos 1.Evita la diseminación de gérmenes y contaminación
del equipo
2.Verifique identificación del paciente 2.La identificación inadecuada de pacientes es una
causa de complicaciones asociadas a errores en la
asistencia.
3.Verifique el funcionamiento del aspirador y 3.Detecta fallas en su funcionamiento previniendo
sistema de administración de oxígeno. efectos adversos.
Regular el sistema de presión de vacío a:
120 – 150mmHg = adolescentes y adultos.
100 – 120mmHg= en niños
60 - 100mmHg= en lactantes
60 - 80mmHg= en neonatos.
4.Prepare y verifique el material a utilizar 4.Ahorra tiempo y energía
5.Explique el procedimiento al paciente si está 5.Permite la colaboración, reduce la ansiedad y
consciente y/ o familiar (de acuerdo con la edad) fomenta la relajación del paciente.
6.Realice higiene de manos: colóquese las 6.Medida de bioseguridad para el operador.
barreras de protección: Mascarilla., guantes y
mandil.
7.Valore y controle funciones vitales: Frecuencia 7.Permite detectar alteraciones de los signos vitales
cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacion de
O2.
8.Coloque al paciente en posición semifowler con 8.Reduce el reflejo nauseoso, proporciona comodidad
ayuda del personal técnico, si no existe al paciente.
contraindicación: *Favorece el drenaje de las secreciones y previene
*En semifowler con la cabeza lateralizada cuando riesgo de aspiración.
la aspiración es por boca.
*Con el cuello en hiperextensión cuando la
aspiración es por fosas nasales.
*En posición decúbito lateral si el paciente esta
inconsciente.
9.Arme el equipo de aspiración: 9.Realizar con técnica aséptica evita la diseminación
Inserte a la conexión de salida del aspirador con de gérmenes y contaminación del insumo y equipos.
la sonda de aspiración protegiéndolo con el
empaque de presentación.
10.Realice lavado de manos clínico, cálcese 10.Disminuye la contaminación de microorganismos e
guantes limpios. infecciones cruzadas.
Medida de bioseguridad para el operador.
11.Mida la longitud de la sonda a introducir: 11.Evita lesionar la mucosa, permite conocer la
*Nasofaríngeo: distancia entre el lóbulo auricular longitud de la sonda que ingresara al orificio.
y la punta de la nariz del paciente (si la aspiración

30
es por fosas nasales.
*Oro faríngea, distancia entre el lóbulo auricular y
la comisura labial del paciente (si la aspiración es
por boca)
12.Humedezca la punta de la sonda con agua 12.Facilitara el desplazamiento de la sonda de
estéril. aspiración a los orificios.
13.Tome la sonda con la mano diestra y el 13.Facilita el progreso de la sonda a través del tubo.
aspirador con el control de succión en la mano
menos diestra.
Tiempo de aspiración NO MAYOR DE 10
SEGUNDOS, con intervalo de 1 MINUTO
14.En caso oro faríngea, introduzca suavemente 14.Evita la lesión de la mucosa respiratoria superior.
la sonda, por uno de los laterales de la boca del
paciente y dirigirla hacia la parte posterior del oro
faríngeo sin aspirar.

15.En caso nasofaríngea, introduzca suavemente 15.Evita la lesión de la mucosa respiratoria superior.
la sonda por uno de los orificios nasales, dirigirla
por el centro del suelo de la cavidad nasal.

16.Aspire intermitentemente (con el control de 16.Facilita el progreso y la aspiración de la sonda.

succión) retirando la sonda con suavidad (puede
realizarse las veces que sea necesario observando
la ventilación del paciente)
17.Una vez concluida la técnica compruebe que 17.Permite identificar alteraciones en el patrón
los movimientos respiratorios sean normales y se respiratorio.
verifiquen su permeabilidad. *El uso de Pulsioximetro es recomendable en
*Evalué saturacion de oxígeno, frecuencia situaciones donde la oxigenación del paciente puede
respiratoria. ser inestable.
18.Evalue la necesidad de repetir el 18.La aspiración debe realizarse en función de
procedimiento. presencia de secreciones y nunca de forma rutinaria.

19.Limpie el sistema de succión con agua estéril. 19.Evita que los residuos de secreciones obstruyan la
sonda de aspiración y se mantenga permeable.

20.Retirese los guantes, deseche el material de 20.Evita contaminación del ambiente.

acuerdo con lo estipulado

21.Coloque al paciente en posición cómoda. 21.Favorece el confort del paciente.

22.Realice la higiene de manos. 22.Para reducir contaminación. Disminuye la

proliferación de microorganismos.

23. Registrar en las notas de enfermería: 23.Documenta el procedimiento de enfermeria,

características de las secreciones (color, permite al personal de enfermeria la próxima
cantidad y viscosidad), así como cualquier intervención.
reacción adversa que tuviera lugar durante
el procedimiento

31
.Complicaciones más frecuentes en la aspiración de secreciones:

*De saturación por debajo de 85%. Según oximetría.

Acción: Administre oxigeno por canula binasal.

*Reflejo vagal: Arritmia cardiaca, bradicardia, paro cardiorrespiratorio.

Acción: Suspenda el procedimiento e inicie el RCP y comunicar al médico.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.conocimiento y practica del enfermero sobre aspiración. repositorio.upch.edu.pe › bitstream › handle ›

upch pdf

Cuidados Intensivos Pediátricos es la técnica de aspiración de secreciones a los ... Los enfermeros realizan
este procedimiento a niños que ingresan con ...por GA Marky Bazán - Resultados de búsqueda 2018

2.

Guías de Práctica Clínica - HOSPITAL DE EMERGENCIAS ..www.hep.gob.pe › conocenos

3.Alvares L, Barrientos Jessica, et al. Compendio de Guías de Intervención de Enfermería en

Servicio de emergencia .Hospital Cayetano Heredia. Lima - Perú. 2018
4 Manual de procedimientos técnicos del departamento de enfermería. MINSA. Hospital.

María Auxiliadora. Lima - Perú. 2014 (citado el 26 octubre del 2020). Disponible en:

http://www.hma.gob.pe/calidad/GUIAS-PRAC/GUIAS-15/GUIAS-14/GUIA-ENFER2014/MANUAL %20DE
%20PROCEDIMIENTOS%20TECNICOS%20DPTO%20ENF%202010.pdf.

5. Potter P, Stockert H. Fundamentos de enfermería. 9 novena edición. Barcelona,

España: Editorial Elsevier. 2019

32
VII. ANEXO
LISTA DE CHEQUEO DEL PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA
ASPIRACION DE SECRECIONES
Fecha: Hora de inicio: Hora de termino:
Criterios Si No Observaciones
1. Realiza la higiene de manos clínico (agua y jabón), antes de tocar
al paciente
2. Verifica la historia clínica la indicacion medica
3. Explica el procedimiento a realizar al paciente si esta consciente
y/o al familiar
4. Verifica y comprueba el funcionamiento correcto del aspirador, la
presión de succión de acuerdo a la edad.
5. Prepara y verifica materiales a utilizar
6. Coloca al paciente en posición semifowler con ayuda del personal
técnico
7. Realiza higiene de las manos con solución alcohólica
8. Se coloca el EPP para iniciar el procedimiento (mascarilla, mandil,
guantes estériles)
9. Monitoriza funciones vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, saturacion de oxigeno
10. Verifica que la fijación de tubo sea segura
11. Ajusta el tubo o goma de aspiración tras la válvula de aspiración
12. Gira la válvula de control hasta la posición de abierto e introducir
la
sonda de aspiración a través del tubo, el manguito de plástico se
colapsara.
13. Aspira presionando la válvula de aspiración y retirar suavemente
14. Gira la válvula de control hasta la posición de cerrado.
15. . Se retirarse el EEP, los guantes contaminados, bata descartable,
y la mascarilla.
16. Descarta el material utilizado jeringa etc.
17. Realiza higiene de las manos con solución alcohólica.
18. Protege el circuito del aspirador para la próxima aspiración.
19. Coloca al paciente en posición cómoda.
20. Realiza Higiene de manos, con agua y jabón
21. Ausculta ambos campos pulmonares.
22. Realiza la higiene de manos con solución alcohólica
23 Registra el procedimiento en la historia clínica.

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

33
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
CICLO “VI” 2023

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA: CATETERISMO VENOSO

PERIFERICO

I. DEFINICION
 Catéter venoso periférico (CVP): es un tubo o cánula corta, hueca, delgada, flexible
y de una sola luz (generalmente de poliuretano, silicona o teflón), que se inserta
directamente en una vena superficial para la terapia intravenosa periférica
(transfusión de fluidos o líquidos de hidratación, para administración de fármacos
o nutrición parenteral), y también con fines diagnósticos (administración de
contrastes, extracción de sangre, etc.).

II. OBJETIVOS
 Realizar un procedimiento de inserción de catéter seguro, cumpliendo con las
normas de asepsia y antisepsia; garantizando calidad en la prestación del servicio
para minimizar el riesgo de eventos asociados a la técnica de cateterismo venoso,
especialmente reducir la incidencia de infecciones del torrente sanguineo
relacionado con el catéter intravascular

Venoclisis

Es la administración de fármacos diluidos por vía endovenosa mediante un sistema de goteo

continuo o intermitente.

34
Infusión intermitente

El medicamento que se administra será diluido en una pequeña cantidad de solución fisiológica o
dextrosa y será transfundido entre 30 minutos o más dependiendo del medicamento.

Infusión continua

El medicamento es administrado en un tiempo mayor de 12 horas, el volumen de dilución

dependerá del tipo de medicación desde 100 ml o más.

Bolo endovenoso

Dosis relativamente alta de una medicación administrada por vía endovenosa en un corto espacio
de tiempo, normalmente entre 1 y 30 minutos.

Procedimiento de colocación de catéter venoso periférico

III. RECURSOS
 Riñonera o bandeja estéril

 Campo estéril

 Torundas de algodón

 Jeringas de 5ml. 1ml

 Suero fisiológico

 Catéter venoso periférico de varios calibres (24, 22, 20, 18, 16)

 Llave de triple vía con extensión

 Tegaderm de 6 x 7 o 10 x 12 cm

 Esparadrapo antialérgico

 Guantes estériles.

35
  Ligadura (Guantes)

 Alcohol medicinal al 70°, también puede usarse alcohol yodado.

 Formatos de registros de enfermeria (anotaciones de enfermeria, kardex)

IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

N° DESCRIPCION Fundamento Científico

1. Preparación del paciente
Verificación del paciente La identidad del niño es importante para Verificar si es el paciente
correcto y prevenir complicaciones en la atención de una inadecuada
identificación.
Informar al paciente y a los padres del La información del procedimiento nos permite dar seguridad, confianza,
procedimiento disminuir la Ansiedad, estimular la cooperacion y colaboracion de los
padres en el procedimiento.
Posición confortable Para efectuar el procedimiento se debe tener la mejor comodidad y
accesibilidad al sitio de eleccion.
Procedimiento en el topico En los pacientes pediátricos los procedimientos se realizan
preferiblemente en topico con el fin de evitar procedimientos dolorosas
delante de otros niños.
2. Sitio de inserción de catéter venoso
periférico.
Venas de antebrazo (basilica, cubital En los niños se elige preferentemente venas en el antebrazo de los
media o cefalica) miembros superiors por su tamaño, se admite catéter de calibre mayor
y facilita la infusion rapida o la administración de sustancias irritantes al
endotelio vascular; las venas medianas localizadas en la parte anterior
del antebrazo, en la zona cubital aunque no estan bien definida permite
un facil acceso, además no tienden a moverse porque tienen un buen
Soporte muscular.
Venas del dorso de la mano La cateterizacion de miembros superiors debe plantearse en el dorso de
la mano porque si se produce una obliteracion de una vena canalizada
no provoca la inutilizacion autonoma de otras mas distales.
Dar preferencia a brazos no dominantes Permite asegurar de que el punto de inserción no dificulta las
Actividades diarias del paciente.
Evitar la punción en lo posible en el Los sitios de flexura (fosa ante cubital, muñeca) evitar con el fin de
lugar de la flexura. reducir el riesgo de extravasación.
3. Técnica de realizacion
Lavado de manos clínico Evita la diseminacion de microorganismos y las infecciones cruzadas.
Colocarse los guantes estériles Para mantener la esterilidad.

36
 Elegir la vena, desinfeccion con torunda La desinfeccion y friccion permiten el arrastre mecanico de
alcohol, realizando friccion y microorganismos presents en la piel.
movimientos circulares del centro hacia
la periferie dejando que seque.
Colocar la ligadura a 5 – 10cm. por El torniquete o ligadura es un medio para ingurgitar las venas, al impedir
encima del punto de inserción. el retorno sanguineo por la presión que ejerse.
Con la mano dominante insertar la aguja Da seguridad y habilidad en la inserción.
en la vena elegida en un ángulo de 30 a Para cerciorarse de que esta insertdo en la vena por la aparición de
40 grados y Una vez canalizada, (el cual sangre.
Para evitar perforar la vena.
se evidencia por la salida de sangre por
la aguja metálica) progresar unos
milímetros, para posteriormente
ingresar solo el abbocath sin la aguja
Soltar la ligadura El cese de la presión ejercida por la ligadura o torniquete sobre el
normal retorno sanguineo.
Conectar la llave de tres vías con la La Colocación de la llave de tres vias, facilita la verificación y loa
extensión la cual debe estar purgada con permeabilidad de la via periférica.
suero fisiológico
Fijar el abbocath con Tegaderm o Cinta Los apositos transparentes permite Sujetar, visualizer signos de alarma y
de tela en forma prolija mantener la esterilidad del punto de inserción.
Registrar el procedimiento en el formato Las anotaciones de enfermeria es un document legal y debe estar
de evolucion de enfermeria y debe registrado el procedimiento y posibles complicaciones que se presenta
contar con fecha, hora, numero del durante el procedimiento.
calibre del catéter, nombre del
enfermera.
Lavado de manos Evita la diseminacion de microorganismos y las infecciones cruzadas.

Contraindicaciones para colocar venoclisis

 Alteraciones del perfil de coagulación

 Historia de acceso vascular con trombosis venosa

 Anomalías anatómicas, mastectomías, fístula arterio-venosa, extremidad con trombosis

venosa profunda

37
Características de los catéteres venosos periféricos
Un acceso venoso periférico es eficaz en el corto plazo, la duración de un catéter es de 3 días,
existen en el mercado nuevos dispositivos cuya duración es mayor de 3 días (Sistema de catéter de
seguridad integrado BD Saf-T-Intima™).

La elección de la vía endovenosa y el calibre del catéter estarán basados en los objetivos del
tratamiento (pacientes en shock requieren venas de gran calibre), disponibilidad de venas, estado
del paciente, etc.

El calibre del catéter siempre debe ser de menor calibre al dela vena, esto disminuye el trauma y el
riesgo de flebitis.

Para la elección de la vena y el calibre, se debe tener en cuenta el tipo de solución a administrar
(quimioterapia, concentrados de hematíes, soluciones irritantes, etc.)

Se recomienda usar catéteres de pequeño calibre (en venas de grueso calibre) cuando es
necesario administrar agentes irritantes, ya que ayuda a la hemodilución.

Para administrar coloides y hemoderivados, se debe elegir una vena y catéter de grueso calibre (>
de 20 G)

Bibliografía
1. Lorena Plazas, enfermera de clínica médica. Procedimiento y explicación de la técnica
aplicada en clínica. Enfermeria Buenos Aires.
2. https://pxhere.com

38
VII. ANEXO

Lista de chequeo: INSERCION Y RETIRO DE CATETER VENOSOS PERIFERICO

Enfermera: Fecha: Hora:

ITEMS SI NO Observaciones
ANTES DE LA INSTALACION DE ACCESO VENOSO
1. Realiza higiene de manos
2. Prepara el material para la canalización de la via periférica
con técnica estéril
3. Colocación de guantes estériles
4. Utiliza las toallas antisépticas con gluconato de clorhexidina
al 2% mas alcohol, para limpiar la zona de punción, dejar
secar por espacio de 2 minutos.
5. Elige el catéter a utilizar a utilizar según la edad y
requerimiento del paciente.
6. Elige el sitio de punción coloca ligadura a mínimo 10cm.
Sobre el sitio a punzar teniendo en cuenta la zona elegida y
de la parte distal a proximal.
DESPUES DE LA COLOCACION
7. Fija el catéter con apósito trasparente con refuerzo. Si fuese
necesario coloque férula.
8. Coloca la fecha de inserción y calibre del catéter.
9. Desecha y elimina el material punzocortante en sus
respectivos contenedores.
10. Higiene de manos y anotaciones de enfermeria y valoración
del paciente.
11. Registra en la hoja de registro de enfermeria
PARA EL RETIRO DEL CATETER
12. Higiene de manos
13. Retira el apósito transparente o algún otro aditamento que
fije el catéter.
14. Coloca una gasa estéril seca sobre el punto de inserción y
retirar el catéter.
15. Realiza hemostasia aproximadamente 3 minutos, verificar
que no exista hemorragia, limpiar la zona y colocar un
apósito transparente.
ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

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 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
CICLO “VI” 2023

GUlA DE PROCEDlMIENTOS ASISTENCIALES DE ENFERMERIA EN ADMINISTRACION DE

MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS PEDIATRICOS

I. DEFiNICION

Conceptos Básicos

 Administración vía endovenosa. Se puede administrar de la siguiente manera:

- Administración endovenosa en Bolo o directa: Es la administración del medicamento Tal como

viene presentado, pudiéndose inyectar el contenido de la ampolla o el vial reconstituido
directamente a la vena o bien en el punto de inyección que disponen los equipos de
administración. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, es recomendable diluir el
medicamento en la jeringa con una cantidad adicional de solución salina o agua para inyectables
antes de su administración. Como norma general la velocidad de administración debe ser lenta,
como mínimo 1-2 minutos en unos casos y en 3-5 minutos en otros.

- Infusión continua: Se refiere a la administración del medicamento en un período de tiempo

asignado, generalmente mantenida durante 24 horas.

40
 - Infusión intermitente: Se refiere al medicamento que se administra diluido con una pequeña
cantidad de volumen y durante un periodo de tiempo limitado. Para su administración se puede
utilizar sistemas de perfusión, es difícil establecer y mantener una velocidad constante de flujo.

Son las acciones que se efectúan para la administración directa de los medicamentos a la vena, o a
través de un punto de inyección del catéter o equipo de infusión, con fines preventivos diagnostico
o terapéuticos.

Administración correcta de Medicamentos

Es el procedimiento por el cual es proporcionado por el personal de salud al paciente por distintas
vías de administración según indicación médica escrita y debe ser debidamente informado y
registrado. La administración segura de medicamentos por parte del personal de enfermería se
basará en el uso de los diez correctos:

- Paciente correcto.

- Medicamento correcto.

- Dosis correcta.

- Vía de administración correcta.

- Horario correcto.

- Verificar fecha de caducidad.

- Registrar todos los medicamentos administrados.

- Informar e instruir al paciente sobre medicamentos que está recibiendo.

- Investigar si el paciente padece de alergias a algún medicamento.

