Terapia de desensibilización y

reprocesamiento mediante
movimientos oculares (EMDR)
Escribo estas líneas cuando ya Francine Shapiro «se ha ido». Se
fue un día de primavera en California, mientras dormía en casa con
su esposo, rodeada de bosques y aún activa.
La conocí cuando éramos muy pocos quienes conocíamos y
aplicábamos EMDR, y recuerdo que por aquel entonces, ella
impartía personalmente los encuentros de los profesionales de
Europa y Estados Unidos. Ya entonces se mostraba interesada por
lo que hacíamos en España. Más adelante coincidí con ella en otros
lugares. En el 2010, vino a Madrid y tuvimos la oportunidad de
conocerla un poco más en los muchos ratos que compartimos.
Siempre me impresionó su fina inteligencia, su concreción, su
mirada profunda, su escucha activa, sus agudas respuestas y su
gran sensibilidad, oculta en esa empatía distanciada, pero siempre
muy presente.
Mi agradecimiento a Francine y su legado es inmenso. Cada vez
que hago EMDR, enseño EMDR o hablo de EMDR, Francine «está
conmigo». Con su trabajo, nos ha brindado la oportunidad de poder
acceder a nuestra historia traumática para reorganizarla mediante el
protocolo estándar y los movimientos oculares, y así poder llegar a
disfrutar de una vida saludable y funcional.
Este libro, ya póstumo, representa para mí y espero que para todos
los profesionales del EMDR un acercamiento a la teoría y la practica
del EMDR. Es un texto muy actualizado e imprescindible para los
terapeutas que trabajamos con este abordaje. No me cabe la menor
duda de que será de gran ayuda para todos.

Madrid, otoño 2019

Francisca García Guerrero
Trainer EMDR Institute (EE.UU.)
Si buscas un profesional especializado en terapia EMDR, en la
página web de la Asociación encontrarás una relación de
profesionales EMDR, todos ellos psicólogos, psiquiatras y médicos.
Para más información, visita www.emdr-es.org o solicita información
escribiendo a [email protected].
Los cursos oficiales de formación básica en EMDR (niveles I y II),
tanto de adultos como de niños y adolescentes, son impartidos por
entrenadores acreditados por EMDR Europa. Puedes consultar el
listado de entrenadores en la página web de la asociación
(www.emdr-es.org). Solo estas formaciones tienen la garantía de
calidad de la acreditación de EMDR Europa y las asociaciones
internacionales de EMDR.
 Sobre la autora

La Dra. Francine Shapiro, hasta su muerte en 2019, fue

investigadora senior emérita del Mental Research Institute en Palo
Alto, California; directora ejecutiva del EMDR Institute en
Watsonville, California; y fundadora y presidenta emérita de Trauma
Recovery / Programas de ayuda humanitaria de EMDR, una
organización sin ánimo de lucro que coordina respuestas en casos
de emergencia y formaciones altruistas en todo el mundo. Creadora
y promotora de la terapia EMDR, recibió el Premio Internacional
Sigmund Freud por su destacada contribución a la psicoterapia,
presentado por la ciudad de Viena en conjunción con el World
Council for Psychotherapy; el Premio a las Contribuciones
Extraordinarias a la Práctica de la Psicología del Trauma de la
División 56 de la American Psychological Association; y el Premio al
Distinguido Adelanto Científico en Psicología de la California
Psychological Association. La Dra. Shapiro fue designada integrante
del «Grupo de Expertos» de la American Psychological Association
y la Iniciativa Conjunta sobre la Guerra Etnopolítica de la Canadian
Psychological Association y fue asesora de una amplia gama de
organizaciones y publicaciones sobre el tratamiento del trauma y su
difusión. Fue invitada como ponente en conferencias de Psicología
en todo el mundo y fue autora y coautora de más de 90 artículos,
capítulos y libros sobre EMDR.
TÍTULO ORIGINAL: Eye Movement Desensitization and Reprocessing
AUTORA: Francine Shapiro
© 2018 Francine Shapiro
Copyright de la tercera edición en español: Asociación EMDR España
Traducción: Miriam Ramos Morrison, con la colaboración de Victoria Rodríguez Rincón

ISBN (versión papel): 978-84-09-16257-4

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización por escrito de los titulares del copyright, bajo las
sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o
procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de
esta edición mediante alquiler o préstamos públicos.
Terapia de desensibilización y
reprocesamiento mediante
movimientos oculares (EMDR)

Principios básicos, protocolos y procedimientos

TRADUCCIÓN DE LA TERCERA EDICIÓN

Dra. Francine Shapiro

Traducción: Miriam Ramos Morrison

 En memoria de mis abuelos,
Charles y Lena Sumner;
mis padres, Daniel y Shirley Shapiro;
y mis hermanas, Debra y Marion.

Agradecida por las

estrellas que guían a cada generación
y por el amoroso apoyo de mi esposo,
Bob Welch, una de las mayores bendiciones de mi vida.

La libertad es lo que haces con lo que te han hecho.

—JEAN-PAUL SARTRE
 Índice

Sobre la autora

Prólogo

Agradecimientos

CAPÍTULO 1. Antecedentes
Un descubrimiento fortuito
El primer estudio controlado
Otras observaciones clínicas y experimentales
Cambio de paradigma
Procesamiento adaptativo de la información
Convergencias teóricas
Trastorno por estrés postraumático
Enfoques psicodinámicos
Enfoques cognitivo-conductuales
Abordaje integrador
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 2. El procesamiento adaptativo de la

información el modelo como hipótesis de trabajo
Procesamiento de información
Estimulación bilateral de atención dual
Redes de memoria
Una muestra de una sesión de EMDR
Transcripción parcial de la sesión de muestra
Evaluación de la sesión de muestra
De disfuncional a funcional
 Redes neuronales dispares
Aplicaciones de la terapia EMDR en otros trastornos
Experiencias estáticas: emociones y enunciados sobre creencias
Resolución
Congelado en la infancia
Psicoterapia «libre de tiempo»
Dianas
Acceso restringido al material negativo
Lapsos de memoria
Disociación
Psicoterapia integrada
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 3. Los componentes de la terapia

EMDR y los efectos básicos del tratamiento
Componentes básicos de las dianas del procesamiento EMDR
La imagen
La cognición negativa
La cognición positiva
Las emociones y su nivel de perturbación
Las sensaciones físicas
Cómo activar el sistema de procesamiento de información
Movimientos oculares
Formas alternativas de estimulación
Las ocho fases de la terapia EMDR
Fase uno: historia del paciente y planificación del tratamiento
Fase dos: preparación
Fase tres: evaluación
Fase cuatro: desensibilización
Fase cinco: instalación
Fase seis: examen corporal
Fase siete: cierre de la sesión
Fase ocho: reevaluación
Protocolo estándar de tres vertientes de la terapia EMDR
La elección de una diana
Patrones de respuesta
Procesamiento asociativo de múltiples recuerdos
La creencia inherente al trauma
El participante o perpetrador principal
Los estímulos pronunciados
 El acontecimiento específico
Las sensaciones físicas dominantes
Las emociones dominantes
Efectos del procesamiento con un único recuerdo
Cambios en la imagen
Cambios en los sonidos
Cambios en las cogniciones
Cambios en las emociones
Cambios en las sensaciones físicas
Efectos diferenciales
Prácticas supervisadas
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 4. Fase uno historia del paciente

Disposición del paciente
Factores de seguridad del paciente
Nivel de compenetración
Perturbación emocional
Estabilidad
Apoyos vitales
Salud física general
Consulta en el gabinete versus tratamiento durante un ingreso hospitalario
Deficiencias neurológicas
Epilepsia
Problemas oculares
Abuso de drogas y alcohol
Requisitos legales
Control de sistemas
Beneficios secundarios
Los tiempos
Necesidades de medicación
Trastornos disociativos
Planificación del tratamiento
Transcripción de recogida de historia
Prácticas supervisadas
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 5. Fases dos y tres preparación y

evaluación
Fase dos: preparación
 Cómo adoptar una postura clínica
Cómo formar un vínculo con el paciente
Cómo explicar la teoría
Cómo probar los movimientos oculares
Cómo crear un lugar seguro/tranquilo
Cómo describir el modelo
Cómo establecer expectativas
Cómo abordar los miedos del paciente
Fase tres: evaluación
Cómo seleccionar la imagen
Cómo identificar la cognición negativa
Cómo desarrollar una cognición positiva
Cómo puntuar la validez de la cognición
Cómo nombrar la emoción
Cómo estimar las unidades subjetivas de perturbación
Cómo identificar las sensaciones corporales
La importancia de los componentes
Prácticas supervisadas
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 6. Fases cuatro a siete

desensibilización, instalación, examen corporal y
cierre
Reprocesamiento acelerado del recuerdo
Fase cuatro: desensibilización
Procesamiento asociativo
Imágenes
Sonidos y pensamientos
Sensaciones y emociones
Evaluación
Fase cinco: instalación
Fase seis: examen corporal
Fase siete: cierre
Visualización
Evaluación de la seguridad
Recapitulación y registro
Prácticas supervisadas
Resumen y conclusiones
CAPÍTULO 7. Cómo trabajar con abreacciones y
bloqueos
Abreacción
Pautas para facilitar la abreacción
Si persiste la abreacción
Estrategias para el procesamiento bloqueado
Diana principal
Cómo alterar los movimientos oculares
Cómo enfocarse en las sensaciones corporales
Cómo escanear
Alteraciones
Cómo regresar a la diana
Dianas auxiliares
Recuerdos alimentadores
Creencias bloqueantes
Miedos
Manantiales de perturbación
Prácticas supervisadas
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 8. Fase ocho reevaluación y uso del

protocolo estándar de tres vertientes de la
terapia EMDR
Fase ocho: reevaluación
El protocolo estándar de tres vertientes de la terapia EMDR
Cómo trabajar con el pasado
Resultados de una diana única
Cómo recircular por múltiples dianas
Cómo trabajar con el presente
Cómo usar el registro para informar de problemas sistémicos
Cómo trabajar con el futuro
Personas significativas
Situaciones significativas
Cómo incorporar una plantilla de futuro
Finalización de la terapia
Seguimiento
Cómo terminar la terapia
Prácticas supervisadas
Resumen y conclusiones
CAPÍTULO 9. Protocolos y procedimientos
estandarizados para situaciones especiales
Los procedimientos estándar
Protocolo de tres vertientes
Protocolo para un único evento traumático
Protocolo basado en el trastorno
Protocolo basado en los síntomas
Protocolo para la ansiedad actual
Desensibilización mediante movimientos oculares
Pasos del procedimiento
Protocolos para eventos traumáticos recientes
Protocolo de evento reciente
Protocolo EMDR para incidentes críticos recientes
Protocolo de episodio traumático reciente
Protocolo para fobias
Protocolo para el duelo complicado
Protocolo para enfermedades y trastornos somáticos
Enfermedades relacionadas con el dolor
Uso personal de la estimulación bilateral para reducir el estrés
Tandas de movimientos oculares: advertencias y sugerencias
Consideraciones técnicas
El abrazo de la mariposa
Procedimientos de autocontrol/cierre
Visualización del lugar seguro/tranquilo
Desarrollo e instalación de recurso de EMDR
Instrucciones para el paciente para el rdi
Visualizaciones grabadas
La técnica del haz de luz
Cambio en la respiración
Movimientos oculares verticales
Recapitulación (debriefing) y evaluación de seguridad
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 10. El entretejido cognitivo una

estrategia proactiva para trabajar con pacientes
complicados
 Las bases del entretejido
Responsabilidad, seguridad y opciones
Cómo adaptar la intervención al paciente
Opciones de entretejido
Información nueva
«Estoy confundido»
«¿Qué pasaría si fuera tu hija?»
Metáfora/analogía
«Vamos a imaginar»
Método socrático
Asimilación
Verbalizaciones y acciones
Educación
Prácticas supervisadas
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 11. Poblaciones seleccionadas

Problemas de incumplimiento
Tept complejo
Víctimas de abusos sexuales
Objetivos apropiados
Disposición del paciente
Estructura
Integración
Mesetas de información
Etapas emocionales
Falsos recuerdos
Precauciones con respecto al trabajo con recuerdos
Hipnosis
La falibilidad de la memoria
Veteranos de guerra
Cómo lidiar con sentimientos de falta de control
Problemas de beneficios secundarios
Afiliación y el miedo a olvidar
Cómo lidiar con la negación, el daño moral y los estados de transición
Cómo lidiar con la rabia
Trauma sexual militar
Cómo usar el entretejido cognitivo
Fechas de aniversarios
Duelo complicado
 Respuesta tras una catástrofe
Consideraciones especiales
Intervención EMDR en el momento del acontecimiento o en las primeras 48
horas
Intervenciones EMDR 48 horas o más después de la catástrofe
Fases del tratamiento
Trauma vicario
Parejas
El cónyuge que brinda apoyo
Terapia marital
La infidelidad
Niños
Recogida de historia
Fase de preparación
Cómo mantener la atención del niño
Fase de evaluación
Fases de desensibilización e instalación
Entretejidos cognitivos
Cierre y reevaluación
Cómo trabajar con los cuidadores
Cómo generalizar los efectos del tratamiento
Discapacidad intelectual
Trastorno del espectro autista
Trauma complejo en niños
Adicciones
La adicción a través de la lente del pai
La disposición del paciente y las etapas de cambio
Seguridad y estabilización
Los tiempos del tratamiento
Dianas sugeridas para el reprocesamiento
Precauciones y pautas adicionales
Trastornos disociativos
Evaluaciones generales
Resumen y conclusiones

CAPÍTULO 12. Teoría, investigación e

implicaciones clínicas
Elementos procedimentales
Exposición
Dominio percibido
Atención a la sensación física
 Reestructuración cognitiva
Alineación de los componentes del recuerdo
Asociación libre
Mindfulness
Movimientos oculares y estímulos bilaterales alternativos
Respuesta de orientación
Memoria de trabajo
Distracción
Hipnosis
Cambios en las redes neuronales
Sueño onírico
Respuesta de relajación
Efecto integrador
Descripción de EMDR desde la memoria de trabajo
Respuesta de orientación
Sueño rem
Resumen de recomendaciones para la investigación de
componentes
Tratamiento del tept
Trauma y tept
Niños
Adultos con tept
Tratamiento de personal militar
Tept complejo
Adultos mayores
Investigación sobre respuesta en catástrofes
Protocolos individuales
Protocolo estándar de EMDR
Protocolo de evento traumático reciente
Protocolo EMDR para incidentes críticos recientes
Protocolo de episodio traumático reciente
Protocolos grupales
Protocolo grupal e integrativo de terapia EMDR
Protocolo grupal de episodio traumático
Protocolos para los equipos de intervención en catástrofes
Futuras investigaciones
Aplicaciones clínicas diversas
Trastornos de ansiedad
Fobias
Trastorno de pánico
Trastorno obsesivo-compulsivo
 Trastornos del estado de ánimo
Adicciones
Enfermedades relacionadas con el dolor
Enfermedades somáticas diversas
Poblaciones resistentes al tratamiento
Criterios sugeridos para la investigación de resultados clínicos
Validez del método
Selección de la psicometría
Selección de participantes
Investigación comparativa
Parámetros clínicos recomendados para los estudios de resultados
comparativos
Futura investigación adicional
El modelo del procesamiento adaptativo de la información
Problemas clínicos y profesionales más amplios
Responsabilidad clínica
Responsabilidad global
Resumen y conclusiones

APÉNDICE A. AYUDAS CLÍNICAS

Cuestionario de experiencias adversas en la infancia
Formato recomendado para el informe del registro semanal
(dices)
Cogniciones positivas y negativas
Ejemplos de cogniciones negativas y positivas
Forma y secuencia de las técnicas para identificar sucesos del
pasado
Escaneo o puente afectivo (shapiro, 1995)
Técnica de flotar hacia atrás (floatback) (young, zangwill y behary, 2002)
Esquema procedimental de la terapia EMDR
Explicación de EMDR
Instrucciones específicas

APÉNDICE B. TRANSCRIPCIONES DE
PACIENTES
Protocolo de tres vertientes con un veterano de guerra
Sesión de un caso de entretejido cognitivo con una sobreviviente
de acoso sexual
APÉNDICE C. EVALUACIONES CLÍNICAS Y DE
RESULTADOS
Escala de valoración de fidelidad al EMDR (efrs)
Evaluación empírica de EMDR sin un grupo control: guía detallada
para terapeutas EMDR
Propósito de esta guía
Parte i: diseños de caso único
Resumen y lógica de la evaluación de caso único
Guía detallada
Parte ii. puntos de referencia de la magnitud del efecto dentro del grupo

APÉNDICE D. LISTA DE INVESTIGACIONES

Evaluaciones psicofisiológicas y neurobiológicas

APÉNDICE E. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Pautas recomendadas del grupo de trabajo de los trastornos
disociativos de EMDR: una guía general para el uso de EMDR en
los trastornos disociativos
Propósito
Supuestos
Detección
Aclaración del diagnóstico
Cuando existe un trastorno disociativo
Incorporación de EMDR en el plan de tratamiento
Preparación para EMDR
Fases iniciales del tratamiento
Precaución
Fases intermedias del tratamiento
Fases finales del tratamiento
Miembros del grupo de trabajo
Formación adicional
Lectura recomendada
Comité de formación y estándares profesionales de la asociación
internacional de EMDR

APÉNDICE F. RECURSOS DE FORMACIÓN EN

TERAPIA EMDR
América del norte y del sur
 Europa
Asia

BIBLIOGRAFÍA
 Prólogo

Bienaventurado aquel que ha encontrado su labor; que

no pida más felicidad.
—THOMAS CARLYLE
 EL CAMINO DEL DESCUBRIMIENTO
La oportunidad de presentar otra edición me vuelve a recordar una
afirmación de uno de los primeros filósofos, Heráclito: «No nos
bañamos dos veces en las aguas de un mismo río, ya que las aguas
que fluyen son siempre diferentes». Esta edición marca treinta años
desde que hice la observación inicial que condujo al desarrollo de la
terapia de Desensibilización y Reprocesamiento mediante
Movimientos Oculares (EMDR, por sus siglas en inglés), que ahora
es reconocida a nivel internacional como tratamiento empírico para
el trauma. Desde los primeros días de la controversia sobre los
efectos de los movimientos oculares, más de treinta estudios
aleatorizados han verificado sus efectos, y cientos de artículos
científicos publicados han documentado efectos positivos del
tratamiento en diversas poblaciones. Dada la naturaleza siempre
cambiante de la atención sanitaria, la vida y el pensamiento, es
gratificante ver que la mayor parte del libro continúa siendo
relevante para la práctica clínica. Ha envejecido bien.
Al mismo tiempo, esta revisión me ha brindado la oportunidad de
ofrecer lo último en la teoría e investigación que rige la práctica de la
terapia EMDR, ampliar información sobre el tratamiento en diversas
poblaciones y describir procedimientos y protocolos adicionales que
han demostrado ser valiosos complementos de la práctica clínica.
Se ha actualizado la amplia investigación controlada sobre terapia
EMDR y se sugieren áreas adicionales de investigación
potencialmente útiles. Los nuevos apéndices incorporan diversos
recursos clínicos tanto para el terapeuta como para el investigador,
e incluyen cuestionarios, formularios, listas de verificación y
transcripciones de tratamientos.
También ha sido gratificante, a lo largo de los últimos quince años,
presenciar en toda la comunidad profesional que practica terapia
EMDR el continuo compromiso internacional con la sanación del
sufrimiento. De hecho, la primera edición de este texto apareció solo
unos días después del bombardeo de Oklahoma City. A petición de
un agente del FBI que había recibido tratamiento EMDR, muchos
voluntarios viajaron por cuenta propia para ofrecer ayuda a la
comunidad traumatizada. Aquellos clínicos de Oklahoma que ya
habían sido formados en EMDR abrieron las puertas de sus
consultas e hicieron correr la voz de la oportunidad por toda la zona.
Durante los siguientes cuatro meses, dos o tres clínicos EMDR
viajaron cada semana a Oklahoma para ofrecer servicios gratuitos a
los necesitados, comenzando con los profesionales de salud mental
traumatizados, quienes luego solicitaban servicios para los
proveedores principales y los sobrevivientes. Al final de los cuatro
meses, se ofreció un curso gratuito de formación a todos los
profesionales de salud mental en Oklahoma City, lo que les permitió
continuar el trabajo. Esta avalancha espontánea de servicio hacia
los demás marcó la inauguración de los Programas de Ayuda
Humanitaria de EMDR/Trauma Recovery (véase Apéndice F), lo que
destacó la necesidad de combinar tratamientos científicamente
evaluados con servicios clínicos genuinos en todo el mundo.
Además, durante la última década, los proyectos humanitarios de
numerosas organizaciones locales y nacionales de EMDR han
ofrecido tratamiento gratuito después de catástrofes tanto naturales
como provocadas por el hombre. La investigación ha avalado la
eficacia de los protocolos utilizados en estas iniciativas, descritos en
capítulos posteriores. Se insta a los clínicos a aprender los
procedimientos y protocolos para ayudar en labores humanitarias
tanto a nivel nacional como internacional. A medida que nos vamos
uniendo y expandimos nuestros esfuerzos en este compromiso
global, podemos cumplir verdaderamente con nuestras obligaciones
como profesionales.
Por repetir mi afirmación de la edición anterior: pasamos de Kitty
Hawk1 a la luna en poco más de cincuenta años. Aun así, a pesar
de los enormes avances tecnológicos, millones de personas sufren
un dolor incesante, y un ciclo de violencia continúa sin control en
todo el mundo. Sin duda, como sociedad, hemos de redirigir más de
nuestros vastos recursos y prestar más atención a aliviar el
sufrimiento global. Necesitamos cambiar nuestro nivel de
expectativas con respecto al potencial de curación y al desarrollo
interpersonal. Pero, en parte, el problema también podría estar
causado por diversas actitudes inherentes a nuestra profesión.
Aunque la integración del conocimiento en las ciencias exactas ha
permitido el desarrollo y el perfeccionamiento continuo de
aplicaciones, que han pasado rápidamente de Edison a Internet, por
algún motivo el campo de la psicoterapia no ha seguido el ritmo. La
razón puede ser que no se comparte suficiente información entre
disciplinas. Durante el siglo pasado, pese al surgimiento de muchas
orientaciones psicológicas nuevas, cada una se ha mantenido
relativamente diferenciada y ha habido un escaso intercambio de
ideas, incluso entre ciencia y práctica. Un punto importante a tener
en cuenta puede ser que el tratamiento psicológico de las personas
exige una combinación de conocimientos de diversos enfoques. Por
ello, estoy completamente de acuerdo con aquellos que creen que
fortalecemos los repertorios clínicos a través de la integración, no a
través del desplazamiento o la exclusión (Beutler, 2009; Beutler,
Someah, Kimpara y Miller, 2016; Norcross y Goldfried, 2005;
Norcross y Shapiro, 2002; Stricker, 2010).
En este sentido, el desarrollo de la terapia EMDR durante los
últimos treinta años ha hecho que, de una simple técnica, pase a ser
un abordaje integrado de psicoterapia. Se han ampliado las
aplicaciones terapéuticas; desde el tratamiento del trastorno por
estrés postraumático hasta una amplia gama de problemas clínicos.
Además, como veremos, el énfasis no solo se encuentra en la
eliminación del sufrimiento manifiesto, sino también en la atención al
cuadro clínico global, incorporando un crecimiento personal a
diferentes niveles y una integración en los sistemas sociales más
amplios. Por esa razón, los clínicos de todas las orientaciones
encontrarán puntos en común entre la terapia EMDR y sus prácticas
clínicas, así como aspectos complementarios de otras disciplinas
que pueden mejorar su trabajo. Creo que es desde esta síntesis
como mejor atendidos estarán los pacientes.
Hice la observación inicial que dio lugar al desarrollo de la terapia
EMDR en 1987. Sin embargo, el camino hacia ese descubrimiento
había comenzado casi diez años antes. En 1979, estaba terminando
un doctorado en Literatura Inglesa en la Universidad de Nueva York
y ya había publicado extensamente en ese campo. Sentía que este
era un trabajo importante; ser una de las personas que iluminan
nuestra cultura y literatura —con sus delicados matices, sus ricas
texturas y las intrincadas vidas de los personajes— me hacía
mantenerme en un estado de fascinación constante.
Al mismo tiempo, llevaba muchos años interesada en la terapia
conductual, debido a mis primeras lecturas de Andrew Salter y
Joseph Wolpe. La idea de un abordaje de la psicología humana que
fuese focalizado, predecible y de causa-efecto parecía ser
totalmente compatible con los conceptos de personaje literario y
desarrollo de la trama. Ciertamente, muchos autores reconocidos
habían insinuado que si a los personajes se les retrata con realismo
y se les deja sueltos, entonces crean sus propias tramas. Mantuve
conversaciones fascinantes con mis profesores de Inglés sobre la
relación entre los textos multifacéticos que estaba leyendo y las
implicaciones fisiológicas de causa-efecto de las formulaciones
conductuales. Pero la psicología era solo un interés secundario para
mí. Me mantuve firme junto a aquellos autores que creían en la
perfectibilidad de la humanidad. Me deleité en la gloria del
sufrimiento humano transformado en arte a través de las obras
maestras de la literatura inglesa, y esperaba con ansias una larga y
fructífera carrera como crítica literaria y erudita. Luego, justo antes
de lanzarme a mi disertación sobre la poesía de Thomas Hardy, me
diagnosticaron un cáncer.
Cuando te golpea una enfermedad potencialmente mortal, puede
ser un momento decisivo que marca un cambio en el curso de la
vida. Para mí, el tiempo alcanzó una nueva dimensión. La vida ya no
se extendía sin fin ante mí. De repente, la «causa y efecto
fisiológicos» de los conductistas adquirió un nuevo significado. Me
enfoqué en la interacción de la mente y los factores estresantes
externos. También me pregunté por qué habíamos llegado tan lejos
tecnológicamente, pero parecíamos incapaces de avanzar en
cuanto al dominio de nuestras propias mentes y cuerpos.
Afortunadamente, descubrí los trabajos de Norman Cousins y otros
en el campo de la psiconeuroinmunología, que estaba empezando a
desarrollarse. La idea de que hay una conexión entre la enfermedad
y el estrés me pareció obvia, pero otro tema era qué hacer al
respecto. Para entonces, según mis médicos, el cáncer estaba
curado, pero no había garantía de que no volviera a aparecer.
Recuerdo que el mensaje que me transmitieron fue del estilo de: «El
cáncer ha desaparecido, pero un cierto porcentaje recae. No
sabemos quién y no sabemos cómo, así que buena suerte».
Ahora, la cuestión de qué métodos psicológicos y fisiológicos
funcionaban realmente para mejorar la salud física se había vuelto
primordial. Creía que tenía que haber algunos enfoques psicológicos
y fisiológicos útiles que ya estuviesen desarrollados, pero ¿por qué
no eran bien conocidos? De pronto, encontrar estos métodos y
difundir información sobre ellos a otras personas con enfermedades
mortales se volvió más importante para mí que estudiar y dar a
conocer la literatura del siglo XIX. Dejé Nueva York en busca de
talleres y seminarios sobre la mente, el cuerpo y los métodos
psicológicos para mejorar el bienestar físico y mental.
Después de un tiempo, yo misma patrociné talleres para todos los
públicos sobre todo lo que encontraba que ofreciera formas
tangibles de ayudar a la gente a llevar vidas menos estresantes.
Durante ese período, también me matriculé en un programa de
doctorado en Psicología Clínica para completar mi educación formal.
El memorable paseo por el parque que dio lugar al descubrimiento
de los efectos de los movimientos oculares ocurrió justo cuando
comenzaba a buscar un tema de disertación. En ese preciso
momento, mi búsqueda incesante de mecanismos del cambio
mental y mi necesidad de un proyecto de investigación doctoral
confluyeron perfectamente.
El resto de la historia del desarrollo de EMDR está incluida en el
Capítulo 1. Por ahora, baste decir que mi descubrimiento de los
efectos de los movimientos oculares continuó con el desarrollo de
una metodología que creció rápidamente en complejidad y
aplicación. Durante las últimas tres décadas, los clínicos que han
sido formados en su aplicación han indicado sistemáticamente
resultados clínicos positivos con terapia EMDR. Nuestro trabajo
clínico con terapia EMDR nos muestra que el sufrimiento se puede
transformar, no solo en arte, sino en vida.
Este libro es producto de treinta años de experiencia personal
perfeccionando y enseñando EMDR, así como de la opinión de
numerosos clínicos e investigadores experimentados. Incluye
además recomendaciones basadas en investigaciones e historias de
casos, así como advertencias derivadas de la práctica de los
profesionales formados en EMDR.
 LA NECESIDAD DE FORMACIÓN
Dado que el propósito de mi vida desde 1979 ha sido el aprendizaje,
el desarrollo y la divulgación de procedimientos que funcionan para
mejorar la salud mental, no resulta sorprendente que mi principal
preocupación ahora sea con el paciente. Los pacientes se
benefician cuando los clínicos se guían por la investigación y están
dispuestos a aprender, ampliar sus habilidades y experimentar con
métodos innovadores. También se benefician cuando los clínicos
están titulados en el campo de la salud mental y se han formado en
las terapias que están utilizando, así como cuando se realiza una
investigación adecuada para validar y mejorar esos métodos. Estas
creencias constituyen la esencia de la terapia EMDR y son la base
sobre la cual se ha construido tanto su éxito como su política de
formación. He tenido la suerte de haber conocido a muchos clínicos
e investigadores que comparten estas creencias.
Las formaciones de terapia EMDR están disponibles en todo el
mundo a través de universidades y organizaciones independientes
de postgrado. Claramente, no todas son igual de rigurosas, por lo
que los clínicos pueden guiarse consultando el Apéndice F. La
política de formación en EMDR es tratada en un informe de posición
del primer Comité de Cuestiones Profesionales de EMDR, incluido
en el Apéndice E, y se pueden revisar los parámetros específicos en
el sitio web (www.emdria.org) de la Asociación Internacional de
EMDR (una asociación profesional independiente que supervisa la
formación y la práctica clínica en Norteamérica).
La investigación en EMDR ha demostrado una correlación entre
fidelidad al tratamiento y efectos clínicos positivos (Maxfield y Hyer,
2002) y, claramente, la formación supervisada es la mejor manera
de lograr ese objetivo. El resto de la justificación para estas políticas
surge de la lógica y la compasión. Una encuesta a los primeros
1200 clínicos formados en terapia EMDR indicó que solo el 2 %
consideraba innecesaria la formación supervisada. Además, los
resultados de esta encuesta (reflejados en el Apéndice D de la
edición de 1995; Lipke, 1994, 1995) indicaron que el 85 % de los
clínicos encontraban que con EMDR los pacientes recobraban más
recuerdos intensos y previamente olvidados que con cualquier otra
metodología practicada en ese momento. Las razones de este
fenómeno, que ayudan a arrojar luz sobre la naturaleza misma de la
psicopatología y se explican en detalle en este texto, cuando se
manejan de manera apropiada, provocan que los recuerdos se
resuelvan con rapidez. Sin embargo, parece razonable concluir que
si surgen recuerdos disfuncionales de las sesiones de EMDR, y
posiblemente con un alto nivel de perturbación, los clínicos deben
estar plenamente formados en la metodología que precipita estos
recuerdos y que tiene el potencial de resolverlos. Por recalcar
brevemente, los pacientes se benefician más si sus clínicos están
formados. El objetivo evidente es ayudar a las personas.
Por supuesto, la formación no garantiza el éxito con cada paciente.
La terapia EMDR no es una panacea; los fracasos terapéuticos
ocurren, como con cualquier tipo de psicoterapia. Sin embargo, el
código ético de la American Psychological Association establece
que la formación y la supervisión son esenciales para que el clínico
tenga las competencias necesarias antes de tratar pacientes o de
llevar a cabo una investigación. Un entrenamiento adecuado
significa una mayor probabilidad de éxito y una menor probabilidad
de daños. Por lo tanto, aunque este libro proporciona por escrito las
instrucciones necesarias para comenzar a usar la terapia EMDR,
debe emplearse con supervisión y formación adecuadas. No me
cansaré de repetir este estribillo a lo largo del texto.
 PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS
Parafraseando un conocido proverbio, es mejor enseñar a un
hombre hambriento a pescar que darle un pescado. Del mismo
modo, es mejor proporcionar un marco conceptual o modelo que
sirva como guía a los profesionales para su práctica clínica, que
meramente darles procedimientos inflexibles paso a paso para
implementar la terapia EMDR. Por tanto, este texto ofrece a los
clínicos una nueva forma de pensar en la patología y el tratamiento
terapéutico, además de instrucciones detalladas y un conjunto
completo de procedimientos terapéuticos que han evolucionado a
partir de aplicaciones clínicas en consonancia con la teoría.
Comprender estos principios permitirá al clínico personalizar el
tratamiento según las necesidades individuales de cada paciente.
Esto se aplica tanto si el paciente necesita un tratamiento rápido
para un trauma aislado como si necesita un tratamiento integral que
aborde el cuadro clínico completo.
Una de las premisas básicas de la terapia EMDR es que la mayoría
de las psicopatologías se basan en las experiencias de los primeros
años de vida. El objetivo del tratamiento EMDR es metabolizar
rápidamente los residuos disfuncionales del pasado y transformarlos
en algo útil. Fundamentalmente, con la terapia EMDR, la
información disfuncional experimenta un cambio espontáneo de
forma y significado, para lo cual incorpora ideas y emociones que
potencian al paciente en lugar de ser autodenigrantes. Los clínicos
encontrarán que la información incluida en este libro describe los
componentes y estrategias necesarios para proporcionar un
tratamiento efectivo. Estos procedimientos estandarizados se
desarrollaron para garantizar la activación óptima del sistema de
procesamiento de información innato del paciente, y lograr así la
resolución completa del problema que presenta. Los procedimientos
han sido ampliamente probados en ensayos clínicos, con resultados
consistentes que demuestran su valor. Un metaanálisis exhaustivo
(Maxfield y Hyer, 2002) indicó que cuanto más riguroso sea el
estudio EMDR, mayores serán los efectos. Además, hubo una
correlación positiva entre la fidelidad al tratamiento y la magnitud del
efecto. Un elemento importante de la investigación rigurosa es el
control de la fidelidad, que verifica que los procedimientos
estandarizados se hayan aplicado correctamente. Con esa finalidad,
se incluye una lista de verificación de fidelidad en el Apéndice C. Sin
embargo, comprender los principios en los que se basan los
procedimientos de la terapia fomenta una aplicación adecuada y
flexible.
 EL NOMBRE DE LA TERAPIA
Aunque inicialmente se le dio el nombre de EMDR por los
movimientos oculares, que en 1987 parecían ser la parte más
destacada de la metodología, a lo largo de los años el nombre
pareció limitar indebidamente la apreciación y la aplicación del
abordaje. Como indica este libro, la terapia EMDR es una
metodología compleja que incluye muchos componentes; además,
otros estímulos han demostrado ser útiles, aparte de los
movimientos oculares. Si tuviera que volver a empezar, la llamaría
simplemente «terapia de reprocesamiento». Sin embargo, debido al
amplio reconocimiento de su nombre en todo el mundo, decidí
mantener la abreviatura y la denominación original, entendiendo
que, en última instancia, sirve como significado histórico, más que
descriptivo. (Hay muchos otros nombres históricos de este tipo. Por
ejemplo, la Coca-Cola se denominó así por un derivado de la
cocaína que fue eliminado de la receta hace mucho tiempo; la
categoría diagnóstica de esquizofrenia persiste pese a que ya no se
considera como «mente dividida»; y la American Telephone and
Telegraph sigue siendo AT&T, aunque ya no trabaje con telégrafos).
Por tanto, la abreviatura EMDR debe usarse entendiendo que los
movimientos oculares son simplemente uno de los estímulos
bilaterales de atención dual utilizados para activar el sistema de
procesamiento de información del paciente y obtener los efectos de
tratamiento.
 EL USO DE ESTE LIBRO
Solo deben usar los procedimientos y protocolos de este libro los
profesionales de salud mental con la debida licencia para ejercer o
aquellos bajo supervisión directa de clínicos con licencia. Esta
precaución es importante porque, como psicoterapia compleja,
EMDR debe usarse solo dentro del contexto de un plan de
tratamiento completo y detallado, y con las garantías adecuadas que
los clínicos formados y titulados deben conocer. Los formadores de
estudiantes de postgrado probablemente deseen involucrar a sus
alumnos en un programa de prácticas supervisadas antes de
enseñarles los procedimientos. En este libro se incluyen
sugerencias sobre los tipos de prácticas supervisadas de terapia
EMDR y el momento en que conviene realizarlas, pero en todos los
casos se considera que el foro más apropiado para aprender el
abordaje es un curso oficial de formación con formadores EMDR
con licencia, capacitados y con experiencia. Las directrices para
estas formaciones fueron formuladas inicialmente por la Asociación
Internacional de EMDR y ahora cuentan con el respaldo de
asociaciones regionales y nacionales de EMDR en América del
Norte y del Sur, Europa, Medio Oriente y Asia. Se insta a todos los
formadores cualificados a que sus cursos sean debidamente
evaluados y registrados en la asociación nacional de su región
(véase Apéndice F). Con los cursos así identificados, los estudiantes
y los clínicos pueden orientarse mejor hacia aquellos que sean
apropiados, y los pacientes pueden estar seguros de que se les
están proporcionando protocolos y procedimientos adecuados de
terapia EMDR. Los futuros alumnos de los cursos de EMDR tanto en
universidades como en centros de formación privados deben
evaluar su elegibilidad para el curso por medio de la asociación
profesional correspondiente.
Este libro ha sido escrito con cuatro tipos de lectores en mente:
académicos, investigadores, clínicos y estudiantes de postgrado. He
intentado que el lenguaje y la organización del libro sean adecuados
para todos. A aquellos lectores especialmente interesados en la
historia, datos de referencia, investigación, teoría y ubicación de la
terapia EMDR en el campo de las terapias para el trauma, los
capítulos 1, 2 y 12 les resultarán particularmente relevantes. Aunque
los terapeutas interesados principalmente en aprender los
procedimientos y protocolos encontrarán material clínico importante
a lo largo de estos tres capítulos (particularmente el Capítulo 2),
dicho material está más concentrado en el resto del texto.
 GÉNERO
Para evitar tanto el sexismo como la torpeza estilística de
expresiones como «él o ella», se han ido alternando los pronombres
personales a lo largo del texto.
 INVESTIGACIÓN Y EVOLUCIÓN
La continua evolución de EMDR desde una técnica simple a un
abordaje psicoterapéutico complejo se ha basado principalmente en
la investigación y la observación clínica. La necesidad de una
investigación controlada para examinar el abordaje de la terapia
EMDR es indiscutible, ya que, como con cualquier tipo de terapia, la
evaluación clínica es susceptible a muchas de las distorsiones y
errores de la observación personal. Actualmente, una amplia base
de investigación controlada ha sido evaluada por grupos de trabajo
independientes (incluidas la Organización Mundial de la Salud y la
Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático) y han
establecido que la terapia EMDR es un tratamiento estándar,
avalado empíricamente y eficaz para el trauma psicológico. Estos
estudios y los de otros trastornos, junto con implicaciones para la
investigación y sugerencias para futuros análisis, se tratan en
profundidad en el Capítulo 12. Sin embargo, aunque la terapia
EMDR parece ser eficaz para el tratamiento de una gran variedad
de demandas basadas en la experiencia, hasta que este abordaje
sea validado para cada uno de los trastornos mediante una
exhaustiva investigación comparativa, debe utilizarse únicamente
proporcionando información apropiada al paciente con el fin de
obtener el consentimiento. Naturalmente, esta advertencia se aplica
a cualquier tipo de terapia para cualquier tipo de trastorno.
Entretanto, mientras la terapia EMDR continúa evolucionando
mediante la investigación y la observación clínica, en este libro se
presentan los principios fundamentales de la práctica actual que han
resistido el paso del tiempo. Como con cualquier exploración nueva,
se insta al lector a mantener la mente adecuadamente escéptica,
pero abierta. Cambiar estilos arraigados de hacer psicoterapia
puede ser difícil. Este libro es solo el comienzo de un proceso de
aprendizaje y, espero, de un gratificante viaje de descubrimiento. Y
aunque las evaluaciones clínicas y las observaciones personales
están lejos de ser infalibles, también son indispensables para
obtener conclusiones científicas sólidas y la alegría de la sanación.
 Agradecimientos

