GINECOLOGIA PATOLOGICA 2023
GUÍA DE ESTUDIO -PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE ITS 2023
PROFILAXIS ITS (EN EL CASO DE ABUSO)
Seguimiento:
*El seguimiento posterior a la primera atención, debe ser realizada en la UNACESS
correspondiente o en el establecimiento que defina cada red asistencial. Esta atención se
orienta a la evaluación clínica y serológica para la pesquisa de ITS y debe contemplar la
repetición de exámenes serológicos y de secreciones.
*Para prevención de embarazo debe existir tto. Con Post day (PAE) antes de 72 hrs del acto:
Existen varios tipos de píldoras del día después en función del principio activo que
contengan. Los más conocidos son los siguientes:
Levonorgestrel se trata de una única pastilla que lleva una dosis de 1.5 mg de
levonorgestrel. También existe el formato en dos dosis de 750 mg tomadas en
un espacio de tiempo de 12 horas. Generalmente, funciona hasta 72 horas del
coito.
Yuzpe consiste en tomar dos pastillas con una dosis de 50 µg de etinilestradiol y 250
µg de levonorgestrel. La primera píldora se debe tomar antes de que hayan
pasado 72 horas desde el coito y la segunda 12 horas después de la primera
dosis. Este método se usa poco actualmente, pues se considera que tiene una
efectividad baja en comparación con el método anterior.
Acetato de ulipristal se trata de un anticonceptivo no hormonal, pues es un
modulador selectivo de los receptores de progesterona que ayuda a evitar el
embarazo no deseado. Fue autorizado en Europa en 2009 y presenta una
eficacia mayor al levonorgestrel.
PROFILAXIS EN CASO DE TRABAJADORES SEXUALES:
SÍFILIS EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, espiroqueta de
reservorio humano exclusivo. La sífilis ha sido clasificada en etapa precoz y tardía, cuyo límite
se sitúa por consenso nacional en un (1) año.
Esta clasificación tiene importancia epidemiológica por la posibilidad de transmisión de la
enfermedad. Las lesiones cutáneo mucosas de las formas precoces son contagiosas y las
manifestaciones de las formas tardías no lo son. Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar
la etapa clínica para determinar tratamiento correcto, pronóstico y seguimiento
correspondiente.
La evolución natural de la enfermedad tiene un curso variable, algunos de los infectados
evolucionan espontáneamente hacia la recuperación total sin tratamiento, otro porcentaje
importante permanece en etapas latentes de la enfermedad que se evidencia solamente con test
serológicos reactivos, y en otro porcentaje de personas, la enfermedad se manifiesta
clínicamente (sífilis primaria y secundaria), pudiendo evolucionar en forma excepcional hacia
la etapa destructiva (sífilis terciaria).
Etapas clínicas de la sífilis La etapificación de la sífilis es un consenso y no representa siempre
la etapa real de la enfermedad por lo que debe tenerse en cuenta la historia clínica y
epidemiológica, el examen físico y los exámenes de laboratorio.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de sífilis es el resultado de la correlación entre la clínica, los exámenes de
laboratorio y los antecedentes epidemiológicos.
-Diagnóstico de sífilis primaria: Corresponde a la primera etapa de la infección por Treponema
pallidum.
El período de incubación es de 4 semanas (rango entre 1 y 90 días).
Manifestaciones clínicas: La primera manifestación clínica, denominada chancro primario,
aparece en el punto de inoculación (puerta de entrada) de la treponema, como una pequeña
erosión que posteriormente se ulcera, es habitualmente única, indolora, con bordes bien
definidos, base indurada, con exudado seroso en su superficie. Se asocia con adenopatía
regional no dolorosa, única o múltiple. Sin tratamiento, el chancro desaparece
espontáneamente en un período de 3 a 8 semanas.
La ubicación más frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el
glande y el cuerpo del pene. En la mujer, puede encontrarse en la vulva, paredes vaginales o
cuello uterino. Las localizaciones extra genitales en ambos sexos se observan en ano, labios y
mucosa oral.
-Diagnóstico de sífilis secundaria: Etapa de la infección que corresponde a la diseminación
hematógena del Treponema pallidum.
Se manifiesta en el primer año, de preferencia dentro de los 6 primeros meses después de
aparecido el chancro. Manifestaciones clínicas: En un 30% de los pacientes, la lesión primaria
puede estar aún presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias.
El comienzo del período secundario se acompaña a menudo de síntomas similares a un estado
gripal tales como fiebre, cefalea y decaimiento, acompañado de un rash cutáneo y
linfadenopatía generalizada.
Las lesiones cutáneas más frecuentes pueden ser máculas, pápulas o lesiones pápulo
escamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamente principalmente en tronco y
extremidades. Es frecuente la localización palmo-plantar. Se presentan lesiones en mucosas
tales como condilomas planos, parches mucosos, queilitis angular y otras.
- Diagnóstico sífilis latente precoz: Es el estadio de la infección ocurrido durante los
primeros 12 meses de adquirida la infección. Se caracteriza por presentar test serológicos
positivos y ningún signo al examen físico. Puede ocurrir que la o el usuario no recuerde alguna
lesión previa compatible con sífilis clínica.
Manifestaciones clínicas: no presenta
- Diagnóstico sífilis latente tardía: Es el estadio de la infección ocurrido después de los 12
meses de adquirida la infección. Puede ocurrir que la o el usuario no recuerde alguna lesión
previa compatible con sífilis clínica. Esta etapa puede prolongarse por décadas. Manifestaciones
clínicas: no presenta
- Diagnóstico sífilis terciaria: La sífilis terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad,
por lo general se desarrolla muchos años después de la infección primaria en pacientes no
tratados o tratados inadecuadamente. En pacientes VIH positivos e inmunodeprimidos, puede
ocurrir precozmente.
La sífilis terciaria es diagnosticada con criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio
(serología, estudio cardiovascular y radiografía de huesos largos).
