2013 B

GUÍA
PRÁCTICA DE
DISLIPIDEMIAS
MEDINA BARAJAS SALVADOR
PAZ VELARDE BEATRIZ ALEJANDRA
PLASCENCIA JIMÉNEZ JOSÉ ALBERTO
ROMÁN ÁLVAREZ ANA ESTHER
VILLALOBOS RODRÍGUEZ ARMANDO

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA PORTADA

INDICE

ABREVIATURAS UTILIZADAS .................................................. 1

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES ...................................... 4
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR .......................... 5
METABOLISMO DE LOS ÁCIDOS GRASOS ........................... 9
FISIOPATOLOGÍA ................................................................ 12
PREVENCIÓN ..................................................................... 17
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO .......................................... 18
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ................................ 19
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ...................................... 21
SITUACIONES ESPECIALES................................................. 27
ADHERENCIA TERAPÉUTICA ............................................... 28
BIBLIOGRAFÍA..................................................................... 29
 
 

2  

 
ABREVIATURAS UTILIZADAS
Apo B Apolipoproteína B

CETP Proteína de transferencia de éster de colesterilo

CK Creatincinasa

CT Colesterol total

g Gramos

HAS Hipertensión arterial sistémica

HDLc Colesterol de lipoproteínas de alta densidad

HMG-CoA Hidroximetil-glutaril-coenzima A
IDL Lipoproteínas de densidad intermedia

IMC Índice de masa corporal

Kcal Kilocaloría

Kg/m2 Kilogramos por metros de estatura al cuadrado

LCAT Aciltransferasa de lecitina:colesterol

LDLc Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

LP Lipoproteína

LPL Lipoproteinlipasa

mg Miligramos
mg/día Miligramos por día
mg/dL Miligramos por decilitro

ml/día Mililitros por día

Receptor activado por el inductor de la

PPAR
proliferación de peroxisomas

TG Triglicéridos

VLDL Lipoproteínas de muy baja densidad

% Porcentaje

> Mayor que

< Menor que

3  

 
1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
1.1 DEFINICIÓN
bajo el agua, por lo que debemos considerar la
Es una alteración del metabolismo de los lípidos con la
consecuente elevación del colesterol total, LDL-C y magnitud del problema y aproximarnos a este
triglicéridos, ademas de una reducción en los niveles de
integralmente. No sólo se trata de modificar las
HDL-C ó cualquier combinación de éstas en la sangre1.
concentraciones de moléculas lipídicas, sino de
Son uno de los principales factores modificables de beneficiar al paciente proviendolo con las herramientas
riesgo cardiovascular; estas enfermedad, como la para la reducción de cualquier riesgo que amenace su
ateroesclerosis, cardiopatía coronaria, enfermedad salud biofisicosocial. Existe más respecto al diagnóstico
y tratamiento que sólo prescribir una dieta para reducir
cerebrovascular de origen isquémico y vasculopatía
periférica, representaron 140,595 (23.8%) de las los lípidos y un fármaco hipolipemiante, debemos
defunciones ocurridas en México durante el 20112. presentar una perspectiva más amplia que nos permita
centrarnos en distintos factores de riesgo y enfrentar
mejor algunos de los problemas clínicos, específicos de
los pacientes dislipidémicos.
1.2 IMPACTO EN LA SALUD
Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares
(CVD) son la principal causa de muerte en todo el
mundo; se calcula que en 2004 murieron por esta causa
17.3 millones de personas, lo cual representa un 30% de
todas las muertes registradas en el mundo, afectando
por igual a ambos sexos y del cual 80% se producen en
países de ingresos bajos y medios3; se calcula que en
2030 morirán cerca de 23.6 millones personas por
CVD4.

En México, las CVD constituyen la primera causa de

muerte con una prevalencia en la población en general
del 26.5%; entre los principales factores de riesgo se
encuentran la hipercolesterolemia por cambios en los
hábitos higiénico-dietéticos, con una prevalencia

aproximada del 50.6%, con 56.9% correspondiente a

mujeres y 44.2% a hombres.
La dislipidemia más frecuente fue la
hipoalfalipoproteinemia (58.9% en la población total,
69.7% en hombres y 48.8 en las mujeres), según la
Encuesta Nacional de Salud en el 20065.

1.3 JUSTIFICACIÓN
La reducción del colesterol y el tratamiento de la
dislipidemia son solamente el pico del iceberg en la
prevención de CVD, esta se basa en el entendimiento de
la naturaleza multifactorial del riesgo de CVD, factores
como el tabaquismo, la obesidad, la inactividad física, la
hipertensión y diabetes representan el hielo 4  

 
2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Factores de riesgo modificables
Se refiere a la probabilidad de que una persona sufra • Tabaquismo.
un evento cardiovascular debido a causas • Alcoholismo.
ateroescleróticas. El cálculo de este número ha • Diabetes mellitus.
demostrado una mejoría en el beneficio potencial del • Hipertensión.
tratamiento de cada individuo. No todos los problemas • Dieta y obesidad.
coronarios pueden atribuirse a estos factores, siguen • Medicamentos que alteren el perfil de lípidos.
emergiendo nuevos criterios que influyen en las • Dislipidemia.
cardiopatías coronarias. Se pueden dividir los factores
de riesgo como lipídicos e independientes de lípidos, 2.1 TABLAS DE RIESGO
la mayoría de estos últimos son modificables y pueden
variar dependiendo del estilo de vida del individuo.
Framingham Risk Study
Factores de riesgo no modificables
• Género masculino (femenino a partir de la Es un estudio cardiovascular iniciado en 1948 cuya
menopausia) muestra inicial fueron 5209 habitantes del pueblo de
• Edad avanzada del paciente: hombres >45 Framingham Massachusetts, reunió los criterios que
años, mujeres >55 años, al igual que en el influían en la aparición de eventos cardiovasculares en
punto pasado, el exceso de hormonas la población general, se ha continuado durante tres
femeninas secretadas en cada ciclo menstrual generaciones y ha sido el origen de más de 1000
ofrecen un efecto protector cardiovascular, en artículos médico7. Se suma el número de factores de
especial los estrógenos que evitan la riesgo y propone una estimación de riesgo individual a
agregación plaquetaria6. 10 años. Recomendamos el empleo de este análisis
• Eventos cardiovasculares previos así como en pacientes masculinos >40 años y femeninos
historia familiar de muerte por causa mayores a 50 años, en pacientes mayores a 75 años
cardiovascular. el modelo de Framingham no es muy bien validado.
Sujetos que cumplan con estos criterios deberán ser
analizados para la elección del tratamiento y cuidados (tabla 2.1)
prematuros.

Tabla 2.1 Framingham Risk Study Ta

Nivel de Riesgo Iniciar terapia Objetivo primario: Objetivo secundario
farmacológica si... LDL C

Alto (>10% de un EC) LDL-C > 3.5 mmol/L < 2 mmol/L o reducción del Apo B < 0.8 g/L
50% en LDL-C HDL < 2.6 mmol/L

Moderado (10-20 % de LDL-C < 3.5 mmol/L si < 2 mmol/L o reducción del Apo B < 0.8 g/L
un EC) Apo B > 1.2 g/L o HDL 50% de LDL-C HDL < 2.6 mmol/L
>4.3 mmol/L

Bajo (<10% de un EV) LDL-C > 5 mmol/L Reducción del 50% de

Hipercolesterolemia LDL-C
Familiar

5  
Evaluación de riesgo según el modelo de Framingham

6  

 
Tablas de predicción del riesgo de la OMS/ISH

Indican el riesgo de padecer un episodio cardiovascular necesario, sigan un tratamiento oportuno con
grave (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular), medicamentos antihipertensores, hipolipemiantes y
mortal o no, en un período de 10 años según la edad, el aspirina.
sexo, la presión arterial, el consumo de tabaco, el
Algunos individuos tienen un elevado riesgo
colesterol total en sangre y la presencia o ausencia de cardiovascular porque ya sufren una enfermedad
diabetes miellitus. cardiovascular establecida o presentan niveles muy altos
de algún factor de factor de riesgo. En estos casos no
Las tablas presentan estimaciones aproximadas del es necesario estratificar el riesgo mediante tablas para
riesgo de enfermedad cardiovascular en personas sin adoptar decisiones terapéuticas, pues esas personas
cardiopatía coronaria, ataque cerebrovascular u otra pertenecen a la categoría de alto riesgo. Todas ellas
enfermedad arterosclerótica ya establecidas. Son una requieren intervenciones de cambio intensivo de su
modo de vida modo de vida y un tratamiento
valiosa ayuda para identificar a las personas de alto
farmacológico adecuado.8
riesgo cardiovascular y motivar especialmente a los
pacientes, para que modifiquen su modo de vida y, si es

Recomendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en las personas con factores de riesgo
cardiovasculares

