ENFERMERÍA BÁSICA

Enfermería se perfila como una profesión desde la era Nightingale. Desde

esos años se formaliza la preparación de enfermeras en hospitales, y
posteriormente y en forma paulatina es ligada a una formación universitaria. La
necesidad de generar conocimiento basados en el método científico se evidencia
en la instauración del proceso de atención de enfermería, y en el desarrollo de
modelos y teorías que sustentan el quehacer.

La enfermería como ciencia humana práctica, es un conjunto organizado de

conocimientos abstractos, avalados por la investigación científica y el análisis lógico.
Las enfermeras con el acúmulo de saberes, el intercambio y la apropiación puede
ser más capaz de afrontar el pensamiento complejo necesario para la investigación
acción y para la práctica, en ese camino de ida y vuelta que constituye realmente la
praxis y el saber enfermeros.

PAE. Proceso de atención en enfermería.

Es un método sistemático que brinda cuidados humanistas eficientes

centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico
y con el objetivo de planear, ejecutar y evaluar el plan de cuidado de enfermería.

 Puede ser un plan de cuidados individualizado o estandarizado.

 Se debe tratar que sea individualizado.
 Persigue la resolución de los problemas de salud y la independencia.
 Se centra en la persona (holístico), no en la enfermedad.

La atención de enfermería tiene diversos y variados objetivos y

características, que ayudan a tomar en consideración todas las dimensiones del
individuo y su entorno, tomando en cuenta las necesidades fisiológicas,
psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano. Cualquier factor que
impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, ya sea interno (individuo) o
bien externo (ambiental) priva al individuo de ser total autonomía y puede requerir
una actuación de enfermería.
 Las teorías o modelos de enfermería están basadas en cuatro aspectos o
elementos fundamentales: Persona, Salud, Entorno y Cuidado (Rol Profesional o de
Enfermería).

Niveles de actuación: La labor de enfermería se orienta tanto al individuo

enfermo, que requiere apoyo para alivio de sus padecimientos y la recuperación de
la salud, sino también hacia el individuo sano (promoción de la salud). Por tanto, la
labor de enfermería comprende tres niveles:

1. Nivel primario: Busca mantener y promover la salud y la prevención de la

enfermedad. En este nivel implica actividades tanto asistencial como pedagógica y
se centra en la concienciación de la responsabilidad individual, familiar o
comunitario para mantener la salud.

2. Nivel secundario: Intervenciones asistenciales o curativas, que tiene por

objeto que tienen por objeto tratar los problemas de salud ya establecidos o
potenciales y prevenir su eventual agravamiento, mediante la elaboración e
instauración de un plan de atenciones de enfermería, orientado también a reducir el
riesgo de posibles complicaciones.

3. Nivel terciario: Dirigido a la rehabilitación y orientada al apoyo del

paciente en su adaptación a determinadas dificultades ocasionadas por un
problema de salud y la superación de los efectos de eventuales secuelas.

Objetivos del PAE:

 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.

 Imprimir a la profesión un carácter científico.
 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
 Traza objetivos y actividades evaluables.
 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una
autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
 Características del PAE:

 Tiene validez universal.

 Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales.
 Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre éste y el
profesional.
 Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta
clara.
 Es dinámico, acepta cambios continuos.
 Es flexible, se adapta a cualquier área determinada del ejercicio de la
enfermería.
 Es interactivo, se basa en la relación enfermera – paciente, enfermera –
familiares, enfermera – equipo de salud.
 Consta de cinco etapas cíclicas.

ETAPA I: VALORACIÓN

Permite reunir la información necesaria que permitirá formular el problema

(Diagnostico), y a partir de éste proponer (Planificar) y llevar a cabo las
intervenciones encaminadas a un logro (Objetivo), y luego proceder a la
evaluación.