En esta etapa la enfermedad no es transmisible y los test serológicos treponémicos y no
treponémicos están reactivos. En la sífilis terciaria la presencia de treponemas en las lesiones es
rara e infrecuente y las lesiones destructivas son producto de una reacción de hipersensibilidad.
Manifestaciones clínicas:
•Sífilis cardiovascular: compromiso de grandes vasos y válvulas cardíacas. Se manifiesta por
una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma aórtico acompañado de
compromiso de las coronarias e insuficiencia valvular aórtica.
•Gomas sifilíticos: lesiones granulomatosas características de la sífilis tardía. Pueden ser de tres
tipos: – Gomas cutáneos: lesiones granulomatosas destructivas que aparecen en cualquier área
de la piel.– Gomas mucosos: comprometen la boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal, se
ulceran quedando lesiones con aspecto de sacabocado. Puede haber destrucción de las
estructuras óseas subyacentes. – Gomas óseos: lesiones difusas del periostio, que comprometen
con mayor frecuencia los huesos largos (borde anterior de la tibia). La radiología muestra un
engrosamiento del periostio.
La cicatrización con neoformación de hueso lleva a la formación de callos óseos irregulares y
sensibles que, en ocasiones, pueden palparse.
Las lesiones osteolíticas pueden producir perforación del paladar duro o del tabique nasal; las
lesiones en el cráneo se describen radiológicamente como “comido por gusanos”.
Diagnóstico neurosífilis: Se puede manifestar en cualquiera de las etapas de la sífilis y consiste
en el compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum.
Se presenta clínicamente como: meningitis sifilítica, compromiso de los pares craneanos, sífilis
meningovascular, tabes dorsal y parálisis general progresiva.
La neurosífilis puede ser asintomática, sin manifestaciones clínicas, pero con alteraciones en el
líquido cefalorraquídeo. Es importante examinar el líquido cefalorraquídeo de todos los
pacientes con sífilis cuya respuesta serológica después de un tratamiento adecuado no
disminuye según lo esperado.
Todo paciente portador de sífilis, con signos neurológicos, debe ser evaluado como un caso de
neurosífilis.
Entre las múltiples manifestaciones de neurosífilis se incluyen: déficit cognitivo, déficit motor o
sensorial, síntomas oftálmicos (uveítis, neurorretinitis y neuritis óptica), compromiso de los
pares craneanos III (motor ocular común), IV (patético), VII (facial) y VIII (auditivo), además de
síntomas y signos de meningitis. Podemos agrupar la neurosífilis en formas que se presentan
con mayor frecuencia en la sífilis precoz y otras en la sífilis tardía.
*El tratamiento de neuro sífilis debe realizarse con el paciente hospitalizado bajo control
neurológico o psiquiátrico. El control del paciente con neurosífilis requiere repetir la punción
lumbar cada 6 meses hasta negativización del VDRL en LCR. Si esto no ocurre a los 24 meses, se
repite el tratamiento y se re evalúa por el equipo multidisciplinario. Siempre se debe hacer un
estudio radiológico y cardiovascular en pacientes con neurosífilis tardía para detectar posibles
manifestaciones de sífilis terciaria.
SEROLOGÍA PARA SÍFILIS
Existen dos tipos de exámenes de laboratorio, que permiten realizar el diagnóstico de sífilis, los
no treponémicos, y los treponémicos. Pruebas no treponémicas Se usan como técnicas de
tamizaje, de diagnóstico y de seguimiento. Miden anticuerpos contra antígenos de la célula
huésped que ha sido dañada por el Treponema pallidum. Por lo tanto, determinan anticuerpos
no específicos frente al Treponema pallidum.
Un examen no treponémico con resultado reactivo, sin otra evidencia clínica o epidemiológica
no confirma una infección por sífilis. En esta categoría se encuentran:
•VDRL(VenerealDiseaseResearchLaboratory):es la técnica de referencia (“gold standard”) para
tamizaje, clasificación de etapa clínica de la sífilis y control de tratamiento, en adultos y niños.
Esta técnica corresponde a una reacción antígeno-anticuerpo de tipo floculación. Utiliza una
suspensión de antígeno que está compuesta por cardiolipina, lecitina y colesterol. Mide
anticuerpos IgM e IgG en respuesta al material lipoidal liberado de las células dañadas, así como
material semejante a lipoproteína y posiblemente cardiolipina liberado desde los treponemas.
Los anticuerpos antilipoidales son anticuerpos que se producen no sólo como consecuencia de
la sífilis, sino que en algunos casos puede asociarse a otras condiciones, en las cuales hay daño
de los tejidos. La técnica VDRL permite el análisis cualitativo y cuantitativo de las muestras de
suero y líquido cefalorraquídeo (LCR). Las diluciones de suero que se informan son: sin diluir y
reactivo débil, que equivalen a dilución 1:1, luego las diluciones continúan en progresión
geométrica, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16,1:32, 1:64, 1:128, 1:256 o más.
En una persona sana sin antecedentes de sífilis el resultado debiera ser “no reactivo”.24
•RPR(RapidPlasmaReagin): es una técnica cualitativa que se emplea como técnica de tamizaje.
Cuando es cuantificada, se utiliza para tamizaje, clasificación de etapa clínica de la sífilis y
control de tratamiento, en adultos y niños. Esta técnica corresponde a una reacción antígeno-
anticuerpo unido a partículas de carbón. Mide anticuerpos IgG e IgM producidos en respuesta al
material lipoidal liberado desde las células dañadas del huésped, así como al material semejante
a lipoproteína y posiblemente cardiolipina, liberado desde los treponemas. La técnica de RPR
permite el análisis de las muestras de plasma y suero. No está validada para análisis del LCR.
