Mapa de procesos

Sistema de Gestión de Calidad en

Servicios/Unidades. Mapa de procesos

Objetivo del taller

• Dar el primer paso en la implantación del SGC

• Política de Calidad
• Manual de Calidad • Mapa de procesos
• Procesos Claves
 Contenidos de la Sesión
1. Variabilidad
– Qué es y cómo se resuelve
2. Sistema de Gestión de Calidad
– En qué consiste, qué lo compone y cómo se implementa.
– El papel de la Dirección del Servicio y el papel del Agente de Calidad
3. Proceso y Gestión por procesos
– Caracterización de los procesos
– Terminología
– Posibilidades que aporta la gestión por procesos
4. Mapa de Procesos del Servicio
– Elaboración
– Representación con IDEF
– Priorización

Variabilidad en la práctica médica

• Vermont:
– Probabilidad de ser amigdalectomizado antes de
los 25 años: del 64% y el 8% según área de
residencia.
– Gastos sanitarios por hospitalización no
asociados con edad, incidencia de la
enfermedad… sino con los datos de estructura
del hospital (nº camas o empleados)
 Fuentes de variabilidad
• Por Demanda del paciente: accesibilidad,
estructura demográfica, expectativas y
requerimientos, cultura…

• Por Oferta: estructura asistencial, organización,

RRHH (número de profesionales, edad,
formación), recursos, tecnología, incentivos…

Variabilidad en la práctica médica

• Cautela
• Nos referimos a la variabilidad no explicada
(40-50% según Phelps, 1990) estilo de la
práctica clínica.
 Soluciones
Normalizar, controlar y mejora la práctica

Efecto normalización en un proceso quirúrgico

ANTES DESPUÉS
Días estancia 11.15 (2-33) 6.84 (2-15)
preoperatorio
Días estancia 10.65 (8-16) 10.07 (8-17)
postoperatorio
Días estancia global 21.85 16.91
Min. quirófano 150 (70-300) 147.9 (90-210)
Min. Rea. 383 (210-660) 287 (90-693)
Días de dieta absoluta 5.26 (4-11) 4.6 (3-7)
Días de antibióticos 4.75 (0-10) 4.5 (0-7)
Días de nutrición 5.56 (0-10) 4.46 (0-7)
parenteral
 ¿qué es normalizar una actividad?

IDENTIFICAR
un buen método

APLICARLO
Controlarlo y mejorarlo

Fuentes para normalizar la actividad

– Protocolos clínicos: secuencia de
• actividades asistenciales a realizar ante
Medicina basada en un problema acordados por un grupo
la evidencia (MBE): de profesionales.
perfeccionar la
toma de decisiones – Guías clínicas: recomendaciones para la
toma de decisión para una atención
a partir de la sanitaria correcta en unas
evidencia de la circunstancias clínicas concretas.
investigación, la
experiencia del – Vías clínicas: planes de actividades
asistenciales y no asistenciales
profesional y la aplicados a enfermos de una patología
preferencia del específica que presenta un curso clínico
paciente. predecible.
 Fuentes para normalizar la actividad
• Benchmarking: Proceso de benchmarking
Mejora por
comparación con Identificar el Selección
C re a r
C re a r Elegir la
Identificar el Selección e qquuipipoos s Elegir la
los mejores para á re a a a n a deli z a r l pe ro ce so
á re a a a n a l i za r de l p ro ce so d e tr a b a jo
e m dp ere t sa
ra b a jo
e m p re sa

detectar causas de
ineficiencias y
solventarlas Analizar la Monitorizar Actualizar
Analizar la Im rmpplaalaci
nnótata Monitorizar
nr r
(Asistencia in Actualizar infofoIm
b
rm a c ió n
e l ca m b io
e n ch m a rk se l ca m b io
b e n ch m a r ks
Sanitaria Basada
en la Evidencia)

Normalizar una práctica

• Concebirla como una secuencia idónea
para alcanzar resultados siempre
satisfactorios, y reproducible.
PROCESO

¿ ¿Objetivos que deben satisfacer?

¿Documentados? ¿Con/sin procedimientos?

¿Controlados?
 Para implantar una forma de
trabajar en procesos, necesitamos
un ...
Sistema de Gestión de Calidad

¿Qué es un Sistema de Gestión de Calidad?

Sistema de gestión de calidad: todo lo que hace una organización para asegurar su calid

Sistema de Gestión de Calidad

Manual de Calidad Documentos: Registros de Calidad

Política ya) Qué abarca SGC Instrucciones de trabajo
Objetivos deb) Procedimientos Manual de procedimientos
Calidaddocumentados
c) Mapa de procesos
 ¿Cómo es un Sistema de
Gestión de Calidad?

