Trabajo Final de Grado (TFG)
Amputaciones de la
extremidad inferior en
el pie diabético
Lower extremity amputation in diabetic foot
Autor: Alan Valero Antonio
4º curso Podología
Tutora: Carolina Padrós
Código asignatura: 360416
RESUMEN
Introducción: Las amputaciones practicadas en las extremidades inferiores son
consideradas una de las complicaciones más graves que suponen los pacientes diabéticos,
teniendo como mayor incidencia la causa no traumática.
Objetivos: 1) Identificar la prevalencia de las amputaciones y sus causas; 2) Describir el
tipo de amputaciones más frecuentes en el pie; 3) Desarrollar unas pautas de prevención
para evitar la amputación.
Metodología: En este trabajo se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed
incluyendo un total de 19 artículos, un libro e información en las páginas web de
diferentes organizaciones sobre la Diabetes Mellitus. Se elaboró un tríptico preventivo
con la finalidad de proporcionar toda la información sobre la patología y sus
consecuencias a la población, sea esta diabética o no.
Resultados: Según la bibliografía estudiada existe una disminución o un aumento de las
amputaciones menores, siendo la digital la más frecuente. Además, las úlceras son el
factor de mayor riesgo.
Conclusiones: 1) la incidencia de amputaciones menores tiende a aumentar, siendo la
principal causa las ulceraciones previas en la extremidad; 2) la localización más frecuente
se encuentra en los dedos; 3) la elaboración del tríptico permite mayor concienciación de
las consecuencias de la diabetes en la población.
Palabras claves: amputación de miembro inferior, diabetes mellitus, pie diabético,
prevención, úlceras
Abreviaturas: Diabetes mellitus (DM), amputaciones de miembro inferior (AMI),
enfermedad arterial periférica (EAP), hipertensión arterial (HTA)
2
ABSTRACT
Introduction: Amputations performed in the lower limbs are considered one of the most
serious complications of diabetic patients, with the non-traumatic cause having the
highest incidence.
Objectives: 1) To identify the prevalence of amputations and their causes; 2) Describe the
type of most frequent amputations in the foot; 3) Develop prevention guidelines to avoid
amputation.
Methodology: In this work, a bibliographic search was made in PubMed including a total
of 19 articles, a book and information in the web pages of different organizations on
Diabetes Mellitus. A preventive flyer was elaborated with the purpose of providing all
the information about the pathology and its consequences to the population, to diabetic
or not diabetic people.
Results: According to the research, there is a decrease or an increase in minor
amputations, with digital amputation being the most frequent. In addition, the ulcers are
the most risk factor.
Conclusions: 1) The incidence of minor amputations tends to increase, being the main
cause the previous ulcerations in the limb; 2) The most frequent location is in the fingers;
3) The elaboration of the triptych allows a greater awareness of the consequences of
diabetes in the population.
Key words: lower limb amputation, diabetes mellitus, diabetic foot, prevention, ulcers
foot
3
INTRODUCCIÓN
Etimológicamente, la palabra amputación, que deriva del latín, amputatio/-onis, donde
“am” significa alrededor y “putatio”, significa recortar (1). En consecuencia, la traducción
del término Amputación seria cortar y separar enteramente del cuerpo un miembro o una
porción de él (2), mediante una intervención y técnica quirúrgica adecuada.
Existen estudios donde relata que la práctica de la amputación se lleva realizando desde
la prehistoria, en el periodo Neolítico (3), donde fueron descubierto restos de un hombre
Neandertal que presentaba signos de haber vivido tras perder un miembro. Hoy en día,
(4)
este acto se continúa haciendo con el objetivo de aumentar la supervivencia,
eliminando el tejido lesionado, cicatrizando completamente la herida de la extremidad y
preservando la capacidad de deambulación y la calidad de vida de la persona. No obstante,
provoca una deficiencia y disminución de la capacidad funcional de la extremidad,
comportando un alto impacto psicológico de la persona en la sociedad (5).
La etiología de las amputaciones es debido a causas traumáticas, neoplásicas y no
traumáticas (vasculares), siendo esta última como consecuencia de la enfermedad arterial
periférica (EAP) (5). España es el segundo país del mundo con más amputaciones a causa
de la diabetes, quedando por detrás de los Estados Unidos (6) y se estima que el 80% del
total de amputaciones practicadas anualmente, es debido a una enfermedad arterial
(7)
oclusiva, ocasionando isquemia al miembro afectado . Además, existe un predominio
en el sexo masculino y en la edad avanzada, comprendida entre 60 – 79 años (8).
