EFECTOS PREVENTIVOS Y ADVERSOS DE LOS

EXÁMENES DE DETECCIÓN DEL

CÁNCER DE CUELLO UTERINO
de todos los precánceres cervicales que
progresarían a cáncer invasivo. El
4.1 Cuestiones metodológicas
4.1.1 Consideraciones sobre los efectos
beneficiosos del cribado cervical
Principios generales
Esta sección considera los beneficios de los
exámenes de detección del cuello uterino, la
exactitud de los métodos utilizados para el
cribado y el tratamiento del cuello uterino, y
los tipos de estudios y datos utilizados para
evaluar los exámenes de detección del cuello
uterino y las métricas relacionadas para evaluar
los beneficios del cribado.
El objetivo principal del cribado cervical es la
prevención del cáncer de cuello uterino invasivo
mediante la detección y el tratamiento del
precáncer intraepitelial (ver sección 1.2). Esto
debe distinguirse de la reducción de la
estadificación, que es la detección temprana y
el tratamiento del cáncer ya invasivo para
mejorar las posibilidades de curación; La
reducción de la estadificación es el objetivo
principal de la detección de tipos de cáncer que
carecen de precursores precan-cerous bien
definidos y tratables. La detección y el
tratamiento exitosos de los precánceres deben
conducir a una reducción en la incidencia y
mortalidad del cáncer cervical. El cambio de
etapa exitoso debería conducir a una reducción
en la mortalidad por cáncer cervical.
El beneficio máximo teórico posible del
cribado cervical en una población es la
prevención secundaria completa del cáncer
invasivo mediante la detección y el tratamiento
 estudios de cohortes y estudios de casos y
controles (para más detalles, ver sección 4.3.2).
La incidencia acumulada de cáncer de cuello Precisión diagnóstica
uterino a lo largo de la vida varía de 1% a 5% de
todas las mujeres; Para las otras mujeres, el Para que una prueba de detección sea
cribado del cáncer de cuello uterino no aporta precisa, debe, como requisito principal, arrojar
ningún beneficio a título personal porque nunca aproximadamente el mismo resultado cuando
tendrán la enfermedad en ningún caso, y por lo se repite en la misma y diferentes
tanto es esencial prestar atención a sus posibles configuraciones de prueba. Algunas pruebas
daños. son inherentemente subjetivas y a menudo
El uso de la detección del cáncer de cuello arrojan resultados no reproducibles en el caso
uterino con citología de Papanicolaou se de anomalías citológicas menores o visuales
generalizó en muchos países de alto nivel a menores. Tales pruebas están destinadas a ser
inexactas.
fines de la década de 1960 y la década de 1970,
Cualquiera que sea el tipo de prueba
antes de que los ensayos aleatorios se
convirtieran en el estándar para evaluar la cervical que se evalúe, se aplican los mismos
eficacia de las intervenciones preventivas. análisis estadísticos para evaluar la precisión.
Debido a esto, la evidencia inicial sobre la Mediciones continuas u ordinales (por ejemplo,
eficacia del cribado del cáncer de cuello uterino la carga viral medida por una prueba del virus
se derivó de datos ecológicos o de vigilancia, del papiloma humano [VPH] o el