Comprobar que el paciente no este ingiriendo ningún otro medicamento que no esté prescrito.

- Antes de preparar y administrar un medicamento realiza el lavado de manos.

II.OBJETIVOS

- Estandarizar criterios de administración de medicamentos endovenosos en la Unidad de

Cuidados Pediátricos para mejorar la calidad y seguridad en la atención de enfermeria.

-Garantizar una administración de medicamentos seguros en el paciente pediátrico para prevenir
y/o minimizar las complicaciones.

OBJETIVOS ESPECíFICOS

-Identificar las complicaciones más frecuentes en el proceso de administración de medicamentos

endovenosos.

-RESPONSABLE:

41
ENFERMERA

INDICACIONES

• Indicaciones Absolutas

*Pacientes con compromiso hemodinámico grave en donde requiera administración de diversidad

de soluciones hiperosmolares, inotrópicos, vasotrópicos y nutrición parenteral.

*Paciente con tratamiento prolongado en donde se quiere la consecución de una concentración

adecuada del fármaco, permitiendo un control directo sobre ciertas variables: inicio del efecto
rápido y concentración séríca máxima del fármaco.

Pacientes que no puedan recibir medicamentos por otra vía.

• Indicaciones Relativas

Administración de medicamentos como tratamiento terapéutico, profiláctico y paliativo.

Pacientes pediátricos con dosis mínima y volúmenes restrinqidos

CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones Absolutas

En pacientes que tengan antecedentes de REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS.

No administrar medicamentos en zonas cutáneas lesionadas, enrojecida, infectadas con

hematomas, edemas etc.

Administración de medicamentos que no sean para vía endovenosa.

No administrar con alteración de coagulación severo.

No administrar en zonas de venopunción.

IV.RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

Equipos Biomédicos

+Bombas de infusión

+Bombas jeringas

+Mesa de procedimiento

+Material Médico no Fungible

+Bandeja o riñonera estéril.

+Soporte metálico

+Esparadrapo

+ Guantes quirúrgicos

42
+Gorro.

+Mascarilla.

+Set de infusión o líneas de jeringas.

+Paquetes de gasa 7x7 estériles

+Algodón

+Alcohol al 70%

+Jeringas de acuerdo a cantidad de medicamentos.

+Agujas N° 18 para el diluyente

+Llave de doble vía y extensiones si es necesario

+Medicamentos

+Diluyente (Cloruro al 9° % , Agua Destilada o Dextrosa al 5%)

Otros: Plumón indeleble, Autoadhesivos, Registros

V.DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

La administración de medicamentos endovenosos se puede dar por bolos, infusión intermitente y

continua. Siendo la forma de administración más segura las bombas y jeringas de perfusión
continua.

PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACiÓN ENDOVENOSA

 La forma de administración como el tipo de presentación farmacéutica deben ser tomados

en cuenta debido al proceso de los efectos terapéuticos y tóxicos de un fármaco
 Se debe realizar LOS 10 CORRECTOS.
 Preparar las soluciones en el momento de administrarlas y en el paciente prescrito
 Debe reunir todo el material y/o equipo necesario antes de realizar el procedimiento.
 La preparación y administración se realiza con técnica aséptica, y Precauciones Universales
de Bioseguridad.
 Comprobar que la prescripción médica, contenga: nombre del paciente, fecha, hora de
indicación, fármaco, dosis, vía de administración, frecuencia, firma del médico autorizado.
 En pacientes pediátricos, es preciso valorar el volumen del diluyente para no producir
sobrecargas cardiovasculares.
 Los equipos de administración pueden permanecer en uso, por un periodo de hasta
72horas, sin incrementar la tasa de infección, excepto los equipos para administrar lípidos,
sangre o sus derivados.
 Administrar medicamentos por equipos fotosensibles si el medicamento lo requiere.
 Tener en cuenta la compatibilidad de los medicamentos con las mezclas y otros
medicamentos para evitar cristalizaciones y obstrucciones de las vias de acceso.
 Verificar la actualización de órdenes médicas trascritas en el kardex de enfermería.

43
 PROCEDIMIENTO

1. Higienización o lavado de las manos de acuerdo al protocolo, antes, durante y después del
procedimiento.

2. Usar los elementos de protección personal correspondientes de acuerdo a la situación clínica

del paciente (gorro, mascarilla, bata y guantes)

3. Prepare el ambiente adecuado y seguro para la preparación de equipos y medicamentos.

4. Prepare su material y equipo completo.

5. Realizar los 10 CORRECTOS.

6. Mantener medidas de asepsia y Normas de Bioseguridad.

7. Desinfectar tapón del frasco de medicamento con algodón y alcohol

8. Diluir el medicamento prescrito en el buretrol, línea para bomba jeringa o equipo de infusión,
con el fármaco indicado y solución de diluyente.

9. Permeabitizar los equipos y llaves de doble via, evitando burbujas de aire.

10. Rotular lo preparado con el nombre del medicamento, dilución, fecha, hora y nombre de la
persona que preparo el medicamento.

11. Utilizar bandeja para el transporte de los medicamentos.

12. EN ADMINISTRACION POR VIA PERIFERICA

 Higienización de manos al ingresar ala unidad del paciente y antes del procedimiento.
 Explicar el procedimiento al paciente en caso que este consiente o familiar
 Realizar la valoración física de la zona a administrar utilizando las técnicas de valoración:
inspección, palpación y percusión.
 Desinfectar con algodón y alcohol la goma del conector del sistema IV o llave de doble vía
donde se va administrar el medicamento
 Cerrar el sistema intravenoso y conectar jeringa de 5cc cargada con cloruro al 9% y aspirar
para Comprobar retorno venoso y la penneabilidad de la vía.
 Durante la infusión, se debe vigilar sitio de punción, dolor, eritema o inflamación a lo largo
de la vena.
 Conectar el medicamento prescrito en forma lenta de acuerdo a la indicación médica.
 Terminada la administración del medicamento, conectar la jeringa cargada con cloruro al
9% y proceder a realizar lavado con 0.5-1 ml. y retirar.
 Retirar el sistema una vez terminada la medicación.

13. Rotular los medicamentos de uso multidosis (antibióticos, insulina, entre otros) con fecha de
apertura y hora.

14. Almacenar los medicamentos de acuerdo a las instrucciones del laboratorio.

15. Disponer los desechos y material punzo cortantes de acuerdo a normas.

44
16. Valorar al paciente periódicamente en busca de reacciones alérgicas medicamentosas, signos
de reacción anafiláctica o inflamación e irritación de la zona de punción.

17. Realiza la higienización o lavado de manos al término del procedimiento y al salir de la unidad
del paciente.

19. Registrar en kardex y en hoja de enfermería: fecha, hora, medicamentos, dosis, vía y nombre y
firma de la enfermera que admirustro el medicamento.

20. Informa y reporta inmediatamente una reacción adversa producida por el medicamento o un
error cometido en la administración del mismo.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES ACCION DE ENFERMERIA

Reacción Anafiláctica: es una reacción alérgica 1. Valore al paciente
severa, con importante afectación sistémica, 2. Suspenda inmediatamente el medicamento
inicio rápido y alta mortalidad. 3. Comunique al medico
Signos y síntomas: 4, Monitorice el estado hemodinámico y la vía
Edema difuso, edema facial con disnea, aérea permeable.
eritema difuso con hipotensión, edema
laríngeo con
estridor ylo hipoxia, síncope,
sibilancias/broncoespasmo, hipoxia
significativa, choque anafilacticos
.
Flebitis Química: Se entiende como la 1.Valore el grado de Flebitis
irritación del endotelio vascular causada por .(ESCALA DE MADDOX)
fluidos ylo 2 Suspenda inmediatamente el medicamento
medicamento. 3.Retire el catéter endovenoso
Signos y síntomas: 4.Avisar al médico
Dolor, calor, edema, enrojecimiento, línea roja 5.Diluir los medicamentos para que se
en el curso de la vena y endurecimiento con neutralice el pH sobre todo en el caso de
cordon palpable. fármacos irritantes
6. Cambiar de lugar el catéter periférico en
caso de periodos largos de la terapia
intravenosa
7.Canalizar venas de grueso calibre para
favorecer la hemodilución
Extravasación: salida de líquido intravenoso 1.Detener inmediatamente la administración.
hacia el espacio perivascular, motivada por 2. Ponerse guantes estériles.
factores propios del vaso o accidentes 3. Extraer 2-3 mi de líquido (sangre y parte del
derivados del desplazamiento de la cánula contenido extravasado), a través del catéter.
fuera del lugar de venopunción La aspiración del tejido subcutáneo no es
efectiva y además es dolorosa.
4. Retirar la aguja o catéter
Signos y síntomas: 5. Si se forman ampollas que contengan·
Dolor, edema, piel fría ,palidez , tumefacción, fármaco, se aconseja no tocarlos.
e inflamación. 6. Se recomienda la aplicación tópica de

45
 compresas frías en la extravasación de los
vesicantes o medicamentos irritantes, el frío
produce vasoconstricción, disminuyendo así la
propagación de la droga y el alcance de la
lesión.
local.
Las compresas frías También reducen la
inflamación local y el dolor.
7. Avisar al médico.
8. Recomendar al paciente que mantenga
elevada la extremidad afectada, a una altura
superior a la del corazón para mejorar el
retomovenoso.
9. Realizar controles continuos para valorar el
progreso.
10.Tratar el dolor
11. Registrar características de la
extravasación.

RECOMENDACIONES

(1) Comprobar la identificación del paciente para garantizar la administración segura del
medicamento, administrar el fármaco al paciente correcto, es comprobar siempre la identificación
(brazalete, tablero de identificación, historia clínica) del paciente preguntarle “nombre y apellido”
(dependiendo de la edad del niño) ¿Cómo es su nombre?, en todo caso corroborar siempre con el
familiar o tutor.

(2) Comprobar por lo menos 3 veces si el fármaco es el correcto al sacarlo del empaque original.

(3) Verificar 2 veces la dosis farmacológica indicada antes de su administración, en caso de parecer
inapropiada confirmarla.

(4) Verificar la vía de administración del fármaco antes de administrarla, la cual debe estar
consignada en las indicaciones médicas prescritas.

(5) Es importante administrar el fármaco a la hora correcta pues, muchos medicamentos

dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de administración.

(6) Antes de administrar el medicamento se debe verificar fecha de vencimiento del fármaco al
preparar el medicamento.

(7) Educar al usuario y la familia sobre el fármaco que se administra, y los efectos adversos que
pueda provocar, resaltando la necesidad de una administración constante y oportuna.

(8) Generar una historia farmacológica completa, comprobando que el paciente no tome ningún
medicamento ajeno al prescrito.

(9) Investigar si el paciente padece alergias (brazalete de identificación color rojo) y descartar
interacciones farmacológicas.

46
(10) No anotar la administración de un fármaco antes de administrarlo, no debe haber
enmendaduras en el registro.

(11) Vigilar diariamente la zona de punción por si aparece flebitis, inflamación, infiltración,
hematomas, etc.

(12) No programar más de un medicamento para ser administrado a la misma hora en un paciente
ni mezclar medicamentos entre sí. Verificar la compatibilidad del fármaco con la solución de
perfusión. En general el tiempo de administración de los medicamentos es de 30 a 60 minutos,
pero hay que tener en cuenta algunas excepciones.

(13) Cuando se administre medicación que sea incompatible con la perfusión intravenosa principal
se lavará el catéter con suero fisiológico antes y después de administrarla.

(14) No preparar mezclas en el Volutrol para más de 6 horas: ejemplo: omeprazol, heparina,
antibióticos, insulina o mezclas para neonatos.

(15) Limpiar el tapón del Volutrol y/o el tapón del catéter salinizado, para evitar la contaminación.

(16) Administrar los medicamentos preferiblemente a través de bomba de infusión y una vez
terminada la infusión se debe lavar la vena con 10 ml de solución salina en

adultos y 0.3 ml de solución salina en neonatos.

(17) Abstenerse de administrar bolos intravenosos por la vía de infusión continúa de fármacos
vasoactivos o anticoagulantes ya que el paciente recibirá dosis superiores de estos medicamentos.

(18) Comunicar y registrar eventos adversos asociados a la administración de medicamentos.

(19) Evitar administrar fármacos simultáneamente con drogas vasoactivas, hemoderivados,

soluciones de bicarbonato y nutrición parenteral.

(20) En pacientes neonatos y pediátricos, es preciso valorar el volumen del diluyente para no
producir sobrecargas cardiovasculares.

(21) En caso de obstrucción no irrigar la vía para evitar embolias o infecciones.

(22) Evitar mezclas múltiples y si las hay verificar que no existen interacciones.

(23) Las mezclas de medicación se harán con técnica aséptica.

(24) En pacientes pediátricos el volumen del diluyente oscilará entre 5-50 c.c. dependiendo de la
edad y el peso.

(25) Los medicamentos en presentación de ampollas, es de un solo uso, una vez abierto se
descartará el sobrante.

(26) Aplique las reglas del yo: yo preparo, yo administro, yo registro, yo soy responsable de la
administración.

(27) Tener cuidado con las infecciones por una mala técnica aspectico al desinfectar la piel para
administración en bolo.

47
VI. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

1. López VL, Ramos LE, Perez MA. Guía para la Administración Segura de Medicamentos. Hospital
Universitario Reyna Sofia. España. Vista Alegre.2018.

2. Barbagelata, 1. Implementación de Estrategias de Prevención de Errores en el Proceso de

Administración de Medicamentos: un enfoque para Enfermería en Cuidados Intensivos.

(2016, 05, Setiembre) Disponible en: httpS/'';

3.Lacasa AC, Giraldes DJ, ldeoate GA. Administración Intravenosa de Medicamentos:

Aspectos Técnicos .4 Capitulo. https: l/www.sefh.es/bibliotecavirtual/mivyna/miv04.pd

4.Hernandez B. Jesus, Macias A. Alejandro, Cortes B. Gabriel, Macias A. Alejandro. Manejo

intravenoso en pediatría y sus complicaciones infecciosos: Definición del problema y propuesta de

solución. Pdf. Accedido 29 de marzo de 2021. Disponible en:
2.https://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2000/ip002d.pdf

5. Villaseñor Moreno Juan José. Protocolo: Consecuencias de la mala administración de

medicamentos intravenosos. pdf. Accedido 29 de marzo de 2021. Disponible en:

4. http://fcqi.tij.uabc.mx/documentos2010-

1/ponencias/Protocolo%20Consecuencias%20de%20la%20mala%20administracion

%20de%20medicamentos%20intravenosos.pdf.

5.PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ENDOVE.pdf». Accedido 29 de marzo de

2021.https://lopetegui.desmo.cl/Protocolo%20Administraci%c3%b3n%20de%20Medicam

entos%20Endovenosos.pdf.

6.GUIA DE MEDICAMENTOS, 24 ENERO 2011.pdf». Accedido 29 de marzo de 2021.

http://www.hma.gob.pe/calidad/GUIAS-PRAC/GUIAS-15/GUIAS-14/GUIA-ENFER2014/GUIA%20DE
%20MEDICAMENTOS, %2024%20%20ENERO%202011.pdf.

48
VII. ANEXO
LISTA DE CHEQUEO DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA
GUlA DE PROCEDIMIENTOS EN ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS
PEDIATRICOS
Fecha: Hora de Inicio: Hora de Termino:

CRITERIOS SI NO OBSERVACION
1. Se realiza la higienización o lavado de manos de acuerdo al
protocolo, antes, durante y después del procedimiento.
2. Utiliza elementos de protección. personal de acuerdo a la
situación clínica del paciente. (Gorro, mascarilla, bata y quantes)
3. Mantiene medidas de asepsia y normas de bioseguridad en la
preparación y administración de medicamentos.
4. Prepara el ambiente adecuado y seguro para la preparación de
medicamentos
5. Prepara su material y equipo completo
6. Realiza los 10 CORRECTOS en la administración de,
medicamento.
7. Explica el procedimiento al paciente en caso que este
consiente
8. Realiza la valoración física de la zona a administrar utilizando
las técnicas de valoración: inspección, palpación y percusión.
9. Desinfecta con alcohol la llave de doble vía o los puertos de
entrada. donde se va a administrar los medicamentos,
10. Verifica permeabilidad de vía venosa constatando retomo
venoso y observa posible complicaciones.
11. Durante la infusión, vigila sitio de punción, dolor, eritema o
inflamación a lo largo de la vena.
12. Coloca las infusiones de acuerdo a compatibilidad
farmacológica y velocidad de infusión.
13. Terminada la administración del medicamento, conecta la
jeringa cargada con cloruro y procede a realizar lavado con 0.5-
1m/.
14. Rotula los equipos con la preparación realizada
(medicamento, dilución. día, hora y persona que lo preparo)
15. Rotula los medicamentos de uso multidosis con fecha de
apertura y hora y almacena los medicamentos de acuerdo a las
instrucciones del laboratorio.
16. Dispone los desechos y material corto-punzante según

49
normas.
17. Valorar al paciente periódicamente en busca de reacciones
alérgicas medicamentosas, signos de reacción anafiláctica o
inflamación e irritación de la zona de punción. Valora al paciente
periódicamente en busca de reacciones adversas o
complicaciones.
18. Registra: medicamento, dosis, via de administración, Fecha y
hora, nombre y firma en hoja de enfermeria
19. Informa y reporta inmediatamente una reacción adversa
producida por el medicamento o un error cometido en la
administración del mismo.

>DEL 80% EL PORCENTAJE DE ACIERTOS

FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR FIRMA Y SELLO DE LA EVALUADA

50
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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
Ciclo “VI” – 2023
EQUIPO DE DOCENTE
GUIA DE PROCEDIMIENTO: COLOCACION, MANTENIMIENTO Y RETIRO DE SONDA
OROGASTRICO O NASOGASTRICA
II. DEFINICION

La colocación de sonda nasogástrica u orogástrica es la introducción de una sonda de material

blando (Polivinilo, Silicona, poliuretano) de determinado calibre a través de la boca ( sonda
orogástrica) o nariz ( sonda nasogástrica), pasando por la faringe y el esófago hasta el estómago,
con fines nutricionales, terapéutico y diagnóstico.

III. OBJETIVOS:
 Mejorar la calidad y seguridad del proceso de atención en los pacientes con SOG y
SNG durante la Colocación, mantenimiento y retiro, disminuyendo la incidencia de
complicaciones.

51
  Brindar aporte nutricional, administrar medicamentos y favorecer la
descompresión gástrica con la eliminación de aire y secreciones.
 Garantizar la calidad de intervención de enfermería disminuyendo las
complicaciones relacionados con la técnica de Colocación, mantenimiento y retiro
de SOG y SNG.
 Mantener en buen estado y funcionamiento la SOG/SNG.

La sonda nasogástrica o también llamada sonda gastronasal puede ser de polivinilo (más rígidas),

siliconadas o de poliuretano, elegidas a la hora de larga duración.

IV. RECURSOS

Material No médico Fungible - 1 Estetoscopio - 1 Tijera - 1 riñonera

Material médico Fungible - Sonda naso-oro gástrica disponible dependiendo de la edad y peso
(neonatos) del paciente.