•Existen otras técnicas que no han sido suficientemente estudiadas en su desempeño con
nuestra población, como el USR (Unheated Serum Reagin), por lo que aún no se recomienda su
uso. La literatura describe una sensibilidad variable según la etapa clínica de la sífilis y una
especificidad del 99%. Es importante recordar que las diluciones de VDRL y RPR no son
equivalentes, ni comparables entre sí. Por lo anterior, los usuarios sometidos a seguimiento
deben ser controlados siempre con la misma técnica. Pruebas treponémicas
Detectan específicamente los anticuerpos contra Treponema pallidum y su utilidad está
orientada a confirmar serológicamente el contacto de la persona con la bacteria. Estas pruebas
una vez que se hacen reactivas, permanecen reactivas para toda la vida. Por tanto, no son útiles
al momento de distinguir enfermedad actual de enfermedad antigua, por lo que no se utilizan
para seguimiento clínico de pacientes. En esta categoría se encuentran:
•FTA-Abs(FluorescentTreponemalAntibodyAbsorption):es una técnica de anticuerpos
fluorescentes indirecta empleada como examen confirmatorio de la presencia de anticuerpos
específicos contra Treponema pallidum, que emplea este agente como antígeno. Esta técnica es
operador dependiente, es decir su desempeño depende de la experiencia del profesional que la
realiza.
•MHA-Tp(MicrohemagglutinationassayforAntibodytoTreponema Pallidum): es la técnica de
elección para la confirmación de sífilis en la red asistencial, por su costo efectividad. Es una
técnica de hemoaglutinación pasiva basada en la aglutinación de eritrocitos sensibilizados con
el antígeno de Treponema pallidum.
•Existen otras pruebas treponémicas como el Test de ELISA para treponema y la
Quimioluminiscencia que no se recomiendan para el diagnóstico en pacientes. La
Inmunocromatografía, es una técnica cualitativa para detección de anticuerpos específicos
contra Treponema pallidum empleada como point of care5. En Chile, dada la estructura del
sistema sanitario, y la variabilidad de resultados observados en su desempeño, no se justifica su
uso, por tanto no debe utilizarse ni como tamizaje ni como confirmación.
*Todo tamizaje no treponémico que presente un resultado reactivo, debe ser cuantificado. Los
laboratorios deben informar siempre al clínico la técnica utilizada. El tiempo de respuesta de
los exámenes, (en personas no gestantes testeadas por sospecha clínica o como parte del
tamizaje programático) desde el momento en que son solicitados, hasta que se dispone del
resultado debe ser de máximo 7 días. Se puede hacer excepción en los Test treponémicos, en
los que el tiempo puede ser de 15 días como máximo.
*Las personas que refieran alergia a la penicilina deben ser re-evaluados respecto a su alergia
antes de decidir tratamiento con medicamentos alternativos. Las personas que se encuentren
cursando con neurosífilis y refieran alergia a la penicilina tipo I (shock anafiláctico),
Síndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidérmica tóxica o anemia hemolítica, NO son
pacientes susceptibles de realizarles NINGÚN test cutáneo ni de provocación, estos pacientes
deberán evitar definitivamente e indefinidamente, el uso de penicilinas. En estos casos se
indicará tratamiento con medicamentos señalados en cuadro anterior.
Tratamiento de la sífilis en la gestante:
*Toda gestante con serología reactiva a cualquier dilución, debe recibir un tratamiento inicial
(primera dosis) en el centro de salud donde se realiza el control del embarazo, con penicilina
benzatina en 2.400.000 UI por vía intramuscular. Luego debe ser derivada a la UNACESS en el
sistema público o con médico dermato venereólogo en sistema privado de salud, dentro de la
semana para estudio de confirmación, etapificación, completar tratamiento y seguimiento
hasta el parto.
GONORREA
La gonorrea es una enfermedad causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram
negativo, que puede infectar primariamente diferentes tipos de mucosa, de preferencia la uretra
en el hombre (uretritis) y cuello uterino en la mujer (cervicitis). Otras ubicaciones son: rectal,
conjuntival y faríngea.
Manifestaciones clínicas: La principal manifestación clínica es la secreción uretral purulenta o
muco purulenta en el hombre y cervical en la mujer. Tiene un periodo de incubación de 3 a 5 días
(rango de 1 a 20 días). Existen portadores asintomáticos de Neisseria gonorrhoeae, a nivel anal,
vaginal y faríngeo.
El período de transmisibilidad puede durar meses o años, especialmente en los casos
asintomáticos.
El tratamiento adecuado interrumpe la transmisibilidad en pocas horas. En hombres: descarga
uretral purulenta abundante, con disuria y aumento de la frecuencia miccional (uretritis
gonocócica).
Ocasionalmente la secreción es mucoide o muco purulenta escasa, o sólo eritema del meato,
principalmente cuando existe automedicación antibiótica.
La infección puede ser autolimitada o pasar a estado de portador asintomático, con la presencia
de gonococos limitada a la uretra anterior. En mujeres: la infección en muchos casos es
asintomática, (20% – 50%). Cuando se manifiesta, puede presentarse con disuria y descarga
vaginal que al examen con espéculo se ve proveniente del cuello uterino (cervicitis gonocócica).
Hasta en un 20% de los casos puede haber invasión uterina en los primeros meses post
infección, con síntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis pélvica. Otras manifestaciones
en hombres y mujeres:
1. Proctitis, es generalmente asintomática en ambos sexos, pero puede aparecer descarga
rectal, ardor rectal, sensación de humedad persistente o irritación perianal persistente. La
anoscopía muestra eritema, sangrado puntiforme y exudación purulenta.
2. Faringitis gonocócica, se puede presentar con odinofagia y al examen se encuentra
exudado muco purulento escaso, eritema y adenopatías.
3. Conjuntivitis gonocócica, en adultos se presenta generalmente unilateral, con edema de
los párpados, quemosis y secreción purulenta abundante. El período de incubación es corto (1 a
4 días) y sin tratamiento conduce a una ceguera secundaria por ulceración corneal. La oftalmia
gonocócica neonatal (oftalmia neonatorum) es la complicación más importante de la gonorrea
en el embarazo. Sin la realización de medidas profilácticas tiene una transmisibilidad de 30% al
50% hacia los recién nacidos de madres con gonorrea en el momento del parto (parto vaginal).
