CARPETA DE EVALUACIÓN CLINICA

PARA REHABILITACIÓN ORAL: PACIENTE

INTEGRAL

ASIGNATURA: DENTISTICA.

APELLIDOS Y NOMBRES: SULLON CHAVEZ NICOL ANYELINA

CICLO: V CICLO

2023-1
1

APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………

 CONSIDERACIONES GENERALES
- La carpeta de evaluación será entregada de manera obligatoria desde el primer día de clases,
quedando bajo responsabilidad del estudiante el incumplimiento del registro de actividades
diarias.
- La tolerancia para el ingreso a la práctica clínica sólo es de 15 minutos. Pasado este tiempo
se considera como falto y no podrá realizar procedimiento alguno.
- Solicitar al Coordinador de la Clínica Estomatológica, todos los protocolos de atención. Para
iniciar un procedimiento o tratamiento, el estudiante tendrá que presentar los protocolos
impresos y espiralados, además de demostrar al docente a su cargo que conoce teóricamente
los pasos a seguir durante la sesión o tratamiento. Mostrará el material e instrumental
requerido para la sesión. En el caso de que el estudiante no conozca el protocolo, no presente
el material e instrumental para la sesión, quedará suspendida la práctica clínica de esa cita.
- Se aceptarán el inicio de tratamientos solo hasta 40 minutos antes de culminar con la
práctica. Durante todas las sesiones se debe registrar el control y evolución del paciente en
la historia clínica con la firma y sello del docente, además de verificar este registro en la
carpeta de evaluación.

A. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

1. El estudiante seleccionará un caso clínico con necesidad de tratamiento de baja a mediana
complejidad, que será evaluado por los docentes para autorizar el registro de datos en la
Historia Clínica Estomatológica.
2. Durante tres semanas el estudiante construirá la presentación del caso y formulará el Plan
de Tratamiento (mínimo dos) de acuerdo a las fases de tratamiento con la respectiva
programación, especificando las fechas y horarios de atención según el tratamiento a
realizar. Las semanas 4 y 5 serán las fechas de sustentación de los casos clínicos debido que
una de las calificaciones del primer parcial es esta sustentación. El estudiante que no
sustente en este plazo tendrá la calificación de cero (00), nota que no será recuperada, sin
embargo para continuar con la asignatura tendrá que sustentar el caso para dar inicio con
los tratamientos, queda bajo su responsabilidad concluir con el caso integral para aprobar
la asignatura.
3. Antes de la fecha de sustentación del caso, el estudiante deberá contar como mínimo con una
revisión de su presentación, caso contrario no podrá sustentar en la fecha indicada. Los
docentes responsables de esta revisión son los especialistas o responsables en el área de
Rehabilitación Oral.
4. Para la revisión de la presentación de los casos así como también para la sustentación, tendrá
que contar con:
- Historia Clínica Estomatológica completa, que contenga la documentación correspondiente
al Plan de Trabajo para el Diagnóstico Definitivo (Análisis radiográfico, análisis periodontal,
pruebas de vitalidad pulpar, análisis de oclusión, fichas especializadas de prótesis fija y
removible, interconsultas médicas) así como también resultado de exámenes de laboratorio si
fuera el caso.
- Tres pares de Modelos de estudio, dos articulados en ASA : uno según el estado inicial del
paciente y el otro es el encerado de planificación.
- Diapositivas de la presentación. (Para la exposición tendrán que ser impresas en hojas Bond,
dos diapositivas por hoja)
5. Sólo con el visto bueno de los docentes, podrá programar su presentación. El orden será de
acuerdo al avance individual de cada estudiante, pudiéndose dar el caso se programen
sustentaciones desde la primera semana de clases.
6. La duración de la presentación será de 20 minutos. Si la presentación obtiene nota aprobatoria
y no tiene observaciones podrá iniciar inmediatamente con los tratamientos de acuerdo a la
programación de sus actividades, de lo contrario tendrá que levantar las observaciones antes
de iniciar el tratamiento.

