SINDROME FEBRIL AGUDO
El síndrome febril agudo se refiere a un conjunto de enfermedades que cursan con fiebre en el
contexto de exposición en áreas tropicales y que constituyen un motivo de consulta frecuente
en el servicio de urgencias.
Se define síndrome febril agudo (SFA) como el estado mórbido con inicio repentino de fiebre,
de menos de 7 días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 años, en los cuales no se hayan
identificado signos ni síntomas relacionados con un foco infeccioso aparente.
ALGORITMO DE ENFOQUE DEL SFA
El patrón de la fiebre es muy importante en la anamnesis para orientar el diagnóstico
sindromático y su potencial etiología. En la malaria, clásicamente se ha descrito la fiebre por
episodios, con aparición cada tercer día (fiebre terciana benigna [P. vivax], o maligna [P.
falciparum]).
En este escenario los episodios febriles son alternados, con períodos de temperatura normal y
ausencia casi total de los síntomas.
El episodio febril aparece de forma súbita con escalofríos importantes, seguidos de sudoración
profusa.
Enfermedades que suelen dar un sindrome icterico
MALARIA
Es transmitida por las hembras de Anopheles infectadas. Es la enfermedad que debe
descartarse inicialmente ante un SFA.
El agente etiológico corresponde a un parásito protozoario del género Plasmodium, cuyas
especies P. vivax y P. falciparum son las más comunes.
La malaria es una enfermedad que puede presentarse en brotes y puede clasificarse como
malaria no complicada, la cual incluye signos o síntomas de la enfermedad general y malaria
complicada, con signos de alarma.
Su diagnóstico se realiza ante un cuadro clínico con fiebre actual o reciente (menos de una
semana), escalofríos intensos y paroxísticos, fiebre y sudoración profusa, cefalea, síntomas
gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos, anemia y esplenomegalia.
También se realiza mediante la visualización del parásito en muestra de sangre, por medio del
frotis de sangre periférica o la gota gruesa.
La gota gruesa es la primera opción de dx en Colombia, tiene mayor sensibilidad que otras
pruebas diagnósticas, debe repetirse en 24 h si se tiene caso probable de malaria con gota
gruesa negativa, o en las siguientes 8-12 h si se observan menos de 100 parásitos por microlitro
de sangre.
El tratamiento va a depender de la especie, y si es complicada o no:
Malaria no complicada por P. falciparum: Arteméter + Lumefantrina.
Malaria no complicada por P. vivax: Cloroquina + Primaquina.
Malaria complicada: Artesunato (iv) y continuar ambulatoriamente con Arteméter +
Lumefantrina.
Embarazo: Quinina, Cloroquina, Proguanilo, Pirimetamina o Sulfadoxina-Pirimetamina.
LEPTOSPIROSIS
Es una zoonosis causada por varios serotipos patógenos de Leptospira spp., presente en
animales reservorios, tanto domésticos como salvajes, principalmente roedores, y que es
excretada por orina que contamina el ambiente tanto urbano como rural.
El contacto directo de la piel o de las mucosas con áreas contaminadas transmitirá la infección.
El período de incubación es generalmente de 10 días; la enfermedad febril empieza con
sintomatología inespecífica: cefalea, escalofrío, vómito, mialgias severas, conjuntivitis que
puede durar de 5 a 10 días.
Del 5 al 10% de los casos el paciente puede presentar ictericia, manifestaciones hemorrágicas,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática, y una forma más grave descrita como síndrome
pulmonar hemorrágico, el cual tiene hasta un 50% de mortalidad.
La segunda fase de la enfermedad se caracteriza por exantema, puede cursar con uveítis
(afecta a la úvea(capa intermedia del ojo, por encima dela retina)),e incluso con meningitis.
La tamización se puede hacer con IgM por ELISA u otras técnicas y se confirma con títulos de
microaglutinación en muestras pareadas (la segunda muestra se toma 10-15 días después de la
primera); títulos iguales o mayores a 1:200 hacen diagnóstico y títulos 1:400 en la primera
muestra se correlacionan con casos fatales.
Las pruebas de IgM tienen baja sensibilidad en las primeras 2 semanas de la enfermedad.