Se presenta de uno a trece días después del parto, casi siempre es bilateral caracterizado por
edema, hiperemia y secreción conjuntival purulenta.
HERPES GENITAL HERPES GENITAL EN ADULTOS Y
ADOLESCENTES
Descripción de la enfermedad
El Virus Herpes Simple (VHS) causa un cuadro infeccioso recurrente en el ser humano y
comprende 2 tipos virales: El VHS-1 tiende a causar más frecuentemente afecciones
bucofaríngeas (herpes labial). El VHS-2 se encuentra más frecuentemente en afecciones
genitales (herpes genital).
Manifestaciones clínicas: La infección primaria por el VHS suele ser asintomática seguido por
períodos de latencia y posteriores reactivaciones (recurrencias) con frecuencia e intensidad
variable. Primoinfección: El herpes genital se transmite por contacto directo de piel y mucosas
(genital, oro-genital u oro-anal). El virus penetra a través de microabrasiones o soluciones de
continuidad de la piel o mucosas, su período de incubación varía de 2 a 20 días, con un promedio
de 7 días. En los casos sintomáticos el cuadro clínico se inicia con un pródromo caracterizado
por prurito y ardor, asociado a una placa eritematosa localizada, posteriormente aparecen
vesículas en número variable de 1 a 3 mm. de diámetro.
Puede presentarse con fiebre, decaimiento, linfadenopatía regional y disuria. Las vesículas,
generalmente múltiples, se ubican en el glande, prepucio o cuerpo del pene en el hombre y en la
vulva o cuello uterino de la mujer.
La ruptura de estas vesículas provoca la formación de erosiones superficiales dolorosas. Las
lesiones se resuelven entre 10 a 14 días.
En ambos sexos puede haber lesiones en el ano y la zona perianal. La excreción viral puede
persistir por tres semanas. Algunas infecciones genitales producidas por contactos sexuales
orogenitales son causadas por VHS-1.
Recurrencias: Las recurrencias se presentan en más de un 80% de los pacientes. Éstas tienen
una evolución clínica más atenuada y un período de excreción viral más corto. Algunas
recurrencias pueden ser asintomáticas, pero con eliminación de partículas virales que pueden
transmitir la enfermedad. La recurrencia puede desencadenarse por estrés físico y emocional,
alteraciones del ciclo sueño-vigilia, relaciones sexuales, inicio del ciclo menstrual y fiebre
mantenida. Los episodios recurrentes pueden prolongarse por sobreinfección bacteriana de las
lesiones y por inmunodepresión (por ejemplo: infección concomitante por VIH).
Herpes genital recidivante: Se refiere a la ocurrencia de más de 6 episodios de herpes genital al
año. En estos casos está indicada la “terapia de supresión”, aunque ésta no previene las
recurrencias una vez que ha finalizado, pero sí disminuye su frecuencia. II. Diagnóstico Cuadro
clínico concordante y exámenes de laboratorio de apoyo al diagnóstico.
Laboratorio de apoyo al diagnóstico:
•TestdeTzanck: es un examen de citodiagnóstico donde se identifica el efecto citopatogénico del
virus, visualizándose células gigantes multinucleadas, típicas, en el líquido de las vesículas y
úlceras de lesiones herpéticas, tiene baja especificidad.
•Serología: los anticuerpos IgG e IgM se evidencian en suero 4 a 7 días después de la infección y
alcanzan un máximo en 2 a 4 semanas. Las IgG persisten durante toda la vida, por lo que resultan
útiles sólo cuando se tiene antecedente evidenciado de seronegatividad o se registra aumento
de títulos en dos muestras con 15 días de diferencia.
•PCR (reacción en cadena de polimerasa) en muestra de lesiones activas.
•Inmunofluorescenciadirecta
•Cultivoviral: es el método gold standard de referencia para el diagnóstico de certeza. Sus
inconvenientes son el costo y la demora en la obtención del resultado. III. tratamiento Herpes
genital, primoinfección: Se debe utilizar tratamiento farmacológico por vía oral, el tratamiento
tópico no ha demostrado buena efectividad clínica. El tratamiento debe ser indicado
precozmente para reducir la formación de nuevas vesículas, la duración del dolor, el tiempo de
cicatrización y la excreción viral, pero no previene las recurrencias de la enfermedad.
Tratamiento en embarazadas:
CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS GENITALES)
Más de 30 genotipos de VPH pueden infectar la región genital y anal. La mayor parte de las
verrugas genitales y anales son causadas por los tipos 6 y 11.
Los genotipos 16, 18, 31, 33 y 35 se encuentran ocasionalmente en las verrugas genitales externas
y están fuertemente asociados a diversos grados de displasia de los epitelios anal y genital como
carcinoma in situ de células escamosas, eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen genital
y cánceres genitales: cérvico- uterino, vulvar, de pene y anal.
Manifestaciones clínicas:
La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas o no detectables.
Comienzan como pápulas rosadas o rojas del tamaño de la cabeza de un alfiler, que crecen con
proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un aspecto de coliflor.
La ubicación depende del sitio de inoculación, con un período de incubación que varía de 1 a 6
meses.
Se desarrollan en superficies húmedas como debajo del prepucio, meato urinario y uretra en
hombres y en la vulva, paredes vaginales y cuello uterino en mujeres y en la región perianal,
perineal y en la mucosa bucal, en ambos sexos. Dependiendo del tamaño y la ubicación pueden
ser pruriginosas, raramente.
Criterios de diagnóstico: 1. Clínico: Lesiones papilomatosas, de superficie
Consideraciones terapéuticas:
La meta primaria del tratamiento es eliminar las verrugas sintomáticas.
