Nudo Simple

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.
Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble
lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.
Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua
Indicaciones:
Laceraciones, para reaproximación de bordes.
En zonas de tensión, supraarticulares.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico
Suero fisiológico
Paños asépticos, guantes, desinfectante
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
Portaagujas
Mosquito
Pinzas (con o sin dientes)
Técnica:
Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis).
Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.
Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).
En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan
colocados de forma simétrica.

Sutura Continua
Indicaciones:
Heridas largas, rectilíneas.
En zonas que no están sometidas a tensión.
Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta.
Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
Portaagujas.
Mosquito.
Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.
Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se
hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Punto Colchonero
Indicaciones:
Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.
Zonas de mucha tensión.
La su variante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.
La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico
Suero fisiológico
Paños asépticos, guantes, desinfectante
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
Portaagujas
Mosquito
Pinzas (con o sin dientes)
Técnica:
Vertical:
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de
toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo ,
con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.
Horizontal:
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.
Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura Intradérmica
Indicaciones:
Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.
Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.
Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.
Material necesario:
Anestésico
Suero fisiológico
Paños asépticos, guantes, desinfectante
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc... Para este punto se debe usar material reabsorbible.
Portaagujas
Mosquito
Pinzas (con o sin dientes)
Técnica:
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.
Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden
mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.
Es obligado que la dermis quede intacta.

Laceración del cuero cabelludo

Indicaciones:
Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples.
Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.
Material necesario:
Anestésico
Suero fisiológico
Paños asépticos, guantes, desinfectante
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta
Pinzas (con o sin dientes)
Maquinilla para rasurar
Grapadora precargada
Técnica:
Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y
desinfectarla.
Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los
bordes.
Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.
Contraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico
Suero fisiológico
Paños asépticos, guantes, desinfectante
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
Porta agujas
Mosquito
Pinzas (con o sin dientes)
Técnica:
Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.
La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.
Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual.
En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.
La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparación de las "Orejas de perro"

Indicaciones:
Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.
En las laceraciones curvilíneas.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico
Suero fisiológico
Paños asépticos, guantes, desinfectante
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
Porta agujas
Mosquito
Pinzas (con o sin dientes)
Hoja y mango de bisturí
Separador
Técnica:
Es necesario resecar el mamelón.
Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.
Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior.
Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.
Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico
Suero fisiológico
Paños asépticos, guantes, desinfectante
Material de cirugía:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
Porta agujas
Mosquito
Pinzas (con o sin dientes)
Hoja y mango de bisturí
Técnica:
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya
comentado).
Y puntos simples para terminar de cerrar.