2
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 B. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (PTD)
1. Análisis Radiográfico
a. Panorámica (espacios edéntulos, lesiones extensas)
b. Periapicales (pilares, diagnóstico pulpar y periapical, proporción corona-raíz)
c. Seriadas (enfermedad periodontal)
d. Bitewing (caries proximal, adaptación cervical de restauraciones)
e. Oclusales, transcraneal, tomografía, etc (según el caso).
2. Análisis Periodontal
a. Índice de higiene, gingival, movilidad, furca, etc (según el caso).
b. Periodontograma
3. Análisis de Vitalidad Pulpar
4. Análisis de Oclusión (de acuerdo a la Fichas Especializadas del Área de Rehabilitación
Oral)
a. Dimensión Vertical
b. Plano oclusal
c. Dinámica Mandibular
d. Modelos de estudios montados en ASA
e. Encerado de Diagnóstico
5. Interconsultas Médicas
6. Análisis de laboratorio (exámenes complementarios)

C. FOTOS CLÍNICAS (Están detalladas en la plantilla de presentación del caso clínico, el fondo de las
fotografías extraorales, de los modelos de estudio y de encerado será blanco o negro o azul oscuro)

PACIENTE De frente y perfil. Sonrisa. Arcada superior e inferior Lateral derecha e izquierda
(oclusión habitual)
Lateralidad derecha e Lateralidad derecha e Protrusiva
izquierda lado de trabajo izquierda lado de no
trabajo
MODELOS DE Vista Frontal, lateral Lateralidad derecha e Lateralidad derecha e
ESTUDIO derecha y izquierda izquierda lado de trabajo izquierda lado de no trabajo

Protrusiva
ENCERADO DE Arcada superior e inferior Vista Frontal, lateral Lateralidad derecha e
PLANIFICACIÓN (vista oclusal) derecha e izquierda izquierda lado de trabajo

Lateralidad derecha e Protrusiva

izquierda lado de no
Trabajo

3
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 CONTROL DE ACTIVIDADES
Formato para el registro de las actividades prácticas realizadas en TODOS los pacientes
atendidos. Registro obligatorio por sesión.
En el caso de inasistencia se consignará la palabra FALTO.
En el caso de asistir y no realizar ninguna actividad se consignará NO REALIZÓ
ATENCIONES.
NO SE PERMITE BORRONES NI ENMENDADURAS

FECHA ACTIVIDAD REALIZADA (INDICAR N° HC)

FIRMA Y
SELLO

4
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 5
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 6
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 7
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 SECUENCIA DE PROCEDIMIENTOS PARA PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO INTEGRAL DEL ADULTO
El estudiante debe contar con todos los procedimiento firmados y sellados por el docente
asignado según el área que corresponda. Deben ser ejecutados de manera ordenada y
secuencial
Con el registro completo del formato, solicitará la programación para la sustentación del
caso clínico.

N° HC: _____________

PROCEDIMIENTO FECHA HORA FIRMA Y OBSERVACIONE

SELLO S

1. Examen clínico intraoral del paciente y

aprobación docente. (Área
Rehabilitación Oral).

2. Examen radiográfico panorámico y

aprobación docente (Área de
Rehabilitación y Endodoncia)

3. Registro de historia clínica hasta

odontograma y diagnóstico presuntivo.
(Área de Diagnóstico)

4. Revisión de radiografías periapicales

para evaluar: dientes pilares, patología
pulpar y periapical, patología
periodontal. (Área
Diagnóstico)
5. Informe de radiografías panorámica y
periapicales. (Área Diagnóstico)

6. Revisión de fotografías intraorales y

extraorales. (Área Diagnóstico)

7. Interconsultas a especialidades
médicas. (Área Diagnóstico).

8. Exámenes de laboratorio. (Área

Diagnóstico)

9. Impresión superior e inferior para

modelos de estudio. (Área
Rehabilitación Oral)

8
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
10. Impresión superior e inferior para
encerado de diagnóstico. (Área
Rehabilitación Oral)

11. Impresión para paralelizado. (Área

Rehabilitación Oral)

12. Revisión de tres juegos de modelos.

(Área Rehabilitación Oral)

13. Registro con arco facial y registro

intermaxilar (Área Rehabilitación
Oral)