A) VERRUGAS EXTERNAS: peneanas, vaginales, perianales y anales
I.- Auto aplicadas por el o la paciente:
a) Podofilotoxina al 0.5% La Podofilotoxina es uno de los componentes activos de la resina
de Podofilina. Su eficacia es similar al Podofilino, pero causa menos toxicidad local. Uso:
Aplicación local dos veces por día por 3 días consecutivos y 4 días sin aplicar. Repetir hasta por
4 ciclos
b) Imiquimod crema al 5% Uso: Aplicar en la noche 3 veces por semana, en días alternos,
dejar por 6 a 10 horas y lavar, por un período de hasta 16 semanas.
II.- Aplicadas por profesional:
a) Crioterapia con nitrógeno líquido18: Aplicación cada 1 - 2 semanas.
b) Podofilino al 10% - 30% en solución alcohólica. Repetir el tratamiento semanalmente hasta
la desaparición de las lesiones. Algunos especialistas sugieren que el podofilino debe
permanecer entre 1 y 4 horas y luego lavar la zona tratada para disminuir la irritación.
• El Podofilino aplicado a las lesiones de la mucosa vaginal o anal debe dejarse secar antes
de retirar el espéculo o el anoscopio.
• Grandes cantidades de Podofilino presentan peligro de absorción y toxicidad.
• Su uso durante el embarazo y la lactancia está contraindicado.
c) Ácido Tricloroacético al 80% - 90%: Aplicación local hecha por médico sobre las lesiones.
• Se recomienda neutralizar el exceso de ácido con talco o bicarbonato o agua termal.
• Repetir su aplicación a intervalos semanales, hasta la desaparición de las lesiones.
• Aplicación local hecha por médico sobre las lesiones.
• Se recomienda neutralizar el exceso de ácido con talco o bicarbonato o agua termal. • Repetir
su aplicación a intervalos semanales, hasta la desaparición de las lesiones
• Es tratamiento de elección durante el embarazo.
d) Escisión quirúrgica: Puede ser con escisión tangencial con tijeras, “shaving” o afeitado de
lesiones, curetaje y electro cirugía.
B) VERRUGAS DEL MEATO URINARIO:
Sólo tratamiento por profesional médico. Crioterapia con nitrógeno líquido, ó podofilino al 10%
- 30%.
C) VERRUGAS ANALES:
Sólo tratamiento por profesional médico. Crioterapia con nitrógeno líquido, ó ácido
tricloroacético al 80% - 90%.
Seguimiento:
La recurrencia de las lesiones aparece, frecuentemente, dentro de los primeros 3 meses post
tratamiento.
A todo paciente tratado, y con resolución clínica de las lesiones, se le debe enseñar cómo hacerse
un autoexamen, citar para control de alta en 3 meses y consulta según recidiva.
Las mujeres con condilomatosis genital tratada deben realizarse un control anual de
Papanicolau.
Manejo de las parejas sexuales: El examen de las parejas sexuales es recomendable para un
manejo adecuado
URETRITIS/CERVICITIS NO GONOCÓCICA: CHLAMIDIA
– MICOPLASMA- UREAPLASMA
El Mycoplasma Genitallium y Ureaplasma Urealyticum corresponden a las bacterias que se
aíslan con mayor frecuencia en el aparato urogenital, por lo que con el paso del tiempo ya son
considerados ITS. Pueden ser encontrados en el microbiota normal de la vagina o en tracto
urogenital de pacientes con uretritis no gonocócica, prostatitis, Proceso Inflamatoria pélvica
y postparto.
• En Chile (1.034 pacientes): 15 mujeres y 13 hombres positivas al mycoplasma genitallium.
• Otro estudio (390 pacientes): 197 pacientes resultaron positivos a Ureaplasma urealyticum.
Mycoplasma genitalium.
• Transmisión: Relaciones sexuales no protegidas.
• Factor de adherencia: Superficies epiteliales celulares.
• Tamaño: 0.2 - 0.8 micrómetros.
• Falta de pared celular (Mollicute).
• Anaerobio facultativo.
• Afecta tanto a hombres como a mujeres.
• Su periodo de incubación es de 1-3 semanas.
Ureaplasma Urealyticum.
• Transmisión: Relaciones sexuales no
• protegidas, transfusiones de sangre y/o • agujas, en el útero, al nacer o a través de
• tejidos trasplantados.
• Forma parte de la flora genital.
• Tamaño: 0,1 - 1 micrómetros.
• Forma esférica o cocobacilar.
• Anaerobio facultativo.
La uretritis no gonocócica (UNG) es un síndrome clínico causado por diversos agentes
patógenos, siendo la principal etiología la Chlamydia trachomatis, seguida por Ureaplasma spp.
y Mycoplasma genitalium.
Aunque en muchos casos pueden existir coinfecciones se recomienda sólo hacer estudio
específico dirigido a detectar Chlamydia trachomatis.
En muchos casos no es posible demostrar presencia de microorganismos a pesar de realizar
estudio específico, sin embargo, igualmente responden al tratamiento antibiótico. La cervicitis
no gonocócica es causada principalmente por C. trachomatis.
La prevalencia de cervicitis por M. genitalium es desconocida a nivel global. Agentes etiológicos
de UNG:
•Chlamydia trachomatis (más frecuente).
•Ureaplasma spp (segunda frecuencia).
•Mycoplasma genitalium (raro).
•Trichomonas vaginalis (raro).
•Virus herpes simplex (raro).
•Enterobacteriasenhombresquetienensexoanal.
•Levaduras,adenovirus, Haemophilus spp, etc.
Manifestaciones clínicas:
• Los hallazgos clínicos de la UNG son similares a los de la gonorrea aguda, pero de menor
intensidad.
• Se presenta con secreción uretral escasa, mucosa y de aspecto claro. Puede haber
disuria. El período de incubación es de 7 a 21 días.
