NUMERO DE SOLICITUD 6 5 0 5 2 9 Fecha: 2 0 2 3 - 1 0 - 0 6 Hora: 1 4 : 0 5
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre CLINICA PAJONAL S.A.S X NIT CC 8 1 1 0 0 2 4 2 9 - 7
Número DV
Código 0 5 1 5 4 0 3 8 1 7 0 1 Dirección prestador Diagonal 20 C N 12-68
Teléfono 8 1 4 9 1 0 0 Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio CAUCASIA 1 5 4
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A Codigo E S S C 2 4
DATOS DEL PACIENTE
NORIEGA NEGRETE OSCAR MANUEL
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de Documento de identificación
Registro civil Pasaporte 3 6 7 1 4 2 3
Tarjeta de identidad Adulto sin identifición Número de documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extrangería Fecha de Nacimiento 1 9 5 0 - 0 2 - 0 3
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO CASA LOMA Teléfono 3 1 1 7 3 6 8 3 1 1
Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio EL BAGRE 2 5 0
Teléfono Celular 3 1 1 4 0 0 9 0 6 6 Correo electrónico panoma-4@[Link]
Cobertura en Salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito Servicios electivos No prioritaria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
Manejo integral según guía de: ________________________________________________________________________________________________________
Código Cantidad Descripción
CUPS
1 890366 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
2 930801 1 ELECTROMIOGRAFIA CON ELECTRODO DE FIBRA UNICA
3 891509 2 NEUROCONDUCCION CADA NERVIO
Justificación Clínica:
PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE PERSONAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL 20 MG
X2, ASA 100 MG X1, ATORVASTATINA 40 MG X1, HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG X1, SE QUEJA DE DOLOR EN LAS PIERNAS, HIPERTENSIÓN MAL
CONTROLADA, POR COLORACIÓN EN LAS UÑAS DE LAS MANOS SE ORDENA VALORACIÓN POR DERMATOLOGÍA, CON MARCHA ANTÁLGICA.
TA 160/80 FC 60 X MIN FR 2 MIN OXIMETRÍA 98% TEMP 36°C
NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍA
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE MURMULLO VESICULAR AUDIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES.
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL
GENITALES NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS SIN EDEMA
NEUROLÓGICO CONSCIENTE ORIENTADA EN LA TRES ESFERAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, PARES CRANEALES
INDEMNES. FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NORMOREFLEXIA
SE DEJA CON:
REALIZAR EN FEBRERO DE 2024 MICROALBUMINURIA, HEMOGLOBINA GLICOSILADA, PERFIL LIPÍDICO Y PERFIL RENAL, HEMOGRAMA Y PRUEBA NO
TREPONÉMICA, NEUROCONDUCCIÓN DE FIBRA ÚNICA DE AMBAS PIERNAS CITA POR MEDICINA INTERNA RESULTADOS.
TRATAMIENTO
AMLODIPINO 10 MG CADA DÍA VO
LOSARTAN 50 MG CADA 12 HRS VO
HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG VO
ENALAPRIL 20 MG VO CADA 12 HRS
ATORVASTATINA 40 MG VO
Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Diagnóstico principal I 1 0 X
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de que solicita: MONTAÑO LOPEZ JAVIER ARTURO Teléfono
Indicativo Número Extensión
R.M: 426486
Cargo o actividad: MEDICINA INTERNA Teléfono celular:
