HEMORRAGIAS

DEL POSTPARTO

MATRONA PATRICIA OSORIO CAMPOS

2022
 APRENDIZAJE ESPERADO
 Estudia el proceso grávido puerperal que traspasa los límites
de normalidad propio o concomitante a este estado,
conociendo factores predisponentes y o de riesgo.
 Además será capaz de reconocer el rol fundamental que
cumple el matrón(a) en los distintos niveles de atención del
sistema de salud.
• Es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el
mundo
• Según la OMS, las hemorragias graves ocupan el primer lugar
dentro de las causas de MM a nivel mundial.
• En el 98% de las muertes maternas la principal causa es la
Hemorragia Postparto.
• En 2022 aún se mantiene dentro de las primeras 5 causas de
muerte en nuestro país.
Cada 10 minutos fallece una
mujer en el mundo por
hemorragia obstétrica
CONCEPTOS GENERALES

HEMORRAGIA POST PARTO

SANGRADO EXCESIVO (VAGINAL O CESÁREA),

SE DEFINE “HEMORRAGIA PUERPERAL” COMO PÉRDIDA SANGUÍNEA SUPERIOR A

1000CC

PERDIDAS FISIOLÓGICAS:
500CC EN PARTO
1000 CC EN CESÁREA
HEMORRAGIAS DEL POSTPARTO
DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO

EL TRATAMIENTO DEBE ABARCAR SOPORTE VITAL

EL MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO Y EL USO RUTINARIO DE

DROGAS UTEROTÓNICAS PROFILÁCTICAS, COMO LA OXITOCINA, REDUCE EL RIESGO DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO EN UN 50% EN LA POBLACIÓN OBSTÉTRICA GENERAL.

LA ATENCIÓN PROFESIONAL DEL PARTO

LA REDUCCIÓN DEL PARTO DOMICILIARIO
ENTRENAMIENTO MÉDICO MUERTE
HEMORRAGIA DEL POST PARTO INMEDIATO

24 INERCIA
horas

Desgarros de la vagina o cuello

uterino restos placentarios, acretismo
placentario, trastornos de
coagulación y la rotura uterina.
HEMORRAGIA DEL POST PARTO INMEDIATO

El manejo sencillo  Nemotecnia BLEEDING que orienta

los pasos a seguir en el manejo
inicial, diagnóstico y tratamiento
específico
BLEEDING

 B. Respirar hondo y prepararse

 L Estimación de pérdida sanguínea

(exámenes)

 E Etiología 4T

 E Expansión de volumen (v/v – aporte 3/1 –

hemoderivados)

 D Drogas y tratamiento : sutura de lesiones,

descartar rotura uterina, legrado de restos
(acretismo placentario)
  I. Intraoperatorios
 I.-Manejo de la Inercia (90%)
 Taponamiento (balón de Bakri)
 Masaje uterino
 Suturas compresivas(B Lynch)
 Retractores uterinos
 Ligaduras arteriales
 Oxitocina
 Histerectomía
 Metilergonovina
 Prostasglandinas
[Link] obstétricos (B. Sangre, Laboratorio, UCI,
radiología)

G . Complicaciones Generales
CAUSAS DE METRORRAGIAS DEL POST
ALUMBRAMIENTO
METRORRAGIAS DEL POST-PARTO INMEDIATO
1.-TONO
INERCIA O ATONÍA UTERINA

Causa más
frecuente

 Hemorragia activa en
presencia de un útero
blando y
subinvolucionado.