Las personas que padecen diabetes son entre 20 – 40 (9,10) veces más propensas a sufrir
una amputación que en aquellos que no son diabéticos y que el 25% de las personas que
se amputa un miembro inferior, perderá el otro miembro, teniendo un nivel de
supervivencia mucho menor (10).
El objetivo de este trabajo es conocer el estado actual de las amputaciones en nuestro
ámbito sanitario, relacionándolo con unas de las patologías más frecuente a día de hoy,
que es la Diabetes Mellitus (DM).
4
OBJETIVOS
- Identificar la prevalencia de las amputaciones y sus causas
- Describir el tipo de amputaciones más frecuentes en el pie
- Desarrollar unas pautas de prevención para evitar la amputación
MATERIAL Y MÉTODOS
Con el fin de obtener información sobre las amputaciones, relacionadas con la DM, se
realizó una búsqueda bibliográfica entre los meses de noviembre de 2016 y abril de 2017,
a través de los motores PubMed (base de datos utilizado principalmente debido a su
amplia variedad de artículos médicos de acceso abierto), Google Scholar, Elsevier y
páginas de organizaciones sobre la diabetes, como la “American Diabetes Association”
(ADA), “Fundación para la diabetes” y la “International Diabetes Federation” (IDF).
Las palabras de texto claves empleadas en las búsquedas fueron ["amputation non
traumatic AND "diabetic foot”] y [“amputation AND prevention and control"].
Inicialmente, se incluyeron artículos de revisión de hasta cinco años de antigüedad y
limitándolos en castellano e inglés que hablasen de amputaciones menores no traumáticas
en el pie, tanto unilateral como bilateral, en personas que padecieran DM.
No obstante, debido a la escasez de publicaciones referentes al tema, se amplió la
búsqueda para 10 años, donde también se utilizó un libro para complementar información
para el estudio.
Tras obtener, inicialmente, un total de 143 artículos, se aplicó los filtros de cribado, donde
76 fueron descartados por no estar relacionado con el objetivo del estudio. De los 67
artículos que restaron, después de proceder con la lectura del resumen, se descartaron 29
debido a que no cumple con los requisitos de los criterios de inclusión, conservando, por
lo tanto, 38 artículos que fueron analizados con mayor atención, seleccionando 19 de ellos
para la inclusión de este trabajo. Este proceso lo podemos observar en la Fig. 1.
5
Fig. 1 Diagrama de flujo de los artículos incluidos basado en el PRYSMA
Se elabora al mismo tiempo un tríptico (anexo 1), con el objetivo de llegar a la población
diabética información sobre los cuidados que debería tener sobre sus pies, donde reúne
una serie de recomendaciones que debería seguir con tal de prevenir las complicaciones
que conlleva, como, por ejemplo, las amputaciones de los miembros inferiores (AMI).
6
RESULTADO
Prevalencia y causas de las amputaciones
A nivel Mundial, las amputaciones se estiman entre un 2,5-6/1.000 personas al año (10),
según datos de la IDF.
No obstante, a nivel europeo, en un estudio realizado por Margolis et al (11), afirma que la
incidencia de AMI fue, por cada 1.000 paciente/año, del 3,44 y de 2,2 en Estados Unidos.
A nivel Nacional, el estudio realizado por Rubio et al (12) en el área sanitaria de Madrid,
asevera que la tasa referente a las AMI fue del 1,95/103 al año.
Hay que destacar que el 75% de los pacientes amputados son mayores de 65 años (3), que,
a cada 1.000 personas diabética, el 4,7 corresponde a los hombres y el 1,7 a las mujeres,
y que existe un ligero incremento y predominio en el número para los hombres (13).
En relación a las causas que pueden llevar a cabo a la AMI, las que están asociadas a
enfermedades vasculares, como por ejemplo EAP, son las más frecuentes en un 80% del
total de amputaciones realizadas al año (7), teniendo en cuenta que el porcentaje restante
se divide entre las demás amputaciones, ya sean estas traumáticas y/o neoplásicas (3).
Tipos de amputaciones más frecuente
A continuación, se elabora la Tabla 1, que hace una recopilación de los últimos estudios
publicados del número de personas sometidas a amputaciones y de su localización más
frecuente.
Se entiende como amputaciones menores a partir del medio pie (articulación de Chopart)
hasta la parte más distal de pie, en este caso, los dedos (14).