14. Registro de ficha especializada de

Periodoncia: periodontograma, índice
de higiene oral hasta diagnóstico
definitivo. (Área Periodoncia)
15. Registro de ficha(s) especializada(s)
de Endodoncia: pruebas de vitalidad
pulpar y evaluación periapical, hasta
diagnóstico definitivo –por pieza
dental-. (Área Endodoncia)
16. Paralelizado de modelo(s) de estudio(s)
y diseño de prótesis parcial removible.
(Área Rehabilitación Oral)

17. Registro de ficha especializada de

Prótesis fija, análisis de oclusión.
(Área Rehabilitación Oral)

18. Registro de ficha especializada de

Prótesis Parcial Removible, análisis de
oclusión. (Área Rehabilitación Oral)

19. Diagnóstico definitivo (Área

Diagnóstico)

20. Plan de Tratamiento, mínimo dos

propuestas (Área Diagnóstico y
Rehabilitación Oral)

21. Programación (Área de Rehabilitación

Oral)

22. Revisión del caso en Power Point.

(Área Diagnóstico y Rehabilitación
Oral)

Visto Bueno para sustentación del caso clínico integral

Firma y sello del docente (Área de Diagnóstico): _____________________________________________

9
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 TRATAMIENTOS APROBADOS SEGÚN EL PLAN DE TRATAMIENTO
DEL CASO CLÍNICO INTEGRAL
N° HC: _______________
Indicar la cantidad de tratamientos a realizar, especificar las piezas dentales. (especificar las superficies
dentales o el sextante a tratar de ser el caso).
Subraye el nombre del docente asignado al Área de Rehabilitación Oral que da el visto bueno:
DR. WILFREDO TERRONES CAMPOS
DR. GERARDO RODRIGUEZ ALAYO
DR. OSKAR PRADA VIDARTE
DR. EDWARD INFANTES
DR. FLORES AMEZ RULLIE

ESPECIFICAR PIEZAS, SUPERFICIES,

TRATAMIENTO Nº
SEXTANTES, MAXILAR U OTROS
Destartraje – Pulido dental
Gingivoplastia – gingivectomia
Extracciones simples
Extracciones complejas
Cirugía paraprotésica
Obturaciones simples
Obturaciones compuestas o complejas
Endodoncia anterior
Endodoncia birradicular
Endodoncia molar
Retratamientos de conductos
Coronas
Puente (indicar la extensión)
Prótesis parcial removible base metálica
Prótesis removible base acrílica – wipla
Prótesis total
Espigo muñón colado
Espigo fibra de vidrio
Incrustación
Otros (especificar)

Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

10
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 1: HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL

N° HC:
LOGRADO NO
CRITERIOS OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO

1. Registra los datos de filiación del

paciente

2. Realiza el interrogatorio de manera clara

y precisa, con un lenguaje apropiado de
acuerdo a la condición del paciente.

3. Identifica y relata el motivo de consulta.

4. Describe la enfermedad actual identificando

el tiempo, forma de inicio, evolución
signos y síntomas a manera de relato.

5. Reconoce los antecedentes personales y

familiares identificando signos y
síntomas de alguna enfermedad que no
sido diagnosticada y que puede
interferir en el plan de tratamiento
odontológico.
6. Utiliza las técnicas adecuadas para
reconocer las funciones vitales del
paciente.

7. Interpreta los valores de las funciones

vitales y conoce su repercusión en el
estado general del paciente.

8. Realiza la ectoscopía e identifica el estado

general, estado nutricional, estado de
hidratación y estado de conciencia.

9. Identifica el tipo de personalidad y

comportamiento del paciente.

10. Identifica el tipo constitucional del

paciente.

11. Reconoce y describe las alteraciones de

la piel y anexos.

12. Realiza el examen clínico del cráneo e

identifica la forma y consitencia.

13. Realiza el examen clínico de la cara e

identifica la forma, fascie, perfil antero
posterior y las lesiones cutáneas.

14. Realiza el examen clínico del cuello e

identifica sus características.

15. Realiza el examen clínico de los ganglios

y describe las características patológicas
en el caso de hallazgos.

11
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
16. Realiza el examen clínico de las
glándulas salivales mayores y describe
las alteraciones en el caso de hallazgos.

17. Realiza el examen clínico de la glándula

tiroides y describe las alteraciones en el
caso de hallazgos.