Este libro no podría haber sido escrito sin el apoyo inquebrantable

de Robbie Dunton, que liberó mi tiempo y mi mente para la tarea.
Estoy agradecida por sus habilidades organizativas, pero aún más
por su cariñosa amabilidad y su generosidad de espíritu, que nunca
me han fallado. Un agradecimiento especial también a Barbara
Hensley y Jessica Cowan por su apoyo a la investigación. Este libro
se basa en las experiencias clínicas de cientos de terapeutas e
investigadores, y espero haberles hecho justicia. Estoy
particularmente agradecida a aquellos que compartieron su
experiencia con contribuciones sustanciales a las secciones de sus
áreas de especialidad. Estas personas, por orden alfabético, son:
Susan Brown (adicciones), Isabel Fernández (intervención en
catástrofes), Ana Gómez (niños), E. C. Hurley (militar), Louise
Maxfield (parejas), Liesbeth Mevissen (discapacidad
intelectual/trastorno del espectro autista), Marco Pagani
(neurofisiología), Gerald Puk (disociación), Sarah Schubert (teoría
de los movimientos oculares), Rosalie Thomas (intervención en
catástrofes) y Debra Wesselmann (niños). También estoy
extremadamente agradecida a Roger Solomon por su contribución
al Apéndice B; a Deborah Korn, Louise Maxfield y Allen Rubin por su
extensa preparación de los materiales en el Apéndice C; y a
aquellos que se tomaron el tiempo para leer capítulos o secciones y
ofrecer valiosas sugerencias: Benedikt Aman, Susan Brown, Ad de
Jongh, Isabel Fernández, Irene Giessl, Barbara Hensley, Cynthia
Kong, Deborah Korn, Deany Laliotis, Christopher Lee, Jennifer
Lendl, Patti Levin, Louise Maxfield, Mark Nickerson, Udi Oren, Curt
Rouanzoin, Mark Russell, Steve Silver, Roger Solomon y Robert
Stickgold. Muchas gracias al personal de The Guilford Press y
especialmente al editor jefe Jim Nageotte, por sus astutas
sugerencias, y a la editora sénior de producción Jeannie Tang, por la
cuidadosa conducción del libro a lo largo del proceso de producción.
Introducir una innovación en la comunidad de la psicología es
notoriamente difícil, pero he sido bendecida con un círculo en
expansión de clínicos e investigadores de gran corazón, cuya
capacidad e integridad me aseguran que estamos en el camino
correcto. Estoy infinitamente agradecida a aquellos formadores,
facilitadores y clínicos de terapia EMDR que han tenido la visión de
probar algo nuevo y la valentía de hacer correr la voz sobre sus
experiencias; aunque pueda parecer arrogante daros las gracias por
aquello que hicisteis por vuestro sentido personal de
responsabilidad y propósito, os estoy eternamente agradecida.
Finalmente, por aportar su rigor científico, su paciencia y su apoyo
inquebrantables, le doy las gracias a mi esposo, Bob Welch.
Los compradores de este libro pueden descargar e imprimir
versiones ampliadas de materiales seleccionados en
www.guilford.com/shapiro-forms (véase «versiones en inglés») para
uso personal o uso con pacientes (véase la página de los derechos
de autor para obtener más información).
CAPÍTULO 1
 Antecedentes

Existe un principio que se resiste a toda información,

que se resiste a toda investigación, que nunca deja de
mantener al hombre en una ignorancia perenne… Es
el principio de desestimar lo que no se ha investigado.
—HERBERT SPENCER

Desde su desarrollo inicial en 1987, la terapia de desensibilización y

reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR) ha sido
respaldada empíricamente por ensayos controlados aleatorizados
(ECA) y es reconocida a nivel internacional como un tratamiento
eficaz para el trauma y una amplia gama de trastornos basados en
la experiencia. La evolución de la terapia y su marco teórico fue
creciendo gracias a la exploración de los efectos del tratamiento que
se obtenían sistemáticamente, exploración que permitió el
perfeccionamiento de los procedimientos y protocolos
transformándolos en un abordaje de tratamiento global. Como
veremos, los procedimientos estandarizados y la teoría del
procesamiento de la información que guían la práctica clínica
incorporan muchos aspectos que deben resultar familiares para la
mayoría de los clínicos, académicos e investigadores.
EMDR es más conocido y fue bautizado inicialmente por los
movimientos oculares, que son parte de los procedimientos. Los
efectos positivos de este componente ahora han sido confirmados
por un metaanálisis de veintiséis estudios controlados aleatorizados
(Lee y Cuijpers, 2013). Sin embargo, es vital que veamos la terapia
como un sistema completo. Los movimientos oculares son solo un
tipo de estimulación utilizada y solo un componente del complejo
abordaje. Además, a pesar del término «desensibilización» en su
nombre, el objetivo de la terapia no es simplemente la reducción de
la ansiedad. De hecho, como se indica en el prólogo, si tuviera que
volver a hacerlo, cambiaría el nombre del abordaje a «terapia de
reprocesamiento». Por lo tanto, aunque las siglas EMDR sigan
siendo el nombre con el que se designó la terapia, se hará hincapié
en los siguientes puntos a lo largo de este volumen:

1. La estimulación bilateral de atención dual es meramente un

componente integrado con elementos procedimentales
exclusivos de la terapia, así como con aspectos sintetizados
provenientes de todas las orientaciones psicológicas
principales.
2. Como abordaje global, se presta especial atención a las
imágenes, creencias, emociones, respuestas físicas,
aumento de conciencia, estabilidad interna, resiliencia y
sistemas interpersonales para lograr los efectos de la terapia
EMDR.
3. Los clínicos deben usar los diferentes protocolos de EMDR,
dependiendo del tipo de patología, y seguir los
procedimientos terapéuticos personalizados en función de lo
que necesite el paciente.
4. El objetivo de la terapia EMDR de ocho fases es ayudar a
liberar al paciente del pasado y traerle a un presente
saludable y productivo.

El dominio de los principios, procedimientos y protocolos básicos de

la terapia EMDR guía al clínico para ayudar al paciente a transmutar
las experiencias negativas en experiencias de aprendizaje
adaptativas. Por ejemplo, cuando se trata a una víctima de una
única violación, el clínico identifica los diferentes aspectos del
trauma que perturban a la paciente. Estos pueden incluir: imágenes
intrusivas; creencias o pensamientos negativos que la paciente tiene
sobre sí misma o su papel en la violación; emociones negativas
como miedo, culpa o vergüenza y las sensaciones corporales
asociadas; y, a la inversa, el modo específico en que la paciente
preferiría pensar acerca de sí misma. La víctima de violación puede
comenzar sintiendo mucho miedo y vergüenza. Puede que tenga
imágenes constantes de la violación que la molestan en su vida
actual y puede que experimente pensamientos negativos como
«Estoy sucia» o «Fue culpa mía». Después de que su terapeuta la
haya tratado utilizando procedimientos de terapia EMDR para
focalizar en respuestas internas específicas, la víctima de violación
podrá recordar la violación sin sentimientos de miedo y vergüenza.
De hecho, puede que se sienta empoderada y sea capaz de decir:
«Lo hice muy bien. Me puso un cuchillo en la garganta y me las
arreglé para seguir viva». Además de este cambio positivo en sus
pensamientos y creencias, ya no tendrá imágenes intrusivas de la
violación. Si rememora el suceso más adelante, sus emociones,
pensamientos y sensaciones corporales asociadas podrían ser
neutrales o positivas en lugar de perturbadoras. Como dijo una
víctima de violación que recibió tratamiento EMDR con respecto a
su ataque: «Sigue siendo una imagen desagradable, pero no porque
yo hiciera nada malo». De hecho, la creencia que internalizó acerca
de sí misma fue «Soy una mujer fuerte y resiliente».
Como muestra este ejemplo, la terapia EMDR es un catalizador del
aprendizaje. Cuando la diana es un recuerdo perturbador, las
imágenes negativas, creencias negativas y emociones negativas se
vuelven menos vívidas y menos válidas. La memoria en la que se
focaliza parece vincularse con información más apropiada: el
paciente aprende lo que es necesario y útil de la experiencia
perturbadora del pasado, y el acontecimiento se restablece en la
memoria de manera adaptativa, sana y sin angustia. Pero el
aprendizaje es un continuo. Cuando la diana es positiva, como un
futuro imaginado, deseado y alternativo, las imágenes, las creencias
y las emociones se vuelven más vívidas, más intensas y más
válidas. Por lo tanto, la terapia EMDR se usa para (1) ayudar al
paciente a aprender de las experiencias negativas del pasado, (2)
desensibilizar disparadores actuales que provocan una angustia
injustificada e (3) incorporar plantillas de acciones apropiadas para
un futuro que permitan al paciente destacar a nivel individual y
dentro de su sistema interpersonal.
Entonces, a partir de esta simple descripción del protocolo estándar
de tres vertientes, vemos claramente que la terapia EMDR reúne
aspectos de muchas orientaciones psicológicas importantes: la
atención a los acontecimientos etiológicos que subraya la terapia
psicodinámica, las respuestas condicionadas que destaca la terapia
conductista, las creencias de la terapia cognitiva, las emociones de
las terapias experienciales, las sensaciones corporales de las
terapias somáticas, el trabajo de visualización de las terapias
hipnóticas y la comprensión contextual de la teoría sistémica.
Veremos esta integración de las orientaciones principales a lo largo
del texto.
Como abordaje global, todos los procedimientos y protocolos de
EMDR están orientados a contribuir en los efectos positivos del
tratamiento mediante una interacción entre contención del paciente
y procesamiento de la información (véase también Shapiro, 1999,
2002a; Shapiro y Laliotis, 2011). Cada efecto del tratamiento es una
interacción entre paciente, clínico y método. Los clínicos deben
entender cómo preparar adecuadamente a los pacientes y
mantenerse sintonizados con sus necesidades individuales mientras
se mantiene activado el sistema de procesamiento de información
para que pueda llevarse a cabo el aprendizaje. Los clínicos deben
recoger una historia completa para identificar las dianas adecuadas
para el procesamiento y los déficits de desarrollo que puede que
haya que abordar.
La terapia EMDR ha demostrado ser muy satisfactoria para el
tratamiento de traumas graves (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper y
Lewis, 2013; Watts et al., 2013; véase Capítulo 12) y las
observaciones de miles de sesiones de pacientes en los últimos
treinta años muestran claramente que las experiencias
perturbadoras tempranas de todo tipo pueden tener efectos
negativos y duraderos similares. Por ejemplo, si permitimos que
nuestra mente se remonte a la infancia y aparece un incidente
humillante, muchos de nosotros descubrimos que todavía sentimos
el sofoco de la emoción, o que surge automáticamente el
pensamiento que estaba allí en ese momento. Sentimos que nos
flaquea el cuerpo. Según el modelo de procesamiento adaptativo de
la información que guía la práctica de la terapia EMDR (véase el
Capítulo 2), diríamos que este acontecimiento ha sido procesado de
manera insuficiente y que estos pensamientos, emociones y
reacciones físicas que surgen automáticamente pueden estar
determinando nuestras percepciones y acciones de manera
inapropiada en circunstancias similares hoy en día. Puede que
reaccionemos negativamente ante la autoridad, los grupos, las
nuevas experiencias de aprendizaje o cualquier aspecto que sea
evidente en ese recuerdo. Estas no son simplemente respuestas
condicionadas, son respuestas inherentes al recuerdo almacenado.
Cuando un acontecimiento se ha procesado lo suficiente, lo
recordamos, pero no experimentamos las emociones o sensaciones
antiguas en el presente. Aunque estamos informados por nuestros
recuerdos, no nos controlan.
Según la detallada revisión del Capítulo 2, los síntomas del trastorno
por estrés postraumático (TEPT) se derivan ciertamente de
experiencias de este tipo almacenadas disfuncionalmente. Las
pesadillas, los flashbacks, los pensamientos intrusivos y los altos
niveles de activación se pueden ver como señales de este
almacenamiento dependiente del estado. Las víctimas claramente
sienten niveles inadecuados de miedo e impotencia y se comportan
en consecuencia. Sin embargo, lo que nos ha mostrado la terapia
EMDR en los últimos años es que, incluso los incidentes
generalizados, como las humillaciones y decepciones de la niñez,
pueden dejar efectos negativos relativamente duraderos. Como
comento en detalle en el siguiente capítulo, la investigación ha
respaldado estas observaciones clínicas. Aunque puede que los
acontecimientos adversos no generen las imágenes intrusivas del
TEPT, las emociones, creencias y sensaciones físicas surgen en el
cuerpo y en la mente, determinando las percepciones actuales y
provocando infelicidad y conductas inapropiadas en el presente. En
términos simples, el pasado está presente. Por lo tanto, no importa
si es un suceso traumático de «T grande» que precipita el TEPT o si
son acontecimientos más generalizados de «t pequeña» que
proliferan a lo largo de la infancia. Hay un efecto negativo duradero
en el yo y la psique. Según la definición del diccionario, es un
«trauma», y en términos de procesamiento de información, se
postula que se almacena disfuncionalmente como un recuerdo
emocional/episódico, de una forma que impide que posteriormente
evolucione hacia un recuerdo integrado/semántico utilizable. (Para
ver debates completos sobre los sistemas de memoria, véase:
Alberini y LeDoux, 2013; Armony y LeDoux, 1997; Lane, Ryan,
Nadel y Greenberg, 2015; Schacter y Tulving, 1994; Squire, 2004;
Stickgold, 2002; Van der Kolk, 2014; Van der Kolk, Hopper y
Osterman, 2001). El objetivo inicial de la terapia EMDR es procesar
estas experiencias y ayudar a liberar al paciente en el presente.
Para el clínico en ejercicio, la diferencia fundamental entre un
acontecimiento procesado de manera adaptativa y uno almacenado
de modo disfuncional es que, en el primer caso, se ha producido un
aprendizaje adecuado y el acontecimiento se almacena con las
emociones apropiadas, capaces de guiar a la persona en el futuro.
El recuerdo almacenado disfuncionalmente todavía contiene
algunas de las percepciones sensoriales y pensamientos que
estaban allí en el momento del acontecimiento. Fundamentalmente,
la perspectiva de la infancia está bloqueada y hace que la persona
perciba el presente desde un punto de vista similar al de sentirse
imperfecto (p. ej., «No soy digno de amor/no soy lo suficientemente
bueno»), de falta de seguridad o de falta de control. Los clínicos
observan esto todos los días en la práctica: los pacientes «saben»
que no deberían sentirse desesperanzados, impotentes o no
queribles, pero así se sienten. Puede que sin darse cuenta hablen
con un tono de voz infantil cuando hablan de experiencias
anteriores. Hay una ruptura entre lo que quieren hacer y lo que
pueden hacer, entre las opciones disponibles y su capacidad para
percibirlas y actuar sobre ellas. Por tanto, el clínico EMDR debe
identificar los acontecimientos que se han almacenado de forma
disfuncional y están restringiendo y determinando las percepciones
actuales del paciente (Shapiro, 2007, 2014a; Shapiro y Forrest,
1997/2016) y ayudarles a procesarlos. Fundamentalmente, el EMDR
facilita el aprendizaje a niveles multidimensionales emocionales,
cognitivos y fisiológicos.
Las personas que sufren por acontecimientos traumáticos y que han
participado en numerosos estudios controlados de TEPT, y aquellos
que han experimentado acontecimientos adversos en la vida que
contribuyen a otros trastornos, han logrado rápidas mejorías a
través de la terapia EMDR, situando a estos pacientes en un rango
normalizado en diferentes escalas de evaluación psicológica (véase
el Capítulo 12 para un análisis de la investigación). Los indicadores
de autosuficiencia y bienestar han aumentado, mientras que la
ansiedad y la depresión han disminuido. Los mismos indicadores
son evidentes en la práctica clínica general y parecen respaldar la
teoría de que el procesamiento de experiencias infantiles
almacenadas disfuncionalmente de manera similar permite al
paciente convertirse, de forma completa y generalizada, en un
adulto; es decir, parece que la mayoría de las características
disfuncionales que presenta todo el espectro de trastornos
psicológicos se pueden considerar basadas en contribuyentes
experienciales. Claramente, la relación entre la predisposición
genética y las circunstancias que comprometen la resiliencia, como
la fatiga, el abuso de sustancias, etc., juega un papel importante en
el cuadro clínico completo. Se supone que algunos trastornos, como
determinados tipos de depresión, pueden ser causados
exclusivamente por déficits orgánicos y no serían candidatos
apropiados para el tratamiento con EMDR. Pero la investigación y la
experiencia clínica indican que la mayoría de las patologías,
incluidos ciertos tipos de depresión, se forjan por experiencias
anteriores que contienen emociones de «impotencia»,
«desesperanza» o cualquier otra dentro del espectro de emociones
que provocan sensaciones autodenigrantes y de falta de eficacia
personal. Aunque de ninguna manera es una panacea, el rol
específico de la terapia EMDR es ayudar a metabolizar los factores
experienciales que contribuyen a la disfunción actual, que pueden
incluir desde incidentes críticos fácilmente identificables como
violaciones y agresiones, hasta interacciones negativas
aparentemente más inocuas con familiares, compañeros, maestros,
extraños y otros que hayan dejado un efecto negativo duradero.
Para muchos de nuestros pacientes, parece que el simple
procesamiento de estas experiencias más tempranas permite que
se establezcan conexiones cognitivas y emocionales apropiadas y
que surjan espontáneamente conductas adaptativas, junto con
insights y autoconceptos positivos. Sin embargo, para los pacientes
que han sufrido de negligencia y malos tratos graves en la infancia,
también es importante determinar qué ventanas del desarrollo
podrían haberse cerrado antes de que se establecieran
infraestructuras importantes. ¿Aprendió el niño traumatizado la
constancia del objeto, o tendrá que enseñarse durante la terapia?
¿Qué tendrá que modelar el clínico para el paciente? ¿Qué
experiencias tendrán que engendrarse para permitir que surjan
patrones de relación saludables? Una vez que se forjan dichas
interacciones positivas dentro de la relación terapéutica, también se
almacenan en la memoria y se pueden potenciar mediante los
procedimientos de EMDR.
Como terapeutas, debemos tener cuidado y ver a nuestros
pacientes como seres complejos que funcionan a todos los niveles
de percepción, pensamiento, sentimiento, actuación y creencia. Y no
debemos sentirnos satisfechos simplemente con eliminar el
sufrimiento manifiesto. Nuestros pacientes merecen más que eso.
Merecen la capacidad de amar, vincularse, superarse y, si así lo
eligen, de encontrar el deseo de servir a los demás. Merecen todos
los atributos que Maslow (1970) describió como «autorrealización».
Con este objetivo, utilizamos un protocolo estándar de terapia
EMDR de tres vertientes para ofrecer a todos los pacientes un
tratamiento integral del pasado, el presente y el futuro. Se espera
que nadie sea considerado prescindible.
Hemos recorrido un largo camino desde los días en que la mente
era vista simplemente como una «caja negra». Los neuropsicólogos
del desarrollo han demostrado que el abandono y la falta de apego
durante la primera infancia pueden dar lugar a la ausencia de la
organización cortical necesaria para calmarse y autorregularse
(Schore, 1997, 2001, 2015; Siegel, 2002, 2012, 2016). Estas y otras
conclusiones han respaldado la práctica clínica y han provocado que
se haga más hincapié en la necesidad de estabilización temprana
de dichos pacientes y en el uso de protocolos EMDR para mejorar
su acceso a las emociones y experiencias positivas (Korn, 2009;
Shapiro y Laliotis, 2015; Wesselmann y Shapiro, 2013; véase el
Capítulo 11). Aunque aún no se ha determinado el grado de
reparación posible para los pacientes abusados más gravemente, se
debe subrayar que los resultados neurobiológicos perniciosos no
son necesariamente permanentes. Con la llegada de la tomografía
computarizada por emisión monofotónica (SPECT), de las imágenes
por resonancia magnética funcional (fMRI) y de una mayor
comprensión de los neurotransmisores, los estudios indican que los
cambios biológicos tienen lugar después del procesamiento EMDR
(p. ej., Bossini, Fagiolini y Castrogiovanni, 2007; Heber, Kellner y
Yehuda, 2002; Landin-Romero et al., 2013; Lansing, Amen, Hanks, y
Rudy, 2005; Levin, Lazrove y Van der Kolk, 1999; véase el Capítulo
12). La utilidad de la terapia EMDR radica en su capacidad para
permitir un cambio relativamente rápido, de modo que se puedan
evaluar con rapidez las intervenciones y realizar correcciones
terapéuticas. Sin embargo, la verdadera fuerza de la terapia EMDR
se halla en su abordaje integrador del tratamiento. Es necesaria la
sabiduría de todas las orientaciones psicológicas para garantizar
que nadie se quede atrás. El objetivo de la terapia EMDR es lograr
los efectos de tratamiento más profundos y completos posibles en el
menor tiempo posible, mientras se mantiene la estabilidad del
paciente dentro de un sistema equilibrado. Sin embargo, estos
cambios deberían manifestarse de manera óptima en todos los
niveles de la existencia y del funcionamiento. Nuestro trabajo como
clínicos se vuelve más completo y con más matices a medida que
vamos más allá de los modelos unilaterales y tratamos a toda la
persona dentro del contexto de un sistema social interconectado.
Aunque muchos clínicos comparten la idea de que deben fomentar
el impulso del paciente hacia la mejora personal, un énfasis
importante del campo de la psicología se ha dirigido al desarrollo de
un sistema de clasificación estandarizado de síntomas evidentes y
trastornos específicos. La investigación se ha dirigido en primer
lugar a identificar las características del paciente y los estilos de
respuesta y, en segundo, a probar diversos tratamientos para los
trastornos designados. Estudios controlados han demostrado que la
terapia EMDR es efectiva en el tratamiento del TEPT, y existe una
clara necesidad de evaluar el EMDR y todas las demás
psicoterapias en un sinfín de aplicaciones. Hace menos de veinte
años, revisores independientes del grupo de trabajo sobre
tratamientos probados empíricamente de la División 12 de la
American Psychological Association (Chambless et al., 1998)
indicaron que de los cientos de diagnósticos y terapias,
aproximadamente doce técnicas se consideraron «bien
establecidas» por estudios controlados de trastornos aislados, los
cuales incluían «dolores de cabeza» y «afrontar factores
estresantes». En otras palabras, en ese momento, casi todos los
trastornos enumerados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales no contaban con un tratamiento
empíricamente avalado bien establecido. Hasta la fecha, aún
necesitan mejorarse las evaluaciones de tratamientos mediante
ensayos aleatorizados para una amplia gama de trastornos (Beutler
y Forrester, 2014; Huhn et al., 2014). Las sugerencias para dicha
investigación se exploran en el Capítulo 12 y en el Apéndice C.
 UN DESCUBRIMIENTO FORTUITO
Aunque el papel de los movimientos oculares en relación con los
procesos cognitivos superiores y las funciones corticales ya había
sido bien documentado (Amadeo y Shagass, 1963; Antrobus, 1973;
Antrobus, Antrobus y Singer, 1964; Gale y Johnson, 1984; Leigh y
Zee, 1983; Monty, Fisher y Senders, 1978; Monty y Senders, 1976;
Ringo, Sobotka, Diltz y Bruce, 1994), y, de hecho, se había
identificado anteriormente como correlacionado con un cambio en el
contenido cognitivo (Antrobus et al., 1964), su uso en la terapia
EMDR se basa en una observación casual que hice en la primavera
de 1987.
Un día, mientras paseaba, noté que unos pensamientos
perturbadores que estaba teniendo desaparecían repentinamente.
También noté que cuando volví a recordar estos pensamientos, no
eran tan molestos ni tan válidos como antes. La experiencia previa
me había enseñado que los pensamientos perturbadores suelen
tener la característica de entrar en «bucle»; es decir, tienden a
reproducirse una y otra vez hasta que uno conscientemente hace
algo por detenerlos o cambiarlos. Lo que me llamó la atención ese
día fue que mis pensamientos perturbadores estaban
desapareciendo y cambiando sin esfuerzo consciente alguno.
Fascinada, comencé a prestar mucha atención a lo que estaba
pasando. Noté que cuando me venían a la mente los pensamientos
perturbadores, espontáneamente mis ojos comenzaban a moverse
con mucha rapidez de un lado a otro en una diagonal ascendente.
De nuevo, los pensamientos desaparecían, y cuando los recordaba,
su carga negativa estaba muy reducida. En ese momento, comencé
a hacer deliberadamente los movimientos oculares mientras me
concentraba en diversos pensamientos y recuerdos perturbadores, y
descubrí que estos pensamientos también desaparecían y perdían
su carga. Mi interés fue creciendo a medida que empecé a ver los
beneficios potenciales de este efecto.
Unos días más tarde, comencé a probarlo con otras personas:
amigos, colegas y participantes en los talleres de psicología a los
que asistía. Tenían una amplia gama de demandas no patológicas y,
al igual que el resto de la población, habían realizado cantidades
variables de psicoterapia. Cuando pregunté: «¿En qué quieres
trabajar?», la gente mencionaba recuerdos, creencias y situaciones
actuales perturbadoras, con problemas que iban desde
humillaciones en la primera infancia hasta frustraciones de trabajo
en el presente. Luego les mostré cómo había movido los ojos
rápidamente de un lado a otro, y les pedí que replicaran esos
movimientos oculares al mismo tiempo que mantenían en mente sus
problemas. Lo primero que descubrí fue que la mayoría de las
personas no tienen el control muscular para realizar los movimientos
oculares durante un tiempo prolongado. Todavía decidida a
investigar, les pedí que siguieran mis dedos con los ojos mientras
movía la mano de lado a lado, hasta que sus movimientos oculares
replicaron la velocidad y la dirección que había usado ese día en el
parque. Esto funcionó mucho mejor.
Sin embargo, lo siguiente que descubrí fue que la gente comenzaba
a sentirse mejor, pero luego se quedaba atascada en el material
perturbador. Para superar esta dificultad, probé diferentes tipos de
movimientos oculares (más rápidos, más lentos, en diferentes
direcciones) y le pedí a la gente que se concentraran en cosas
diversas (p. ej., diferentes aspectos del recuerdo o la forma en que
les hacía sentir). A medida que avanzábamos, comencé a aprender
qué estrategias tenían más probabilidades de obtener resultados
positivos y completos. Además, encontré formas estándar de abrir y
cerrar las sesiones que parecían contribuir a los efectos positivos.
En resumen, trabajando con unas setenta personas en el transcurso
de unos seis meses, desarrollé un procedimiento estándar que
sistemáticamente resultaba en el alivio de sus demandas
psicológicas. Debido a que mi objetivo central era reducir la
ansiedad (ya que esa había sido mi propia experiencia con los
movimientos oculares) y mi modalidad principal en ese momento era
conductista, llamé al procedimiento «Desensibilización mediante
Movimientos Oculares» (EMD).
 EL PRIMER ESTUDIO CONTROLADO
En el invierno de 1987, decidí comprobar si EMD obtenía resultados
positivos en condiciones controladas. En mi trabajo inicial, había
utilizado EMD de la manera más fácil y efectiva con recuerdos
antiguos. Por tanto, decidí que para mi primer estudio oficial quería
encontrar un grupo homogéneo de personas que tuvieran
dificultades con recuerdos antiguos. Las personas que me vinieron
primero a la mente fueron víctimas de violación, víctimas de abusos
sexuales y veteranos de Vietnam, que encajaban en el diagnóstico
de TEPT tal y como venía definido en la tercera edición —por aquel
entonces actual— del Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mentales (DSM-III, American Psychiatric Association,
1980). Inicialmente, esta parecía una población ideal por sus
recuerdos antiguos, pero había un problema: no sabía si los
procedimientos demostrarían ser efectivos para resolver recuerdos
traumáticos, ya que aún no los había probado con ninguna
condición patológica. ¿Qué pasaría si el cerebro almacenaba
recuerdos traumáticos de manera diferente? ¿Qué pasaría si no se
pudiera acceder a ellos mediante estos procedimientos del mismo
modo que con los recuerdos perturbadores no traumáticos?
Para probar si EMD funcionaría con personas que tuvieran
recuerdos traumáticos, decidí buscar un voluntario que hubiera
sufrido trauma de guerra. Doug era orientador de un programa local
de divulgación para veteranos. Aunque en general era muy
equilibrado y productivo, tenía un recuerdo recurrente que
continuaba molestándolo enormemente. Durante un período de
servicio en Vietnam en la década de 1960, Doug había servido
como soldado de infantería. Un día, mientras descargaba soldados
muertos de un helicóptero de rescate, se le acercó un amigo y le dio
una muy mala noticia sobre uno de los cuerpos que acababa de
descargar. Le pedí a Doug que mantuviera en mente el recuerdo de
ese momento mientras seguía mi mano con los ojos. Hizo esto, y
después de dos o tres tandas de movimientos oculares, me informó
de que la escena había cambiado: la parte auditiva del recuerdo se
había desvanecido. Todo lo que veía era la boca de su amigo en
movimiento; no salía ningún sonido. Después de varias tandas de
movimientos oculares, Doug me dijo que la escena se había
transformado en su mente hasta aparecer difuminada, y que ahora
se sentía tranquilo. «Finalmente puedo decir que la guerra ha
terminado y puedo decirles a todos que se vayan a casa», dijo.
Cuando más tarde le pedí que pensara en Vietnam, la imagen que
le vino fue, en lugar de los cadáveres, de un recuerdo de la primera
vez que había sobrevolado el país, cuando le había parecido «un
jardín paradisíaco». Esta era la primera vez en veinte años que
Doug recordaba esa imagen positiva de Vietnam. Nuestra
experiencia juntos tuvo tanto éxito que me derivaron a otros
veteranos en tratamiento en el Veterans Outreach Center. Durante
los meses siguientes, trabajé con veteranos que habían padecido
síntomas de TEPT durante más de diez años. En unas pocas
sesiones, también lograron aliviarse. Lo que es significativo es que
los efectos duraron. Por ejemplo, seis meses después, cuando volví
a consultar con Doug, me dijo que los efectos positivos se habían
mantenido. La imagen perturbadora no le había molestado desde su
tratamiento. Es más, cuando rememoraba deliberadamente el
recuerdo, seguía difuminado y no sentía angustia cuando lo veía.
Mi éxito con Doug y los otros veteranos del centro parecía confirmar
que mediante el método se podía acceder a recuerdos traumáticos
con décadas de antigüedad y resolverlos. Con ese estímulo,
comencé un estudio controlado con veintidós víctimas de violación,
de abusos sexuales o de la guerra de Vietnam que sufrían de
recuerdos traumáticos. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente
a un grupo de tratamiento o de control.
Utilicé EMD con el grupo de tratamiento y a los sujetos del grupo de
control les di un placebo y les pedí que describieran su recuerdo
traumático en detalle. Interrumpí a los sujetos de ambos grupos
aproximadamente la misma cantidad de veces para puntuar el nivel
de ansiedad y para que me diesen feedback, usando las mismas
preguntas (p. ej., «¿Qué te viene ahora?»). El propósito de tener un
grupo de control era permitir la posibilidad de que hubiese efectos
positivos que resultasen simplemente de que los sujetos tuvieran la
atención directa de un investigador y pasasen una cantidad similar
de tiempo expuestos al recuerdo. Esta exposición, en la que el
sujeto mantiene el recuerdo en mente de forma consciente y
focalizada durante un período de tiempo prolongado, podría
contemplarse como una condición modificada de «inundación»,
como se la conocía en ese momento, pero la consideré una
condición placebo porque no se esperan efectos positivos del
tratamiento con exposición terapéutica directa (ETD) en una sola
sesión (Keane y Kaloupek, 1982).
Les pedí a los sujetos de ambos grupos que me hablaran sobre la
imagen perturbadora de su recuerdo traumático, junto con cualquier
pensamiento y creencia negativa que tuvieran sobre la situación o
su participación en ella (p. ej., «Estoy sucio», «No valgo» o «No
tengo el control»). Llamé a esto la «cognición negativa». Luego
tenían que rememorar el recuerdo y la cognición negativa, y puntuar
su nivel de ansiedad usando una escala de 11 puntos de Unidades
Subjetivas de Perturbación (SUD, por sus siglas en inglés), en la
que el 0 representa una «intensidad neutral» y el 10 es igual a la
«ansiedad más elevada posible» (Wolpe, 1991). También les pedí
que verbalizaran un pensamiento o creencia positiva que les
gustaría tener sobre ellos mismos (p. ej., «Yo valgo», «Tengo el
control» o «Lo hice lo mejor que pude»). Finalmente, les pedí que
puntuaran cómo de cierta sentían que era esta creencia positiva
mediante una escala diferencial semántica de 7 puntos, designada
como Escala de Validez de la Cognición (VOC, por sus siglas en
inglés), en la que el 1 representa «completamente falso» y el 7
significa «completamente verdadero». Advertí a los sujetos que
usaran su intuición como base para su juicio en lugar de un análisis
intelectual.
El grupo de tratamiento mostró dos cambios marcados: los niveles
de ansiedad disminuyeron, mostrando un pronunciado efecto de
desensibilización, y hubo un marcado aumento en las percepciones
de los sujetos sobre cómo de verdaderas eran sus creencias
positivas, lo que mostraba una fuerte reestructuración cognitiva. El
grupo de control inicialmente mostró un aumento de la ansiedad,
congruente con las respuestas a las fases iniciales de los
procedimientos de inundación encontradas por otros investigadores
(Boudewyns y Shipley, 1983). Además, a medida que aumentaba la
ansiedad de los sujetos de control, era habitual que disminuyera su
sentido de autosuficiencia. Por razones éticas, se administró EMD al
grupo de control después de que hubieran participado con la
condición de placebo, y se obtuvieron efectos positivos con la
condición de tratamiento pospuesto. Los efectos positivos del
tratamiento, que se mantenían en el seguimiento después de uno y
tres meses, indicaron que se había logrado una desensibilización
sustancial, una pronunciada reestructuración cognitiva de las
percepciones con respecto al incidente traumático y una reducción
de los síntomas principales. Por ejemplo, los problemas de
trastornos del sueño se redujeron en gran medida. Un sujeto con
una historia de uno o dos sueños violentos y aterradores por
semana a lo largo de su vida indicó que tuvo un sueño violento la
noche posterior al tratamiento con EMD, pero que en esta ocasión
no había sentido miedo y en el sueño se había «inclinado de forma
ritual ante [sus] enemigos samuráis». Entonces habían «unido sus
fuerzas», y no había vuelto a tener sueños violentos o aterradores.
Afirmó que esta era, hasta donde podía recordar, la primera época
de su vida en la que no tenía pesadillas y se sentía
sistemáticamente «bueno y seguro de sí mismo, sin interrupciones».
Su esposa corroboró que ya no se agitaba en la cama. Un veterano
de Vietnam que había tenido flashbacks, pensamientos intrusivos y
pesadillas durante veintiún años sobre un incidente en particular
también indicó una sola pesadilla posterior, una que «no tenía poder
alguno». Además, me confesó: «Me di cuenta de que la persona
que me cortaba el cuello en el sueño era yo mismo». No tuvo más
sueños aterradores. Reconoció que tenía pensamientos intrusivos
ocasionales, pero afirmó: «Ninguno tiene poder ya». También se
describió a sí mismo como más tranquilo con respecto a todos los
temas y recuerdos relacionados.
Aunque el estudio era defectuoso por la falta de medidas
estandarizadas y evaluaciones ciegas, solo se había publicado otro
estudio controlado (con confusiones similares) con esta población
(Peniston, 1986), el cual había indicado efectos moderados después
de cuarenta y cinco sesiones de desensibilización sistemática
asistida por biofeedback. Por lo tanto, junto con otros dos estudios
sobre terapia de exposición prolongada publicados el mismo año,
que encontraron una reducción de los síntomas del 30 %, la
investigación piloto de EMDR se convirtió en uno de los primeros
estudios controlados publicados que evaluó la sintomatología del
TEPT (Shapiro, 1989a).
 OTRAS OBSERVACIONES CLÍNICAS Y
EXPERIMENTALES
Durante los veintiocho años transcurridos desde la investigación
piloto inicial (Shapiro, 1989a), se han publicado más de veinte
estudios controlados aleatorizados de EMDR que corroboran su
eficacia (véanse: Bisson et al., 2013; Maxfield y Hyer, 2002;
Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer y Stams, 2009; Watts et al.,
2013; véase también el Apéndice D). En consecuencia, la Sociedad
Internacional de Estudios de Estrés Traumático designó la terapia
EMDR como tratamiento eficaz para el TEPT desde el año 2000
(Shalev, Friedman, Foa y Keane, 2000) y ha continuado haciéndolo
(Foa, Keane, Friedman y Cohen, 2009), junto con muchas otras
organizaciones, tanto nacionales (p. ej., Departamento de Asuntos
de Veteranos y Departamento de Defensa, 2017) como
internacionales (p. ej., Organización Mundial de la Salud, 2013). En
el Capítulo 12, después de que se explica la metodología de manera
más completa, se aborda en detalle un análisis de la investigación
controlada existente, así como sugerencias para futuras
investigaciones.
Además de los estudios controlados, el éxito de los resultados
clínicos logrados con EMDR demuestra el amplio rango de su
aplicabilidad (véase también el Apéndice D). Desde el primer
estudio de eficacia (Shapiro, 1989a), se han indicado resultados
terapéuticos positivos con EMDR en diversas poblaciones, como se
ha documentado en numerosos informes de casos y estudios (véase
también el Capítulo 12). Estos incluyen los siguientes:

