UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

ESCUELA DE POSGRADO

Unidad de Posgrado de Ciencias de la Salud

Título

Proceso del cuidado enfermero a paciente con Neumonía, descarte de

Insufiencia Cardiaca Congestiva, Diabetes Mellitus tipo II del Servicio de
Emergencia del Hospital II –E Juanjui,2023

Por:
Donayre Peralta, Jessica Fanny
Jiménez Martel, Mercedes
Rengifo Pérez, Leysi

Profesor:

Mg. Delia León Castro

Lima, diciembre de 2023

 2

Capítulo 1

Valoración

Datos Generales.

Nombre: TST

Sexo: F

Edad:68 años

Días de atención de enfermería: 6 horas

Fecha de valoración:28/11/2023

Diagnóstico médico: Neumonía, D /Insuficiencia cardiaca congestiva, Diabetes mellitus.

Motivo de ingreso: Paciente ingresa al servicio de emergencia acompañado de familiar

en camilla, con dificultad respiratoria, fiebre, edema en pierna y brazo izquierdo; refiere

dificultad para orinar. signos vitales: T°: 38 °C, PA: 105/60 mmHg, FC: 109 x’, SAT02: 85%.

Valoración según Patrones Funcionales de Salud. (Solo considerar los patrones donde hay

datos significativos o alterados)

Patrón Funcional I: Percepción - Control de la Salud.

Paciente adulto mayor en regular estado de higiene, con antecedentes de diabetes mellitus desde

hace 5 años de glibenclamida 5 mg. 1 tableta por la mañana que refiere haber dejado de tomarla

hace 2 días, niega alergias, con factor de riesgo de inhalación de humo de leña, con vacunas

COVID: 2 dosis, dificultad para orinar hace 2 días, cansancio hace 15 días, no ingiere alimentos

desde 1 día.

Patrón Funcional II: Sexualidad /Reproducción.

Tiene 6 hijos.
 3

Patrón Funcional III: Nutrición Metabólico.

La paciente posee un IMC de 18.75, Pesa 45 Kg y tiene una estura de 155cms, piel pálida,

caliente al tacto, secas con signos de deshidratación, inapetente aproximadamente 2 días,

náuseas, con piezas dentarias incompletas, abdomen doloroso a la palpación. Análisis de

laboratorio: Leucocitos: 6,09; Hb:10,3 g/dl; Plaquetas: 144; Glucosa: 127.5mg/ dl; Urea: 26;

Creatinina:0,60; GGT: 65.8.

Patrón Funcional IV: Actividad - Ejercicio.

Actividad respiratoria:

La paciente presenta Fr 40 x´ respiración superficial, disnea en reposo, se cansa con facilidad, tos

ineficaz, reflejo de tos presente, sin secreciones, sat. O2 85%, con dispositivo de CBN 4L x’,

Fi02: 36%, se ausculta crépitos en ambos campos pulmonares. Se realiza Rayos X tórax

encontrándose consolidaciones en todos los lóbulos temporales, broncograma aérea, borramiento

de silueta cardiaca, elevación de hemidiafragma derecho. D/C TBC.

Actividad circulatoria:

Pulso: 100 x’, irregular, PA: 105/60 mmHg, edema localizado en MSI-MII (++), miembros

superiores e inferiores fríos, llenado capilar de 2 segundos se le toma EKG en el cual se

encuentra fibrilación auricular y bloqueo de rama D/ICC, cuenta con catéter periférico N°18

(28.11.23).

Actividad capacidad de autocuidado:

Paciente parcialmente dependiente para tomar alimentos vestirse y movilizarse en cama, pero si

es totalmente dependiente para ir al baño y bañarse, movilidad de miembros conservadas, fuerza

muscular disminuido.
 4

Patrón Funcional V: Relaciones – Rol.

Paciente es ama de casa, conviviente, vive con su familia, que son su fuente de apoyo.

Patrón Funcional VI: Perceptivo - Cognitivo.

Paciente se encuentra despierto, orientado en espacio y persona (Escala Glasgow: 14/15),

presenta Hipoacusia, visión baja, lenguaje conservado; dolor abdominal a la palpación (EVA: 4),

pupilas isocóricas, reactivas, tamaño 2 mm.

Patrón Funcional VII: Eliminación.

Familiar refiere que presenta deposiciones cada 2 días, presenta dificultada para miccionar por lo

que se coloca sonda vesical obteniendo una diuresis de 500 ml (83cc/h) durante su permanencia

en emergencia (6 horas).

Patrón Funcional VIII: Reposo - Sueño.

Familiar refiere que paciente presenta problemas para conciliar el sueño desde que iniciaron los

síntomas de su enfermedad actual, duerme aproximadamente 3-4 horas al día. No recibe

medicación para este problema.

Patrón IX: Valores y Creencias.

Religión: católica

Patrón Funcional X: Autopercepción - Auto concepto.

Paciente ansiosa y temerosa por el estado en que se encuentra y los procedimientos que se le

están realizando. Familiar refiere estar preocupado por el estado de la paciente y si mejorara o

no.

