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Rene
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SSS
‘Santa Rosa - La Mar~ Ayacucho. A sianicinatidad Dis
Municipalidad Distrital de Santa Rosa
POOP OMe UL ey
‘Anexo N*O1
CARTA DE AUTORIZACION (CC!)
(arast pga con eben ns cnr neal el proven)
Seftores:
Municipalidad Distrital do Santa Rosa —La Mar— Ayacucho
Gon Atencion:
‘Sub Gerencia de Abastecimlento y Control Patrimonial
Presente.-
Asunto + Autorizacién para el pago con abono en cuenta
Por medio del presente; comunico a Ud. Que el niimero de CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO
(CCI) el cual consta de 20 numeros es:
CSTeTSToTArsi ete irl
gradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi representada
‘sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CC! - Cuenta de Ahorros en SOLES del BANCO
a continuacién, detallo:
ENTIDAD BANCARIA :.. 4p... NWANEAS. avn
PROVEEDOR : Sake... Zao 8
NeRUC OZ BS ASBIN1.
NP CELULAR 2240.24.
necuentapetraccion: (TT TT TT TTT)
‘Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida, una vez cumplida o atendida la correspondiente
orden de compra, orden de servicio 0 contrato, queda cancelada para todos sus efectos mediante la sola
acreditacién del importe de la referida factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere
el primer parrafo de la presente.
Santa Rosa,_de. de 20__
Atentamente,
MULTISERYIGIOS AUERSON
Cts SOS YégzYS Sy‘ Be
inoza
‘Unién N°485, Plaza Mayor BZA sunisantarosazorsegmailcom so Valadall Eo
o Santa Rea = VRAEM Callan anemia
Scanned with CamScanner ‘Anexo N° 02
DECLARAGION JURADA DE NORMAS ANTISOBORNO Y ANTICORRUPCION
Seftores:
Municipalidad Distrital de Santa Rosa ~La Mar - Ayacucho
‘Con Atencién:
‘Sub Gerencia de Abastecimiento y Control Patrimonial
Presente.-
23.44 con RUC
Nan ROF De
No tener, directa o indirectamente, otratindose de una persona juridica a través de sus socios,integrantes
de los érganos de administracién, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas a los impedimentos seftalados en el TUO de la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento, ofrecido, negociado 0 efectuado, cualquier pago o, en general, cualquier beneficio 0 incentivo
ilegal en relacién al contrato.
‘Asimismo, el proveedor / consultor se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecucién del
Contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupcién,
directa 0 indirectamente 0 a través de sus socios, accionistas, participacionistas, integrantes de los
6rganos de administracién, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores y personas
vVinculadas a as que se refieren los impedimentos sefialados en el Reglamento de la Ley de Contrataciones
del Estado.
‘Ademés, el proveedor /consultor se compromete ai) comunicar a las autoridades competentes, de manera
directa y oportuna, cualquier acto o conduct ilicita 0 corrupta de la que tuviera conocimiento;y i) adoptar
‘medidas técnicas, organizativas y/o de personal apropiadas para evitar los referidos actos o practicas.
De la misma manera, proveedor / consultor es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente
expuesto, se someterd a la resolucién de la orden de servicioforden de compra o contrato y a las acciones
Civiles y/o penales correspondientes a que hublera lugar.
Santa Rosa, __ de. o20__
NOMBRE Y APELLIDOS (COMPLETOSYRAZON SOCIAL:
RUC: ..
S950?
. ayer Erson Valladolid Espinoza
Jr. Unién N°485, Plaza Mayor "Aiilde 20252036
Santa Rosa - La Mar Ayacucho, @A siunicinaticed Distal de Santa Rows = VRAEM : z
Scanned with CamScanner Unién N°48s5, Plaza Mayor
= Brea - La Mar - Avacitcho.
‘Anexo N° 03
DECLARAGION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
‘Seftores:
Municipalidad Distrital de Santa Rosa - La Mar— Ayacucho
Con Atenci
‘Sub Gorencla de Abastecimiento y Control Patrimonial
Presente.-
De mi consideracién,
Elque sopipe ahs Camera, Rene identificado.con DNI we
RUC N° domiciliado en . SUCK,
declaro BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que, en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos declaro que si
‘Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad (incluyéndose dentro
de &stas el vinculo conyugal y/o las uniones de hecho) con personas que presten servicios en la
Municipalidad Distrtal de Santa Rosa ~ La Mar - Ayacucho, con independencia de su régimen laboral
contractual.