7  

 
SCORE Systematic Coronary Risk Fue desarrolla para priorizar la prevención de
Evaluation enfermedad cardiovascular en aquellos que
actualmente no la padecen, identificando a aquellos
con mas factores de riesgo. La clasificación es
Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV)
aparentemente el porcentaje de riesgo a diez años de
mortal en poblaciones con bajo riesgo cardiovascular
desarrollar enfermedad cardiovascular (cualquier
basado en los siguientes factores: edad (40-65 años),
manifestación de enfermedad cardíaca coronaria o
sexo, tabaquismo, presión sistólica y colesterol total. El
enfermedad cerebrovascular incluyendo ataques de
gráfico SCORE es para uso en personas sin ECV
isquemia transitorios), en aquellos que están libres de
establecida, diabetes mellitus, enfermedad renal
la enfermedad en el reclutamiento. La clasificación va
crónica o niveles muy elevados de factores de riesgo
del 0 al 100. Incluye una historia familiar de
individuales, debido a que esas personas están en un
enfermedad cardiovascular, con los factores de riesgo
grupo de riesgo alto y requieren un manejo intensivo.9
clásicos. Alto riesgo (puntuación de 20 o más) implica
Considera alto riesgo:
uso de medicamentos para reducir el riesgo y/o algún
Diabéticos tipo 1 y tipo 2 con microalbuminuria.
otro tipo de ayuda médica. ASSIGN puede ser
Una cifra igual o superior al 5%.
adaptado para usarse fuera de Escocia.
Los que tienen un factor de riesgo muy elevado como:
La página web da una introducción, calcula y explica la
colesterol >320 o HTA >180/110.
clasificación ASSIGN para ciudadanos interesados y
médicos, quienquiera que sean y donde quiera que
estén. 10
ASSIGN Score
ASSIGN es una clasificación de riesgo cardiovascular
desarrollado en la Universidad Dundee, Escocia 2006.

8  
3. METABOLISMO DE ÁCIDOS GRASOS
Triglicéridos
Son ésteres de glicerol con tres ácidos grasos
regularmente saturados y cuya función principal es el
almacenamiento de éstos en hígado y tejido adiposo
posterior a un balance positivo de la ingesta calórica.
Después de su unión con los quilomicrones son
hidrolizados en glicerol (que es transportado al hígado)
y ácidos grasos libres (transportados a tejidos
periféricos) para su consecuente oxidación.
Son empaquetados junto con colesterol y fosfolípidos
en proteínas hidrosolubles llamadas VLDL que las
distribuyen hacia tejidos tejidos periféricos.

Colesterol
Ésta popular molécula está formada por cuatro anillos
hidrocarbonados más una cadena alifática de ocho
átomos de carbono en el C-17 y un OH en el C-3 del
anillo A.

Es un importante componente de las membranas

celulares y un precursor crucial de hormonas
esteroideas y ácidos biliares.
Éste se obtiene por medio de la dieta o se sintetiza de
manera endógena a partir de la condensación de tres
moléculas de aceti CoA formando hidroximetilglutaril
CoA, la reducción de éste compuesto por medio de la Para llegar a sus tejidos diana el colesterol y otras
HMG CoA reductasa produce mevalonato, ésta moléculas insolubles en agua necesitan ser
enzima es el paso regulador de la síntesis de transportados en la sangre como lipoproteínas
colesterol. Consecuentemente se forma una unidad plasmáticas que esencialmente son apolipoproteinas
precursora conocida como Isopreno, cuya unidas a ácidos grasos.
polimerización forma escualeno, un esqueleto de 30 El colesterol obtenido de la dieta es empaquetado en
carbonos que sufre una reestruturación cíclica con quilomicrones hasta a el hígado donde constituye los
posteriores oxidaciones que dan como producto la almacenes celulares11.
molécula de colesterol de 27 carbonos.

Lipoproteínas
• Quilomicrones.
Son las moléculas menos densas encargas de
transportar triglicéridos y colesterol desde el intestino
hasta el hígado y tejido muscular.

• VLDL.
Son sintetizados en el hígado, transportan triglicéridos
y ésteres de colesterol de forma endógena y son
precursores de LDL e IDL.

9  
 • HDL.
• IDL. Existen cuatro diferentes clases de HDL que están
Son moléculas de transición obtenidas de la hidrólisis involucradas en el transporte reverso del colesterol, es
de los lípidos en los VLDL. La eliminación de los decir, extraen colesterol de tejidos periféricos, lo
triglicéridos por una lipasa hepática origina LDL’s. esterifican por medio de la LCAT para impedir su
regreso a la célula y lo transportan al hígado, las HDL’s
• LDL. son introducidas al hepatocito por medio de
Molécula rica en ésteres de colesterol cuyo destino es receptores apo E, aquí se convierte en ácidos biliares y
el 60% el hígado y el 40% restante tejidos son excretados en las heces. Existe un segundo
extrahepáticos. Su apolipoproteína característica apo aporte de colesterol proveniente de HDL’s al hígado,
B100 se une a múltiples ligandos, éstos receptores de que es a través de un proceso de transferencia con las
VLDL tienen una alta afinidad por apo E al contacto VLDL, así el colesterol de las HDL se esterifica por
con el receptor las LDL son internalizadas, sufren medio de la CETP y se intercambia por triglicéridos
endocitosis y el colesterol es empleado en procesos contenidos en las VLDL, retornando estas últimas al
metabólicos. Si existe un colesterol elevado se tejido hepático.
formarán pools de colesterol. Las HDL’s unidas a triglicéridos se conocen como
Los macrófagos tienen receptores inespecíficos que se HDL-3 que son menos ateroprotectoras que las HDL-
unen a los ácidos grasos oxidados de las LDL. Estas 2 (con mayor contenido de colesterol)12.
células se acumulan en la íntima de las arterias y
forman una placa grasa, que se relaciona con
patologías como ateroesclerosis.

one

10  
Tabla 3.1 Clasificación de las concentraciones plasmáticas de lípidos13

Colesterol total

150- 200 mg/100 ml Deseable

200-239 mg/100 ml Limítrofe alto

>240 mg/100 ml Alto

HDL-C

<40 mg/100 ml Bajo (<50 mg/100 ml se considera bajo para mujeres)

>60 mg/100 ml Alto

LDL-C

Óptimo en casos de muy alto riesgo

<70 mg/100 ml
(objetivo mínimo para pacientes con equivalente de CHD)

<100 mg/100 ml Óptimo

100-129 mg/100 ml Casi óptimo

130-159 mg/100 ml Limítrofe alto

160-189 mg/100 ml Alto

≥ 190 mg/100 ml Muy alto

Triglicéridos

<150 mg/100 ml Normal

150-159 mg/100 ml Limítrofe alto

200-499 mg/100 ml Alto

≥ 500 mg/100 ml Muy alto

11  
 4. FISIOPATOLOGÍA
Los desórdenes de las lipoproteínas se clasifican en 6 la descripción fenotípica de las dislipidemias14.
categorías según Fredickson-Levy-Lees usadas para

Tabla 4.1 Clasificación de Fredickson-Levy-Lees para hiperlipoproteinemia.

Tipo Lipoproteína elevada Defecto Denominación/sinónimo
I Quilomicronemia primaria,
Quilomicrones Deficiencia de lipoproteinlipasa (LpL) deficiencia de LpL, Síndrome de
o Apo C2 alterado Buerger-Gruetz

IIa Hipercolesterolemia familiar A (FH)

LDL Deficiencia de receptor LDL

IIb Hipercolesterolemia familiar B (FH),

LDL + VLDL Deficiencia de receptor LDL e Hiperlipoproteinemia familiar
incremento de Apo B combinada.

III Disbetalipoproteinemia familiar

IDL (LDL1) Defecto en la síntesis de Apo E2

IV Hipertrigliceridemia
VLDL Producción incrementada de VLDL y
deficiencia de eliminación

