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FORMATO REFERENCIAL DE DECLARAGION JURADA DE BENEFICIARIOS.
DEL SEGURO DE VIDA
(Decroto Legislative N° 686 y sus normas modileatorlas, complementarias y
reglamentarias)
ANEXO
Eta suscito(a), de acuerdo @ lo dispuesto en ol aticulo 6 del Decreto Legislative N° 688,
Ley de Gonsoldacion de Beneficios Sociale, formula lapreconte Declaracion Jurada sobre
los benefiiaros del seguro de vida en caso de falecimianto natural 0 en caso de
{allecilenta @ coneecuencia de un accident,
Tlambre yapaligosorazbn social al empleador
Primros Beneficiaios:
‘Cényuge o conviviente y descendientes
Fecha de
T
NI Parentesco | ,Fechade,
Domictio
(A Tata de aye, se pune paiva cone baraiino =a pana won eal cava por uh paviodo
Into de dos (2) fos cose, contr al trie ab cl Calon Crs
Eno cuo debs desaneren, oa fal de hijos puede Fembrrse its do conformed cn lo
‘Solo a falta de los Primeros Beneficarios:
‘Ascendientes y hermanos menores de dieclocho (18) afos
Wombrey Fecha de
apalldes t) Parentesco | nacimiento
El ase de os scans, ea faa de ars patos poate nembrtee sss We cored
earaa cinema tate See
‘Fima dal wabajador(a) asegurado(a)
‘Cogalzaa nearaione, por
“ie de Par fata ge ni)