• Todos los elementos del Sistema de Gestión

de Calidad deben estar documentados por
escrito
1. Política y Objetivos de calidad
2. Qué abarca el Sistema de Gestión de la Calidad
3. Mapa de procesos
4. Procedimientos
5. Instrucciones de trabajo
6. Registros de
calidad 7. …

Distribución de Roles en el Servicio

DIRECCIÓN
ACEPTA el compromiso de IMPULSAR y usar el SGCAGENTES DE CALIDAD

DEFINE la Política de Calidad Diseño del SGC

Delega

Elaboración del Mapa de Procesos Implantación de procesos claves Mantenimiento del sistema Obtención de datos para l
Asume

COMUNICA
la importancia del SGC y la política definida

REVISA el SGC

MEJORA el SGC
 Política y Objetivos de calidad

• Declaración de principios sobre la política de calidad del

servicio y sus objetivos
– Declaración sobre la MISIÓN del servicio
– Política de calidad: guías de la acción del servicio (valores)
• Atención considerada al paciente como centro de nuestras
preocupaciones
• Satisfacción de los profesionales como resultado de su actividad
profesional y su desarrollo personal
• La calidad de la actividad y la mejora continua.
– Objetivos de calidad
• Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios mediante
una asistencia integrada de calidad, personalizada y ágil que
responsa a sus necesidades de salud.
• Conseguir satisfacer las necesidades de quienes trabajan en la
organización, de forma que se promueva su compromiso.

¿Qué contiene un Sistema de Gestión de la Calidad?

Compromiso de la dirección

Requerimientos
del cliente Recursos / Información

Requerimientos
Cliente necesarios Procesos salida Cliente
Procesos

Requerimientos Procesos
legales

Procesos Secuencia e interacción

Plan – Do – Check – Act

Control de la realización

Resultados y Mejora
Implantación del Sistema de Gestión de Calidad

Elaborar el Selección de
mapa de procesos claves
procesos

Plan de Diseño de
Mejora procesos claves

Detección de
problemas

Control de
resultados Implantación
de procesos
claves

Proceso y Gestión por Procesos

 Concepto de proceso

Secuencia de actividades que requieren de inputs -obtenidos de

proveedores- y tareas particulares que añaden valor para obtener un
resultado previsibles y satisfactorio, desde diversos puntos de vista.

ENTRADA PROCESO SALIDA

VALOR AÑADIDO

Percepciones del paciente sobre el proceso

Persona Persona
enferma Proceso sana

Cliente Proveedor Cliente Proveedor Cliente

¿qué ven el paciente/familiares?

• Aspectos tangibles: instalaciones y personal
• Contacto
• Información
Resultados • Trato
• Coordinación y Continuidad de la atención
• Hostelería
• Tramites
 Proceso clínico

Acceso Valoración Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

Percibidos: Satisfacción
Funcionales: Calidad de Vida
Costes: Complicaciones
Reingresos
Reintervenciones
Resultados Estancias Medias
Tiempo de quirófano
Calidad: Consentimientos informados
Tiempos de espera
Complicaciones
Reingresos
Reintervenciones

Proceso quirúrgico
 Características de los proceso

• Definible: se puede documentar, existen requerimientos y medidas

establecidas para evaluarlo.
• Tiene una misión o propósito claro
• Se identifican ENTRADAS y SALIDAS

• Repetible: puede entenderse y reproducirse

• Las actividades deben ser susceptibles de descomponerse en
operaciones o tareas
• Las actividades pueden estandarizarse
• Las actividades pueden medirse
• Se puede asignar la responsabilidad a una persona

• Predecible: la repetición de tareas y actividades conduce a resultados

estables

Características de los proceso

• Pueden cruzar los límites organizativos funcionales, vertical y

horizontalmente.
• Describe la secuencia de lo que hacemos, no cómo lo
hacemos
• Fácilmente comprensible por cualquier persona de la
organización.
• Su nombre sugiere los conceptos y actividades incluidos en el
mismo.
• Puede representarse gráficamente
 Tipos de procesos

PROCESOS PROCESOS OPERATIVOS PROCESOS DE APOYO O

ESTRATÉGICOS / CLAVES SOPORTE

NECESARIOS PARA EL ACORDES CON LA RAZÓN DE DAN APOYO A LOS

MANTENIMIENTO Y LA SER DE LA ORGANIZACIÓN DE OPERATIVOS Y A LOS
GESTIÓN DE LA CARA AL USUARIO ESTRATÉGICOS.
ORGANIZACIÓN

Terminología

GUÍAS CLÍNICAS Recomendaciones para guiar al profesional

PROCESO Describe una secuencia asistencial y no asistencial

VÍAS CLÍNICAS Aplicación de las guías y protocolos a la realidad
de la actividad asistencial multidisciplinar de una
organización

PROTOCOLOS Pasos a seguir en un procedimiento clínico

concreto. Muy específico. Sólo asistencial.