187
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18
analíticas para indicar un resultado positivo de
los exámenes de detección del cuello uterino
grados de anomalía citológica) se combinan conduce a una especificidad deficiente y a un
típicamente en unas pocas categorías antes del valor predictivo positivo (VPP) bajo en el cribado
análisis (por ejemplo, positivo/negativo o del precáncer cervical. El desafío de la detección
anormal/normal). La precisión de una prueba cervical es elegir pruebas y umbrales que
de detección se mide como maximicen la precisión para
compensación entre sensibilidad y
especificidad, que son las medidas bien
conocidas del rendimiento de la prueba dada la
categoría de resultado (la sensibilidad es la
positividad de la prueba entre los precánceres;
la especificidad es la negatividad de la prueba
dada la ausencia de precáncer o cáncer). La
sensibilidad y la especificidad se pueden estimar
con cualquier diseño de estudio importante,
incluido el estudio común de casos y controles.
Un estadístico derivado importante que se basa
en la sensibilidad y la especificidad es el área
bajo la curva (AUC) de una curva de
características operativas del receptor (ROC),
que evalúa la sensibilidad y la especificidad en
un amplio rango de valores de corte.
Para la evaluación de las pruebas de
detección, distinguimos entre precisión analítica
y precisión clínica. La precisión analítica se refiere
al objetivo de detección (por ejemplo, el ADN del
VPH), mientras que la precisión clínica se
relaciona con la detección del precáncer cervical.
Lograr la máxima sensibilidad analítica no es el
objetivo principal de las pruebas de detección
cervical. La infección por VPH y sus anomalías
microscópicas y visuales asociadas son comunes y
generalmente son benignas. La prevalencia del
VPH varía mucho según la edad y la población y
puede ser muy alta en algunos entornos. Un
resultado positivo de la prueba del VPH (o
citología de lesión intraepitelial escamosa [LSIL]
de bajo grado o impresión visual de
acetoblanqueamiento), que detecta con precisión
la infección con un tipo de VPH carcinógeno, es,
en el contexto del riesgo de precáncer, un
resultado falso, porque la mayoría de las
infecciones se resuelven o se vuelven
indetectables sin intervención. A diferencia de la
situación de otros agentes infecciosos, considerar
todos los resultados positivos de las pruebas
 tampoco sería ético, ya que daría lugar a un gran
número de mujeres con una probabilidad muy baja
diagnóstico de precáncer a diferencia de los de someterse a una colposcopia y biopsia de
efectos benignos del VPH. precáncer. La práctica clínica en los exámenes de
La evaluación de la precisión de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino
detección generalmente implica pruebas seguidas generalmente implica una prueba de detección, a
de la aplicación sistemática de la prueba estándar veces seguida de un triaje; Las mujeres con triaje
de referencia, tradicionalmente biopsia dirigida positivo o pruebas de detección positivas son
por colposcopia de todas las lesiones de remitidas para colposcopia y biopsia. Por lo tanto,
acetoblancos (Wentzensen et al., 2015), a todas los datos de detección de la vida real pueden sufrir
las mujeres inscritas en una población de estudio un sesgo de verificación parcial y diferencial cuando
relevante. Todos los ensayos, incluido el patrón se estima la precisión absoluta. Cuando la prueba
de referencia, deben realizarse de forma de detección (por ejemplo, inspección visual con
independiente y en un plazo muy breve. Los ácido acético [VIA] o inspección visual con yodo de
principios y estándares de reporte para estudios Lugol [VILI]) y la prueba estándar de referencia (por
de precisión diagnóstica se resumen en los ejemplo, colposcopia) son subjetivas y
criterios de Standards for Reporting of Diagnostic correlacionadas, esto puede conducir a
Accuracy Studies (STARD) (Bossuyt et al., 2015). La estimaciones severamente sesgadas (Arbyn et al.,
calidad de los estudios de precisión diagnóstica 2008a), a menos que la correlación intrínseca se
incluidos en un metanálisis se puede evaluar tenga en cuenta estadísticamente (Leeflang &
mediante la lista de verificación de Evaluación de Reitsma, 2018 ). Sin embargo, el riesgo de un
la calidad de los estudios de precisión diagnóstica cáncer o incluso un precáncer en mujeres con un
(QUADAS) (Clarke et al., 2020). resultado negativo de la prueba de VPH es tan bajo
No es factible ni económicamente viable aplicar que no es necesario referir a una fracción de
la prueba estándar de referencia a grandes mujeres VPH negativas para una verificación
poblaciones de mujeres que asisten a exámenes de adicional cuando un VPH bien validado
detección del cáncer de cuello uterino; Esto

