INFECCIÓN URINARIA
Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una gran variedad de cuadros clínicos, cuyo denominador común es
la proliferación de microorganismos (habitualmente bacterias) en el aparato urinario que provocan una respuesta inflamatoria.
Pueden conducir al deterioro de la función renal y ser la puerta de entrada de bacteriemia y sepsis con elevada morbimortalidad.
ETIOLOGÍA
En la mayoría de los casos, las bacterias que generan ITU provienen del tracto intestinal del paciente. Por lo tanto, la mayor
parte de las infecciones son generadas por enterobacterias, y la más común en cualquier edad y sexo es la E. Coli. En las nosocomiales
las más importantes son Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomona, Proteus Mirabilis y Citrobacter freundii.
E. coli es el responsable de más del 80% de las IU agudas extrahospitalarias (y 50% IH), Staphylococcus Sapropfhyticus y
otras especies coagulasa negativo ocupan el segundo lugar en frecuencia entre las ITU de la mujer joven y sexualmente activa.
Pacientes con algún tipo de instrumentación urológica se aíslan Klebsiella spp, Enterobacter, Citrobacter, Morganella,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, etc.
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA
Hematógena. Infrecuente. Staphylococcus aureus, Cándida (También ascendente), Salmonella y TBC.
Ascendente: la más frecuente. Casi el 100% de los pacientes con sonda vesical desarrollarán Bacteriuria asintomática (BA) en
un plazo de 3 a 4 días. Importante en mujeres por cuestión anatómica.
Linfática. Muy raro.
Tener en cuenta los mecanismos mecánicos que protegen al organismo de las ITU: Vaciamiento vesical, transporte ureteral.
Factores predisponentes:
Alteraciones anatómicas o funcionales de las vías urinarias (Cálculos, Válvulas ureterales, HPB)
Instrumentación del árbol urinario (Sondas, catéteres)
Daño renal previo, de causa infecciona o no.
Embarazo (por la compresión mecánica de las vías urinarias)
Diabetes
Inmunosupresión
CLASIFICACIÓN
SEGÚN FACTORES DE RIESGO: permite distinguir pacientes con riesgo de complicaciones
No complicada: mujeres jóvenes sin patología urinaria asociada, embarazo o ID.
Complicada:
a. Malformaciones anatómicas o funcionales de las vías urinarias (HPB, Litiasis, Cáncer, reflujo vesicoureteral, etc)
b. Sexo masculino
c. Ancianos
d. Diabetes
e. Embarazo
f. Inmunosupresión
g. Instrumentación de la vía urinaria
h. Tratamiento antibiótico reciente
i. Síntomas > 7 días
j. Intrahospitalaria
SEGÚN FRECUENCIA: para decidir profilaxis.
Recurrente: Luego de tratamiento exitoso (≥ 3 en un año, o ≥ 2 en 6 meses)
a. Recidiva: misma bacteria
b. Reinfección: otra bacteria.
SEGÚN FORMA DE PRESENTACIÓN: ALTA VS BAJA
Bacteriuria asintomática
Cistitis: Proceso inflamatorio vesical.
Pielonefritis aguda: Proceso inflamatorio del sistema pielocalicial e intersticio medular del riñón.
Pionefrosis: Proceso inflamatorio supurativo de un sistema calicial dilatado con compromiso medular del riñon. Tto: Drenaje.
Absceso renal: Proceso inflamatorio abscedado de la corteza renal, por vía hematógena o ascendente. Únicos o múltiples.
Drenaje o nefrectomía si > 3cm
Prostatitis bacteriana aguda
Prostatitis bacteriana crónica
*Piuria: Indica infección y respuesta inflamatoria del urotelio. La piuria sin bacteriuria justifica la búsqueda de TBC, litiasis, o cáncer.