PROCEDIMIENTO Reglas e instrucciones que nos dicen la manera de

actuar para conseguir algo. Define como lo
hacemos
 Concebir la actividad como diferentes
procesos (secuencias normalizadas y
descritas) interrelacionados, es lo que
llamamos

GESTIÓN POR PROCESOS

¿Por qué es buena (eficaz y eficiente) la GXP?

• Contempla la realidad de la actividad: asistencial y no asistencia

• Y la necesidad de coordinar a profesionales multidisciplinares
• Y el impacto sobre la satisfacción de lo no asistencia, que debe ser
incluido en el proceso
• Designa a un Responsable del Proceso, no se diluye las
responsabilidades entre actividades
• Enfoca la organización desde la realidad de su actividad: horizontal
• Evalúa los resultados desde diversas perspectivas
• Busca el aprendizaje continuo
Principios que prima la gestión por procesos

• Satisfacción del paciente/usuario

• Los profesionales son el principal activo
• Las decisiones se sustenta en la mejor práctica
(clínica o de referencia)
• La secuencias de trabajo se deben documentar
• Reducción de etapas y tiempos (tareas,
burocracia ) que no añadan valor
• Asegurar la continuidad asistencial

En toda organización (servicio /

unidad) existen diferentes
procesos interrelacionados
Elaborar el mapa de procesos

1) Listar procesos

¿qué hacemos?
• Inventario de actividades
• Tipos de clientes
• Profesionales implicados
• Sucesos más frecuentes
• Lugares, horarios...
• Actividades con las que se relacionan
2) Clasificar los procesos

PROCESOS DE PROCESOS ESPECÍFICOS PROCESOS DE GESTIÓN

PLANIFICACIÓN DE RECURSOS

necesarios para acordes con la razón dan apoyo a los

desarrollar y diseñar de ser de la operativos y a los
la estrategia del organización de cara estratégicos.
servicio al usuario
• Planificación • Procesos asistenciales • Limpieza
estratégica • Lavandería
• Planificación de la • Procesos de apoyo • Hostelería y Cocina
actividad técnico • Mantenimiento de
• Evaluación de la equipos e instalaciones
percepción de los • Procesos de apoyo • Aprovisionamiento y
trabajadores administrativo Almacén
• Planificación del SGC • Informática
• Control y mejora

Criterios para la identificación de procesos

1. El proceso empieza y termina en el usuario

2. Que sea un conjunto de actividades que transforman
elementos y se repiten.
3. Que puedan ser clasificados en estratégicos
(planificación), operativos (específicos) o de recursos
(soporte)
4. Que se comparta e implique a todo el equipo.
 3) Representación de los procesos

Metodología IDEF

GUÍAS o factores que condicionan la forma en que se presta el servicio.

Lo Estratégico

PROCESO
ENTRADA o SALIDA
requerimiento del servicio

subproceso

RECURSOS y procesos de soporte

 Niveles IDEF

Arquitectura de procesos
IDEF
• ARQUITECTURA NIVEL 0: (Integrated Definition for Function Modelling)

Mapa de procesos de la
organización/servicio/unidad Mapa de procesos

Mapa de procesos
Representación gráfica
Representación de NIVEL 0
Gráfico que capta los diferentes procesos que acomete una organización con una perspectiva global y la relación entre lo operati

PROCESOS ESTRATÉGICOS

ENTRADA PROCESO SALIDA

PROCESOS SOPORTE
ARQUITECTURA NIVEL 0: Estructura General del Mapa de Procesos
ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de procesos de Unidad Asistencial
ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de procesos de una Unidad
ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de procesos de Unidad del Dolor

Gestión Gestión Gestión de

RRHH RRMM Resultados
Organigrama Objetivos Formación Inventario Plan de Memoria de
funcional Cuadro de mandos Plan de
necesidades la Unidad Calidad
ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de procesos de Unidad Cardíaca
ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de procesos de Área de Gestión Económica
ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de procesos de la Asistencia Sanitaria
ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de procesos de un Hospital
 3) Priorización

Criterios para identificar Procesos Claves

• Volumen: muy frecuentes y alcanzan a un elevado
número de usuarios
• Variabilidad conocida.
• Impacto importante en resultados por
volumen de actividad.
• Impacto importante en costes.
• Posibilidades de mejora.
• Riesgo: alto impacto potencial
• Complejidad: propensión a presentar problemas