188
 Exámenes de detección del
cáncer de cuello uterino
de individuos previamente no sometidos a
exámenes de detección.
La prueba de ADN se utiliza para la detección
primaria. De hecho, el ajuste por sesgo de Ensayos aleatorios de detección
verificación en mujeres VPH negativas puede Para estudiar los efectos en la salud de una
conducir a distorsiones sustanciales en las nueva tecnología de detección en entornos de
estimaciones de la precisión de la prueba (Castle detección del mundo real, se han realizado
et al., 2020). El sesgo de verificación suele ser un ensayos aleatorios de detección en varios países.
problema menor cuando se evalúa la precisión Los ensayos de detección son ensayos
relativa (comparar una prueba directamente con pragmáticos (Schwartz & Lellouch, 1967,
otra).
El diseño y la evaluación de los enfoques de
detección dependen de la definición precisa del
objetivo de detección. El precáncer es el sustituto
causal del riesgo de cáncer en este contexto; Si se
define formalmente, una reducción en el
precáncer debe traducirse en la misma reducción
proporcional en el cáncer. Sin embargo, no hay
marcadores que identifiquen con precisión las
lesiones que progresarían a cáncer. Los estudios
de detección del cáncer de cuello uterino
generalmente se basan en la neoplasia
intraepitelial cervical de grado 2 o peor (CIN2+) o
NIC de grado 3 o peor (CIN3+) como puntos
finales. CIN3+ es un resultado más confiable,
porque este diagnóstico es más reproducible y
está más fuertemente asociado con la progresión
al cáncer. Si el precáncer se define de manera
demasiado amplia (por ejemplo, incluyendo un
subconjunto de NIC2 causado por tipos de VPH
que casi nunca se encuentran en el cáncer), las
pruebas evaluadas contra este estándar inflado
tendrán evaluaciones distorsionadas. Por
ejemplo, una prueba de VPH que se dirige
correctamente solo a los tipos verdaderamente
cancerígenos sería criticada incorrectamente por
falta de sensibilidad en lugar de ser reconocida
por una mayor especificidad. Aunque es
preferible utilizar NIC3/adenocarcinoma in situ
(AIS) como criterio de valoración en las
evaluaciones de cribado, el tratamiento de la
NIC2 puede llevar a una subestimación del riesgo
de NIC3 porque parte de la NIC2 tratada
progresaría a NIC3. Esto no afecta los criterios de
valoración de la NIC3+ en estudios transversales
 cribado. Los resultados en la primera ronda
también pueden estudiarse mediante un estudio
2009) integrado en el cribado rutinario con prospectivo, donde las tecnologías nuevas y
pocos criterios de inclusión adicionales, y con convencionales se utilizan en paralelo y las
un triaje y una gestión realistas de la vigilancia. mujeres se gestionan sobre la base de los
El efecto de la intervención medido en tales resultados de todas las pruebas. Sin embargo, el
ensayos pragmáticos será cercano al efecto ensayo aleatorizado y el diseño combinado de las
observado al implementar la nueva tecnología pruebas pueden dar resultados diferentes
en el mundo real, y su interpretación no se cuando los resultados de las tecnologías nuevas y
limitará al ensayo del estudio. convencionales dependen por razones no
El objetivo final de la detección del cáncer relacionadas con el desarrollo del cáncer de
es la reducción de la mortalidad por cáncer, cuello uterino. Esto se ilustra con dos ejemplos.
pero el efecto sobre la mortalidad por cáncer El primer ejemplo es un estudio en el que la
es muy difícil de medir en los países con prueba primaria del VPH con pruebas citológicas
exámenes de detección implementados, y solo en muestras positivas para el VPH se compara
se ha evaluado en una población previamente con la citología sola. El rendimiento de la
no examinada (Sankaranarayanan et al., 2009). citología puede estar influenciado por el
Existen las mismas limitaciones para el cáncer conocimiento del estado del VPH. Se puede
de punto final, que solo se ha estudiado en un obtener una estimación válida del efecto de la
análisis combinado de ensayos de detección prueba del VPH en la detección de CIN3+ a través
europeos (Ronco et al., 2014). Otros ensayos de un ensayo aleatorizado en el que se informe a
de detección tienen CIN3+ o CIN2+ como los citotécnicos del grupo de intervención sobre
criterio de valoración primario. el estado del VPH de las muestras (Leinonen et
Los ensayos aleatorios de cribado tienen al., 2012). El segundo ejemplo es un estudio en el
como objetivo estimar directamente el efecto de que se compara la citología de base líquida con la
la tecnología de conmutación en la detección de citología convencional. Con el combinado
CIN3+ y CIN2+ durante una o dos rondas de