18. Realiza el examen clínico de la

articulación temporomandibular
utilizando técnicas adecuadas para
valorar ruidos, movimientos y dolor.
19. Identifica lesiones intraorales y las
describe según el tipo, ubicación,
tamaño, color, forma, superficie,
cosistencia, movilidad o dolor según el
caso.
20. Realiza el examen intraoral de manera
secuencial utilizando técnicas
adecuadas de acuerdo a la zona a
examinar.
21. Registra en el odontograma las
características clínicas presentes en los
dientes de acuerdo a la nomenclatura y
gráficos correspondientes a la Norma
Técnica de Salud para uso de
Odontograma.
22. Plantea el diagnóstico presuntivo del
estado general considerando
enfermedades sistémicas del paciente y
el estado nutricional.
23. Plantea el diagnóstico presuntivo del
estado estomatológico de acuerdo al CIE
10 y en relación al examen clínico
extraoral e intraoral.
24. Solicita los exámenes de laboratorio y
complementarios para el diagnóstico
definitivo.

25. Redacta la interconsulta a especialidad

médicas e interpreta la información del
profesional.

26. Selecciona el tipo de radiografía y técnica

adecuada para realizar las tomas
radiográficas.

27. Las imagénes radiográficas de las placas

permiten la lectura de los hallazgos en
forma nítida y con las estructuras
anatómicas completas.
28. Redacta el informe radiográfico y
describe los hallazgos considerando:l
número de dientes, reborde alveolar,
estructura coronal y radicular y
estructuras vecinas. Lesiones: describe
localización y extensión, densidad,
forma, márgenes y efectos en
estructuras adyacentes.
29. Interpreta los resultados de laboratorio y
lo relaciona con el diagnóstico defintivo
del paciente.

30. Registra el periodontograma e

interpreta los hallazgos clínicos.

31. Diagnostica las enfermedades

periodontales.

12
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
32. Realiza pruebas de vitalidad pulpar y del
estado periapicales que orienten el
diagnóstico.

33. Realiza el examen de las piezas pilares y

zona edéntula que permita la confección
de prótesis fija y removible.

34. Realiza el diagnóstico definitivo del

estado de salud general.

35. Realliza el diagnóstico definitivo del

estado de salud estomatológico de
acuerdo al CIE 10.

36. Pronostica el resultado del tratamiento

a realizar en el paciente.

37. Planifica el plan de tratamiento de acuerdo

al diagnóstico y fases del tratamiento.

38. Realiza la programación de actividades

clínicas de acuerdo a las fases del
tratamiento.

39. Registra el avance de las actividades

clínicas en la hoja de control y evolución
bajo la supervisión docente.

40. Registra el alta del paciente con la

culminación del tratamiento integral y
dos controles posteriores a la
instalación de último dispotivo
prótesico o rehabilitador o restaurador.

Resultado:_____/40 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

13
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 2: MOTIVACIÓN Y EDUCACIÓN. FISIOTERAPIA ORAL

N° HC: _____________
CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Motivación al paciente. El estudiante
explica al paciente: ¿Qué es la placa
bacteriana y cómo se forma? ¿Cuáles
son las repercusiones sistémicas de la
enfermedad periodontal? Importancia
de la higiene dental. Importancia de los
controles odontológicos periódicos.
Dieta cariogénica. Hábitos orales.
2. Presentación del material didáctico
para la enseñanza de técnica de higiene
yeducación al paciente.

3. Enseñanza de la técnica de higiene por

parte del estudiante.

4. Demostración de la destreza del paciente

sobre la técnica de higiene
seleccionada

5. Enseñanza del uso del hilo dental.

6. Demostración de la destreza del paciente

sobre el uso correcto del hilo dental.

7. Enseñanza del Control químico de la

placa dental por parte del estuduante y
conocimiento del paciente.

8. Detección de la placa bacteriana. El

estudiante tiñe las superficies dentarias
con solución reveladora, registra el IHO
O’Leary, muestra al paciente la placa
detectada y le explica los resultados.
9. 1° Control de IHO (después de 21 días) y
disminución del porcentaje anterior.

10. 2° Control de IHO (despué de 21 días) y

disminución del porcentaje anterior.