1. Diferentes poblaciones con TEPT que sufren por trauma de

guerra, como los veteranos de Tormenta del Desierto, de la
guerra de Vietnam, de la guerra de Corea y de la Segunda
Guerra Mundial, y víctimas y refugiados del terrorismo.
 2. Personas con fobias, trastorno de pánico y otros trastornos
de ansiedad que mostraron una rápida reducción del miedo
y la sintomatología.
3. Víctimas de crímenes, oficiales de policía y personal de
intervención temprana que ya no sienten perturbación por
los efectos de agresiones violentas.
4. Personas que se sienten aliviadas de un duelo excesivo por
la pérdida de un ser querido o por muertes en acto de
servicio, como los ingenieros que ya no se sienten
desolados por la culpa de que sus trenes hayan matado a
peatones irremediablemente.
5. Niños que han sanado de los síntomas causados por
traumas por agresión o catástrofe natural.
6. Víctimas de agresiones sexuales que se han liberado de los
síntomas debilitantes, lo que les permite llevar una vida
normal y tener relaciones íntimas.
7. Víctimas de accidentes, cirugías y quemaduras que alguna
vez se sintieron emocional o físicamente debilitadas y ahora
pueden reanudar vidas productivas.
8. Víctimas de disfunciones sexuales que ahora pueden
mantener relaciones sexuales sanas.
9. Pacientes en todas las etapas de dependencias químicas y
otras adicciones que ahora muestran una recuperación
estable y una menor tendencia a la recaída.
10. Pacientes con trauma agudo y diversos problemas de
personalidad basados en el trauma y TEPT que
experimentan mejorías significativas.
11. Personas con ansiedad de rendimiento y otras que
pretenden mejorar su rendimiento en actividades de
negocios, artísticas, escolares y deportivas, las cuales se
han beneficiado.
12. Personas que sufren de trastornos somáticos o dolor crónico
que se han recuperado rápidamente.
13. Pacientes con trastornos de personalidad diagnosticados o
TEPT complejo, que muestran una mayor estabilización y un
mejor funcionamiento.
14. Pacientes con depresión y otros diagnósticos que han
experimentado un beneficio significativo con EMDR.
 CAMBIO DE PARADIGMA
Como señalé en trabajos anteriores (Shapiro, 1989a, 1989b),
muchos procedimientos que parecían ser responsables de los
efectos positivos del tratamiento que logré en el estudio inicial no
pudieron incluirse en los artículos debido a restricciones en el
número de páginas. El continuo perfeccionamiento de estos
procedimientos y la evaluación posterior de cientos de informes de
casos de profesionales formados en EMDR nos llevaron a
comprender completamente que unos procedimientos óptimos
provocaban simultáneamente la desensibilización y la
reestructuración cognitiva de los recuerdos, la aparición espontánea
de insights y un aumento de la autosuficiencia, efectos que parecían
ser resultado del procesamiento adaptativo de recuerdos
perturbadores. Darme cuenta de esto me llevó a cambiarle el
nombre a la terapia y denominarla Desensibilización y
Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares (EMDR).
El cambio de nombre de EMD a EMDR en 1990 incluyó además un
cambio personal de orientación metodológica, desde la formulación
conductista inicial de desensibilización de ansiedad hasta un
paradigma de procesamiento de información más integrador. Este
paradigma incluye la aplicación a la práctica clínica tanto de la
terminología como de algunos conceptos de procesamiento de
información y de redes asociativas presentados originalmente por
Lang (1977) y Bower (1981). Aunque muchas otras teorías básicas
sobre procesamiento de información tienen un gran mérito (Barnard
y Teasdale, 1991; Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson y
Twentyman, 1988; Foa y Kozak, 1986; Horowitz, 1979, 1998; Litz y
Keane, 1989; McClelland, 1995; Rachman, 1978, 1980; Teasdale,
1999), el modelo de procesamiento de información basado en
EMDR suele ser compatible con ellos y al mismo tiempo diferente en
cuanto a sus elementos y aplicaciones.
Aunque todos los modelos de procesamiento de información son
intrínsecamente especulativos, se espera que aporten una mayor
comprensión de los principios subyacentes que rigen la percepción y
la integración de nueva información, dentro de los marcos
conceptuales y emocionales vigentes. Su utilidad radica en su
capacidad para explicar, y además, predecir resultados clínicos. Sin
embargo, aunque el modelo individual a menudo implica ciertas
aplicaciones clínicas, el éxito de estas no «demuestra» el modelo
con exclusión de todos los demás. Cada modelo evoca un conjunto
de principios que pueden conducir a efectos de tratamiento positivos
en condiciones predeterminadas. La aventura consiste en encontrar
excepciones a la regla y formular principios para explicar y provocar
fenómenos clínicos que no estén incluidos en los resultados
previstos.
La formulación conductista de desensibilización que utilicé
inicialmente para EMD ciertamente produjo resultados positivos,
pero descubrí que no podía ofrecer una explicación adecuada para
muchos fenómenos clínicos, ni podía justificar el éxito clínico de
algunas aplicaciones procedimentales. Esto es habitual. En general,
cada modelo también predice los tipos de aplicaciones clínicas
necesarias para obtener los mejores resultados, y una serie de
tratamientos vigentes han confirmado su utilidad. Por ejemplo, las
aplicaciones de mindfulness definidas por Teasdale (1999) han
recibido apoyo empírico en la práctica clínica de la terapia cognitiva
basada en el mindfulness (p. ej., Piet y Hougaard, 2011; Kimbrough,
Magyari, Langenberg, Chesney y Berman, 2010), como también en
los principios defendidos por Rachman (1980) y Foa y Kozak (1986)
en la práctica de la terapia de exposición prolongada, que ha sido
validada empíricamente en numerosos estudios (véase McLean,
Asnaani y Foa, 2015). Sin embargo, aunque los principios y
prácticas de mindfulness defendidos por Teasdale (1999) se pueden
identificar fácilmente en la práctica de EMDR (véase el Capítulo 5),
las otras teorías, también valiosas, contraindican las prácticas que
han demostrado tener buenos resultados en la terapia EMDR. Por
ejemplo, Rachman (1978) enumera el silencio, las distracciones y
las presentaciones breves entre las prácticas que impedirían el
procesamiento, y las presentaciones vívidas, largas y repetidas
entre las que fomentarían el procesamiento. Estos tipos de
aplicación clínica también son propuestos por Foa y Kozak (1986) y
Foa y McNally (1996). Sin embargo, como veremos, EMDR utiliza
exposiciones silenciosas y breves a estímulos internos siempre
cambiantes y a menudo difusos, junto con una fuente externa de
atención, que podría considerarse una «distracción». De hecho,
según algunos investigadores de la exposición, «en la terapia de
exposición estricta, el uso de muchos ["numerosos componentes del
tratamiento esenciales para EMDR"] se considera contrario a la
teoría» (Boudewyns y Hyer, 1996, p. 192). Por lo tanto, aunque en
modo alguno se pretende minimizar la importancia de las terapias
de exposición, los principios predominantes que rigen su uso no
parecen predecir o explicar las prácticas de EMDR o los fenómenos
clínicos que se suelen observar (McCullough, 2002; Rogers y Silver,
2002; véase debate adicional en el Capítulo 12). El modelo de
procesamiento de información que guía la práctica de EMDR se
basó en gran medida en estos fenómenos clínicos observados,
incluida la rápida mejoría de los síntomas asociados con trastornos
previamente resistentes, como el trastorno dismórfico corporal
(Brown, McGoldrick y Buchanan, 1997), el dolor de miembro
fantasma (Shapiro y Forrest, 1997/2016) y el TEPT (véase Capítulo
12).
El éxito de la aplicación de EMDR en casos de dolor de miembro
fantasma puede ser un punto de referencia útil. Aunque se ha
indicado que hasta el 85 % de los amputados sufren de dolor
fantasma en las extremidades (Hsu y Cohen, 2013; Melzack, 1992),
pocos tratamientos han ofrecido resultados consistentes o
duraderos (Niraj y Niraj, 2014). El modelo de procesamiento
adaptativo de la información, sin embargo, predijo la posibilidad de
resultados positivos aplicando EMDR, los cuales luego fueron
obtenidos a nivel clínico por profesionales independientes (p. ej., de
Roos et al., 2010; Russell, 2008a; Schneider, Hofmann, Rost y
Shapiro, 2007; Wilensky, 2006). Básicamente, el dolor del miembro
fantasma se puede ver como una manifestación del recuerdo
somático almacenada. El hecho de que el dolor aún se perciba en
una extremidad ausente es un ejemplo perfecto de almacenamiento
disfuncional de la memoria. Una vez que se hace diana con EMDR
en el recuerdo etiológico y en las sensaciones de dolor, el dolor
suele remitir. Este ejemplo de la necesidad de catalizar el
procesamiento de información de un recuerdo almacenado puede
servir como representación del tratamiento EMDR en general.
Mientras el recuerdo esté almacenado de forma disfuncional, las
emociones y sensaciones físicas negativas se mantienen,
independientemente de la conciencia cognitiva de que no existe la
extremidad; o en otras patologías, de que no hay necesidad de
sentir miedo ni de sufrir.
Mediante la observación de muchas sesiones de tratamiento EMDR
se han identificado ciertos patrones de procesamiento de
información y asociación de recuerdos que han llevado a la
formulación de determinados principios, que a su vez han guiado el
continuo desarrollo y perfeccionamiento de la práctica, los
protocolos y procedimientos específicos de la terapia EMDR. Un
principio crucial para la práctica de EMDR (pero que no está
especificado en otras teorías de procesamiento de información),
sugerido a través de la aplicación sistemática de los procedimientos,
es que hay un sistema inherente en todos nosotros que está
fisiológicamente orientado a procesar información hacia un estado
de salud mental. Mediante este sistema, se alivian las emociones
negativas y el aprendizaje se lleva a cabo, se integra
adecuadamente y está disponible para usar en el futuro. En otras
palabras, cuando el sistema funciona correctamente, el
procesamiento genera una resolución adaptativa de los recuerdos
problemáticos o aterradores. El sistema puede desequilibrarse
debido a un trauma o estrés generado durante un período del
desarrollo, pero una vez que se activa correctamente y se mantiene
en un estado dinámico por medio de la terapia EMDR, puede
transmutar rápidamente la información hacia un estado de
resolución terapéuticamente adecuada. La desensibilización, las
revelaciones espontáneas o insights, la reestructuración cognitiva y
la asociación a emociones positivas y recursos suponen el resultado
de que el reprocesamiento adaptativo está teniendo lugar a nivel
neurofisiológico.
Mencionar el nivel neurofisiológico es un simple reconocimiento de
que aquí es, en última instancia, donde ocurren todos los cambios.
No se supone que sea específico de la terapia EMDR; más bien,
cualquier tipo de terapia exitosa estará correlacionada con cambios
neurofisiológicos. Dichos cambios neurofisiológicos son explícitos en
los modelos base de las terapias de exposición prolongada (Foa y
Kozak, 1986; Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou y Thrasher, 1998) e
implícitos en algunos modelos psicodinámicos (Horowitz, 1979). El
paradigma del procesamiento de información también engloba mi
orientación conductista original, que incluía un reconocimiento de la
interacción entre el material aprendido, las respuestas
condicionadas, los concomitantes fisiológicos y la capacidad del
terapeuta de intervenir de manera estructurada para obtener
resultados observables desde el punto de vista conductual. De
hecho, muchos conductistas optan por interpretar la terapia EMDR
únicamente en términos de condicionamiento y/o exposición (véase
el Capítulo 12 para un debate sobre el paradigma de la exposición),
y muchos principios del condicionamiento y la exposición son, de
hecho, compatibles con la terapia EMDR. Sin embargo, la
investigación en la última década ha arrojado mucha luz sobre los
mecanismos subyacentes de la terapia EMDR, y si bien queda
mucho por ser revelado, los clínicos actualmente necesitan la
heurística clínica más útil que podamos proporcionar. El paradigma
del procesamiento de información, que he denominado «modelo de
procesamiento adaptativo de la información», ofrece una manera de
explicar los efectos del tratamiento de la terapia EMDR y un modo
de predecir con éxito la correcta aplicación de la terapia a toda una
variedad de demandas. Los parámetros de ese modelo se describen
brevemente en la siguiente sección. Se ofrece un debate más
extenso en el Capítulo 2.
 PROCESAMIENTO ADAPTATIVO DE LA
INFORMACIÓN
El modelo del procesamiento adaptativo de la información (PAI) fue
desarrollado para explicar la rapidez con que se logran los
resultados clínicos con la terapia EMDR y la consistencia de los
muchos patrones de respuesta a la misma. Basado en la
observación de miles de sesiones de terapia EMDR, el paradigma
anterior de desensibilización fue reemplazado por este modelo, que
no solo explica los resultados del tratamiento de manera más
efectiva, sino que también predice con mayor precisión los efectos
clínicos más beneficiosos cuando se usan ciertas variaciones. Por lo
tanto, la aplicación terapéutica de principios, protocolos y
procedimientos consistentes con el modelo PAI resulta en mayores
efectos de tratamiento que los producidos por el EMD descrito
inicialmente (Shapiro, 1989a, 1989b); es decir, los principios que
guían los procedimientos a menudo establecen los parámetros de
las aplicaciones clínicas.
En pocas palabras, el modelo PAI considera que la mayoría de las
patologías derivan de experiencias previas de la vida que ponen en
movimiento un patrón continuo de emociones, comportamientos,
cogniciones y las consiguientes estructuras de identidad. (Exploro
esto en detalle en el Capítulo 2). La estructura patológica es
inherente a la información estática e insuficientemente procesada
que se almacena en el momento del suceso perturbador. En todo el
espectro clínico, se considera que las patologías del TEPT simple y
las fobias, y de problemas más complejos como trastornos de
pánico, algunos tipos de depresión, disociación y trastornos de
personalidad, se configuran por el impacto de experiencias
anteriores que están contenidas en el cerebro en forma específica al
estado.
La continua influencia de estas experiencias tempranas se debe en
gran parte a los estímulos actuales que desencadenan las
emociones y las creencias negativas incorporadas en estos
recuerdos. Aunque el recuerdo de un paciente puede ser de un
acontecimiento real y de un comportamiento que puede haber sido
apropiado para la situación perturbadora, la falta de una correcta
asimilación significa que el paciente todavía está reaccionando
emocional y conductualmente de manera congruente con el
incidente perturbador del pasado. Por ejemplo, es comprensible que
un niño pueda sentir miedo y falta de control cuando un adulto le
amenaza, pero una reacción idéntica de un adulto ante una
situación similar suele ser inapropiada. Del mismo modo, un adulto
puede sentir miedo y falta de control durante un huracán, pero una
reacción idéntica ante una brisa fuerte meses después es
patológica. La naturaleza disfuncional de los recuerdos traumáticos,
junto con la forma en que se almacenan, permite que las emociones
y creencias negativas del pasado influyan al paciente en el presente.
El procesamiento de dichos recuerdos con terapia EMDR accede
espontáneamente a las redes fisiológicas que contienen información
adaptativa (ilustrado en el Capítulo 2) y permite que las emociones y
cogniciones más positivas y empoderadoras del presente se
generalicen hacia los recuerdos asociados en toda la red
neurofisiológica, y conduce espontáneamente a comportamientos
más apropiados por parte del paciente.
Por tanto, se considera que las patologías clínicas son susceptibles
de cambio si el clínico hace diana correctamente en la información
que se ha almacenado disfuncionalmente en el cerebro. Incluso los
trastornos pronunciados de la personalidad se consideran
susceptibles de cambio gracias al reprocesamiento de los recuerdos
que activan las características disfuncionales; por ejemplo, los
recuerdos diana pueden ser aquellos que hacen que una persona
con una personalidad paranoica sospeche de la gente o que alguien
con personalidad evitativa se sienta inseguro. Además, por
supuesto, los déficits del desarrollo y de la experiencia se abordan a
través del procesamiento y la asimilación adecuada de información
positiva (véase Capítulo 8).
Adoptar el modelo PAI puede favorecer la capacidad de muchos
clínicos formados en EMDR de lograr resultados de tratamiento
tanto sustanciales como integrales. Para algunos, esto puede
parecer una integración natural de las creencias ya existentes; para
otros puede exigir un cambio personal de conceptualización clínica.
Hay una serie de elementos críticos en el paradigma propuesto,
mencionados aquí, y desarrollados más a fondo en el Capítulo 2.
1. La posibilidad de una implicación fisiológica, directa y no intrusiva
con los elementos patológicos almacenados. La observación de los
efectos del tratamiento EMDR sugiere que las patologías están
representadas por información disfuncional que se almacena a nivel
fisiológico, que es accesible y puede transformarse directamente,
sin el uso de medicamentos. Por ejemplo, en lugar de abordar la
reacción del paciente al acontecimiento perturbador —como hacen
el biofeedback, las terapias de exposición o el entrenamiento en
relajación—, la terapia EMDR se centra en el recuerdo en sí. La
transmutación resultante de la información en el recuerdo diana
parece producirse espontáneamente, lo que lleva a un cambio en la
reacción del paciente.
Las observaciones de los cambios producidos por el EMDR en el
recuerdo mismo y la forma en que se almacena son coherentes con
hipótesis independientes respecto a las diferentes manifestaciones
de la memoria declarativa (narrativa) y no declarativa (Lipke, 2000;
Stickgold, 2002; Van der Kolk, 2002, 2014). Por ejemplo, antes del
tratamiento EMDR, los componentes del recuerdo traumático usado
como diana (imagen, cognición, emociones, sensaciones físicas) a
menudo parecen manifestarse del modo específico y perturbador del
estado en el que se adquirieron. Algunos investigadores sugieren
que dichos recuerdos traumáticos están contenidos en la memoria
no declarativa (p. ej., Van der Kolk, 1994, 2014; Stickgold, 2002). Sin
embargo, después de un tratamiento efectivo con EMDR, los
recuerdos se almacenan con una imagen menos perturbadora, una
cognición positiva y una emoción apropiada. Además, no se
producen sensaciones físicas perturbadoras asociadas. Tal vez el
procesamiento de la información permite que se almacene
correctamente en la memoria semántica, un avance que también
significa estar libre de reacciones patológicas.
2. Un sistema de procesamiento de la información que es intrínseco
y adaptativo. Parece que existe un sistema innato de procesamiento
de información, y que las patologías ocurren porque este
mecanismo está bloqueado. Por lo tanto, si se accede al recuerdo
traumático y el sistema se activa, con la terapia EMDR la
información es dirigida a una resolución adaptativa. Las
observaciones de miles de sesiones de procesamiento EMDR
parecen confirmar esta conjetura. Aparentemente, el sistema está
configurado para procesar la información y restablecer la salud
mental de la misma manera que el resto del cuerpo está
fisiológicamente preparado para sanar cuando está lesionado. Esta
creencia es la base del modelo de terapia EMDR, principalmente
centrado en el paciente, que implica que las cogniciones y las
emociones cambiantes del paciente se volverán más apropiadas y
adaptativas durante el procesamiento EMDR, y pasaran a niveles
óptimos, con la mínima intromisión por parte del clínico.
La sugerencia de que el trauma en sí mismo causa de alguna
manera un desequilibrio que impide un adecuado procesamiento fue
presentada por Janet (1889/1973) y Pavlov (1927), y se ha realizado
en estudios sobre los efectos de los neurotransmisores (Frick et al.,
2016; Sullivan et al., 2013; Van der Kolk, 1994, 2014; Watson,
Hoffman y Wilson, 1988; Zager y Black, 1985). Además, la hipótesis
de que la propia información traumática pasará a una meseta
positiva una vez que se activa el sistema ha progresado a partir de
las observaciones sistemáticas de sesiones de procesamiento
EMDR. Por ejemplo, no hay informes sobre víctimas de violación
que estén en paz con el suceso y que luego, a través del
procesamiento EMDR, pasen a un nivel de desprecio hacia sí
mismas. Sin embargo, las víctimas de violación que inician la terapia
en un estado de vergüenza y culpa, después de un tratamiento
completo, han evolucionado a estados positivos como la
autoaceptación y la paz. Aunque los pacientes de EMDR pueden
traspasar las emociones de disociación y negación, y sentirse
temporalmente más perturbados, esto es solamente una etapa de
transición hacia una resolución sana.
Por un lado, este cambio hacia un estado positivo cuando el sistema
de procesamiento de la información se mantiene en modo dinámico
mediante el uso de la terapia EMDR es ciertamente congruente con
las hipótesis de Rogers (1951) y Maslow (1970). Por otro lado,
también encaja con los supuestos del modelo médico, en el que los
medicamentos y las intervenciones se usan para desbloquear o
acelerar las propiedades curativas naturales del cuerpo. En el
tratamiento EMDR del trauma, se atribuye una curación análoga si
se desbloquea el mecanismo de procesamiento de información.
3. Un cambio en los constructos de identidad a medida que cambia
la información incorporada. A medida que la información
perturbadora se transforma, se produce un cambio concomitante en
la estructura cognitiva, el comportamiento, la emoción, la sensación,
etc. La experiencia clínica ha demostrado que una vez que se
reprocesan los recuerdos específicos, el sentido de valía y eficacia
personal del paciente cambia automáticamente. Esto genera de
manera espontánea conductas nuevas que mejoran la autoestima
del paciente. El modelo PAI sostiene que los recuerdos
disfuncionales subyacentes son los principales responsables de las
características patológicas de la personalidad y que se pueden
alterar a nivel estructural. La teoría es coherente con los hallazgos
de los clínicos EMDR (p. ej., Brown y Shapiro, 2006; Fensterheim,
1996; Mosquera, Leeds y González, 2014), y predice correctamente
que incluso los trastornos de personalidad graves (con la obvia
excepción de las enfermedades químicas u orgánicas) pueden ser
susceptibles de cambios comparativamente rápidos mediante la
focalización y reprocesamiento de los recuerdos clave y la atención
a remediar los déficits de desarrollo.
4. Liberarse de limitaciones temporales previamente aceptadas. La
terapia EMDR tiene la capacidad de facilitar un cambio terapéutico
profundo en mucho menos tiempo de lo que se ha supuesto
tradicionalmente necesario, independientemente del tiempo
transcurrido desde que ocurrió el suceso traumático. En EMDR el
énfasis clínico está en facilitar resultados terapéuticos a través de la
conexión adaptativa de redes neurofisiológicas asociativas en el
sistema de procesamiento de información. La gran proximidad de
estas redes fisiológicas lógicamente implica que los resultados del
tratamiento no necesitan estar rígidamente sujetos a un límite de
tiempo. Por ejemplo, algunos estudios controlados han indicado que
el 84-100 % del TEPT de trauma único se ha eliminado en las 4,5
horas posteriores al tratamiento (véase Capítulo 12).
Dado que todas las modalidades clínicas se pueden definir, en
última instancia, como modalidades que trabajan con información
almacenada en el cerebro, el paradigma de procesamiento de la
información proporciona un abordaje integrador que puede incluir e
interpretar aspectos clave de diferentes modalidades, como las
terapias psicodinámica, conductista, cognitiva, Gestalt y corporal
(incluida la psicofarmacología).
 CONVERGENCIAS TEÓRICAS
El uso de la terapia EMDR puede ser totalmente compatible con la
mayoría de las orientaciones psicológicas conocidas (Norcross y
Shapiro, 2002; Shapiro, 2002b). La importancia de los recuerdos de
la primera infancia encaja claramente en el modelo psicodinámico
(Freud, 1900/1953; Jung, 1916; Wachtel, 2002), y la importancia de
centrar la atención en las reacciones y comportamientos
disfuncionales actuales es completamente coherente con los
paradigmas de condicionamiento y generalización del conductismo
clásico (Salter, 1961; Wolpe, 1991). Además de ser un abordaje
centrado en el paciente (Rogers, 1951) con una fuerte base afectiva
y experiencial (Bohart y Greenberg, 2002; Greenberg, 2010;
Greenberg y Safran, 1987), la terapia EMDR aborda el concepto de
autoevaluaciones positivas y negativas, con firmes raíces en el
campo de la terapia cognitiva (Beck, 1967; Ellis, 1962;
Meichenbaum, 1977; Young, 1990; Young, Zangwill y Behary, 2002),
y el énfasis en las respuestas físicas relacionadas con la disfunción
del paciente (van der Kolk, 2002, 2014) es un elemento importante
para su aplicación terapéutica plena.