V Producción incrementada de VLDL y Hiperlipoproteinemia mixta

VLDL + Quilomicrones deficiencia de LDL

Quilomicronemia primaria Hipertrigliceridemia familiar

Es un trastorno genético poco común que ocurre Es un trastorno frecuente que se transmite de padres
cuando hay una alteración o ausencia de una enzima a hijos, en el cual los niveles de triglicéridos en la
llamada lipoproteinlipasa (LpL). La lipoproteinlipasa sangre de una persona son más altos de lo normal.
normalmente se encuentra en la grasa y en los Esta afección no está asociada con un aumento
músculos y ayuda a descomponer ciertos lípidos. significativo en los niveles de colesterol.
Cuando hay una alteración o ausencia de esta La hipertrigliceridemia familiar es causada por un
proteína, las partículas de grasa llamadas defecto genético que se transmite de
quilomicrones se acumulan en la sangre. Esto causa manera autosómica dominante.
niveles de triglicéridos extremadamente altos. La hipertrigliceridemia familiar no suele manifestarse
En el suero de individuos normales con ayuno de 10h sino hasta la pubertad o principios de la edad adulta.
no se identifican quilomicrones. Los trastornos muchas La obesidad, la hiperglucemia y los altos niveles de
veces no se diagnostican hasta que surge una crisis insulina con frecuencia también están presentes y
de pancreatitis aguda; además xantomas eruptivos, pueden ocasionar niveles de triglicéridos incluso más
hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo y células elevados.
espumosas con abundantes lípidos en la médula ósea,
hígado y bazo. • Grave (lipemia mixta)
La restricción intensa de la grasa total de alimentes es La lipemia mixta es casi siempre consecuencia de la
la base del tratamiento eficaz de largo plazo. Si menor eliminación de lipoproteínas con abundantes
aumentan las concentraciones de VLDL, puede triglicéridos. Los factores que aumentan la producción
obtenerse algún beneficio con la niacina o algún de VLDL agravan la lipemia porque las VLDL y los
fibrato15. quilomicrones son sustratos que compiten por LPL.
Muchos de los pacientes con éste problema tienen
Tabla 4.2 Niveles de triglicéridos obesidad central o visceral junto con resistencia a la
Normal < 150 mg/dL insulina. Con frecuencia variable surgen, según sea la
Limítrofe alto 150 – 199 mg/dL intensidad de la lipemia más los trastornos que la
Alto 200 – 499 mg/dL agraven, xantomas eruptivos, lipemia retiniana, dolor
Muy alto ≥ 500 mg/dL epigástrico y pancreatitis.
El tratamiento es alimentario de manera primaria,
12  
con restricción del consumo total de grasa, se evita el Hay diversos factores que agravan la lipemia (ver
consumo de alcohol y estrógenos exógenos, se tabla). Con frecuencia surgen ateroesclerosis en
recomienda adelgazar, hacer ejercicio físico y consumir coronarias y arterias periféricas. En el tratamiento
como complemento ácidos grasos omega-3 de origen puede bastar la reducción de peso, el cambio de dieta
marino. Muchos pacientes también necesitan la por una hipocalórica, evitar consumo de alcohol y
administración de algún fibrato o niacina16. tabaco; sin embargo, es necesario el consumo de
fibratos o niacina en la mayoría de los casos. En casos
• Moderada. muy resistentes se pueden administrar ambos
Son incrementos primarios de VLDL que también fármacos o se puede agregar un inhibidor de
pueden tener una predisposición genética y se reductasa.
agravan por factores que intensifican la secreción de *Apo E también se secreta en la glía del SNC e
VLDL desde el hígado, como obesidad, alcoholismo, interviene en el transporte de esteroles. El alelo E4 se
diabetes y estrógenos (embarazo). vincula con Alzheimer de comienzo temprano, con un
El tratamiento de la hipertrigliceridemia moderada es mecanismo que depende de la dosis18.
orientado a combatir los factores mencionados,
principalmente con terapia no farmacológica y, según
se necesite, usar fibrato o niacina. También se puede 4.1 HIPERCOLESTEROLEMIAS
complementar la dieta baja en calorías con ácidos
grasos omega-3 de origen marino. PRIMARIAS

Hiperlipoproteinemia familiar combinada Hipercolesterolemia familiar

Se trata de un trastorno frecuente que se acompaña Se caracteriza por unas concentraciones plasmáticas
con una mayor incidencia de coronariopatías; las muy altas de colesterol ligado a lipoproteínas de baja
personas que padecen de esta enfermedad pueden densidad (cLDL), xantomas tendinosos y un aumento
tener concentraciones más elevadas de VLDL, LDL o del riesgo de enfermedad coronaria prematura. Se
ambas y el patrón de hipertrigliceridemia o transmite de forma autosómica dominante con
hipercolesterolemia puede cambiar con el tiempo. penetrancia completa. Es decir, el 50% de la
Estudios han revelado que esta afección hereditaria se descendencia de un paciente afectado presentará la
transmite por rasgos semidominantes. enfermedad, y afecta por igual a varones y a mujeres.
La hiperlipoproteinemia familiar combinada incluye una Se reconocen 2 variantes de la enfermedad: una
mayor secreción de VLDL’s, que pueden aumentar por heterocigota con una incidencia de 1 por 400-500
factores como obesidad, diabetes y demás ya habitantes en los países occidentales y otra
mencionados. Por lo general no aparecen xantomas homocigota, más rara, con una incidencia de 1 caso
en los pacientes debido a que los incrementos de por millón de habitantes. Las causas genéticas de la
colesterol y triglicéridos son moderados. hipercolesterolemia familiar son:
La terapia no farmacológica como dieta y ejercicio no - Defectos del gen del receptor LDL (rLDL). Este
normalizan los niveles de lípidos. Para el tratamiento gen se localiza en el brazo corto del
de estos pacientes se requiere casi siempre de un cromosoma 19 en la región 19p13.1-13.3
inhibidor de reductasa solo, o en combinación con - Apo B-100 defectuosa familiar (BDF):
niacina o fenofibrato. Cuando el fenofibrato se presencia de varias mutaciones localizadas en
combina con un inhibidor reductasa se recomienda el gen de la Apo B. Este gen se encuentra
usar pravastatina o rosuvastatina porque ninguno de localizado en el cromosoma 2, y las
los dos se metaboliza con la intervención de mutaciones producen una Apo B con baja
CYP3A417. afinidad por el rLDL.
- Existe también una HF dominante poco
frecuente relacionada con el cromosoma
Disbetalipoproteinemia familiar. 1p3213. Se asocia a una proteína de la
subfamilia de las subtilasas denominada
Se debe al nivel elevado de quilomicrones e IDL
NARC1.
(remanentes de VLDL). Los residuos tienen
abundantes ésteres de colesterilo, razón por la cual la
En pacientes heterocigotos los niveles de colesterol
concentración de colesterol puede igualar a la de los
van de 260 – 500 mg/100ml; las concentraciones de
triglicéridos.
triglicéridos suelen ser normales, pueden padecer de
Los pacientes muestran por lo regular xantomas
xantomas tendinosos, arco corneal y xantelasma. En la
tuberosos o tuberoeruptivos o los característicos
hipercolesterolemia familiar homocigota se suele
xantomas planos en los pliegues palmares; además
presentar algún trastorno coronario en la niñez, los
tienden a la obesidad y la resistencia a la glucosa.
niveles de colesterol suelen rebasar los 1000 mg/ml y
La causa más común en este caso es la ausencia de
aparecen xantomas tuberosos y tendinosos.
Apo E E2/E2 genotipo (la mutación en la
Con el tratamiento de resinas e inhibidores de la
Apolipoproteína tipo E que sirve de ligado entre
HMG-CoA aumentan los receptores de LDL’s para13  
quilomicrones y IDL receptores en el hígado).
los individuos heterocigotos.
En pacientes homocigotos y con heterocigosidad Hiperlipoproteinemia de Lp (a)
combinada, cuyos receptores aún poseen función
La lipoproteína (a) es una partícula similar a la LDL con
mínima, pueden reaccionar de modo parcial a la
propiedades aterogénicas y antifibrinolíticas. Los
niacina, ezetimiba o inhibidores de la reductasa19.
niveles plasmáticos promedio de Lp (a) se encuentran
elevados en pacientes con vasculopatía aterosclerótica
Apolipoproteína B-100 familiar con coronaria, cerebral o periférica y en sujetos con
defecto de ligando aterosclerosis subclínica. Lo que es más importante, la
Es una forma autosómica dominante. La alteración en hiperlipoproteinemia Lp(a) es un rasgo predictivo de
estos pacientes se produce en la apolipoproteína B- riesgo vascular en algunos subgrupos de pacientes. La
100 de síntesis hepática, que en condiciones normales dieta no modifica significativamente a la Lp (a), la
se une al receptor rLDL. En la apo B-100 defectuosa niacina disminuye las concentraciones de Lp (a) en
familiar (BDF) esta unión es más difícil, por lo que el muchos enfermos. Lp (a) puede estar elevada de
aclaramiento plasmático de las partículas LDL forma secundaria en individuos con nefrosis grave y en
disminuye y los valores de colesterol sanguíneo otros estados inflamatorias21.
aumentan al doble o triple de la normalidad.
Las características clínicas son idénticas que en la Deficiencia de HDL
hipercolesterolemia familiar de la que sólo puede La hipoalfalipoproteinemia familiar es un problema
diferenciarse mediante la realización de un estudio frecuente en la población mexicana, se observan cifras
genético. de HDL por lo regular debajo de 35 mg/ 100ml en
La respuesta a los inhibidores de la reductasa variable. varones y menor a 45 mg/ 100mg en mujeres. Las
El incremento del número de receptores de LDL en el personas de éste grupo tienden a desarrollar
hígado da lugar al aumento de la endocitosis de los ateroesclerosis prematura y el único factor de riesgo
precursores de LDL, pero no mejora la captación de implicado puede ser una menor concentración de
partículas de LDL con defectos de ligando. La niacina HDL.
produce efectos beneficiosos al disminuir la En presencia de hipertrigliceridemia las
producción de VLDL. concentraciones de HDL se encuentran atenuadas
debido al intercambio de ésteres de colesterilo
Hiperlipoproteinemia familiar combinada provenientes de HDL, en el interior de lipoproteínas
El alto nivel de VLDL se debe a la sobreproducción de ricas en triglicéridos. El tratamiento de
substratos como triglicéridos, acetil Co A y al hipertrigliceridemia puede aumentar o disminuir el nivel
incremento en la síntesis de apo B (responsable de de HDL.
llevar el colesterol hasta los tejidos). Asimismo, se sabe El tratamiento para deficiencia de HDL incluye atención
que pueden desarrollarse otros trastornos genéticos para evitar o combatir otros factores de riesgo. Los
asociados, como los que afectan a la función de la inhibidores de reductasa y los derivados del ácido
LpL, implicada en la eliminación de las LDL. fíbrico ejercen efectos menores en el aumento de HDL;
Por último, en la hiperlipoproteinemia familiar la niacina incrementa el HDL en la mayoría de los
combinada influyen otros factores de tipo ambiental, pacientes.
así como el sexo y la edad20.