189
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18
precáncer, la segunda ronda debe incluir no solo
el seguimiento de las mujeres con un resultado
diseño de la prueba, el procedimiento de negativo de la prueba de detección al inicio del
muestreo puede poner a la segunda prueba en estudio, sino también el seguimiento de las
desventaja porque las células para el mujeres con pruebas positivas para pruebas de
diagnóstico han sido eliminadas por la primera detección con un resultado negativo en la
muestra. Este posible efecto de muestreo repetición a corto plazo de las pruebas (Chan et
puede evitarse asignando al azar a las mujeres al., 2020) y el seguimiento de las mujeres que se
a uno de los dos tipos de prueba (Ronco et al., sometieron a vigilancia después de la colposcopia
2007). (Ronco et al., 2010).
En la mayoría de los ensayos de detección
del cáncer de cuello uterino, los participantes
reciben un seguimiento durante más de una
ronda de exámenes de detección. Debido a que
el propósito de los exámenes de detección es
prevenir el cáncer mediante la detección del
precáncer, el objetivo principal de los ensayos
con CIN2+ o CIN3+ como criterios de valoración
es demostrar que la nueva tecnología aumenta
la ganancia del tiempo de espera del cribado.
Esto se puede hacer demostrando que el
aumento de la detección de CIN2+ y CIN3+ en
la primera ronda de cribado es seguido por una
disminución de la detección en la segunda
ronda.
Los ensayos de detección aleatorios varían en
la forma en que definen la segunda ronda.
Algunos ensayos clasifican todas las NIC2+ y
NIC3+ detectadas más allá de un cierto punto
temporal como en la segunda ronda (Rijkaart et
al., 2012; Ogilvie et al., 2018). La fortaleza de
este enfoque es que una disminución de la
detección de NIC2+ o NIC3+ en la segunda ronda
puede explicarse por una detección temprana,
porque la aleatorización garantiza que los riesgos
de precáncer al inicio del estudio sean iguales en
los dos brazos del estudio. El enfoque funciona
bien cuando el intervalo de detección es lo
suficientemente largo como para garantizar que
todas las mujeres en el grupo de comparación
hayan completado la primera ronda. De lo
contrario, puede ser mejor seleccionar mujeres
para quienes se pueda confirmar la finalización
de la primera ronda. Para minimizar la posibilidad
de que el impacto en el aumento del tiempo de
anticipación se distorsione por las diferencias
iniciales entre los subgrupos en el riesgo de
 específicos que comparan directamente las
pruebas y estrategias de detección.
Los ensayos aleatorios de detección también El cribado citológico se introdujo sin pruebas
varían con respecto a la elección de la tecnología de ensayos aleatorios. Las grandes disminuciones
en la segunda ronda. Algunos ensayos utilizan en la incidencia de cáncer de cuello uterino
solo la tecnología convencional en ambos brazos después de la rápida implementación del cribado
(Naucler et al., 2007; Ronco et al., 2010), mientras cervical en algunas poblaciones proporcionaron
que otros utilizan la nueva tecnología en ambos evidencia de la efectividad del cribado cervical,
brazos (Rijkaart et al., 2012; Ogilvie et al., 2018) o incluso a partir de diseños de estudio que
mantener estrategias de detección separadas en generalmente no se consideran suficientes para
los dos brazos (Kitchener et al., 2009). Esto puede probar las asociaciones causales entre una
influir en los resultados del ensayo. Por ejemplo, intervención y un efecto en la salud. Por ejemplo,
algunos de los precánceres pueden permanecer se observaron grandes reducciones en la
sin ser detectados en mujeres a las que se les incidencia del cáncer de cuello uterino en
ofrece tecnología convencional en la primera y Finlandia, Eslovenia y el Reino Unido después de
segunda ronda, en particular cuando la diferencia la implementación de programas nacionales
en la ganancia de tiempo de anticipación entre organizados de llamada y recuerdo (Quinn et al.,
las dos tecnologías es grande. 1999; Anttila, 2007; ZORA, 2018). Además, la
implementación de programas organizados en
Estudios observacionales
países europeos, incluidos Dinamarca, Finlandia,
Los datos observacionales desempeñan un Italia, los Países Bajos, Suecia y el Reino Unido
papel importante en la evaluación y mejora de (Anttila et al., 2009), y sistemas de salud integrados
los programas de cribado del cáncer en los Estados Unidos, incluido Kaiser
cervicouterino. Los datos observacionales van Permanente Northern California (Castle et al.,
desde estudios ecológicos que involucran 2018), así como experiencias con detección opor-
registros de cáncer hasta estudios de cohortes tunelista en la República de Corea.