- 01 Jeringa de 5 ml, 10ml, 50ml

- Cinta adhesivo (Esparadrapo) - Apósito autoadhesivo

- 01 par Guantes estériles - Agua estéril o lubricante hidrosoluble. - 01 paquete de Gasas 5 x 5cm -
Vaso con agua - Protector cutáneo - Removedor de adhesivo

V. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

¿Cómo se inserta la sonda?

A. Preparación de la sonda antes de colocarla

Los pasos varían ligeramente si se trata de un bebé o de un niño. Siga las Indicaciones de la
enfermera.

1. Deberá contar con los siguientes elementos:

o sonda nasogástrica de calibre _____

o cortes de tiras de una cinta no alergénica como Hypafix™

o un vaso de agua (para beber) o un chupete si se trata de un lactante

o agua estéril o lubricante hidrosoluble (para lubricar la sonda)

o una jeringa seca y un estetoscopio

o un marcador indeleble

o una tira para medir el pH

2. Coloque todos los elementos a su alcance.

3. Lávese las manos.

4. Mida la sonda nasogástrica para determinar la longitud correcta.

52
 o Haga que su niño se siente derecho. En el caso de un bebé, manténgale el rostro
en posición vertical con el mentón ligeramente levantado

o Sujete el extremo de la sonda que posee orificios a la altura de la fosa nasal del
niño y comience a medir a partir de estos orificios

o Nasogástrico mida la sonda desde la fosa nasal hasta la base del lóbulo de la oreja
y luego hasta la parte inferior del esternón (más un dedo si se trata de un lactante
o dos dedos si se trata de un niño)

o Oro gástrico: se toma desde la comisura labial hasta el borde inferior del lóbulo de
la oreja y luego hasta el apéndice xifoides.

Determinación de la longitud correcta de la sonda nasogástrica

5. Marque este punto sobre la sonda con un marcador indeleble.

Marcado de las mediciones sobre la sonda nasogástrica

53
B. Inserción de la sonda

Intente cambiar de fosa nasal cada vez que inserte la sonda. Recuerde también cambiar la sonda
nasogástrica va a depender de la marca.

Cada vez que le coloque a su niño la sonda nasogástrica, deberá seguir los siguientes pasos:

1. Haga que el niño se siente derecho. Si es un bebé o un niño muy pequeño, recuéstelo y
envuélvalo con una manta para sujetar sus brazos y sus piernas

2. Sumerja las primeras 2 a 4 pulgadas (de 5 a 10 cm) de la sonda en agua o en lubricante

hidrosoluble (como gel KY™ o Muko™). Esto facilitará el pasaje de la sonda

3. Inserte el extremo de la sonda en la fosa nasal que ha elegido y haga entrar la sonda
ligeramente hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. No fuerce la sonda

4. Si su niño puede tomar agua, haga que beba sorbos de agua a través de un sorbete.
También puede darle a su niño un chupete para ayudarlo a tragar. Si su niño no puede
tomar agua, dígale que trague a medida que desciende la sonda

5. Haga avanzar la sonda hasta que el punto marcado llegue a la fosa nasal. Si la sonda se
llega a salir por la boca, retírela, deje que su niño descanse y vuelva a intentarlo

6. Sujete la sonda al rostro del niño con una pequeña porción de cinta

7. Evite colocar accidentalmente la sonda nasogástrica en la tráquea. Si la sonda se introduce

en las vías respiratorias, su niño puede ahogarse, toser o tener dificultades para respirar.
Si esto sucede, RETIRE LA SONDA NASOGASTRICA INMEDIATAMENTE. Permita que su niño
descanse y vuelva a intentarlo cuando se sienta mejor

8. Se verificará su ubicación, ya sea aspirando suavemente contendio gástrico con una

jeringa de 2 ó 5 ml, o auscultando en la zona gástrica luego de introducir
aproximadamente 2 ml de aire (luego, retirar el aire).

9. Asegurar la fijación de la sonda en la medida previamente marcada.

54
 • Rotular con fecha y turno en que se colocó la sonda.

• El recambio se realizará según el material de la sonda.

• Cuando deba retirarse la sonda, se la extraerá siempre cerrada para evitar el reflujo de
su contenido en la faringe.

• Evitar realizar presión al aspirar si ofrece resistencia, ya que podemos dañar la mucosa
gástrica.

C. Verifique la colocación de la sonda

Verifique la colocación de la sonda en el niño:

 antes de cada sesión de alimentación

 cuando le coloque una nueva sonda

 cuando sospeche que la sonda se pueda haber salido

 si su niño está ahogándose, vomitando, tosiendo o tiene dificultades para respirar

Utilice el método siguiente de verificar la colocación de la sonda en el niño:

1. Conecte la jeringa vacía al puerto de alimentación y tire del émbolo para extraer alrededor
de 2 ml de jugos gástricos

2. Humedezca la tira de pH con el jugo gástrico y compare el color con la etiqueta del envase.
El color de la tira debe coincidir con un valor no mayor a ____.

3. Si cree que la sonda no está correctamente colocada, quítela y repita la operación.

Luego de insertar una nueva sonda: Una vez que esté seguro de que la sonda está en el estómago,
enjuáguela pasando 1-2 ml de agua a través de ella. Esto permite lubricar el cable guía y facilita su
extracción.

D. Una vez que esté seguro de que la sonda está en el estómago

55
 1. Asegure la sonda. Coloque cinta alrededor de la sonda para asegurarla a la mejilla

Puntos clave

 Una sonda nasogástrica (NG) es un tubo largo, delgado y hueco que se introduce a través
de una fosa nasal, pasa por la garganta y se prolonga hasta el estómago

 Intente cambiar de fosa nasal cada vez que inserte la sonda

 Si la sonda se introduce en las vías respiratorias, su niño puede ahogarse, toser o tener
dificultades para respirar. Si esto sucede, retire la sonda NG inmediatamente. Permita que
su niño descanse y vuelva a intentarlo cuando se sienta mejor.

Mantenimiento

 Vigilar la sonda cada 24 horas o las veces que sea necesario para Observar: - Fijación de la
sonda, - Descartar desplazamiento de la sonda hacia fuera (más frecuente) o hacia dentro (menos
frecuente) mirando la posición de las marcas de la propia sonda las cuales deben permanecer en el
mismo sitio. - Cambios en la coloración del ala de la nariz. - Permeabilidad de la sonda, en caso de
que la indicación sea drenaje y aspiración. No sobrepasar la presión negativa de 30 mmHg
(aspiración continua). - Drenar la bolsa colectora las veces necesarias, cuando no se conectó a un
aspirador eléctrico. - Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de posición. -
Observar y Anotar características del drenaje. - Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a
través de la sonda.

 Rotar sin extraer la sonda haciéndola girar sobre si misma, para evitar se adhiera a la mucosa
nasal y faríngea y prevenir las ulceras.

 Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios o solución salina)

 Limpiar las fosas nasales al menos una vez al día, con gasa humedecido con agua caliente o con
un hasp, para evitar que se formen úlceras.

 Intente cambiar de fosa nasal cada vez que inserte la sonda.

 Después del uso para la alimentación o medicación es necesario dejar la sonda limpia, lavándola
con el doble del volumen muerto de la sonda. En caso de niños con restricción de líquidos o con
ingesta muy escasa de comida, see puede introducir el mismo volumen de aire en vez de líquido

 Si se utiliza la sonda gástrica para descompresión, se debe conectar una bolsa cerrada para que
el estómago se vacíe por gravedad.

 En pacientes con CPAP o cánulas de alto flujo, es necesario vaciar de aire el estómago con
frecuencia, o bien conectar la sonda gástrica a una jeringa sin embolo y elevada 10-15cm encima
del niño.

 Detectar complicaciones en forma temprana

*Cambio de sonda cada 72 horas.

56
  Registrar en las notas de enfermería: procedimiento, el motivo, aspecto de la piel circundante,
cantidad y características del líquido drenado, incidencias y respuesta del paciente.

Retiro:

 Verificar indicación medica

 Comunicar al paciente según edad o tutor del retiro de la sonda.

 Realice el lavado de manos y colóquese los elementos de protección personal (mascarilla,

guantes limpios)

 Coloque a la persona en posición de Fowler y solicite su colaboración para el retiro si fuera el

caso.

*Si estuviera conectado a un aspirador, proceder a desconectarlo.

 Pinzar la sonda

.  Retirar la cinta o apósito adhesivo utilizando removedor de adhesivo.

 Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración  lenta ( en caso que el
paciente pueda colaborar)

 Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido.

 Deseche la sonda en el contenedor correspondiente.

 Efectuar higiene de fosas nasales y boca

 Descartar guantes y material biocontaminado

 Realizar higiene de manos  Registrar en la historia clínica, incidentes y hallazgos al retiro de la

Sonda.

Calibre de Sonda en Neonatos según el peso

Peso Calibre
≤ 1500 gr N°4 French
> 1500 – 3000gr N°5 French
3000gr – o mas N°6 French
Recuperado de: Montes Bueno, Lic. María Teresa, Técnicas y Procedimientos en Neonatología a la manera de SIBEN. 1°Ed.Quito:

EDISIBEN 2019.

Calibre de Sondas en Pacientes según grupo hectáreo

PESO CALIBRE
Neonatos a Lactantes N° 5-8 French
( hasta 18 meses)
18 meses a 7 años N°8-10 French
8 a 10 años N°10-12 French

57
11 a 16 años N°12-16 French
Adultos N°12-20 French

Bibliografía
1.
2. Cuidados de Enfermería y manejo de la sonda nasogástrica. Disponible en:
www.revista-portalesmedicos.com › revista-medica › cu... 18 febrero 2018.

3. cuidados en enfermería: sonda orogástrica o nasogástrica. Disponible en:

www.sarda.org.ar › images › 5. Actualizacion.pdf. Terapia intensiva
neonatal del Hospital Materno Infantil “Ramón ...
4. por PR Noelia .

5. Servicio Andaluz de Salud. Hospital Universitario Reina Sofía. H8 Sonda

nasogástrica y gastrostomía: Inserción, mantenimiento y retirada. 2010
[acceso 24 marzo 2021]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/index.php?
id=procedimientos

6. Botella Dorta, C. El sondaje nasogástrico [sede web]. A Laguna:

Fisterra.com; [actualizada o 16 de septiembre de 2011; acceso 24 marzo de
2021]. Disponible en: https://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-
atencion-primaria/elsondaje-nasogastrico/.

7. Servicio Andaluz de Salud. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual

de procedimientos generales de enfermería. PG 3_9. Inserción, Cuidados,
Mantenimiento. 2012 [acceso 13 de Setiembre de 2021]. Disponible en:
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatori
oseg uridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/
recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf.

58
VII. ANEXO
LISTA DE CHEQUEO DE GUÍA PARA LA COLOCACION DE SOG/SNG
Fecha: Hora de Inicio: Hora de Termino:
CRITERIOS DE EVALUACION Cumple Observación

Si No
1. Verifica indicación médica

2. Verifica identificación del paciente

3. Colocación de mascarilla

4. Higiene de manos

5. Preparación de materiales y sonda elegida

6. Colocar al paciente en posición semifowler con cuello en

hiperextensión

7. Colocación de guantes estériles

8. Medir la longitud de la sonda de acuerdo con el sitio de elección

para su colocación, marcar con tela adhesiva:
Orogástrica: Comisura labial- lóbulo de la oreja- apéndice xifoides.
Nasogástrica: Desde el orificio nasal- lóbulo de la oreja-apéndice
xifoides

9. Lubricar la punta de la sonda unos 20 cm con una gasa con agua

estéril o un lubricante hidrosoluble

10. Introducir la sonda con suavidad a través de la boca hacia la

pared posterior de la faringe o fosa nasales (en dirección al hueso
occipital) hasta la medida marcada

11. Verifica punta de la sonda

12. Realiza fijación según zona de colocación de sonda

13. Conectar al extremo de la sonda el sistema de drenaje, equipo
de alimentación o pinzar la sonda con la pinza o colocar tapón de la
sonda, según prescripción médica
14. Retiro de guantes y desecha material biocontaminado
15. Coloca fecha y hora de instalación en la sonda
16. Lavado de manos
17. Registro en las notas de enfermería
TOTAL
% DE CUMPLIMIENTO

59
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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
Ciclo “VI” – 2023 – EQUIPO DE DOCENTES

Guía de procedimiento asistencial de enfermeria en administración de oxigenoterapia

1. DEFINICION
Oxigenoterapia es la administración de oxígeno (O2) con fines terapéuticos, en
concentraciones superiores que las del aire ambiente, con la finalidad de tratar o prevenir
los síntomas de la hipoxia. La concentración de oxígeno del aire ambiental es de 21%.
2. OBJETIVOS
 Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado.
 Garantizar la calidad de intervención de enfermeria contribuyendo a disminuir las
complicaciones relacionados y efectos adversos de la administración de oxígeno
con la ejecucion del procedimiento.
 Estandarizar criterios de intervención de enfermeria en la administración de
oxígeno necesario y prescrito para el paciente pediátrico que acuden a la
institución de salud.

 Suministrar el tipo y el grado de ayuda respiratoria compatible con las necesidades

y tolerancia del niño.
 Evitar la toxicidad producida por el oxígeno cuando se administra a
concentraciones muy elevadas o durante periodos muy prolongados.
 Disminuir la ansiedad de los padres y del niño respecto a la necesidad de ayuda
ventilatoria.

3. FUNDAMENTACION CIENTIFICA

60
 4. RECURSOS
Persona responsable: Licenciada en enfermeria
Personal de apoyo: Técnico de enfermeria
PREPARACION DEL MATERIAL

 Toma de oxígeno de pared o balón de oxígeno.

 Manómetro y manorreductor: con el manómetro se mide la presión que se
encuentra dentro del balón de oxígeno y con el manorreductor se regula la presión
a la que sale el oxígeno de la bala.
 Caudalimetro o Flujómetro: que sirve para medir la cantidad de oxígeno que
llega en litros al paciente.
 Humidificador: está unido al caudalímetro, ya que el oxígeno debe administrarse
humidificado, ya que seco irrita y deshidrata la mucosa respiratoria.
 El sistema de administración de oxígeno que vayamos a usar y una alargadera si
se precisara:
 Pulsioximetro (oximetría de pulso) (11) es un equipo que permite medir la fracción
de oxígeno en el aire inspirado administrada al niño y se expresa en porcentaje
(FiO2). La lectura de la saturación se realiza en porcentajes, siendo lo normal 95-
100% el valor normal.
 Equipo de aspiración de secreciones.
 Estetoscopio neonatal y pediátrico
 Agua destilada (humidificador)
 Balón de oxigeno de no tener sistema empotrado.
 Guantes, esparadrapo, etc

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser este, administrado según cinco principios
fundamentales que son: dosificado, continuado, controlado, atemperado y humidificado.
El estado del paciente, la causa y la severidad de la hipoxemia determinan fundamentalmente el
método a usar para la administración de oxigenoterapia según el nivel de oxígeno en la sangre.
El objetivo es: cubrir las necesidades de oxígeno del paciente, evitar sufrimiento tisular y disminuir
el trabajo respiratorio y del miocardio.

Administración de oxígeno por cánula binasal.

Equipo

 Cánula de puntas nasal. (binasal)

 Fuente de oxígeno.
 Medidor de flujo (Flujómetro).
 Humidificador.
 Solución estéril (agua destilada).
 Pulsioximetro

61
Procedimiento

1. Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno.

2. Realizar lavado de manos y preparar el equipo.
3. Informar al paciente y a la familia la necesidad de administrar oxígeno. Explicar al paciente la técnica
que vamos a utilizar, el objetivo que queremos conseguir y los peligros potenciales de una mala
manipulación del gas (de acuerdo con la edad del niño)
4. Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas
5. Colocar al paciente en posición Semi-Fowler si no existe contraindicación.
6. Colocarse los guantes desechables. Aspirar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si se precisa
7. Colocar solución estéril (agua destilada) en el frasco humidificador a nivel donde marca el frasco
8. Conectar el humidificador al Flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos a la toma de oxígeno y
comprobar funcionamiento y comprobar el burbujeo del agua del humidificador
9. Conectar cánula nasal con el humidificador de oxígeno.
10. Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.
11. Colocar la cánula nasal en los orificios nasales y sostenerla con el dispositivo a nivel de la barbilla
pasando el tubo por la región retro auricular o a nivel de perímetro cefálico.
12. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado
general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios de respiración.
13. Observar los orificios nasales en busca de zonas de irritación.
14. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración de oxígeno prescrita y el cumplimiento de las medidas de seguridad
15. Comprobar la eficacia y efectividad de la oxigenoterapia valorando el color de piel y mucosas, frecuencia
respiratoria, valores de la gasometría y los valores de la oximetría de pulso y la tolerancia del paciente,
para retirar la administración de oxígeno mientras come
16. Vigilar la aparición de signos de toxicidad por oxígeno y de erosiones de la piel en las zonas de fricción
del dispositivo
17. Recoger el material, retirarse los guantes y realizar el lavado de manos y registrar en la historia clínica:
Anotaciones de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora de inicio, volumen, incidencias y
respuesta del paciente.

Observaciones

 El control de la saturación de oxígeno (oximetría de pulso) es una técnica útil para el control eficaz
de la oxigenoterapia
 El dispositivo de humidificación y de administración de oxígeno se debe cambiar cada 24 horas
 Vigilar que el paciente no se quite el dispositivo
 La eficacia de la administración de oxígeno debe valorarse más en cuanto al efecto sobre la
oxigenación tisular, que en los valores de los gases arteriales.

62
 COMPLICACIONES

COMPLICACIONES ACCIONES
 Enfisema subcutáneo  Suspenda el procedimiento
 Evite realizar fisioterapia respiratoria

 retinopatía de la prematuridad  Suspenda el procedimiento

especialmente en <de 1500gr  En prematuros debe evitarse llegar a una
PaO2 de mas de 80mmHg por la
posibilidad de retinopatía

 Sobreinfección pulmonar  Suspenda el procedimiento

 Verificar la limpieza y desinfeccion de los
materiales usados en el procedimiento.

 Toxicidad de oxígeno, atelectasia  Monitorización de signos vitales:

Frecuencia respiratoria, saturación de
oxígeno, frecuencia cardiaca.
 Comunicar al médico responsable.
 Colocar al paciente lateralizado quedando
libre la zona atelectasiada.
 Registrar en la hoja de anotaciones de
enfermeria.