4.2 HIPERLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

HIPERTRIGLIGERIDEMIA Lipodistrofina
Diabetes Mellitus
Alcoholismo HIPERCOLESTEROLEMIA
Tabaquismo Hipotiroidismo
Nefrosis Grave Nefrosis incipiente
Estrógenos Lipemia en fase de resolución
Uricemia Trastornos del complejo
Exceso de corticoesteroides inmunoglobulinas/lipoproteínas
Mixedema Anorexia nerviosa
Hipopituitarismo Colesteasis
Acromegalia Hipopituitarismo
Trastornos del complejo Exceso de corticoesteroides
inmunoglobulinas/lipoproteínas

14  
4. 3 ATEROESCLEROSIS
La ateroesclerosis es una enfermedad crónica que tamaño; cada placa ateromatosa se compone de una
refleja un engrosamiento de la pared arterial con lesión elevada con un centro lipídico (principalmente
pérdida de su elasticidad; se caracteriza por unas de colesterol), revestido por una cubierta fibrosa de
lesiones en la íntima llamadas ateromas que color blanco22.
sobresalen hacia la luz de los vasos de mediano

Figura 4.1 Componentes de la placa ateromatosa.

Tabla 4.3 Principales factores de riesgo para la Patogenia de la Ateroesclerosis -

ateroesclerosis
No Modificables
“Hipótesis de la respuesta a la lesión”
Se cree que la túnica íntima tiene contacto con la sangre
- Aumento de la edad - Antecedentes familiares
donde factores como la hiperlipidemia (Tabla # )
- Sexo masculino - Anomalías genéticas
provocan una lesión endotelial que aumenta la
Modificables
permeabilidad vascular con acumulación de proteoglu-
- Hiperlipidemia - Diabetes
canos y LDL en su forma oxidada, lo cual desencadena
- Hipertensión - Proteína C reactiva
una respuesta inflamatoria con adhesión plaquetaria,
- Tabaquismo
migración de monocitos y algunos leucocitos por
Iinterleucina-1 y proteína quimiotáctica de los monocitos
(MCP-1) y liberación del factor de crecimiento derivado
de plaquetas (PDGF).
Como resultado, estos mononucleares fagocitan lípidos
y se convierten en células espumosas y por otro lado hay
una proliferación de células musculares lisas que emigran
hacia la íntima, proliferan y producen MEC (colágeno y
proteoglicanos)23.
La acumulación de colesterol en las placas refleja un
desequilibrio entre su entrada y su salida, mientras que las
HDL sirven para eliminar el colesterol de estos agregados
(Tabla 4.3 y Figura 4.3)24.

Figura 4.2 Patogenia de la ateroesclerosis

Figura 4.3 Progresión de la ateroesclerosis 15  

Tabla 4.4 Progresión de la Ateroesclerosis

Mecanismo
Nomenclatura y significado histológico Inicio Signos clínicos
principal

Lesión inicial
- Histológicamente normal
- Infiltración de macrófagos
A partir de la primera Sin signos
- Células espumosas
década clínicos
Estría grasa
- Acumulación intracelular
de lípidos En mayor grado
Lesión intermedia por la adición de
- Acumulación intracelular lípidos
de lípidos

Ateroma A partir de la tercera

- Acumulación intracelular década
de lípidos
- Núcleos de lípidos
extracelulares
Sin signos
clínicos
Fibroateroma manifiestos
- Núcleos lipídicos simples o Aumento del
múltiples músculo liso y del
- Capas de fibrosis o colágeno
calcificación A partir de la cuarta
década

Lesión complicada
- Defectos de superficie Trombosis o
- Hemorragia o hematoma hematoma
- Trombosis

16  
5. PREVENCIÓN
5.1 PREVENCIÓN PRIMARIA 5.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA
De acuerdo a Elvia Canalizo Miranda, Eddie Alberto Deben identificarse los factores de riesgo más
Fávela Pérez Nombre Et. Al. (2012) En este tipo de importantes, como la edad, el sexo, diabetes,
prevención, se toman en cuenta las siguientes hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, historia
recomendaciones: Disminución del peso corporal de familiar de enfermedad cardiovascular temprana,
un 5 a 10% en personas con obesidad central ayuda a enfermedades inflamatorias, enfermedad renal crónica,
mejorar el perfil de lípidos y el riesgo cardiovascular. Es pacientes con evidencias de presentar ateroesclerosis,
recomendable realizar ejercicio aeróbico 120 minutos uso de terapia antirretroviral por VIH, manifestaciones
por semana (con un gasto de 900 kcal). Al realizar de hiperlipidemia, disfunción eréctil sobre peso y
ejercicio se incrementan los niveles de c-HDL y obesidad.
disminuyen los de colesterol. Al evaluarse al paciente, es necesario calcular el riesgo
Llevar a cabo una evaluación nutricional ayudará a de eventos cardiovasculares a 10 años. En él se busca
encontrar efectos de la dieta, deseables e indeseables en la historia clínica datos como:
y por tanto, a mejorar la calidad de vida del paciente al 1. Datos cardiovasculares asociados a ateroesclerosis.
modificarla. El uso de ácidos grasos omega 3 en 2. Historia de enfermedad cardiovascular prematura en
pacientes con riesgo cardiovascular (en una cantidad familiares de primer grado. 3. Tabaquismo,
de 850 mg diariamente) tiene efectos benéficos, alcoholismo, HTA, DM2, síndrome metabólico. 4. Uso
reduciendo la mortalidad. Deben evitarse los ácidos de medicamentos que alteren el perfil de lípidos. 5.
grasos saturados. Es a su vez necesario reducir la Causas secundarias de dislipidemias. 6. Exploración
ingesta de alcohol, tabaco y carbohidratos refinados, física. Búsqueda de xantomas, soplos carotideos,
aumentar del consumo de omega 3 y omega 6, pulsos periféricos, fondo de ojo, presión arterial, índice
elevando los niveles de c-HDL y disminuyendo los de masa corporal, perímetro de cintura.
triglicéridos. Los niveles por arriba de 400 mg/dl de triglicéridos
Se recomienda el consumo de alcohol en 10-30 gr por tienen un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis y
día, ya que esto eleva los niveles de C- HDL. está indicado el tratamiento por tal razón. Se propone
Debe reducirse la ingesta calórica de 300 a 500 clasificar a los pacientes en: 1) Hipercolesterolemia 2)
kcal/día en las personas con sobrepeso y obesidad Hipertrigliceridemia 3) Hiperlipidemia mixta 4)
corporal y abdominal. Evitar el consumo de sal, Hipoalfalipoproteinemia, para de este modo indicar el
limitando su utilización en los alimentos, debe tipo de tratamiento más adecuado. Es prioritario
reducirse a menos de 5 g al día, evitando además reducir los niveles de triglicéridos para reducir a su vez
consumir alimentos procesados. el riesgo de pancreatitis aguda; recomienda en sujetos
Debe promoverse el consumo de verduras, legumbres, con factores de riesgo cardiovascular iniciar el
fruta fresca o seca y cereales integrales, además de escrutinio a partir de los 20 años de edad con una
otros alimentos ricos en fibra con bajo índice periodicidad anual o bianual de acuerdo al criterio
glucémico. médico, y cada 5 años en la población sin factores de
riesgo. Los criterios deben ser ajustados al tipo de
población en que se estudian25.

17  
6. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
6.1 METAS GENERALES
La reducción de LDL-C es el objetivo primario del tratamiento farmacológico en las dislipidemias, una reducción de 40
mg/dl se asocia a un descenso del 22% en la morbi-mortalidad en la enfermedad cardiovascular.
Los niveles de Apo B pueden ser sustitutos de la LDL-C, se busca alcanzar un nivel de <100 mg/dl, que habla de una
concentración de moléculas como quilomicrones, VLDL, y LDL menores en sangre, ya que la Apo B es un
componente primario de estas lipoproteínas.
Los objetivos secundarios incluyen reducción del colesterol y triglicéridos y aumento del HDL-C, y disminución de
proteína C reactiva, que indica un estado pro inflamatorio subyacente26.

6.2 RIESGO BAJO

Se refiere a individuos con SCORE <1% y con evaluación según la escala de Framingham de riesgo de evento
cardiovascular a 10 años <10%, lo que implica de 0 a 1 factor de riesgo encontrado.
A estos pacientes se les recomienda una revisión e los niveles de LDL-C y HDL-C inicial, para establecer la ruta
terapéutica, se recomienda un LDL-C menor a 160 mg/dl, con inicio de modificaciones terapéuticas de estilo de vida
en cifras superiores a esta ó evidencia de hiperlipidemia genética y un tratamiento farmacológico con LDL-C >190
mg/dl.