Patrón Funcional XI: Adaptación - Tolerancia a la situación y al estrés.

Paciente a pesar de estar ansiosa y temerosa colabora con su tratamiento ya que cuenta

con el apoyo de su familia.

 5

Capitulo II

Diagnósticos de enfermería

Diagnóstico enfermero

Primer Diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00032 Patrón respiratorio ineficaz

Características definitorias:

 Taquipnea.

Factores relacionados:

 Ansiedad

 Fatiga

Enunciado diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad y fatiga

manifestado por taquipnea.

Segundo diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00029 Disminución del gasto cardiaco

Características definitorias:

 Cambios en el EKG

 Taquicardia

 Edema

 Fatiga

 Disnea

 Tos
 6

Condiciones asociadas:

 Alteración del ritmo cardiaco

Enunciado diagnóstico: disminución del gasto cardiaco asociado con alteración del ritmo

cardiaco evidenciado por cambios en el EKG, taquicardia, fatiga, disnea, tos.

Tercer diagnóstico.

Etiqueta diagnostica 00007 Hipertermia

Características definitorias:

 Piel caliente al tacto

 Taquicardia

Factores relacionados:

 Deshidratación

Enunciado diagnóstico: Hipertermia relacionada con deshidratación manifestado por piel

caliente al tacto.

Cuarto diagnóstico.

Etiqueta diagnostica 00016 deterioro de la eliminación urinaria

Características definitorias:

 Dificultad para iniciar la micción

Factores relacionados:

 Hábitos de defecación ineficaces

Enunciado diagnóstico: Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con hábitos de

defecación ineficaces evidenciado por dificultad para iniciar la micción.

 7

Quinto diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00096 deterioro de la movilidad física

Características definitorias:

 Alteración de la marcha

 Inestabilidad postural

Factores relacionados:

 Mala condición física

 Dolor

Enunciado diagnóstico: Deterioro de la movilidad física relacionado a la mala condición

física evidenciado por alteración en la marcha y dolor.

 8

Capitulo III

Planificación, Ejecución y Evaluación

Priorización.

1. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad y fatiga manifestado por

taquipnea.

2. disminución del gasto cardiaco asociado con alteración del ritmo cardiaco

evidenciado por cambios en el EKG, taquicardia, fatiga, disnea, tos.

3. Hipertermia relacionada con deshidratación manifestado por piel caliente al tacto.

4. Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con hábitos de defecación

ineficaces evidenciado por dificultad para iniciar la micción.

5. Deterioro de la movilidad física relacionado a la mala condición física

evidenciado por alteración en la marcha y dolor.

 9

Planificación

Primer diagnóstico.

Patrón respiratorio ineficaz

Resultados de enfermería.

NOC Estado respiratorio: ventilación (0403)

Indicadores:

Frecuencia respiratoria

Ritmo respiratorio

Profundidad de la respiración

Ruidos respiratorios patológicos

Disnea de reposo

Intervenciones de enfermería.

NIC Monitorización respiratoria (3350)

Manejo de las vias aéreas (3140

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos

accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

Monitorizar los niveles de saturación de oxigeno

Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados

Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea

Realizar el seguimiento de los informes radiológicos

Administrar aire u oxigeno humidificados, según corresponda.

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

 10

Segundo diagnóstico.

Disminución del gasto cardiaco.

Resultados de enfermería.

NOC Perfusión tisular: cardiaca (0405)

Indicadores:

Hallazgos del EKG

Taquicardia

Nauseas

Intervenciones de enfermería.

NIC Cuidados cardiacos: agudos (4044)

Actividades:

Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca

Auscultar los pulmones si hay sonidos crepitantes o adventicios

Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia

Monitorizar EKG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda

Monitorizar la entrada y salida, diuresis y peso diario, si correspondiera.

Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.

Tercer diagnóstico.

hipertermia

Resultados de enfermería.

NOC Termorregulación (0800)

Indicadores:

Frecuencia del pulso radial

Frecuencia respiratoria
 11

Temperatura cutánea aumentada

Hipertermia

Deshidratación

Intervenciones de enfermería.

NIC Regulación de la temperatura (3900)

Tratamiento de la fiebre (3740)

Actividades:

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.

Observar el color y la temperatura de la piel.

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las perdidas insensibles de

líquidos.

Administrar medicamentos o líquidos (ej. Antipiréticos, antibióticos y agentes anti escalofríos.)

Cubrir al paciente con una manta o ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir,

ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de

fiebre y de defervescencia)

Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.

Cuarto diagnóstico.

Deterioro de la eliminación urinaria.

Resultados de enfermería.

NOC Eliminación urinaria (0503)

Indicadores:

Patrón de eliminación
 12

Cantidad de orina

Color de la orina

Ingesta de líquidos

Retención urinaria

Intervenciones de enfermería.

NIC Cuidados del catéter urinario (1876)

Actividades:

Determinar la indicación del catéter urinario permanente.

Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del

catéter.

Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.

Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.

Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.

Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.

Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.

Quinto diagnóstico.

Deterioro de la movilidad física.

Resultados de enfermería.

NOC Movilidad (0208)

Indicadores:

Mantenimiento del equilibrio

Mantenimiento de la posición corporal

Realización del traslado

ambulación
 13

Intervenciones de enfermería.

NIC Terapia de ejercicios: ambulación (0221)

Actividades:

Vestir al paciente con prendas cómodas.

Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.

Animar al paciente a sentarse a un lado de la cama o en una silla según tolerancia.

Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.

Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con número concreto

de personal.

Ejecución

Tabla 1:
Ejecución de la intervención monitorización respiratoria para el diagnóstico patrón respiratorio
ineficaz

Intervención: monitorización respiratoria

Fecha Hora Actividades

29/11/2023 7 am Se monitorizó signos vitales y saturación de oxígeno: P/A: 110/70;

FC:104; FR: 36; T°: 38°C; Sat O2: 96%.

7:30 am Se evaluó y auscultó a la paciente para apreciar resultados del

tratamiento.

7am-13pm Se mantuvo a la paciente en posición semifowler, para aliviar la

disnea.

7am-13pm Se mantuvo a la paciente con cánula binasal a 4 litros x¨.

Tabla 2:
Ejecución de la intervención cuidados cardiacos: agudos para el diagnóstico Disminución del
gasto cardiaco

Intervención: cuidados cardiacos: agudos

 14

Fecha Hora Actividades

29/12/2023 Cada ½ hora Se monitorizó el ritmo y la frecuencia cardiaca (monitor)

7:30 am Se realizó auscultación pulmonar

10 am Se realizó control de EKG.

13pm Se realizó balance hídrico

Tabla 3:
Ejecución de la intervención regulación de la temperatura para el diagnóstico Hipertermia

Intervención: regulación de la temperatura

Fecha Hora Actividades

29/12/2023 Cada 2 horas Se controló la temperatura en horario establecido

7:10am Se administró Metamizol 1 gr PRN y medios físicos

13pm Se realizó balance hídrico

 15

Tabla 4:
Ejecución de la intervención cuidados del catéter urinario para el diagnóstico Deterioro de la
eliminación urinaria

Intervención: cuidados del catéter urinario

Fecha Hora Actividades

29/12/2023 8:30am Se realizó higiene de la paciente y limpieza de la parte externa del

catéter.

7am-13pm Se mantuvo bolsa de drenaje a la altura correcta.

13pm Se vació y se contabilizó diuresis para balance hídrico

Tabla 5:
Ejecución de la intervención terapia de ejercicios: ambulación. para el diagnóstico Deterioro
de la movilidad física

Intervención: terapia de ejercicios: ambulación

Fecha Hora Actividades

29/12/2023 9am Se orientó al paciente y a la familia sobre movilización del paciente

según tolerancia.

10:30am Se realizó interconsulta (telesalud) a fisioterapia para apoyo al

tratamiento.
 16

Evaluación

Resultado:

Tabla 6.

Puntuación basal y final de los indicadores del resultado Estado respiratorio:

ventilación (0403)

Indicadores Puntuación basal Puntuación final

Frecuencia respiratoria

Ritmo respiratorio

Profundidad de la respiración

Ruidos respiratorios patológicos

Disnea de reposo

Tabla 7.

Puntuación basal y final de los indicadores del resultado perfusión tisular: cardiaca

(0405)

Indicadores Puntuación basal Puntuación final

Hallazgo del EKG

Taquicardia

Nauseas
 17

Tabla 8.

Puntuación basal y final de los indicadores del resultado Termorregulacion (0800)

Indicadores Puntuación basal Puntuación final

Frecuencia del pulso radial

Frecuencia respiratoria

Temperatura cutánea aumentada

Hipertermia

Deshidratación

Tabla 9.

Puntuación basal y final de los indicadores del resultado Eliminación urinaria (0503)

Indicadores Puntuación basal Puntuación final

Patrón de eliminación

Cantidad de orina

Color de orina

Ingesta de líquidos

Retención urinaria

Tabla 10.

Puntuación basal y final de los indicadores del resultado Movilidad (0208)

Indicadores Puntuación basal Puntuación final

Mantenimiento del equilibrio

Mantenimiento de la posición corporal

 18

Realización del traslado

Ambulación
 19

Apéndice
 20

Apéndice A: Plan de cuidados

PLANEACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
Puntuació EJECUCIÓ Puntuació Puntuació
O Resultados e Puntuació N
ENFERMERO n basal (1-
n diana Intervenciones/Actividades n final (1- n de
Indicadores 5) 5) cambio

NANDA Resultado: NOC: Mantener Intervención: NIC: (Codigo)

(Codigo) (Codigo) en:
Aumenta Actividades
r a:
Escala:

Indicadores
 21

Apéndice B: Guía de valoración

 22

Apéndice C: Escalas de evaluación