 Lesiones de piel, por presión en zona de  Valorar la integridad de la piel que esta en
mejilla, orejas y nariz. contacto con los dispositivos de la
oxigenoterapia, enfatizando en pabellones
auriculares y mucosa nasal.
 Realice la rotación de la fijación de la
canula nasal, si es necesario para evitar
lesiones por presión.
 Registrar en la hoja de evolucion de
enfermeria.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Oxigenoterapia en Pediatría /Oxigen therapy in Pediatrics Rodríguez B, Jorge Reyes N. Rev. Pedriat.
Electron; 14 (1): 13 – 25, 2017, img. Artigo em Espanhol/ LILACS. ID: biblio. 968887
 Revista Pediátrica Electrónica Oxigenoterapia en Pediatría. Jorge Rodríguez B, Manuel Reyes N,
Universidad de Chile. Santiago de Chile Facultad de medicina. 2016
 Cuidados de Enfermería a Pacientes con Oxigenoterapia, Nebulizaciones y Sello de Tórax
Oxigenoterapia Nebulizaciones Sistema cerrado ... 25 jun. 2015
 Manual de procedimientos generales de enfermeria. Edita Hospital universitario Virgen del Roció.
Servicio Andaluz de Salud. 2012.
 Actualización en oxigenoterapia para enfermeria. Rosa Mº Fernández Ayuso. Basado en el Manual de
ayuda a la oxigenación, dispositivos y procedimientos.2013.
 Guía de Procedimiento Asistencial de Enfermería en Oxigenoterapia en el Paciente Pediátrico. Guía de
Procedimiento Asistencial de Enfermería de Nebulización. Ministerio de Salud – Hospital Cayetano
Heredia. 2022.

63
VII. ANEXO

Lista de verificación de la guía de procedimiento asistencial de enfermeria:

Oxigenoterapia en pacientes pediátricos

Fecha: Hora de inicio: Hora de termino:

ITEMS DEL PROCEDIMIENTO SI NO Observaciones

Antes del procedimiento:
 Realiza de forma correcta lavado de manos con agua y jabón según norma

 Se coloca mascarilla.

 Prepara y verifica los insumos a utilizar

 Explica el procedimiento al paciente y/o familiar

 Verifica funcionamiento de la fuente, regulador de oxígeno, instala el

humidificador (con los 2/3 de agua destilada) y a este el dispositivo de
oxigeno

 Controla funciones vitales,}: frecuencia cardiaca, respiratoria y SaO2.

 Verifica permeabilidad de fosas nasales y aspira secreciones si es

necesario

 Colocar al paciente en posición semifowler, sino no existe

contraindicación.

Durante el procedimiento
 Realiza de forma correcta la higiene de manos con solución
hidroalcohólica según norma.

 Administra el flujo de oxígeno prescrito

 En caso de canula binasal: introduce la canula en los orificios nasales,

fijándolos de la forma mas cómoda para el paciente (detrás del pabellón
auricular, y debajo del mentón) dispositivo de bajo flujo.

 En caso de mascara de oxígeno: coloca sobre la nariz, boca y mentón,

ajustando la banda elástica alrededor de la cabeza. Si fuera necesario la
administración con mascara de reservorio verifica el llenado de la bolsa de
reservorio antes de colocarle al paciente. Dispositivo de bajo flujo.

 En caso mascara Venturi: dispositivo de alto flujo, coloca cubriendo

nariz, boca y mentón del paciente. Ajusta a través de la cinta elástica
trasera, por debajo del pabellón auricular.

Después del procedimiento

64
  Observa la respuesta del paciente al oxigeno valorando: coloración,
dificultad respiratoria y funciones vitales

 Mantiene al paciente en posición favorable.

 Se retira los guantes y elimina el material utilizado.

 Realiza de forma correcta lavado de manos con agua y jabón según norma.

 Registra el procedimiento realizado en las notas y Kardex de enfermeria.

Porcentaje de aciertos
>80% APROBADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello de la evaluada

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Ciclo “VI” – 2023
EQUIPO DE DOCENTES

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA INSERCION, MANTENIMIENTO Y

RETIRO DE CATETER
VESICAL”

I. Definición del Procedimiento:

Son las Intervenciones de enfermería encaminados a la inserción, mantenimiento y retiro de un
catéter vesical de manera correcta.

Inserción de Sonda Vesical: Es una técnica aséptica que consiste en la Introducción de una sonda a
través de la uretra hasta la vejiga con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal,
permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Tiene fines diagnostico, tratamiento y
Monitorización.

Mantenimiento de Sonda Vesical: Conjunto de Actividades que realiza la enfermera para

mantener la permeabilidad de la sonda vesical y prevenir infecciones.

Retiro de catéter vesical: Extracción de la sonda vesical cuando el paciente ya no la precisa, está
obstruida o en posición incorrecta.

II. OBJETIVOS:
 Mejorar la calidad y seguridad del proceso de atención en los pacientes con catéter vesical
temporal o permanente durante su inserción, mantenimiento y retiro previniendo los
riesgos asociados al procedimiento.

66
  Establecer una vía de drenaje intermitente o permanente, con fines diagnósticos o
terapéuticos aplicando técnicas adecuadas para la colocación, mantenimiento y retiro del
catéter vesical.
 Brindar estrategias para conservar un catéter vesical seguro, eficiente y confiable,
disminuyendo la incidencia de infecciones y complicaciones asociada con el
procedimiento.

Conceptos Básicos
Cateterismo intermitente: se retira el catéter vesical inmediatamente después de realizar el
Cateterismo.

Cateterismo permanente: después de realizar el Cateterismo la persona permanece

indefinidamente con el catéter o sonda (se realizan los cambios correspondientes de acuerdo a
protocolo de la institución). Se divide en dos tipos:

- Permanente de corta duración: de 48 horas hasta 30 días.

- Permanente de larga duración: más de 30 días.
Sonda Vesical: Es un tubo cuya consistencia depende de su composición.
Su tamaño está calibrado en unidades francesas (fr.) que miden la circunferencia externa. Las
sondas vesicales tienen uno o varios orificios en la parte distal. Pueden tener 1, 2 o 3 vias distintas.
Las sondas vesicales son tubos flexibles de diversos materiales:

Látex: son suaves, flexibles y duraderas. El Látex es muy irritante y puede producir alergia si su
uso es prolongado, por ello, estas sondas vienen recubiertas de elastómero de silicón, hidrogel,
aleación de plata o teflón, que ayudan a reducir su citotoxicidad pero que al desgastarse pueden
presentarse reacciones alérgicas.

Silicona: es un material de larga duración e ideal para pacientes con alergia o Sensibilidad al Látex
o recubrimiento.

Cloruro de Polivinilo (PVC): son más rígidas, pero mejor toleradas que el látex, no debe
utilizarse por periodos prolongados debido a que se puede incrustar.

IV.Recursos Humanos
- Licenciada en Enfermería

- Técnica en enfermería.

Material No médico Fungible

- 1 Riñonera

- 1 Mesa auxiliar o Coche de curaciones

- Lámpara en cuello de ganso.

67
- Tijera estéril.

Material médico Fungible

- 1 Gorro

- 1 Mascarilla

Para la higiene genitourinaria previo a la inserción del catéter vesical.

- 1 Par de guantes estériles.

- Solución antiséptica: Clorhexidina2% solución

- 2 paquete de gasas (7.5 x 7.5 cm.)

- Agua destilada

Para el sondaje vesical:

- 1 Sonda vesical estéril. Tipo y Número según edad del paciente

- 1 sistema colector cerrado (si el sondaje es permanente)

- 2 par de guantes estériles

- 2 Campos estéril (fenestrado y no fenestrado)

- 1 jeringa de 10 cm

- 1 paquete de gasas 5x5cm

- 1 apósito transparente adhesivo de acuerdo al tamaño del paciente

- Apósito hidrocoloide delgado.

Para el mantenimiento de la sonda vesical:

- Guantes limpios

- Solución jabonosa.

- Antiséptico (alcohol 70° ó toallas de clorhexidina 2% más alcohol isopropilico70°)

- Apósito hidrocoloide delgado

- Apósito adhesivo transparente según la edad del niño.

- Frasco estéril para recolección de muestra de orina.

Para el retiro de la sonda vesical:

1 par de guantes limpios.
- Agua y solución jabonosa.

68
- 1 paquete de gasas 5x5cm
- Jeringa de 10 ml.
Medicamentos
- Lidocaína al 2% jalea (o lubricante estéril) de un solo uso.
- 1 frasco de agua destilada.

Indicaciones
1. Indicaciones Absolutas
Diagnosticas:
- Recolección de muestra de orina estéril para estudio o cultivo
- Medición horaria del volumen urinario en pacientes críticos.
Terapéuticas:
- Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria.
- Realizar irrigación vesical en caso de hematuria.
- Prevenir la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida.
- Administración de medicación intravesical.

69
- Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes.
V.DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

INSERCIÓN DEL CATÉTER:

Antes del procedimiento:

- Verificar la indicación médica en la historia clínica.
- Verificar identificación del paciente.
- Explicar el procedimiento a la madre (tutor) o al paciente de acuerdo a su edad para
lograr su colaboracion.
- Proteger la individualidad del niño.
- Preparar los materiales y ponerlos cerca de la unidad del paciente.
- Asegurarse que la iluminación sea la adecuada.
- Es importante conocer la historia clínica del paciente y considerar aspectos de la misma
que puedan condicionar el procedimiento: estenosis de uretra, Cateterismo traumáticos
previos, existencia de hematuria con coágulos, Ansiedad/temor relacionado con el
sondaje que pueda provocar rigidez y dificulte el procedimiento, alergia al látex, etc.
Durante el Procedimiento:
- Colocación del equipo de protección personal (gorro y mascarilla)
- Realizar higiene de manos (lavado) según técnica OMS.
- Si el paciente está inquieto, pedir ayuda para sostenerlo y tranquilizarlo.
- Colocar una solera o un pañal absorbente debajo de la zona perineal del paciente.
- Colocación de guantes.
- Realizar la higiene con agua estéril y solución antiséptica según protocolo:
En las niñas:
Proceder al lavado de genitales externos y zona perineal usando agua y solución
antiséptica, siempre de arriba hacia abajo (desde el pubis hacia el ano) separando los
labios mayores y lavando después desde el clitoris a la zona perianal, y posteriormente
desde la cara interna de los labios menores hacia fuera. Usar una nueva gasa en cada
pasada.
Enjuagar con agua, siempre en el mismo sentido (desde el meato urinario hacia fuera) y
secar con gasas.

70
Por último aplicar una gasa impregnada con solución antiséptica sobre el meato urinario y
dejar secar sin enjuagar. Proteger el área con gasa estéril.
En los niños:
Sujetar el pene del paciente en posición vertical, retraer el prepucio y limpiar con gasa
empapada con solución antiséptica y abundante agua, realizar movimientos circulares
desde la parte superior(glande) y hacia abajo del cuerpo del pene y escroto.
Enjuagar con agua, el glande y prepucio.
Secar primero glande con una gasa, posteriormente el resto de genitales.
Por ultimo aplicar una gasa impregnada con solución antiséptica sobre el meato urinario y
glande y dejar secar sin enjuagar. Proteger el área con gasa estéril.
- Descartar guantes en contenedor para residuos biocontaminados.
- Realizar higiene de manos (lavado) según protocolo.
- Colocarse guantes estériles.
- Colocar el campo estéril sobre la mesa auxiliar y depositar material estéril. (Sonda de
menor calibre, sistema colector cerrado, jeringa cargada con agua destilada, gasas,
apósito transparente, apósito hidrocoloide) sobre el mismo con ayuda del personal
técnico.
- Colocar el campo fenestrado para delimitar y proteger el área, dejando expuesto el
órgano genital.
- Antes de introducir la sonda confirmar la integridad del globo y su vaciado completo.
- Tomar la sonda vesical y enrollar en la mano dominante y aplicar lidocaína 2% en jalea
(en dosis unitaria) a la punta de la sonda.
- Proceder a la inserción del catéter:
En las niñas:
Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la paciente y colocando el pulgar y el índice
de la mano no dominante entre los labios menores.
Introducir la sonda lenta y suavemente, observar la aparición de orina a través de la
sonda; mantener fija la sonda en este punto. Si no se obtiene orina, es posible que se haya
introducido por la vagina, y en tal caso es necesario cambiar la sonda e intentarlo de
nuevo.

71
En los niños:
Coger el pene con la mano no dominante y sostenerlo a 90º, retrayendo prepucio y
dejando glande al descubierto.
Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato hasta notar
un tope.
Colocar el pene en posición horizontal y hacer ligera tracción hacia delante (ángulo 45°
aprox.) y continuar ingresando la sonda hasta que fluya orina.
- No forzar la entrada de la sonda si se encuentra resistencia, ya que podríamos producir
daño.
- Si se va a recoger una muestra, descartar las primeras gotas y recoger a continuación la
orina.
- Si la sonda será permanente, inyectar agua destilada con una jeringa previamente
llenada con el volumen indicado por el fabricante (aprox. 8 a 10 cm para adolescentes y 3
a 5 cm para niños). Verificar que el balón quedó inflado traccionando un poco la sonda.
- Es importante tener en cuenta que, si la sonda no tiene globo, en cuanto aparezca orina
en la sonda, podemos dejar de introducir. Si la sonda tiene globo, es aconsejable
introducir bastante más distancia de la prevista para no correr el riesgo e inflar el globo en
la uretra o en esfínter vesical, lo que originaria una grave lesión muy difícil de tratar y con
imposibilidad de un nuevo sondaje.
- Después de la inserción aséptica del catéter urinario, conectar el sistema colector
cerrado. Colocar el sistema debajo del nivel de la vejiga para evitar el reflujo de orina. Se
fija al costado de la cama sin que toque el suelo (aprox.30 cm del suelo).
- La fijación de la sonda de preferencia es en la parte interna del muslo de manera que
impida tracciones de la uretra y a la vez permita la movilidad del paciente. Para la fijación
previamente proteger la piel con apósito hidrocoloide delgado, colocar la sonda en la
parte media y sellar con apósito transparente. En caso de utilizar sondas sin globo la
fijación se sustituye por fijación de la sonda a nivel del meato urinario con un apósito
adhesivo estéril. Esta fijación se cambia cada vez que sea necesario.
- Retirarse y descartar los guantes.
- Rotular la sonda y el sistema colector cerrado indicando fecha y hora de instalación,
número de french instalado, nombre del profesional que la instaló, cantidad de agua de
llenado del globo.
- Dejar cómodo al paciente.
- Descartar material contaminado en contenedores de residuos biocontaminados.

72
- Realizar higiene (lavado) de manos según protocolo institucional.
- Registrar en la documentación de enfermería: motivo del cateterismo, día y hora, tipo y
calibre del catéter, cantidad de agua de llenado, incidencias y respuesta del paciente.
MANTENIMIENTO DEL CATETER
- Evaluar diariamente la necesidad de uso de la sonda vesical.
- Realizar higiene de manos antes y después de cualquier manipulación de la sonda o
sistema colector cerrado cumpliendo los 5 momentos recomendados por la OMS.
- Utilizar guantes no estériles para la manipulación de la sonda o sistema colector cerrado.
- Realizar higiene perineal con agua y solución jabonosa diariamente y cuando sea
necesario. En el varón insistir que después de la higiene tiene que volver el prepucio a su
posición normal para evitar parafimosis.
- Mantener la sonda permeable evitando obstrucciones o acodaduras.
- Evaluar las características de la orina, el estado de la piel y genitales del paciente en cada
turno.
- La desconexión de la sonda con el sistema colector cerrado está contraindicada salvo en
el caso de irrigación. De darse el caso desinfectar la unión del catéter con el sistema de
drenaje previa a su desconexión.
- Evitar esfuerzos violentos y tracciones bruscas de la sonda por riesgo de lesión y
sangrado.
- Cada día hay que mover la sonda en sentido rotatorio con el fin de evitar adherencias.
- Mantener el sistema colector cerrado siempre por debajo del nivel de la vejiga y
colocada en su colgador, para evitar traumatismos, infecciones por reflujo, y asegurar una
correcta evacuación.
- Si hay que movilizar o trasladar al paciente se debe pinzar o clampar el tubo, evitando
siempre pinzamientos de más de 2 horas
- Al clampar el tubo hacerlo de la zona más proximal del tubo de drenaje, no de la sonda
misma para no dañar la integridad de la sonda.
-Drenar el sistema colector cerrado siempre que sea necesario o al menos cada 8 horas.
Evitar que la orina rebase 2/3 de su capacidad.
- Al vaciar el sistema colector cerrado se evitará el contacto entre la llave de salida y el
recipiente de recogida. Evitar tocar el sitio de conexión o que la válvula de salida toque el
suelo mientras se vacía la bolsa. El recipiente de recogida de orina será único para cada
paciente.

73
- No realizar cambios sistemáticos de sonda urinaria o sistema de drenaje a plazos de
tiempo prefijados. Se cambiará cuando el flujo urinario esté interrumpido (obstrucción) o
en caso de infección.
- El sistema colector cerrado se reemplazará en las siguientes situaciones:

 Cuando se cambia la sonda.

 Tras desconexión accidental sonda-sistema.
 Si se rompe o presenta fugas.
 Cuando se acumulan sedimentos.
 Cuando adquiere un olor desagradable.
- Si se hace necesario realizar un cambio de sistema colector, es preciso:

 Realizar higiene de manos.

 Colocarse guantes descartables.
 Si hubiese suciedad visible, limpiar la zona de conexión de la sonda con una gasa
húmedas y luego aplicar antiséptico (toallas de clorhexidina2% más alcohol
isopropílico 70°o alcohol 70°) mediante gasas empapadas y dejar secar.
 Conectar el nuevo sistema colector.
 Anotar la diuresis recogida, las características de la orina, el motivo y la fecha del
cambio del sistema colector cerrado.
- Ante la aparición de fugas o rebosamiento se valorarán las posibles causas para decidir
actuación. Las fugas pueden ser debidas a: espasmos, obstrucción, calibre inadecuado de
la sonda e hiperactividad del músculo detrusor. Si la fuga persiste debe informar al
médico.
- Las muestras de orina para urocultivo se tomarán a partir de una sonda recién colocada
o por punción-aspiración de la sonda con jeringa estéril a través del dispositivo específico
presente en la sonda, previa desinfección con antiséptico y empleando materiales
estériles.
Desinfectar el dispositivo posterior a la toma de muestra. El cultivo no debe obtenerse
nunca de una muestra de orina de la bolsa.
- Excepto que este contraindicado (pacientes con fallo renal o cardiaco) estimular el
aporte de líquidos, para disminuir las incrustaciones intraluminales al diluir la
concentración de minerales, se aumenta el flujo urinario y se evita el riesgo de infección.
- Vigilar signos y síntomas de infecciones de vías urinarias (aumento de la temperatura,
dolor en flancos suprapúbicos, orina turbia o maloliente, hematuria).
- Ante la sospecha de obstrucción de la sonda, ésta puede ser irrigada una vez con suero
salino. Si no fuera eficaz, la sonda debe ser cambiada

74
- No realizar lavados vesicales de forma rutinaria salvo en pacientes en los que exista
hematuria con coágulos o se pueda predecir (cirugía de próstata o vejiga) y se necesite
realizar lavados frecuentes. En estos casos está indicada la colocación de una sonda de
tres vías para lavados vesicales continuos y una irrigación continua de sistema cerrado
- Dejar al paciente en posición cómoda.
- Documentar en los registros de enfermería el procedimiento realizado, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
RETIRO DEL CATETER:
- Igual preparación del personal y del paciente que para la inserción del catéter.
- Preservar intimidad del paciente.
- Vaciar el contenido del sistema colector cerrado.
- Retirar el apósito de fijación
- Colocar una solera deslizándola bajo los glúteos del paciente.
- Colocación de guantes
- Colocación del paciente:
Mujer: posición ginecológica.
Hombre: decúbito supino, con piernas separadas.
- Desinfectar la doble vía para extraer mediante la jeringa el contenido del globo de la
sonda vesical. Corrobore la cantidad de líquido extraído según lo indicado en la sonda.
- Sujetar la sonda con una gasa y retirarla suavemente sin desconectarla bolsa colectora.
Luego descartarla en el contenedor para residuos biocontaminados.
- Realizar higiene de los genitales con agua y solución jabonosa.
- Comprobar que el volumen de orina en cada micción es adecuado tras la retirada de la
sonda. Si el paciente no ha orinado entre 6 y 8 horas después, valorar los signos de
retención urinaria y comunicar al médico. Tal vez sea necesario confirmar retención
urinaria a través
de ecógrafo.
- Asegurar que el paciente esté lo más cómodo posible.
- Descartar el material en los contenedores adecuados según el tipo de residuos.
- Retiro los guantes.