6.3 RIESGO INTERMEDIO

Es el grupo más difícil de evaluar, se refiere a una SCORE >1% y <5% y una evaluación de riesgo de evento
cardiovascular a 10 años según los criterios de Framingham entre 10% y 19%, el tratamiento conductual es indicado
como prevención primaria y se sugiere que el médico recomiende un cambio en el estilo de vida de cualquier individuo
de edad media (mayor a 45 años) que pueda presentar un evento cardiovascular. Es importante que el clínico pueda
identificar lo más pronto posible a un paciente en este estadio según los cirterios propuestos puesto que es un
proceso de transición entre un bajo riesgo facilmente tratable, y un alto riesgo con complicaciones impredecibles.
El objetivo principal es reducir niveles de LDL-C a <130 mg/dl, las modificaciones terapéuticas del estilo de vida y el
uso de estatinas inician conjuntamente, si el paciente responde a este tratamiento se inicia el abordaje de los objetivos
secundarios, reducción de los niveles de HDL (no unida a colesterol) y disminución de los niveles de Apo B a <8 g/dl,
si el paciente no responde como se espera al tratamiento farmacológico, es indicado que se realicen pruebas más
sensibles y se estadifique con mayor detalle al paciente27.

6.4 RIESGO ALTO

Se refiere al grupo de individuos con SCORE >5%, una evaluación de riesgo de evento cardiovascular a 10 años
según los cirterios de Framingham >10%, que presenten cualquier antecedente de evento cardiovascular, pacientes
con diabetes mellitus tipo 2, y con severa insuficiencia renal (TFG <60 ml/min/1.73m2).
Las estatinas son el fármaco de primera elección que puede proteger contra la placa ateromatosa, el objetivo primario
es la disminución de al menos un 50% en el valor basal de LDL-C, para llevarlo a un valor sanguíneo de <100 mg/dl,
algunos estudios recomiendan que los valores se disminuya tanto como <70 mg/dl. Los objetivos secundarios son
triglicéridos <150 mg/dl, Apo B <0.8 mmol/L y proteína C reactiva de 2 mg/l. El tratamiento farmacológico se inicia a
la par del tratamiento conductual, y ambos son extensos, las evaluaciones de progreso se hacen con mayor
frecuencia (6 semanas como plazo máximo) y se usan marcadores más sensibles como Apo B y HDL no C28.

Tabla 6.1 Metas generales en la hiperlipidemia

Niveles de LDL para inicio

Nivel de LDL para inicio de
Riesgo Meta LDL de terapia no
terapia Farmacológica
farmacológica
Alto <100 >100 >100
Moderado <130 >130 >160
Bajo <160 >160 >190

18  
7. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La modificación de los factores de riesgo Grasas
cardiovasculares recae en primer medida en el estilo La grasa total ingerida es de aproximadamente 30%
de vida. Se recomienda posterior a la evaluación de del total calórico.
riesgo la medida de los niveles de LDL-C, en riesgo Los ácidos grasos saturados, principalmente de 12
bajo a moderado los cambios terapéuticos de estilo de (láurico), 14 (mirístico) y 16 (palmítico) carbonos
vida se inician con LDL-C > 130 mg/dl, sin el empleo aumentan los niveles de LDL-C de 0.8 mg/dl a 1.6
de tratamiento farmacológico sino hasta una elevación mg/dl por cada 1% adicional incluido en la dieta, esto
mayor a 160 mg/dl de LDL-C. En pacientes con riesgo es que cualquier consumo mayor al 10% tiene un
alto el tratamiento farmacológico y conductual es balance calórico positivo, con consecuente aumento
iniciado simultáneamente con niveles de LDL-C >100 en peso. Se recomienda reducir los ácidos grasos
mg/dl29. saturados a <7% de la ingesta calórica total.
Una adherencia al tratamiento no farmacológico La ingesta diaria de colesterol es de aproximadamente
solamente es lograda si se consigue empatía con el 300 mg, se recomienda una disminución a <200
paciente, alcanzable sólo si se entiende que el médico mg/día para disminuir los niveles de LDL-C.
está tratando con un individuo único, no un esquema Si se reemplazan los ácidos grasos saturados por
de signos y datos laboratoriales que son tratados con ácidos grasos poliinsaturados como omega-3 (a-
una serie de pasos generales. El profesional de la linolénico) y omega-6 (linoléico) la reducción de LDL-C
salud necesita integridad y sensibilidad para plasmático es de 2 mg/dl30. Estos son encontrados en
comprender las situaciones particulares de cada pescado, y algunos vegetales, la dosis diaria
paciente, para saber qué camino tomar, para crear recomendada es de 2-3 g, se puede alcanzar más
objetivos alcanzables y conseguir resultados fácilmente con el consumo de dos a tres veces por
favorables, de este modo, un óptimo tratamiento no se semana de pescado fresco31.
reduce a frascos vacíos sino que se dirige al bienestar Los fitoesteroles encontrados en nueces y almendras
biopsicosocial ideal. compiten con el colesterol por absorción intestinal, así
que el consumo de 250 mg/día modula los niveles de
7.1 TERAPIA NUTRICIONAL colesterol total.

Carbohidratos y proteínas
Su principal objetivo es mejorar el perfil lipídico y
disminuir el índice de masa corporal a <25 kg/cm2, El rango de los carbohidratos es similar al previo a la
logrado con modificación dietética basada en la dieta, el consumo de vegetales, leguminosas, frutas y
reducción de las calorías totales diarias en 400 a 500 cereales así como un aumento en la fibra soluble son
Kcal, así como un cambio en la distribución de recomendados, por cada 25-40 g de ácidos grasos se
macronutrientes ingeridos diariamente (tabla 7.1) deben ingerir 7-13 g de fibra soluble.

Algunas dietas que reducen efectivamente el riesgo

cardiovascular son la Atkins, Portfolio y Dietary
Tabla 7.1 Fuente Energética Diaria Aproach to Stop Hypertension. Se han demostrado
Cantidad resultados positivos con el empleo de la dieta
sugerida mediterránea en la reducción de eventos
Macronutrientes
(% energético, cardiovasculares32.
g/día)
Totales 45-55% Ejercicio
Carbohidratos Para la disminución objetiva de BMI a un límite de 30
Fibra Soluble 20-30 g kg/cm2 es necesario además de la dieta, un régimen
Totales <30% de ejercicio y actividad física. Se recomiendan al
menos 150 minutos por semana de actividad física de
Saturada <7% moderada a alta intensidad, que incluyen caminata,
Grasas Monoinsaturada <20% ciclismo recreacional, deportes como baloncesto y
natación por 20 minutos, y golf ó baile social por 30-
Poliinsaturada <10% 40 minutos, el gasto indicado de kcal diarias es de
2004. La terapia debe individualizarse en cada paciente
Colesterol <200 mg
de acuerdo a sus preferencias ya que esto mejora
Proteínas Totales 10-15% significantemente la adherencia terapéutica es

19  
 Tabla 7.2 Recomendaciones dietéticas

Alimentos que deben aumentar sus porciones Alimentos que deben evitarse

Cereales y leguminosas Cereales

Maíz, pasta, arroz, frijoles, papas y > 6 porciones diarias Productos de panaderías, como
trigo bajo en grasa (1/2 taza) muffins, pasteles, croissants, galletas

Vegetales Vegetales

3-5 porciones diarias Freídos o preparados con crema y

Frescos, jitomate, brócoli, zanahorias,
(1/2 taza cocida) queso
Frutas
Frutas
Frescas, secas, manzanas, naranjas, 2-4 porciones diarias Fritas o servidos con mantequilla o
plátanos, uvas, etc. (1 fruta mediana) crema
AOA - Carne AOA - Carne