 Se inicia con el primer contacto paciente – enfermera y prosigue durante

todo el cuidado.
 Consta de la recolección, organización y registro de los datos del
paciente, son la base para las actuaciones posteriores.
 Clasificación de Datos: Actuales: Objetivos y subjetivos
Antecedentes: Personales y familiares
 Métodos de recolección de datos: Observación.
Entrevista.
Examen físico.
Revisión de documentación.
Historia clínica de enfermería.
o Observación: es la primera etapa del método clínico, porque es de donde
se obtiene la información, tanto por lo que dicen el paciente y sus familiares,
como por lo que se puede observar mediante la inspección.

o Entrevista: es la herramienta diagnóstica más poderosa con que cuenta la

enfermera y una fuente importante de la obtención de datos primarios. Se
caracteriza por su complejidad ya que en ella están presentes factores
cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia el diagnóstico, la
relación enfermera-paciente y el tratamiento. Es un proceso comunicativo por
excelencia, cuya efectividad requiere del dominio de los preceptos
metodológicos esenciales que la distinguen y del entrenamiento por parte del
profesional de enfermería, para llevar a cabo las acciones de salud
correspondientes de promover la salud, prevenir y curar enfermedades. La
enfermera, para llevar a cabo una entrevista con calidad, requiere de una
gran información acerca del paciente, tanto de las que obtiene por la vía de
la historia clínica, como por la vía del interrogatorio y del examen físico, en
cada uno de los cuales hará énfasis durante la entrevista, tanto en los
aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso de la entrevista de
enfermería, se establece una relación enfermera - paciente donde el factor
afectivo juega un rol importante. Por tanto, la entrevista puede definirse como
el encuentro, con objetivos profesionales, de la enfermera con el paciente, y
constituye el marco temporal, espacial y metodológico, donde se desarrolla
la mayor parte del ejercicio asistencial en el ámbito de la salud. La entrevista
tiene varias etapas: recepción, identificación, interrogatorio, examen físico,
elaboración de hipótesis diagnóstica, ejecución y despedida.

o Examen físico: es la exploración que se practica a toda persona a fin de

reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad,
valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos
(termómetro clínico, estetoscopio, esfigmomanómetro, etc.) Intervienen los 4
 métodos de la exploración clínica: Inspección, palpación, percusión y
auscultación.

Precauciones al realizar el examen físico:

 Crear todas las condiciones previamente.

 Tener en cuenta el estado del paciente.
 Garantizar la privacidad del paciente.
 Respetar el pudor del paciente.
 Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas.
 Garantizar la adecuada iluminación.
 Evitar las corrientes de aire.
 Seguir el orden cefalo – caudal.

o Revisión de documentación: historia médica, resultados de laboratorio,

informen radiológicos, eco, TAC, RM, resultados de estudios especiales
(cultivos, serologías), ficha farmacológica, informe de interconsultas.

o Historia clínica de enfermería: documento médico legal donde queda

registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los
actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos
relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia,
desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los
centros sanitarios donde el paciente acuda, es el reporte escrito en el que se
plasma la atención que se brinda de una forma completa, y se basa en una
valoración y planeación del cuidado de acuerdo con las necesidades de la
persona con la finalidad de otorgar un cuidado de calidad.

ETAPA II: DIAGNÓSTICO

Juicio clínico sobre lo observado frente a problemas de salud. Constituye la

base para la construcción de plan de cuidados, selección de intervenciones y
resultados. son problemas que entran dentro de la competencia de enfermería, y no
es más que un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera
de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. Son
respuestas humanas que el profesional de enfermería puede tratar de forma
totalmente independiente.

El diagnóstico, siempre es la consecuencia del proceso de valoración y es la

suma de datos ya confirmados y del conocimiento e identificación de necesidades
o problemas. NO ES UN DIAGNÓSTICO MÉDICO.

Los diagnósticos se organizan en sistemas de clasificación o taxonomías

diagnósticas.

Tipos y estructura del diagnóstico de enfermería: Existen diagnósticos

reales y de alto riesgo (potenciales):

Reales: los que presenta el paciente al momento de la valoración. La

componen tres partes:

P: expresa el problema o respuesta que presenta la persona (relacionado

con)

E: etiología o factor relacionado (manifestado por)

S: signos y síntomas o manifestaciones del problema o respuesta.

El problema, se identifica durante la valoración y en la fase del procesamiento

y análisis de datos.

La etiología, son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos,

emocionales o espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya
sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y
si se mantiene sin modificación el problema no se modifica.

Los signos y síntomas, se les llama también características que definen al

problema esto significa que siempre que se presentan dichos signos y síntomas
asociados entre sí en una situación dada, la conclusión diagnosticada a de ser la
misma.
 Ejemplo.

“Desequilibrio nutricional relacionado con incapacidad para ingerir alimentos

manifestado por pérdida de peso”

“Déficit de autocuidado relacionado con incapacidad de mover los miembros

inferiores manifestado por vendajes de yeso en ambas piernas”

Alto riesgo: son los que identificamos más vulnerables a desarrollar.