75
- Higiene (lavado) de manos.
- Valorar la primera micción voluntaria y repetir la valoración cada seis horas durante las
próximas 24 horas.
- Registrar en la historia de enfermería: motivo de retirada, día y hora de la retirada de la
sonda, número y características de las micciones espontáneas en las siguientes 24 horas,
características de la orina, incidencias y respuesta del paciente.
Riesgos o Complicaciones Frecuentes:
- Traumatismo uretral.
- Infección: uretritis, cistitis, pielonefritis y sepsis.
- Retención urinaria por obstrucción de la sonda (causada por
acodamiento de la sonda, coágulos, moco o sedimentos de la orina).
Riesgos o Complicaciones Poco Frecuentes:
- Alergias o sensibilidad al material de la sonda
- Hematuria:

 Por tracción
 Retirada accidental
- Oclusión
- Lesión por tracción
Contraindicaciones:
Está contraindicado realizar el procedimiento si presenta:
- Cirugías uretrales
- Estenosis grave uretral.
- Sospecha de rotura vesical (traumatismo)
- Enfermedades o malformaciones que conllevan atrofias de las vías urinarias que impiden
la inserción de la sonda vesical.

Recomendaciones
- Realice cateterismo vesical solo si es indispensable debido a que tiene elevada incidencia
de infecciones de vías urinarias.

76
- Realizar el procedimiento de inserción de la sonda con estricta técnica aséptica. Las
infecciones urinarias son la primera causa de morbilidad en las instituciones de salud.
- A menos que esté clínicamente indicado de otro modo, considere la posibilidad de
utilizar el catéter de menor calibre posible, compatible con un buen drenaje, para
minimizar el traumatismo del cuello vesical y la uretra
- Los profesionales de salud debe recibir formación específica sobre la inserción y
mantenimiento de la sonda uretral. Asegúrese de que solo las personas debidamente
capacitadas que conozcan la técnica correcta de inserción y mantenimiento de catéteres
asépticos tengan esta responsabilidad.
- El catéter vesical debe retirarse lo antes posible. En enfermos quirúrgicos no se ha de
mantener más de 24 horas post-intervención, salvo que se presente alguna complicación
clínica con compromiso de la situación hemodinámica.
- No debe usarse otro tipo de sondas que no sean vesicales. Salvo excepciones como en el
paciente extremadamente prematuro se puede utilizar un catéter umbilical de 3.5 FR, 4 Fr
o 5Fr de un solo lumen ya que el calibre menor de la sonda Foley es N° 6 y suele ser
demasiado gruesa sobre todo para los neonatos prematuros.
- Un dato referencial de cambio de sonda permanente de látex es que debe cambiarse
cada 15-20 días, aunque las sondas de silicona pueden mantenerse un periodo más
largo, de 2-4 meses.
- En caso de cateterismo permanente se recomienda el uso de catéteres de silicona, por
menor adherencia de incrustaciones intraluminales.
- Para inflar el balón debe utilizarse agua destilada y no suero fisiológico, puesto que el
sodio puede provocar la rotura del balón.
- Utilizar siempre un sistema colector cerrado con sistema para toma de muestras y
válvula unidireccional (antirreflujo) para evitar la ascensión intraluminal de los
microorganismos a la vejiga y. Si la bolsa no tiene válvula antirreflujo, extremar la
seguridad de que esta se mantenga por debajo de la vejiga.
- Asegurar correctamente los catéteres permanentes después de la inserción para evitar el
movimiento y la tracción uretral.
- No cambiar de forma rutinaria y periódica la sonda uretral.
- No tomar cultivos si no se sospecha infección, excepto para estudios de colonización

77
Diámetros de Sonda Vesical recomendados por Edad y Género

GENERO MEDIDAS
Mujeres 14 y 16 Fr
Hombres 16,18,20,22 Fr
Pediátricos 5 a 12 Fr
Neonatos prematuros 3.5 Fr
Neonatos de termino 5 a 8.5 Fr

Diámetro de la Sonda y Longitud por introducir del catéter vesical según el

peso en niños neonatos

Varones: Medir la distancia existente entre la punta del pene hasta la mitad de la distancia
entre la sínfisis pubiana y el ombligo. Así obtendrá la cantidad de centímetros a introducir para
asegurar una adecuada posición de la sonda

PESO DIAMETRO DE LA SONDA LONGITUD POR INTRODUCIR

<1Kg 5 Fr, o inferior 4cm (+ - 1)
1-3kg 5Fr 5cm (+ - 1)
3-4kg 5 o 6 Fr 6 cm (+ - 2)
4kg 8 Fr 7cm (+ - 2)

Mujeres: La medición se realizará desde el meato uretral hasta la mitad de la distancia entre la
sínfisis pubiana y el ombligo

PESO DIAMETRO DE LA SONDA LONGITUD POR INTRODUCIR

<1Kg 5 Fr, o inferior 2cm (+ - 1)
1-3kg 5Fr 3cm (+ - 1)
3-4kg 5 o 6 Fr 4 cm (+ - 2)
>4kg 8 Fr 5cm (+ - 2)
Montes, M; Sola, A; Quiroga, Ana. Técnicas y Procedimientos en Neonatología a la manera de
SIBEN. 2019

Colocación de sondaje
vesical

78
IMAGENES

Enfermería 2012. Sondaje Vesical en Pediatría.

Recuperado de : http://enfermeria2012merida.blogspot.com/2015/12/sondaje-vesical-en-pediatria.htm

79
Bibliografía
1. PROYECTO-ITU-ZERO-2018-2020.pdf». pdf [Internet]Accedido 14 de abril de 2021.
Disponible en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/04/ituzero/
definitivo/PROYECTO-ITU-ZERO-2018-2020.pdf.
2. Recomendaciones sobre la prevención de la infección urinaria asociada a sondaje
vesical en el adulto. España 2018pdf. pdf [Internet]. Accedido 14 de abril de 2021.
Disponible en:
https://www.resistenciaantibioticos.es/es/system/files/content_images/
recomendaciones_prevencion_infeccion_urinaria_asociada_a_sondaje_vesical.pdf.

80
3. Informe de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud Anual 2020. Vigilancia
Epidemiológica, CTE-UTI. Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.
4. Infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (CAUTI). CDC. pdf [Internet].España.
2108. Disponible en:
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/cauti/index.html
5. Albert Mallafré C, Molina Pacheco F, Rumí Belmonte L. Tratado de enfermería en
cuidados críticos pediátricos y neonatales, Sección 9: Procedimientos nefrourológicos,
Cap. 141. Sondaje vesical. Citado en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo141/capitulo141.htm.
6. Montes Bueno M, Cardeti M, Sola A, Técnicas y procedimientos en neonatología a la
manera de SIBEN. Quito. Ecuador. 2019.
7. Ballesta López FJ. Guía de actuación de enfermería: manual de procedimientos
generales. Pdf. Valencia: Conselleria de Sanitat; 2007. [Internet]Accedido 14 de abril de
2021.
http://marinabaixa.san.gva.es/documents/5423457/5493718/
GUIA+DE+ACTUACION+DE+ENFERMERIA+MANUAL+PROCEDIMIENTOS.pdf.
8. Arcay Ferreiro E., Ferro Castaño A., Fernández Gonzales B.; Sondaje Vesical: Protocolo
de Enfermería. Asociación española de enfermería en urología. Pdf. [Internet]. Disponible
en:
file:///C:/Users/Jesus/Downloads/Dialnet-SondajeVesical-3100147.pdf
9. SERVICIO_EMERGENCIA.pdf [Internet]. [cited 2021 Feb 4]. Available from:
https://www.hospitalsjl.gob.pe/ArchivosDescarga/Enfermeria/2017/SERVICI
O_EMERGENCIA.pdf

81
VII. ANEXO: LISTA DE CHEQUEO DE GUÍA PARA LA INSERCION DE SONDA VESICAL
Paciente: _____________Servicio: ___________________Fecha: ____________________
Tipo de Sonda: látex ( ) silicona ( ) Calibre:___Numero de luces : (2)
(3)_________________

Criterios de evaluación SI NO
1. Verificar indicación escrita de colocación de sonda vesical en historia clínica
2. Verificar datos de identificación del paciente
3. Colocación de equipo protector: gorro y mascarilla
4. Higiene de manos según protocolo institucional
5. Calzado de guantes estériles
6. Realiza higiene perineal con agua y solución antiséptica.
7. Retiro de guantes e higiene de manos
8. Colocación de guantes estériles
9. Coloca campos fenestrados en zona genital
10. Prepara material con técnica aséptica
11. Coger la sonda y aplicar lidocaína en gel (estéril, de un solo uso)
12. Inserción aséptica de la sonda uretral.
13. Conectar catéter al sistema colector cerrado
14. Inflar el balón con agua destilada y el volumen indicado en la sonda por el
fabricante.
15. Fijar la sonda en la zona del muslo inferior: proteger la piel con
hidrocoloide,
luego fijar la sonda con apósito adhesivo y rotula
16. Colocación del sistema colector por debajo del nivel de la vejiga, sin tocar
el suelo, aproximadamente no menos de 30 cm del suelo.
17. Rotula sonda y sistema colector cerrado: fecha y hora de instalación,
personal que instala, Número de french del catéter, cantidad de agua
inyectada en el balón.
18. Retirar y desechar material en contenedores según el tipo de residuos.
19. Descartar guantes y realizar lavado de manos
20. Registra el procedimiento en notas de enfermería: personal que insertó,
motivo de inserción de catéter, fecha y hora de la inserción, numero de french
del catéter, cantidad de agua inyectada en el balón, incidencias durante el
procedimiento.
TOTAL
ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

82
LISTA DE CHEQUEO DE GUÍA PARA EL MANTENIMIENTO DE SONDA VESICAL
Paciente:_______________________________Servcio_____________Fecha:_________________

Criterios de evaluación Cumple

Si NO
01. Valora Necesidad de continuar con la sonda. Tiene fecha de
instalación.
02. Higiene de manos antes de manipular la sonda
03. Usa guantes limpios al manipular la sonda o sistema
colector
04. El sistema colector se encuentra por debajo del nivel de la vejiga
y colocada en su colgador
05. EL sistema colector está apróx. a 30 cm del piso.
06. La sonda no presenta dobleces o torsiones
07. Pinzar o clampar la sonda al movilizar al paciente.
08. Drenar la sistema siempre que sea necesario o al menos cada 8
horas. Evitar que la orina rebase 2/3 de su capacidad.
09. Al vaciar el sistema colector se evitará el contacto entre la llave
de salida y el recipiente de recogida
10. Evita tocar el sitio de conexión o que la válvula de salida toque el
suelo mientras se vacía la bolsa
11. Anotar la diuresis recogida, las características de la orina y el
motivo y la fecha del cambio del sistema de colector en las notas de
enfermería.
12. Cambia la sonda cuando el flujo urinario esté interrumpido
(obstrucción) o en caso de infección.
13. Higiene de manos después de manipular la sonda o sistema
colector.
14. Registrar en las notas de enfermería el procedimiento realizado,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
TOTAL
% de cumplimiento
CALIFICACION

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

83
ANEXO: LISTA DE CHEQUEO DE GUÍA PARA EL RETIRO DE SONDA VESICAL

Fecha: Hora de inicio: Hora de termino:

Criterios de evaluación Cumple observación

Si No
01. Higiene de manos antes de manipular la sonda
02. Usa guantes limpios.
03. Limpiar con solución antiséptica la doble vía. Extraer mediante
la jeringa el contenido del globo de la sonda vesical
04. Corrobora la cantidad de líquido extraído según lo indicado en
la sonda.
05. Retira suavemente la sonda vesical
06. Realiza higiene perineal.
07. Descartar material contaminado en el contenedor de residuos
biocontaminados
08. Retiro de guantes e higiene de manos.
09. Registrar en las notas de enfermería: el procedimiento,
motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente
TOTAL
% de cumplimiento
CALIFICACION
ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

84
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
Ciclo “VI” – 2023
EQUIPO DE DOCENTES
GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN FOTOTERAPIA NEONATAL

I. DEFINICION
La fototerapia es una medida terapéutica indicada para el recién nacido con problemas de ictericia
patológica o hiperbilirrubinemia, para disminuir los niveles de bilirrubina en sangre y evitar complicaciones
neurológicas en el neonato.

II. Objetivos
1. Asegurar la efectividad de la fototerapia neonatal en la disminución de los valores de bilirrubina
serica y prevenir su acumulación toxica en el cerebro.
2. Estandarizar criterios de intervención de enfermeria en fototerapia neonatal.
3. Mejorar la calidad en la intervención de enfermeria durante la ejecución del procedimiento,
promoviendo la seguridad del paciente.

Aspectos epidemiológicos
La ictericia neonatal es un problema frecuente y es ocasionada casi siempre por elevacion de la bilirrubina
indirecta.

La fototerapia es un pilar básico en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal y su uso ha disminuido

la práctica de la exanguinotransfusión.

85
La intervención de la enfermera es fundamental durante todo el proceso, conocer la utilidad de la terapia y
los cuidados necesarios antes, durante y después de su realización, es importante para lograr su efectividad
y ayudar a disminuir las posibles complicaciones.

Responsable.

Lic. Enfermeria.

Indicaciones

*Neonatos con ictericia en espera de resultado de bilirrubina

*Valores de bilirrubina indirecta que aumente patológicamente en un tiempo determinado:

> de 5mg% en menos de 24 horas.

> de 7 a 8mg% a las 24 horas

> de 12 a 13mg% a las 48 horas

> de 17 a 18mg% a las 72 horas.

IV.RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

*1 incubadora, servocuna o cuna

*1 Pulsioximetro

*1 equipo de fototerapia

*1 paquete de gasa estéril

*solución salina

*Agua estéril

*Un mandilón, gorro, mascarilla quirúrgica descartable.

*Un par de guantes o manoplas.

*1 antifaz para neonatos.

*1 balanza.

*Útiles de escritorio: lapicero rojo y azul.

*1 registro de enfermeria

V. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Antes del procedimiento

1. Realice higiene de manos según norma del servicio
2. Verifique el correcto funcionamiento del equipo de fototerapia
3. Verifique la indicacion medica escrita
4. Valore los resultados de bilirrubina serica de inicio y coordine con el medico tipo de fototerapia a
utilizar: simple o intensiva
5. Identifique al neonato sobre el cual se realizará el procedimiento
6. Verifique la temperatura correcta de la incubadora según edad y peso del neonato

86
7. Ubique el equipo de fototerapia sobre la cuna o incubadora a utilizar
8. Compruebe que la distancia entre la luz y el neonato sea de 50cm.
9. Prepare y cheque el material a utilizar según lista de verificación
10. Realice higiene de manos con solución alcohólica
11. Colóquese equipo de protección personal: gorro, mascarilla y mandilón.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO

A. PREPARACION DEL NEONATO PARA FOTOTERAPIA

12.Calce guantes de procedimiento

13.Realice control de funciones vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,

presión arterial y saturacion de oxigeno y desnude al bebe

14.Pese, mida la talla, perímetro abdominal y cefálico

15.Realice limpieza ocular con agua destilada

16.Coloque el antifaz para protegerle los ojos y evita lesiones en la retina

17.Coloque un pañal pequeño para cubrir los genitales.

B. INICIO Y MANTENIMIENTO DEL NEONATO EN FOTOTERAPIA

18.Encienda el equipo de fototerapia

19.Coloque al neonato debajo de la luz de fototerapia, tratando de abarcar la mayor parte del
cuerpo

20.Monitoreo continuo de las funciones vitales

21.Monitoreo continuo de la temperatura corporal del neonato de ser necesario

22.Regule la temperatura de la incubadora de ser necesario

23.Compruebe y regule la humedad de la incubadora en neonatos pretérminos, el uso de la

fototerapia aumenta las perdidas insensibles del neonato

24.Coloque nido en neonatos pretérminos y contención en neonato a término favoreciendo el

neurodesarrollo

25.Realice cambio postural en cada atención si el estado de salud del neonato lo permite.
Evalué estado y coloración de la piel

26.Evalue el estado neurológico del neonato en cada atención: Succión deficiente, hipertonía,
hipotonía y letargia

27.Realice toma de muestra para controles periódicos de los niveles de bilirrubina serica según
indicacion médica.

28.Valore los resultados de los niveles de bilirrubina serica para evaluar efectividad de la
fototerapia

87
29.Apague la fototerapia durante la alimentación y cambio de pañal, mantenga el menor
tiempo posible apagado

30.Apague la fototerapia y retire el protector ocular durante la lactancia materna, para

favorecer el apego

31.Control estricto de diuresis y evalué características de la orina

32.Registre diuresis y numero de deposiciones, balance hídrico cada 6 horas según sea
necesario

33.Observar si hay signos de deshidratación o hipocalcemia y reponga líquidos de ser

necesario previa indicacion medica

34.Valore las características de las deposiciones: color, consistencia y olor. Registre

35.Vigile los ojos y el estado de la piel en cada atención

36.Realice limpieza ocular con suero fisiológico con la fototerapia apagada

C.RETIRO DEL NEONATO DE FOTOTERAPIA

37.Valore y verifique los resultados de ultimo control de bilirrubina serica, con indicacion
medica de suspensión de fototerapia

38.Apague el equipo de fototerapia y retire al neonato

39.Retire los lentes de protección y evalúe estado ocular. Realice higiene de ser necesario

40.Realice control de peso

41.Vista al neonato con ropa apropiada de encontrarse en cuna

42.Deje al neonato cómodo y control de funciones vitales.