Pescado, jamón, carne procesada Altas en grasa, costillas, t-bone,

<5 onzas diarias
como salchicha, pollo etc. tocino, salami

Huevo <2 yemas por semana Grasas

Grasas Helados, leche entera, crema, queso
Leche, margarina, aderezos, aceite de Ajustar a ingesta calórica Mantequilla, chocolate, aceite de
oliva 2-6 cucharadas por día coco
si esto no es suficiente, el tratamiento farmacológico
así como el trabajo del médico deberá ser ofrecer podría emplearse como terapia coadyuvante.
múltiples opciones que cumplan los objetivos del El orlistat es un fármaco que induce la pérdida de peso
tratamiento y se adecuen al estilo de vida del paciente, al inhibir la absorción de grasa en la dieta, mientras
establecer metas viables a corto y largo plazo que que la sibutramina causa pérdida de peso al inhibir el
puedan ser evaluadas y proporcionar las herramientas apetito.
necesarias para una mayor adherencia al cambio de Como medida extrema, en obesidad severa (IMC >40)
vida. se puede considerar la cirugía bariátrica como método
de elección cuando los otros tratamientos no han sido
Obesidad exitosos.
Se define como la acumulación excesiva de tejido
adiposo a consecuencia de un balance calórico
positivo que provoca una alteración crónica en la 7.2 HÁBITOS
salud5. El índice de masa corporal es una herramienta
clínica para la determinación de esta, se calcula Tabaquismo
dividiendo el peso (kg) entre la altura en metros
Diversos estudios clínicos como el Framingham Risk
cuadrados (m2), la OMS define normalidad como un Study, el estudio de riesgo cardiovascular de la OMS,
IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2, hablamos de sobrepeso el ASSIGN, el PROCAM, Q-Risk, SCORE entre otros,
cuando la medición supera estos valores y de
consideran el tabaquismo como un factor de riesgo
obesidad cuando supera los 30 kg/m2. El tejido importante debido a sus efectos pro inflamatorios en
adiposo es un tejido metabolico activo, secreta una
los vasos sanguíneos, disminuyen a su vez la
numerosa cantidad de sustancias (IL, TNF, resistina)
concentración de HDL-C en la sangre y propicia la
pro inflamatorias que llevan a un incremento sustancial ruptura de la placa.
de riesgo cardiovascular así como de otras
Se proponen terapias de sustitución para apoyar el
enfermedades crónico degenerativas33. Es un cese del tabaquismo, la terapia sustitutiva de nicotina
componente clave del llamado síndrome metabólico, recomendada se basa en parches de nicotina que
por lo tanto es de vital importancia que el profesional
duplican la tasa de abstinencia a seis meses (de 6.9%
de la salud identifique y trate a mayor urgencia estos en el grupo control a 12.6% en el grupo tratado), estos
factores de riesgo directos.
no deben ser usados en personas con infarto a
El abordaje es conductual, tomando en cuenta los
miocardio previo debido a los efectos adversos de la
cambios en el estilo de vida previamente abordados, nicotina.
20  
Farmacología Alcohol
El bupropión un fármaco antidepresivo que puede ser Alta ingesta de alcohol puede llevar a concentraciones
en pacientes con síntomas de abstinencia como bajas de HDL-C, elevada presión arterial y disfunción
estado de ánimo depresivo. Alcanza índices de miocárdica con un consumo mayor. Pero no todo es
abstinencia de hasta el 18-2% a los 12meses. desgracia, estudios indican que un consumo
La vereniclina, un agonista del receptor nicotínico de la moderado (20-30 g/día para hombres y 10-20 g/día
acetilcolina que tiene una tasa de abstinencia de hasta para mujeres, equivalente a una copa de vino tinto o
23%, aunque se observan mayores efectos adversos un par de cervezas diarias) en pacientes en edad
por lo que su uso no es recomendación directa. adulta (hombres > 45 años y mujeres >55 años) y sin
triglicéridos elevados, incrementan el nivel de Apo A-1
y HDL-C y mejoran los factores hemostáticos,
ofreciendo así un ligero efecto cardioprotector34.

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
8.1 CONSIDERACIONES GENERALES
A lo largo de estas páginas hemos visto que las fármacos y se dan recomendaciones generales de su
dislipidemias son un trastorno expresado de diversas disponibilidad y uso en nuestro país.
formas, por lo que un tratamiento único resultaría De manera universal, las estatinas son el fármaco de
ineficiente para obtener una mejoría verdadera, en la primera elección en casos de hipercolesterolemia
tabla 8.1 se exponen de forma general el acercamiento aislada y mixta, suelen ser bien tolerados y las dosis
a los diferentes fenotipos de las hiperlipidemias terapéuticas no generan muchos efectos adversos.
primarias según la clasificación de Fredickson-Levy-
Lees, y posteriormente se aborda cada familia de

Tabla 8.1 Fármacos usados según la

clasificación de Fredickson-Levy-Lees

Fenotipo Fármacos recomendados

Fibratos
I
Niacina
Estatinas
IIa Colestipol
Niacina
Estatinas
IIb Fibratos
Niacina

Estatinas
III Fibratos
Niacina

Fibratos
IV
Niacina
Fibratos
V
Niacina

21  
 8.2 INHIBIDORES COMPETITIVOS DE LA ENZIMA HMG CoA Reductasa

Mecanismo de acción Estudios Clínicos

Son análogos estructurales de la HMG-CoA, entonces Un meta-análisis de estudios de estatinas que incluyó
limitan la síntesis hepática de colesterol al intervenir en más de 90,000 pacientes señalo que reducir el
la conversión de HMG-CoA en ácido mevalónico; su colesterol LDL en 1mmol/l lleva a una reducción
principal efecto bioquímico no sólo es incrementar la proporcional de 12% en mortalidad por todas las
actividad de receptores LDL y velocidad de eliminación causas (P<0.0001), reducción de 19% en mortalidad
hepática de LDL del torrente sanguíneo, también coronaria (P<0.0001), reducción de 23% en infarto del
disminuyen las concentraciones plasmáticas de miocardio o muerte coronaria (P<0.0001), reducción
triglicéridos y pueden aumentar ligeramente el de 24% en la necesidad de revascularización coronaria
colesterol HDL35. (P<0.0001) y reducción de 17% en enfermedad
vascular cerebral fatal o no fatal (P<0.0001).
Contraindicaciones y Toxicología
Disfrutan de una tolerancia buena, como efectos Recomendaciones
adversos figuran los trastornos digestivos, el aumento Las estatinas representan los medicamentos de
de la concentración plasmática de aminotransferasas, primera línea para reducir el colesterol LDL, cuentan
el insomnio y el exantema. con un buen registro de seguridad y son fáciles de
Los efectos adversos más graves son poco frecuentes utilizar.
y engloban miopatía (rabdomiólisis) y angioedema; Un gran número de estudios han demostrado que las
deben valorarse pacientes de edad avanzada, con estatinas disminuyen el riesgo de morbimortalidad
disfunción hepática o renal, talla corporal pequeña e cardiovascular tanto en prevención primaria como
hipotiroidismo no tratado. Contraindicado en el secundaria y se ha demostrado que disminuyen la
embarazo y la lactancia. progresión de la ateroesclerosis coronaria.
Duplicar la dosis de una estatina disminuye el
colesterol LDL en un 6% adicional, en tanto que el
Tabla 8.2 Terapia de Combinación con Estatinas tratamiento con una resina de intercambio de aniones
a dosis baja o con un inhibidor de la absorción de
Medicamentos Dosis Consideraciones colesterol, proporciona un una reducción adicional de
15 a 20% en colesterol LDL.
Tiene una acción que En caso de intolerancia a las estatinas, puede
Estatinas + Fibratos complementa a la de considerarse el uso de secuestradores de ácidos
(CLOFIBRATO) Tableta algunas estatinas en el biliares, o bien ezetimibe sólo o en combinación con
(GEMFIBROZILO) 200 mg tratamiento de la los anteriores36.
(FENOFIBRATO) hipercolesterolemia
combinada familiar. Tabla 8.3 Estatinas disponibles
Paquetes Útil en el tratamiento
Estatinas + de 4g con de la Atorvastatina * Tableta
Secuestradores de resina de hipercolesterolemia (LIPITOR) 10,20, 40, 60 mg
Ácidos Biliares colestirami- familiar, pero no
Fluvastatina Cápsula
(COLESTIRAMINA) na en controla las
(LESCOL) 20,40,80 mg
(COLESTIPOL) gránulos concentraciones de
anhidro. VLDL Lovastatina Tableta
Tableta (MEVACOR) 10,20,40,60 mg
Es más eficaz que
500/20;
Estatinas + Niacina cualquier tratamiento Pravastatina * Tableta
750/20; 10,20,80,40 mg
(SIMCOR) para (PRAVACHOL)
1000/20
hipercolesterolemia Rosuvastatina Tableta
mg
Tableta (CRESTOR) 5,10,20,40 mg
Altamente sinérgica
10/10; Simvastatina Tableta
Estatinas + Ezetimibe para tratar la
10/20; (ZOCOR) 5,10,20,40,80 mg
(VITORIN) hipercolesterolemia
10/40;
primaria (*) Fármacos empleados con mayor frecuencia.
10/80 mg

22  
8.3 DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO (Fibratos)