 La contracción uterina
posparto no es capaz de
ocluir las arterias espirales,
hay sangrado de mayor
magnitud en sitio de inserción
placentaria
MANEJO MÉDICO:

 La administración profiláctica ocitocina

 No se recomiendan dosis mayores por el riesgo
de intoxicación acuosa.
Cuando el diagnóstico es evidente se puede
indicar un bolo EV de 5 UI de ocitocina, y
mantener luego la infusión.
 Masaje uterino bimanual
La mano vaginal eleva el útero, con lo que se
tensan las arterias uterinas.
Debe haber vejiga vacía.
 Descartar otra causa de sangrado, revisando el
canal del parto y realizar revisión instrumental
y/o manual de la cavidad uterina.
MEDICAMENTOS RETRACTORES
 OXITOCINA droga de primera
línea,5UI a 80UI ev
 METLERGONOVINA produce
una contracción tetánica y
mantenida del miometro y de los
vasos sanguíneos,
administrandose 0,2 mg IM. Está
contraindicado su uso EV y en
hipertensas.
 DURATOCIN(carbetozina)compit
e con receptores de
oxitocina,efecto tetánico.
 MISOTROL ha sido utilizado en
dosis de 400-1000 mg VO o
rectal.
MASAJE UTERINO
 MEDIDAS MECANICAS

Ante falla de las medidas

anteriores packing de la
cavidad con compresas o uso de
balón de Bakri
a. Indicar antibióticos profilácticos.
b. Mantener la Foley.
c. Retirar packing o balón a las 24-
36 horas. (Efectividad del 50%).
Manejo quirúrgico:
El manejo dependerá de la cuantía de la hemorragia, deseos de fertilidad
de la paciente, estabilidad hemodinámica y de la experiencia del equipo.

Técnicas:

 Ligadura bilateral de las arterias uterinas

 Ligadura de las arterias hipogástricas
 Ligadura-histerectomía obstétrica
INERCIA O ATONÍA UTERINA

 NO OLVIDAR

 LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN
 MANTENER UNA PERFUSIÓN
TISULAR ADECUADA
 BUENA OXIGENACIÓN.
 INERCIA O ATONÍA UTERINA

 MANEJO DE EMERGENCIA MÉDICA.

 Uso inicial de cristaloides (al menos 3000 ml en
caso de signos de hipovolemia)
 Necesidad de transfusión.
 Control de diuresis con sonda Foley
 Sospechar y tratar una posible coagulopatía por
consumo.
 Monitorizar ELP y estado ácido-base.
 Administración de oxígeno.
2.-TEJIDOS
RESTOS PLACENTARIOS
Al separarse la placenta en forma
inadecuada, pueden quedar restos en
el interior de la cavidad uterina.
Se asocia a inercia uterina.
Para solucionar la hemorragia se realiza
una pronta extracción de los restos
(revisión manual y/o instrumental).
Constituyen la causa más frecuente de
hemorragia en el post-parto tardío.
Importancia de la revisión de la
placenta en el alumbramiento.
COTILEDON ABERRANTE
PLACENTACIÓN ANORMAL
Grados de Acretismo Placentario

Acreta La placenta se fija directamente a la pared

miometrial, de modo que no es posible el
alumbramiento y retracción uterina fisiológica
posparto.

Increta Las vellosidades placentarias invaden el

espesor del miometrio. Desde afuera el útero se ve
negro e infiltrado con sangre: “Útero de Couvelaire” (el
útero de Couvelaire también puede presentarse en el
DPPNI)

Percreta Las vellosidades coriales traspasan la pared

miometrial e invaden tejidos vecinos,
3.-TRAUMA
LACERACIONES DEL CUELLO Y ROTURA UTERINA

Las laceraciones del cuello se asocian a

partos vaginales operatorios (fórceps).

Siempre debe realizarse una revisión del

tracto genital inferior, que incluya la
inspección del cérvix.

En caso de rotura uterina, el enfoque

está dirigido a la necesidad de una
laparotomía exploradora.
 ROTURA UTERINA

 Cicatrices uterinas:
 Condiciones de revisión de la histerorrafia:
 Metrorragia
 Dolor abdominal con o sin irritación peritoneal
 Hipotensión
 Parto fórceps
 Si la dehiscencia en mayor o igual a 5 cm. debe
practicarse una laparotomía exploradora, así como si
persiste la irritación peritoneal, la hipotensión y/o la
metrorragia, aún con histerorrafia intacta.
 En dehiscencias menores se maneja con retractores y
antibióticos profilácticos.
 ROTURA UTERINA
Conducta quirúrgica:

 La histerectomía depende de la
integridad del órgano y de la
percepción de que se dejará un útero
que no requerirá intervenciones (ej.
Hemoperitoneo).

