1.

INFORMACIÓN GENERAL
1.1 Código de la UPGD Razón social de la unidad primaria generadora del dato

1 1 0 0 1 0 6 4 5 3 1 8
Departamento Municipio Código Sub– Índice CRUZ ROJA COLOMBIANA SCB SEDE NORTE
1.2 Nombre del evento
INFECCION RESPIRATORIA Código del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)

AGUDA POR VIRUS NUEVO 3 4 6 / /

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de documento 2.2 Número de identificación

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PE o CN o CD o SC o DE o PT
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA |
CN : CERTIFICADO DE NACIDO VIVO | CD: CARNÉ DIPLOMÁTICO | SC : SALVOCONDUCTO | DE : DOCUMENTO EXTRANJERO | PT : PERMISO POR PROTECCION TEMPORAL

2.3 Nombres y apellidos del paciente 2.4 Teléfono

2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sexo 2.9 Nacionalidad

o 1. Años o 3. Días o 5. Minutos o M. Hombre o I. Indeterminado

/ /
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica o F. Mujer
2.10 País de ocurrencia del caso 2.11 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso

COLOMBIA
1 7 0 procedencia/ocurrencia
o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
Código o 2. Centro poblado
2.13 Localidad de ocurrencia del caso 2.14 Barrio de ocurrencia del caso 2.15 Cabecera municipal/centro poblado/rural disperso 2.16 Vereda/zona
Código

2.17 Ocupación del paciente

Código

2.18 Tipo de régimen en salud 2.19 Nombre de la administradora de Planes de beneficios

Escriba el nombre de la
ocupación en la línea inferior
o P. Excepción o C. Contributivo o N. No Asegurado
o E. Especial o S. Subsidiado o I. Indeterminado/ pendiente Código
Grupo ètnico 2.21 Estrato
2.20 Pertenencia étnica o 1. Indígena o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano o 6. Otro
2.22 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
q Personas en condición de discapacidad q Migrantes q Gestantes Semanas
gestación
de
q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada
q Desplazados q Personas privadas de la libertad q Habitantes de la calle q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q Otros grupos poblacionales

3. NOTIFICACIÓN
3.1 Fuente 3.2 País, departamento y municipio de residencia del paciente País Departamento Municipio
o 1. Notificación rutinaria o 4. Búsqueda activa com.
o 2. Búsqueda activa Inst. o 5. Investigaciones
o 3. Vigilancia Intensificada
3.3 Dirección de residencia

3.4 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa) 3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa) 3.6 Clasificación inicial de caso 3.7 Hospitalizado
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
/ / / / o 2. Probable o 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 5. Conf. nexo epidemiológico
3.8 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa) 3.9 Condición final 3.10 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa) 3.11 Número certificado de defunción
o 1. Vivo
/ /
o 2. Muerto / /
o 0. No sabe, no responde
3.12 Causa básica de muerte 3.13 Nombre del profesional que diligenció la ficha 3.14 Teléfono
7460909
4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES
4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológico o 7. Otra actualización / /

Correos: [email protected]