• La cervicitis se manifiesta con descarga cervical de aspecto mucopurulento. El cérvix
puede estar friable y sangrar con facilidad.
***La infección por C. trachomatis cursa en forma asintomática en 20% a 50% de los hombres
y 60% a 75% en mujeres. Puede existir asociación con gonorrea hasta en un 40% de los casos,
lo que se debe tener presente cuando se realiza tratamiento en cualquiera de estas patologías.
Manifestaciones clínicas causadas por Chlamydia trachomatis:
En hombres: •Epididimitis •Proctitis •Artritisotenosinovitisreactiva
•[Link](uretritis,conjuntivitis,artritisydermatitis)
En mujeres •Cervicitis •Salpingitis •Enfermedadinflamatoriapélvica •Embarazosectópicos
•Infertilidad La Chlamydia trachomatis puede producir conjuntivitis en adultos así como
conjuntivitis y neumonía en recién nacidos.
Diagnóstico Laboratorio de apoyo para uretritis y cervicitis no gonocócica:
•TincióndeGram: leucocitospolimorfonucleares >5PMN x campo.
•Ausencia dediplococos Gramnegativos.
•Cultivo de secreción negativo para Neisseria gonorrhoeae.
•Estudios de diagnóstico etiológico para C. trachomatis.
Las TAAN son más sensibles y específicas que las técnicas inmunológicas.
La inmunofluorescencia directa puede ser de utilidad para el diagnóstico de UNG y de cervicitis,
siempre que la obtención de la muestra clínica sea adecuada. Se requiere hacer un raspado de
la mucosa para obtener células.
•En uretritis persistente se recomienda descartar reinfecciones y hacer búsqueda de otros
agentes.
Criterios de diagnóstico para uretritis y cervicitis no gonocócica:
En hombres:
•Secreción uretral mucosa.
•Tinción de Gram compatible.
•Recurrencia de flujo uretral post tratamiento de gonorrea.
En mujeres
•Secreción cervical mucosa o mucopurulenta.
•SPOTTING o metrorragia postcoital.
•Dolor abdominal bajo y disuria.
•Dolor anexial al tacto vaginal.
Caso confirmado: secreción uretral o cervical con Gram compatible, cultivo Thayer Martin
negativo y/o test para C. trachomatis positivo (TAAN o ID).
Diagnóstico: Test de amplificación de ácidos nucleicos para Ureaplasma y Mycoplasma por separado
(exudado vaginal, uretral o anal).
Diagnóstico diferencial: Gonorrea aguda.
Se descarta por: Proctitis, Faringitis gonocócica, Conjuntivitis gonocócica; es decir, diferentes tipos de
mucosas.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una infección que ataca el sistema
inmunológico del cuerpo, específicamente los glóbulos blancos, llamados células CD4. El VIH
destruye estas células, lo que debilita la inmunidad de una persona contra las infecciones
oportunistas, como la tuberculosis y las infecciones micóticas, las infecciones bacterianas
graves y algunos tipos de cáncer.
Situación internacional desde el comienzo de la pandemia
• 84,2 millones de personas han contraído VIH
• 40,1 millones de personas han muerto de enfermedades relacionadas
Situación internacional en el 2021 según ONUSIDA
• 38,4 millones de personas vivían con el VIH en todo el mundo en
• 2021.
• 1,5 millones personas contrajeron la infección por el VIH en 2021.
• 650.000 personas murieron de enfermedades relacionadas con
• el sida en 2021
Situación en Chile
• Según el último proceso de estimaciones
• desarrollado por ONUSIDA y el Ministerio de Salud
• (MINSAL), al 31 de diciembre de 2021, 84.000 personas contagiadas con VIH
• Chile figura entre los 10 países a nivel mundial donde más han aumentado los casos de
contagio de VIH/sida
El VIH se transmite de persona a persona, ya sea a través de relaciones sexuales; al compartir
agujas o jeringas contaminadas por el virus; por la transfusión de sangre infectada o
hemoderivados, por el trasplante de órganos o tejidos infectados por el virus, y de madre a hijo,
ya sea durante la gestación, parto o lactancia. Si bien, se ha identificado el virus en la saliva,
lágrimas, orina y secreciones bronquiales, no se ha reportado la transmisión después del
contacto con tales secreciones. Los factores determinantes básicos de la transmisión sexual del
VIH son los patrones y la prevalencia de comportamientos de riesgo sexual, tales como
relaciones sexuales sin protección o el antecedente de múltiples parejas sexuales, ya sean
concurrentes o consecutivas.
En la mayoría de los casos, los anticuerpos contra el VIH aparecen hasta los 21 días de la fecha
en que se adquirió la infección. Ese periodo de tiempo se denomina periodo de seroconversión
y corresponde al momento de mayor infectividad, aun cuando la transmisión puede producirse
en cualquier fase de la infección.
En relación al diagnóstico, y de acuerdo a la normativa vigente, todos los establecimientos que
realicen el examen de tamizaje VIH a personas adultas y niños de edad ≥2 años y obtengan un
resultado reactivo, deben tomar muestra para realizar la confirmación por técnicas
suplementarias en el Instituto de Salud Pública (ISP) (Determinación de anticuerpos anti VIH y/o
antígeno p24 VIH por métodos serológicos y presencia de virus VIH por métodos moleculares. Y
los pacientes deben ser derivados a UNACESS.
EN UNACESS: Se realizarán
Métodos serológicos: ELFA, EQLIA, LIA e ICT.
Métodos Moleculares: Amplificación de ácidos nucleicos DNA (provirus), RNA (Virus
circulante)). El procedimiento que rige para el diagnóstico de la infección por VIH en niños
menores de 2 años, hijos de madre VIH positiva o en proceso de confirmación por el ISP se
encuentra regulado por la Norma de prevención de la transmisión vertical del VIH y sífilis de
2013, que consta del envío al ISP de muestras del niño en el período de seguimiento que
corresponde para definir el diagnóstico confirmatorio del niño
El VIH es una de las enfermedades transmisibles de notificación obligatoria y de vigilancia
incluida en el Decreto 7 de 2020. El Instituto de Salud Pública (ISP) realiza la **Confirmación
del diagnóstico de la infección por VIH adulto y pediátrico.