Trastorno por estrés postraumático

La terapia EMDR comenzó como una terapia específica para el
tratamiento de personas con TEPT. Como tal, el enfoque
fundamental y varios de los componentes del tratamiento se
basaban en trabajos de investigación sobre esta población. Por
ejemplo, los estudios realizados con veteranos de Vietnam se
centraron en el acontecimiento traumático en sí, e indicaron que se
esperaba que las reacciones psicológicas al estrés persistieran
como función directa de la magnitud del factor estresante (Figley,
1978; Kadushin, Boulanger y Martin, 1981; Laufer, Yager,
FreyWouters y Donnellan, 1981; McDermott, 1981; Strayer y
Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978). Como veremos, la observación de
las sesiones de tratamiento EMDR indica que los acontecimientos
premórbidos pueden tener una gran influencia en la predisposición
al TEPT. Esta observación se ha confirmado en investigaciones
independientes (Afifi, Mota, Dasiewicz, MacMillan y Sareen, 2012;
Bernat, Ronfeldt, Calhoun y Arias, 1998; Blanchard y Hickling, 1997;
Breslau, Chilcoat, Kessler y Davis, 1999; Bromet, Sonnega y
Kessler, 1998; Felitti et al., 1998; Heim, Plotsky y Nemeroff, 2004;
King, King, Foy y Gudanowski, 1996; Teicher et al., 2010; Varese et
al., 2012).
En la comunidad terapéutica que trabaja con sobrevivientes de
trauma existe consenso acerca de que se logra mejoría del TEPT
cuando la víctima acepta el incidente traumático. Cuando se
desarrolló la terapia EMDR, se empleaba una amplia gama de
técnicas de tratamiento, pero, lamentablemente, no había
suficientes estudios controlados en la literatura que corroborasen la
eficacia de muchas de ellas (véase Foa, Keane y Friedman, 2000).
Hoy en día, la terapia EMDR y la terapia cognitivo-conductual (TCC)
centrada en el trauma son ampliamente reconocidas como los dos
únicos enfoques de tratamiento empíricos efectivos para el
tratamiento del TEPT (Bisson et al., 2013; Watts et al., 2013;
Organización Mundial de la Salud [OMS], 2013). No obstante, es útil
revisar también cómo se comparan la teoría y la práctica de la
terapia EMDR con otras orientaciones principales prevalentes en la
práctica clínica además de la TCC.

Enfoques psicodinámicos
Aunque la investigación no ha logrado avalar la terapia
psicodinámica en el tratamiento del TEPT, continúa siendo muy
utilizada en la práctica clínica general. El tratamiento EMDR es
altamente compatible con el modelo de procesamiento de
información psicodinámico (Horowitz, 1979), que propone que la
«tendencia natural a completar» continúa trabajando la información
traumática una y otra vez en la memoria activa hasta que puede
reconciliarse con los modelos internos del mundo. A menos que el
trauma se pueda incorporar a los esquemas existentes, la
información permanecerá en la memoria activa y se manifestará
mediante pensamientos intrusivos. Este proceso alterna con el
embotamiento y la evitación hasta que se obtiene como resultado
algo de integración.
El enfoque psicodinámico intenta reintegrar la experiencia
traumática utilizando diversas técnicas dirigidas a etapas específicas
del trastorno (o del proceso terapéutico), así como al desarrollo de la
personalidad del paciente (para un análisis completo, véase Kudler,
Krupnick, Blank, Herman y Horowitz, 2008; Summers y Barber,
2009). Las intervenciones terapéuticas incluyen técnicas
«implícitas» (p. ej., manejo del estrés) para etapas que implican
recuerdos intrusivos, y técnicas «explícitas» (p. ej., psicodrama)
durante las etapas de negación (Horowitz, 1973, 1974). La teoría de
la «tendencia a completar» es claramente compatible con el
paradigma de procesamiento bloqueado de la terapia EMDR, y el
empleo de diversas estrategias para lograr un alivio eficaz es
congruente con el enfoque polifacético de la terapia EMDR, que
incluye técnicas de autocontrol, la incorporación de etapas de
reescenificación imaginaria y la adopción de conductas alternativas.
Además, como señaló Wachtel (2002), la terapia EMDR, que
emplea procesos asociativos libres similares a la terapia
psicodinámica, parece mejorar el «funcionamiento» de la memoria a
través de la comprensión y la integración. Solomon y Neborsky
(2002) también informaron que la terapia EMDR es totalmente
compatible con los últimos modelos psicodinámicos.

Enfoques cognitivo-conductuales
El abordaje conductista del TEPT fue explicado por Keane, Zimering
y Caddell (1985) en relación al tratamiento de veteranos de guerra, y
sigue la teoría de aprendizaje de dos factores de Mowrer (1960),
que incorpora el condicionamiento clásico y el condicionamiento
operante. Se argumentó que existe una relación análoga entre el
desarrollo del miedo y la conducta de evitación que se encuentra en
el TEPT y el que se halla en animales condicionados en laboratorio.
El primer factor en la teoría de Mowrer implica el aprendizaje por
asociación, o condicionamiento clásico, como en los primeros
experimentos de Pavlov en los que una campana, denominada
«estímulo condicionado» (EC), se combinaba con una descarga o
«estímulo incondicionado» (EI). Esta combinación conduce a un
estado emocional aversivo (como el miedo) cuando suena la
campana (Pavlov, 1927). El segundo factor es el aprendizaje
instrumental, o conducta de evitación, que implica la evitación
constante por parte del organismo tanto del ECS (campana) como
del EI (descarga). Según este paradigma, el miedo generado por los
disparos en situación de guerra o por la violación se asocia con
otras señales presentes. La víctima evita todas estas señales, como
los ruidos fuertes o las calles oscuras, siempre que sea posible. Los
criterios diagnósticos para el TEPT incluyen pensamientos intrusivos
sobre los sucesos traumáticos, flashbacks y pesadillas que
incorporan detalles específicos del trauma. Por lo tanto, las técnicas
conductistas se adaptaron para aumentar la exposición al EC con el
fin de causar la extinción de la conducta de ansiedad/miedo y la
activación fisiológica asociadas. Dado que la existencia del incidente
traumático es la base de la mala adaptación psicológica y
conductual, los enfoques conductistas emplearon técnicas de la
exposición terapéutica directa (ETD) (Boudewyns y Shipley, 1983),
también conocidas como «inundación» (Malleson, 1959) e
«implosión» (Stampfl, citado en London, 1964), para aliviar el TEPT.
En el tratamiento de ETD del TEPT, los recuerdos traumáticos a
menudo se intensifican durante varias sesiones hasta que se reduce
la ansiedad. La intención es que el paciente se mantenga con la
máxima cantidad de ansiedad durante períodos prolongados. El
tratamiento se basa en el supuesto de que la exposición forzada que
impide la respuesta de evitación habitual a un estímulo que produce
ansiedad (que no está reforzado por un estímulo incondicionado
aversivo) hará que la ansiedad se extinga (Levis, 1980; Stampfl y
Levis, 1967). Hoy en día, la terapia más extendida que utiliza la
exposición en el tratamiento del TEPT es la de exposición
prolongada (EP) (véase Foa, Hembree y Rothbaum, 2007), que se
basa en la teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986)
y postula que las creencias negativas que incluyen una falta de
seguridad resultan en conductas de evitación que impiden que se
contradigan las creencias. Por lo tanto, el tratamiento consiste en
que, en la sesión, el paciente describa repetidamente el trauma para
exponerse al acontecimiento en su imaginación, y estas
descripciones se graban. Las tareas para casa entre sesiones
implican escuchar las grabaciones y exposición in vivo a diario, en la
que el paciente recibe instrucciones de ir deliberadamente a
entornos que le provocan ansiedad (p. ej., un callejón oscuro similar
al lugar donde violaron a la mujer).
La terapia EMDR ofrece un tratamiento alternativo de recuerdos
traumáticos que no requiere una exposición prolongada a estímulos
o tareas que producen ansiedad elevada, pero aun así, desensibiliza
rápidamente el acontecimiento traumático. Las comparaciones
directas han señalado una disminución más rápida de la ansiedad
con el procesamiento EMDR (p. ej., Rogers et al., 1999). Nueve de
los once ECA que compararon tipos de TCC basados en la
exposición indicaron que la terapia EMDR es equivalente o superior
en algunas medidas, y cinco estudios indicaron efectos positivos en
menor cantidad de sesiones (para más información, consúltese el
Capítulo 12).
Algunos pueden considerar que la terapia EMDR es un método de
exposición porque inicialmente se le pide al paciente que mantenga
el acontecimiento traumático en la conciencia para que se produzca
un efecto directo del tratamiento. Sin embargo, no se mantiene la
atención en el incidente, como en las terapias de exposición
estándar, y la cantidad de exposición necesaria en la terapia EMDR
parece ser mucho menor (p. ej., 4,5 horas de tratamiento) (Ironson,
Freund, Strauss y Williams, 2002; Marcus, Marquis y Sakai, 1997,
2004; Rothbaum, 1997; Wilson, Becker y Tinker, 1995, 1997), que la
exposición prolongada requerida por las técnicas de ETD para que
se desarrolle el proceso de extinción y para que el paciente muestre
signos de reducción de la ansiedad (véase Rogers y Silver, 2002;
Rogers et al., 1999). Además, la investigación ha indicado que
existen diferentes mecanismos de acción subyacentes, dado que las
exposiciones largas usadas en la TCC centrada en trauma (TCC-
CT) resultan en la extinción, mientras que exposiciones cortas como
las de la terapia EMDR resultan en la reconsolidación de la memoria
(Suzuki et al., 2004). Según lo descrito por Craske, Herman y
Vansteenwegen (2006), «[…] trabajos recientes sobre extinción y
restablecimiento […] sugieren que la extinción no elimina o
reemplaza las asociaciones previas, sino que más bien da como
resultado un nuevo aprendizaje que compite con la información
anterior» (p. 6). Las diferencias entre reconsolidación y extinción
tienen implicaciones importantes con respecto al potencial de
recaída y las aplicaciones clínicas (véase Shapiro, 2014a), y se
analizan en el Capítulo 12.
Mientras que la EP utiliza exposiciones prolongadas imaginarias e in
vivo para desmentir las creencias negativas que se postula
subyacen al TEPT, otros tratamientos de TCC hacen hincapié en el
uso de diversas técnicas para reestructurar directamente las
creencias. La más difundida de estas terapias cognitivas en los
Estados Unidos es la terapia de procesamiento cognitivo (Resick y
Schnicke, 1992), que inicialmente incluía una narrativa escrita del
relato basada en la exposición, pero más adelante se indicaron
mejores resultados al descartar ese elemento (Resick et al., 2008).
La terapia incluye conversaciones sobre el trauma y técnicas como
el uso del diálogo socrático para abordar directamente las creencias
negativas. Otras TCC para el TEPT, como la terapia cognitiva para
el TEPT (Ehlers y Clark, 2000), la terapia de exposición narrativa
(Schauer, Neuner y Elbert, 2011) y la psicoterapia ecléctica breve
(PEB) para el TEPT (Gersons, Meewisse y Nijdam, 2015) usan una
combinación de terapia cognitiva y técnicas de exposición. Si bien la
exposición puede variar en tipo y en duración, en todos los casos el
acontecimiento se describe en detalle y las interacciones específicas
entre el paciente y el terapeuta se centran en cambiar la
interpretación del acontecimiento.
Como se indicó anteriormente, en las guías de práctica de la OMS
(2013), el EMDR y la TCC centrada en el trauma son las dos únicas
psicoterapias recomendadas para el tratamiento del TEPT en todas
las etapas de la vida. Sin embargo, aunque existen similitudes, se
describieron diferencias claras: «A diferencia de la TCC centrada en
el trauma, el EMDR no implica (a) descripciones detalladas del
acontecimiento, (b) cuestionamiento directo de creencias, (c)
exposición prolongada, o (d) tareas para casa» (p. 1). Estas
diferencias procedimentales y las implicaciones para el tratamiento
clínico se exploran en detalle en los próximos capítulos.

Abordaje integrador
EMDR se desarrolló inicialmente como una terapia que
específicamente ayudaría a los pacientes a integrar afirmaciones
nuevas y deseables, a la vez que permitiría desensibilizar
rápidamente las claves traumáticas. Además, como aspecto
importante del tratamiento EMDR de los sobrevivientes de trauma,
se integró una reevaluación cognitiva que incluye la redefinición del
acontecimiento, encontrarle significado y aliviar la culpa inapropiada
(Janoff-Bulman, 1985). Es más, la terapia EMDR está estructurada
para facilitar una integración rápida de la información nueva, las
habilidades de afrontamiento y las conductas que ofrece el clínico.
Así como el enfoque cognitivo-conductual ha terminado incluyendo
diversas técnicas, algunas de ellas son inherentes a los
procedimientos integradores de EMDR (Lazarus y Lazarus, 2002;
Smyth y Poole, 2002; Young et al., 2002). Del mismo modo, la
terapia EMDR también engloba aspectos de muchas de las
principales tendencias psicológicas como la experiencial (Bohart y
Greenberg, 2002), la psicodinámica (Solomon y Neborsky, 2002;
Wachtel, 2002), la feminista (Brown, 2002), la somática (van der
Kolk, 2014), y muchas otras (Norcross y Shapiro, 2002; Shapiro,
2002a; Zabukovec, Lazrove y Shapiro, 2000). Sin embargo, como
método diferenciado de psicoterapia, los procedimientos y
protocolos estandarizados de la terapia EMDR son únicos, incluido
el uso específico de estímulos bilaterales de atención dual, como
movimientos oculares, tapping o tonos. Además, EMDR se basa en
el modelo PAI, lo que la diferencia de otras terapias. Como se
señaló anteriormente, el paradigma cognitivo-conductual considera
que las cogniciones y las conductas disfuncionales son las fuentes
de la patología y utiliza procedimientos para cuestionarlas y
cambiarlas directamente. Los procedimientos de la terapia EMDR
están guiados por el principio PAI de que las cogniciones y los
comportamientos disfuncionales son simplemente síntomas del
recuerdo almacenado fisiológicamente, que se aborda directamente
mediante procedimientos de procesamiento que incluyen el uso de
estímulos bilaterales.
Los principales investigadores neurobiológicos han postulado
teorías para explicar los efectos de los estímulos bilaterales de
atención dual (Andrade, Kavanaugh y Baddeley, 1997; Stickgold,
2002; Van der Kolk, 2002). Las investigaciones empíricas han
indicado un efecto directo sobre la memoria de trabajo (p. ej.,
Smeets, Dijs, Pervan, Engelhard y Van den Hout, 2012) y la
conectividad cerebral (p. ej., Nieuwenhuis et al., 2013). La
investigación también ha explorado las implicaciones de una
respuesta de orientación propuesta y de las conexiones potenciales
de los movimientos oculares rápidos con el sueño (p. ej., Kuiken,
Chudleigh y Racher, 2010). Aplicado simultáneamente con otros
elementos procedimentales, el estímulo bilateral de atención dual
parece graduar la perturbación, facilitar el procesamiento asociativo
y mejorar la recuperación de la memoria. La investigación se analiza
en el Capítulo 12, junto con sugerencias para futuras
investigaciones.
 RESUMEN Y CONCLUSIONES
El origen de la terapia EMDR, inicialmente llamada EMD, fue mi
observación del aparente efecto desensibilizador provocado al hacer
movimientos oculares espontáneos repetidos mientras tenía
pensamientos desagradables. El uso de movimientos oculares
dirigidos con setenta voluntarios con demandas no patológicas
demostró ser eficaz en la reducción de la perturbación. Durante
estos ensayos, se elaboró el procedimiento para maximizar sus
efectos con el objetivo de aplicarlo a una población clínica. Un
estudio controlado de veintidós sujetos con sintomatología de TEPT,
publicado en el Journal of Traumatic Stress (Shapiro, 1989a), indicó
que el procedimiento fue altamente beneficioso para la
desensibilización, la reestructuración cognitiva y la eliminación de
intrusiones pronunciadas derivadas del acontecimiento traumático.
El cambio de nombre de EMD a EMDR se produjo cuando se hizo
patente que el procedimiento implicaba un mecanismo de
procesamiento de información en lugar de un simple efecto de
tratamiento de desensibilización. El modelo integrador PAI subraya
una metodología que estimula el supuesto modo de autosanación
de un sistema innato de procesamiento de información. Los
primeros recuerdos se consideran la base principal de la mayoría de
los trastornos psicológicos, y se estima que los efectos de la terapia
EMDR cambian rápidamente el impacto de estos recuerdos con el
fin de alterar el cuadro clínico actual. Se utiliza un enfoque de tres
vertientes para hacer diana en el acontecimiento etiológico,
disparadores actuales y plantillas para acciones apropiadas en el
futuro.
Como psicoterapia integradora, diversos componentes de la terapia
EMDR son compatibles con las orientaciones psicodinámica,
cognitiva, experiencial, conductista y somática. Sin embargo, la
terapia EMDR está ampliamente reconocida en las guías prácticas
nacionales e internacionales como una forma eficaz de tratamiento
diferenciado de las otras modalidades principales. Debe tenerse en
cuenta, tanto para fines clínicos como de investigación, que la
terapia EMDR es un abordaje complejo, con toda una variedad de
procedimientos y protocolos que se consideran necesarios para que
sea plenamente eficaz. El Capítulo 2 proporciona una explicación
más detallada del modelo para su uso clínico.
CAPÍTULO 2
 El procesamiento adaptativo de la
información
El modelo como hipótesis de trabajo

Cuando las leyes de la Matemática se refieren a la

realidad, no son ciertas; cuando son ciertas, no se
refieren a la realidad.
—ALBERT EINSTEIN

Como se describió en el Capítulo 1, la terapia EMDR se basa en mi

observación empírica del efecto de los movimientos oculares en el
procesamiento emocional-cognitivo. Desarrollé los pasos
procedimentales básicos mediante ensayo y error, observando
resultados clínicos. Los efectos rápidos y observables me
permitieron definir varios patrones de respuesta clínica y, de forma
natural, me llevaron a formular varias teorías para intentar
explicarlos. Perfeccionar estos principios teóricos me permitió
predecir y probar nuevas aplicaciones de los procedimientos, que a
su vez dieron forma al continuo desarrollo de la terapia. Si bien no
podemos asegurar que las teorías resultantes representen lo que
está sucediendo a nivel fisiológico, son coherentes tanto con las
observaciones como con la investigación actual, y ayudan a guiar
las decisiones clínicas mediante la aplicación lógica de los principios
básicos. Además, para muchos, el modelo puede considerarse un
cambio de paradigma a la hora de comprender la naturaleza del
cambio terapéutico.
En este capítulo describo el «procesamiento acelerado de la
información», que ayuda a explicar el funcionamiento de la terapia
EMDR. En primer lugar, analizo cómo se ajusta la terapia EMDR al
modelo de procesamiento adaptativo de la información
(anteriormente, «modelo de procesamiento acelerado de
información»; Shapiro, 1995a). Luego muestro cómo puede usarse
para lograr acceder al material que está almacenado
disfuncionalmente en el cerebro y ejercer sobre el mismo. Una
transcripción de una sesión real de un paciente resalta algunos
aspectos importantes de esta presentación. También reviso la
naturaleza de la psicopatología, diversas aplicaciones clínicas y la
naturaleza integrada del abordaje del tratamiento EMDR.
Aunque este capítulo presenta en detalle el modelo que guía la
terapia EMDR, es importante comprender que si bien este modelo
se ofreció inicialmente solo como hipótesis de trabajo y está sujeto a
modificaciones basadas en más observaciones clínicas y de
laboratorio, predijo con éxito un amplio rango de efectos del
tratamiento y ha guiado la práctica clínica en todo el mundo durante
los últimos veinticinco años. Se ha de tener en cuenta que aunque el
modelo se aplica a la práctica clínica, utiliza la terminología del
procesamiento neurofisiológico de la información introducida por
Bower (1981) y Lang (1979). Además, introduzco conceptos
psicofisiológicos mediante el uso del término «redes neuronales».
Aunque el término «redes de memoria» en este texto hace
referencia a patrones de recuerdos asociados, el término «red
neuronal» también se refiere a la configuración neurobiológica de un
recuerdo individual. Este uso del término engloba la forma en que
los neurobiólogos utilizan las «redes neuronales» y la extiende a un
estrato adicional de procesamiento cognitivo-emocional. Es
especialmente importante subrayar que la eficacia de la terapia
EMDR es independiente de la validez del modelo que se propone.
Esto es relevante porque la fisiología del cerebro aún no se entiende
lo suficiente como para confirmar la validez de este o cualquier otro
modelo de psicoterapia a ese nivel. Sin embargo, el modelo no
parece contradecir nada de lo que se considera cierto, está en
consonancia con los conocimientos actuales de neurociencia
cognitiva, es congruente con los efectos observados del tratamiento
con terapia EMDR, y sirve como un mapa clínico de ruta para tratar
una amplia gama de patologías. Hasta ahora, el modelo ha
demostrado ser explicativo, además de predecir eficazmente la
respuesta terapéutica en nuevas áreas de aplicación.
 PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
Mientras que la terapia EMDR es un abordaje psicoterapéutico
integrador específico, el procesamiento adaptativo de la información
(Shapiro, 1993, 1995a, 2007) representa el modelo general que
proporciona el marco teórico y los principios para el tratamiento, y
una explicación de las bases de la patología y el desarrollo de la
personalidad.
El modelo de procesamiento adaptativo de la información coincide
con las nociones iniciales de Freud (1919/1955) y Pavlov (1927) de
lo que ahora se conoce como «procesamiento de información».
Concretamente, parece haber un equilibrio neurológico dentro de un
sistema fisiológico diferenciado que permite que la información se
procese hasta una «resolución adaptativa», que en este modelo es
aquella en la que se establecen conexiones con las asociaciones
adecuadas y la experiencia se integra en un esquema emocional y
cognitivo positivo. Fundamentalmente, lo que es útil se aprende y se
almacena con las emociones apropiadas y está disponible para ser
utilizado en el futuro. Por ejemplo, digamos que nos sucede algo
negativo, como una humillación en el trabajo, y esto nos perturba.
Pensamos en ello, soñamos con ello y hablamos de ello. Pasado un
tiempo, ya no nos molesta, y la experiencia puede usarse
apropiadamente como información para guiar nuestras acciones
futuras. Por tanto, aprendemos algo sobre nosotros mismos y los
demás, comprendemos mejor las situaciones pasadas y somos más
capaces de manejar situaciones similares en el futuro.
El trauma psicológico se asocia con numerosos cambios en el
sistema nervioso causados por la liberación de cortisol, picos de
adrenalina, fluctuaciones de los neurotransmisores, etc., cuyo
resultado es la pérdida de la homeostasis neuronal (Griffin, Charron
y Al-Daccak, 2014; Rodrigues, LeDoux y Sapolsky, 2009; Weiss,
2007). Debido a este desequilibrio, el sistema de procesamiento de
información no puede funcionar de manera óptima, y la información
adquirida en el momento del acontecimiento, que incluye imágenes,
sonidos, emociones y sensaciones físicas, se almacena en su
estado perturbador. Almacenado de esta forma angustiante,
excitatoria y específica del estado, ese material original puede
activarse por diversos estímulos internos y externos y puede
expresarse en forma de pesadillas, flashbacks y pensamientos
intrusivos: los llamados síntomas «positivos» del TEPT. La hipótesis
es que los elementos procedimentales de la terapia EMDR, junto
con los estímulos bilaterales de atención dual, desencadenan un
estado fisiológico que facilita el procesamiento de la información. Se
han propuesto diversos mecanismos mediante los cuales se
produce esta activación y facilitación del procesamiento, como los
siguientes:

1. Descondicionamiento causado por una respuesta de

relajación (Shapiro, 1989a, 1989b; Wilson, Silver, Covi y
Foster, 1996).
2. Un cambio de estado del cerebro que mejora la activación y
el fortalecimiento de las asociaciones débiles (Stickgold,
2002).
3. Otros factores involucrados en la atención de doble foco del
paciente, mientras atiende simultáneamente a los estímulos
del presente y al trauma del pasado.

Durante la última década, los trabajos de investigación han

estudiado varios mecanismos de acción. Actualmente se plantea la
hipótesis de que, durante las sesiones de procesamiento de terapia
EMDR, la estimulación bilateral (1) grava la memoria de trabajo, (2)
estimula el reflejo de orientación y una respuesta parasimpática
asociada y (3) provoca los mismos procesos, o similares, que
caracterizan al sueño de movimientos oculares rápidos (REM, por
sus siglas en inglés). Los ECA y los estudios fisiológicos
relacionados con estos mecanismos se comentan en el Capítulo 12.
Sin embargo, se debe subrayar que estos mecanismos de acción
que se han postulado no son mutuamente excluyentes. Durante la
sesión de procesamiento pueden activarse múltiples mecanismos
para producir los efectos acelerados del tratamiento que se
observan en la investigación y la práctica clínica de la terapia
EMDR. Por ejemplo, se ha demostrado que la atención dual afecta
la capacidad de la memoria de trabajo, lo que resulta en una
disminución de la intensidad de las imágenes y la emocionalidad del
recuerdo (p. ej., Engelhardt, Van den Hout, Janssen y Van der Beek,
2010), y que la estimulación bilateral facilita la recuperación de
recuerdos (Christman, Garvey, Propper y Phaneuf, 2003), así como
el reconocimiento de información verdadera (Parker, Buckley y
Dagnall, 2009). Estos tres factores son relevantes para los efectos y
resultados del tratamiento EMDR, y apuntan a diversos mecanismos
neurofisiológicos que involucran al sistema de procesamiento de
información. Por lo tanto, en la terapia EMDR, cuando le pedimos al
paciente que piense en un recuerdo del trauma, puede que se
establezca una conexión entre la conciencia y el sitio donde se
almacena la información en el cerebro. En cuanto a los otros
elementos procedimentales, la estimulación dual bilateral parece
activar el sistema de procesamiento de la información y permite que
se lleve a cabo el procesamiento (véase el Capítulo 12 para debates
e investigaciones adicionales sobre los mecanismos de acción). Con
cada tanda de estimulación, hacemos que la información
perturbadora vaya pasando, a un ritmo acelerado, por las vías
neurofisiológicas adecuadas hasta que se resuelve
adaptativamente. Por ejemplo, la resolución puede darse cuando la
información perturbadora previamente aislada entra en contacto con
la información adaptativa que está contenida en el presente (p. ej.,
«No fue culpa mía que mi padre me violase»). Uno de los principios
fundamentales de la terapia EMDR es que la activación del
procesamiento del recuerdo traumático hará que pase de forma
natural hacia la información adaptativa que necesita para resolverse.
Un concepto inherente al modelo de Procesamiento Adaptativo de la
Información (PAI) es el de «autocuración psicológica», un constructo
basado en la respuesta de curación del cuerpo a las lesiones físicas.
Por ejemplo, cuando te cortas en la mano, tu cuerpo trabaja para
cerrar y sanar la herida. Si algo bloquea la curación, como un objeto
extraño o una lesión repetida, la herida se infectará y causará dolor.
Si se elimina el bloqueo, la curación se reanuda. Una secuencia de
acontecimientos similar parece ocurrir con los procesos mentales;
es decir, la tendencia natural del sistema de procesamiento de la
información del cerebro es avanzar hacia un estado de salud
mental. Sin embargo, si el sistema se bloquea o se desequilibra por
el impacto de un trauma, se observan respuestas desadaptativas.
Estas respuestas pueden desencadenarse por estímulos presentes
o por el intento que hace el mecanismo de procesamiento de
información por resolver el material. Por ejemplo, puede que la
víctima de violación continúe recordando automáticamente las
imágenes de la violación en un intento bloqueado de alcanzar una
resolución y completar el procesamiento (Horowitz, 1979). Si se
elimina el bloqueo, el procesamiento se reanuda y dirige la
información hacia un estado de resolución adaptativa e integración
funcional. Esta resolución se manifiesta por un cambio en las
imágenes, el afecto (es decir, las emociones y las respuestas físicas
asociadas) y las cogniciones que el paciente asocia con el
acontecimiento. Metafóricamente, podemos pensar en el
mecanismo de procesamiento como una «digestión» o
«metabolización» de la información para que pueda usarse de una
manera saludable y que mejore la vida.
El sistema de procesamiento de la información es adaptativo cuando
se activa: las víctimas de abuso comienzan el tratamiento EMDR
con un autoconcepto negativo del suceso y sistemáticamente
terminan con un sentido positivo de autoestima. Es más, lo contrario
no ocurre; es decir, el procesamiento EMDR revela una progresión
acelerada hacia la salud (emociones positivas y una mayor
autoestima), pero no hacia la disfunción (culpa inapropiada y odio a
uno mismo). La noción de activar el mecanismo de procesamiento
adaptativo de la información es esencial para el tratamiento EMDR y
ha sido fundamental en su aplicación a numerosas patologías.
Estimulación bilateral de atención dual
Como se señaló anteriormente, existen otros estímulos, además de
los movimientos oculares dirigidos, que pueden activar el sistema de
procesamiento de la información. Por ejemplo, los golpecitos en las
manos y los tonos auditivos bilaterales y alternos también han
demostrado ser clínicamente eficaces (Shapiro, 1994b). Aunque los
estudios indican que tales estímulos no son tan efectivos como los
movimientos oculares dirigidos (p. ej., Van den Hout et al., 2011),
pueden ser útiles en diversas situaciones clínicas de las que se
hablará en capítulos posteriores. Específicamente, se puede activar
el procesamiento de información cuando las señales externas atraen
la atención o esta se centra en dichas señales (p. ej., atención a
señales táctiles o auditivas o por el acto en sí de fijarse en un
estímulo). Enfocarse simultáneamente en el recuerdo traumático
puede provocar que el sistema activado procese el material que está
almacenado de manera disfuncional. Por el contrario, si los propios
movimientos oculares inducen un estado cerebral alterado que
modifica el funcionamiento del sistema de procesamiento de
información, se podría esperar que otros movimientos rítmicos o
formas de estimulación sostenida o repetida tengan un efecto
similar. Además, debe señalarse que, aunque numerosos estudios
aleatorizados han revelado que los movimientos oculares son
clínicamente superiores a la mera exposición (Lee y Cuijpers, 2013),
otros han indicado que los patrones de activación cerebral regional
producidos solo por la atención muestran un importante
solapamiento con aquellos producidos por los movimientos oculares
(Braga, Fu, Seemungal, Wise y Leech, 2016; Corbetta et al., 1998;
Corbetta, Patel y Shulman, 2008). En el Capítulo 12 se comentan
posibles enfoques para probar estas hipótesis.
Como se mencionó anteriormente, presento un modelo teórico para
interpretar el efecto clínico, no para probar la existencia de
mecanismos específicos. Por ejemplo, la hipótesis REM solo intenta
explicar el supuesto papel que desempeñan los movimientos
oculares en los efectos del tratamiento; no excluye la posible utilidad
de otros estímulos, como las señales táctiles o auditivas. Incluso si
los movimientos oculares sacádicos o de seguimiento demuestran
que estimulan un mecanismo que también funciona durante el
sueño REM, este hallazgo no descarta la posible eficacia de otros
estímulos utilizados en el estado de vigilia (véase también Stickgold,
2002). Obviamente, se pueden escoger otros estímulos, a pesar de
que el cuerpo en estado de sueño sea incapaz de realizar por sí
mismo acciones que repliquen los tonos auditivos, el tapping en las
manos, las luces parpadeantes u otros estímulos provenientes de
dispositivos externos en los que fijarse. Como propone Stickgold, la
reorientación repetitiva de la atención puede producir cambios
específicos en la activación cerebral regional y en la
neuromodulación similares a los producidos durante el sueño REM.
Independientemente del mecanismo exacto que provoque los
efectos de la terapia EMDR, es la activación del sistema de
procesamiento de la información lo que el abordaje clínico
proporciona para el tratamiento. Por lo tanto, aunque a lo largo de
este texto se utilizan los términos «tandas» (o sets) y «movimientos
oculares», también hacen referencia a tandas de otros estímulos
eficaces.
 REDES DE MEMORIA
La hipótesis sobre el sistema innato de procesamiento de
información del cerebro nos lleva al concepto de «redes de
memoria». En términos simples, una red de memoria representa un
sistema asociado de información. Nadie conoce el aspecto que
tienen realmente las redes de memoria, pero podemos visualizarlas
metafóricamente como una serie de canales donde los recuerdos,
los pensamientos, las imágenes, las emociones y las sensaciones
relacionadas se almacenan y se enlazan unas con otras.
El tratamiento EMDR se conceptualiza como un recorrido a través
de redes de memoria, una configuración ilustrada en la Figura 2.1.
Cuando se lleva a cabo el procesamiento EMDR, le pedimos al
paciente que se centre en una diana, es decir: la imagen específica
de un recuerdo o de un sueño; una persona; un acontecimiento real,
fantaseado o proyectado; o algún aspecto de la experiencia, como
una sensación corporal o un pensamiento. En el modelo PAI, esta
diana se denomina «nodo», porque tiene un lugar fundamental
dentro del material fisiológicamente asociado. Por ejemplo, si la
demanda es el modo en que la paciente responde ante su jefe, el
clínico puede hacer diana en una imagen de la cara del jefe, que se
consideraría un nodo debido a la constelación de experiencias
asociadas a su alrededor. Si el paciente reacciona a la diana con
una ira o una ansiedad inapropiadas, es debido a las asociaciones
con las que está enlazada. Estas asociaciones pueden incluir ciertas
experiencias con el jefe o con otras figuras de autoridad, como el
padre de la paciente. Por lo tanto, si el objetivo de la terapia es que
la paciente reaccione con calma ante la diana, es necesario
«limpiar» cada canal reprocesando el material almacenado de
manera disfuncional conectado a ese nodo. El reprocesamiento se
realiza durante cada tanda de movimientos oculares (u otros
estímulos); y cada una de las etapas progresivas del
reprocesamiento pueden contemplarse como una meseta donde las
imágenes, los pensamientos y las emociones completan un cambio
en su avance hacia una mayor resolución terapéutica. Durante este
tiempo, la causa subyacente de la disfunción puede revelarse
espontáneamente.