190
 Exámenes de detección del
cáncer de cuello uterino
seleccionan retrospectivamente los resultados de
detección anteriores pueden estar sesgados a
(Odongua et al., 2007) y los Estados Unidos (Landy favor de la citología cuando el manejo es
et al., 2020), han llevado al desarrollo de una diferencial entre la citología y otras pruebas y el
infraestructura para la recopilación sistemática historial de detección es limitado (Blatt et al.,
de datos de rutina sobre pruebas de detección, 2015; Castillo, 2015; Giorgi Rossi et al., 2016;
resultados y resultados de registros de detección Kaufman y otros, 2020; Schiffman y Wentzensen,
y patología. Muchos programas de cribado siguen 2021). La elección del punto final también es
proporcionando información sobre la eficacia de significativa en
los diferentes protocolos de cribado (Rebolj et al.,
2008; Briët et al., 2010) y las nuevas tecnologías
(Akamatsu et al., 2012; Rebolj et al., 2015;
Rozemeijer et al., 2017; Forslund et al., 2019;
Zorzi et al., 2020).
Uno de los puntos fuertes de estos estudios
basados en la población es que, dada la
implementación de un programa dirigido a
toda una población, es posible evaluar los
enfoques de intención de tratar en estudios de
cohortes (por ejemplo, Ronco et al., 2005), lo
que reduce el sesgo relacionado con la
indicción. Cuando se utilizan controles
históricos o geográficos, la comparabilidad de
las poblaciones, incluso en ausencia de sesgo
de indicación, es una preocupación,
particularmente cuando se comparan dos
poblaciones examinadas para evaluar
diferentes protocolos o tecnologías. De hecho,
dos determinantes principales de los resultados
de la enfermedad cervical: la historia de las
pruebas de detección (Maggino et al., 2016;
Castle et al., 2019) y la prevalencia del VPH (Bray
et al., 2005; Sander et al., 2014): pueden
cambiar rápidamente con el tiempo y varían
según la región geográfica.
Se han utilizado estudios de cohortes
retrospectivos que examinan la sensibilidad y la
eficacia contra el cáncer para comparar las
pruebas de detección; Sin embargo, este diseño
de estudio tiene importantes problemas
metodológicos, que pueden conducir a
estimaciones severamente sesgadas cuando no
se tienen en cuenta adecuadamente. Por
ejemplo, los estudios que utilizan un diagnóstico
de cáncer o la detección de una lesión precursora
de alto grado como punto de partida y
 (FDA, 2019). Estos estudios permiten la
comparación eficiente de la detección de
estudios retrospectivos que examinan la enfermedades para diferentes ensayos en la
perforación de las pruebas de cribado, y se primera ronda de detección, pero debido a que
relaciona con el calendario de las pruebas el manejo no es diferencial para diferentes
anteriores. La mayoría de las pruebas de resultados de prueba, no permiten la evaluación
detección realizadas dentro de un corto de los resultados de la enfermedad por resultado
período de tiempo después de la diagnosis del de la prueba en rondas de detección posteriores.
cáncer son parte del estudio clínico (Andrae et
al., 2008; Castanon et al., 2013) o representan Detección y gestión basadas en el riesgo
la detección de un cáncer avanzado y La sensibilidad y la especificidad de la prueba
sintomático. Este diseño de estudio no puede no informan directamente las decisiones de salud,
capturar el rendimiento de detección de estas que requieren conocimiento del riesgo (es decir, las
pruebas como un instrumento para prevenir el medidas de resultado basadas en el resultado de la
cáncer mediante la detección del precáncer prueba). El riesgo se mide durante un período de
(Ronco y Franceschi, 2018). tiempo definido (transversal o, idealmente,
Los estudios observacionales bien diseñados prospectivo). Cuando los datos de la población
se han convertido en pilares importantes de las están disponibles, los datos de cohorte óptimos de
evaluaciones regulatorias de las pruebas de un estudio o ensayo observacional, las decisiones
detección cervical. Por ejemplo, las recientes de salud sobre la detección se pueden tomar
aprobaciones de la Administración de Alimentos respondiendo preguntas prácticas sobre el riesgo
y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) de absoluto: ¿Cuál es el riesgo (previo a la prueba) de
las pruebas de VPH para la detección primaria, ya desarrollar este cáncer? (Esto informa si vale la
sea solas o en combinación con la citología, no se pena hacerse una prueba de detección). ¿Cuál es el
basaron en ensayos aleatorios sino en estudios riesgo de desarrollar este cáncer si el resultado de
de cohortes prospectivos en los que todas las la prueba es positivo y qué se debe hacer a
pruebas de comparación se realizaron en toda la continuación? Qué tan tranquilizador es un
población y los resultados positivos de cualquier negativo
prueba llevaron a la derivación para colposcopia

