Seminario Actualización en

Hemodiálisis

22 de febrero, 2023 Lic.Enf Esp.Natalia Fogaza

 Accesos Vasculares

► Para optimizar el manejo de los pacientes en hemodiálisis es fundamental un

acceso vascular (AV) en condiciones y una diálisis de calidad. Lo primero es
requisito indispensable para lo segundo.
► Derivar a los pacientes en estadio 4 y 5 a policlínica de ERCA permite una
planificación temprana del acceso vascular.
► Incrementar las posibilidades de la construcción y maduración de las fistulas
arteriovenosas (FAV) en detrimento de los catéteres.
 Accesos Vasculares
Es el punto anatómico por donde se accederá al torrente sanguíneo del enfermo renal
y por donde se extraerá y retornara la sangre una vez que haya pasado por el circuito
extracorpóreo de depuración extrarrenal.

Existen tres tipos de a accesos vasculares:

● Fistula arterio venosa (FAV) nativa
● FAV protésica
● Catéter venoso central (CVC)
 Accesos Vasculares
Procedimientos previos a la realización del acceso vascular
La búsqueda de enfermedades concomitantes y la valoración del estado
cardiovascular resultan imprescindibles para seleccionar el adecuado AV.
► Lectura de la historia clínica
► Antecedentes de colocación de CVC, que pueden provocar estenosis.
► Colocación de marcapaso, que actuarían similar a los catéteres.
► La presencia de insuficiencia cardiaca congestiva que podría empeorar la
realización del AV
► Los tratamientos anticoagulantes que dificultan las punciones de la FAV
► Los traumatismos previos en brazos, cuello o tórax que podrían alterar la
anatomía del paciente.
 Accesos Vasculares
► Se prefieren las FAV nativas seguida por las protésicas y por ultimo los CVC
► Todos tienen ventajas y desventajas
► Antes de la realización se proporcionara la debida información al paciente
► Derivación a cardiólogo, anestesista, cirujano vascular.
► Entrega de folletería informativa
► Explicar sobre los cuidados del angioacceso.
 Fistula Arteriovenosa
El termino fistula arteriovenosa se utiliza para designar una conexión anormal entre
una arteria y una vena.
Es realizado por el cirujano vascular en block quirúrgico.
Mediante este procedimiento se logra que la vena engrose sus paredes para facilitar
la inserción de dos agujas y permite que el flujo de sangre que se desvía a la maquina
de diálisis sea mas alto.
El método fue creado por los médicos Cimino y Brescia en 1966.
 Fistula Arteriovenosa

La selección de la localización de las fistulas suele seguir una aproximación

estructurada de distal a proximal, comenzando por las extremidades
superiores, siempre que sea posible y de preferencia de la extremidad no
dominante.
Se pretende primero lo mas distal posible para preservar el resto del árbol
vascular de la extremidad, que permitirá en un futuro la realización de mayor
numero de AV en la misma.
 Fistula Arteriovenosa
Clasificación
► DIRECTA- NATIVA, se realiza una unión directa entre la arteria y la vena del
paciente.
► INDIRECTA – INTERPOSICION DE PROTESIS, se crea mediante la interposición de un
material protésico de politetrafluoroetileno (PTFE) entre una arteria y una vena
que será lo que se va a puncionar.
Topografía
► MMSS: distales - proximales
► MMII
Fistula Nativa
Fistula Protésica
 Fistula Arteriovenosa
Una de las complicaciones mas importantes asociadas al AV es la Infección, que
en muchas ocasiones derivan en la perdida de este.
Las FAV nativas presentan una tasa muy baja de infecciones perioperatoria, no
hay evidencia que justifique la profilaxis preoperatoria en estos pacientes.
Las FAV protésicas describen una mayor incidencia y gravedad de las infecciones.
Los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan o infectan las FAVp
suelen formar parte de la microbiotica cutánea:
► estafilococos
► estreptococos
Numerosos estudios abogan el uso de antibiótico profiláctico.
 Cuidados de FAV
Los cuidados de la FAV tanto nativa como protésica incluyen todas las actuaciones
realizadas por el equipo multidisciplinario y el propio paciente.
Objetivo: conseguir el desarrollo optimo y el mantenimiento adecuado del acceso
arteriovenoso.
► Cuidados en el periodo posquirúrgico inmediato.
► Cuidados en el periodo de maduración
► Utilización de la FAV
► Cuidados por parte del paciente de su FAV
 Cuidados en el periodo posquirúrgico
inmediato
La monitorización estricta del paciente con FAV recién confeccionada permite la
prevención y diagnostico precoz de todas las complicaciones y aplicar un
tratamiento oportuno.
► Monitorización de constantes vitales: PA, Frecuencia cardiaca, temperatura
corporal.
► Control del apósito para la detección de signos de hemorragia. No
compresivo.
► Mantener elevada la extremidad de la FAV reposando sobre una almohada,
para favorecer la circulación de retorno y evitar la aparición de edema.
► Examinar la extremidad de la FAV y estado circulatorio. Observar zonas
distales de la extremidad para descartar signos de isquemia como aparición
de dolor, frialdad, palidez y alteraciones sensitivas y motoras de la mano
afectada.
 Cuidados en el periodo posquirúrgico
inmediato
► Control en policlínica a los 7 días de confección.
► En la consulta valorar la permeabilidad (soplo y frémito)