Se puede realizar detección de ADN por PCR en muestras de orina y, en casos graves, biopsias o
autopsias con coloración de plata positiva en hígado, riñón y pulmón.
El manejo antibiótico de primera elección para casos leves es amoxicilina 500 mg cada 8 h por
7-10 días o penicilina sódica 2 a 4 millones cada 6 h iv por 7 días.
Si el paciente es alérgico a la penicilina puede administrarse doxiciclina 100 mg cada 12 h por 7
días o tetraciclina 500 mg cada 6 h por 7 días.
HEPATITIS VIRALES
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A se transmite por vía fecal-oral. El período de incubación promedio es
de 30 días.
La primera fase de la enfermedad es una fase febril preictérica acompañada de síntomas
inespecíficos tales como: cefalea, astenia, vómito, dolor abdominal y diarrea. En niños, la
sintomatología es de menor intensidad y con frecuencia se presenta de forma asintomática.
Posteriormente, se da la defervescencia y se inicia la fase ictérica, en la que los síntomas son
los de la fase anterior asociados a ictericia, coluria y acolia.
En esta enfermedad el cuadro se resuelve completamente entre las 16 y 40 semanas,
dependiendo del estado inmunológico del paciente.
El período de mayor eliminación de virus por las heces y, por tanto, de mayor transmisión va
desde la segunda mitad del período de incubación hasta la primera semana de inicio de
ictericia.
El diagnóstico se confirma por estudio serológico buscando IgM.
El manejo es según la sintomatología y es importante evitar todos los hepatotóxicos
(incluyendo el acetaminofén). La prevención se da con la vacunación.
Hepatitis B
Es un virus ADN pequeño de la familia Hepadnaviridae que infecta a los seres humanos. Se
transmite por contacto con sangre o fluidos corporales.
Puede causar diferentes manifestaciones clínicas desde la enfermedad aguda asintomática
hasta infección crónica con evolución a cirrosis y cáncer hepatocelular.
Su período de incubación oscila entre 30 y 180 días. En pacientes con enfermedad aguda
sintomática puede observarse ictericia, coluria, adinamia extrema, náuseas, vómito y dolor
abdominal.
En cuanto al diagnóstico, la hepatitis B aguda se caracteriza por la presencia de antígeno de
superficie (HBsAg) y de anticuerpos IgM contra el antígeno nuclear o core (IgM anti-HBC).
Posteriormente, se generan anticuerpos contra el antígeno de superficie (antiHBs) y dicho
antígeno desaparece.
La infección crónica por hepatitis B se caracterizará por la presencia de HBsAg por más de 6
meses, con o sin concurrencia del (HBeAg --> muestra que hay una infección activa), que
evidenciará qué tan contagioso es el paciente.
El diagnóstico definitivo se realiza con pruebas serológicas IgM e IgG o por hibridación in situ
en tejido hepático.
El tratamiento de la hepatitis B aguda es alivio sintomático y rehidratación, sea por vía oral o
parenteral. Se deben evitar los hepatotóxicos y, en caso de falla hepática fulminante, el
paciente debe ser llevado a trasplante hepático.
FIEBRE AMARILLA
Enfermedad viral transmitida por el mosquito del género Haemagogus que se caracteriza por
producir un síndrome febril icterohemorrágico, también conocido como la enfermedad del
«vómito negro».
Su período de incubación es de 3 a 5 días y el cuadro clínico inicia con una temperatura
corporal superior a 39◦C, postración, osteomialgias e ictericia.
En la fase inicial de la enfermedad suele presentarse fiebre, bradicardia, ictericia, dolor
abdominal y hepatomegalia dolorosa a la palpación.
En la fase tardía, por compromiso hepático, se presenta un déficit de los factores de
coagulación, produciendo coagulación intravascular diseminada (CID) secundaria. Suele cursar
con leucopenia, prolongación de los tiempos de coagulación y elevación de transaminasas y
bilirrubinas. A su vez, puede cursar con hipoglucemia.
Su diagnóstico se hace por medio de IgG e IgM para el virus de la fiebre amarilla. En el caso de
ELISA IgM, se debe tomar la muestra una semana después del inicio de los síntomas, mientras
que los títulos de IgG suelen aparecen más tardíamente, por lo que no son útiles en el
escenario del SFA.