191
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18
basado en el riesgo puede permitir que la
práctica se unifique independientemente de las
¿Y cuándo debe un participante con un resultado pruebas subyacentes. La actualización de 2019
negativo de la prueba regresar para otra de las directrices de consenso para el
pantalla? tratamiento de las anomalías en los exámenes de
Una prueba de detección precisa dividirá el detección del cáncer de cuello uterino (Perkins et
riesgo de la población antes de la prueba (es al., 2020) adoptó este principio como base de las
decir, la prevalencia de precáncer de la directrices clínicas. Es importante evaluar si las
población) en un riesgo sustancialmente mayor estimaciones del riesgo absoluto son
(VPP definido en función del tiempo transcurrido transferibles entre diferentes poblaciones.
desde la detección) cuando el resultado de una Incluso si las estimaciones de riesgo se aplican a
prueba es positivo, o un riesgo menor (1 - valor diferentes poblaciones, el
predictivo negativo [VPN]) cuando el resultado de
una prueba es negativo. La estratificación del
riesgo por sí sola (es decir, la diferencia en el
riesgo posterior a la prueba entre aquellos con un
resultado positivo de la prueba y aquellos con un
resultado negativo de la prueba) no es
significativa sin el contexto de los umbrales de
acción clínica. La estratificación significativa del
riesgo implica que el riesgo posterior a la prueba
para al menos uno de los grupos (aquellos con un
resultado positivo de la prueba o aquellos con un
resultado negativo de la prueba) conduce a un
manejo clínico diferente.
Ninguna prueba de detección cervical
disponible tiene un VPP muy alto y un VPN muy
alto; Por lo tanto, generalmente se utiliza una
segunda prueba de triaje complementaria, que,
en combinación con la primera prueba,
proporciona un nivel de discriminación de
riesgo más fino e individualmente preciso.
Cuando la prueba de detección primaria es
sensible (por ejemplo, en la prueba del VPH), a
menudo es razonable usar la segunda prueba
solo para confirmar el resultado positivo de la
primera prueba y para ahorrar los recursos que
se requerirían para realizar la prueba conjunta
de todos. Los resultados combinados de las
pruebas de cribado y triaje se agrupan en
categorías, y la sensibilidad/especificidad o los
valores/riesgos predictivos de la estrategia
combinada se evalúan de manera similar a
como para una sola prueba.
El mismo enfoque se aplica a la detección, el
triaje, el manejo posterior a la colposcopia y el
manejo posterior al tratamiento. Un enfoque
 durante o después del cribado y pueden estar
relacionados con la experiencia del cribado en sí
Los umbrales de decisión pueden adaptarse a o con la recepción de los resultados y las
las preferencias clínicas y sociales en diferentes implicaciones percibidas para el individuo que se
entornos. ha sometido a una prueba de cribado, prueba
diagnóstica o procedimientos de tratamiento.
4.1.2 Consideraciones sobre los daños del Algunos daños, por ejemplo, los que ocurren
cribado cervical debido a un resultado positivo falso de la prueba,
se producen como resultado de las
Todos los programas de detección del cáncer características de la prueba o del sistema de
implican daños potenciales, que los individuos detección en sí, y pueden no ser observables
deben equilibrar con los beneficios potenciales al directamente por las mujeres o sus médicos.
decidir si participar en la detección. Los posibles Estos daños pueden tener efectos a nivel de la
daños físicos y psicológicos se consideran en población; Por ejemplo, los resultados falsos
detalle para cada intervención de detección o positivos de las pruebas de detección pueden
paso de diagnóstico revisado en este Manual. Por conducir a exámenes y tratamientos
lo general, no se tienen en cuenta los daños innecesarios, que, en consecuencia, causan daño
sociales y económicos. Los daños físicos ([Link]. a las mujeres y desperdician recursos médicos.
dolor, sangrado y secreción) incluyen los Cuando los responsables políticos deciden si
experimentados debido a la aplicación de la implementar un programa de cribado basado en
prueba de detección inicial, como consecuencia la población, deben sopesar explícitamente el
de las pruebas de seguimiento, confirmatorias o equilibrio de los beneficios potenciales frente a
diagnósticas para las mujeres que reciben un los daños potenciales a nivel de población (véase
resultado positivo de la prueba, o durante o la sección 2.3). La Fig. 4.1 presenta una visión
después del tratamiento para las lesiones con esquemática de los daños potenciales asociados
detección de detección. Los daños psicológicos con la vía de cribado cervical.
(p. ej., ansiedad y angustia) pueden ocurrir antes,

192
 Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino

Fig. 4.1 Daños potenciales asociados con la vía de cribado cervical

Daños físicos
EXACTITUD Chequeo Daños psicosociales (antes, durante, después)
Determina prueba
proporción de
verdaderos
positivos, Daños psicosociales (período de espera y resultado)
falsos positivos,
falsos Chequeo
negativos, resultado
y asociados Daños físicos
Daños Daños psicosociales (antes, durante, después)

Quizás Diagnóstico
influenciado por evaluación
calidad Daños físicos a corto plazo
Daños físicos a largo plazo
aseguramiento
Daños psicosociales (antes, durante, después)
adiestramiento
directrices Tratamient
o

Creado por el Grupo de Trabajo.