Descender en los Niveles IDEF

Arquitectura de procesos
IDEF
• ARQUITECTURA NIVEL 0: (Integrated Definition for Function Modelling)

Mapa de procesos de la
organización/servicio/unidad Mapa de procesos
• ARQUITECTURA NIVEL 1: procesos
Representación del proceso.
ARQUITECTURA NIVEL 1: Proceso de hospitalización
ARQUITECTURA NIVEL 1: Proceso de gestión farmacoterapéutica
ARQUITECTURA NIVEL 1: Proceso del embarazo, parto y puerperio
 Descender en los Niveles IDEF

• ARQUITECTURA NIVEL 0: Arquitectura de procesos

Mapa de procesos de la IDEF
(Integrated Definition for Function Modelling)

organización/servicio/unidad
• ARQUITECTURA NIVEL 1: Mapa de procesos
Representación del proceso.
• ARQUITECTURA NIVEL 2 : procesos
representación de los subprocesos
subprocesos.
ARQUITECTURA NIVEL 2: Proceso del embarazo
 Descender en los Niveles IDEF

Arquitectura de procesos
IDEF
• ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de (Integrated Definition for Function Modelling)

procesos de la
organización/servicio/unidad
• ARQUITECTURA NIVEL 1: Mapa de procesos
Representación del proceso. procesos
• ARQUITECTURA NIVEL 2 :
representación de los subprocesos
subprocesos. actividades
• ARQUITECTURA NIVEL 3: diagrama
de flujo de las actividades.
ARQUITECTURA NIVEL 3: Proceso del embarazo, parto, puerperio (diagrama de flujo)
 Descender en los Niveles IDEF

Arquitectura de procesos
• ARQUITECTURA NIVEL 0: Mapa de IDEF
procesos de la (Integrated Definition for Function Modelling)

organización/servicio/unidad
• ARQUITECTURA NIVEL 1: Representación
del proceso.
Mapa de procesos
• ARQUITECTURA NIVEL 2 : representación
de los subprocesos. procesos
• ARQUITECTURA NIVEL 3: diagrama de
flujo de las actividades. subprocesos
• ARQUITECTURA NIVEL 4: representación
de la secuencia operativa del proceso en actividades
cuadro de doble entrada: tarea y tiempo.
tareas
ARQUITECTURA NIVEL 4: Proceso del embarazo, parto y puerperio
 Cuaderno de trabajo
TALLER 3: MANUAL DE CALIDAD DEL SERVICIO

Manual de Calidad del Servicio: Política de Calidad y

Mapa de Procesos.

Este documento recoge las instrucciones para elaborar los tres primeros capítulos del
Manual de Calidad del los Servicio. Esta tarea implica actividades para los Agentes de
Calidad así como para quienes dirigen los Servicios, aunque dichas acciones sean
independientes y paralelas.

Construcción del Manual de Calidad

Capítulo 1: DEFINICIÓN DE LA POLÍTICA Y OBJETIVOS DE CALIDAD (DIRECCIÓN)
Capítulo 2: ELABORACIÓN DEL MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO (AGENTES DE CALIDAD)
Capítulo 3: ALCANCE DEL S.G.C. (AGENTES DE CALIDAD)

Capítulo 1: DEFINICIÓN DE LA POLÍTICA Y OBJETIVOS DE CALIDAD

(DIRECCIÓN)

MISIÓN del servicio

Elabore un enunciado que describa la razón de ser del servicio, de forma clara y directa, siendo
memorable tanto para los miembros del equipo, como para alguien fuera del servicio
(pacientes, familiares u otros servicios).
El enunciado que elabore debe tener fuerza para inspirar deseos de participar y de contribuir al
grupo, debe ajustarse a las necesidades del grupo y dar sentido a la existencia del servicio.
Enuncie y consensúe la misión del servicio.

POLÍTICA DE CALIDAD del servicio

Enumere los principio y valores que guían la conducta de las personas que trabajan en el
servicio y las decisiones que se adoptan.

1
 Cuaderno de trabajo
TALLER 3: MANUAL DE CALIDAD DEL SERVICIO

La descripción de la política de calidad no debe ser extensa. Se trata sólo de la plasmación de

los principios de actuación que deseamos implantar en la realización de nuestra labor
profesional, p.e.
• Atención considerada al paciente como centro de nuestras
preocupaciones
• Satisfacción de los profesionales como resultado de su actividad
profesional y su desarrollo personal
• La calidad de la actividad y la mejora continua.