DIAGNÓSTICO
Clínico
Sedimento Urinario
Urocultivo: Gold Standard
Laboratorio
SEDIMENTO URINARIO:
Normal: Patológico:
PH: 4,5 – 8 GR: >5/CPO
GR: <5/cpo GB: > 10/CPO
GB: < 7/cpo BACTERIAS
Sin bacterias, ni piocitos PIOCITOS
CILINDROS LEUCOCITARIOS
PH <4,5 O >8
NITRITOS
CÉLULAS EPITELIALES
1) BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Presencia de bacterias en orina, sin síntomas asociados. Para que sea significativa en términos generales se considera ≥10⁵ UFC
en muestra de chorro medio (2 muestras en mujeres, 1 muestra en hombres); ≥10² en instrumentados (por ejemplo, sondados).
2-10% de mujeres premenopáusicas.
No requiere exámenes complementarios en general.
Si Proteus Mirabilis descartar litiasis.
No requiere tratamiento, excepto en pacientes embarazadas y pacientes que serán sometidos a procedimientos urológicos. En
este último caso el tratamiento es profiláctico.
2) CISTITIS:
Infección urinaria que afecta a la vejiga.
50-60% de las mujeres adultas tendrán al menos un episodio de ITU en su vida. En hombres la incidencia aumenta asociada a
patología prostática e instrumentación de la vía urinaria.
Clínicamente se caracteriza por síntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical, micción imperiosa), también
dolor suprapúbico. Puede acompañarse de hematuria (20% de los casos).
Pensar diagnósticos diferenciales como pielonefritis, vulvovaginitis. Diferenciar también de cistitis por radiación (cistitis actínica),
por medicamentos (Cistitis química) o cistitis intersticial.
El diagnóstico es clínico. No requiere urocultivo cuando NO es complicada (O SEA, HOMBRES SIEMPRE!) UC: ≥10³ UFC. E. coli como
principal patógeno.
TRATAMIENTO (CONSENSO ARGENTINO INTERSOCIEDADES 2018-2019- SADI)
1) Nitrofurantoína: 100 mg c/ 6 hs por 5 días
2) Cefalexina 500 mg c/ 8 hs por 5-7 días.
3) Fosfomicina 3 gr Única dosis.
No se recomienda Fluoroquinolonas ni TMS como primera opción.
3) PIELONEFRITIS AGUDA:
Infección urinaria que afecta la pelvis y el parénquima renal.
Se caracteriza por dolor lumbar y fiebre. Puede acompañarse de náuseas y vómitos. Puede ocurrir sin síntomas de cistitis. Puño
percusión lumbar positiva.
Puede ser desde un cuadro leve hasta uno grave.
Se acompaña de leucocitosis
UC: >10⁴ UFC.
No realizar hemocultivos de manera rutinaria (el resultado no cambia el tratamiento).
Siempre pedir UC. No pedir UC control.
No es necesario realizar imágenes de inicio excepto en sepsis o shock séptico, PH urinario >7, síntomas que no ceden luego de 72
hs, sospecha de obstrucción y/o anomalías de vía urinaria, Insuficiencia renal, con el fin de descartar absceso renal o perirrenal. La
ecografía es menos costosa y más sensible para la detección de litiasis e hidronefrosis. La TAC es de elección para sospecha de absceso.
Conducta (7 – 10 días)
1) Ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs (vo-ev)
2) Cefixima 400 mg/ día (vo)
3) Ceftriaxona 1 gr/día (ev-im)
PROSTATITIS
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA (TIPO 1)
Cuadro clínico caracterizado por disuria, urgencia, frecuencia, fiebre, mal estado general. Dolor hipogástrico, perineal. Síntomas
de vía urinaria baja (chorro débil). Al tacto rectal (no hay que realizarlo de manera vigorosa), suele hallarse una próstata aumentada
de tamaño, caliente, dolorosa. Puede haber retención aguda de orina, alto residuo post miccional.
Se relaciona con instrumentación de la vía urinaria, biopsia de próstata, estenosis de uretra, ETS.
Evaluar hospitalizacón.
Solicitar Urocultivo. No solicitar PSA. Descartar RAO. Evitar tacto rectal.
Tratamiento (2-4 semanas, se puede iniciar endovenoso y luego continuar via oral)
1) Ceftriaxona
2) Gentamicina
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA (TIPO 2)
Síntomas que persisten más de 3 meses. Tratamiento empírico con FQ, TMS o fosfomicina. Prueba de los 4 vasos. Sólo se aisla
germen en <10 % de los casos.