Síndrome de hipoperfusión distal (síndrome de robo):

Asociado al AV durante el posoperatorio es una complicación poco frecuente pero
importante.
Esta causada por un descenso brusco de la presión de perfusión distal debido a la
aparición de un flujo preferente o desvió del flujo arterial por el AV, que
produce una isquemia sintomática en la extremidad afectada. Los síntomas
pueden ser dolor, perdida del pulso distal, frialdad, palidez.
SOPLO Y FREMITO
La presencia de soplo y frémito significa que la sangre se mueve a través de la
FAV correctamente.
Permite valorar permeabilidad
Soplo: se valora mediante la auscultación, sonido como silbido producido por el
flujo de sangre.
Frémito: es una vibración palpable de la FAV, que se explora mejor usando la
palma de la mano y que refleja el flujo circulante por la vena arterializada. La
ausencia de frémito es indicativa de déficit de flujo.
 Cuidados en el periodo de maduración
Una maduración insuficiente de la FAV:
► puede aumentar la incidencia de las complicaciones relacionadas con su
punción (hematomas, trombosis) y reducir su supervivencia.
► En el momento de la primer punción puede obligar a implantar un CVC para
iniciar la HD o retrasar la retirada de este.
El periodo de maduración es el tiempo necesario que transcurre desde la
creación de la FAV hasta el momento de poder realizar una primera sesión de
diálisis con el minino riesgo de complicaciones derivadas dela punción.
 Cuidados en el periodo de maduración
► Realización de ejercicios antes y después de la creación de la FAV para
favorecer la maduración
► Educar al paciente sobre la importancia de realizar ejercicios para favorecer
el desarrollo y no retrasar la HD.
► Las FAV se pueden comenzar a puncionar luego de pasadas las 4 semanas de
creada. A partir de esa fecha hay que individualizar los riesgos de cada
paciente para decidir el momento idóneo para realizar la primera punción.
 Utilización de la FAV
► Lavado del AV por parte del paciente en el lavabo con agua y jabón.
► Lavado de manos del personal sanitario
► Colocación del campo estéril
► Asepsia en la punción de la FAV, extremar las medidas de asepsia. Utilización
de alcohol al 70%
► Características de las agujas de diálisis, disponibles desde 17 G a 14 G
► Punción de la FAV. Al principio utilización de agujas de menor calibre. Flujo
de bomba bajo y minimizar hematomas.
 Utilización de la FAV
► Punción exclusiva por personal de enfermería especializado. Angulo de punción de
45 grados que varia según la profundidad de la FAV y luego canalizar evitando
puncionar la pared posterior.
► Distancia de la anastomosis mínima de 5 cms y entre las puntas de las agujas de 2,5
cms.
► Rotación de los puntos de punción la conservar la integridad de las paredes de la
FAV.
► Sujeción de las agujas de forma segura sobre la piel para evitar salidas accidentales
y permanecerán visibles durante todo el tratamiento.
► Retirada de las agujas, es tan importante como la punción ya que debe de ser
cuidadosa para evitar lesiones y facilitar la hemostasia.
► Compresión de sitio de salida aproximadamente 15 minutos ya sea por el propio
paciente o con pinzas de FAV y valorar que no hayan sangrados
Cuidados por parte del paciente de su FAV
► Monitorización de la función de la FAV, educar al paciente a realizar una
exploración física del acceso:
1. Signos y síntomas de infección como enrojecimiento, calor, dolor y
supuración.
2. Signos y síntomas de isquemia en el brazo como frialdad, palidez y dolor.
3. Valoración de edema
4. Ausencia de soplo y frémito.
► No permitir toma de PA, extracción de sangre
► Evitar golpes y compresión de la FAV, no usar ropa apretada , relojes,
pulseras, vendajes oclusivos, ni dormir sobre el brazo.
► No levantar pesos ni realizar ejercicios bruscos.
 Cuidados por parte del paciente de su
FAV
► Una vez en su domicilio el paciente deberá valorar la curación del apósito
(controlar la hemostasia) y procederá al retiro de la curación.
► Baño en ducha con agua y jabón de la zona
► En caso de sangrado realizar compresión al instante, de no detenerse el
sangrado deberá dirigirse a su centro de diálisis o prestador de salud.
 Complicaciones Complicaciones
inmediatas tardías
► Sangrado por la herida ► Estenosis