OBJETIVOS DE CALIDAD del servicio

Enuncie los objetivos de calidad que desea alcanzar en el servicio.
Importante y a considerara:
 No deben plantearse más de 4 objetivos, ya que al elevarse el número de objetivos es
posible que se produzcan fricciones entre unos y otros, de manera que el ligro de unos
objetivos impida el logro de otros.
 No plantee tareas como objetivos, es decir: implantar un SGC no es un objetivos es una
tarea, implantar 1 vía clínica no es un objetivo es una tarea.
 Un objetivo es un logro que deseamos alcanzar en un plazo de tiempo y con un
determinado nivel de resultados, p.e. mejorar los resultados del proceso X consiguiendo
a final de 2011 una EM de x días de media.
Enumere los objetivos (1-4) del servicio para el próximo ejercicio.

Una vez haya realizado estas actividades, el documento en el que quedan recogidos deberá ser
comunicado y consensuado con al resto de las personas que integran el servicio en su
totalidad.
Este documento consensuado constituye el Capítulo I del Manual de Calidad del Servicio
Paralelamente a su trabajo, los Agentes de Calidad comenzarán con el diseño del SGC
elaborando el mapa de procesos del servicio que someterán a su aprobación, y que constituirá
el eje del diseño de los procesos que se estime oportuno normalizar.

2
 Cuaderno de trabajo
TALLER 3: MANUAL DE CALIDAD DEL SERVICIO

Capítulo 2: IDENTIFICACIÓN, SECUENCIA E INTERACCIONES DE LOS

PROCESOS (AGENTES DE CALIDAD)

Los Agentes de Calidad (AG) comenzarán por realizar un listado de los procesos que realiza el
servicio, clasificándolos según su naturaleza en las siguientes categorías, de las cuales
ofrecemos ejemplos.
 Procesos de Planificación (Estratégicos): todos aquellos necesarios para desarrollar y
diseñar la estrategia del servicio (Proceso de planificación estratégica, proceso de
planificación de la actividad asistencial, quirúrgica, proceso de evaluación de la
percepción de los trabajadores..), a los que sumamos el proceso de Planificación del
Sistema de Gestión de Calidad y el proceso de Medición, análisis, revisión y mejora del
sistema de gestión de la calidad; el proceso de Comunicación con el cliente, en cuanto
a la recogida de información sobre su percepción del servicio.
 Procesos Específicos (u Operativos): propios y característicos de las organizaciones
sanitarias. Estos pueden ser:
o Procesos asistenciales: consultas, urgencias, hospitalización médica,
hospitalización quirúrgica..
o Procesos de apoyo técnico: dan soporte técnico al proceso asistencial:
Rehabilitación, Hemodiálisis, Laboratorio, Anatomía Patológica
o Procesos de apoyo administrativo: Gestionan los aspectos administrativos
para llevar a cabo los procesos asistenciales: Admisión, Archivo, Clasificación,
Atención al Paciente.
 Procesos de Gestión de recursos generales (o Soporte): de la actividad del servicio:
Limpieza, Lavandería, Hostelería y Cocina, Mantenimiento de equipos e instalaciones,
Aprovisionamiento y Almacén, Informática

La identificación clara de los procesos y su correcta clasificación en un grupo u otro facilita

mucho la elaboración del mapa de procesos.
A continuación, teniendo en cuenta la naturaleza y la secuencia que pueda haber entre unos y
otros se procede a la representación del mapa de procesos siguiendo las pautas de la
normativa IDEF0

3
 Cuaderno de trabajo
TALLER 3: MANUAL DE CALIDAD DEL SERVICIO

PROCESOS ESTRATÉGICOS

ENTRADA PROCESO SALIDA

PROCESOS SOPORTE

De este modo, el contenido del Capítulo 2 del Manual de Calidad estará formado por: la
relación de procesos identificada por el servicio y clasificada según el esquema presentado y el
mapa de procesos en su nivel 0.

Capítulo 3: ALCANCE DEL SISTEMA (AGENTES DE CALIDAD)

Especificar los procesos que debe cubrir el SGC, sobre los cuales deberá existir una
normalización y control de la ejecución y de los resultados. Como se trata de una tarea larga y
compleja, se prevé en todo momento que la implantación de estos procesos será por etapas,
aunque en este punto señalaremos los procesos que consideramos de especial relevancia para
los resultados del servicio y que por lo tanto deben estar bajo el SGC.
Capítulo 3 del Manual de Calidad estará formado por: los procesos, y actividades relacionadas
con los mismos, que se consideran claves para el servicio: p.e. gestión de admisiones, archivo
de historias clínicas, gestión farmacoterapéutica…