Mecanismo de Acción Estudios Clínicos

Agonistas de los receptores de activación de La eficacia general de los fibratos para reducir eventos
proliferación de los peroxisomas (PPAR-a) que actúan cardiovasculares se encuentra en un aproximado de
regulando factores transcripcionales para la expresión 13% con beneficios mayores en pacientes con
génica del metabolismo lipídico en hígado y tejido triglicéridos elevados (>200 mg/dl)37.
adiposo. Disminuyen niveles de triglicéridos por medio Como prevención primaria se registró un decremento
de baja en su producción y oxidación vía lipoproteina importante en los eventos cardiovasculares (MI) pero
lipasa (de ahí su uso extenso en hipertrigliceridemias)35. no en las muertes por causas cardiacas. Se
observó una reducción ligera de niveles de LDL-C y
Contraindicaciones y toxicología una reducción significativa en los triglicéridos totales,
Efectos gastrointestinales han sido reportados en hubo poco aumento con la concentración sanguínea
menos del 5% de individuos, urticaria y exantema de HDL-C38.
cutáneos son relativamente comunes, miopatías En pacientes que manifestaban enfermedad vascular
(importantes en combinación con estatinas) y (prevención secundaria), la monoterapia con
colelitiasis son menos frecuentes. Deben valorarse los Benzofibrato mostró una reducción de eventos en
pacientes con insuficiencia renal y disfunción hepática, individuos cuyas concentraciones de HDL-C eran <40
se evitará el uso simultaneo con estatinas en daño mg/dl y triglicéridos >200 mg/dl (tabla 8.4)
renal con valores de creatinina sérica <2 mg/dl.
Contraindicados en niños y embarazadas. Recomendaciones
Los derivados del ácido fíbrico son bien tolerados y
son el fármaco de elección en la hipertrigliceridemia
Tabla 8.5 Fibratos disponibles familiar. Los Fenofibratos reducen los niveles de
triglicéridos y LDL-C en 25-50% y aumentan los de
HDL en 10-15%, asociados a síndrome metabólico y
Fenofibrato diabetes mellitus, en individuos con evento
cardiovascular previo y LDL-C bajo es recomendable
ZOFILIP usar Gemfibrozilo que puede elevar los LDL-C en
Tabletas
(fenobibrato + forma recíproca.
200 mg
simvastatina) Cuando existen niveles de triglicéridos muy elevados
Tabletas (>750 mg/dl) con riesgo de pancreatitis, el fármaco de
CONTROLIP
160 mg elección es Gemfibrozilo con dosis máxima de 1200
Cápsula mg/día, una tableta antes de cada comida, los
LIPIDIL alimentos mejoran la absorción de la droga.
200 mg
Los fibratos son los fármacos de elección en la
Bezafibrato disbetalipoproteinemia39.
Tableta
BRIFIZA Interacciones farmacológicas y terapia de
200 mg
combinación
Tableta En la disbetalipoproteinemia, es recomendable
SAPRAME
200 mg
emplear un fibrato más una estatina o niacina. Se
Tableta deben observar cuidadosamente los efectos tóxicos
NEPTALIP EXTENDED
400 mg (miopatías) de la terapia combinatoria de fibratos más
estatinas, dado que esta práctica es común en los
Gemfibrozilo profesionales de la salud.
Tabletas
RAYPID
600 mg

Sólo se describen los fibratos disponibles

en México, en Estados Unidos está
aprobado el Clofibrato con dosis habitual de
2 g/día.

23  
Tabla 8.4 Estudios Clínicos
% de pacientes con
% de pacientes con
evento % reducción total de
evento cardiovascular
Estudio Fármaco usado cardiovascular en riesgo de eventos
en grupo con
grupo control cardiovasculares
tratamiento
(placebo)

HHS Gemfibrozilo
6.84% 9.34% -2.9%
Prevención primaria 1200 mg/día

VA·HIT Gemfibrozilo
7.36% 9.31% -19.6%
Prevención secundaria 1200 mg/día
BIT
Bezafibrato 400
Prevención secundaria 15.1% 13.6% -11%
mg/día
Evaluación de MACE
FIELD
Fenofibrato 200
Prevención primaria y 12.50% 13.92% -14.4%
mg/día
secundaria

ACCORD

HSS Helsinki Heart Study, VA·HIT Veterans Affair High Density Lipoprotein Intervention Trial, BIT benzofibrate
infarction prevention study, FIELD fenofibrate intervention and event lowering in diabetes study, ACCORD Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial, MACE major adverse cardiac event

8.4 NIACINA (ÁCIDO NICOTÍNICO)

Vitamina B3

Mecanismo de Acción Contraindicaciones y toxicología

En el tejido adiposo, la niacina inhibe la lipólisis de Los efectos adversos comprenden vasodilatación
triglicéridos por lipasa sensible a hormonas, que cutánea inocua y una sensación de calor. Náusea y
reduce el transporte de ácidos grasos libres al hígado molestias abdominales, pueden observarse
y disminuye la síntesis hepática de triglicéridos. Inhibe elevaciones reversibles de aminotransferasas, puede
la secreción de VLDL, disminuye el catabolismo de desarrollarse hepatotoxicidad real e intolerancia leve a
HDL. Concentraciones de fibrinógeno decrecen y se los carbohidratos. Prurito, exantemas cutáneos y
elevan las del activador del plasminógeno hístico40. acantosis nigricans. Macrocitosis eritrocítica frecuente
al administrarse en concentraciones elevadas. Puede
producir arritmias41.
Tabla 8.6 Derivados del ácido nacotínico Contraindicaciones: debe suspenderse el tratamiento
disponisbles en méxico si se presenta acantosis nigricans, ya que se vincula a
la resistencia a la insulina. Suspender si se presenta
hepatotoxicidad real. No administrarse durante el
Medicamento Compuesto Presentación
embarazo.
Ácido 1000mg/20mg,
Cordaptive nicotínico, comp. x 14. Estudios clínicos
La niacina produjo reducciones significativas,
laropiprant. 1000 mg/ 20 mg.
dependientes de dosis, en las concentraciones de
ácido tabletas de 100 colesterol total, LDL-C, triglicéridos, apolipoproteína B
Hipocol
nicotínico mg a 500 mg. y la relación LDL-C/HDL-C y aumentó de manera
tabletas de significativa el nivel de HDL-C. La lipoproteína(a)
liberacion disminuyó con ambas dosis, pero sólo alcanzó
ácido significado estadístico con la dosis de 3.0 g
Niaspan prolongada de
nicotínico Los resultados indican que la niacina es tolerada por el
500, 750 y 1000
62% de los pacientes; por tanto, constituye una
mg. 24  
alternativa terapéutica efectiva y de bajo costo.
Recomendaciones Interacciones farmacológicas y terapia de
El ácido nicotínico es el único que reduce las combinación
concentraciones de Lp(a), hasta el 30% a esta dosis. Aunque en muchos pacientes las concentraciones de
Por lo tanto, se utiliza fundamentalmente en pacientes LDL-C objetivo pueden alcanzarse con monoterapia,
con valores bajos de LDL-C, típicos de la hiperlipemia algunos pacientes con riesgo alto o concentraciones
mixta, HTG o HFC, pero también se puede utilizar en de LDL-C muy elevadas necesitan tratamiento
pacientes con resistencia a la insulina (diabetes adicional; además, hay pacientes con intolerancia a
mellitus tipo 2 y síndrome metabólico). El ácido las estatinas o a dosis altas de estas. En tales casos
nicotínico se puede utilizar en combinación con se debe considerar el tratamiento combinado42.
estatinas. (tabla 8.6)

8.5 INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE ESTEROLES: EZETEMIBA

La captación de colesterol por los enterocitos se debe producto original, obteniéndose un pico plasmático
a mecanismos facilitados por proteínas, como la máximo de ambos aproximadamente a las 2 h.
Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1), que fue identificada
como responsable de la absorción de colesterol de la - Límite posológico 5 - 20 mg de ezetimiba se
dieta a nivel intestinal. Además, la cantidad de situó en 85 ng/ml.
colesterol absorbido puede ser regulada a través de - Tmáx de 1 h después de su administración.
transportadores ATP-binding cassette (ABC), - Se elimina en 12 a 14 h.
localizados en la membrana del enterocito, que ejercen Su principio activo se metaboliza principalmente en el
su acción limitadora de absorción de colesterol intestino delgado y en el hígado; posteriormente se
mediante la secreción de vuelta al lumen intestinal del elimina con la bilis y las heces en un 80%44.
colesterol internalizado.

Mecanismo de acción
Ezetimiba es un fármaco que previene el transporte de
colesterol de la dieta y biliar a través de la pared
intestinal sin afectar la absorción de vitaminas solubles
en grasas, triglicéridos y ácidos biliares.
Ezetimiba tiene como blanco de acción la proteína
NPC1L1 en la membrana del enterocito, y además,
puede interaccionar con proteínas NPC1L1 hepáticas,
afectando los niveles circulantes de colesterol sin
embargo, su mecanismo de acción aún no ha sido
completamente establecido. En teoría actúa inhibiendo
la internalización de colesterol, impidiendo la unión de
NPC1L1 al complejo clatrina/AP2 (que forma vesículas
para internar al colesterol dentro del enterocito)35. Contraindicaciones y Toxicología
Hipersensibilidad, hepatopatías (insuficiencia hepática),
Efectos Fisiológicos lactancia, en embarazo no administrar junto con
Inhibe la resorción del colesterol excretado por la bilis y estatinas.
el exógeno a través de la dieta; además disminuye la Se ha reportado pequeña incidencia de disfunción
concentración de LDL y fitosteroles43. hepática (reversible), miositis, dolor abdominal, diarrea,
flatulencias, fatiga.
Farmacocinética
Tras la administración oral (10 mg/día), la ezetimiba es Aplicaciones clínicas
rápidamente absorbida y metabolizada en el intestino y Hipercolesterolemia (familiar y no familiar),
el hígado mediante un proceso de glucuronidación, fitoesterolemia.
que da lugar a un metabolito aún más activo que el