detección necesarias para confirmar un
Los daños relacionados con cualquier técnica precáncer. Debido a la historia natural de la
de detección se presentan en esta sección. La infección y enfermedad por VPH (ver secciones
técnica proporciona pruebas relacionadas con los 1.2.1 y 1.2.2),
posibles daños específicos de una técnica,
incluida su naturaleza y las tasas de ocurrencia
observadas durante el cribado, en las secciones
pertinentes de este Manual para el cribado
mediante inspección visual (ver sección 4.2.3), citología
(ver sección 4.3.5), pruebas de VPH (ver sección 4.4.8 ),
colposcopia (ver sección 4.5) y tratamiento (ver
sección 1.2.5).
Idealmente, una prueba de detección que se
utilizará en una población tendrá un alto VAN, lo
que permite identificar a la mayoría de las
mujeres en riesgo de cáncer de cuello uterino y a
las mujeres con un resultado negativo de la
prueba estar correctamente seguras de que están
en bajo riesgo hasta la próxima prueba de
detección. El número de mujeres potencialmente
dañadas se puede medir como 1/VPP, que es el
número de resultados positivos de las pruebas de
 Algunos de los conceptos relevantes para la
La elección del intervalo de detección, así como supervisión de los daños en los programas de
la especificidad de la prueba en sí, influirán en detección del cáncer de cuello uterino se
la tasa de resultados positivos falsos. Dada la discuten aquí.
naturaleza transexual de la mayoría de las
infecciones por VPH, es más probable que los Sobreselección
exámenes de detección con mucha frecuencia, Los exámenes de detección del cáncer de
ya sea para detectar la infección por VPH o los cuello uterino que se llevan a cabo con más
cambios celulares o visuales asociados con ella, frecuencia de lo recomendado en las guías
identifiquen una infección aguda o una actuales o que se utilizan en un rango de edad
enfermedad sin potencial de malignidad, lo que objetivo más amplio o después de la
aumentará la proporción y el número de histerectomía se pueden llamar exámenes de
resultados falsos positivos de las pruebas y los detección excesivos. Los resultados de un
posibles daños. análisis de decisión sugirieron que un breve
cribado

193
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18

Tabla 4.1 Daños asociados con los exámenes de detección y el tratamiento del cáncer de cuello
uterino en mujeres con resultados positivos en los [Link]. y los Países Bajos en 2007 a

Evento Eventos por cada 1000 mujeres Ratio [Link].:Países Bajos

Estados Unidos Países Bajos
Prueba de Papanicolaou
Número 394 164 2.4
Síntomasb durante al menos 2-7 días 51 21 2.4
Resultados anormales de las pruebas
Número 25 9 2.8
Ansiedad durante al menos 12 semanas 9 3 3.0
Biopsia por punción
Número 16.9 4.3 3.9
Síntomas dela luz c 19 5 3.8
Síntomas c moderados o fuertes 11 3 3.7
Tratamiento
Número 3.0 1.8 1.7
Síntomas dela luz c 2.4 1.4 1.7
Síntomas c moderados o fuertes 3.8 2.3 1.7
Los datos se estandarizaron para la población femenina de los [Link]. de 21 a 65 años de edad en 2007.
Dolor abdominal bajo, malestar urinario, sensación de malestar, sensación de mareo y / o actividad sexual dolorosa.
La luz se refiere a dolor, sangrado o secreción muy leves o ligeros; Moderado o fuerte se refiere a dolor, sangrado o secreción moderados,
intensos o muy intensos.
Reproducido de Habbema et al. (2017). Derechos de autor 2017, John Wiley & Sons.
2,09; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,76–2,51)
y el uso de la detección del VPH en mujeres (Thiery et al., 2017).
menores de 30 años conducirán a un aumento en
el número de colposcopias innecesarias (Kim et
al., 2018). Sobre la base de una revisión
sistemática, los principales tipos de
sobredetección son la detección que es
demasiado frecuente (más frecuente que la
recomendación de la guía), la detección después
de la histerectomía, la detección iniciada antes de
la edad recomendada y la detección después de
la edad recomendada en la que se debe detener
la detección (Alber et al., 2018; Kim et al., 2018).
Un estudio realizado en Francia revisó los
resultados de 63 821 mujeres de 25 a 65 años
sometidas a exámenes de detección durante un
máximo de 9 años, el 37% de las cuales se
sometieron a exámenes de detección de cáncer
de cuello uterino en el intervalo recomendado
(cada 3 años) y el 63% con más frecuencia. Las
mujeres sobreevaluadas tenían más del doble de
probabilidades de tener una lesión CIN1
diagnosticada (riesgo relativo ajustado por edad,
 intensivo en los [Link]. dio lugar a tasas
Antes de la introducción de la prueba del sustancialmente más altas de efectos
VPH, se recomendaban diferentes intervalos de perjudiciales, con efectos similares del cribado
detección y edades en los Estados Unidos y los sobre la incidencia y mortalidad por cáncer de
Países Bajos. Habbema et al. (2017) estudiaron cuello uterino en los dos países.
los daños asociados con la detección del cáncer
de cuello uterino y el manejo de mujeres con Sobrediagnóstico y sobretratamiento
pruebas positivas en los Estados Unidos y los La lesión objetivo para la detección en el
Países Bajos. Incluyeron datos sobre el número cribado cervical son las lesiones precursoras
de pruebas de Papanicolaou, resultados (lesión intraepitelial escamosa de alto grado
anormales de las pruebas, biopsias en punción, [HSIL]/AIS), y el efecto preventivo sobre la
tratamientos y efectos adversos del incidencia del cáncer de cuello uterino es a
tratamiento (Tabla 4.1). El cribado más través del tratamiento de estas lesiones.