FIGURA 2.1. Una representación gráfica de la progresión del tratamiento EMDR a

través de la red de memoria.
 UNA MUESTRA DE UNA SESIÓN DE EMDR
Para ilustrar los conceptos que subyacen a la terapia EMDR,
veamos la transcripción de parte de una sesión real de tratamiento .
El paciente es un veterano de la guerra de Vietnam que ya había
sido tratado por una serie de experiencias traumáticas de batalla. El
paciente había sufrido síntomas moderados de TEPT desde la
guerra, a pesar de haber estado en terapia durante muchos años,
incluso en tratamiento hospitalario ocasional. En cuatro sesiones
anteriores de terapia EMDR reprocesó sus recuerdos perturbadores,
y sus pensamientos intrusivos disminuyeron. La demanda del
paciente en esta sesión es su reacción negativa hacia un
compañero de trabajo incompetente. Aunque la incompetencia de
un compañero de trabajo es desagradable para cualquiera, este
paciente reaccionaba con tanta rabia y ansiedad que era incapaz de
trabajar con esa persona. El paciente había estado luchando contra
su rabia y su frustración durante semanas y finalmente pidió ayuda
porque no podía evitar tener que trabajar con su colega en un
proyecto. Simplemente pensar en este compañero de trabajo se
había convertido en tal fuente de incomodidad para el paciente, que
usamos al compañero de trabajo como diana, en lugar de una
interacción concreta. Como veréis, la terapeuta trabaja con el
paciente usando tandas de movimientos oculares para procesar la
información que le causa la angustia.
En primer lugar, la terapeuta le pide al paciente que visualice la cara
del compañero de trabajo incompetente, la creencia negativa
acompañante, y que se ponga en contacto con la ansiedad que esto
le genera. Luego le pide que puntúe cualquier sentimiento negativo
que tenga, expresado en términos de la escala de Unidades
Subjetivas de Perturbación (SUD, por sus siglas en inglés), en la
que 0 representa una sensación neutra o tranquila y 10 corresponde
a la mayor perturbación que pueda imaginar. A continuación, la
terapeuta le pide al paciente que comience la tanda siguiendo
visualmente un movimiento rítmico que realiza con los dedos (en el
Capítulo 3 se dan instrucciones específicas sobre cómo hacer esto).
La terapeuta consulta con el paciente entre tandas para determinar
cómo se encuentra y para preguntar si ha surgido alguna
información nueva. La terapeuta evalúa la información revelada
después de cada tanda para determinar si el paciente está
procesando la información y evolucionando hacia una meseta más
adaptativa.
Al final de cada tanda, la terapeuta refuerza al paciente diciéndole:
«Bien». Luego, le indica que deje ir lo último que tenía en mente y le
pregunta: «¿Qué te llega ahora?». El paciente entonces indica qué
pensamiento, emoción (o nivel de intensidad), sensación o imagen
es más dominante, para que la terapeuta pueda hacer una lectura
de la nueva meseta de información. Basándose en lo que averigua,
la terapeuta dirige la atención del paciente bien a la nueva
información o bien a la diana original. La Figura 2.2 muestra el nodo
(el compañero de trabajo incompetente), con los canales de
información asociados que se van revelando gracias a las sucesivas
respuestas del paciente. El primer nombre en cada columna (p. ej.,
«mucha ansiedad», «cómico») refleja la respuesta inicial del
paciente cuando traía a la mente la diana, y debajo de cada nombre
se encuentran las asociaciones que surgieron después de iniciar
cada tanda posterior. Solo se muestra una fase (desensibilización)
de la sesión de tratamiento.

Transcripción parcial de la sesión de muestra

El paciente es Eric, de 39 años de edad. Es programador
informático.
TERAPEUTA: Volvamos a ver al hombre que consideras incompetente en
el trabajo. Solo míralo, contempla su cara y siente lo incompetente que es.
De 0 a 10, ¿cómo lo sientes?
ERIC: 7.

[El paciente se imagina el rostro del compañero de trabajo y da una

puntuación inicial de 7 en la escala SUD.]
TERAPEUTA: Concéntrate en la imagen y la sensación, y sigue mis dedos
con los ojos. (Dirige al paciente en una tanda de movimientos oculares).
Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te llega ahora?
ERIC: No lo sé. Supongo que un poco mejor. Antes de venir hoy trabajé en
algunas de las cosas y al menos a nivel intelectual me di cuenta de que…
bueno, es el trabajo y sabes que si llegas tarde la gente se va a molestar,
pero eso siempre va a ser así. Quiero decir, en el mundo de la informática
siempre llega tarde alguien. Así que comencé a hacer algunas conexiones
con eso.

[Este es el primer canal que se abre. La terapeuta decide regresar a

la diana original.]
TERAPEUTA: Vale. Cuando traes su rostro a la mente ahora y empiezas a
darle sentido a su incompetencia, de 0 a 10, ¿dónde está?
ERIC: Probablemente un 5.
TERAPEUTA: Nota eso. (De nuevo, la terapeuta guía al paciente en una
tanda de movimientos oculares). Bien. Déjalo ir y respira profundamente.
¿Qué te llega ahora?

[Como veremos, se abre un nuevo canal porque al paciente se le

llevó de vuelta a la diana original. Este segundo canal indica una
cadena de material asociado que se enlaza con el concepto de
«aceptación personal».]
ERIC: Una cosa que me llega es que, parte del motivo por el que es
frustrante es por la situación con mi jefe; él no puede evaluar la capacidad
del otro tipo. Creo que me siento un poco mejor sabiendo que otras
personas sí pueden. Quiero decir que hay otras personas que lo ven y se
sienten frustradas. Pero supongo que es como que necesito que todo el
mundo se dé cuenta de lo que está pasando. Y dado que mi jefe no puede
reconocerlo, ni estar de acuerdo, creo que tiene que ver con mi necesidad
de ser competente y hacer que los demás sientan que soy competente.

COMPAÑERO DE TRABAJO INCOMPETENTE

Mucha angustia SUD = 5 Menos ansioso Cómico

 Mucha angustia SUD = 5 Menos ansioso Cómico

Todo el mundo Jefe no lo acepta No hay mucho en Se

siempre llega tarde Tener toda la juego siente
aceptación necesaria Reversible—nadie se bien

Pronto lo verá claro está muriendo

FIGURA 2.2. Diagrama de una diana (el compañero de trabajo incompetente) y

los canales de información que surgen con el tratamiento EMDR, en forma de
respuestas del paciente y de las asociaciones secuenciales relacionadas con esas
respuestas.

TERAPEUTA: Piensa en todo eso. (Dirige al paciente en otra tanda de

movimientos oculares). Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Quizá un 4 o un 3. Estoy empezando, lento pero seguro, a tener
períodos en los que me doy cuenta de que no necesito la aceptación de los
demás. Tengo la aceptación de mucha gente y tal vez esos sean los que
son importantes. Ahora mismo es difícil porque mi jefe es uno de los que
probablemente no la tenga, pero ese es su problema, no el mío. (Se ríe.)

[Llegados a este punto, un terapeuta que use terapia tradicional

podría sentirse tentado de comenzar una discusión centrada en
ayudar al paciente con su actitud. Sin embargo, en la terapia EMDR,
este procedimiento está contraindicado. El clínico le pide al paciente
que mantenga en mente lo que acaba de decir, luego le guía en otra
tanda de movimientos oculares para estimular más procesamiento.
El paciente luego plantea otra lectura sobre lo que le está
sucediendo. Como veremos, este paciente ha alcanzado una nueva
meseta y la información ha evolucionado hacia una forma más
adaptativa.]
TERAPEUTA: De acuerdo. Piensa en eso. (Dirige al paciente en otra tanda
de movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Supongo que tengo suficiente aceptación de su parte. Tengo toda la
que necesito. Quiero decir, mi jefe realmente me necesita muchísimo
ahora, o sea que con toda certeza mi trabajo no está en peligro. Así que
probablemente tenga toda la que necesito.
 TERAPEUTA: De acuerdo. Piensa en eso. (Dirige al paciente en otra tanda
de movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Ah… Lo que se me ocurre es que, quizá, en los próximos meses, la
presión en el proyecto disminuya y para entonces él ya será capaz de
verlo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Siente eso. (Dirige al paciente en otra tanda de
movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Más o menos lo mismo.

[Cuando el paciente indica que no hay cambios y está relativamente

cómodo, la terapeuta asume que ha «limpiado» ese segundo canal
y le trae de vuelta a la diana original.]
TERAPEUTA: Bien. Ahora, ¿qué pasa cuando vuelves a la cara del hombre
que sientes que es incompetente? ¿Qué te llega ahora?
ERIC: Me molesta. Sé que me va a frustrar en el futuro, pero creo que es
menos probable que pierda la perspectiva de lo que está sucediendo.

[Nótese que aunque el nivel de perturbación del paciente ha

disminuido, sigue siendo molesto. Durante la siguiente tanda de
movimientos oculares, el procesamiento estimula la información
almacenada asociativamente en un tercer canal. Aquí descubrimos
el impacto del material de la guerra de Vietnam: si alguien era
incompetente en Vietnam, significaba que la gente podía morir.]
TERAPEUTA: Simplemente mírale otra vez y siente la incompetencia.
(Dirige al paciente en otra tanda de movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y
respira profundamente. ¿Qué te llega ahora?
ERIC: Lo que me vino a la mente es que, en este caso, no hay mucho en
juego. Quiero decir, asumiendo que estoy en lo cierto y que él es
incompetente en este terreno y entra y lo arruina todo. ¿Y qué? (Se ríe.)
Quiero decir, podemos verlo desde otra perspectiva.
TERAPEUTA: Cierto. Nota eso. (Dirige al paciente en otra tanda de
movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Eh, es bueno saber que… es bueno pensar en lo que está en juego
y darse cuenta de que se trata simplemente de un montón de ordenadores
y, obviamente, el tema es que la gente no se está muriendo, porque eso sí
 que no se puede revertir.
TERAPEUTA: Entonces, si vuelves a traer a la mente su imagen, ¿qué te
llega?
ERIC: Eh, en cierto modo es cómico.

[Una vez más, dado que las dos respuestas anteriores fueron las
mismas y el paciente está relativamente cómodo, el tercer canal se
considera despejado y se vuelve a la diana original. Vemos que la
reacción del paciente hacia el compañero de trabajo incompetente
es bastante diferente ahora. Solo después de que se liberaran las
presiones psicológicas de la experiencia pasada de Vietnam, pudo
el paciente reaccionar de manera más relajada en el presente.]
TERAPEUTA: Sí.
ERIC: Quiero decir, es un tipo brillante. Es un tipo muy capaz. Es solo que
cuando miro los errores que comete, son cómicos, y son los mismos que
hicimos todos cuando intentamos por primera vez estas cosas. Sabemos
que encontramos un problema y que resolvimos una pequeña parte del
problema. Luego hay un problema gigante por ahí, pero decimos: «¡Sí!
Genial, lo resolví» porque era lo único que pudimos encontrar. (Se ríe.) Y
nos emocionamos tanto por haberlo encontrado, que fingimos que ese era
todo el problema. Los demás también lo están viendo, y lo gestionan mejor
que yo. Creo que siempre se han estado riendo entre dientes. Sabes, como
«bueno, ¿qué quieres que haga, estando en el nivel en el que está?».
Simplemente lo llevan mejor, pero todos lo ven también, y creo que en
cierto modo es gracioso que piense que puede arreglar el mundo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Piensa en eso. (Dirige al paciente en otra tanda
de movimientos oculares.) Bien. Déjalo ir y respira profundamente. ¿Qué te
llega ahora?
ERIC: Más o menos lo mismo.
TERAPEUTA: Muy bien.
ERIC: Sí, me siento bien. Es agradable no estar perdido en la frustración y
la ira, y ahí es donde estaba la semana pasada. Estaba perdiendo la
cabeza y sentía que no había nada que pudiera hacer al respecto. Intenté
abstraerme de ello en cierto modo, pero no pude.

Evaluación de la sesión de muestra

La transcripción proporciona un excelente ejemplo del precepto «El
pasado está presente». Los recuerdos no procesados de gente
muriendo en Vietnam diez años atrás, debido a la incompetencia de
alguien, estaban alimentando las reacciones actuales de Eric hacia
su incompetente compañero de trabajo. El procesamiento reveló las
asociaciones internas, pero, lo que es más importante, permitió la
aparición espontánea de información adaptativa apropiada en la
situación actual. La sensación final de comprensión y autosuficiencia
manifestada por el paciente en la sesión de muestra es el sello
distintivo de una sesión de procesamiento EMDR con resultados
positivos. Sin embargo, este tipo de procesamiento de información
sin trabas y sin incidentes (es decir, procesamiento sin necesidad de
orientación clínica adicional) solo ocurre aproximadamente la mitad
de las veces con la terapia EMDR. Para el resto, los movimientos
oculares son insuficientes y cesan los avances, lo que requiere que
el clínico intervenga en varios puntos o se arriesgue a que el
paciente se retraumatice por la información perturbadora que, con
toda probabilidad, tendrá mucha carga emocional. Las estrategias
alternativas de EMDR para desbloquear el procesamiento de la
información son especialmente importantes cuando se utilizan
procedimientos con pacientes extremadamente perturbados (véanse
los Capítulos 7 y 10).
No es posible predecir del todo las asociaciones que pueda tener el
paciente. Por ejemplo, si Eric hubiera visto a un amigo morir en
combate debido a la incompetencia de alguien, podría haber sufrido
una intensa abreacción, o una reexperimentación, del
acontecimiento. Los terapeutas, por tanto, deben estar formados en
los procedimientos de EMDR y observar una sesión de
procesamiento en la que haya material muy cargado antes de
intentar hacer terapia EMDR con un paciente, y deben proceder con
precaución si no tienen experiencia en el manejo de respuestas
abreactivas. Además, los clínicos siempre deben usar la terapia
EMDR en un entorno clínicamente seguro y con tiempo suficiente
para que el paciente o bien procese un acontecimiento por completo
o bien regrese a un estado de equilibrio. De nuevo, no hay forma de
saber si un canal contiene material disociado que emergerá en toda
su extensión una vez que se haya iniciado el procesamiento. En
otras palabras, el nivel de perturbación del paciente puede empeorar
mucho antes de mejorar, y el clínico debe estar completamente
preparado para esto (véase el debate sobre recogida de historia y
precauciones, incluido en el Capítulo 4, y sobre la fase de
preparación, cubierto en Capítulo 5, indispensables para sentar
unas bases terapéuticas apropiadas).
 DE DISFUNCIONAL A FUNCIONAL
Los terapeutas que han recibido formación indican sistemáticamente
que durante el procesamiento EMDR las imágenes, las emociones y
las cogniciones negativas de sus pacientes se vuelven menos
vívidas y menos válidas, mientras que las imágenes, las emociones
y las cogniciones positivas se vuelven más vívidas y más válidas.
Una buena metáfora para que apliquen aquí los clínicos es la de un
tren que va recorriendo su trayecto. Inicialmente, la información
empieza el recorrido en formato disfuncional. Cuando se estimula el
procesamiento de información, se va desplazando como un tren por
las vías. Durante el procesamiento acelerado que surge con cada
tanda, el tren recorre el camino hasta la siguiente parada. En cada
«meseta» o parada, se libera parte de la información disfuncional y
se añade algo de información adaptativa (o menos problemática),
igual que en cada parada se bajan del tren algunos pasajeros y
suben otros. Al final del tratamiento EMDR, la información diana
está completamente procesada y el paciente llega a una resolución
adaptativa. Metafóricamente hablando, el tren ha llegado a su
destino final.
Los clínicos deben recordar que hasta que se complete el
procesamiento, las declaraciones del paciente con respecto al
material de la diana no serán completamente funcionales. Estas
verbalizaciones solo manifiestan, o describen, la meseta inmediata;
indican el estado actual de la información procesada. Estas
declaraciones provisionales no adaptativas pueden tentar al clínico a
cuestionar verbalmente al paciente o a utilizar la reestructuración
cognitiva. Pero esto sería un error, porque equivale a invitar al
paciente a bajarse del tren en una parada intermedia (y
desagradable). Debido al énfasis de la terapia EMDR en la
autocuración, cualquier intento prematuro de intervención por parte
del terapeuta puede ralentizar o detener el procesamiento de
información del paciente. De hecho, cuando se pasa de una meseta
de información a la siguiente tanda, el clínico debería dirigir al
paciente (tanto como sea posible) a que simplemente piense en el
enunciado anterior, y no debería intentar repetirlo. El paciente sabe
lo que acaba de decir. De nuevo, metafóricamente, cuando abrimos
el sistema de procesamiento de información, permitimos que el tren
avance. El trabajo del clínico es, siempre que sea posible,
mantenerse alejado de las vías.
 REDES NEURONALES DISPARES
Por reiterar, el modelo PAI postula que los síntomas del TEPT son
causados por información perturbadora almacenada en la memoria
en el cerebro. Esta información se almacena de la misma forma en
que se experimentó inicialmente, porque el sistema de
procesamiento de información, por alguna razón, se ha bloqueado.
Incluso años después, puede que la víctima de violación aún
experimente miedo, vea la cara del violador y sienta sus manos
sobre su cuerpo, como si la agresión estuviera ocurriendo de nuevo.
En efecto, la información está congelada en el tiempo, aislada en su
propia red neuronal y almacenada en su forma perturbadora original
específica del estado. Debido a que la intensidad de las emociones
ha bloqueado de forma eficaz el recuerdo en una red asociativa
restringida, la red neuronal en la que se almacena la información
antigua está realmente aislada. No puede producirse ningún
aprendizaje nuevo porque la información terapéutica posterior no
puede conectarse asociativamente con ella. Por tanto, cuando
surgen pensamientos sobre el incidente, estos todavía están
conectados con todas las atribuciones negativas del suceso original.
También se almacenan los resultados de años de terapia hablada,
de lectura de libros de autoayuda y de experimentar situaciones
contrarias, pero residen en su propia red neuronal. En parte, es la
disparidad entre esta información terapéutica y la información
almacenada de manera disfuncional lo que lleva al paciente a la
consulta del terapeuta para recibir tratamiento y lo que le hace decir:
«Yo no debería ser así».
Aunque puede que los veteranos de combate, las víctimas de
abusos sexuales y las víctimas de violaciones sepan a nivel
intelectual que no tienen la culpa de lo que les sucedió,
normalmente siguen luchando con las cogniciones negativas y las
emociones perturbadoras. De nuevo, este conflicto parece deberse
al hecho de que la información que es diferente se almacena en
redes neuronales separadas. El modelo PAI sugiere que el momento
de revelación (insight) e integración se produce cuando las dos
redes neuronales se conectan entre sí. Cuando el sistema de
procesamiento de información se activa y se mantiene en un modo
dinámico, se pueden establecer las conexiones apropiadas entre las
dos redes. Los clínicos pueden observar una transmutación de la
información después de cada tanda, a medida que el material de la
diana se conecta y se reorganiza gracias a la información más
positiva. Se postula que el recuerdo resuelto de forma adaptativa
después se vuelve a almacenar de un modo alterado mediante el
proceso de reconsolidación de la memoria (Suzuki et al., 2004;
véase el Capítulo 12). Al final del procesamiento EMDR, el clínico
pide al paciente que acceda a la diana original; después de una
sesión con resultados positivos, el recuerdo aparecerá de manera
espontánea de un modo más positivo y se integrará con emociones
y autoatribuciones adecuadas.
 APLICACIONES DE LA TERAPIA EMDR EN
OTROS TRASTORNOS
Las aplicaciones clínicas de la terapia EMDR no se limitan al TEPT.
Según indica el modelo PAI, las demandas sin base orgánica o que
no están causadas por información inadecuada tienen sus raíces en
recuerdos insuficientemente procesados, almacenados de manera
inapropiada en el cerebro. Estos recuerdos no procesados pueden
incluir el impacto de interacciones disfuncionales de la familia de
origen, junto con otras experiencias y relaciones perjudiciales a lo
largo de la vida de la persona. Los recuerdos se codifican con las
emociones, creencias y sensaciones físicas que ocurrieron en el
momento del acontecimiento. Cuando sucede algo en el presente,
se conecta con la red de memoria existente para ser entendido, y
esta conexión es la base de las reacciones actuales. En
consecuencia, los rasgos, conductas, creencias, emociones y
sensaciones corporales disfuncionales son manifestaciones de los
recuerdos no procesados. Para tratar estos atributos negativos con
terapia EMDR, se identifica el recuerdo almacenado
fisiológicamente que constituye la base de la patología, se accede a
él y se procesa hasta su resolución. En resumen, según el modelo
PAI, las experiencias inadecuadas o no procesadas son el origen de
la patología en todo el espectro clínico, y las experiencias
procesadas son la base de la salud mental.
En consecuencia, el éxito de los resultados de la terapia EMDR con
víctimas de trauma ha dado lugar a que se aplique a una gran
variedad de trastornos. Fundamentalmente, se aplican los principios
ya establecidos del reprocesamiento. El modelo PAI predice que la
mayoría de las experiencias perturbadoras pueden tratarse con
éxito, independientemente de su origen.
Un trauma con «T grande» (es necesario un acontecimiento del
Criterio A para diagnosticar el TEPT), como violaciones, abusos
sexuales o experiencias de guerra, tiene un impacto evidente en sus
víctimas en cuanto a cómo se comportan, piensan y se sienten
acerca de sí mismos, y en su susceptibilidad de experimentar
síntomas pronunciados, como pesadillas, flashbacks y
pensamientos intrusivos. Estas víctimas se atribuirán a sí mismos
creencias como: «Estoy indefenso», «No valgo nada» o «No tengo
el control». Por supuesto, los pacientes que no han experimentado
dichos traumas también pueden atribuirse creencias negativas
dominantes, tales co-mo: «No valgo nada», «Estoy indefenso» o
«Me van a abandonar». Las autoafirmaciones negativas de muchos
de estos pacientes parecen provenir de las experiencias de la
primera infancia. Por tanto, cuando se les pide que califiquen en una
escala de 0 a 10 puntos cómo se sienten con respecto a un
acontecimiento representativo de su familia de origen que ayudó a
que tuvieran estas creencias, puede que indiquen un 8, 9 o 10. Al
igual que las víctimas de trauma con «T grande», ven el
acontecimiento, lo sienten y les afecta profundamente.
Está claro que dichos pacientes no sufrieron una explosión en un
campo de minas o abusos sexuales por parte de un progenitor. Sin
embargo, el recuerdo de algo que se dijo o que les pasó está
bloqueado en su cerebro y parece tener un efecto similar al de una
experiencia traumática. De hecho, según la definición del
diccionario, cualquier acontecimiento que haya tenido un efecto
negativo duradero sobre el yo o la psique es «traumático» por
naturaleza. En consecuencia, en la práctica EMDR estos
acontecimientos vitales adversos predominantes se conocen desde
hace mucho tiempo como traumas de «t pequeña» para no perder
de vista la naturaleza de su impacto (Shapiro, 1995a; para ver más
aplicaciones de casos, véase Shapiro, 2012; Shapiro y Forrest,
1997/2016). Toda una serie de experiencias adversas de la vida
pueden ser la base de la patología, debido a su impacto emocional.
Por ejemplo, aunque ser humillado en la escuela primaria no se
puede designar como un «trauma» para el diagnóstico del TEPT, a
nivel emocional, dicho acontecimiento puede considerarse el
equivalente evolutivo de ser excluido de la manada. El impacto
puede ser afectivamente devastador, con efectos duraderos.
En la última década varios estudios han apoyado este principio
básico del modelo PAI al señalar que los acontecimientos adversos
generales de la vida daban como resultado un número igual o mayor
de síntomas de TEPT que un gran trauma (p. ej., Gold, Marx, Soler-
Baillo y Sloan, 2005; Mol et al., 2005; Robinson y Larson, 2010).
Estos acontecimientos vitales incluían temas tan omnipresentes
como problemas en las relaciones, en el trabajo y en la escuela. Lo
que indica una disfunción pronunciada es que el recuerdo del
acontecimiento aún provoca autoatribuciones, emociones y
sensaciones físicas negativas similares a las que existían el día en
que se creó originalmente el recuerdo. La diana terapéutica es el
recuerdo perturbador tal como está almacenado actualmente,
porque la información disfuncional ha sentado las bases de la
patología actual. Aunque una gran variedad de afecciones son
susceptibles de experimentar un cambio, el diagnóstico específico
es menos importante que focalizar adecuadamente en las
experiencias previas que están generando los síntomas,
características y comportamientos disfuncionales del paciente. Por
ejemplo, el trastorno dismórfico corporal y el síndrome de referencia
olfativo se han tratado con éxito procesando con EMDR el supuesto
acontecimiento etiológico (Brown et al., 1997; McGoldrick, Begum y
Brown, 2008). En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial
en el que se hizo diana no fue más que un comentario percibido
como despectivo o humillante (véase el Capítulo 12 y el Apéndice D
para una revisión general de las aplicaciones clínicas).
El principio de PAI con respecto al impacto del trauma y otros
acontecimientos adversos de la vida que no cumplen con los
criterios de trauma mayor, ha sido demostrado por la investigación.
El primer trabajo en corroborar los efectos postulados de
acontecimientos adversos de la infancia en diversos trastornos fue
un estudio de más de 17.000 pacientes de Kaiser Permanente
(Felitti et al., 1998). La investigación evaluó la prevalencia de diez
categorías de experiencias e indicó que cuantos más tipos de
experiencias adversas haya en la niñez, mayor es la probabilidad de
desarrollar problemas de salud mental como alcoholismo, abuso de
drogas y depresión, así como dolencias físicas (p. ej., enfermedades
cardíacas, hepáticas y pulmonares, cáncer, fracturas óseas). La
investigación ha continuado corroborando los efectos negativos de
experiencias adversas de la infancia, como las siguientes:

1. Los castigos físicos graves en la niñez que no alcanzan el

nivel de abuso infantil están asociados con trastornos del
estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
abuso/dependencia de sustancias y trastornos de la
personalidad en la edad adulta (Afifi, Mota, Dasiewicz,
MacMillan y Sareen, 2012).
2. El abuso verbal por parte de los compañeros se asocia con
ansiedad, depresión y consumo de drogas (Teicher,
Samson, Sheu, Polcari y McGreenery, 2010).
3. Las experiencias vitales adversas contribuyen a desarrollar
depresión (Heim et al., 2004).
4. La relación entre experiencias infantiles adversas y psicosis
(Arseneault et al., 2011; Heins et al., 2011). De hecho, según
algunos investigadores (Read, Fosse, Moskowitz y Perry,
2014, p. 73), «contrariamente a las creencias arraigadas
entre investigadores y clínicos de orientación biológica, la
etiología de la psicosis y la esquizofrenia tienen tanta base
social [p. ej., adversidades de los primeros años de vida]
como los problemas de salud mental no psicóticos, como la
ansiedad y la depresión».