7
Autor (año) Número de amputaciones Localización de las amputaciones menores
(n= total de participantes en
el estudio)
Digitales 162 (45.9%)
(15)
Font – Jiménez et al (2016) 186 (n= 353)
Transmetatarsiana 24 (6.8%)
Digitales 222 (68%)
Tapia – Rangel et al (2015) (16) 228 (n= 326)
Transmetatarsiana 6 (2%)
Digitales 10 (6.5%)
(17)
Frykberg et al (2015) 16 (n= 314)
Mediopié 6 (3.8%)
Primer radio 41 (82%)
Digital 3 (6%)
(18)
Zakaria et al (2015) 50 (n= 138)
Transmetatarsiana 4 (8%)
Lisfranc 2 (4%)
Digital 8 (13.6%)
(19)
Borkosky et al (2013)
59 (n=59) Transmetatarsiana 28 (47.5%)
Mediopié 23 (44.1%)
Mostaza et al (2011) (20) 62 (n= 671) Digitales y/o transmetatarsiana 62 (9.2%)
Digitales 107 (55%)
van Battum et al (2011) (21) 194 (n= 1088) Transmetatarsiana 66 (34%)
Mediopié 21 (11%)
Tabla 1 Cuadro representativo de las amputaciones menores y de sus localizaciones más
frecuentes en el pie.
8
En resumen, se totalizó 795 amputaciones de todos los estudios que fueron analizados,
obteniendo su localización más frecuente. La zona con mayor incidencia fue en los dedos
con un 68%, seguidos de 159 (20%) amputaciones de la transmetatarsiana. No obstante,
las localizaciones de menor frecuencia fueron en el mediopié con un 7% y del primer
radio, con un 5%. Estos resultados se podrán observar en la siguiente Fig. 2 de autoría
propia (AP)
5%
7%
Digitales
20% Transmetatarsianas
68% Mediopié
Primer Radio
Fig. 2 AP de un gráfico que muestra el total de las amputaciones menores (n=795) y su
localización más frecuente
Factor de riesgo
La DM, dentro de las muchas complicaciones que comporta, a nivel de la extremidad
inferior, origina una serie de alteraciones neurológicas y destrucción de los tejidos
(22)
profundos, denominado de Pie Diabético . Este síndrome generará consecuencias
como las úlceras (con signos de infección o no) y condiciona un 50 – 70% de las
amputaciones no traumáticas en extremidades inferiores (3).
(23)
Según Blanes et al , pacientes que son diagnosticados de diabéticos y que presentan
úlceras en el pie, es un factor de riesgo que cursará en más del 85% de sufrir una
amputación de un miembro inferior.
9
En función del articulo revisado, hacían constar una serie de factores de riesgo que fueron
incluidos en sus estudios (15-25), donde se mostrará en la siguiente Tabla 2.
7
Número de veces citados
Factores de riesgos
Tabla 2 Factores de riesgo utilizados por diferentes autores en su estudio
Prevención
La prevención primaria va encaminada a prevenir la aparición de una enfermedad, donde
podremos educar al paciente sobre el cuidado e higiene de los pies, con la utilización de
programas (26), como el tríptico elaborado (Anexo 1).
Además, la actuación multidisciplinar de profesionales de la salud especialistas sobre el
tema abordado, como podólogos, cirujanos vasculares, enfermeros y otros más, se podría
reducir la ratio de las amputaciones entre un 49 – 85% (24).
10
Otro aspecto muy importante es la utilización de un calzado correcto, ya que el uso de un
zapato inadecuado, es la causa del 21 – 76% de las amputaciones en el pie (25)
Si seguimos un protocolo de exploración neurológica y vascular en aquellos pacientes
(27)
diabéticos de forma anual, se estima que se podría reducir en un 95% el riesgo de
amputación de la extremidad inferior. No obstante, pacientes con dos o más factores de
riesgo citados anteriormente, se deberá realizar a cada 6 meses, y en el caso de que exista
episodios de ulceración y/o amputaciones previas, a cada 3 meses (24).
Referente a la prevención secundaria, se pretende detener una patología mediante la
detección precoz y la realización de un tratamiento adecuado, o reducir las recidivas,
como, por ejemplo, evitar las reulceraciones. Es importante que el paciente acuda
frecuentemente a un podólogo en caso de presentar alguna queratopatía y/o onicopatía,
ya que podrían provocar lesiones (26).
La confección de unos soportes plantares (SP) es un tipo de tratamiento donde se podría
considerar tanto como una prevención primaria como secundaria. Debido a que la
aparición de úlceras son el resultado de hiperpresiones repetidas en una zona del pie, con
los SP conseguiríamos repartir la carga en todo el pie de manera homogénea, eliminando
las fuerzas de presión y de cizallamiento; aquí se podría decir que se utilizan como
prevención primaria. No obstante, si paciente ya tuviera una úlcera o que observamos
recidivas de úlceras, con los SP se harían unas descargas (denominado “cut – out”) de
manera selectiva, donde conseguimos evitar estas fuerzas patológicas; en este caso, se
consideraría prevención secundaria (26).