La vigilancia de VIH/SIDA se justifica porque
• Es una infección que se puede prevenir.
• Posee una carga de enfermedad importante, disminución de la calidad de vida y puede
llevar a la muerte.
• Afecta en mayor proporción a una población económicamente activa.
• Presenta elevados costos asociados al tratamiento.
• Permite evaluar el impacto de las medidas de prevención y control.
La vigilancia epidemiológica de VIH/SIDA tiene como objetivo conocer la magnitud, tendencia
y características de la epidemia en Chile, los factores de riesgo para adquirir la infección por VIH
y vías de transmisión. Este conocimiento permite evaluar el impacto de las medidas de
prevención y control realizadas en el territorio.
Agente etiológico
AGENTE ETIOLOGICO
El agende causal corresponde a un virus de la familia de los retrovirus, el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), con 2 tipos causantes de SIDA, el VIH-1 y el VIH-2 (1). Éste se
contagia a través del intercambio de fluidos corporales de la persona infectada, tales como
sangre, leche materna, semen o secreciones genitales, así como también se puede transmitir de
madre al hijo/a durante la gestación y el parto.
En la mayoría de los casos, los anticuerpos contra el VIH aparecen hasta los 21 días de la fecha
en que se adquirió la infección.
Ese periodo de tiempo se denomina periodo de seroconversión y corresponde al momento de
mayor infectividad, aun cuando la transmisión puede producirse en cualquier fase de la
infección.
Respecto a las Manifestaciones Clínicas, varían según la etapa que se curse. A pesar que la
máxima infectividad tiende a alcanzarse los primeros meses, muchas personas con la infección
ignoran que viven con el virus hasta etapas más avanzadas.
• En ocasiones, durante las primeras semanas que siguen al contagio la persona no
manifiesta ningún signo o síntomas, mientras que, en otras, presenta un cuadro similar
a una gripe, con fiebre, dolor de cabeza, erupciones o dolor de garganta.
• Conforme la infección va debilitando el sistema inmune, la persona puede iniciar otras
manifestaciones, tales como inflamación de ganglios linfáticos, disminución de peso,
fiebre, diarrea y tos.
• En ausencia de tratamiento, pueden presentarse enfermedades graves como
tuberculosis, meningitis criptocócica, infecciones bacterianas graves o cánceres, como
linfomas o sarcoma de Kaposi, entre otros (2).
Aquellas personas que viven con VIH y se encuentran en tratamiento antirretroviral (TAR) y
han suprimido su carga viral no transmiten el virus a sus parejas sexuales. Por tanto, el acceso
temprano a TAR, así como su adherencia, son fundamentales no solo para mejorar la salud de
las personas que viven con el virus, sino también para cortar la cadena de transmisión de éste.
Definiciones de caso
CASO CONFIRMADO: Toda persona cuyos resultados de las pruebas de laboratorio * han sido
confirmados por el Instituto de Salud Pública (ISP).
*Determinación de anticuerpos anti VIH y/o antígeno p24 VIH por métodos serológicos y presencia de
virus VIH por métodos moleculares. Métodos serológicos: ELFA, EQLIA, LIA e ICT. Métodos Moleculares:
Amplificación de ácidos nucleicos DNA (provirus), RNA (Virus circulante).
Clasificación de caso confirmado según etapa diagnóstica
La etapificación del caso de VIH/SIDA se consigue al combinar la categoría clínica del caso de
acuerdo a la presencia de enfermedades marcadoras evaluadas por el profesional médico, el
que etapificará en A, B o C, con la categoría inmunológica del mismo (dado por el recuento
absoluto de Linfocitos T CD4).
Diagnóstico:
La detección de la infección por VIH se basa en exámenes sanguíneos estándar.
Todo servicio de sangre y laboratorio clínico público o privado del país que obtenga un resultado
reactivo para el tamizaje de VIH, debe enviar la muestra para ser confirmado por técnicas
suplementarias en el Instituto de Salud Pública (ISP) (Determinación de anticuerpos anti VIH y/o
antígeno p24 VIH por métodos serológicos y presencia de virus VIH por métodos moleculares.
Métodos serológicos: ELFA, EQLIA, LIA e ICT. Métodos Moleculares: Amplificación de ácidos
nucleicos DNA (provirus), RNA (Virus circulante).
De acuerdo con la normativa vigente, se establece que en caso de obtenerse un resultado
positivo en dos exámenes utilizando el mismo test de tamizaje, la muestra debe enviarse a
confirmación al ISP. Si el ISP ratifica el resultado positivo, el establecimiento requirente
procederá a tomar una segunda muestra de sangre al paciente para realizar la
confirmación de identidad con el mismo test de tamizaje originalmente efectuado.
Después que el caso es confirmado como VIH positivo por el ISP y, una vez realizada la prueba
de identidad, corresponde realizar la etapificación del caso.
SE DERIVA A UNACESS. DERMATOLOGIA.:
Aquí, e o la l profesional médico realiza un análisis integral del caso, que considera la evaluación
clínica y la medición de los linfocitos T CD4, la carga viral, así como otros exámenes
complementarios.
La detección de la infección por VIH se basa en exámenes sanguíneos estándar, hay tres tipos de
pruebas disponibles: pruebas de anticuerpos, pruebas de antígenos y anticuerpos, y pruebas de
ácido nucleico.
• Las pruebas de anticuerpos: buscan los anticuerpos contra el VIH en la sangre o el líquido
bucal.
• Las pruebas rápidas de antígenos y anticuerpos: hechas con sangre de una punción del
dedo y buscan tanto los antígenos del VIH como los anticuerpos contra el virus.