11. 3° Control de IHO (después de 21 días) y

disminución del porcentaje anterior

Resultado:_____/11 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

14
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 3: DESTARTRAJE / PULIDO DENTAL

N° HC: ___________________
CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Presenta el material e instrumental para
del raspado y alisado radicular y pulido
coronal distribuidos en la mesa clínica.
2. Conoce el instrumental y la técnica
necesaria para la desinserción de
cálculo dental,

3. Sujeta adecuamente el instrumental

peridontal.

4. Utiliza la posición paciente – operador

correcta que le permita trabajar de
manera ergonómica.

5. Realiza la técnica correcta para la

eliminación de pigmentaciones y cálculo
supragingival y subgingival hasta
conseguir una superficie lisa.
6. Conoce la importancia de la técnica para la
eliminación del cálculo supra y
subgingival.

7. Aplica la técnica de pulido dental.

Resultado:_____/7 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

15
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 4: OBTURACIONES

N° HC: ______________ PIEZA DENTAL:______ Superficies: ________ TIPO MATERIAL:_____________

LOGRADO NO FECHA
CRITERIOS LOGRADO
OBSERVACIONES FIRMA Y
SELLO
1. Usa las normas de bioseguridad
establecidas, preparación del
instrumental y materiales.
2. Ubica al paciente cumpliendo los
parámetros de ergonomía.

3. Verifica que la pieza dentaria a

tratar esté libre de biofilm dental.

4. Verifica presencia, ubicación y

profundidad de caries por medio del
examen imagenológico.
5. Determina el color de la pieza dentaria a
restaurar. (EN EL CASO DE RESINA)

6. Verifica y evalúa los puntos de contacto

oclusal.

7. Aplica la anestesia de acuerdo a la guía de

procedimientos establecidos y la pieza
dentaria a tratar.
8. Aísla en forma absoluta y prepara el campo
operatorio de acuerdo a la técnica
establecida.
9. Elimina el tejido afectado usando el
detector de caries con turbina y/o
cureta.
10. Realiza la asepsia de la cavidad dentaria
con la sustancia desinfectante adecuada.

11. Coloca y adapta la matriz respectiva para

conformar la pared proximal de la pieza
dentaria. (solo en restauraciones
proximales)
12. Realiza la protección y
acondicionamiento del complejo dentino
pulpar.
13. Realiza la inserción del material
restaurador en la cavidad dentaria
según el protocolo del material a utilizar
14. Retira el aislamiento absoluto.

15. Realiza los controles finales de: puntos de

contacto, oclusal, proximal y verifica la
adaptación marginal.
16. Realiza el pulido de la restauración.

Resultado:_____/16 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

16
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 5: ENDODONCIA

N° HC: ___________ PIEZA DENTAL: ___________________

CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. SELECCIÓN DEL PACIENTE: Presenta
patología pulpar, traumatismo dental que
implique la exposición de la pulpa
cameral, afección de índole
endoperiodontal, necesidad de
tratamiento endodóntico con finalidad
protésica. Paciente con riesgo ASA 1 ó 2
apertura bucal adecuada y sin DTM.
2. Evaluación de la radiografía incial o de
diagnóstico.

3. Realiza pruebas vitalidad pulpar y

evaluación periapical para determinar el
diagnóstico definitivo de la pieza a tratar.

4. Registra la información clínica en la ficha

especializada de endodoncia.

5. Anestesia

6. Aislamiento absoluto sólo del diente a tratar.

Caso contrario se apoya en piezas vecinas.
Desinfección del dique de goma con
alcohol yodado.
7. Apertura cavitaria de acceso:
Trepanación, desgaste compesantorio,
permeabilización, ampliación del tercio
cervical y medio del conducto.
8. Preparación biomecánica.
Conductometría.

9. Irrigación

10. Obturación del conducto mediante la

técnica de condensación lateral en frío.
Conometría.

11. Control clínico

12. Control radiográfico.

13. Muestra los procedimientos realizados a

través de la serie radiográfica de todo el
tratamiento. Radiografías en portaplaca
con registro de fechas y contenido en una
mica.

Resultado:_____/13 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

17
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 6: EXODONCIA

N° HC:_________________________ PIEZA DENTAL:________________ TIPO:_____________________

CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Identifica las estructuras anatómicas
relacionadas a la zona a intervenir
quirúrgicamente, así como el componente
neuromuscular.
2. Realiza el diagnóstico de la pieza a extraer.