194
 Exámenes de detección del
cáncer de cuello uterino
(HSIL/AIS) que requieren tratamiento. HSIL
abarca tanto CIN2 como CIN3. Mientras que
La reducción de la estadificación de los cánceres CIN3 representa de manera confiable la
de cuello uterino detectada mediante cribado es infección transformadora con potencial maligno,
un beneficio secundario que también puede CIN2 incluye una mezcla de lesiones que indican
contribuir a reducir la mortalidad por cáncer de tanto una infección productiva florida como una
cuello uterino logradas a través del cribado (ver verdadera infección transformadora. Por
sección 4.1.1). El sobrediagnóstico se define como
el diagnóstico de un cáncer como resultado de
exámenes de detección que no se habrían
diagnosticado en vida del paciente si no se
hubieran realizado exámenes de detección. Los
daños relacionados con el sobrediagnóstico son
causados tanto por los daños físicos asociados con
el tratamiento como por las consecuencias
psicosociales de una diagnosis de cáncer. Algunos
autores han argumentado que debido a que no
todas las lesiones de CIN3 resultarán en cáncer en
la vida de una mujer si no se tratan, el diagnóstico
de CIN3 en sí debe describirse como sobrediag-
nosis (Malila et al., 2013; Hakama et al., 2015;
van Luijt et al., 2016). Sin embargo, debido a que
una proporción significativa de lesiones CIN3
progresará a cáncer invasivo (Braun et al., 2011) y no
es posible saber qué lesiones pueden dejarse sin
tratar de manera segura, el uso del término
sobrediagnóstico en este contexto podría tener
efectos no deseados y conducir a una reducción
en el tratamiento de las mujeres con lesiones
CIN3. seguido de un aumento concomitante en
las tasas de cáncer cervical (Paul et al., 2018).
El sobretratamiento se define como el
tratamiento de una lesión que nunca habría
progresado para ser reconocida clínicamente
durante la vida de una mujer. En relación con el
cribado cervical, las lesiones precancerosas son
asintomáticas y sólo se detectan mediante
cribado o incidentalmente en la investigación de
otras afecciones ginecológicas. En la detección
del cáncer cervical, existe un potencial para el
sobretratamiento debido a resultados falsos
positivos, diagnósticos erróneos y
sobreclasificación conservadora de histopatología
de un grado inferior. El sobretratamiento
también ocurre cuando las lesiones sin potencial
maligno se identifican como precánceres
 de VPH, el estado de VIH de la mujer y la
inmunosupresión.
una incapacidad para distinguir de manera confiable
las lesiones CIN2 con verdadero potencial maligno El sobretratamiento de NIC en grados por
de otras lesiones, la mayoría de las guías han debajo de los umbrales de tratamiento
recomendado que CIN2 también se incluya como un aceptados puede ocurrir después de la
objetivo de tratamiento (Arbyn et al., 2008b; Saslow derivación debido a una citología anormal
et al., 2012; OMS, 2013; Jerónimo et al., 2016). Sin como parte del proceso de diagnóstico (por
embargo, la probabilidad de progresión de CIN2 a ejemplo, a través de biopsia de cono) o a pesar
cáncer invasivo es menor que la de CIN3. El curso de la disponibilidad de pautas de tratamiento
clínico de la NIC2 no tratada a los 24 meses es de (Volante et al., 2012; Nowakowski et al., 2016;
regresión del 50%, 32% de persis y progresión del
Aitken et al., 2019).
18% a NIC3 (Tainio et al., 2018). Los métodos para
refinar el diagnóstico de las lesiones CIN2 para que
se pueda comprender mejor el potencial de Referencias
progresión (por ejemplo, a través del genotipado o
marcadores moleculares) pueden ser estrategias Aitken CA, Siebers AG, Matthijsse SM, Jansen EEL,
para reducir el sobretratamiento. La edad también Bekkers RLM, Becker JH, et al. (2019). Manejo y
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