• Las pruebas de laboratorio de antígenos y anticuerpos: hechas con sangre venosa
Prevención y control
Para prevenir de manera efectiva la infección por VIH, se deben considerar tanto los aspectos
individuales, como sociales asociados a la transmisión. Desde el punto de vista individual, se ha
establecido la importancia de disponer de información actualizada, identificar las situaciones
de riesgo y de conocer los recursos disponibles para la prevención.
Las conductas que permiten la prevención de la transmisión del VIH son:
Transmisión por vía Sexual
En este ámbito, existen tres conductas que permiten prevenir el VIH. La principal medida de
prevención comprobada es el uso correcto de preservativo durante toda la relación sexual y en
cada una de ellas.
Acordar ser pareja mutuamente exclusiva, asegurándose ambas personas de no vivir con el
virus. Ausencia de actividad sexual (abstinencia).
Transmisión por vía sanguínea
No utilizar ni compartir jeringas durante el consumo de drogas intravenosas.
Respecto de la donación y transfusión de sangre, en Chile desde 1987 la sangre donada es
sometida a exámenes para detectar el VIH.
Transmisión por vía vertical
La transmisión por esta vía se previene mediante el uso de antirretrovirales y la sustitución de la
lactancia materna por leche maternizada. En Chile desde el año 2005, existen normativas que
consideran y garantizan la oferta del examen de VIH a todas las gestantes, el tratamiento
antirretroviral para la gestante que vive con VIH y su hijo/a, así como sucedáneos de la leche
materna.
Actualmente las personas portadoras del VIH/Sida pertenecientes al sector público y privado de
salud, están protegidos por el Sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES), asegurando a
todas y todos los siguientes derechos:
• Confirmación diagnóstica ante la sospecha clínica
• Acceso a exámenes, tratamiento y seguimiento ante la confirmación diagnóstica y/o por
indicación médica
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo en la medida que haya cumplido con los
criterios de inicio o cambio de terapia antirretroviral vigente.
• En caso de mujeres gestantes y portadoras de VIH, tanto ella como el recién nacido
tendrán acceso al protocolo para Prevención de Transmisión Vertical.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El VIH no tiene un diagnóstico diferencial especifico, ya que se presenta con una gran variedad
de síntomas, los cuales pueden ser asociados a distintas enfermedades e incluso ser
asintomático hasta la última etapa.
Pérdida de peso y fiebre: Indicio de cáncer, infecciones crónicas y trastornos endocrinos.
Trastornos pulmonares: Infecciones pulmonares.
Síntomas neurológicos: Trastornos de alteración en el estado mental o neurópatas.
Cefalea y pleocitosis: Meningitis crónica.
Diarrea y síntomas de mal absorción: Enterocolitis infecciosa, colitis asociada con antibióticos,
enfermedad inflamatoria.
MANEJO DE GESTANTE CON VIH (+)
• Todas las gestantes con test VIH positivo deben ser derivadas en el sistema público al Centro
de Atención de VIH y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico; y a los especialistas
correspondientes en el sistema privado.
• Aquella gestante con examen reactivo, obtenido desde la semana 20 en adelante, debe ser
derivada de inmediato al médico tratante de VIH sin esperar la confirmación del ISP para la
aplicación del protocolo de TV.
• Debe existir coordinación entre las diferentes instancias de atención de la gestante, en favor
del bienestar del binomio.
• Realizar un test de tamizaje VIH a toda gestante al ingreso del control prenatal.
• Todo resultado reactivo a nivel local, debe ser enviado a confirmación al ISP.
LA ATENCIÓN DE PARTO EN MUJERES VIH (+)
En las mujeres que llegan al parto sin serología para VIH conocida, revisar en laboratorio si éste
ha sido tomado. Si no se dispone del resultado, se debe realizar un tamizaje para VIH urgente
(instrumental o visual). Si éste resultara reactivo, aplicar de inmediato el protocolo de
prevención de transmisión vertical, incluyendo suspensión de la lactancia.
• Se considera la administración de antirretrovirales desde 4 horas antes del parto, hasta la
ligadura del cordón.
• La vía de resolución dependerá de las condiciones obstétricas, virológicas y los
antecedentes de administración de antirretrovirales durante la gestación.
• Propicie un trabajo de parto humanizado, acompañado y fomentar las relaciones de apego
de la madre, su hijo/a y padre o persona significativa.
GES:
¿Quiénes pueden acceder?
Personas con sospecha diagnóstica o con diagnóstico positivo de VIH/SIDA, desde la sospecha
realizada por el profesional médico.
-Qué beneficios incluye?: Exámenes y Tratamientos farmacológico -¿Cuál
es el monto a pagar?
Fonasa A-B -C: 0%
Fonasa D o Isapre: 20%
Los beneficiarios de FONASA de 60 años o más tienen atención gratuita en todos los
establecimientos públicos de salud.
TRATAMIENTO VIH
a) Profilaxis pre exposición (PrEP):
Usar de 2 a 24 horas antes de la relación sexual de riesgo.
Terapia combinada de los antirretrovirales Tenofovir/Emtricitabina.
b) Profilaxis post exposición (PEP):
Usar dentro de las 72 horas posteriores a la posible exposición al virus. Medicamentos
usados: Tenofovir, lamivudina, atazanavir y ritonavir.
c)Tratamiento antirretroviral (TARV):
Ayuda a lograr que la carga viral sea indetectable.
Evita la replicación del VIH.
SEGUIMIENTO
1. Gestantes con TARV:
• Controlar CV a las 6 semanas iniciando el tratamiento y posteriormente
• de forma mensual hasta la semana 34.
• En la semana 34 controlar CV para definir conducta obstétrica,
• adicionar ARV y definir TARV para el RN.
2. Personas no gestantes:
• Controlar al mes iniciado TARV.
• Controlar al tercer mes.
• Pacientes con TARV exitoso controlar cada 4-6 meses (indefinidamente).