3. Reconoce el instrumental quirúrgico,

dispone el material quirúrgico en la mesa
de trabajo de manera ordenada.
4. Maneja los elementos y barreras de
bioseguridad.

5. Utiliza la posición paciente-operador

acorde a la maniobra quirúrgica.

6. Realiza las técnicas de asepsia y

antisepsia.

7. Coloca correctamente la anestesia tópica,

infiltrativa y/o troncular, conoce los
reparos anatómicos y dosis farmacológica
del anestésico de elección.
8. Realiza la incisión de acuerdo al colgajo
planificado para el procedimiento
quirúrgico.
9. Realiza el levantamiento del colgajo
conservando el tejido blando.

10. Realiza la odontoseccion.

11. Ejecuta correcta e independientemente la

sindesmotomía, los tiempos operatorios
con botador (aplicación, luxación,
extracción) y con el fórceps (prension,
luxacion, tracción avulsión).
12. Revisa del diente extraido y el alveolo.

13. Realiza la limpieza quirúrgica de la zona

intervendida, preserva el tejido óseo,
afronta y sutura adecuadamente los
tejidos blandos, coloca un apósito.
14. Prescribe el medicamento y lo sustenta,
indica al paciente la conducta a seguir.

15. Efectúa el control post quirúrgico después

de una semana, limpia la zona intervenida,
retira los puntos de sutura y verifica el
estado de cicatrización.
16. Realiza el reporte quirúrgico.

Resultado:_____/16 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

18
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 7: PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE

N° HC: ___________________ MAXILAR: ________________________

CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Presentación inicial del caso

2. Impresiones primarias.

3. Vaceado de impresión para modelos de

estudio y zocalado.

4. Triplicado de modelos de estudio.

5. Registro de arco facial e intermaxilares.

6. Programación de ASA y montaje de

modelos de estudio (ASA)

7. Encerado de diagnóstico y planificación.

8. Paralelizado de modelos de estudio.

9. Diseño Primario de la PPR.

10. Presentación preliminar del caso clínico.

11. Confección de cubeta individual.

12. Preparación Biostatica.

13. Impresión Definitiva.

14. Vaceado de impresión para modelo de

trabajo y zocalado.

15. Transferencia del tripodismo del modelo

de estudio al modelo de trabajo.

19
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
16. Paralelizado de modelo de trabajo.

17. Diseño definitivo de la PPR.

18. Prueba de la estructura Metálica.

19. Registro Intermaxilares con rodete en las

estructuras metálicas.

20. Articulado en ASA.

21. Selección de dientes.

22. Prueba de enfilado de dientes con falsa

encía.

23. Prueba de acrilizado.

24. Remontaje y ajuste oclusal.

25. Instalación de la prótesis-Indicaciones.

26. Primer control.

27. Segundo control.

28. Alta del paciente

Resultado:_____/28 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

20
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 8: PRÓTESIS FIJA: CORONA o PUENTE

N° HC:___________PIEZA DENTAL o EXTENSIÓN DEL PUENTE:_________________________

CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Presentación del caso. El alumno presenta
la historia clínica integral del paciente, con
el diagnóstico y plan de tratamiento de la
pieza a tratar aprobado (sello y firma
docente), así como la programación de
actividades, radiografía y el encerado de
diagnóstico y planificación. Demuestra
capacidad cognitiva acerca del protocolo
clínico para la realización de una corona.
2. Presentación personal del operador y
asistente, material e instrumental
suficiente y adecuado.

3. Maniobras previas. Elaboración de la llave de

silicona, colocación de la anestesia,
profilaxis de la zona a trabajar, y
colocación del hilo retractor si fuera
necesario.
4. Técnica correcta durante el tiempo operatorio
de tallado. siguiendo los principios
biológicos, mecánicos y estéticos.

5. Impresión definitiva. Muestra el docente la

impresión de acuerdo a la técnica
seleccionada y aprobada.

6. Preparación de provisionales utilizando la

técnica adecuada previa aprobación del
docente y colocación de provisionales,

7. Control de asepsia y bioseguridad en todo

el procedimiento.