El tratamiento consiste en el aislamiento del paciente (para evitar la reintroducción de un ciclo
urbano) y en el manejo sintomático, principalmente. Se indica protección gástrica con
omeprazol iv y no usar medicamentos hepatotóxicos.
Enfermedades que suelen dar un sindrome hemorragico
DENGUE
El vector Aedes aegypti (ahora denominado Stegomya aegypti).
Su período de incubación es de 7 días (3 a 14 días) y su presentación clínica se manifiesta en 3
etapas.
La primera etapa se caracteriza por fiebre de 2 a 7 días de duración asociada a síntomas
inespecíficos tales como: cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias, puede aparecer
exantema o eritema facial.
Posteriormente, con la defervescencia se inicia la etapa crítica, dada por la extravasación de
plasma a tejidos, cuya manifestación más grave puede ser el choque. En esta etapa se debe
evaluar al paciente y buscar signos de alarma:
La última etapa es la de recuperación, caracterizada por la mejoría clínica del paciente, la
eliminación del exceso de líquido, aunque el paciente puede permanecer con adinamia,
bradipsiquia y exantema tardío.
El tratamiento del dengue es sintomático y de soporte, poniendo especial atención a los signos
de bajo gasto (hipotensión), sangrado (palidez, hipotensión, baja en los valores de
hemoglobina y plaquetas) o compromiso sistémico (deterioro del estado de conciencia,
choque, etc.).
En pacientes con dengue grave se debe iniciar reanimación hídrica intravenosa que garantice
adecuada perfusión tisular y óptima diuresis, con monitoría continua hasta resolver la
condición de gravedad.
Para confirmar el diagnóstico se debe tomar muestra de sangre a partir del sexto día de inicio
de los síntomas y solicitar prueba de IgM para detectar anticuerpos recientes contra el virus.
ÉBOLA
La transmisión ocurre de persona a persona por exposición a secreciones o sangre y el tiempo
de incubación oscila entre 3 y 21 días, con un promedio de 12 días.
La enfermedad tiene 3 fases:
Una fase inicial con un cuadro febril agudo inespecífico, una con síntomas
gastrointestinales que aparecen después del tercer día y, en cerca del 20%, con
síntomas hemorrágicos.
La deshidratación que ocurre con la fase gastrointestinal es muy grave y resulta, en
ausencia de atención médica, en importantes alteraciones electrolíticas y sepsis. Una
proporción importante de pacientes pueden cursar simultáneamente con malaria o
bacteriemia.
Finalmente, ocurre una fase de resolución en la cual el paciente fallece en falla
multiorgánica o se recupera.
El tratamiento es sintomático y se hace en centros especializados para evitar la transmisión a la
comunidad.
Enfermedades que dan sindrome febril agudo inespecifico
RICKETTSIOSIS
La rickettsiosis es una enfermedad febril aguda. Los agentes etiológicos de esta enfermedad
pertenecen al género Rickettsia.
Estas bacterias se transmiten por la picadura (contacto de la sangre con saliva o heces
infectadas) de artrópodos hematófagos: garrapatas, pulgas, piojos o ácaros.
El período de incubación es de 10 a 14 días. Se caracteriza por síntomas como: fiebre >38◦C,
cefalea, malestar general y, después de 2-7 días del inicio de la infección, puede aparecer un
brote en la piel del tronco, extremidades, zona periaxilar y palmas de las manos.
El 50% presentan náuseas, vómito y otros síntomas gastrointestinales al inicio de la infección.
Ocasionalmente puede presentarse hipovolemia, isquemia de extremidades y órganos.
En otros casos, puede producirse síndrome meníngeo (estupor y coma), edema cerebral y
pulmonar o CID.
Como prueba diagnóstica indirecta, se usa la detección de anticuerpos circulantes por medio
de la inmunofluorescencia indirecta o de la reacción de inmunoperoxidasa en suero.
Las pruebas serológicas se deben repetir para realizarlas de forma pareada con 2-4 semanas de
diferencia y evaluar el cambio en los títulos de anticuerpos, de forma que el diagnóstico
inmunológico suele ser retrospectivo.
El tratamiento de primera línea es con Doxiciclina 200 mg al día por 10 días y, en segunda línea,
Ciprofloxacina, 750 mg cada 12 h por 7 días.