También llamados Potenciales.

P: problema + E: etiología

El problema, se identifica durante la valoración y en la fase del procesamiento

y análisis de datos.

La etiología, son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos,

emocionales o espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya
sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y
si se mantiene sin modificación el problema no se modifica.

Ejemplo:

“Alto riesgo a traumatismo relacionado con visión borrosa”

“Alto riesgo a deterioro del patrón nutricional relacionado con aporte dietético
inadecuado”

Directrices para formular diagnósticos:

 Escribir el diagnóstico en términos de la respuesta del paciente en

lugar de las necesidades de enfermería.
 Usar “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por” para
conectar los enunciados.
 Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.
 Redactar el diagnóstico sin juicios de valor.
 Evitar invertir los enunciados del diagnóstico.
 Los dos enunciados no pueden significar lo mismo.
  Expresar el relacionado con en términos que se puedan modificar.
 No incluir diagnósticos médicos en el diagnóstico de enfermería.
 Exponer el diagnóstico en términos claros y concisos.

NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Recoge todos los

diagnósticos enfermeros y los clasifica por taxonomías. Cada categoría diagnóstica
tiene 4 componentes:

1.- Etiqueta descriptiva o título

2.- Definición

3.- Características definitorias

4.- Las características que definen el diagnóstico real son los signos y
síntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos
y síntomas, que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79%
de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.

5.- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: los

diagnósticos de enfermería de alto riesgo incluyen en su enunciado los factores de
riesgo, por ejemplo, es:

 F. Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, anorexia

nerviosa.
 F. de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, medicación,
diálisis, etc.).
 De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos,
residuos tóxicos, etc.
 Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc.
 F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.

ETAPA III: PLANIFICACIÓN

En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de

enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados. En ella, desarrollaremos una serie de estrategias para resolver el
problema del paciente. Priorizar, fijar resultados, fijar intervenciones y registrar.

Etapas:

a. Establecimiento de prioridades entre los diagnósticos de enfermería

cuando un paciente tiene varios problemas.
b. Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que requiere
desarrollar un pensamiento crítico en el momento de decidir sobre los
siguientes aspectos: ¿Qué problemas necesitan atención inmediata y
cuales pueden esperar?
c. Determinación de objetivos o metas esperadas. Es el resultado que se
espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el
paciente. Las metas se derivan de la primera parte del diagnóstico de
enfermería o problema.
d. Los resultados o metas, deben estar centrados en el comportamiento
del paciente atendido, ser claros, concisos, observables y medibles.
Abarcan múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto
físico y funcional del cuerpo), síntomas, conocimientos, habilidades
psicomotrices y los estados emocionales.
e. Planeación de las intervenciones de enfermería. Están destinadas a
ayudar al paciente a lograr las metas del cuidado. Se enfocan a la
parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de
enfermería. Por tanto, van dirigidas a eliminar los factores que
contribuyen al problema.
f. Registros del plan de cuidado. El plan de cuidado de enfermería es el
punto culminante de varios pasos que los proceden y se espera que
el profesional de enfermería produzca como su decisión el plan de
acción a seguir a fin de lograr resultados frente a ciertas situaciones
problemáticas. Es evidente que, si no hay planeamiento o si este no
se registra, se interrumpe todo el proceso y se carece de un sistema
para evaluar los cuidados que se presenten.
 ETAPA IV. EJECUCIÓN.

Es el comienzo del plan de cuidados de enfermería para conseguir objetivos

concretos. La fase de ejecución comienza después de haberse desarrollado el plan
de cuidados y está enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermería
que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados. La ejecución, implica
las siguientes actividades enfermeras:

 Continuar con la recogida y valoración de datos.

 Realizar las actividades de enfermería.
 Anotar los cuidados de enfermería.
 Dar los informes verbales de enfermería
 Mantener el plan de cuidados actualizado.
 El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero
incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo.

En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la

resolución de problemas (diagnósticos enfermería y problemas interdependientes)
y las necesidades asistenciales de cada persona tratada.

Registro de Evolución:

o S: Datos subjetivos
o O: Datos objetivos
o A: Análisis
o P: Plan

ETAPA V. EVALUACIÓN.

La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada

entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir
un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con
uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería,
en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones. El proceso de
evaluación consta de dos partes:
  Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que
queremos evaluar.
 Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del
paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos

aspectos del estado de salud del paciente.