8. Modelos definitivos troquelados. La

impresión definitiva es enviada
laboratorio técnico dental para obtener el
modelo definitivo y troquelado, el cual
cumple con los requerimientos
establecidos.
9. Registros intermaxilares y articulado en
ASA, considernado relación céntrica,
máxima intercuspidación, registro de
protusiva y lateralidades de acuerdo al
caso.
10. Prueba de estructura (cofia) metálica y
evaluación docente del trabajo enviado
por el laboratorio, si fuera el caso realiza
una toma de impresión de arrastre.
11. Impresión de arrastre – Remontaje. Si
fuera el caso.

12. Registro de color. Aceptación del paciente

y registro en la historia clínica.

13. Prueba de la parte estética - prueba de

bizcocho. Evaluación docente del trabajo
enviado por el laboratorio y aplicación de
la técnica correcta durante la prueba de la
parte estética.

21
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
14. Prueba de pulido y/o glaseado.

15. Cementación de la corona utilizando la

técnica adecuada y el manejo del material
e instrumental.

16. Control oclusal.

17. 1er Control post-operatorio después de 24

horas y ajuste oclusal de ser necesario.

Resultado:_____/17 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

22
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 9: PROTESIS COMPLETA

N° HC: _________________
CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Presentación inicial del caso

2. Impresiones de estudio.

3. Vaceado de impresión para modelos

de estudio y zocalado.

4. Análisis de modelos de estudio y

diseño de cubeta espaciada.

5. Confección de cubeta individual

espaciada.

6. Impresiones primarias.

7. Modelos primarios zocalados.

8. Análisis de modelos primarios y

diseño de cubeta individual aliviada.

9. Confección de cubeta individual

aliviada.

10. Sellado periférico con Godiva de baja

fusión.

23
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
11. Impresión definitiva.

12. Encajonado y vaceado de impresión

definitiva.

13. Análisis de los modelos de trabajo y

diseño de límites de placa base.

14. Confección de placa base.

15. Adaptación de la placa base en boca.

16. Confección de rodetes de oclusión y

contorno.

17. Adaptación de rodetes de oclusión y

contorno en boca.

18. Medición y Registros Intermaxilares.

19. DVR, DVO,EL.

20. Determinación de líneas: Media,

Sonrisa y Caninos.

21. Preparación de modelo definitivo

para el montaje.

22. Registro con Arco Facial y articulado

en ASA de modelo superior.

23. Registro de Relación céntrica y

articulado en ASA de modelo inferior.

24. Selección de dientes.

24
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
25. Prueba de enfilado y articulado
dentario de piezas anteriores
superiores e inferiores.
26. Prueba de enfilado y articulado
dentario de piezas posteriores
superiores e inferiores.
27. Prueba de encerado de falsa encía.

28. Prueba de acrilizado.

29. Remontaje y ajuste oclusal.

30. Instalación de la prótesis-

Indicaciones.

31. Primer control.

32. Segundo control.

33. Alta del paciente

Resultado:_____/33 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

25
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 10: INCRUSTACIONES

N° HC:_________________ PIEZA DENTAL:__________________ TIPO:________________

CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Presentación del caso. El alumno presenta la historia
clínica integral del paciente, con el diagnóstico y
plan de tratamiento de la pieza a tratar aprobado
(sello y firma docente), así como la programación
de actividades, radiografía y el encerado de
diagnóstico y planificación. Demuestra
capacidad cognitiva acerca del protocolo clínico
para la realización de una
incrustación.
2. Presentación personal del operador y asistente,
material e instrumental suficiente y adecuado.

3. Maniobras previas. Se considera el control oclusal,

elaboración de la llave de silicona, colocación de la
anestesia, profilaxis de la zona a trabajar, toma de
color y de fotografías (si fuera necesario) y
aislamiento absoluto.
4. Eliminación de lesión cariosa.

5. Desinfección de la preparación cavitaria, protección

dentino-pulpar y reconstrucción del diente de
acuerdo al caso.
6. Preparación cavitaria de acuerdo al tipo de
incrustación

7. Impresión definitiva utilizando la técnica adecuada

previa evaluación docente.

8. Preparación de provisionales utilizando la técnica

adecuada previa aprobación del docente y
colocación de provisionales,

9. Control de asepsia y bioseguridad en todo el

procedimiento.