25  
8.6 SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES

Mecanismo de Acción
Son grandes resinas de intercambio catiónico y Estudios Clínicos
poliméricas, insolubles en agua. Se ligan a los ácidos A dosis máximas (consistentes en 24g de
biliares en el interior del intestino con la consecuente colestiramina, 20g de colestipol o 4,5g de colestagel),
interrupción de la circulación enterohepática y el se ha observado una reducción de un 18-25% del
notable incremento de la excreción de esteroides LDL-C. No se han comunicado efectos importantes en
ácidos en las heces fecales. Con lo cual hay una el HDL-C, pero las concentraciones de TG podrían
mayor conversión de colesterol en ácidos biliares en el aumentar en algunos pacientes con predisposición. En
hígado, por medio de hidroxilación 7α, lo que resulta ensayos clínicos, los secuestradores de ácidos biliares
en un aumento de la biosíntesis de colesterol y han contribuido a demostrar la eficacia de la reducción
aumenta el número de receptores de LDL en la de LDL-C en la incidencia de evento CV en pacientes
membrana del hepatocito, lo que estimula el hipercolesterolémicos, y se ha observado un beneficio
catabolismo del plasma y disminuye los niveles de proporcional al grado de disminución del LDL-C.
LDL.
Recomendaciones
Contraindicaciones y toxicología Las resinas se utilizan en el tratamiento de personas
Las molestias más frecuentes son estreñimiento y con hipercolesterolemia primaria y en ella se observa
distensión abdominal que por lo común ceden al una disminución aproximada de 20% de colesterol de
incrementar la fibra vegetal de alimentos. Mala LDL. También se utilizan en combinación con otros
absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E y K con fármacos para prolongar el efecto
altas dosis; hipernatremia e hipercloremia en niños; hipocolesterolemiante. Se ligan a los glucósidos
pueden disminuir la absorción de algunos fármacos digitálicos y por ello pueden ser útiles para combatir
como glucósidos digitálicos, tiazidas, warfarina, los efectos tóxicos estos. El colestipol y la
tetraciclina, tiroxina, pravastatina, ácido fólico, ácido colestiramina se pueden obtener en preparados
acetilsalicílico y ácido ascórbico. El incremento en la granulares, se mezclan con jugo de frutas o agua y se
síntesis hepática de colesterol puede incrementar dejan en reposo un minuto para que se hidraten. Se
paralelamente la producción de VLDL hepático, por lo recomienda un incremento gradual de la dosis de
tanto puede agravar la hipertrigliceridemia en gránulos, de 4 a 5 g/día, a 20 g/día. Para efecto
pacientes con hiperlipidemia combinada.45 máximo se necesitan de 30 a 32 g/día. Dosis para niño
es de 10 a 20 g/día. El colestipol también se distribuye
en comprimidos de 1 g que deben ser deglutidos
enteros, la dosis máxima es de 16 g/día. El
colesevelam se distribuye en comprimidos de 625 mg.
Tabla 8.7 Secuestrantes de ácidos La dosis máxima es de 6 comprimidos al día. Deben
biliares disponibles ingerirse 2 o 3 dosis con alimentos y son ineficaces si
se ingieren en el lapso entre una y otra comida.42
Colestiramina
Interacciones farmacológicas y terapia de
Sobres combinación.
QUESTRAM 4g La combinación de una estatina y colestiramina,
9g colestipol o colesevelam puede ser útil para alcanzar
las concentraciones de LDL-C objetivo. En términos
Colesevelam* generales, la adición de un secuestrador de ácidos
biliares a una estatina ofrece una reducción adicional
Tabletas
WELCHOL del LDL-C de un 10-20%. Sin embargo no se han
625 mg
publicado datos de ensayos clínicos sobre el uso
Colestipol* combinado de un secuestrador de ácidos biliares
convencional o colsevelam y otros fármacos. Se ha
Sobres observado que el tratamiento combinado reduce la
COLESTID
5g aterosclerosis.5 En el caso de las concentraciones de
Sólo se describen las Colestiraminas disponibles LDL en sujetos con hipercolesterolemia familiar
en México. heterocigota se necesitan dosis diarias incluso de 6g
*Colesevelam y Colestipol no disponibles en de niacina, con 24-30 g de resina.46
México.
26  
9. SITUACIONES ESPECIALES
(enfermedades y grupos específicos)
9.1 ANCIANOS (>65 años de edad) vez terapia de reemplazamiento hormonal. Evidencias
sugieren que las estatinas reducen el riesgo de
osteoporosis, sin embargo no es concluyente. 47
Pese a la relativa seguridad de las estatinas, los
riesgos de que en las personas ancianas causen
efectos secundarios adversos se incrementa debido al 9.3 EMBARAZO
gran número de fármacos que a diario emplea esta
población. El NCEP-ATP III hace una indicación mas No hay ninguna indicación para el tratamiento de la
explicita, que dice textualmente que el beneficio de hipercolesterolemia en el embarazo. La
reducir intensivamente el LDL-C no debe ser negado a recomendación del NCEP-ATP III en el caso de que la
ninguna persona únicamente en función de su edad. gestante padeciera alguna forma de
También propone que en vez de calcular el riesgo hipercolesterolemia familiar es el empleo de una dieta
mediante la fórmula de Framingham, se realicen hipolipemiante (que puede reducir hasta un 20% el
técnicas para evaluar la arteriosclerosis suclínica, e nivel de CT) o de resinas, bajo una atenta supervisión.
intensificar el tratamiento hipolipemiante si se observan Otro tanto valdría para el periodo de lactancia. Aunque
alteraciones arteriales severas coronarias o sistémicas, las estatinas, principalmente las hidrofílicas, no
aun en ausencia de sintomatología clínica. Para los parecen mostrar efectos indeseables en el embarazo,
casos prevención secundaria, sugiere la administración se precisan más estudios que confirmen su inocuidad,
de las mismas medidas que la guía oferta a los antes de que se pueda aconsejar su empleo durante la
individuos de media edad. Por tanto, si el riesgo es gestación. Los fibratos, la niacina y la ezetimiba se han
extremadamente alto, el objetivo del nivel de LDL-C a demostrado teratogénicos en animales y tampoco
conseguir debe ser menor de 70 mg/dl, y si es pueden ser usados en el embarazo. En los casos de
moderadamente algo, lo fija en menor de 100 mg/dl, hipercolesterolemia familiar no está indicada la
con una reducción al menos entre el 30 y el 40% de su determinación o monitorización del CT ni del LDL-C
concentración basal. durante el embarazo. El tratamiento de la
hipertrigliceridemia extrema durante la festación debe
9.2 MUJERES comenzar por una dieta muy pobre en grasas. Los
suplementos de ω-3 parecen tener solo una modesta
Las estatinas son consideradas el tratamiento indicado eficacia. Hay algunos casos descritos de tratamiento
con heparina a dosis anticoagulante que ha sido
para la prevención primaria en mujeres con alto riesgo
cardiovascular. Debido a que la mayoría de las mujeres efectivo. Por último se ha descrito recientemente el
con enfermedad coronaria son ancianas, tienen un empleo profiláctico del recambio plasmático en
elevado riesgo de padecer osteoporosis, por lo tanto embarazadas con hipertrigliceridemia familiar para
son candidatas para cambios en la dieta con la toma prevenir con éxito los episodios de pancreatitis
de suplementos de calcio para prevenirla, ejercicio y tal aguda.48

27  
10. ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Una tercera parte de los pacientes bajo tratamiento -­‐ Regímenes medicamentosos crónicos y
tienen mal apego al mismo y 4 de cada 5 pacientes complejos.
identificados con riesgo cardiovascular no llegan a la -­‐ Un status socioeconómico bajo, analfabetismo
meta terapéutica. Los objetivos en la práctica clínica y desempleo.
son la iniciación del tratamiento en pacientes
vasculares y pacientes con alto riesgo de ECV, el Estrategias para promover el apego al tratamiento:
aumento de la dosis puede alcanzar las -­‐ Establecer una alianza con el paciente.
concentraciones adecuadas de lípidos, siempre que -­‐ Explicar los beneficios cardiovasculares que el
sea posible, y conseguir la adherencia al tratamiento. cambio de vida ofrece.
Dos de los factores más importantes que afectan a la -­‐ Investigar las causas que impiden el cambio.
inadecuada adherencia al tratamiento son, sin lugar a -­‐ Diseñar un estilo de vida acorde a las
dudas, la naturaleza asintomática y crónica de la necesidades del paciente.
enfermedad. -­‐ Implicar otros expertos en el manejo.
-­‐ Programar visita de seguimiento.
Otros factores determinantes pueden ser: -­‐ Reducir dosis en la medida de lo posible.
-­‐ Factores demográficos, como la edad y la -­‐ Escoger alternativas económicas.
educación. -­‐ Dar instrucciones escritas y verbales precisas
-­‐ El conocimiento del paciente y su percepción y entendibles.
de la dislipidemia. -­‐ Emprender un dialogo con el paciente sobre la
-­‐ La forma en que el profesional médico necesidad del apego al manejo.
administra el tratamiento. -­‐ Involucrar al paciente en su tratamiento49.
-­‐ La relación entre el paciente y los
profesionales de la salud.

28  
11. BIBLIOGRAFÍA
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