En resumen, numerosas investigaciones han indicado que las

experiencias adversas en la infancia, que incluyen disfunciones en
el hogar, problemas con los compañeros, humillaciones y fracasos,
pueden tener efectos profundos y duraderos. Como plantea el
modelo PAI, la causa son los recuerdos no procesados de estos
acontecimientos que se almacenan fisiológicamente con los
elementos cognitivos, afectivos y somáticos que se experimentaron
originalmente.
 EXPERIENCIAS ESTÁTICAS: EMOCIONES Y
ENUNCIADOS SOBRE CREENCIAS
Los aspectos perturbadores de los recuerdos disfuncionalmente
almacenados están asociados de forma estática, porque el sistema
no puede establecer conexiones nuevas y apropiadas. La
información almacenada en la red neurofisiológica de memoria
puede manifestarse mediante todos los elementos del
acontecimiento: imágenes, sensaciones físicas, sabores y olores,
sonidos, emociones y cogniciones tales como enunciados sobre
valoraciones y creencias. Cuando se estimula el trauma no resuelto,
el paciente no solo ve lo que ocurrió, sino que también puede volver
a experimentar las emociones y las sensaciones físicas que sintió
en ese momento. Algunos investigadores creen que el hecho de que
se mantengan los elementos perturbadores, lo que incluye fuertes
sensaciones físicas, se debe a un almacenamiento inadecuado en la
memoria a corto plazo y no en la memoria a largo plazo, que sería la
apropiada (Horowitz, 1986, 2011), o al almacenamiento en sistemas
episódicos/implícitos en lugar de en sistemas semánticos (véase
Stickgold, 2002, 2008; Van der Kolk, 1994, 2002, 2014). Si es así, el
éxito del procesamiento EMDR incluye un cambio dinámico de la
información hacia un almacenamiento funcional en la memoria a
medida que se va metabolizando y asimilando, lo que significa que
lo útil se aprende y queda disponible, con las emociones adecuadas,
para su uso en el futuro.
Aunque las creencias y autoatribuciones negativas de la persona se
transforman simultáneamente junto con las otras manifestaciones
del trauma, no se les da más importancia que a las experiencias
sensoriales. Se las denomina «metapercepciones» porque no son
parte de la experiencia sensorial, sino que interpretan la experiencia
y requieren del lenguaje.
El lenguaje no es un componente necesario del trauma original,
como se ha visto, por ejemplo, por los efectos negativos de los
abusos sexuales y físicos en bebés preverbales. Por ejemplo, a
muchos niños se les encierra en el armario y se abusa de ellos
antes de que puedan hablar, pero claramente tienen síntomas de
TEPT. Puede que algunos terapeutas cognitivos digan que un niño
al que se le mete en una habitación con un tigre, no temería a la
bestia a menos que fuera lo suficientemente mayor como para saber
que un tigre es peligroso. Sin embargo, parece obvio que si el tigre
se girase y rugiera al niño, independientemente de su edad, le
provocaría miedo y posiblemente un trauma. Esto ilustra una de las
respuestas genéticamente codificadas en los seres humanos, las
cuales se han desarrollado a lo largo de la evolución y no requieren
el estímulo del lenguaje. Por tanto, si bien las creencias de una
persona, establecidas a través del lenguaje, son síntesis de la
experiencia clínicamente útiles, son las emociones que las
alimentan lo que constituye el elemento fundamental de la patología.
La idea de que las experiencias pasadas sientan las bases de la
disfunción actual no es nada nuevo, pero examinémoslo en el
contexto de la terapia EMDR, en términos del almacenamiento de la
memoria y del modelo PAI específicamente. Imaginemos que una
niñita está caminando junto a su padre y alza la mano para agarrar
la suya. En ese momento, el padre, deliberada o inadvertidamente,
echa el brazo hacia atrás y golpea a la niña en la cara. La niña
experimenta una intensa emoción negativa, que podría verbalizarse
como: «No puedo conseguir lo que quiero; hay algo malo en mí».
(Este acto de culparse a una misma es casi predecible: los niños
suelen asumir la culpa de los errores o fallos de sus padres, un
hecho que es más dolorosamente obvio en el caso de las víctimas
de abuso sexual, que se culpan a sí mismas de estos. Esta
tendencia también puede ser causada por procesos evolutivos que
codifican la sumisión a la autoridad como complemento necesario
para la supervivencia). Las emociones, tal vez sentimientos intensos
de inutilidad e impotencia, y las imágenes, sonidos y el dolor del
golpe se almacenan en el sistema de memoria de la niña. Esta
experiencia se convierte en «fuente», un acontecimiento principal en
su vida que determinará su definición de sí misma; en el modelo
PAI, se llama «nodo». Como está claro que los recuerdos se
almacenan de modo asociativo, es probable que el siguiente
acontecimiento que represente un rechazo similar se enlace con el
nodo en la continua creación de una red neuronal de memoria
almacenada a nivel fisiológico que será fundamental para la
definición que haga la niña de su autoestima. Las experiencias
posteriores de rechazo por parte de la madre, los hermanos, los
amigos y otras personas pueden conectarse con el nodo en canales
de información asociada. Incluso antes de que se desarrolle
adecuadamente el lenguaje, todas las diferentes experiencias
infantiles que contienen sentimientos similares de impotencia,
desesperación e inadecuación se almacenan como información que
se conecta a una red de memoria organizada en torno al nodo de la
experiencia original previa. Las experiencias positivas no se asimilan
en esa red, porque el nodo viene definido por las emociones
negativas.
Cuando hay suficiente lenguaje para formular un autoconcepto,
como por ejemplo: «No puedo conseguir lo que quiero; hay algo
malo en mí», la verbalización se conecta asociativamente con la red
mediante la emoción generada por el significado de esas palabras.
Básicamente, una vez que se establece la conceptualización verbal
con carga emocional en la red neuronal, se puede considerar que se
generaliza a cada una de las experiencias posteriores almacenadas
como información en la red de memoria. El proceso continúa en la
adolescencia, por ejemplo, cuando esta niña experimenta el rechazo
de un maestro o de un novio. Así, puede que todos los
acontecimientos posteriores relacionados se conecten al mismo
nodo y adopten las atribuciones de la experiencia inicial. Por tanto,
la evaluación asociada con dicho acontecimiento no se limita a una
declaración específica de la función (p. ej., «No puedo conseguir lo
que quiero en este momento»), sino que está conectada al
enunciado disfuncional generalizado «No puedo conseguir lo que
quiero; hay algo malo en mí».
¿Qué sucede cuando la niña llega a la edad adulta y ocurre algo
que parece —o incluso amenaza con convertirse en— un rechazo?
Esta nueva información se asimila en la red de memoria y la idea
«No puedo conseguir lo que quiero; hay algo malo en mí» y sus
emociones se generalizan y se asocian con ella. Con el tiempo, la
acumulación de acontecimientos relacionados produce una profecía
autocumplida; por tanto, cualquier mínima sugerencia o posibilidad
de rechazo puede disparar la red neuronal con la cognición
dominante de «Hay algo malo en mí». El comportamiento y las
atribuciones resultantes de esta persona en el presente son
disfuncionales, porque lo que los motiva y alimenta son la emoción,
el miedo, el dolor y la impotencia intensos de esa primera
experiencia, ahora compuesta por todas las experiencias
posteriores. Por tanto, el dolor de la infancia continúa disparándose
en el presente, y debido a la naturaleza asociativa de la memoria y
la conducta, las respuestas actuales de la mujer y las evaluaciones
de sí misma y del mundo serán disfuncionales. Cuando la mujer se
encuentre en una situación social o de trabajo y desee algo, se
estimulará la red neuronal con las emociones verbalizadas mediante
«No puedo conseguir lo que quiero; hay algo malo en mí», y las
emociones, el nivel de perturbación y la creencia autodenigrante
asociados dificultarán seriamente su conducta funcional en el
presente.
 RESOLUCIÓN
La resolución de la perturbación se logra mediante la estimulación
de los procesos de autocuración innatos del paciente. Como se
comentó previamente, uno de los principios fundamentales del
modelo PAI es la noción de un impulso dinámico hacia la salud
mental. El mecanismo de procesamiento de la información está
diseñado fisiológicamente para resolver perturbaciones psicológicas,
del mismo modo que el resto del cuerpo está organizado para curar
una herida física. Según nuestro modelo, la disfunción psicológica,
con todos sus elementos complejos de falta de autoestima y
autosuficiencia, está generada por la información almacenada en el
cerebro. Mediante la terapia EMDR, se accede a esta información,
se procesa y se resuelve de forma adaptativa. Como se explicó
anteriormente, al pedirle al paciente que traiga a la conciencia una
imagen del acontecimiento original se estimula la información
almacenada fisiológicamente. Los movimientos oculares (u otros
estímulos) activan el mecanismo de procesamiento de información,
y con cada tanda, se asimila información nueva y adaptativa en la
red de memoria, transformando el material de la diana hasta que
llega a un estado saludable y funcional.
Por ejemplo, durante una sesión de procesamiento EMDR, una
paciente que comienza con una imagen de su padre maltratador
inclinándose hacia ella de forma amenazante puede indicar
espontáneamente que se ha visto a sí misma haciéndose cada vez
más alta hasta llegar a su altura. A medida que la información
antigua evoluciona hacia una resolución terapéutica y saludable con
las tandas sucesivas, la paciente espontáneamente podría decir
algo así como: «Estoy bien; papá realmente tenía un problema». El
cambio de esta evaluación es una parte integral de la nueva
experiencia afectiva y sensorial, que ahora dominará siempre que la
red neuronal se active mediante estímulos internos o externos. En
otras palabras, a medida que la información se transmuta, la imagen
cambiante corresponde a cambios afectivos y de autoevaluación,
que se vuelven parte del modo en que se almacena ahora la
experiencia.
La paciente ahora se comporta automáticamente de manera
diferente, ya que la creencia subyacente es «Estoy bien» en lugar
de «Hay algo malo en mí». Para la mayoría de los pacientes, un
tratamiento exitoso de EMDR da como resultado una nueva
cognición positiva que se generaliza en toda la red neuronal. Por lo
tanto, cualquier recuerdo asociado (p. ej., otras amenazas del padre
maltratador de la mujer de nuestro ejemplo) al que se accede
después del tratamiento dará como resultado que emerja la
cognición positiva («Estoy bien») junto con las emociones
apropiadas. La resolución terapéutica se revela en todos los
aspectos de la diana (imágenes, sensaciones físicas, emoción y
cogniciones) y en acontecimientos asociados pasados y presentes,
así como en un cambio de comportamiento apropiado.
 CONGELADO EN LA INFANCIA
La observación clínica de las sesiones de tratamiento EMDR indica
que los resultados terapéuticos a menudo se logran a través de la
aparición progresiva de una perspectiva adulta, particularmente en
los casos en que el paciente estaba previamente bloqueado en las
respuestas emocionales de un trauma infantil. Muchas experiencias
de la infancia están impregnadas de una sensación de impotencia,
de falta de opciones, falta de control e inadecuación. Incluso en las
mejores infancias existen momentos en los que el niño se siente
descuidado, abandonado e impotente, como cuando los padres
salen por la noche. El modelo PAI postula que incluso estas
experiencias normales pueden ser acontecimientos almacenados
fisiológicamente que causan disfunciones.
El lenguaje del paciente a menudo incluye expresiones de estados
infantiles tales como impotencia, falta de opciones, miedo e
inadecuación. Por ejemplo, la paciente de cincuenta años que habla
con su madre y comienza a reaccionar con miedo, frustración y
ansiedad, no está reaccionando a la mujer discapacitada que hoy en
día tiene setenta y cinco años y está al teléfono. Más bien
experimenta las emociones de su infancia debido a la estimulación
de la red neuronal asociada con su madre, basada en recuerdos
fuente anteriores que incluyen emociones intensas de miedo y falta
de seguridad. Fundamentalmente, la paciente no puede reaccionar
con calma ante su madre hasta que los recuerdos anteriores estén
adecuadamente procesados y relegados a su lugar correcto en el
pasado.
A medida que EMDR activa el sistema de procesamiento de
información y lo mantiene en un estado dinámico, la culpa y el
miedo de la perspectiva del niño pueden transmutarse
progresivamente en la perspectiva adulta de responsabilidad
apropiada, seguridad y confianza en la propia capacidad de tomar
decisiones. Las percepciones, como la falta de control,
perfectamente válidas en la infancia o durante una violación o una
situación de combate, ya no son ciertas para el adulto en el
presente.
Es importante entender el paralelismo entre las experiencias
negativas de la infancia y las experiencias de las víctimas de
trauma. En ambos casos suele haber sentimientos de culpa e
inadecuación, además de falta de control, de seguridad u opciones.
Presumiblemente, un nodo disfuncional se establece en la infancia
(durante las etapas evolutivas) cuando no se asimila información
positiva en la red neuronal durante el período crítico inmediatamente
posterior a una experiencia perturbadora (p. ej., puede que el niño
no sea consolado después de lesionarse). La naturaleza de los
nodos preexistentes, así como la intensidad de los factores de
estrés posteriores, pueden determinar la formación de síntomas
pronunciados de TEPT. En adultos víctimas de trauma, la presencia
de un nodo disfuncional preexistente puede explicar por qué el
procesamiento con EMDR de los recuerdos crónicos del trauma
sufrido en la edad adulta suele dar como resultado que el paciente
indique la aparición de recuerdos de la infancia temprana con
emociones similares. El reprocesamiento adecuado de la
información permite al paciente reconocer condiciones o
circunstancias presentes apropiadas tanto a nivel emocional como
cognitivo. Lo que hemos observado en un gran número de pacientes
de terapia EMDR es su evolución progresiva hacia un estado de
autoaceptación presente en el que tienen una sensación de
seguridad y control.
 PSICOTERAPIA «LIBRE DE TIEMPO»
La psicoterapia tradicional ha estado sujeta al tiempo en el sentido
de que sus efectos ocurren solo después de un período prolongado
de tiempo. La terapia convencional usa procedimientos verbales (en
vez de con base fisiológica) para transformar la información que
está bloqueada de manera disfuncional en el cerebro (véase
también Van der Kolk, 2002, 2014). En el modelo PAI, la curación de
la disfunción psicológica se considera comparativamente «libre de
tiempo», porque se pueden observar efectos de tratamiento rápido
cuando se inicia el procesamiento EMDR, independientemente de la
cantidad de acontecimientos perturbadores y de cuánto tiempo haya
transcurrido.
Como se comentó previamente, los tratamientos EMDR se pueden
focalizar en recuerdos de la infancia temprana, en traumas
posteriores o en situaciones actuales para producir un efecto
terapéutico positivo porque la red neuronal tiene enlaces asociativos
con todos los acontecimientos que son similares. Mientras el
paciente mantiene la diana en mente, se estimula la información
disfuncional. El sistema de procesamiento de información se activa
mediante tandas de estímulos bilaterales de atención dual, y el
acontecimiento traumático pasa a una resolución adaptativa con
unas emociones, una autoatribución y una evaluación general
apropiadas. Dado que la información está conectada
asociativamente, muchos recuerdos similares pueden verse
afectados durante la sesión de tratamiento, y es posible que las
nuevas emociones y cogniciones positivas se generalicen a todos
los acontecimientos agrupados en la red de memoria.
Dado que las víctimas de violación múltiple, víctimas de abusos
sexuales y veteranos de guerra pueden tener numerosos sucesos>
traumáticos en su historia, opcionalmente el clínico puede reunir los
recuerdos del paciente en grupos que incluyen señales y estímulos
paralelos, como recuerdos de camaradas heridos en combate o
recuerdos de actos abusivos por parte de un hermano mayor.
Posteriormente, el tratamiento EMDR hace diana activamente en un
acontecimiento que representa a todo el cluster, lo que a menudo
permite un efecto de generalización sobre todas las experiencias
asociadas.
Los cambios durante el tratamiento EMDR ocurren con rapidez en
comparación con el tratamiento convencional presumiblemente
porque (1) se puede hacer diana en los recuerdos en clusters, (2) se
accede directamente al material disfuncional dependiente del
estado, (3) se emplean protocolos focalizados (que se explican en
capítulos posteriores) y (4) la estimulación del sistema innato de
procesamiento de información aparentemente transforma la
información directamente a nivel fisiológico.
La capacidad de los efectos del tratamiento EMDR para estar
liberados de restricciones temporales en comparación con otros es
análoga a la capacidad de las personas para soñar secuencias
extremadamente largas de acontecimientos en solo 45 minutos de
sueño REM. Aparentemente, mecanismos similares en el estado de
sueño y el estado PAI de la terapia EMDR permiten un cambio
fisiológico rápido en el material cognitivo-emotivo (véase también
Stickgold, 2002). Aunque este efecto de procesamiento se puede
encontrar en muchas personas después de un sueño relacionado
con una pequeña perturbación, parece que es necesaria una
intervención activa y consciente para que se produzca una influencia
similar en varios tipos de material traumático. Durante el tratamiento
EMDR, el procesamiento adaptativo de recuerdos se mantiene de
modo dinámico; es decir, los procedimientos EMDR mantienen
activo el mecanismo de procesamiento de información. Esto
contrasta radicalmente con la rememoración de acontecimientos de
forma estática, típico de las terapias verbales a largo plazo.
En la terapia EMDR, la recogida de historia, los procedimientos
dirigidos de procesamiento y los protocolos de tratamiento reflejan
un modelo con énfasis en afinar el foco terapéutico. Como se
mencionó anteriormente, el modelo incorpora las nociones de
autocuración y de recuperación generada de forma espontánea una
vez que se accede a los nodos adecuados y se activa el sistema de
procesamiento de información (exceptuando, obviamente, los
trastornos de base química u orgánica).
Aquí se establece una analogía con el tratamiento médico de la
enfermedad: así como el uso de los medicamentos modernos nos
hizo revisar nuestras suposiciones sobre la cantidad de tiempo
requerido para curar diversas dolencias físicas, también el uso de la
terapia EMDR nos obliga a examinar nuestras nociones
preconcebidas sobre el tiempo requerido para sanar las heridas
psicológicas.
De acuerdo con el modelo PAI, el clínico EMDR cataliza el equilibrio
bioquímico apropiado necesario para el procesamiento. Por ejemplo,
el estado alterado del cerebro causado por la atención focalizada y
los movimientos oculares simultáneos (o estimulación alternativa)
puede provocar la activación específica de los sistemas límbico y
cortical (Stickgold, 2002, 2008; véase también el Capítulo 12). Esta
interacción puede ser la base de los rápidos efectos del tratamiento.
Sin embargo, el tratamiento terapéutico completo implica el uso de
procedimientos y protocolos clínicos que maximizan el efecto
beneficioso. Cada historial clínico (como se comenta en el Capítulo
4) incluye indicadores de la preparación del paciente y exige planes
de tratamiento y niveles de apoyo terapéutico únicos. Los clínicos
EMDR han descubierto que mediante el uso de los protocolos
estructurados, normalmente unas pocas sesiones pueden despejar
un área de disfunción que podría haber resistido a meses de terapia
previa.
La mente del clínico debe estar abierta a la posibilidad de que se dé
un cambio rápido, profundo y multidimensional en el paciente que se
puede mantener a lo largo del tiempo. Para aquellos clínicos
entrenados en un modelo a largo plazo como el psicoanálisis, esto
podría ser difícil de aceptar. Sin embargo, permítanme insistir en
que las observaciones clínicas de las sesiones de procesamiento
EMDR han revelado que no se omite ninguna etapa pertinente de
curación: los símbolos se vuelven claros, se producen revelaciones
o insights, se aprenden lecciones y se experimentan las diversas
etapas de resolución emocional, aunque de forma acelerada (véase
también Wachtel, 2002).
Independientemente de la modalidad psicológica utilizada por el
clínico, es lógico que cualquier cambio terapéutico se base, en
última instancia, en un cambio fisiológico de la información
almacenada en el cerebro (véase el Capítulo 12 para obtener datos
neurofisiológicos sobre el tratamiento EMDR). Podría ser útil para
los clínicos considerar la distancia relativamente corta implicada en
una sinapsis. Incluso en la terapia psicodinámica a largo plazo, los
insights se producen en un único momento en el tiempo; en el
modelo PAI, los insights se producen cuando conectan dos redes
neuronales.
 DIANAS
La clave del cambio psicológico es la capacidad de facilitar un
procesamiento apropiado de la información. Esto significa hacer
conexiones entre asociaciones más sanas. Se utilizan dianas
específicas para obtener acceso a las redes de memoria
disfuncionales. Basándonos en la observación clínica, parece que
cualquier manifestación de la información almacenada se puede
utilizar como diana para el procesamiento EMDR. Por tanto, un
sueño, un recuerdo y la conducta actual resultan focos útiles porque
todos estimulan la red neuronal específica que contiene la
información perturbadora. Por ejemplo, puede que un veterano de
guerra tenga una pesadilla recurrente en la que es asesinado, un
recuerdo de recibir un disparo, o una reacción de ansiedad ante los
ruidos fuertes, junto con una creencia generalizada sobre la falta de
control. Todos estos elementos se pueden combinar en un plan de
tratamiento adecuado. Una vez que se activa el sistema de
procesamiento de información, los elementos disfuncionales se
pueden metabolizar, y se resuelve la demanda que presenta el
paciente mediante una conexión progresiva de la diana con material
más adaptativo.
Además, hay una serie de indicaciones de que existen redes de
memoria obstruidas en las que se puede hacer diana, las cuales
incluyen lapsos de memoria, disociaciones y el hecho de que se
encuentre un acceso restringido al material negativo.

Acceso restringido al material negativo

Un indicador de una red de memoria obstruida es la situación en la
que el paciente solo es capaz de recuperar recuerdos negativos
incluso cuando se han experimentado otros acontecimientos
positivos. Por ejemplo, la demanda que presentaba una paciente era
que, durante dos años, había sentido que una «nube negra»
colgaba sobre su cabeza. Ella estaba muy unida a su padre, que
había sufrido una muerte terrible en una residencia de la tercera
edad de la que ella no había podido hacer nada al respecto. Cada
vez que intentaba pensar en su padre, o cada vez que algo
estimulaba su recuerdo, las únicas imágenes que surgían eran de
su sufrimiento en la residencia. El procesamiento EMDR se focalizó
en estas imágenes. Posteriormente, para verificar la eficacia del
tratamiento, se le dijo a la paciente que pensara en su padre y se le
preguntó: «¿Qué te llega?». Ella indicó que vio espontáneamente
una foto de los dos en una fiesta. Cuando se le pidió que borrara la
imagen y volviera a pensar en su padre, se produjo el mismo tipo de
resultado. Las imágenes positivas estaban conectadas con una
sensación de paz, y la nube negra se había desvanecido. La
investigación también ha indicado que los recuerdos positivos
aumentan después del tratamiento con EMDR (Sprang, 2002).
Según el modelo PAI, la información negativa se mantiene
disfuncionalmente en forma excitatoria y, en consecuencia, hay más
probabilidades de estimular esta que otras asociaciones. Por tanto,
aunque se almacenan muchos tipos de información en la red de
memoria asociativa, se bloquea el acceso a todos excepto al
material negativo altamente cargado. Cuando los acontecimientos
perturbadores han sido procesados, quedan resueltos de un modo
más neutral, de manera adaptativa, con cogniciones que verbalizan
unas emociones más apropiadas (en el ejemplo anterior, una de
estas cogniciones sería «Ahora está en paz»). Entonces pueden
surgir los recuerdos positivos. Como resultado, cualquier señal
interna o externa que extraiga información de la red de memoria
seleccionada ya no accede solo a la información disfuncional. Por
ejemplo, si a la paciente de nuestro ejemplo se le pide que piense
en su padre o si escucha algo sobre el padre de otra persona, ya no
estará limitada a pensamientos sobre los sucesos de la residencia
de ancianos. Una vez que se procesan adecuadamente los
recuerdos perturbadores, las señales permiten el acceso a otros
aspectos más positivos de la red neuronal.
Lapsos de memoria
Las víctimas de abuso sexual infantil a menudo indican que son
incapaces de recuperar muchos recuerdos de los años durante los
cuales se produjeron los abusos sexuales. Parece que la
información altamente cargada sobre el abuso bloquea el acceso al
resto de la red de memoria de la infancia. Una vez que se procesa el
trauma, el paciente puede recordar numerosos acontecimientos
positivos, como experiencias con amigos que ocurrieron durante esa
época. A medida que toda la red de memoria va estando disponible
y se desbloquean los recuerdos felices, cambia automáticamente el
autoconcepto del paciente. Como resultado del aumento de
recuerdos y asociaciones de la infancia de la paciente, esta es
capaz de redefinirse como una persona con habilidades positivas,
una historia y un futuro.

Disociación
Los pacientes pueden presentar numerosos síntomas pero no tener
recuerdos del acontecimiento traumático que les podría haber
llevado a este estado. En estos casos, los síntomas parecen ser una
manifestación de la información almacenada disfuncionalmente. Sin
embargo, no se presupone la naturaleza o la precisión de los
hechos del acontecimiento original. Los clínicos deben tener mucho
cuidado de no guiar al paciente ni hacer interpretaciones (véase la
sección «Falso recuerdo» en el Capítulo 11).
Debe recordarse que el material disociado podría no ser más que
información que no está disponible para la conciencia porque está
almacenada en forma dependiente del estado en una red neuronal
aislada. A medida que se procesa la información, puede aparecer en
la conciencia. Sin embargo, una imagen es solo una de las muchas
manifestaciones posibles de la información almacenada de forma
disfuncional, y puede que el verdadero recuerdo visual nunca se
pueda recuperar. Sin embargo, los clínicos han señalado que al
hacer diana en otros aspectos del recuerdo almacenado, tales como
sonidos, olores, pensamientos, sentimientos, sensaciones o los
síntomas actuales (incluida la sensación de peligro del paciente),
muchos de estos pacientes recuperan imágenes visuales del
acontecimiento disociado. De hecho, diversos estudios han indicado
que los movimientos oculares mejoran la recuperación de la
memoria episódica (p. ej., Christman et al., 2003; Nieuwenhuis et al.,
2013). Más importante aún, sin embargo, es que los síntomas
actuales pueden desaparecer incluso si no hay recuperación de
imágenes. Las sesiones de terapia EMDR han demostrado que
puede producirse un procesamiento eficaz tanto si la información
aparece como imagen en la conciencia del paciente como si no.
Metafóricamente hablando, el vídeo puede estar en marcha (es
decir, la información puede estar procesándose)
independientemente de si el monitor está o no encendido.
En los pacientes que se fusionan con la experiencia pasada durante
las abreacciones ocurren otros tipos de disociación. Las
abrumadoras sensaciones y reacciones emocionales
experimentadas a medida que se va accediendo al acontecimiento
son indicadores de que la información se ha mantenido de forma
disfuncional. A medida que se procesa con éxito la información, los
pacientes a menudo exclaman: «Ah, estoy aquí», y añaden: «No
estoy en Irak» o «No estoy en mi antigua casa» o «No estoy en
peligro».
Del mismo modo, una falta total de emociones apropiadas, algo que
también revela el paciente que usa términos como «entumecido» o
«bloqueado» cuando se accede a un acontecimiento traumático, es
un indicador de que la información se ha almacenado de manera
disfuncional. En estos casos, los pacientes pueden recuperar las
emociones, normalmente con un alto nivel de perturbación, durante
las fases iniciales de procesamiento. Cualquier respuesta disociativa
inapropiada, ya sea una reacción insuficiente o excesiva a un
acontecimiento traumático, se considera indicativa de una red de
memoria bloqueada y, por tanto, es una diana adecuada para el
procesamiento EMDR.
 PSICOTERAPIA INTEGRADA
Como se puede ver en el análisis previo, muchas modalidades
psicológicas encajan con la terapia EMDR. Como enfoque clínico, el
paradigma EMDR abre nuevas posibilidades terapéuticas al apoyar
una integración de los elementos clave del tratamiento de las
principales modalidades psicológicas.
En una típica sesión de EMDR de noventa minutos, el clínico
observa cambios rápidos en el paciente. Es probable que aquellos
que usan un abordaje psicodinámico noten asociaciones libres,
catarsis, abreacciones, simbolismo y material de la familia de origen.
Los conductistas observan fácilmente cadenas de aprendizaje,
generalización, respuestas condicionadas, material asociativo y
otros. El terapeuta cognitivo ve el cambio progresivo de las
estructuras y creencias cognitivas. El terapeuta gestáltico observa la
eliminación de la estática emocional, que permite al paciente
diferenciar más fácilmente la relación entre figura y fondo. El
reichiano observa el cambio de las sensaciones físicas relacionadas
con el material disfuncional. Lo que encontramos en la terapia
EMDR es un entrelazado de gran parte de lo que parece ser válido
en la psicoterapia tradicional. Básicamente, e independientemente
de los términos utilizados, lo que todas las modalidades psicológicas
tienen en común es que la información se almacena
fisiológicamente en el cerebro. Cuando se activa la sanación, los
elementos clave de la mayoría de los enfoques psicológicos quedan
representados.
Sin embargo, mientras que el modelo PAI ofrece una teoría
unificadora que se puede considerar una síntesis de todas las
modalidades psicológicas, abre además nuevos territorios al definir
la patología como información almacenada de manera disfuncional
que puede asimilarse adecuadamente mediante un sistema de
procesamiento activado de forma dinámica. Por tanto, el clínico que
utiliza la terapia EMDR adopta un nuevo rol a la hora de ayudar a
facilitar resultados positivos del tratamiento.
Los diagnósticos globales, como el trastorno de la personalidad, a
menudo sirven para «encadenar al paciente a una montaña
inamovible». El uso del modelo PAI y la terapia EMDR sugiere que
el clínico se centre en las características que generan los
comportamientos responsables de la patología en lugar de atender
principalmente a una etiqueta diagnóstica. Se considera que las
características han sido producidas por experiencias anteriores,
incluidos los modelos parentales, que se almacenan
fisiológicamente en el cerebro y que son susceptibles de cambio
mediante un procesamiento focalizado. Por tanto, una amplia gama
de experiencias adversas en la infancia, la adolescencia y la edad
adulta se pueden localizar en un espectro de trauma y pueden estar
sujetas a cambios activados por el EMDR hacia la autocuración y la
resolución.
Invitamos a cada clínico, independientemente de su orientación, a
observar los efectos del procesamiento EMDR y redescubrir todo lo
que considera cierto de su enfoque. No obstante, también se insta al
clínico a considerar el modelo propuesto de procesamiento de
información en lugar de superponer de forma anticipada sobre la
terapia EMDR un enfoque teórico encontrado anteriormente.
El modelo PAI, las mejoras de los procedimientos EMDR y los
protocolos de tratamiento han evolucionado para explicar y
maximizar los efectos del tratamiento. Por tanto, se aconseja a los
clínicos que utilicen la terapia EMDR (como se describe en capítulos
posteriores) y que observen sus resultados antes de intentar
definirla (circunscribiéndola así) y ajustarla a las modalidades
previamente mencionadas. Esta precaución puede ayudar a evitar
que los beneficios de la terapia EMDR se confinen a los límites de lo
que se ha logrado hasta el momento. Por ejemplo, si la terapia
EMDR se define simplemente como hipnosis, su utilidad estará
limitada a los efectos ya disponibles para el hipnotizador. Si se
considera únicamente como desensibilización, el terapeuta podría
ignorar dinámicas y aplicaciones esenciales. Permitir que la terapia
EMDR defina sus propios parámetros sobre la base de sus efectos
significa que se podrían superar los límites observados en otras
modalidades (véase también Norcross y Shapiro, 2002). Por tanto,
para obtener los resultados terapéuticos más completos, es crucial
que el clínico observe las respuestas del paciente sin limitaciones
preconcebidas. En la práctica, la mejor definición de la terapia
EMDR es la de una terapia centrada en el paciente, interactiva,
interaccional, intrapsíquica, cognitiva, conductista y orientada al
cuerpo. Los elementos clave de todas estas modalidades se
integran para tratar al paciente como una persona completa.
 RESUMEN Y CONCLUSIONES
El modelo PAI plantea una serie de interacciones y efectos que
implican la importancia de los recuerdos no procesados a la hora de
conceptualizar y tratar una amplia variedad de patologías. El modelo
se ofrece como una hipótesis neurofisiológica, porque los
conocimientos actuales sobre la fisiología del cerebro aún no son
suficientes como para verificar los modelos de procesamiento de
información que subyacen a cualquier tipo de psicoterapia. Sin
embargo, la investigación ha respaldado muchos de sus postulados
y predicciones. Dado que este modelo se basa en efectos
observados del tratamiento y ha guiado con éxito la práctica y la
investigación de la terapia EMDR durante los últimos veinticinco
años, puede servir como un mapa de ruta clínico que sea a la vez
explicativo y predictivo, incluso aunque los detalles neurofisiológicos
de la hipótesis sean incorrectos.
El modelo PAI establece que existe un sistema fisiológico innato que
está diseñado para transformar la información perturbadora y
dirigirla hacia una resolución adaptativa y a una integración
psicológicamente saludable. Un trauma u otra experiencia de vida
adversa pueden alterar el sistema de procesamiento de información,
lo que provoca que las percepciones se almacenen de forma
dependiente del estado y se manifiesten mediante síntomas
pronunciados de TEPT y otros trastornos. Se cree que un sistema
de procesamiento de información que está bloqueado se puede
estimular mediante varios factores fisiológicos, los cuales incluyen
(1) descondicionamiento causado por una respuesta de relajación
obligada, (2) un cambio en el estado cerebral que potencia la
activación y el fortalecimiento de las asociaciones débiles, o 3)
alguna otra función de un mecanismo de procesamiento de
información de doble foco (véase en el Capítulo 12 un debate sobre
los mecanismos propuestos y un análisis de los datos de las
investigaciones). Se ha comprobado que la estimulación bilateral
alternativa, como los estímulos auditivos y táctiles, tiene un efecto
clínico similar al de los movimientos oculares. Como se destaca a lo
largo de este texto, los estímulos se usan dentro del contexto de
unos procedimientos focalizados y multifacéticos que también están
diseñados para apoyar y facilitar el procesamiento. Básicamente, la
hipótesis establece que la información diana se va metabolizando y
transmutando a lo largo de los canales de memoria asociados a
medida que avanza por las progresivas etapas de autocuración. La
transmutación se observa en todos los elementos de la información:
imágenes, emociones, sensaciones y creencias. A medida que la
información pasa de una forma disfuncional a una funcional, se van
disipando las manifestaciones negativas de la diana y las positivas
se vuelven más vívidas. Además, existe una incidencia
comparativamente alta de aparición de material previamente
disociado a medida que las diferentes redes neuronales de memoria
se van asociando progresivamente entre sí hasta que se llega a una
resolución adaptativa.
Dentro del PAI, se supone que la mayoría de las psicopatologías se
basan en experiencias vitales anteriores almacenadas de forma
dependiente del estado. Estos acontecimientos adversos de la vida
se pueden denominar traumas de «t pequeña» para recordar a los
clínicos el impacto que tienen. Esta denominación subraya la noción
de que los acontecimientos de la infancia pueden tener un efecto
negativo duradero sobre el yo y la psique y se pueden
conceptualizar como codificación de emociones y sensaciones
negativas que surgen espontáneamente cuando las condiciones del
presente las disparan. Por lo tanto, una humillación infantil puede
almacenarse disfuncionalmente de modo que inhiba el sentido de sí
mismo y la conducta óptima del adulto. Ciertamente, aunque se
denominó trauma de «t pequeña» para denotar la naturaleza
generalizada de este tipo de experiencias, los niños no sentían que
estos acontecimientos fuesen «pequeños». De hecho, las
humillaciones infantiles se pueden considerar el equivalente
evolutivo de ser excluido de la manada y podría ayudar a explicar
por qué una sobrecarga emocional consecuencia de que se dispare
un mecanismo de supervivencia puede dar lugar a un
almacenamiento disfuncional. Sin embargo, independientemente de
la causa o el tiempo transcurrido desde el acontecimiento, la
naturaleza asociativa de la red de memoria permite la generalización
de los efectos positivos del tratamiento para modificar la
autoevaluación y el comportamiento actuales. Tanto si la demanda
es un TEPT simple como un diagnóstico más complejo, la
transmutación a una perspectiva adulta adaptativa puede lograrse
relativamente rápido mediante este enfoque centrado, basado en la
fisiología, que parece desbloquear el sistema de procesamiento de
información y las redes de memoria.
Todos los elementos destacados de las principales modalidades
psicológicas, así como los indicadores del cambio psicológico
profundo, son evidentes en el abordaje integrado de la terapia
EMDR. Se considera que todos los procedimientos contribuyen a los
efectos positivos del tratamiento. Sin embargo, se advierte a los
clínicos de que deben ser flexibles y utilizar el modelo propuesto
como una hoja de ruta clínica para permitir la posibilidad de un
cambio psicológico expansivo que se podría lograr con una rapidez
inusual. Es necesario, por supuesto, que el clínico esté
adecuadamente formado y cualificado, dado que EMDR es tan
eficaz como la persona que lo utiliza, y serán necesarias toda la
formación y las habilidades clínicas previas para lograr el éxito
terapéutico.
CAPÍTULO 3
 Los componentes de la terapia EMDR
y los efectos básicos del tratamiento

Si has construido castillos en el aire, tu trabajo no está

perdido; ahí es donde deberían estar. Ahora, coloca
debajo los cimientos.
—HENRY DAVID THOREAU

En la primera parte de este capítulo exploro en detalle la importancia

de una diana específica que se utiliza como punto focal del
procesamiento EMDR, y defino los componentes básicos, los cuales
incluyen: la imagen, las cogniciones negativas y positivas, las
emociones, las sensaciones físicas, las escalas de puntuación
emocional y cognitiva, y las escalas SUD (Unidades Subjetivas de
Perturbación) y VOC (Validez de la Cognición). Posteriormente,
describo los movimientos oculares en sí mismos, así como los
estímulos alternativos. A continuación, repaso las ocho fases de la
terapia EMDR: recogida de historia y planificación del tratamiento,
preparación, evaluación, desensibilización, instalación, examen
corporal, cierre y reevaluación. Finalmente, analizo algunos efectos
clínicos de la focalización y las experiencias típicas de los pacientes
durante el procesamiento EMDR. Al definir todos estos aspectos del
tratamiento en este capítulo, los siguientes se sitúan en el contexto
de la interacción entre paciente y clínico, proporcionando
instrucciones específicas para su uso. Los procedimientos en estos
capítulos explicativos están ilustrados principalmente por ejemplos
de casos de tratamiento de trauma. Sin embargo, estos
componentes fundamentales se emplean en todas las aplicaciones
de la terapia EMDR. Se analizan poblaciones clínicas adicionales en
los Capítulos 9 y 11.
 COMPONENTES BÁSICOS DE LAS DIANAS DEL
PROCESAMIENTO EMDR
La eficacia del procesamiento EMDR depende de una focalización
eficaz. Si se utilizan las dianas incorrectas (o los componentes
incorrectos), es probable que los efectos positivos del tratamiento
sean mínimos. Para el sobreviviente de abusos sexuales, algunas
dianas adecuadas incluyen recuerdos de la primera infancia,
acontecimientos recientes que disparan la perturbación actual y
acontecimientos imaginados que incorporan conductas apropiadas
en el futuro. Al tratar un caso relativamente sencillo, como una
víctima de TEPT simple que ha sufrido un trauma como una
catástrofe natural, puede ser necesario hacer diana solo en el
recuerdo individual del acontecimiento, aunque se deben evaluar los
disparadores actuales y una plantilla positiva para abordar la
conducta evitativa (véase el Capítulo 8). Sin embargo, si el
acontecimiento ha tenido lugar en los últimos meses, quizá sea
necesario utilizar protocolos específicos de acontecimientos
recientes (véase el Capítulo 9). Es importante que el clínico esté
familiarizado tanto con los procedimientos de procesamiento como
con los protocolos específicos definidos en este texto.
Independientemente de la cantidad de aspectos clínicos que
requieran tratamiento, cada diana debe ser definida individualmente
y procesada completamente. Estas dianas son los componentes
básicos del tratamiento EMDR y merecen una atención clínica
minuciosa. Una diana completamente delineada ayuda al paciente y
al clínico a comprender el contexto y la configuración del trauma
(todos los detalles que componen el trauma y la respuesta) y dará
como resultado un procesamiento más rápido. Los parámetros más
útiles para el tratamiento son: la imagen, las cogniciones negativas y
positivas, las emociones y su nivel de perturbación, y las
sensaciones físicas. Estos aspectos de la diana deben definirse
claramente para iniciar, continuar y concluir el procesamiento EMDR.
Echemos un vistazo a cada uno de ellos.

La imagen
El clínico pide al paciente que piense en el acontecimiento, luego que
se focalice en una imagen que represente el incidente completo o la
parte más perturbadora del mismo. Poco importa que la imagen sea
nítida o no. De hecho, es bastante habitual que el paciente tenga
solo una imagen borrosa o una visión fragmentada del
acontecimiento. El objetivo es simplemente establecer una conexión
entre la conciencia y el lugar donde se almacena la información en el
cerebro.