Complicaciones de la sutura
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.
Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de
coagulación, etc. si fuese necesario.
Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse.
Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar
huecos.
Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a
requerir una intervención quirúrgica.
Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar
como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.
Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva
piel tenga una pigmentación no excesiva.
Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.
Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa
a este tipo de cicatriz.
Errores más frecuentes
Incorrecta asepsia durante el proceso.
Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.
Criterios de derivación al especialista
Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.
Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular , el ángulo submandibular, próximo a arterias importantes, etc.
Tras la sutura
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado:
Cuero cabelludo: grapas. 8-10 días.
Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días.
Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.
Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad.
Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.
Suturas, hilos de sutura
Como todo el material quirúrgico, los hilos de sutura deben cumplir las especificaciones de las directivas CE y deben suministrarse en envase estéril y ser apirógenas; en el
envase deben figurar los datos que permitan identificar inequívocamente las características de la sutura, sus parámetros cuantitativos, el tipo y características de la aguja (si la
llevase), la identificación del fabricante, lote y fecha de caducidad.Típica presentación de un envase de seda estéril. En una sala de curas de Urgencias, vamos a utilizar
fundamentalmente dos tipos de material de suturas, la seda simple, y la seda reabsorbible. El primer tipo de material permanece hasta su retirada, mientras que el segundo se
reabsorbe al cabo de cierto tiempo.
Otra clasificación útil del hilo de sutura es según el número de hilos que conforman el hilo de sutura. Las suturas de un solo hilo (Monofilamento) son las más cercanas al modelo
de “sutura ideal“esto se debe principalmente a que las suturas multifilamento (Sean trenzadas ó torsionadas), aun siendo recubiertas de substancias para evitarlo (coated),
presentan riesgo de provocar arrastre de elementos en los pequeños huecos entre las fibras del hilo; también se suele achacar a las suturas multifilamento un cierto efecto cizalla
al atravesar tejidos delicados. Las suturas trenzadas son preferidas por muchos cirujanos por su facilidad de manejo y su anudado cómodo. Por el contrario las suturas
monofilamento son más difíciles de manejar pues este tipo de suturas suelen presentar “memoria“ lo que las lleva a adoptar la forma que traían en el envase dificultando su
manipulación; se trata de suturas que presentan “plasticidad “ esto es ante cierta fuerza de tracción se estiran; por último se debe se cuidadoso con los cabos del anudado pues
pueden quedar puntiagudos y lesionar tejidos adyacentes. Por otro lado, el calibre de las suturas es diferente para cada tipo de sutura e incluso dentro de un mismo tipo de sutura
el calibre no es una dimensión fija sino un rango; por lo cual se puede dar el caso de dos materiales ó principios activos similares en las que la sutura 2/0 de una marca comercial
equivalga a la 3/0 de la otra. En las cajas y envases vienen reflejados dos sistemas de numeración para referirse al calibre de las suturas. Habitualmente se emplea la
nomenclatura americana (de la USP) o "de los ceros", en la que el grosor disminuye a medidia que aumenta el número de ceros. En piel se suele trabajar con suturas de 3 ceros
para arriba, empleando los hilos finos de 4 o 5 ceros para zonas con poca tensión que lo permitan.
Arriba vemos el envase de Vicryl de 3 ceros. El vicryl es un tipo de sutura multifilamento reabsorbible. Arriba a la izquierda está referido el número de ceros, y abajo a la izquierda
la longitud total del hilo de sutura. Se aprecia el símbolo de homologación de la CE, así como la fecha de caducidad abajo a la derecha. Debajo del nombre comercial, una
pequeña descripción del color y tipo de sutura. Del mismo modo, el tipo de aguja que empleamos para suturar también varía. La forma de la aguja se suele representar con un
Icono ó dibujo tanto en la caja de las suturas como en el envase individual, dicho dibujo suele ser a tamaño real e ir acompañado de una medida de longitud (de la totalidad de la
aguja ó del diámetro de la circunferencia tipo en la que iría encuadrada). Se aprecia en la imagen las características de la aguja: 3/8 de esfera, 12 mm de longitud y sección
triangular invertida, así como un dibujo a tamaño real de la aguja. Es importante también la sección de la aguja. Cada tipo de sección ó combinación es representado por un icono
que viene indicado tanto en la caja como en el envase de la sutura. A los iconos de la forma de la aguja y de la sección o secciones de la misma suele acompañarle un código
alfanumérico con el que el fabricante de esa sutura identifica a dicha combinación lo que nos sirve para comparar las agujas de suturas de diferente calibre. En piel habitualmente
se emplean agujas de sección triangular o triangular invertida, si bien la punta puede ser de sección circular para facilitar la entrada de la aguja disminuyendo el trauma. La
ventaja principal de la sección triangular es su elevada capacidad de atravesar tejidos.
Una vez conocido el tipo de sutura, no queda más que abrirla, coger la aguja con el porta y prepararse para suturar. Este es el aspecto de una seda abierta, nótese como se
"ofrece" la aguja para que sea fácil recogerla con el portaagujas. Idealmente, la aguja se debe de coger a 1/3 o menos de su unión con el hilo de la siguiente manera: Nótese la
sección triangular invertida de la aguja, así como la unión directa de la misma al hilo de sutura Después de este post un poco largo, no deberíamos tener dificultades para
identificar la información que nos facilitan los envases de las sedas. Para más información, ver las fuentes de este post.
Etnocentrismo
El etnocentrismo es el acto de ver y analizar al mundo de acuerdo con los parámetros de la cultura propia. El etnocentrismo suele implicar la creencia de que la propia raza o
grupo étnico sea la más importante, o que algunos o todos los aspectos de la cultura propia sean superiores a los de otras. Dentro de esta ideología, los individuos juzgan a otros
grupos en relación a su propia cultura o grupo particular, especialmente en lo referido al lenguaje, las costumbres, comportamientos o religión. Dichas diferencias suelen ser la
que establecen la identidad cultural.