Que, en el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es)
me une el vinculo antes indicado es(son):
GRADODE] OFGRAENIR | CARGO! | Warn a1
wowanesyarewoos | pxrewrceco | GuEmnesia | senvetos | case LOCADOR
OVINCULO| SERVICIOS __| QUE BRINDA | NOMBRADO | (TERCER(
‘Que, sefialo que he sido informado que la relacién del personal de la Municipalidad Distrital de Santa Rosa
"La Mar - Ayacucho, contratado bajo cualquier modalidad se encuentra publicada en el Portal de
Transparencia de la Entidad,
‘Que, manifiesto que lo antes mencionado corresponde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento
que, silo declarado resulta falso, estoy sujeto a las acciones que correspondan de acuerdo alo establecido
‘en la normativa vigente, al haber realizado dectaracién falsa violando el Principio de Presuncion de
Veracidad, asi como en caso de haber incurrido en falsedad, simulacién 0 alteracion de la verdad
intencionalmente.
Santa Rosa,__de__de20__
SZ —R?RCOQQL“L_=_— We
Erson Valladolid Espinoza
Alcalde 2023-2026
Scanned with CamScanner Municinalidad Distrital de Santa Rosa
Cran ear Gn ts
Anexo N° 04
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
Nombres y Apellidos/Razén Social |5pxo ZAamove Rene
N° Documento Nacional Identidad_} 23545344
NRUC 40285058444
Direecién de Notfeacon P51, Sucre S/W = Sante Bosa-la Mor |
62240 704
Teléfono Fijo/Movil
Correo Electrénico
Declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Que, no me encuentro bajo ninguna causal de prohibicién y/o impedimento o inhabiltado(a) ni administrativa ni
|udicialmente para contratar con el Estado, nl en ninguna otra causal contemplada en alguna disposicion egal o
‘eglamentaria que determine mi imposiblidad de ser contratado(a) por el Estado, conforme al ariculo 11° del TUO
de la Ley de Contrataciones del Estado y articulo 248° de su Reglamento.
2. Que, conozco, acepto y me someto a los Términos de Referencia establecidos en la contratacién de:
INDIGAR LA DENOMINAGION DE LA CONTRATAGION - DEBE SER IDENTICO ALO SENALADO EN EL TOR)
3. Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e informacion que presento en la presente contratacién.
4. Que, me comprometo a mantener la oferta presentada hasta perfeccionar el contrato, en caso de resuttar
favorecido(a).
5. Que, en caso surja cualquier evento que me impida iniciar y/o continuar con la ejecucién del servi
‘comprometo a informar sobre el hecho generador del incumplimiento, via correo electrénico, en un plazo no mayor
de 24 horas de haberse suscitado el mismo, caso contrario la Entidad podra resolver la contratacién por
incumplimiento bajo el marco legal del Aticulo 1430° del C&digo Civil Vigente.
6. Que, conozco las sanciones conlenidas en e! TUO de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, ast
‘como la Ley N* 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.
7. Que, no estoy incurso(a) en la prohibiciones e incompatibildades establecidas en la Ley N° 27588 - Ley que
‘establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Pablicos, asi como de las personas que
presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.
8. Que, no me encuentro inhabiltado(a) para prestar servicios con el Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL
DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO -RNSDD.
9. Que, nome encuentro inmerso(a) en el Ambito de aplicacién de la Ley N* 26175 - Ley Marco del Empleo Pablico,
por Io que puedo percibir ingresos provenientes del Estado relacionados a la contratacion de cualquier prestacion
de servicios
+10. Que, no he oftecido u otorgado, nl efreceré, ni otorgaré ya sea directa o indirectamente a través de teroeros, ningtin
‘page 0 beneficio indebido o cualquier otra ventala inadecuada, a funcionario piblico alguno, o sus familiares, o
Socios comerciales, afin de obtener el objeto de la presente contrataci6n. Asimismo, confirma no haber celebrado
© celebrar acuerdes formales 0 t&citos, entre los postores 0 con terceras con el fin de establecer priicticas
Testrictivas de la libre competencia, y de resultar ganador(a) de la presente contratacién, me obligo a dejar de
percibir dichos ingresos durante el petiodo de! presente servicio.
11, Que, deciaro el siguiente correo electrénico, el cual servrd de medio de comunicacién para toda natificacién que