La cognición negativa
A continuación se le pide al paciente que identifique una afirmación
que exprese la creencia negativa subyacente o la autoevaluación
desadaptativa que acompaña a la imagen. Esta afirmación se
denomina «cognición negativa». Si bien el término «cognición» se ha
usado con frecuencia para definir todas las representaciones
conscientes de la experiencia, en la terapia EMDR lo usamos para
expresar una creencia o evaluación. Por tanto, la cognición
representa la «interpretación» actual que el paciente hace de sí
mismo, no meramente una descripción. Como interpretación, la
cognición negativa responde a la pregunta «¿Cuáles son las
creencias autodenigrantes sobre mí mismo en relación al
acontecimiento?». Las cogniciones negativas incluyen declaraciones
como «Soy malo/inútil/incapaz de tener éxito». La víctima de
violación que recuerda haber sido atada y amordazada, y nos da la
afirmación «Estaba indefensa» o «Estaba asustada» no está
expresando una cognición negativa; nos está dando la constatación
de un hecho, la descripción. La terapia EMDR no puede transformar
la afirmación de esta víctima de violación, porque el procesamiento
solo afecta al material inadecuado y disfuncional. Un ejemplo de una
cognición negativa apropiada para la hipotética víctima de violación
podría ser «Estoy indefensa». Esta afirmación indica cómo se siente
actualmente acerca de sí misma cuando recuerda la violación.
Cuando se estimula el recuerdo traumático, se sienten las emociones
disfuncionalmente almacenadas y la cognición negativa sirve para
transmitir su significado. Debido a que la afirmación «Estoy
indefensa» es inapropiada o disfuncional (ya que no existe peligro o
amenaza en el presente), se puede utilizar EMDR para reprocesarla.
Para los sobrevivientes de abuso sexual, algunas cogniciones
negativas apropiadas pueden incluir: «Estoy afectada de por vida»,
«Estoy indefensa» o «No merezco amor y no puedo obtenerlo».
Observemos las siguientes características de estas cogniciones
negativas: son todos enunciados en primera persona, se expresan
en tiempo presente e implican autoatribuciones negativas debido a la
participación del paciente (aunque forzada) en el acontecimiento
traumático. Estas declaraciones indican patología. Al igual que la
imagen, las cogniciones negativas son enlaces al material
disfuncional que necesita ser procesado.
La «cognición negativa» se define como la autoevaluación negativa
que hacen las víctimas en el presente. Cuando el paciente trae a la
mente el recuerdo de un trauma que pudo haber ocurrido hace
muchos años, el clínico debe determinar cómo se experimenta
actualmente el nivel de perturbación. El paciente puede continuar
pensando inapropiadamente sobre sí mismo en relación con el
acontecimiento (con sentimientos de culpa, incapacidad, indefensión
o autodenigración), lo que demuestra que el recuerdo no se ha
resuelto. Cuando la víctima de violación recuerda la escena de
violación y declara: «Estoy indefensa» o «Estoy sucia» o «No valgo»,
estas son interpretaciones sobre el yo hechas en el presente. Debido
a que representan creencias negativas inapropiadas (objetivamente
falsas), son dianas perfectas para el procesamiento EMDR.
Quiero enfatizar que la observación clínica indica que la terapia
EMDR no lleva al paciente a falsear la historia. Por tanto, una
cognición negativa que es realmente verdadera no va a cambiar; es
decir, la observación clínica indica sistemáticamente que el
procesamiento EMDR no puede usarse para eliminar una cognición
negativa verdadera o para persuadir de una falsa. Este fenómeno se
observó por primera vez con una paciente de EMDR que había sido
víctima de una violación. La cognición negativa que presentó era
«Soy culpable». Durante la sesión de tratamiento, indicó que esta
cognición se iba volviendo progresivamente más, no menos, válida.
Cuando se le preguntó sobre ello, la paciente reveló que estaba
pensando en el hecho de que había mentido a la policía y al fiscal
sobre los hechos reales del caso; es decir, ella era culpable… de
engaño. Entonces fue necesario utilizar una nueva cognición
negativa para el tratamiento.
Una vez más, una cognición negativa es interpretativa («Hay algo
malo en mí»), más que descriptiva («Mi madre no me amaba»). Si la
última afirmación fuera cierta, como en el caso de una madre
psicótica o sádica, no podría (y obviamente no debería) sufrir
cambios por el procesamiento EMDR: no se puede convertir a un
progenitor abusivo en un progenitor afectivo. Sin embargo, la
autoatribución negativa resultante («Hay algo malo en mí») puede
abordarse y reprocesarse adecuadamente para ayudar a cambiar la
patología del paciente. Aunque de niña la paciente se puede haber
culpado por la falta de amor de su madre, esto era y sigue siendo
inapropiado y constituye la verdadera diana para el reprocesamiento.
De hecho, una cognición negativa habitual, utilizada con frecuencia
en el trabajo con víctimas de abuso infantil, es «Yo no soy querible».
Algunos pacientes tienen dificultades para construir una cognición
negativa. El clínico puede ofrecer a dicho paciente una lista de
cogniciones negativas alternativas para ayudarle a comprender el
concepto (véase el Apéndice A). Sin embargo, es importante que
estas sugerencias se presenten de manera abierta y sin presión, lo
que deja la elección (o la construcción de una cognición negativa
más útil) completamente en manos del paciente. Es vital que esta
cognición surja de la propia experiencia del paciente y no sea un
constructo artificial del clínico.
Si a un paciente le cuesta poner una cognición negativa en palabras,
le ofrecemos algunos ejemplos que, en nuestra opinión clínica,
parezcan encajar bien. Como regla general, la mayoría de las
cogniciones negativas pueden clasificarse en tres categorías: (1)
responsabilidad/ser imperfecto («Yo hice o yo soy algo malo»), (2)
falta de seguridad, y (3) falta de control. Algunos ejemplos son los
siguientes:

«No valgo».
«Hay algo malo en mí».
«Soy una mala persona».
«Estoy sucia».
«No soy querible».
«Estoy en peligro».
«Me van a abandonar».
«Estoy indefensa».
«Estoy descontrolada».
«No puedo tener éxito».

Identificar la cognición negativa ayuda al paciente a reconocer más

plenamente su irracionalidad, establece un punto de referencia y
ayuda a estimular la información disfuncional que requiere
reprocesamiento. Se presenta una lista más extensa de cogniciones
negativas (y positivas) en el Apéndice A.

La cognición positiva
Una vez que el paciente y el clínico han identificado la cognición
negativa asociada con la diana, el siguiente paso en la sesión EMDR
es que el paciente identifique la cognición positiva deseada y la
puntúe en la escala VOC de 7 puntos (Shapiro, 1989a), donde 1 es
«completamente falso» y 7 es «completamente verdadero». La
puntuación VOC debe basarse en cómo de verdadera y creíble
siente el paciente la cognición positiva, no en cómo de cierta es
objetivamente. Incluso mientras sigue estando en un caos emocional,
el paciente suele ser consciente de que debería creer en algo
positivo. Por tanto, el clínico debe pedirle que indique su respuesta a
«nivel intuitivo». Por ejemplo, una víctima de violación puede saber
que la violación no fue culpa suya, pero se sigue sintiendo culpable.
Por tanto, inicialmente puede que puntúe solo un 4 en la escala VOC
respecto a la cognición positiva «Soy una buena persona».
El propósito de identificar una cognición positiva deseada es
establecer una dirección para el tratamiento, estimular las redes
neuronales alternativas apropiadas y ofrecer al terapeuta y al
paciente un punto de referencia (la puntuación VOC) desde el que
evaluar el progreso. Identificar una cognición positiva antes de
comenzar el reprocesamiento también proporciona una declaración
que puede usarse para una instalación rápida (la fase de instalación
sigue a la de desensibilización, y se describe a continuación) si no
aparece una mejora en el transcurso del tratamiento.
Las sesiones de procesamiento EMDR demuestran
sistemáticamente que si la cognición positiva de un paciente es
inapropiada o imposible, interrumpirá el reprocesamiento. Cuando
ocurre una interrupción, el paciente suele estar tratando de
incorporar algún tipo de ilusión deseada. Las cogniciones positivas
deseadas poco realistas no se van a incorporar al sistema del
paciente. Una señal de esta condición es una puntuación VOC inicial
de 1 («completamente falso»), que suele indicar que la creencia
deseada es imposible de lograr. Un ejemplo de esto es el caso de
una paciente que había sido violada por su jefe. La cognición
deseada de la paciente era «Yo puedo defenderme». Esto le pareció
razonable a su terapeuta, pero la puntuación VOC inicial que le dio a
esta declaración no aumentó durante su sesión de procesamiento. Al
observar esto, el terapeuta le preguntó: «¿Qué impide que sea un
7?» y la paciente respondió: «Mide 2 metros y pesa 160 kilos». A no
ser que la paciente de metro y medio hubiera tomado lecciones de
artes marciales, la afirmación «Yo puedo defenderme» (que la
paciente dijo en sentido literal) era claramente falsa y resultaba
inapropiada como cognición positiva para un procesamiento EMDR
eficaz.
Al desarrollar una cognición positiva, siempre que sea posible se han
de dar instrucciones al paciente para que haga una afirmación en
primera persona que incorpore un locus de control interno. Los
pacientes a menudo ofrecen afirmaciones iniciales sobre las que no
tienen control alguno, tales como «Él me amará» o «Me van a dar lo
que yo quiero». Se han de dar ejemplos apropiados a los pacientes
para evitar dichas afirmaciones, y señalar la imposibilidad de
garantizar la veracidad de frases como «A mis hijos nunca les harán
daño». Cogniciones positivas apropiadas —como «Puedo manejar la
situación», «Puedo confiar en mí mismo» o «Puedo actuar de
manera responsable»— ofrecen al paciente una redefinición de sus
propias capacidades. Claramente, la afirmación «Soy querible» es
más potente que «Él me amará». La paciente no tiene realmente
ningún control sobre los pensamientos y las acciones de otras
personas. El objetivo debe ser que los pacientes sean capaces de
mantener una sensación de autoestima y equilibrio
independientemente de los elementos externos, en lugar de recurrir a
racionalizaciones o falsas esperanzas para el futuro.
Algunas veces, las únicas cogniciones positivas que se pueden
presentar de forma razonable vienen expresadas mediante
afirmaciones como «Ya pasó», «Lo hice lo mejor que pude» o
«Ahora tengo opciones». Esto es particularmente cierto en el caso de
la culpa del perpetrador, en el que a veces todo lo que
razonablemente se puede decir es «Está en el pasado» o «Puedo
aprender de ello». En estos casos, se reconoce un nivel apropiado
de responsabilidad por el comportamiento pasado y se hace hincapié
en las acciones del presente y del futuro. Si bien los informes clínicos
indican que el procesamiento EMDR no puede ocultar ni falsear lo
que es apropiado o verdadero, se puede aprender lecciones, redirigir
el impacto de los acontecimientos y liberar al paciente de las
emociones negativas que impiden acciones positivas en el futuro.
Ayudar al paciente a identificar una cognición positiva es un paso
importante en la recuperación. La capacidad de definir una visión
alternativa del trauma en un lenguaje razonable ofrece la esperanza
de escapar del dolor de denigrarse a uno mismo. Este ejercicio es útil
en cualquier estilo de terapia. Sin embargo, a medida que avanza la
sesión, la cognición positiva inicial identificada por el paciente puede
reemplazarse por una mejor. De hecho, en el procesamiento EMDR,
es habitual que surja una cognición más beneficiosa a medida que se
procesa el material disfuncional más antiguo. El terapeuta debe
prestar especial atención para percatarse de si hay una cognición
que sea preferible y, cuando sea posible, usar las propias palabras
del paciente al enunciarla. Por ejemplo, un paciente puede comenzar
con una cognición positiva como «Puedo tener éxito». Durante el
procesamiento, no solo se da cuenta de que ya ha tenido éxito en
muchas tareas, sino también de que no es necesario que se defina a
sí mismo por su trabajo. Puede que termine con la cognición «Soy
una persona que vale la pena». Esta segunda cognición tiene más
poder que la primera y debe incorporarse a la fase de instalación del
tratamiento, que se centra en la cognición positiva y la fortalece.
A veces, el paciente necesitará ayuda para formular cogniciones
positivas. Si tiene dificultad para encontrar las palabras para una
cognición positiva, se debe sopesar si alguna de las siguientes
afirmaciones podría aplicarse al caso del paciente:

«Lo hice lo mejor que pude».

«Está en el pasado».
«He aprendido de eso».
«Tengo el control».
«Soy querible».
«Soy una buena persona».
«Ahora tengo opciones».
«Puedo tener éxito».
«Puedo manejarlo».
«Ahora estoy a salvo».

Se ha de evitar usar la palabra «no» en la formulación de la

cognición positiva («No soy malo» o «No soy incapaz»). La intención
terapéutica es ayudar a los pacientes con una redefinición positiva de
sí mismos. El nuevo autoconcepto debería ser el atributo más
positivo posible de sí mismos. El uso de la palabra «no» no indica
una característica completamente positiva. Por lo tanto, la frase «Soy
fuerte» es más terapéutica que «No soy débil». Del mismo modo,
«Soy una buena persona» es más útil que «No soy una mala
persona». Sin embargo, puede haber excepciones. Por ejemplo, una
sobreviviente de un abuso puede beneficiarse en gran medida de la
cognición positiva «No soy responsable de los actos de mi madre».
Las sesiones siguientes pueden centrarse en declaraciones sobre
uno mismo que generen mejoras a nivel personal.
Después de que se haya procesado el material disfuncional más
antiguo, la cognición positiva se conecta o se asocia de manera
intencional con la información previamente perturbadora durante la
siguiente fase del tratamiento, conocida como «instalación». En otras
palabras, incorporamos la cognición positiva dentro de la red de
memoria que contiene el material diana. Esto hace posible que esta
cognición se generalice a través de la red a todas las experiencias
asociadas. Es más, cuando la información procesada se dispare más
adelante, aparecerá en la conciencia con la cognición positiva
dominante. Además, esta conexión permitirá que toda la información
relacionada con los resultados positivos se asocie con el material
previamente traumatizante. El modelo de procesamiento adaptativo
de la información (PAI) considera que esta conexión de redes
neuronales es uno de los principales resultados de un
reprocesamiento adecuado.
El clínico debe ayudar al paciente a verbalizar una cognición positiva
que se pueda generalizar al mayor rango de material disfuncional y
proporcionar el mayor beneficio a las futuras actividades asociadas.
A menudo, las cogniciones más breves y menos específicas tienen
más posibilidades de generalizarse. Por ejemplo, si un paciente está
reprocesando un recuerdo de caerse de una escalera, la cognición
negativa podría ser «Soy un fracaso», mientras que una positiva
apropiada sería «Puedo hacerlo bien». Una cognición positiva
inadecuada sería «Puedo hacerlo bien con las escaleras», porque
esa afirmación solo permitiría la generalización de los incidentes que
incluyen escaleras. En el caso de una paciente que estaba
reprocesando un recuerdo de haberse resbalado y caído en público
surgió otra cognición positiva inadecuada. Fue necesario disuadir a
la paciente de usar la frase «Le puede pasar a cualquiera una vez»,
porque tal afirmación, aunque compatible con el acontecimiento
original, no fomentaría una autoevaluación positiva si volviera a
caerse en público. Siempre que sea posible, se debe incorporar a la
cognición positiva el empoderamiento de uno mismo para futuros
acontecimientos.

Las emociones y su nivel de perturbación

Se le pide al paciente que mantenga en mente la imagen del
recuerdo y la cognición negativa, para nombrar la emoción sentida y
dar una puntuación basada en la escala de Unidades Subjetivas de
Perturbación (SUD) (Wolpe, 1958) (de 0 = «ninguna perturbación» a
10 = «la perturbación más alta posible») de cómo se siente ahora. El
terapeuta debe asegurarse de que el paciente no esté indicando el
nivel de angustia que sintió en el momento del acontecimiento. La
diana del procesamiento EMDR es la información disfuncional.
Aunque pueden suceder muchas cosas que sean inicialmente
molestas, no todas siguen siendo activamente angustiosas. Con
algunas se lidia espontáneamente a través del procesamiento natural
de la información y se resuelven de forma adaptativa. Un
acontecimiento pasado solo debe ser la diana del tratamiento cuando
aún no se haya resuelto. En la mayoría de los casos, el material no
resuelto viene indicado por un nivel significativo de perturbación
emocional actual.
Al hacer que el paciente evalúe sus niveles de perturbación
emocional usando la escala SUD, el clínico puede determinar en qué
recuerdos se debe focalizar. Al hacer un plan de tratamiento para un
paciente, el clínico puede aislar la creencia negativa dominante,
como la cognición «Me van a abandonar», y pedirle al paciente que
explore recuerdos anteriores para detectar cualquier acontecimiento
relacionado que puntúe 5 o más en la escala SUD. Estos se
convierten en dianas iniciales excelentes para el procesamiento.
El clínico debe prestar atención para determinar qué emoción está
valorando el paciente. La terapia EMDR se usa para procesar
cualquier perturbación emocional asociada con el acontecimiento, ya
sea miedo, ansiedad, vergüenza, culpa, rabia o tristeza. Sin
embargo, resulta útil identificar el punto de partida del paciente. A los
pacientes que se confunden e indican emociones positivas en la
escala SUD se les debe recordar que la escala se usa para evaluar
solamente emociones perturbadoras. Además, pueden surgir
diversas emociones durante el procesamiento, por lo que es
importante que el paciente nombre cada una de las emociones que
está puntuando. Asimismo, un paciente que esté usando la escala
SUD puede indicar que no hay cambios en la intensidad de la
perturbación cuando, de hecho, la emoción ha cambiado
cualitativamente. Por ejemplo, la rabia podría haberse transformado
en pena, pero puede que el paciente dé la misma puntuación de
escala SUD que antes. El clínico necesita saber qué emoción se está
evaluando para dar las respuestas y el apoyo adecuados y para
garantizar que se procese.

Las sensaciones físicas

La experiencia clínica indica que las sensaciones físicas generadas
cuando los pacientes se concentran en un recuerdo traumático son
puntos focales útiles para el tratamiento. Estas sensaciones pueden
estar asociadas con tensión emocional, como músculos del cuello
tensos o aumento del ritmo cardíaco. Otras sensaciones físicas
pueden ser parte de la experiencia sensorial del propio trauma diana,
como la sensación de sentir la mano del perpetrador agarrándola.
Las sensaciones físicas pronunciadas también están asociadas a
cogniciones negativas. Por lo tanto, el tratamiento EMDR de un
recuerdo no se considera completo hasta que todas las sensaciones
físicas negativas generadas por los pensamientos del trauma hayan
sido adecuadamente reprocesadas. Al final del tratamiento, una
exploración mental del propio cuerpo por parte del paciente no
debería revelar tensión residual ni sensaciones físicas atípicas.
 CÓMO ACTIVAR EL SISTEMA DE
PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
El sistema de procesamiento de información inherente del paciente
se puede activar mediante los procedimientos EMDR y el uso de
movimientos oculares bilaterales dirigidos o mediante modos
alternativos de estimulación (p. ej., táctil o auditiva). Como las
preferencias del paciente varían, el terapeuta debe estar
familiarizado con las tres.

Movimientos oculares
Como veremos, hay varios tipos de movimientos oculares que se
pueden aplicar en la terapia EMDR. El trabajo del clínico es hacer
uso del tipo que mejor se adapte a las necesidades del paciente.
Esto incluye garantizar su comodidad con respecto a los
movimientos oculares. El clínico no debe continuar si el paciente
indica dolor de ojos, sequedad o ansiedad causada por el
procedimiento en sí. Por ejemplo, algunos pacientes indican fuertes
asociaciones entre la mano en movimiento del terapeuta y los
recuerdos de haber sido abofeteados por uno de los padres. En este
caso, el clínico preferirá usar estímulos táctiles o auditivos, o una
barra de luces en lugar de movimientos oculares dirigidos con las
manos (véase Capítulo 9).
El objetivo del terapeuta es generar movimientos oculares desde un
lado del rango de visión del paciente hacia el otro. Este movimiento
bilateral completo se realiza lo más rápidamente posible sin que
resulte incómodo. El clínico debería usar dos o más dedos como
punto focal. Esta técnica permite que el paciente siga los dedos sin
tener que enfocarse en un objeto pequeño y sin que se produzcan
las asociaciones negativas que podrían surgir con un único dedo
índice en movimiento (p. ej., recuerdos de haber sido regañado por
un adulto). El clínico también puede usar un lápiz, una regla o
cualquier otro objeto para dirigir el movimiento ocular del paciente.
Sin embargo, dos dedos funcionan muy bien y numerosos pacientes
parecen preferirlos, pues brindan una experiencia más interpersonal.
Habitualmente, el terapeuta sostiene dos dedos en posición vertical,
con la palma hacia el paciente, aproximadamente a 30-35 cm de la
cara del mismo. Luego se le pregunta: «¿Esto te resulta cómodo?».
Si la respuesta es «no», el terapeuta debe determinar la ubicación y
la distancia con la que el paciente se sienta más cómodo. Luego, el
clínico muestra la dirección de los movimientos oculares
desplazando los dedos horizontalmente desde el extremo derecho
hasta el extremo izquierdo (o la inversa) del campo visual del
paciente, una distancia de al menos 30 cm (véase la Figura 3.1). El
clínico debe evaluar la capacidad del paciente de seguir los dedos en
movimiento comenzando lentamente, y luego aumentando la
velocidad para lograr la máxima que sea posible mantener. Los
terapeutas informan de que hay un procesamiento más eficiente a
mayor velocidad (es decir, dos movimientos de lado a lado por
segundo), aunque algunos pacientes funcionan mejor con un
movimiento más lento. Durante esta fase de prueba, muchos clínicos
piden al paciente que indique cualquier preferencia con respecto a la
velocidad, la distancia, la altura, etc., antes de concentrarse en el
material emocionalmente perturbador. Después de que se haya
hecho diana en el material disfuncional, el clínico debe escuchar el
feedback que da el paciente al final de cada tanda o set para evaluar
la cantidad de procesamiento que se ha producido. Si el material
disfuncional va cambiando con facilidad y el paciente está
relativamente cómodo, se puede mantener la velocidad a la que se
mueven los dedos. Sin embargo, si no se cumple alguna de estas
condiciones, se debe ajustar la velocidad y la dirección (de las que
hablaremos en breve) y el número de movimientos oculares de cada
tanda.
FIGURA 3.1. Movimientos de la mano en horizontal utilizados para realizar EMDR.

Durante esta fase preliminar, puede que el clínico vea que el

paciente tiene problemas para seguir los dedos con facilidad. Esta
incapacidad puede manifestarse como movimientos oculares
irregulares («irregularidades»), que incluyen detenerse y empezar, y
movimientos súbitos. Cuando ocurre esto, el clínico debe decirle al
paciente: «Empuja los dedos con los ojos». Esta frase enseña al
paciente a desarrollar una sensación de conexión dinámica con los
dedos que le guían, un ejercicio que puede proporcionarle una
sensación de control del movimiento, lo que resulta en un
seguimiento más suave.
El clínico puede probar después la eficacia de una tanda de
movimientos oculares en diagonal moviendo la mano y cruzando la
línea central de la cara del paciente, desde la parte inferior derecha
hasta la parte superior izquierda (o al contrario); es decir, desde el
nivel de la barbilla hasta el nivel de la ceja contralateral (véase Figura
3.2). Una vez más, el terapeuta debe evaluar los resultados con
respecto a la facilidad y la velocidad de movimiento. Si el paciente
sigue los dedos con más facilidad en una dirección que en otra, esta
debería ser la dirección dominante utilizada. Si el procesamiento
parece estar atascado (no se indica cambio alguno en la información
después de sucesivas tandas de movimientos oculares), el clínico
debería probar variando los movimientos oculares, comenzando con
un cambio de dirección. La duración de la tanda también está
determinada por el feedback del paciente. La primera tanda consta
de veinticuatro movimientos bidireccionales, donde el paso de
derecha a izquierda a derecha equivale a un movimiento. Esta tanda
permite al clínico evaluar la comodidad del paciente, su velocidad
preferida y su capacidad de mantener los movimientos oculares.
Durante esta tanda, el paciente simplemente observa sus propias
reacciones o se concentra en el ejercicio del lugar seguro/tranquilo
(utilizando movimientos oculares lentos en lugar de los rápidos
empleados en el procesamiento), que se describirá en el Capítulo 5.
Puede usarse el mismo número de movimientos en la primera tanda
de reprocesamiento. Después de esta tanda de reprocesamiento
inicial, el clínico debe preguntar: «¿Qué te llega ahora?». Esta
pregunta le da al paciente la oportunidad de contar lo que está
experimentando en términos de imágenes, percepciones, emociones
y sensaciones físicas. Si el paciente muestra alguna indicación de
que han aumentado los efectos terapéuticos —si se siente mejor o si
surge información nueva—, el terapeuta puede repetir la dirección, la
velocidad y la duración de la tanda. Sin embargo, el clínico debería
estar dispuesto a experimentar para descubrir si hay alguna variación
que sea más beneficiosa. Los clínicos han señalado que suele ser
necesaria una tanda de veinticuatro movimientos para que el
paciente promedio procese material cognitivo hasta un nuevo nivel
de adaptación. Sin embargo, la respuesta del paciente individual es
el determinante final. Algunos pacientes necesitan treinta y seis o
más movimientos por tanda para procesar el material. Las
respuestas altamente emocionales, de las que hablo en el Capítulo
7, generalmente necesitan muchos más movimientos oculares en
una tanda que el material puramente cognitivo (p. ej., nuevas
percepciones que aumentan la profundidad de la comprensión).
FIGURA 3.2. Movimientos de la mano en diagonal utilizados para realizar EMDR.

Por otro lado, algunos pacientes son físicamente incapaces de hacer

más que unos pocos movimientos oculares consecutivos debido a
una debilidad inherente de los músculos oculares. Otros pacientes
pueden ser incapaces de seguir los movimientos de la mano por su
alto nivel de ansiedad. Incluso otros pueden mostrar un déficit de
seguimiento extremo o sentir aversión hacia estos movimientos; a
estos se les puede tratar con el enfoque de dos manos (véase la
Figura 3.3) o con señales auditivas o táctiles.
El enfoque a dos manos implica que el terapeuta coloque sus manos
cerradas en lados opuestos del campo visual del paciente al nivel de
los ojos, y luego levante alternativamente los dedos índice. El
paciente recibe instrucciones de que mueva los ojos de un dedo al
otro según se levantan. Este tipo de movimiento de los ojos implica
una respuesta pura de orientación o atención que a algunos
pacientes les resulta mucho más fácil de mantener que el
movimiento de seguimiento rápido del procedimiento original, y con
frecuencia produce los mismos resultados terapéuticos. Sin
embargo, la técnica no proporciona la misma flexibilidad para variar
el sentido cuando, por ejemplo, el procesamiento se atasca.
Frecuentemente, muchos terapeutas han observado que el paciente
puede tener una mayor dificultad para mantener un movimiento de
seguimiento suave durante las primeras etapas del procesamiento.
Es posible que a medida que disminuya la ansiedad, los movimientos
oculares se vuelvan más fluidos y fáciles de mantener, lo que quizás
confirme el concepto de inhibición recíproca (véanse los Capítulos 1
y 12) como factor que contribuye a los efectos del tratamiento. En
consecuencia, cuando el clínico se vea obligado a comenzar con el
movimiento ocular de orientación a dos manos, puede ser útil
cambiar a los movimientos oculares de seguimiento con una sola
mano cuando se haya logrado un nivel de SUD más bajo.

FIGURA 3.3. Versión a dos manos de EMDR.

Formas alternativas de estimulación

Para aquellos pacientes que encuentran los movimientos oculares
física o psicológicamente incómodos, se pueden utilizar las formas
alternativas de estimulación (táctil y auditiva), las cuales han
demostrado ser efectivas. El tapping se realiza haciendo que el
paciente se siente con las manos apoyadas sobre las rodillas. Luego,
el clínico (con uno o dos dedos) golpea rítmicamente las palmas del
paciente, alternando derecha e izquierda, a la misma velocidad a la
que se realizarían las tandas de movimientos oculares. Como
alternativa, el clínico puede hacer tapping en las rodillas del paciente.
El paciente no necesita fijarse intencionalmente en cada uno de
estos toques para que la terapia sea efectiva; sin embargo, se ha
mostrado clínicamente que a menudo ocurren tandas espontáneas
de movimientos oculares rápidos durante este procedimiento.
Los estímulos auditivos implican que el paciente mantenga los ojos
abiertos o cerrados (en caso necesario) mientras el clínico chasquea
alternativamente los dedos al lado de cada oreja a una velocidad
comparable a la utilizada con los movimientos oculares. Sin
embargo, esto solo debe usarse en situaciones puntuales, cuando
ninguna otra opción es viable y el clínico pueda determinar que la
proximidad física requerida no será experimentada por el paciente
como intrusiva o quizás amenazante. Los clínicos también señalan
resultados positivos con el uso de auriculares para la estimulación
auditiva y dispositivos electrónicos para la estimulación táctil. Si bien
estos modos de estimulación alternativos impiden la posibilidad de
cambiar de dirección, se puede modificar tanto la velocidad como la
intensidad. Y, por supuesto, permiten al clínico utilizar el abordaje
EMDR con personas con discapacidad visual o con aquellos que
simplemente prefieren otros modos de procesamiento. Sin embargo,
no aportan el alto nivel de feedback relacionado con la atención del
paciente y la conexión con el terapeuta que se puede conseguir al
observar los movimientos oculares.
También debo mencionar que otras tandas de movimientos oculares
posibles guían los ojos del paciente en dirección vertical. Los
movimientos verticales no se usan para el procesamiento, pero
parecen tener un efecto calmante y son especialmente útiles para
reducir la agitación emocional extrema, los mareos o las náuseas.
También pueden ser útiles al final de una sesión.
 LAS OCHO FASES DE LA TERAPIA EMDR
El tratamiento EMDR consta de ocho fases esenciales. El número de
sesiones dedicadas a cada fase y el número de fases incluidas en
cada sesión varían mucho de un paciente a otro (las directrices se
tratan en capítulos posteriores). La primera fase implica recoger la
historia del paciente y planificar el tratamiento. Esto va seguido de la
fase de preparación, en la cual el clínico presenta al paciente los
procedimientos de EMDR, explica la teoría de EMDR, establece
expectativas sobre los efectos del tratamiento y lo prepara para una
posible perturbación entre sesiones. La tercera fase, la evaluación,
incluye determinar la diana y la respuesta de referencia utilizando las
escalas SUD y VOC. La cuarta fase, la desensibilización, aborda las
emociones perturbadoras del paciente y genera insights y
asociaciones apropiadas. La quinta fase, la instalación, se centra en
mejorar la integración de la reorganización cognitiva. La sexta fase,
que evalúa y trata las sensaciones corporales residuales, consiste en
un examen corporal. Posteriormente viene el cierre, una fase que
incluye una conversación, y que es esencial para mantener la
estabilidad del paciente entre sesiones. La octava y última fase es la
reevaluación.
Si bien cada fase se centra en diferentes aspectos del tratamiento,
puede ser útil recordar que muchos de sus efectos —un aumento de
la autosuficiencia, desensibilización de las emociones negativas,
aparición de insights, cambio de sensaciones corporales y una
reestructuración cognitiva— ocurren simultáneamente cuando se
procesa la información disfuncional. Estas fases se describen en
detalle del Capítulo 4 al 8. Lo que se presenta aquí es una
descripción general del tratamiento.

Fase uno: Historia del paciente y planificación del

tratamiento
Un tratamiento efectivo con terapia EMDR exige el conocimiento de
cómo y cuándo usarlo. La primera fase del tratamiento EMDR, por
tanto, incluye una evaluación de los factores de seguridad del
paciente que determinan la selección del mismo. Un criterio
importante para la idoneidad de los pacientes para el tratamiento con
EMDR es su capacidad de gestionar los altos niveles de perturbación
que el procesamiento de la información disfuncional posiblemente
precipite. Por tanto, la evaluación implica una valoración de la
estabilidad personal y las limitaciones de la vida actual. Por ejemplo,
un paciente podría estar enfrentándose a plazos importantes en el
trabajo y no querría distraerse con el procesamiento continuo de
material traumático; en este caso, el clínico puede retrasar el
procesamiento hasta que las presiones de trabajo hayan disminuido.
Además, un paciente debe ser físicamente capaz de soportar
emociones intensas. El clínico debe evaluar las posibles dificultades
debidas a la edad o a un problema respiratorio o cardíaco
preexistente.
Una vez que el paciente ha sido seleccionado para el procesamiento
EMDR, el clínico obtiene la información necesaria para diseñar un
plan de tratamiento. Esta parte de la fase de recogida de historia
implica una evaluación de todo el cuadro clínico, lo que incluye
conductas, síntomas y características disfuncionales del paciente
que deben abordarse. El clínico luego determina las dianas
específicas que deberán reprocesarse. Estas dianas incluyen los
acontecimientos que inicialmente pusieron en marcha la patología,
los disparadores del presente que estimulan el material disfuncional y
los tipos de conductas y actitudes positivas necesarias para el futuro.
La terapia EMDR debe usarse para reprocesar información solo
después de que el clínico haya completado una evaluación total del
cuadro clínico y haya diseñado un plan de tratamiento detallado.

Fase dos: Preparación

La fase de preparación conlleva establecer una alianza terapéutica,
explicar el proceso EMDR y sus efectos, abordar las preocupaciones
del paciente e iniciar procedimientos de relajación y seguridad. Es
fundamental que el clínico informe claramente al paciente de la
posibilidad de que se produzca perturbación emocional durante y
después de las sesiones de procesamiento EMDR. Solo de esta
forma el paciente estará verdaderamente en posición de dar su
consentimiento informado. Esta advertencia no solo brinda a los
pacientes la oportunidad de tomar decisiones adecuadas, sino que
también les permite preparar su calendario laboral y social para
adaptarse a cualquier agitación emocional. Antes de que comience el
procesamiento, los clínicos también deben practicar con el paciente
las técnicas de visualización guiada descritas en el Capítulo 9. Si el
paciente no puede eliminar completamente niveles moderados de
perturbación con una de estas técnicas, el terapeuta no debería
continuar con el procesamiento EMDR hasta que se haya
establecido alguna estrategia de regulación afectiva. Este tipo de
técnicas de relajación pueden ser necesarias para ayudar al clínico a
cerrar una sesión incompleta y para ayudar al paciente a lidiar con
recuerdos o emociones desagradables que puedan surgir después
de la sesión. Una preparación adecuada es importante para fomentar
los efectos rápidos del tratamiento y mantener las bajas tasas de
abandono demostradas por la investigación (véase el Capítulo 12). El
uso eficaz de técnicas de regulación afectiva puede ofrecer a los
pacientes la confianza para lidiar con los altos niveles de material
perturbador que puedan surgir durante la sesión, mientras que la
incapacidad de manejar emociones perturbadoras puede aumentar el
nivel de miedo del paciente y hacer que el procesamiento sea aún
más difícil. Los pacientes también pueden beneficiarse de
grabaciones de audio que incluyan ejercicios de relajación guiada (p.
ej., «Dejar ir el estrés» [Miller, 1994] o la «técnica del haz de luz»
[Programas de Ayuda Humanitaria de EMDR, 2001]). El objetivo es
que los pacientes dominen estas técnicas de relajación y sean
capaces de utilizar las grabaciones con confianza, de modo que
logren manejar cualquier perturbación que pueda ocurrir entre
sesiones. Sería recomendable enseñar a algunos pacientes con
TEPT complejo técnicas de regulación afectiva antes de hacer la
recogida de historia (véase el Capítulo 11).
La fase de preparación también incluye informar al paciente sobre la
teoría de la terapia EMDR y los procedimientos involucrados,
ofrecerle algunas metáforas útiles para alentar el éxito del
procesamiento y explicarle lo que puede esperar en términos de
efectos del tratamiento de manera realista. Estos aspectos, junto con
instrucciones de muestra, están descritos en detalle en el Capítulo 5.
Durante esta fase, el clínico también debería explorar con el paciente
la posibilidad de que surjan problemas de los beneficios secundarios.
¿A qué tiene que renunciar o enfrentarse el paciente si se remedia la
patología? Si hay preocupaciones en este terreno, deben abordarse
antes de empezar cualquier reprocesamiento de trauma. En esta
advertencia se incluye el desarrollo de un plan de acción para
gestionar situaciones específicas que puedan surgir, como que el
paciente necesite encontrar un nuevo trabajo o un nuevo lugar para
vivir. Si los beneficios secundarios se están alimentando de
sentimientos de baja autoestima o temores irracionales, estos
deberían convertirse en la primera diana del procesamiento. Hasta
que estos temores no se resuelvan, no se puede esperar ni mantener
ningún otro efecto terapéutico significativo.