10. Modelos definitivos troquelados. La impresión

definitiva es enviada laboratorio técnico dental
para obtener el modelo definitivo y troquelado, el
cual cumple con los requerimientos establecidos.
11. Registros intermaxilares y articulado en ASA,
considernado relación céntrica, máxima
intercuspidación, registro de protusiva y
lateralidades de acuerdo al caso.
12. Prueba y cementación de incrustación.

13. Control oclusal.

14. 1er Control post-operatorio.

Resultado:_____/14 x 100= _____%

Competencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

26
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 11: POSTE METÁLICO

N° HC:_______________ PIEZA DENTAL:____________________

CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Presentación del caso. El alumno presenta la historia
clínica integral del paciente, con el diagnóstico y
plan de tratamiento de la pieza a tratar aprobado
(sello y firma docente), así como la programación
de actividades, radiografía y el encerado de
diagnóstico y planificación. Demuestra
capacidad cognitiva acerca del protocolo clínico
para la realización de un
metálico.
2. Presentación personal del operador y asistente,
material e instrumental suficiente y adecuado.

3. Determinación de longitud a desobturar teniendo en

cuenta los parámetros en relacionados a la
obturación de conducto radicular.
4. Aislamiento absoluto.

5. Técnica correcta durante el tiempo operatorio de

preparación del conducto considerando el
proocolo clínico.
6. Radiografía post-desobturación

7. Pre-Tallado de pieza dentaria para la corona a

realizar, conservando la estructura dentaria
necesaria para cumplir con el efecto férula.
8. Técnica correcta durante el tiempo operatorio de
toma de impresión del conducto (aprobación
docente) o la elaboración del patrón de acrílico.
9. Confección y colocación de provisionales.

10. Prueba de espigo y adaptación.

11. Comprobación radiográfica de la extensión y

adaptación del espigo considerando como máximo
una distancia de 0.5 mm entre el espigo y la
gutapercha remanente.
12. Cementación de espigo.

13. Control radiográfico post-cementación

14. 1er Control post-operatorio.

Resultado:_____/14 x 100= _____%

Compentencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

27
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………
 LISTA DE COTEJO 12: ESPIGO FIBRA DE VIDRIO

N° HC:____________________ PIEZA DENTAL: ____________________

CRITERIOS LOGRADO NO
OBSERVACIONES FECHA FIRMA Y
LOGRADO
SELLO
1. Presentación del caso. El alumno presenta la historia
clínica integral del paciente, con el diagnóstico y
plan de tratamiento de la pieza a tratar aprobado
(sello y firma docente), así como la programación
de actividades, radiografía y el encerado de
diagnóstico y planificación. Demuestra
capacidad cognitiva acerca del protocolo clínico
para la realización de un
metálico.
2. Presentación personal del operador y asistente,
material e instrumental suficiente y adecuado.

3. Determinación de longitud a desobturar teniendo en

cuenta los parámetros en relacionados a la
obturación de conducto radicular.
4. Aislamiento absoluto.

5. Técnica correcta durante el tiempo operatorio de

preparación del conducto considerando el
proocolo clínico.
6. Radiografía post-desobturación

7. Pre-Tallado de pieza dentaria para la corona a

realizar, conservando la estructura dentaria
necesaria para cumplir con el efecto férula.
8. Prueba clínica de adaptación del poste de fibra.

9. Prueba radiográfica de adaptación del poste de fibra.

extensión y adaptación del espigo en el conducto,
debiendo haber como máximo una distancia de
0.5 mm entre el espigo y la gutapercha remanente.
Respecto a la adaptación con las paredes laterales
del conducto, evaluar la posibilidad de realizar la
técnica del poste
anatomizado.
10. Cementación de espigo. Protocolo adhesivo.

11. Control radiográfico post-cementación, comprobar

la extensión y adaptación antes del tallado para la
corona.
12. Técnica correcta durante el tiempo operatorio de
reconstrucción y tallado del muñón. Se
reconstruye el muñón con resina, pudiendo utilizar
la guía de silicona para evaluar la cantidad a
reconstruir.
13. 1er Control post-operatorio.

Resultado:_____/13 x 100= _____%

Compentencia: Lograda/No Lograda
Firma y sello del docente evaluador: _________________________________________________

28
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………