En pacientes con paridad cumplida es

recomendable la salpingo-ligadura
bilateral si se ha decidido conservar el
útero.
DESGARROS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

 Las lesiones sangrantes del tracto genital inferior, así como de la

episiotomía, son causas frecuentes de sangrado post-parto.

 Debe revisarse prolijamente, en especial en caso de sangrado

con útero retraído.
INVERSIÓN UTERINA
 HEMATOMAS
 Los hematomas son causa rara de hemorragia post-parto
inmediato, pero pueden poner en riesgo la vida de la
paciente.
 Se clasifican en pélvicos y vulvares, según la delimitación del
músculo elevador del ano.
 Hematomas vulvares:
 Se evidencian como aumento de volumen vulvar, vaginal o de la
episiotomía.
 El manejo consiste en el vaciamiento, hemostasia prolija y sutura
del defecto.

 Hematomas pélvicos:
 Se produce por desgarro de vasos tributarios de la arteria
hipogástrica, ocurrido en cesárea con hemostasia deficiente,
rotura uterina o en algunos partos vaginales.
 Pueden expandirse hacia el retroperitoneo, con lo que se produce
un shock hipovolémico sin hemorragia evidente.
 El manejo depende de cada caso, casi siempre por vía quirúrgica.
 4.-TRANSTORNO COAGULACCION
COAGULOPATÍAS

 Pueden provocar o exacerbar una hemorragia post-parto inmediato.

 El manejo de las coagulopatías hereditarias (Enfermedad de von
Willebrand, hemofilias) en general se conocen y manejan durante el
embarazo.
 La coagulopatía secundaria al uso de aspirina es evitable al
suspender su uso en la semana 34-35 de gestación.
 Coagulopatía por consumo:
 Relacionada a DPPNI, preclampsia/eclampsia, sepsis, embolía de líquido
amniótico, FMIU y hemorragia masiva.
 Se presenta con trombocitopenia e hipofibrinogenemia, asociado a tiempos
de protrombinas y TTPK prolongados.
 HEMORRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO

La hemorragia tardía del puerperio se debe habitualmente a

endometritis o restos ovulares y se maneja mediante antibióticos
asociado a retractores uterinos; solo excepcionalmente requerirá un
legrado uterino.
Si el cuadro clínico no es compatible con los diagnósticos más
frecuentes, debe solicitarse una curva de subunidad –HCG
cuantitativa, para descartar enfermedad trofoblástica gestacional.
CONDUCTA DE MATRONA
1.- EVALÚA ESTADO GENERAL

2.- INTERPRETA CICLO VITAL

3.- PRACTICA MASAJE UTERINO

4.- INDICA RETRACTORES

5.- VERIFICA 2ª, VIA VENOSA

6.- SOLICITA MATERIALES PARA CATETERISMO

7.- TOMA MUESTRA PARA EXAMENES

8.- SOLICITA NUEVO CONTROL DE CICLO VITAL

 CONDUCTA DE MATRONA

9.- ABRIGA A LA PACIENTE

10.- AVISA MEDICO

11.- PRESENTA A LA PACIENTE

12.- CUMPLE INDICACIONES

13. CONTINUA CONTROL

14. AVISA NUEVAS URGENCIAS

15.- INFORMA PACIENTE Y FAMILIARES

BIBLIOGRAFIA
• Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Decimotercera
Edición. 2022.
• [Link] - protección de la salud -salud de la mujer
• OBSTETRICIA PEREZ SANCHEZ 4 TA EDICION
• ALTO RIESGO OBSTETRICO OYARZUN , ALFREDO 4 TA EDICION
• GUIA MINISTERIAL MINSAL
• GUIA PERINATAL CEDIP
• MANUAL OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2020 https//[Link]

[Link]
[Link]
[Link]