DISCUSIÓN
La incidencia de las amputaciones no traumáticas en la extremidad inferior puede variar
según el país en que se haga el estudio, debido a que cada uno presenta un sistema sanitario
y una distribución geográfica distinta, pudiendo, por lo tanto, encontrar conclusiones donde
hay algunos autores que afirma un aumento y otros una disminución de las AMI.
11
En Estados Unidos y Canadá, tiene tendencia a aumentar los casos de amputaciones, donde
podemos observar un incremento que fue del 1.5 amputados por cada 1000 habitantes (5),
en 2008, a 2.2, según en el estudio de Margolis (11), realizado en 2013.
Por otro lado, en Australia, muestra que la incidencia de amputaciones ha tenido una
disminución en general, con una reducción más significante en las amputaciones mayores
que en las menores (28).
(12)
En España, un estudio en el área 3 de Madrid , en el 2009, refiere que las cifras de
amputaciones, comprendidas entre 2001 - 2006, multiplica por 4 - en amputaciones
mayores - y por 10 - en menores- con el último estudio en el área 7 de Madrid (3), abarcado
en el periodo de 1995-97.
Referente a la incidencia sobre el género, los hombres continúan teniendo mayor
predisposición a sufrir amputaciones de la extremidad inferior en relación a las mujeres,
(29)
debido a su alta frecuencia de padecer enfermedades vasculares , donde podemos
afirmar que las EAP fueron unos de los factores de riesgo más importante en nuestro
resultado. Otro estudio que corrobora es el de Rubio et al (12), donde afirma una tasa de
incidencia ajustada a la edad del 1.92 por cada mil habitantes/año, donde para el sexo
masculino es de 2.72 y para el sexo femenino de 1.13, estando debajo de la media de
Europa y Estados Unidos que es del 8.2 (23).
En relación a los factores de riesgo, la presencia de úlceras previas en la extremidad
inferior sigue siendo una de las causas de que se realice algún tipo de amputación, según
los estudios analizados en la Tabla 2. No obstante, otros factores de gran relevancia son:
EAP, infección y tener hábitos tóxicos, como el tabaquismo, que han tenido protagonismo
por la mayoría de los autores en sus estudios (15 – 25).
Según la localización, las amputaciones con mayor practica en el pie, se obtuvo que las
digitales son las más frecuentes, coincidiendo con la literatura estudiada (15 – 17, 20, 21). A
pesar de que sea una de las cirugías más realizadas en el pie, el cirujano se podría
(30)
encontrar con algunas complicaciones en el postoperatorio, como la osteomielitis .
(31)
Atway et al reporta un caso similar de infección en un 23% de los pacientes que fueron
intervenidos por una amputación en el dedo. En este caso, es muy importante la
12
valoración a la hora de realizarla, ya que las probabilidades de sufrir una reamputación
debido a una infección es muy elevado, coincidiendo también en unos de los factores de
riesgos visto en la Tabla 2.
Por último, respeto a la prevención, podemos encontrar una relación bastante clara con
los factores de riesgo. El profesional sanitario tiene la obligación de identificar estos
factores para poder evitarlos, lo que disminuiría el número de amputaciones. Como afirma
(23)
Blanes en su estudio , si evitamos la aparición o tratamos las úlceras, estamos
reduciendo las probabilidades de que este miembro sea amputado. Además, con la
elaboración de este tríptico, la información llegaría a toda la población diabética, dando
a conocer las complicaciones que pueden aparecer en el pie y como tienen que actuar
estos pacientes, de este modo evitaríamos las posibles amputaciones.
Limitaciones del trabajo
A la hora de realizar este trabajo, se encontró la dificultad de encontrar artículos con datos
actualizados sobre las amputaciones menores en la extremidad inferior en aquellos
pacientes que padecen diabetes, ya que estas no suelen ser objeto de publicación.
CONCLUSIÓN
En relación a los objetivos propuestos podemos concluir que:
1. La incidencia de las amputaciones menores en el paciente diabético tiene
tendencia a aumentar en los próximos años debido al gran número de diabéticos
que existe hoy en día, teniendo como principal causa la presencia de úlceras en la
zona del antepié.
2. La amputación digital es la localización más frecuente.
3. Con la elaboración del tríptico de prevención dedicado a la población diabética,
pretendemos concienciar las complicaciones del Pie Diabético.
13
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16
Anexo 1 (tríptico)
Fig. 3 AP del tríptico preventivo por su cara A
17
Fig. 4 AP del tríptico preventivo por su cara B
18