► Infección de la herida ► Trombosis

► Trombosis ► Infección

► Síndrome de robo ► Pseudoaneurismas

 Ventajas e inconvenientes FAVn y FAVp
Fav nativa Fav protésica
• Tasa de trombosis mas bajas, menos • Mayor superficie para puncionar.
intervenciones para prolongar
• Técnicamente mas fáciles de
supervivencia.
canular
• Costos de implantación menores
• Para el cirujano son de mas fácil
• Tasa inferior de infecciones implantación y las anastomosis son
relativamente mas sencillas.
• Menor numero de ingresos
hospitalarios • Mayor numero de complicaciones
tromboticas
• La vena utilizada puede presentar
desarrollo insuficiente con bajo flujo • Mayor probabilidad de infección
sanguíneo
• Incremento del costo.
• Las venas seleccionadas para su
creación mas difíciles de canular
 Catéter Venoso Central
Los CVC son dispositivos de poliuretano y silicona que se colocan en una vena con
el calibre necesario para poder proporcionar flujos sanguíneos suficientes para la
realización de la hemodiálisis.
Técnica que surge por primera vez en 1961.
Su empleo constituye una alternativa en pacientes que no presentan un accesos
vascular previo.
Se considera en pocos casos como vía definitiva pues se asocian a una mayor
incidencia de complicaciones y resultados no óptimos en comparación con las
FAV.
Topografía: femoral, yugular interna, vena subclavia.
 Catéter Venoso Central

► A pesar de su morbimortalidad, el CVC continua siendo un AV indispensable en

todos los servicios de nefrología, debido, por un lado a la posibilidad de
utilización inmediata después de colocado, lo que permite una HD de urgencia
en casos de hiperpotasemia o edema agudo de pulmón.
► Y además permite disponer de un AV definitivo en los pacientes con lecho
vascular agotado.
 Catéter venoso central
Utilización
Catéteres mas sencillos (menos duración)
► IRA
► IRC en forma transitoria (trombosis o infección de FAV)
► DPCA (forma transitoria)
Catéteres mas complejos (mayor duración)
► IRC sin posibilidades de angioacceso
► IRC con posibilidades de nuevo angioacceso pero diferido
► DPCA pero periodo mas prolongado
 Catéter venoso central