43.Continue evaluando la hidratación del neonato mínimo 24 horas después de terminado el

procedimiento

44.Realice control de bilirrubina post fototerapia según protocolo

DESPUES DEL PROCEDIMIENTO

45. Evalue la condición general del neonato signo vitales: Temperatura, saturacion de O2
frecuencia cardiaca y respiratoria

45. Retírese el equipo de protección personal

46. Lavado de manos

47. Anote el procedimiento en los registros de enfermeria.

El personal técnico en enfermeria realiza traslado del equipo de fototerapia a la unidad del
neonato

88
COMPLICACIONES

Complicaciones Acciones a realizar

Complicaciones del antifaz: *Comprobar periódicamente su correcta
Apnea (antifaces desplazados que obstruyen colocación
las narices) *Monitorización de funciones vitales
*Reposicionar el antifaz la veces que sea
necesario
*Realizar estimulación táctil para que el
neonato reinicie respiración espontanea
*En caso de apnea severa comunicar
Irritación, abrasión de la cornea, conductos inmediatamente a neonatologo.
lacrimales bloqueados y conjuntivitis. *Retirar el antifaz en cada alimentación y
evaluar la presencia de conjuntivitis.
*Realizar lavado ocular con solución salina en
cada turno
*Realizar cambio de antifaz las veces que sea
necesario

V. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Jara F, Rodríguez S, Espina M. Cuidados enfermeros del recién nacido en
tratamiento con fototerapia. Rev. Electrónica de portales médicos. Com (internet)
Setiembre 2017
2. MINSA Alcandía mayor de Bogotá. Manual de procedimientos de enfermeria en
las unidades neonatales (Internet). Bogotá, Colombia 2016
3. Aguilera S. Barrientos V, Godoy B, Cuidados de enfermeria en la fototerapia
neonatal, 2015
4. V.01 "Directiva Sanitaria para la Elaboración de Guías de Procedimientos ... -
APROBAR La Guía de Intervención de Enfermería en Bilirrubinemia Neonatal.
Visitaste esta página 2 veces. Última visita: 21/11/22.
RD_020-2022-HCH-DG.pdf – HOSPITAL CAYETANO HEREDIA.
5. Stark AR, Bhutani VK. Hiperbilirrubinemia neonatal. En: Eichenwald EC, Hansen AR,
Martin CR, Stark AR. Cloherty J., Eichenwald E., Stark AR. Cloherty y Stark. Manual
de Neonatología. 8ª ed. Barcelona: Wolters Klumwer; 2017. p 316-332
6. Fototerapia en el neonato. En: McCloskey JC, Bulechec GM. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.p.454.
7. Castaño Picó M.J., Sánchez Maciá M. Protocolo de enfermería para fototerapia
neonatal. Recién. Revista Científica de Enfermería. Diciembre 2017.
8. Montealegre A., Charpak N., Parra A., Devia C, Coca I., Bertolotto A.M. Efectividad
y seguridad de 2 dispositivos de fototerapia para el manejo humanizado de la
ictericia. Anales de Pediatría, Volume 92, Issue 2,2020.

89
CUIDADOS ESPECIALES
1. Informe a los padres sobre la terapia, resuelva sus dudas y brinde apoyo
psicologico de ser necesario
2. Controle temperatura corporal cada turno
3. Realice control de peso diario
4. Fomenta lactancia materna: Proporcione a la madre oportunidad de permanencia
con el recién nacido para la LM si es posible
5. Oriente a la madre sobre la importancia de la lactancia materna durante este
proceso.
6. Realice baño diario e higiene perianal después de cada evacuación
7. Realice las extracciones de sangre con la fototerapia apagada.
8. Explique a la madre que no es conveniente sacar al RN de la fototerapia por
tiempos prolongados.
9. Reinicie lactancia materna si fue suspendida durante la fototerapia
10. Retirar las gafas para estimulación visual- sensorial durante la alimentación, con el
fin de facilitar el parpadeo y valorar si hay secreción ocular.
11. Observe las características de las deposiciones (mas frecuentes y semilíquidas, y
verdosas) y de la orina.
12. Comprobar que la humedad de incubadora sea alta, pues la fototerapia aumenta
las perdidas insensibles de un 30 50% en RN. A menor peso, mayor volumen de
perdidas insensibles
13. Apoyar a los padres tranquilizándolos y apoyo psicologico
14. Explicar a los padres la importancia de la continuidad del tratamiento con
fototerapia.
15. Hacer limpieza ocular cada dos horas, con una gasa impregnada en solución salína
16. Colocar gafas de fototerapia radio opacas a la medida de los ojos salvando las
fosas nasales para evitar asfixia y que se presionen los parpados, se utilizan para
brindar
Daño de la retina
17. Después de la suspensión de la fototerapia el nivel de bilirrubina a menudo se
eleva ligeramente, un fenómeno conocido como rebote.

90
 VI. ANEXO:

LISTA DE CHEQUEO DEL PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA: FOTOTERAPIA

NEONATAL
Fecha: Hora de inicio: Hora de termino:

CRITERIOS Si No observación
Antes del procedimiento
1.Realice higiene de manos clínico, verifica correcto funcionamiento de
equipo de fototerapia, indicacion médica, valora resultados de bilirrubina,
coordina tipo de fototerapia a emplea e identifica al neonato
2.Verifica temperatura de la incubadora según edad y peso del neonato
3.Ubica equipo de fototerapia sobre cuna o incubadora y comprueba
distancia entre la luz y el neonato sea de 50cm.
4.Prepara y chequea material a utilizar. Realiza higiene de manos. Se coloca
EPP: gorro, mascarilla y mandilón.
Durante el procedimiento
A. Preparación del neonato para fototerapia
*Calza guantes de procedimiento, realiza control de funciones vitales y
desnuda al bebe, pesa, talla, perímetro abdominal y cefálico.
*Realiza limpieza ocular con agua destilada y coloca el antifaz
*Coloca sensor de temperatura y pañal para cubrir genitales.
B. Inicio y mantenimiento del neonato en fototerapia
*Enciende equipo, coloca a neonato debajo de la luz y abarca la mayor
parte del cuerpo.
*Mantiene monitoreo continuo de funciones vitales, temperatura corporal.
*Regula temperatura, comprueba humedad de incubadora en RNPT
*Realiza cambio postural, valora estado y coloración de la piel
*Evalúa estado neurológico: Succión, hipertonía, hipotonía y letargia
*Realiza toma de muestra, valora resultados de bilirrubinas
*Controla y registra diuresis, balance hídrico cada 6 horas
*Observa signos de deshidratación, hipocalcemia, repone líquidos
*Valora características de las evacuaciones: color, olor y consistencia
C: Retiro del neonato de fototerapia
*Valora ultimo control de bilirrubina, indicacion medica de suspensión,
apaga el equipo y retira al neonato de fototerapia
*Retira lentes de protección, evalúa estado ocular, realiza higiene ocular,
control de peso.
*viste y deja cómodo al neonato
*Evalúa estado de hidratación y control de bilirrubina post fototerapia
Después del procedimiento
*Evalúa la condición general del neonato, signos vitales.
*Retira equipo de protección personal (EPP), lavado de manos clínico con
agua y jabón.
*Anota el procedimiento en los registros de enfermeria
80% PORCENTAJE DE ACIERTOS

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluad

91
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
Ciclo “VI” – 2023 – EQUIPO DE DOCENTES

Guía de Procedimiento: Dosaje de Glucosa en sangre mediante Tira

Reactiva
1. DEFINICION:
Es un procedimiento por el cual se toma una muestra sanguínea capilar para colocar una
gota de sangre en una cinta reactiva y realizar la determinación cuantitativa del nivel de
glucosa mediante un dispositivo electrónico llamado glucómetro.
2. OBJETIVOS:
 Estandarizar el proceso de medición de glucosa en sangre periférica mediante tira reactiva
aplicada en pacientes pediátricos a fin de prevenir eventos adversos relacionados a dicho
procedimiento.
 Determinar un resultado oportuno y rápido de los valores de glicemia en sangre
periférica del paciente para realizar intervenciones oportunas de encontrar
valores alterados.

 Minimizar los márgenes de error en la toma de glucosa en sangre mediante la tira

reactiva.
 Prevenir la incidencia de complicaciones relacionadas al procedimiento.
Conceptos Básicos

92
GLUCÓMETRO: son pequeños dispositivos electrónicos y portátiles, que se usan para
comprobar la concentración de glucosa en sangre. Se compone de tiras reactivas, un
dispositivo de punción y lancetas. El medidor o glucómetro calcula el nivel de glucosa en
una muestra de sangre y enseña el resultado en presentación numérica.
HIPERGLUCEMIA: es la concentración de glucosa en sangre por encima de los niveles
normales.
HIPOGLUCEMIA: es una afección que ocurre cuando el nivel de glucosa (azúcar) en sangre,
está por debajo de las cifras normales.
LANCETAS: son pequeñas agujas que se usan para la punción del paciente (del pulpejo del
dedo, del lóbulo de la oreja o del talón en el neonato) para obtener la gota de sangre.
MUESTRA DE SANGRE CAPILAR: es la obtención por punción transcutánea de una muestra
sanguínea periférica del cuerpo, como el talón, un dedo, lóbulo de la oreja u otro lugar.
NIVEL DE GLUCEMIA: magnitud a la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en
orina dentro del rango permitido de acuerdo con los estándares establecidos por el
laboratorio o las especificaciones del glucómetro.
TIRA REACTIVA: es una cinta con revestimiento a la cual se le aplica una gota de sangre
obtenida por punción, que posee una sustancia química para determinar la cantidad de
glucosa en sangre.
3. Recursos Humanos y biomédicos
Lic. Enfermería
Equipos Biomédicos
Glucómetro (01)
Material médico No Fungible
Riñonera o cubeta (01)
Material médico Fungible
Tira reactiva que corresponda al glucómetro a utilizar (01)
Dispositivo de punción y/o lanceta estéril retractiles (01)
Solución antiséptica Clorhexidina acuosa 2% (o alcohol 70°)
Gasas de 5x5cm (03)
01 par de guantes limpios
Cinta adhesiva o esparadrapo

93
 4. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
Antes de la realización del procedimiento:

 De acuerdo con la condición/evaluación del paciente, el médico realiza la

indicación de toma de Hemoglucotest.
 La enfermera verifica la orden.
 Se brindará información al familiar o tutor del paciente y al niño y/o adolescente
sobre el procedimiento a realizar.
TOMA DE GLUCOSA (HEMOGLUCOTEST)
1. Lávese las manos con agua y jabón.
2. Corroborar identidad del paciente verificando brazalete, tablero de identificación e
indicación en la HCL.
3. Verificar el material y colocarlo cerca al paciente
4. Preparar el dispositivo de punción y/o lanceta.
5. Preparar el instrumento de medición insertando cinta reactiva en el glucómetro y
esperar unos segundos mientras dispositivo verifica Código de la cinta y entrega señal
para aplicar gota de sangre
6. Cálcese los guantes limpios.
7. Limpiar el sitio de punción con una gasa con el antiséptico de adentro hacia fuera,
dejar secar y limpiar nuevamente.
8. Localice la zona de la punción
Recién Nacido
• Tercio externo lateral de la superficie plantar el talón. Si fuera necesario se deberá de
calentar previamente el pie del recién nacido con una compresa tibia por el espacio de 3
minutos.
• Rodee el talón con la palma de la mano entre el dedo índice y el dedo pulgar.
• Haga una punción rápida y perpendicular (90°) a la piel del recién nacido con el
dispositivo de punción o una lanceta estéril a una profundidad de 2-3 mm
• Mantener la extremidad del recién nacido más baja durante la extracción de la sangre y
permita que la sangre fluya libremente a través de la incisión, sin necesidad de
comprensión.
Pediátricos y Adultos

94
• Lóbulo de la oreja, bordes laterales de primeras falanges dedos medio, anular o meñique
• Colocar las manos del paciente bajo el nivel del corazón, escoger un dedo y apretar para
el buen llenado capilar
• Puncionar pulpejo en cara lateral en forma rápida de preferencia dedos medio y anular,
presionando ligeramente para obtener una gota de sangre (evitar pulgar e índice).
9. Descartar la primera gota ya que puede contener liquido intersticial que puede dar
lugar a resultados erróneos. Colocar la segunda gota gruesa de sangre sobre la tira
reactiva de Hemoglucotest cuando el glucómetro este pidiendo la gota. Leer el resultado.
10. Presione la zona de punción con una gasa seca y permita la hemostasia, fijándola con
un esparadrapo pequeño.
11. Retirar el equipo y descartar el material punzocortante y biocontaminado
12. Retiro de guantes y lavado clínico de manos.
13. Anotar el resultado en mg/dl en el registro de enfermería con la fecha y hora
respectiva del procedimiento.
14. Informe al médico si hay alguna alteración en los resultados.

5. Indicaciones
1. Indicaciones Absolutas
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica y ventilatoria
- Pacientes post operados inmediatos
- Pacientes con problemas metabólicos y/o pacientes susceptibles a alteración de glicemia
- R.N. de bajo peso (menor de 2500 gr.)
- R.N. pre término y post término.
- R.N. pequeño para edad gestacional PEG, grande para edad gestacional GEG y/o
macrosómico.
- R.N. con enfermedad hemolítica
- R.N. con depresión, sufrimiento fetal, síndrome de dificultad respiratoria SDR
- R.N. con hipotermia, sepsis, exanguinotransfusión, policitemia.
- R.N. recién nacido con Hiperbilirrubinemia y que se encuentra en fototerapia
- R.N. con factores de riesgo materno (diabetes, toxemia)

95
2. Indicaciones Relativas
- R.N. con indicación de: “nada por vía oral” (NPO).
- Pacientes que reciben Nutrición Parenteral.
- Apneas.
- Convulsiones
Riesgos o complicaciones frecuentes
- Lecturas erróneas
- Osteomielitis
- Hematomas
Recomendaciones
• De aplicar calentamiento a la zona a punzar debe ser calentada con cuidado para evitar
quemaduras.
• El antiséptico de elección es la clorhexidina acuosa ya que el alcohol puede producir
hemolisis, pero puede utilizarse para pruebas metabólicas y tener la precaución de que
la zona debe estar bien seca antes de realizar la punción.
• Debe utilizarse lancetas automáticas ya que disminuye el dolor de la punción y limita la
profundidad de la herida.
• Si se ha aplicado correctamente la sangre, el resultado de la medición se indicará en
los segundos que el equipo tenga estandarizado, (normalmente 15 seg.), si la muestra
es insuficiente el equipo indicará error y será necesario cambiar de cinta y repetir el
procedimiento.
• Conserve las tiras lejos de la luz (son fotosensibles) y a temperatura ambiente.
• Nunca utilice en la limpieza soluciones yodadas, alteran el resultado de la medición.
• En pacientes con fractura de manos realice la punción el lóbulo de la oreja.
• Evite hacer la punción en la parte central del pulpejo de los dedos.
• Rote los sitios de punción, prefiera los dedos diferentes al índice.
• Evite puncionar zonas hipo perfundidas.

96
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cloherty S. Manual de Cuidados Neonatales. Ed. Masson. 3ª ed. Barcelona 2006.
2. Tamez S. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal: Asistencia al
recién nacido de alto riesgo. 3ª ed. Rio de Janeiro 2006.
3. Trastornos metabólicos del recién nacido. Argentina: Unidad Docente de la Unidad
Perinatal Esperanza, Sanatorio Francés; 2003.
www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/.../monografia%20-
4. Guía de procedimiento de control de glicemia en recién nacidos Trujillo: Hospital Belén
de Trujillo. Diponible en: http://www.slideshare.net/superarenita/gua-de-procedimiento.
5. guía HGT - Insulinoterapia 2017 ( Listo) GUIA DE LABORATORIO OBJETIVO..
Disponible en: https://www.studocu.com/cl/document/universidad-san-sebastian/gestion-
delcuidado-en-la-persona/practica/guia-hgt-insulinoterapia-2017-listo/4083501/view
6. Diana Cárdenas Garín. Hemoglucotest. 15:15:41 UTC
https://es.slideshare.net/dianagarin/hemoglucotest
7. Hemoglucotest | PREVENCIÓN EN SALUD PROACTIVA. 2020. . Disponible en:
https://prevencionsaludproactiv.com/2020/06/29/hemoglucotest/
8. Cómo realizar un control de la glucemia capilar. Guía Diabetes tipo 1. . Disponible en:
https://diabetes.sjdhospitalbarcelona.org/es/diabetes-tipo-1/debut/como-realizarcontrol-
glucemia-capilar
9. Manual de procedimientos técnicos: Medición de Glucosa Capilar (Hemoglucotest).
Enfermería, Manual de procedimientos técnicos. 2016. Disponible en:
http://enfermeriamanualdeprocedimientos.blogspot.com/2016/03/medicion-deglucosa-
capilar.htm

97
Punción en talón en neonatos

98
Punción en el pulpejo de los dedos (Pediátricos y Adultos)

99
 VII. ANEXO:
Lista de Chequeo de Guía de Medición de Glucosa en Sangre Mediante tira reactiva

Fecha: Hora de inicio: Hora de termino:

N° items de evaluación Si No Observaciones

1 Higiene de manos
2 Verifica identificación del paciente
3 Explicar el procedimiento al paciente y/o familiar
4 Prepara el material
5 Prepara glucómetro, calibra con tira reactiva
6 Coloca guantes limpios
7 Realiza antisepsia de la zona a punzar
8 Colocar una got a gruesa de sangre sobre la tira
reactiva de Hemoglucotest cuando el glucómetro
esta pidiendo la gota. Leer el resultado.
9 Descarta material punzocortante y
biocontaminado.
10 Retiro de guantes e higiene de manos
11 Registra el resultado en notas de enfermeria
12 Comunica al médico resultados alterados
TOTAL
% de cumplimiento

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluad

100
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GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA: CURACION DE OSTOMIAS Y CAMBIO DE

BOLSA DE COLOSTOMIA
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DE ESTOMA DE ELIMINACION EN NIÑOS
Hoy en dia es cada vez más frecuente en las unidades de Neonatología y cirugía pediátrica
la presencia de pacientes quirúrgicos colostomizados, donde el cuidado de enfermeria
resulta fundamental durante sus fases de recuperación y su corrección quirúrgica en el
tiempo oportuno, siendo indispensable la participacion de los padres.

I. DEFINICION
Procedimiento que comprende un conjunto de actividades que permiten el retiro de una
bolsa plástica de alta resistencia, llevada por fuera del cuerpo para recolectar heces,
después de ciertos tipos de cirugía en el colon o intestino delgado.
II. OBJETIVOS
 Gestionar el cuidado integral de enfermeria en el paciente portador de ostomía.
 Evitar goteo e irritación de la piel.
Indicaciones:

 En pacientes portadores de estomas.

Contraindicaciones: Ninguna
Personal responsable:

101
Licenciada de enfermeria y de apoyo técnica de enfermeria.
III. RECURSOS MATERIALES
EQUIPOS BIOMEDICOS:

 Cama y/o camilla

 Coche de curaciones
 Biombo.
INSTRUMENTAL:

 Riñonera
 Tijera curva punta roma
 Medidor de diámetro de la ostomía.
 Jarra.
DISPOSIITIVOS MEDICOS

 Papel toalla, guantes descartables, jabón neutro.