FIEBRE TIFOIDEA Y OTRAS FORMAS DE SALMONELOSIS
Estas enfermedades son producidas por serotipos del microorganismo Salmonella enterica
typhi y paratyphi A, B o C.
Se transmiten por la ingesta de agua y alimentos contaminados con heces u orina de enfermos
o portadores.
Su período de incubación tiende a modificarse de acuerdo con la dosis infectante y fluctúa de 3
días a 3 meses, por lo regular con límites de una a 3 semanas. En la gastroenteritis paratifoidea,
el tiempo de incubación suele ser de uno a 10 días.
Las manifestaciones clínicas se presentan bajo 2 modalidades: la forma gastrointestinal,
producida por la serotipos no typhi, y las formas invasivas, que incluyen la fiebre entérica
(fiebre tifoidea), la bacteriemia y las formas localizadas producto de la bacteriemia (artritis,
meningitis, etc.).
Aproximadamente 48 h después de la ingesta del alimento o el agua contaminados, se inicia un
cuadro de dolor abdominal, acompañado de vómito y diarrea que pueden variar en intensidad
y volumen, y acompañados de sangre o moco y tenesmo rectal. En la formas invasivas se
presenta fiebre (mayor de 39◦C), cefalea, anorexia, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento.
El exantema rosado, no pruriginoso, en el tronco puede aparecer hasta en el 25% de los
infectados.
Las pruebas de laboratorio para la confirmación de fiebre tifoidea y paratifoidea son
hemocultivo (que es positivo en la presentación temprana de la infección), coprocultivo y
mielocultivo, durante la segunda semana, con una sensibilidad mayor del 98%.
Es muy importante administrar líquidos y hacer reposición de electrolitos en caso que el px
presente diarreas profusas, y también el manejo del dolor y la fiebre, debe ser siempre el
primer paso en la terapia de la infección.
En el tratamiento empírico de los pacientes con gastroenteritis invasiva y en pacientes con
sospecha de fiebre tifoidea se recomienda el uso de Ceftriaxona, debido a que las Quinolonas,
aunque son de primera elección, tienden a tener altas tasas de resistencia en nuestro medio
frente a otras enterobacterias, y esto limita su uso empírico.
Las quinolonas en la actualidad se consideran la primera línea de tratamiento de la fiebre
tifoidea; se pueden administrar por vía oral o por vía parenteral IV y han demostrado ser muy
activas contra la mayoría de las serotipos de Salmonella.
Otra opción es el inicio de Trimetoprim Sulfametoxazol.
ABSCESO HEPÁTICO
El absceso hepático se define como una enfermedad aguda o subaguda, que se presenta en
pacientes de mediana edad, y que su sintomatología principal es fiebre y dolor en hipocondrio
derecho.
En Colombia se estima que más del 85% de los abscesos hepáticos son de etiología amebiana,
secundarios a infección por Entamoeba histolytica; y el porcentaje restante tiene etiología
secundaria a infección por E. coli, Klebsiella, Streptococcus y Pseudomonas.
El ser humano es el reservorio principal del parásito, que va a expulsar los quistes a través de
las heces, y estos van a ser reingeridos por otro individuo a través del agua o comida
contaminada.
Aunque la enfermedad más frecuente de E. histolytica es la colitis, en algunos pacientes el
parásito ingresa a la circulación enterohepática y se establece predominantemente a nivel del
lóbulo hepático derecho (cuadrante 6 y 8) en forma de absceso único, uniloculado, que
produce la sintomatología típica de fiebre y dolor abdominal en hipocondrio derecho.
Con respecto al diagnóstico este va a incluir pruebas de laboratorio en busca, de anemia,
hipoalbuminemia, elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y leucocitosis.
La ecografía abdominal tiene una sensibilidad que oscila entre el 85 y el 95%, y también por
tener amplia disponibilidad y bajo costo, se considera el método diagnóstico de elección ante
la sospecha de un absceso hepático, ya sea amebiano o piógeno.
La tomografía abdominal con contraste solo debe realizarse para descartar diagnósticos
diferenciales y complicaciones como masa, fístula o rotura.
Se suele realizar drenaje percutáneo (y cultivo) en colecciones de más de 5 cm, localizadas en
lóbulo izquierdo y con falla terapéutica.