Clasificación
► Temporales o de corta duración, es el provisional que mas se usa en pacientes
que necesitan HD urgente. (Catéter doble luz) CDL
► Permanentes, tunelizados. De larga duración. (catéter cannaud o tesio)
 Catéter venoso central
Colocación de acuerdo a:
► Operador: nefrólogo, cirujano vascular, residente
► Tipo de catéter
► Situación clínica del paciente
Catéter temporal - doble luz
 Catéter temporal - doble luz
► Se utiliza como acceso vascular temporal eficaz para HD siendo
utilizados con relativa frecuencia a pacientes que requieren
tratamiento de urgencia o fracaso temporal del AV permanente.
► El catéter doble luz es un catéter de silicona, radiopaca, de
doble luz con tubo de extensión en Y y una arandela de dacron.
La luz arterial es más corta que la venosa para reducir la
recirculación.
► Cada conexión tiene un clamp en la línea y adaptador, rojo para
la línea arterial y azul para la venosa.
► La mediana de supervivencia de los catéteres temporales
depende de la vena de implantación. resulta ser de 24 días.
 Catéter temporal - doble luz
► El catéter puede ser colocado en vena yugular, subclavia, safena o femoral.
La vena yugular interna es la preferida. Para una función adecuada en la
pared del tórax, el extremo distal debe ser colocado en la aurícula derecha,
más que en la unión de la vena cava superior. Por esta razón es preferible
insertarlo en el lado derecho del paciente.
 Catéter temporal - doble luz
► De manera preferente el catéter debe ser colocado en un quirófano, aunque,
si ello no fuera posible, podría realizarse a la cabecera del enfermo, siempre
que se guarden las condiciones de esterilidad.
► La intervención se realiza con anestesia local, por personal especializado.
 Catéter permanente
► Son catéteres centrales externos mediante técnica tunelizada.
► Parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea.
► El catéter es visible sobre el punto de inserción. Llevan un “cuff” en su parte
extra vascular, que tiene como objetivo provocar fibrosis para impedir el paso
de agentes infecciosos.
► Son mas blandos y flexibles que minimizan el daño sobre la intima de las
venas, biocompatibles, resistentes a los cambios químicos, lo cual aumenta su
longevidad y disminuye el numero de complicaciones.
► Tienen longitudes superiores debido al tramo subcutáneo
 Catéter permanente

► Punta única recta es el que presenta el catéter

Canaud y Tesio. Formado por dos catéteres
independientes de una sola luz con punta
recta. Ofrece la ventaja de obtener flujos
sanguíneos elevados y baja recirculación, y la
desventaja de precisar una inserción y
tunelización dobles.
 Catéter venoso central
Complicaciones inmediatas
► Hematoma
► Hemotorax
► Neumotórax
► Embolia gaseosa
Complicaciones mediatas o alejadas
► Trombosis
► Infecciones
► Rotura-fisura
 Cuidados de enfermería
► Valorar característica de la curación que trae el paciente
► Lavado de manos antes de la manipulación
► Posición cómoda y adecuada para el paciente y el operador.
► Manejo estéril del catéter
► Vigilar el sitio de inserción del catéter (rubor, calor, supuración)
► Vigilar presencia de hematoma y hemorragia
► Heparinizacion de catéter
► Educación al paciente y familiar sobre cuidados del catéter.
► Valorar retorno venoso y características del tratamiento dialítico.
 Cuidados del paciente con CVC
► Al finalizar el tratamiento el paciente deberá sentirse cómodo y seguro con la
curación del catéter que el personal de enfermaría le realice.
► Mantenerlo seco y limpio
► Evitar manipular el mismo. En caso de salida de la curación deberá dirigirse al
centro de diálisis para curación por personal entrenado.
► Lavarse las manos en casos de tener que manipularlo.
► No mojarlo. Deberá ducharse de manera que el catéter no se moje.
► Evitar tracciones o tirones
► Comunicarse con su equipo de salud si observa enrojecimiento, hinchazón,
sensibilidad, supuración.
 Manifestaciones de infección
Ocurre cuando los gérmenes ingresan a la sangre del paciente a través de la vía
central.
► Mas comunes en catéter sin cuff
► Fiebre, chucho, escalofrío
► Supuración pericateter
► Leucocitosis elevada
► Proteína C reactiva elevada
► Hipotensión mantenida
► Repercusión general
► Complicaciones a distancia: endocarditis, sepsis
 Conducta frente a infección
► Cultivos (hemocultivo, exudado, retrocultivo)
► Hemograma completo
► Tratamiento antibiótico empírico y luego ajustado
► Retiro del catéter si es necesario.
 Infecciones asociadas a los catéteres
para HD
► La infección es la causa mas común de morbilidad y la segunda causa de
mortalidad desde de la enfermedad cardiovascular en pacientes en
hemodiálisis
► El riesgo de muerte atribuible a sepsis es 100 veces mas que en la población
general
► El 75% de las muertes son causadas por una bacteriemia y el acceso vascular
en hemodiálisis es la primer fuente de bacteriemia.
► Los CVC son los que presentan mayor riesgo de bacteriemia y muerte
comparados con otros AV.
► Se debe de considerar que estos pacientes presentan alteración de los
mecanismos de defensas, debido, en parte a las enfermedades subyacentes
propias de ellos ( diabetes, neoplasias) asociadas a la malnutrición secundaria
a la uremia y al tratamiento con hemodiálisis.