 Mascarilla, mandilón, gasas estériles 10 X 10cm. (5 unidades)
 Dispositivo (bolsa) adecuado para el tipo de estoma (bolsa para colostomía o para
ileostomía).
 Esponja suave y toalla pequeña de algodón.
 Bolsa de desechos, toalla limpia, torundas de algodón
PRODUCTOS FARMACEUTICOS

 Gluconato de clorhexidina al 2%
 Alcohol 70%, cloruro de sodio, agua destilada.
IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

N° Secuencia de pasos
1 Realizar higiene de manos segun protocolo
2 Preparar el equipo necesario
3 Identificar al paciente
4 Explicar al paciente y/o familia el procedimiento a realizar
5 Proporcionar soporte educativo, psicologico para que el paciente colabore al máximo
en su autocuidado.
6 Realizar higiene de manos
7 Colocarse el equipo de protección personal.
8 Colocar al paciente en posición decúbito dorsal.
9 Indicar al técnico de enfermeria que proteja la cama con una solera.
10 Colocarles los guantes descartables.
11 Retirar el dispositivo de arriba hacia abajo, sujetando la piel (valorar estado de la
piel).

102
12 Lavar el estoma si frotar con agua y jabón, retirando los residuos y adherencia que
deja el dispositivo, secar con toques suaves.
13 Colocar una barrera protectora (humectante de pasta, crema).
14 Adaptar el diámetro del dispositivo al diámetro del estoma para que la piel que
protegida.
15 Presione con los dedos alrededor del reborde comenzando desde abajo (si se utiliza
bolsa de dos partes.
16 Presionar la barrera contra la piel durante 45 segundos, esto amoldara la barrera a su
piel.
17 Realizar los cambios del dispositivo cuando este lleno hasta 2/3 de su capacidad,
cuando se note un escape de efluente o empiece a deteriorarse.
18 Descartar el material utilizado en los tachos según norma.
19 Realizar lavado de manos después de procedimiento según protocolo.
20 Proceder a hacer la consejería respectiva durante el cambio de dispositivo al paciente
y cuidador principal, absolviendo sus dudas, realizando retroalimentación.
21 Registrar el procedimiento en la hoja de anotaciones de enfermeria (cantidad y tipo
de dieta, reacciones presentadas, fecha, hora administración.

COMPLICACIONES:

 Derrame de la bolsa de colostomía

 Piel periostomal con eritema.
REGISTROS

 Historia clínica: Anotaciones de enfermeria, balance hídrico, kardex.

 Registro de actividades.
V.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.Fairview (2015): Colostomía: cambio de la bolsa. Fairview. Patient Education.
Disponible en https://fairview. Org /Patient- Education.
2.Lehrer, J. Watson, R (2019) colostomías: cambio de la bolsa. UC San diego.
3.Ayesa p, (2012). Protocolo de cambio de sistema de ostomía.
4. APROBAR la Guía de Procedimiento Asistencial de Enfermería en la Curación de
Ostomías Digestivas de Eliminación en Pacientes de UCI Pediátrica, Hospital Cayetano
Heredia. 2022.
5. García Martínez C, García Cuet B. Cuidados de enfermería al paciente ostomizado. RqR
Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017; 5(4): 35-48.

103
VII. ANEXOS
GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN LA CURACION DE
OSTOMIAS EN CIRUGIA PEDIATRICA
Fecha: Hora de inicio: Hora de termino

I DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO SI N OBSERVACION

O
1 Realiza lavado de manos e identifica al paciente y unidad
de cama.
2 Explica el procedimiento según edad de comprensión y
estado de conciencia.
3 Valora la necesidad de recambio de bolsa y curación
(cuando se llene ¾ de la bolsa, mínimo filtrado o se
desprenda el sistema.
4 Selecciona el sistema de bolsa colectora adecuado al tipo
de estoma y edad del paciente.
5 Mide y recorta el disco del dispositivo según plantilla, lo
mas aproximado al tamaño del estoma o estomas.
6 Prepara todo el material a utilizar y coloca en el coche de
curación.
II DURANTE EL PROCEDIMIENTO
7 Realiza higiene de manos según protocolo, y coloca al
paciente en posición decúbito dorsal.
8 Retira suavemente la bolsa de colostomía de arriba hacia
abajo poco a poco sujetando la piel.
9 Valora la ostomía y zona circundante: coloración,
tamaño, sangrado y aspecto de la mucosa intestinal y
bordes.
1 Realiza lavado de manos y coloca guantes estériles y
0 limpia los bordes del estoma suavemente con
movimientos circulares de adentro hacia fuera con
cuidado sin frotar.
1 Irriga de ser necesario para movilizar las heces adheridas
1 a la mucosa, utilizando la jeringa de 20cm,
1 Seca minuciosamente la piel periostomal con gasa y con
2 toques suaves sin frotar.
1 Retira los guantes y realiza segregación de residuos.
3
B COLOCACION DEL SISTEMA COLESCTOR
1 Realizar lavado de manos y se coloca los guantes no
4 estériles.

104
1 Verifica el disco del sistema con la plantilla preparada de
5 acuerdo a la forma y ubicación de la estoma, teniendo en
cuenta la colocación lateralizada de la bolsa.16
1 Observe lesión o dermatitis y aplica en piel periostomal,
6 polvos que absorben la humedad alrededor del estoma y
Spray (Cavilan) hasta formar costra (2 a 4 veces) y dejar
secar.
1 Aplica pasta niveladora alrededor del disco espere que
7 seque y verifíquelo al tacto.
1 Coloca el sistema inmediatamente, de abajo hacia arriba,
8 centrando la estoma y con toques de adentro hacia fuera.
1 Verifica el sellado y abra la bolsa por la parte inferior para
9 evitar que la bosa se adhiera y cerrar con el seguro del
sistema.
C VACIADO DEL CONTENIDO
2 Prepara los materiales a utilizar.
0
2 Abre el seguro de la parte inferior de la bolsa y coloca el
1 borde inferior haca arriba
2 Coloca dentro del recipiente la parte inferior de la bolsa y
2 drena el contenido.
2 Vierte agua en la bolsa y cierra el borde inferior con la
3 mano.
2 Remueve su contenido con masaje suave para
4 desprender el material fecal del estoma y bolsa.
2 Limpia el extremo inferior de la bolsa con papel dentro y
5 fuera y cierra la bolsa con el seguro del sistema.
D DESPUES DEL PROCEDIMIENTO
2 Deja al paciente seguro y confortable en su unidad
6 (cambie de pañal, sabanas entre otros).
2 Vigila complicaciones del estoma- piel en cada curación,
7 turno e informa.
2 Realiza monitoreo hemodinámico, de líquidos,
8 electrolitos y funcion gastrointestinal del paciente.
2 Retira su material utilizado y realiza lavado de manos.
9
3 Registra estado del estoma, balance hídrico estricto e
0 intervenciones de enfermeria.
>80% porcentaje de aciertos
ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

105
Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

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Ciclo “VI” – 2023 Mtro. Mayla A. Barreto Quiroz

SCORE O PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN Y PEARSON MODIFICADO POR TAL PARA

EVALUACION INICIAL Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL SINDRONE OBSTRUCTIVO
BRONQUIAL Y ASMA BRONQUIAL

La infección respiratoria aguda (IRA) es la causa más importante de morbi mortalidad en niños
menores de 5 años, con una tasa de incidencia de 4.5-7.2 episodios por año durante los primeros 2
años de vida.

La Bronquiolitis (BQL) es la principal causa de infección respiratoria aguda baja (IRAB) en menores
de 2 años, al igual el asma que También es frecuente en esta edad.

I. DEFINICION
Para determinar la severidad se utiliza La escala o "score" de Tal es una regla de predicción
clínica que se utiliza ampliamente en nuestro medio como herramienta de valoración de la
severidad del síndrome bronquial obstructivo (SBO) y predecir la hipoxemia.

II. OBJETIVOS

Determinar el grado de severidad de la obstrucción bronquial aguda y crisis asmatica.

(Bierman y Pearson)

Evalua cuatro parametros: Frecuencia respiratoria, sibilancias, cyanosis y tiraje Toraxico.

IV: RECURSOS

*Plantilla sobre el Score o puntaje clínico.

*1 Estetoscopio pediátrico

*Reloj. lapicero

106
 III. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
1.Utilice el cuadro anterior.
2.Observe que debe calcular los puntos para cada signo observado: Frecuencia
respiratoria, sibilancias, cianosis y tiraje torácico.
3.Los puntos de cada signo evaluado se deben sumar para tener el puntaje final.
4. Por ejemplo un niño de 8 meses con frecuencia respiratoria de 36 por minuto, sin
cianosis, con tiraje subcostal e intercostal pero sin aleteo nasal, y con sibilancias
inspiratorias e espiratorias. (con estetoscopio)
5. Tendra este puntaje de acuerdo a la tabla.
FR: 36 por minuto= 1 punto; Cianosis: 0, + 2 puntos por tiraje subcostal e intercostal, + 2
por sibilancias inspiratorias e espiratorias (con estetoscopio)= 5 puntos
6. Clasificar el grado de severidad según el cuadro.

107
7. El niño (a) de nuestro ejemplo tiene 5 puntos (1+ 0 + 2 + 2). De acuerdo con la
clasificación de la tabla tiene una CRISIS LEVE= 3 – 5 puntos.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. TABLA DE PUNTAJE CLÍNICO. (Bierman y Pierson modificada por Tal). Frecuencia
minuto respiratoria en 1. Puntaje. Cianosis. Uso de musculatura. Sibilancias.
Minsa.gob.pe. 2020
2. Guía de Practica Clínica DEFINICION. Síndrome caracterizado por la disminución del
diámetro interno del árbol bronquial, que se expresa con tos persistente y/o ... 2022.

108
 VI. ANEXO

LISTA DE COTEJO GENERAL PARA EVALUAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

Fecha: Hora de inicio: Hora de termino

El ALUMNO EXCELENTE MUY BIEN REGULAR NO

BIEN ACREDITA
I.- TECNICAS Y PROCEMIENTOS 10 9 8 7 5
1.- Realiza lavado de manos Clínico
2.- Recolecta el equipo necesario.
3.- Prepara psicológicamente al cliente
4.- Prepara físicamente al cliente
5.- Sigue los pasos del procedimiento en
secuencia lógica.
6.- Realiza el procedimiento sin
contaminación.
7.- Respeta los principios científicos
8.- Recoge y deja limpio el equipo.
9.- Deja cómodo al cliente
10.- Anota en expediente el procedimiento
realizado.
II.- ASPECTOS PSICOLOGICOS Y
ETICOS.

11.- Orienta al cliente y familia amablemente

12.- Respeta creencias religiosas
13.- Escucha y atiende con atención las
necesidades del cliente
14.- Saluda al cliente y familia en forma
cortés.
15.- Explica al cliente y familia sobre las
rutinas hospitalarias.
16.- Ofrece al cliente alternativas de
distracción durante su estancia hospitalaria.
Total:

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

109
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GUIA PRACTICA DE BALANCE HIDRICO PEDIATRICO

I. DEFINICION
Es la cuantificación y registro de todos los ingresos y egresos de un paciente pediátrico,
en un periodo de tiempo sujeto a variaciones de acuerdo con la necesidad y condición del
paciente
II. OBJETIVOS
1.- Proporcionar datos necesarios para que se ajuste con precisión, el volumen de líquidos, la cantidad, el
tipo de iones (Na, K Cl) a administrar con el fin de evitar o corregir las descompensaciones
hidroelectrolíticas.

2.- Unificar criterios en la valoración, estimación y registro de ingresos y pérdidas hidroelectrolíticas.

3.-Prevenir la sobre hidratación que puede originar una sobrecarga cardiovascular con edema pulmonar y/o
Insuficiencia Cardiaca.

4.-Prevenir la deshidratación o déficit hídrico que puede alterar la función renal y el crecimiento.

5.-Planear en forma exacta el aporte hídrico que reemplace las perdidas basales previas y actuales del
organismo.

110
INDICACIONES PARA EFECTUAR UN BALANCE HIDRICO
Se realiza balance hídrico en todos aquellos pacientes que tienen:

 Paciente con enfermedades que afectan el equilibrio entre líquidos y electrolitos.

 Pacientes sometidos a tratamientos médicos o quirúrgicos que originen desequilibrios.
 Pacientes con limitaciones considerables para ingerir alimentos.
 Pacientes que presenten pérdidas significativas de líquidos corporales.
 Pacientes politraumatizados.
 En pacientes que reciben tratamientos con drogas que puedan alterar el equilibrio de
líquidos y electrolitos (diuréticos, corticoides, etc.)
 En pacientes con quemaduras.
 En todos los casos que usted considere necesario llevar un control y registro estricto de los
ingresos y egresos de líquidos.

III. RECURSOS
EQUIPOS MATERIAL E INSUMOS.

EQUIPOS BIOMÉDICOS:

Balanza de peso para el paciente.

Balanza de peso de pañales.
MATERIAL NO FUNGIBLES:

Recipientes graduados o milimetrados.

Letrero de BHE.
Ropa limpia.
MATERIAL FUNGIBLES:
Pañales.
Bolsa colectora.
Hoja de registro de Balance.

IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

N° PROCEDIMIENTO RESPONSABLE
1 Valoración del estado general del paciente y el grado de Lic. Enfermeria
deshidratación.
2 Explicar el procedimiento a la familia y al niño si está Lic. Enfermeria
en capacidad de entender.
3 Preparar los SRO en un litro de agua hervida fría. Lic. Enfermeria
Rotular la solución fecha y hora (duración 24 horas)

111
4 Controlar y registrar los ingresos y egresos para la Lic. Enfermeria
reposición respectiva.
5 Peso diario a la misma hora y en la misma balanza. Lic. enfermeria
6 Los medicamentos que se registran por via oral serán Lic. Enfermeria
cuantificados en jeringas debidamente rotuladas
para este uso y/o cucharaditas de medidas.
7 Se cuantifica estrictamente los volúmenes de líquidos
intravenosos, incluyendo medicamentos parenterales Lic. Enfermeria
administrados al paciente y registrar los ingresos en la
hoja de balance.
8 Realizar sumatoria de los ingresos por turno. Lic. Enfermeria
9 En los egresos: cuantificar las deposiciones, diuresis, Tec. Enfermeria.
vómitos y otras secreciones.
10 En el niño pequeño o en el paciente que presenta
compromiso del sensorio con uso de pañal, éste se pesa Tec. enfermeria
antes y después de la evacuación, calculando y
registrando la diferencia.
11 Realizar el cálculo de la pérdidas insensibles y agua de Lic. Enfermeria
oxidación según formula pediátrica.
12 Registra los egresos de balance hídrico Lic. enfermeria
13 Hacer la sumatoria de los egresos. Se procede a realizar el
cálculo de la diferencia entre los ingresos y los egresos Lic. Enfermeria.
registrando el resultado en la hoja de balance hídrico.

CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL:

Menores de 10 Kg: m2SC = peso X 4 + 9

100

Perdidas insensibles en menores de 10Kg= Peso x 33 X # de horas

24horas

Mayores de 10 kg: m2SC = peso X 4 + 7

Peso + 90

PI= SC X 400 (sin fiebre)

PI= SC x 600 (con fiebre)

Ejemplo: Niño de 5 años con Peso= 14kg sin fiebre

SC= 14 x 4 + 7 = 63 = 0.6
14 + 90 104

PI=0.6 X 400 = 240/24 horas

Ejemplo: Niño de 5 años, con Peso= 14kg con fiebre

SC= 0.6 (igual al anterior)

PI= 0.6 x 600= 360/24 horas.

112
 V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Líquidos y electrolitos en la niñez 1 feb. 2020 — Luis Carlos Maya Hijuelos.
Líquidos y electrolitos L. í. q. u. i. d. o. s. y. e. l. e. c. t. r. o. l. i. t. o. s. en la niñez e.
n. l. a. n. i. ñ. e. z. Primera parte: ...

2 .https://maludice7.com/balance-hidro-electrico/. 2020 Calculo de balance

hidroelectrolítico en pediatría.

3 .https://www.enfermero.cl/articulos/42-balance-hidrico-y-perdidas-insensibles. 2020
Balance hídrico y perdidas insensibles- Enfermero

113
 VI. ANEXOS

LISTA DE COTEJO GENERAL PARA EVALUAR la elaboración de balance hídrico

Nombre: ____________________________________________________________________

Lea detenidamente cada uno de los puntos y escoja el número de la escala que usted considere conveniente
con su observación.
BALANCE HIDRICO

ACTIVIDAD SI NO

1.- Reconoce los procedimientos de enfermeria en la situación planteada.

2.- Se lava las manos antes y después del procedimiento
3.- Mencione por lo menos 3 indicaciones para efectuar un balance hídrico.
4,- Menciona por lo menos dos objetivos al realizar un balance hídrico.
5.- Reúne el material a utilizar.
6.- Observa apósitos, permeabilidad de via venosa, sondas y drenajes.
7.- Realiza la medición de los parámetros solicitados para balance hídrico.
8.- Excluye aspectos importantes en la evaluación de un balance hídrico.
9.- Maneja precauciones estándares en las mediciones realizadas (diuresis, drenajes, etc)
10.- Menciona por lo menos cuidados de enfermería prioritarios cuando realiza un balance hídrico
11.- Realiza una buena interpretación del balance hídrico.
PARA LA CALIFICACIÓN SE CONSIDERARÁ QUE: 10 = 100%

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

114
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO HUMANIZADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE II
Ciclo “VI” – 2023. EQUIPO DE DOCENTES

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN LA

ADMINISTRACION DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES EN PACIENTES
PEDIATRICOS

I. DEFINICION

La organizacion mundial de la salud (OMS), define la transfusion de sangre como la transferencia

de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). Es considerada una
medida terapeutica, de la cual se debe tener un conocimiento fisiológico claro y preciso porque
durante la edad pediátrica, e incluso en la etapa neonatal, existen cambios fisiologicos complejos y
dinamicos tanto en la hematopoyesis como en la hemostasia.
Los hemocomponentes o componentes sanguíneos son fracciones celulares o plasmaticas
obtenidas de una unidad sanguínea por medio del procedimiento físico de centrifugacion, como
concentrado eritrocitarios (CE) o paquete globular (PG), concentrados plaquetario (CP), plasma
fresco congelado (PFC), crioprecipitado (CrPr), entre otros, obtenidos por medio de una donacion
tradicional o por una donacion especial por aferesis.

II. OBJETIVOS

 Estandarizar los cuidados de enfermeria especificos en la administración de sangre y

hemoderivados previniendo complicaciones antes, durante y después del procedimiento.
 Mejorar la calidad del cuidado mediante acciones de prevención, aplicables a las
condiciones de los pacientes, identificando los factores de riesgo en forma oportuna y
eficaz para prevenir y/o minimizar las complicaciones.

115
 III. Requiere consentimiento informado.

IV. RECURSOS

EQUIPO, MATERIAL E INSUMO.

EQUIPO BIOMÉDICO.
Pulsioxímetro.
Termómetro.
Tensiómetro.
Calentador de sangre.

MATERIAL FUNGIBLE:
Equipo de transfusión sanguínea.
Catéter N°22,24.
Alcohol al 70%. Una riñonera.
Gasa estéril.
Esparadrapo.
Ligador.
Llave de triple vía.
Mandilón no estéril, 2 pares de guantes, mascarilla.

V. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

V.1. Acciones de enfermeria antes del procedimiento

1) Aplique medidas de bioseguridad: higiene de manos, y equipos de protección
(mandilón, mascarilla, gorro y guantes)
2) Identifique al paciente y verifique si se ha realizado la prueba cruzada y consentimiento
informado.
3) Realice la higiene de manos.
4) Verifique la via periférica o canalizar de preferencia en antebrazo o mano con aguja de
calibre # 22 o 23 y evite complicaciones por la dificultad relacionadas al acceso
vascular.
5) Envié a recoger la sangre al banco de sangre, con formato de retiro de
hemocomponentes en un contenedor adecuado.
6) Evite calentar la sangre a más de 37°c.
Durante el procedimiento
7) Compruebe el nombre, numero de historia clínica, igualmente el numero de la unidad y
el grupo que figuran en la documentación
8) Prepare el material a utilizar.
9) Realice la higiene de manos con alcohol gel.
10) Colóquese guantes de procedimiento.
11) Agite suavemente la unidad e inspeccione presencia de grumos, coágulos, cambio de
color e integridad de la bolsa-
12) Conecte el filtro y set de infusión y aplique la técnica aséptica estricta.
13) Inicie la infusión a no más de 30 minutos después de haber recogido el componente,
para asegurar la efectividad del producto.
14) Inicie la infusión a volumen bajo por 15 minutos, controle las funciones vitales y valore
el estado del paciente, por posibles reacciones transfusionales y registre en el formato
de conducción de transfusiones de productos plasmáticos y plaquetarios.

116
 15) Administre el hemocomponente usando equipos de transfusión con filtros leucocitarios
adecuados.
16) Administre en el tiempo mínimo y máximo establecido sino hay problemas y de
acuerdo con el tipo de hemocomponente, tolerancia clínica del receptor.
17) Monitorice las funciones vitales: temperatura, frecuencia respiratoria, cardiaca, presión
arterial y oximetría de pulso y avise cualquier alteración en los parametros.
18) Evite administrar medicamentos o otras soluciones junto con la sangre u otro
hemocomponente, la via es exclusiva para la transfusión.
19) Higiene de manos con alcohol gel.
20) Retire el equipo una vez terminado la transfusión y evalué el acceso venoso y lave el
catéter con solución salina al 0.9%.
21) Elimine los residuos de acuerdo a normativa en bolsa roja de riesgo biológico.
22) Monitorice las funciones vitales observe al paciente hasta una hora posterior a la
infusión del hemocomponente.
23) Complete el llenado del control transfusional y guarde en la historia clínica.
24) Realice las notas de enfermeria colocando el inicio y termino de la transfusión y el
volumen infundido.
14 PARAMETRO DE ADMINISTRACION:
*Una unidad de sangre total: 2 horas.
*Unidad del plasma:30 minutos. Lic. enfermeria
*Unidad de plaquetas: 5min-15 min.
Pasado este tiempo aumenta la probabilidad de contaminación.

Reacciones adversas transfusionales

1) Evalué las funciones vitales y avise cualquier cambio en los parametros.
2) Suspenda inmediatamente la transfusión, comience con goteo de solución salina
para mantener permeable la via venosa a fin de seguir teniendo acceso a la
circulación.
3) Verifique los datos del paciente con el hemocomponente.
4) Informe médico.
5) Registre las funciones vitales, los signos, síntomas que presenta el paciente y
registrarlos en la hoja de conducción de la transfusión.
6) Verifique que se informe al banco de sangre la reacción adversa con una copia del
formato de indicaciones generales frente a cualquier síntoma o signo adverso, sin
retirar el equipo de transfusión.

TIEMPO DE TRANSFUSION DE HEMOCOMPONENTES

COMPONENTE Volumen de infusión Sugerido TIEMPO

Adultos Pediátricos
Glóbulos rojos 150-300ml/hora 2-3ml/kg/hora 2 a 3 horas no debe superar
4 horas
Plasmo fresco 200-300ml/hora 60-120ml/kg/hora 20 a 30 minutos no debe
superar 1 hora
Plaquetas 200-300ml/hora 5 – 15 minutos
Crioprecipitado Tan rápido como Tan rápido como se 5 – 15 minutos
se tolere tolere.

117
ALMACENAMIENTO DE HEMOCOMPONENTES

Componente Almacenamiento Administración

Glóbulos rojos De 1 a 6°c Filtro de leucocitos
Plasmo fresco 30- 80°c. Sistema de transfusión (con filtro de de
Congelado 24 horas de 2 a micro agregados)
6°c.
Plaquetas 20 a 2°c Sistema de transfusión (con filtro de de
micro agregados)
Crioprecipitado 30- 80°c Sistema de transfusión (con filtro de de
micro agregados)

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1) Vargas Bermúdez Z. Guía de cuidados de enfermeria para la administración de sangre y

sus derivados (internet). Revista Electro. Enfer. ACT. Costa Rica 2019
2) Gil-García E. Indicaciones de transfusión de hemocomponentes (INTERNET)
Rev.hemato. México 2018.
3) TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS: CUIDADOS ENFERMEROS
4) / Enfermería, TCAE - / 21/04/2022
5) Mecchia, A; Cometto, M.C; Gómez, P. Protocolo de cuidados de Enfermería en la
infusiones de hemoderivados a pacientes oncológicos. Enfermería 21. Formación
actualizada y desarrollo profesional. Julio 2014. No3. Volumen 4. [INTERNET][Último
acceso 20 de marzo del 2022]. Disponible en: https://www.Enfermería21.com/
revistas/aladefe/articulo/131/protocolo-de- cuidados-de-Enfermería-en-la-infusión-de-
hemoderivados-a-pacientes-oncológicos/
6) Cortés Fadrique, C; Del Trigo Méndez, P; Veiga Frá, R; Sánchez Bermejo, R; Rincón
Fraile, B; Fernández Centeno, E. En torno a los hemoderivados. Enfermería Global. Scielo.
Versión on-line ISSN 1695-6141. Enferm. Glob. Vol.14. no.37. Murcia ene.2015.
[INTERNET][Último acceso 20 de marzo del 2022]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/
scielo.php?
7) 27 ene. 2020 — Transfusión sanguínea, cuidados de enfermería

118
 VII. ANEXOS

Lista de chequeo de procedimiento asistencial de enfermeria

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE

SANGRE Y HEMOCOMPONENTES PEDIATRICOS
CRITERIOS SI NO Observaciones
Acciones de enfermeria antes del procedimiento
1 Aplica medidas de bioseguridad: higiene de manos, y equipos de
protección (mandilón, mascarilla, gorro y guantes)

2 Identifique al paciente y verifique si se ha realizado la prueba

cruzada y consentimiento informado.
3 Realiza higiene de manos
4 Verifique la via periférica o canalizar de preferencia en
antebrazo o mano con aguja de calibre # 22 o 23 y evite
complicaciones por la dificultad relacionadas al acceso vascular
5 Envia a recoger la sangre al banco de sangre, con formato de
retiro de hemocomponentes en un contenedor adecuado.

Durante el procedimiento
6 Verifica el nombre, numero de historia clínica, igualmente el
numero de la unidad y el grupo que figuran en la documentación
coincidan con lo de la bolsa.
7 Prepara el material a utilizar
8 Realiza la higiene de manos con alcohol gel.
9 Colóquese guantes de procedimiento.
10 Agita suavemente la unidad e inspeccione presencia de grumos,
coágulos, cambio de color e integridad de la bolsa-
11 Conecta el filtro y set de infusión y aplica la técnica aséptica
estricta.
12 Inicia la infusión a no más de 30 minutos después de haber
recogido el componente, para asegurar la efectividad del
producto.

13 Inicie la infusión a volumen bajo por 15 minutos, controle las

funciones vitales y valore el estado del paciente, por posibles
reacciones transfusionales y registre en el formato de conducción
de transfusiones de productos plasmáticos y plaquetarios.
14 Utiliza equipos de transfusión con filtros leucocitarios
adecuados.
15 Administra en el tiempo mínimo y máximo establecido sino hay
problemas y de acuerdo con el tipo de hemocomponente,
tolerancia clínica del receptor.
16 Monitoriza las funciones vitales: FR, FC, T° PA, oximetría de
pulso.
17 Evalua las funciones vitales y avisa cualquier cambio en los
parametros.
18 Evita administrar medicamentos o otras soluciones junto con la
sangre u otro hemocomponente, la via es exclusiva para la

119
 transfusión.
19 Realiza la higiene de manos con alcohol gel.
20 Retira el equipo una vez terminado la transfusión y evalué el
acceso venoso y lave el catéter con solución salina al 0.9%.
21 Elimina los residuos de acuerdo a normativa en bolsa roja de
riesgo biológico.
22 Retira el equipo una vez terminado la transfusión y evalué el
acceso venoso y lave el catéter con solución salina al 0.9%.
23 Completa el llenado del control transfusional y guarde en la
historia clínica.
24 Realice las notas de enfermeria colocando el inicio y termino de
la transfusión y el volumen infundido.
Reacciones adversas transfusionales
25 Evalua las funciones vitales y avisa cualquier cambio en los
parametros.
26 Suspende inmediatamente la transfusión, comience con
goteo de solución salina para mantener permeable la via
venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulación.
27 Verifica los datos del paciente, con la del hemocomponente.
28 Informa al medico
29 Registra las funciones vitales, los signos, síntomas que presenta
el paciente y registrarlos en la hoja de conducción de la
transfusión
30 Verifique que se informe al banco de sangre la reacción
adversa con una copia del formato de indicaciones
generales frente a cualquier síntoma o signo adverso, sin
retirar el equipo de transfusión.

PUNTAJE TOTAL: 80% porcentaje de aciertos

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

120
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Ciclo “VI” – 2023. Equipo de docentes

GUIA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR NEONATAL

I. DEFINICION

 RCP corresponde a las siglas de reanimación cardiopulmonar. Es un procedimiento de

salvamento que se lleva a cabo cuando la respiración o los latidos cardíacos de un bebé han
cesado. Esto puede suceder después de ahogamiento, sensación de ahogo, asfixia u otras
lesiones.

II. OBJETIVO

 El objetivo de la reanimación neonatal no solo es evitar la muerte del recién nacido, sino
también evitar las secuelas neurológicas secundarias a la asfixia al momento del nacimiento
 Que los participantes del taller demuestren conocimiento teórico y habilidades en la
práctica de las técnicas actualizadas en la Reanimación Neonatal.
 El alumno aprenda los pasos iniciales de la atención al recién nacido
 El alumno aprenda como y cuando administrar ventilación a presión positiva en las vías
aéreas.
 El alumno aprenda como y cuando administrar las compresiones torácicas a un recién
nacido.

121
 III. RECURSOS

IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

¿Cómo se determina si un recién nacido requiere
reanimación?
¿gestación a término?
¿Respiración o llanto?
¿Buen tono muscular?

Si el recién nacido llora y/o respira es normal, no necesita reanimación

122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
Luego sigue medicamentos: AVANZADO.

VI.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.Libro de texto de Reanimación Neonatal. 8ª edición. 2022.

132
VII.ANEXO

LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR TALLER .DE RCP

Fecha: Hora de inicio: Hora de termino

Nº
SI NO
Criterio
.
Identifica factores de riesgo previo a nacimiento de recién
1 nacido
Describe Principios básicos de la reanimación neonatal de
2 acuerdo a Guía de RCP
3 Identifica material y equipo necesario para la RCP
Describe las preguntas básicas para decidir si el R.N. requiere
4 de RCP-
Describe pasos iniciales de la reanimación neonatal de
5 acuerdo a Guía de RCP
Describe correctamente el primer paso de la reanimación :
6 calor radiante
Describe correctamente la posición para la reanimación
7
Enuncia correctamente la técnica de aspiración de
8 secreciones
9 Describe correctamente el secado y estimulación del neonato
Reconoce los neonatos que requieren inicio de ventilación a
10 presión positiva
Describe correctamente la técnica para realizar la ventilación
11 a presión positiva
Describe los signos que evalúa después de un periodo de
12 Ventilación a Presión positiva
13 Describe como evalúa la frecuencia cardiaca
Describe en qué casos debe de iniciar las compresiones
14 torácicas
15 Demuestra como realiza las compresiones torácicas
16 Describe en que momentos debe de realizar la intubación
Describe en que momento debe de iniciar el uso de fármacos
17
Describe con precisión las dosis y vías de administración de
18 los fármacos
19 Describe hasta qué momento se debe de realizar la RCP
20 Reconoce 2 casos en los que no debe de iniciar RCP

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

133
Firma y sello del evaluador Firma y sello del evalua

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OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA COMPLETA Y UROCULTIVO

I. DEFINICION

Este es un procedimiento que sirve para tomar muestras que nos orienten a determinar
afecciones en las vías urinarias.

II. OBJETIVOS

Obtener una muestra adecuada que brinde un resultado fiable. en especial cuando se
necesita evaluar la presencia de infección en las vías urinarias.

III. FUNDAMENTACION CIENTIFICA

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA TOMA DE MUESTRA:

 Se debe indicar al paciente que permanezca en ayuno completo, por lo menos 6- 8
horas previas a la toma de la muestra.
 Se debe tomar la muestra a primera hora de la mañana, cuando el paciente
despierte, esta orina es más concentrada y permite detectar mejor las alteraciones (ej. en
Test de Embarazo y Urocultivo)
 Si se requiere una muestra urgente, el paciente debe suprimir los líquidos orales
por lo menos entre 4 - 6 horas.
 Las muestras tomadas en domicilio se deben enviar lo antes posible al laboratorio,
no más de 30 minutos, en especial los urocultivos (orina fresca) o conservarse
refrigerada por un plazo máximo de 4 horas.
 Todas las muestras obtenidas deben ser realizadas en orina de segundo chorro, a
no ser que se indique lo contrario.
 Se pueden dar instrucciones precisas al paciente, para que obtenga la muestra, si
éste se encuentra en condiciones de captar las indicaciones.
 La eliminación del primer chorro (10-12 cc de orina), permite arrastrar los
gérmenes que se ubican en la porción distal de la uretra, los que podrían
contaminar la muestra.

IV. RECURSOS
Recursos necesarios para la realización del proceso
a) Recursos Humanos
 Técnico de laboratorio
 Técnico de enfermería
b) Insumos
 Un frasco de boca ancha para el examen

134
 Lápiz indeleble.
 Cuaderno de registro.
 Lapiceros, borradores.

IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

 Instruir al paciente en forma clara y precisa entregando, además, instructivos escritos,

de acuerdo con la edad del niño.
 Se debe preferir la primera orina de la mañana, por ser de mayor concentración y, la
segunda micción para evitar contaminación externa.
 La muestra debe obtenerse en forma aséptica en frasco estéril, después de un aseo
prolijo del área genital con agua y jabón. Enjuagando con abundante agua.
*El área genital debe limpiarse de adelante hacia atrás para reducir la posibilidad de
arrastrar bacterias desde la zona del recto hasta la uretra.
 Si el envío al laboratorio demora más de una hora, la orina se debe mantener y
transportar refrigerada.

CONSERVACION Y TRANSPORTE

 Preferentemente, el procesamiento de la orina no debería retrasarse mas 30 – 60

minutos tras su recogida, para no afectar el crecimiento.
 Si esto no fuera posible, la muestra utilizada para detectar bacteriuria debe ser
refrigerada inmediatamente a una temperatura entre 0 y 4°c.
 Tiempo límite antes de necesitar refrigeración: 20 minutos.
 Tiempo máximo en refrigeración: 24 horas.

135
OBTENCION DE MUESTRA DE DEPOSICIONES

I. DEFINICION

Procedimiento que nos sirve para obtener muestra de heces

II. OBJETIVOS

Obtener una muestra adecuada que brinde un resultado fiable.

III. Recursos necesarios para la realizacion del proceso

a) Recursos Humanos (debidamente capacitados)
 Técnico de laboratorio
 Técnico de enfermería
b) Insumos  Lápiz indeleble  Cuaderno de registro  Lapiceros, borradores
 Envase para heces y/o hisopo de algodón y medio de transporte.

IV. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

 La muestra debe tomarse lo antes posible, en la fase aguda de la enfermedad y antes de
comenzar el tratamiento antibiótico.
 En la toma de muestra de pacientes ambulatorios lo ideal es la deposición fresca recién
emitida, si es sólida en una cantidad de 1 a 2 gramos y si se trata de deposición líquida 3 a
4 ml son suficientes.
 La muestra puede ser enviada al Laboratorio sin ningún cuidado especial en un frasco
limpio con cierre hermético y no necesariamente estéril, lo anterior solo si va a ser
sembrada dentro de 1 o 2 horas después de emitida, ya que la rápida proliferación de los
microorganismos comensales provocan la destrucción de los enteropatógenos, en especial
gérmenes lábiles como Shigella.
 En caso de que el transporte al Laboratorio tarde más, en lactantes y niños, pacientes con
diarrea activa y en caso de sospecha de Shigella tanto en proceso agudo como en
convaleciente y portadores se recomienda un transporte adecuado.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1)Modelo de Organización de la Red de Laboratorios del primer Nivel de atención – MINSA-

Diciembre 2000.
2) Manual de Bioseguridad en Laboratorios de Ensayo, Biomédicos y Clínicos. MINSAINS-2005
3) Norma Técnica para el manejo de residuos sólidos hospitalarios. NT-MINSA/DGSP V.0.1-
2004.
4) Manual de Técnicas de Toma de Muestras para exámenes de laboratorio. Universidad de
Valparaiso 2005.

136
 VI. ANEXOS

Asignatura: Cuidado humanizado al niño y adolescente II

Mtro. Mayla Amelia Barreto Quiroz. Ciclo: VI “II” 2023

LISTA DE COTEJO GENERAL PARA EVALUAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

Fecha: Hora de inicio: Hora de termino

El ALUMNO EXCELENTE MUY BIEN REGULAR NO

BIEN ACREDITA
I.- TECNICAS Y PROCEMIENTOS 10 9 8 7 5
1.- Realiza lavado de manos Clínico
2.- Recolecta el equipo necesario.
3.- Prepara psicológicamente al cliente
4.- Prepara físicamente al cliente
5.- Sigue los pasos del procedimiento en
secuencia lógica.
6.- Realiza el procedimiento sin
contaminación.
7.- Respeta los principios científicos
8.- Recoge y deja limpio el equipo.
9.- Deja cómodo al cliente
10.- Anota en expediente el procedimiento
realizado.
II.- ASPECTOS PSICOLOGICOS Y
ETICOS.

11.- Orienta al cliente y familia amablemente

12.- Respeta creencias religiosas
13.- Escucha y atiende con atención las
necesidades del cliente
14.- Saluda al cliente y familia en forma
cortés.
15.- Explica al cliente y familia sobre las
rutinas hospitalarias.
16.- Ofrece al cliente alternativas de
distracción durante su estancia hospitalaria.
Total:

ACEPTABLE: 90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR: 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

INACEPTABLE: < 60 DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

137
Firma y sello del evaluador Firma y sello del evaluado

138