El tratamiento de primera línea es Metronidazol 750 mg cada 8 h por 5-10 días.
Es importante que los pacientes con amebiasis invasiva reciban de forma rutinaria tratamiento
para la erradicación de quistes con Teclozán (500 mg por 3 dosis).
CHIKUNGUNYA
Enfermedad febril aguda causada por el virus Chikungunya, transmitida por la picadura del
mosquito del género Aedes, en Colombia A. aegypti, A. albopictus.
Su período de incubación puede variar de 3 a 7 días después de la picadura de un mosquito
infectado. No existe riesgo de transmisión del virus en leche materna, secreciones, aparato
respiratorio, ni por contacto directo con la persona infectada.
Se pueden presentar poliartralgias y poliartritis; y también puede presentarse en formas
atípicas con menigoencefalitis, síndrome de Guillain Barré, neuritis óptica, retinitis, entre otros.
El diagnóstico se hace por clínica, y se debe diferenciar del dengue, ya que la transmisión es
por el mismo vector.
El tratamiento es sintomático con acetaminofén. Los AINE pueden ser utilizados después del
séptimo día de enfermedad y por períodos de no más de 5 días.
Zika
Infección provocada por un arbovirus que puede ser transmitido por mosquitos del género
Aedes.
Periodo de incubación: 4 dias (3-12 dias).
Evolución promedio : enfermedad leve dura de 4 a 7 dias.
Existen 5 formas de transmisión conocidas:
1. Vectorial (Aedes spp – Aedes aegypti): principal vía de transmisión.
2. Sexual.
3. Perinatal.
4. Congénita.
5. Por transfusión sanguínea y por trasplante de órganos.
Está puede provocar un cuadro clinico inespecifico, aunque siempre se ha relacionado con:
Fiebre, cefalea, erupción cutanea maculopapular pruriginosa
conjuntivitis, no pruriginosa y purulenta,
artralgia/artritis con edema especialmente de las pequeñas articulaciones de las
manos y de los pies
mialgias, dolor de espalda, exantema
Manifestaciones digestivas con dolor abdominal, diarrea o estreñimiento.
Las complicaciones neurologicas pueden incluir encefalitis, mielitis transversa, sindrome de
guillain-barré, microcefalia
Diagnostico.
En el hemograma puede encontrarse leucopenia, neutropenia y eventualmente
trombocitopenia.
Las pruebas usadas son las moleculares . No se recomienda la prueba serologica porque los
anticuerpos contra el virus del zika pueden persistir por muchos años y pueden tener una
reacción cruzada con otros virus similar, incluido el del dengue.
Tratamiento
Para los sintomas como erupción cutanea, fiebre o dolor articular deben guardar reposo,
hidratación, tratar los sintomas con antipireticos o analgesicos.
TOXOPLASMOSIS AGUDA
La toxoplasmosis aguda es producida por la ingestión de Toxoplasma gondii, un parásito que
puede ser transmitido por la exposición a ooquistes en las heces de felinos, por contaminación
de aguas o alimentos, o por consumo de quistes tisulares del parásito en carnes mal cocinadas.
El cuadro clínico puede ser indistinguible de otras formas de infección febril aguda, o puede
asociarse con adenopatías múltiples, e incluso con formas graves que simulan sepsis o
síndrome de dificultad respiratoria aguda de origen bacteriano.
Debido a que es una zoonosis transmitida por vía oral, el diagnóstico debe considerarse en
viajeros con exposición a agua no tratada o purificada y, como en el caso mencionado
previamente, se puede presentar en brotes.
El diagnóstico se puede hacer mediante serología, con la identificación de IgM en el paciente
sintomático o la seroconversión con muestras de suero pareados.
El tratamiento recomendado es con una sulfa como Trimetoprim/Sulfametoxazol o
Sulfadiazina/Pirimetamina.
Fiebre en el viajero de ciudades a sitios endemicos
Su connotación es diferente porque estas personas no viven en zonas endemicas, sino que por
razones laborales, turismo, visita familiar, entre otras, viajan a esas zonas y salen infectados.
Una buena historia clinica es clave para llegar a su diagnostico y sospecha, dentro de eso
incluye haber estado en esas zonas los ultimos 15 dias.