Fase tres: Evaluación

En la fase de evaluación, el clínico identifica los componentes de la
diana y establece una respuesta de referencia antes de que
comience el procesamiento. Una vez que se ha identificado el
recuerdo, se le pide al paciente que seleccione la imagen que mejor
lo represente. Luego elige una cognición negativa que expresa una
autoevaluación disfuncional o desadaptativa relacionada con su
participación en el acontecimiento. Estas creencias negativas son en
realidad verbalizaciones de las emociones perturbadoras, e incluyen
frases como: «Soy inútil/sin valor/no digno de amor/sucio/malo». El
paciente después especifica una cognición positiva que será utilizada
más adelante para reemplazar la cognición negativa durante la fase
de instalación (fase cinco). Cuando sea posible, esta afirmación debe
incorporar un locus de control interno (p. ej., «Merezco la pena/soy
querible/soy buena persona/tengo el control» o «Puedo tener éxito»).
El paciente evalúa la validez de la cognición positiva usando la
escala VOC de 7 puntos.
Llegados a este punto, se combinan la imagen y la cognición
negativa para identificar la emoción y el nivel de perturbación, este
último medido con la escala SUD de 10 puntos, descrita
anteriormente. Se le pide al paciente que elija un número que indique
la intensidad de sus emociones cuando accede al recuerdo en el
presente. A medida que comience el reprocesamiento, tanto las
emociones como su intensidad probablemente cambien, y la
perturbación podría empeorar temporalmente. A continuación, el
paciente identifica la localización de las sensaciones físicas que se
estimulan cuando se concentra en el acontecimiento.
Por lo tanto, la etapa de evaluación ofrece una respuesta de
referencia con respecto al recuerdo diana y los componentes
específicos necesarios para completar el procesamiento.

Fase cuatro: Desensibilización

En esta fase, el clínico y el paciente comienzan con las tandas de
movimientos oculares (u otra estimulación bilateral). La cuarta fase
se enfoca en el afecto negativo del paciente, tal y como se refleja en
la escala SUD, y abarca todas las respuestas, incluidas las nuevas
ideas y asociaciones, independientemente de que el nivel de
angustia del paciente sea creciente, decreciente o estacionario.
Durante la desensibilización, el clínico repite las tandas con
variaciones y cambios de enfoque apropiados —en caso necesario—
hasta que el nivel SUD del paciente se reduzca a 0 o 1 (o sea
«ecológicamente apropiado» para el individuo teniendo en cuenta
sus circunstancias actuales). Un SUD de 0 o 1 indica que se ha
despejado la disfunción principal relacionada con el acontecimiento
en el que se ha hecho diana. Sin embargo, el reprocesamiento aún
está incompleto, y la información deberá abordarse más a fondo en
las cruciales fases restantes.
Aquí se debe hacer hincapié en que en muchos casos las tandas de
movimientos oculares (u otras formas de estimulación alternativas)
no son suficientes para completar el procesamiento. Los informes
clínicos sugieren que al menos la mitad de las veces el
procesamiento se detendrá y el terapeuta tendrá que emplear varias
estrategias adicionales y procedimientos avanzados de EMDR para
volver a estimularlo. Estas variaciones están descritas en
profundidad en los Capítulos 7 y 10.

Fase cinco: Instalación

La quinta fase del tratamiento se llama «fase de instalación», porque
se centra en fortalecer la cognición positiva que el paciente ha
identificado como reemplazo de la cognición negativa original. Por
ejemplo, la paciente puede comenzar con una imagen de su abuso y
la cognición negativa «Estoy indefensa». Durante esta quinta fase de
tratamiento, podría instalarse la cognición positiva «Ahora tengo el
control». La magnitud de los efectos del tratamiento (es decir, con
cuánta intensidad se cree el paciente la cognición positiva) se mide
posteriormente usando la escala VOC.
La fase de instalación comienza una vez que el nivel de emoción de
la paciente respecto al acontecimiento diana haya bajado a 0 (o sea,
ecológicamente apropiado) en la escala SUD. En este punto, el
clínico le pide a la paciente que tenga en mente la cognición positiva
más adecuada, junto con el recuerdo diana. Luego, el clínico
continúa con las tandas de movimientos oculares hasta que la
puntuación de la cognición positiva del paciente alcance un nivel de 7
en la escala VOC. Hay que tener en cuenta que la paciente debe
puntuar la cognición en función de cómo lo siente a nivel visceral.
La cognición positiva más apropiada podría ser la que el paciente
identificó durante la fase de evaluación, o alguna que hubiera surgido
espontáneamente durante las tandas sucesivas. Incluso si no ha
surgido una nueva cognición positiva, los terapeutas generalmente
observan que la puntuación VOC del paciente acerca de la cognición
positiva original aumenta al final de la fase de desensibilización. El
clínico debe continuar las tandas (con el paciente focalizando
simultáneamente en la cognición positiva y el acontecimiento diana)
para asegurarse de que se fortalezca lo más posible la cognición.
Mientras las imágenes, ideas y emociones negativas normalmente se
vuelven menos vívidas y menos válidas con cada tanda sucesiva, las
imágenes, ideas y emociones positivas se vuelven más vívidas y
más válidas. Siempre que la sensación del paciente de validez,
seguridad en sí mismo y certeza esté aumentando, se debe seguir
haciendo tandas.
La puntuación VOC es extremadamente valiosa a la hora de
determinar qué trabajo adicional debe hacerse para completar la
sesión de tratamiento. Por ejemplo, si una paciente indica una
puntuación VOC de menos de 7 después de dos tandas, el clínico
debería hacerle preguntas para determinar si el nivel de validez
actual es apropiado para ella. Por ejemplo, un paciente podría decir:
«No puedo darte un 7 porque no creo en los extremos» o «Tendré
que ver a mi hermano para estar seguro de que puedo hacerle
frente». Estas son declaraciones de creencias inocuas o apropiadas
y no indican ninguna patología; en consecuencia, puede comenzar la
siguiente fase de la sesión de tratamiento. Sin embargo, el paciente
puede expresar una creencia negativa como «No merezco ser
completamente feliz». Dado que este tipo de creencia negativa va a
bloquear la instalación completa de la cognición positiva, tendrá que
servir como diana adicional del procesamiento EMDR. En última
instancia, el objetivo es instalar una cognición positiva fuerte y
completamente válida que aumente la sensación de autosuficiencia y
autoestima del paciente.
Conectar la cognición positiva con el recuerdo diana refuerza el
vínculo asociativo, de modo que si se dispara el recuerdo del
incidente original, su retorno a la conciencia irá ahora acompañado
de la nueva cognición positiva fuertemente conectada, como «Ya
pasó; ahora estoy a salvo». A medida que el paciente se concentra
en la cognición positiva, esta se va incorporando en la red de
memoria de la diana, donde se puede generalizar con el material
asociado. Como se comentó previamente, la cognición positiva se
elige sobre la base de su capacidad para generalizar y remodelar la
perspectiva de la mayor cantidad de material disfuncional posible, así
como para empoderar al paciente para cuando vuelvan a ocurrir los
hechos en el presente y en el futuro. Metafóricamente, las
cogniciones negativas y positivas dan color a los incidentes pasados
y presentes (como si el paciente estuviera mirando a través de unas
gafas oscuras o rosadas) de modo que la cognición positiva actúa
como un tinte de un color diferente que impregna la red de memoria.
Claramente, la instalación y el fortalecimiento de la cognición positiva
es un componente crucial de la terapia EMDR. La mera existencia de
cogniciones negativas indicaque el acontecimiento traumático es un
factor muy determinante en la vida de la persona, uno que aún no ha
sido adecuadamente asimilado a un marco adaptativo. Los traumas
no resueltos se caracterizan por las perspectivas negativas sobre
cuestiones de autocontrol y empoderamiento, que pueden
manifestarse de muchas maneras a lo largo de la vida de una
persona. La información traumática completamente procesada, por el
contrario, se caracteriza por el acceso a un recuerdo que incorpora
una perspectiva adaptativa, completa con la cognición positiva y las
emociones adecuadas. La fase de instalación de la terapia EMDR se
centra en la solidez de la autoevaluación positiva del paciente, que
parece fundamental para un efecto terapéutico positivo integral.

Fase seis: Examen corporal

Una vez que la cognición positiva se haya instalado por completo, se
le pide al paciente que mantenga en mente tanto el acontecimiento
diana como la cognición positiva, y que recorra mentalmente su
cuerpo de arriba a abajo. Se le pide que identifique cualquier
perturbación residual en forma de sensación corporal. Entonces, se
hace diana en estas sensaciones corporales con tandas sucesivas.
En muchos casos la tensión simplemente se resuelve, pero en otros,
se revela información disfuncional adicional. Como se mencionó
anteriormente, parece haber una resonancia física del material
disfuncional, hecho que puede estar relacionado con la forma en que
se almacena a nivel fisiológico. Identificar la sensación física residual
y focalizar en ella en esta sexta fase del tratamiento EMDR puede
ayudar a resolver cualquier información restante no procesada. Esta
es una fase importante y puede revelar áreas de tensión o
resistencia que estaban previamente ocultas.

Fase siete: Cierre de la sesión

El paciente debe regresar a un estado de equilibrio emocional al final
de cada sesión, tanto si el reprocesamiento está completo como si
no (las técnicas para cerrar la sesión se revisan en el Capítulo 9.)
Además, es vital que el paciente reciba las instrucciones adecuadas
al final de cada sesión; es decir, el clínico debe recordar al paciente
que las imágenes, ideas o emociones perturbadoras que puedan
surgir entre sesiones son evidencias de un procesamiento adicional,
lo cual es una señal positiva. El paciente recibe instrucciones de
mantener un registro o un diario de los pensamientos, situaciones,
sueños y recuerdos negativos que puedan ocurrir. Esto permite al
paciente distanciarse cognitivamente de la perturbación emocional
mediante la escritura. Específicamente, se le dice al paciente que
«saque una foto» de cualquier perturbación para que pueda ser
utilizada como diana en la próxima sesión. El uso del registro y las
técnicas de visualización impartidas por el clínico o mediante una
cinta de relajación (explicado en los Capítulos 5 y 9) son
extremadamente importantes para mantener la estabilidad del
paciente entre sesiones. Al igual que con cualquier tratamiento de
trauma, a menos que el terapeuta haga los comentarios finales
adecuados a su paciente de EMDR, existe el peligro de
descompensación o, en caso extremo, de suicidio, que puede ocurrir
cuando el paciente atribuye demasiada importancia a sus emociones
perturbadoras o las ve como indicaciones de que está
permanentemente afectado. El clínico debe proporcionar al paciente
expectativas realistas sobre las respuestas negativas (y positivas)
que pueden aparecer tanto durante como después del tratamiento.
Esta información aumenta la probabilidad de que el paciente
mantenga una sensación de estabilidad frente a una posible
perturbación generada por la estimulación del material disfuncional.
Puede haber un efecto dominó que estimule otros recuerdos
negativos a medida que continúe el procesamiento de la información.
En el Capítulo 6 se presenta un análisis adicional de este material y
un tratamiento de muestra.

Fase ocho: Reevaluación

La reevaluación, octava fase del tratamiento, debe implementarse al
comienzo de cada nueva sesión. El clínico hace que el paciente
vuelva a acceder a las dianas previamente procesadas y analiza sus
respuestas para determinar si se han mantenido los efectos del
tratamiento. El clínico debe preguntarle cómo se siente con respecto
al material previamente focalizado y debe examinar el registro para
ver si hay reverberaciones de la información ya procesada en las que
se necesite hacer diana o abordar de otro modo. El clínico puede
decidir hacer diana en el material nuevo, pero debe hacerlo solo
después de que los traumas previamente procesados hayan sido
completamente integrados.
La integración se determina en términos de factores intrapsíquicos,
así como de preocupaciones con respecto al sistema. Los traumas
reprocesados pueden haber generado nuevas conductas por parte
del paciente, lo que requiere que el clínico aborde los problemas que
surgen en la familia o el sistema social. La información recabada
durante la fase de reevaluación guía al clínico a través de los
diversos protocolos EMDR y el plan de tratamiento completo. El éxito
del tratamiento solo puede determinarse después de una
reevaluación suficiente del reprocesamiento y los efectos de la
conducta.
PROTOCOLO ESTÁNDAR DE TRES VERTIENTES
DE LA TERAPIA EMDR
Si bien los procedimientos estándar de EMDR se llevan a cabo
durante cada sesión de reprocesamiento, el protocolo estándar de
tres vertientes de la terapia EMDR guía el tratamiento general del
paciente (véase el Capítulo 8). Cada sesión de reprocesamiento
debe dirigirse a una diana en particular. Las divisiones genéricas de
las dianas están definidas en el protocolo estándar como (1) las
experiencias pasadas que han sentado las bases de la patología, (2)
las situaciones o disparadores actuales que estimulan la perturbación
en el presente, y (3) las plantillas positivas que se necesitan para que
haya acciones apropiadas en el futuro. Todos los protocolos
especializados de EMDR (p. ej., los relacionados con fobias o
trastornos somáticos) están interconectados con este formato
estándar.
 LA ELECCIÓN DE UNA DIANA
Elegir una diana es sencillo cuando se trata a una víctima de trauma
por un único acontecimiento. Sin embargo, cuando se trata a una
víctima de múltiples traumas, el clínico debe agrupar los incidentes
traumáticos en conjuntos de acontecimientos similares, y luego elegir
como diana un incidente representativo de cada grupo. El
reprocesamiento del incidente representativo suele dar como
resultado una generalización, lo que permite que los efectos positivos
del tratamiento se extiendan a todos los incidentes asociados.
Pidiéndoles a los pacientes que indiquen los diez recuerdos más
perturbadores de su infancia les permite ordenar y consolidar su
experiencia pasada en dianas manejables. Al evaluar el nivel de SUD
de cada acontecimiento y organizarlos de menor a mayor
perturbación, clínico y paciente pueden decidir conjuntamente qué
recuerdo debería ser la diana inicial para el tratamiento EMDR
(véase el Capítulo 11 para diferentes consideraciones en el
tratamiento del TEPT complejo).
La decisión de comenzar en la primera sesión desde el extremo alto
o desde el extremo bajo del continuo de perturbación depende de la
preferencia del clínico y de la evaluación del paciente. Algunos
clínicos consideran que comenzar con un acontecimiento que tiene
un nivel SUD bajo en lugar de alto permite a los pacientes
experimentar el cambio y la resolución del material con menos
angustia; el consiguiente sentimiento de logro, a su vez, les da
confianza para trabajar en material más perturbador. Si bien esta es
una estrategia razonable, en muchos casos los terapeutas han
comprobado que un acontecimiento diana con un SUD bajo pasa
rápidamente a asociaciones o incidentes recordados más
angustiosos, lo que tal vez causa consternación en el paciente y
hace que se sienta mal preparado para continuar el tratamiento. Esta
posible situación subraya la importancia de una preparación
adecuada del paciente.
En mi práctica, prefiero (si el paciente lo consiente) hacer diana
primero en los incidentes más perturbadores de la infancia. Mi
justificación es que al preparar al paciente para lo peor y para el
mayor nivel de angustia, ya no hay sorpresas más adelante.
Además, los pacientes a menudo sienten una sensación de gran
logro al final de una sesión que se centra en una diana muy
angustiosa. No solo es posible que sientan debidamente que se han
enfrentado a lo peor, sino que puede que descubran que lo peor no
es tan malo como habían previsto. Además, han resuelto el recuerdo
más traumático, lo que significa que las sesiones posteriores solo
pueden ser más fáciles. Este reprocesamiento normalmente resulta
en un «efecto de generalización» (una disminución general de la
perturbación asociada), que indican como una reducción
considerable del miedo y la ansiedad en la semana siguiente al
tratamiento. Sin embargo, hacer diana en acontecimientos de SUD
bajo, o en acontecimientos por orden cronológico, también es
apropiado, dependiendo de la evaluación clínica.
Como se señaló anteriormente, algunos pacientes experimentan
altos niveles de perturbación emocional entre sesiones,
especialmente si el reprocesamiento quedó incompleto y han pasado
por muchos traumas relacionados muy angustiosos. Por tanto, la
diana inicial debe evaluarse sobre la base de la preparación y la
estabilidad del paciente (véase el Capítulo 4 y los Apéndices A y E).
El procesamiento EMDR no debe iniciarse con pacientes que no
pueden tolerar altos niveles de perturbación emocional o que no
tienen una relación terapéutica adecuada con el clínico (véase el
Capítulo 5).
Al intentar resolver un trauma, el clínico debe hacer diana en todos
los siguientes elementos: (1) el recuerdo del acontecimiento real; (2)
cualquier flashback, ya que podrían ser diferentes del incidente
traumático real; (3) cualquier imagen de pesadilla; y (4) cualquier
disparador, como ciertos ruidos fuertes, que reactivan emociones de
miedo y confusión asociadas con el trauma anterior. Los
«disparadores» son cualquier estímulo que provoque imágenes,
cogniciones, emociones o sensaciones disfuncionales, ya sea como
flashbacks completos o como activación parcial del material
disfuncional. Los clínicos deben tratar cada disparador por separado;
debido al condicionamiento de segundo orden, pueden haberse
vuelto perturbadores de manera independiente, a causa de la
asociación previamente enlazada. Por tanto, para la resolución
completa de un trauma, se ha de hacer diana, a su vez, en cada uno
de los cuatro elementos.
Dianas apropiadas para la sesión de procesamiento de EMDR
incluyen cualquier manifestación de la información disfuncional. Por
ejemplo, un importante punto focal del tratamiento que a menudo
resulta útil es una pesadilla recurrente. La observación clínica ha
demostrado que cuando se hace diana en la imagen de una
pesadilla, se logran efectos terapéuticos incluso cuando el paciente
inicialmente no está seguro del significado real del sueño. La
superposición simbólica del sueño normalmente se elimina durante el
procesamiento EMDR, y se revelan las experiencias de vida que
estaban causando la perturbación. El modelo PAI propone que el
estado de sueño REM es una fase en la que surge material
inconsciente para ser procesado. Las imágenes de las pesadillas
parecen correlacionarse con el nivel emocional y la evaluación
cognitiva del paciente. Cuando la perturbación es demasiado alta, el
propio estado REM se interrumpe y el material inquietante
permanece sin ser asimilado.
Cuando se hace diana en la imagen de la pesadilla durante una
sesión de procesamiento EMDR, se la trata como un enlace directo a
la red en la que se almacena el material traumático subyacente. Es
este enlace el que hace que el material esté disponible para su
resolución terapéutica. Por ejemplo, una víctima de abuso sexual
relató una pesadilla en la que un monstruo la perseguía por una
cueva, sin entender el significado del sueño; sin embargo, tenía
sensaciones abrumadoras de miedo y peligro. Cuando se focalizó la
imagen durante el procesamiento EMDR, la paciente dijo que iba
cambiando espontáneamente en tandas sucesivas hasta revelar a su
padrastro y agresor persiguiéndola por la casa de su infancia. Esta
nueva imagen estuvo entonces disponible para procesarla. En otros
casos, la imagen del sueño puede simplemente disiparse sin
referencias o revelaciones obvias.
Independientemente del nivel de insight derivado de la experiencia,
una vez que se hace diana en la imagen del sueño o la escena
recurrente de la pesadilla y se procesa, el sueño generalmente no se
repite. Por lo tanto, puede ser útil hacer que los pacientes indiquen
(como parte de sus registros) cualquier sueño perturbador que
puedan haber tenido para usarlo como diana en sesiones
posteriores. Los sueños que no son perturbadores o que se
resuelven antes de despertar (p. ej., ganar una pelea),
probablemente se hayan procesado con éxito y no se focalizan.
 PATRONES DE RESPUESTA
La observación clínica indica que, aproximadamente el 50 % de las
veces, los pacientes experimentan un cambio continuo y progresivo
hacia una resolución del acontecimiento escogido como diana. Los
tipos de cambios de los que informan los pacientes revelan que el
procesamiento afecta todos los aspectos del recuerdo traumático y
que puede progresar de diversas maneras. Al final de cada tanda, los
pacientes pueden informar de un cambio en el recuerdo diana o de
un cambio a un recuerdo diferente. Además, indican que, durante la
tanda, los recuerdos nuevos aparecen momentáneamente, aparecen
y permanecen durante todo el set, o surgen solo cuando la tanda
concluye. El paciente puede referir simplemente imágenes visuales
del acontecimiento o puede dar una descripción completa,
incluyendo pensamientos, voces, olores, emociones y sensaciones
corporales. El paciente puede experimentar estos elementos
simplemente como una sombra del original o como una fuerte
abreacción.
Para explorar los tipos de cambios que indican que hay
procesamiento, es útil volver a la idea de que las redes de memoria
son canales de información conectados asociativamente. Un
recuerdo diana puede ser uno de varios incidentes almacenados en
un canal específico. A medida que comienzan los movimientos
oculares y la información empieza a procesarse a lo largo del canal,
pueden aparecer nuevos recuerdos en la conciencia. Estos pueden
venirle al paciente en destellos (como si el acontecimiento
apareciese repentinamente en un punto de luz), en una especie de
collage de muchos acontecimientos a la vez, o como sensaciones
corporales. Independientemente de cómo surja subjetivamente la
información, si el procesamiento ha continuado, para el próximo set
se dirige al paciente simplemente con el enunciado general «Nótalo».
En otras palabras, el clínico debe abordar el recuerdo diana de
cualquiera de las formas en las que aparezca.
Al trabajar con pacientes en terapia EMDR a lo largo de los años,
algunos patrones generales de asociación se han vuelto evidentes.
Las siguientes secciones muestran los tipos de respuesta de los
pacientes que pueden surgir cuando se procesa la información. El
clínico debe tomar nota cuidadosamente de estas respuestas, ya que
indican que puede continuar los procedimientos sin necesidad de
involucrarse en ninguna intervención compleja de EMDR (véase el
Capítulo 7); es decir, siempre que los pacientes establezcan nuevas
asociaciones, las tandas pueden continuar.
La variedad de asociaciones posibles para una diana determinada
viene indicada en la Figura 3.4. Los primeros seis tipos de canales
asociativos suponen la conexión de diversos acontecimientos
independientes que están unidos por un hilo común, mientras que el
séptimo canal indica cambios de información (p. ej., imagen,
revelaciones) restringidos al único acontecimiento en el que se ha
hecho diana.
Después de una tanda, puede surgir un nuevo acontecimiento
conectado de forma asociativa con la diana inicial. No hay forma de
saber cuál será la asociación antes de que comience el
procesamiento. Sin embargo, cada tipo de asociación está conectada
por uno de los varios hilos dominantes. Ningún patrón particular de
asociación se considera preferible a otro desde un punto de vista
terapéutico, ya que cada tipo de respuesta asociativa logra una
resolución del material que es única para cada paciente.
En los siguientes párrafos, primero repasaremos los patrones que
surgen cuando el paciente refiere diversos recuerdos. Luego,
volveremos al tipo de patrones de procesamiento observados cuando
el paciente retiene solo un recuerdo en la conciencia a lo largo de la
sesión de tratamiento.

Procesamiento asociativo de múltiples recuerdos

La creencia inherente al trauma

Los recuerdos emergentes pueden estar conectados por la creencia
dominante del paciente inherente al acontecimiento traumático que
se escoge como diana. Por ejemplo, un recuerdo de un accidente de
tráfico puede estar asociado con el recuerdo de una agresión sexual,
porque comparten la cognición del paciente «Estoy indefenso». A su
vez, el procesamiento puede señalar cualquiera de estos incidentes
como el recuerdo fundamental que causa ansiedad extrema en el
paciente cuando se hace diana en las sensaciones de indefensión en
el trabajo. Los clínicos normalmente pueden reconocer creencias
disfuncionales importantes cuando determinan lo que tienen en
común estos recuerdos asociados. Este descubrimiento puede ser
útil para delinear un plan de tratamiento más completo, pero los
terapeutas, por lo general, deberían posponer la discusión sobre el
material con el paciente hasta después de finalizar la parte de la
sesión de tratamiento con los movimientos oculares.

FIGURA 3.4. Diana/nodo y posibles tipos de canales asociativos.

Hemos de recordar que las asociaciones siempre se basan en la

experiencia del paciente. No surgirá ningún recuerdo que no esté de
alguna manera asociado a la diana. Sin embargo, el clínico debe
permitir que el paciente llegue a darse cuenta, de forma natural, del
significado de la conexión en lugar de insertarla o de insistirle para
que la identifique durante las primeras fases del procesamiento.
Independientemente de si los pacientes reconocen las conexiones
entre su cognición negativa y sus recuerdos, la reestructuración
cognitiva tendrá lugar durante la fase de instalación de la terapia
EMDR.

El participante o perpetrador principal

Los recuerdos diana pueden conectarse con recuerdos nuevos por el
perpetrador que tienen en común. Por ejemplo, el abuso sexual de
un paciente a manos de su padre puede asociarse con una paliza
que su padre le dio y con otra ocasión en la que este le abandonó. El
procesamiento de estas asociaciones ayudará al paciente a resolver
sus «asuntos pendientes» con su padre maltratador. Con frecuencia,
el padre maltratador ha puesto en marcha los problemas que el
paciente tiene con la autoridad, la falta de autoestima, etc. Una vez
que se procesan los recuerdos relacionados con un progenitor, los
pacientes suelen empezar a reaccionar espontáneamente a las
situaciones actuales de manera diferente (p. ej., siendo asertivos en
el trabajo).

Los estímulos pronunciados

Los recuerdos emergentes pueden estar conectados por los
estímulos principales inherentes a los acontecimientos. Por ejemplo,
al procesar el recuerdo de un terremoto, un militar veterano de
repente podría recordar una experiencia de combate si sonidos de
objetos cayendo o un fuerte estruendo dominasen ambos
acontecimientos. Aunque a menudo es difícil separar la emoción (p.
ej., miedo) o la cognición (p. ej., «Estoy indefenso») del disparador
externo, puede haber un tren de asociaciones unidas principalmente
por una señal sensorial. La señal se revela como el enlace conector
durante el procesamiento, porque existe un aspecto disfuncional en
la reacción del paciente al estímulo. Se observa que la reacción es
disfuncional en el alto nivel de emoción y en la cognición negativa
que incluye.

El acontecimiento específico
Los recuerdos emergentes pueden estar vinculados al recuerdo
diana por la naturaleza del acontecimiento en sí. Por ejemplo,
cuando se trabaja en una violación con una víctima de agresiones
múltiples, puede surgir una secuencia de recuerdos de otras
violaciones. Normalmente, estos recuerdos tienen las mismas
cogniciones y emociones negativas que la violación que tomamos
como diana, pero el hilo dominante es la propia violación. Tam-bién
es posible que surjan recuerdos disociados de abusos infantiles
cuando la diana principal es algun otro tipo de abuso sexual. Es
importante tener en cuenta que una víctima de múltiples abusos o
violaciones puede sentirse abrumada cuando aparecen muchos
recuerdos adicionales de agresiones durante una sesión. Con estos
pacientes se ha de tener especial cuidado de fomentar sensaciones
de seguridad y garantizarles que podrán descansar cuando lo
necesiten. Los pasos procedimentales sobre cómo hacer esto están
descritos en el Capítulo 5, y en el Capítulo 11 se presenta
información adicional sobre el trabajo con esta población.

Las sensaciones físicas dominantes

Hemos de recordar que las sensaciones físicas experimentadas en el
momento del acontecimiento se almacenan en el cerebro y pueden
constituir el hilo dominante de la secuencia asociativa. Por ejemplo,
una paciente tuvo una infancia llena de abusos físicos: la madre solía
atar las manos de la niña a una cama y golpearla con el palo de la
escoba. A medida que la paciente procesaba este recuerdo, las
sensaciones físicas dominantes que experimentaba eran presión
alrededor de las manos y las muñecas. El siguiente recuerdo que le
vino a la conciencia fue de abusos sexuales e incluía la sensación
física de su padre forzándola a ponerle las manos alrededor del
pene. Este recuerdo continuó con otro de un violador sujetándole las
dos manos juntas durante el ataque. El último recuerdo que surgió
fue el despertar después de una operación y estar amarrada a una
camilla en la habitación de un hospital, gritando y sin entender por
qué. Estos recuerdos secuenciales revelaron a la paciente que la
razón de su terror en el hospital eran las sensaciones de violación y
peligro asociadas a la sensación de presión alrededor de las
muñecas.

Las emociones dominantes

Los recuerdos emergentes pueden estar conectados por la emoción
principal inherente al acontecimiento. Por ejemplo, procesar un
recuerdo de un proyecto empresarial fallido que genera emociones
de desesperación puede estar seguido de un recuerdo de abandono
por parte de uno de los padres, un acontecimiento asociado con la
misma emoción. Aunque se podría encontrar una cognición que
pudiera conectar adecuadamente los dos acontecimientos, lo
principal para el paciente es la emoción abrumadora; no es necesario
que el paciente se involucre en una evaluación cognitiva de los
recuerdos.
Una vez más, el clínico debe sintonizar con la angustia emocional
que sufre el paciente durante el procesamiento. El paciente que está
procesando una cadena de recuerdos que estimula la desesperación
intensa, o la víctima de múltiples violaciones que está repasando
mentalmente una secuencia de todas las experiencias de violación
de su vida, podría sentirse como si la hubiera arrollado un tren.
Como se analizará más detalladamente en los siguientes capítulos,
el terapeuta debe respetar de inmediato cualquier indicación del
paciente de que necesita parar. Esta respuesta no solo refuerza la
capacidad del paciente para decir que no y mantener una sensación
de control, sino que también demuestra que este es el último juez
con respecto a cuándo descansar durante el intenso procesamiento.
Sin embargo, los clínicos deben tener en cuenta que cuando una
víctima de violación, por ejemplo, dice: «¡Para!» durante el
procesamiento, puede que esté verbalizando lo que dijo, o quiso
decir, al perpetrador, porque estos son los pensamientos,
experimentados en el momento del acontecimiento, que ahora están
saliendo a la superficie. Cuando se dirigen al perpetrador, se debe
trabajar con palabras como «¡No!» y «¡Para!» durante las tandas.
Cuando el paciente las dirige directamente al terapeuta, significa que
se deben finalizar las tandas hasta que el paciente esté dispuesto a
continuar. Para evitar confusiones entre ambos casos, se debe
preparar por adelantado al paciente y animarle a usar un gesto con la
mano que indique que desea parar. En caso de duda, el clínico debe
detener el set y preguntar al paciente.

Efectos del procesamiento con un único recuerdo

Mientras que el procesamiento a menudo viene indicado por una
aparición secuencial de nuevos recuerdos, como se comentó en la
sección anterior, el clínico debe tener en cuenta que a veces los
recuerdos nuevos surgen solo temporalmente durante la tanda, y
luego se pasa de nuevo al recuerdo diana inicial. En otros casos, no
surgen nuevos recuerdos conscientemente, y el incidente de la diana
es el único que se mantiene de manera constante. En otros casos, la
diana puede cambiar a otro recuerdo que permanece en la
conciencia durante la mayor parte de la sesión. En todas estas
situaciones (en los que un solo acontecimiento continúa ocurriendo
en tandas consecutivas), el clínico debe valorar la diana en busca de
otros indicadores de un buen procesamiento.
Un indicador del procesamiento es cuando el paciente describe un
cambio o modificación en cualquiera de los cinco aspectos
diferenciados del recuerdo: imagen, sonidos, cognición, emoción o
sensaciones físicas. Aunque todos los aspectos del incidente
cambian simultáneamente (p. ej., un cambio sustancial en la
cognición se correlaciona con un cambio en las sensaciones físicas y
la emoción), puede que el paciente vea que un aspecto domina su
conciencia. Se le debe animar a verbalizar cualquier aspecto que
destaque. Cuando el cambio es evidente, el clínico debe procurar no
sacar al paciente del proceso preguntándole sobre aspectos de los
que él no ha hablado de manera espontánea.
Los siguientes son los tipos de cambios o transiciones que el clínico
podría encontrar durante el procesamiento EMDR.

Cambios en la imagen
Como ya hemos indicado, la imagen del acontecimiento diana puede
cambiar a una imagen de un acontecimiento diferente pero asociado,
o puede cambiar a un aspecto diferente del mismo acontecimiento.
Sin embargo, la imagen también puede cambiar su contenido o
apariencia. En un cambio de contenido, un rostro lascivo puede
transformarse en un rostro sonriente, un arma puede desaparecer,
etc. La imagen puede cambiar de apariencia mediante un cambio de
perspectiva o por la expansión de una escena para incluir más
detalles. Por ejemplo, un paciente recuperó el recuerdo de una
reunión en la que había sido humillado, pero todo lo que podía ver
inicialmente era la expresión en el rostro del colega que lo insultó. A
medida que continuaba el procesamiento, la escena se expandió,
como si se hubiera quitado las anteojeras. En la escena más amplia,
el paciente vio a otras personas, con expresiones más positivas y de
apoyo. Es interesante observar en este ejemplo que esta información
más autoafirmante siempre había estado almacenada en el cerebro
del paciente. Sin embargo, no estaba disponible previamente cuando
se accedió al recuerdo, presumiblemente porque la imagen del rostro
del compañero estaba asociada con un nivel particular de las
emociones dominantes (ansiedad y humillación). A medida que se va
procesando la información disfuncional, se va encontrando más
acceso a toda la red asociativa. Después del tratamiento, el paciente
de este ejemplo fue capaz de recuperar no solo la mirada en el rostro
de la persona que lo humilló sino también otros detalles más
positivos, dado que la ansiedad ya no era dominante; cuando se le
pidió que recuperara el recuerdo, vio espontáneamente la escena
más amplia.
Un buen procesamiento también resulta evidente cuando el paciente
indica otros cambios en la apariencia de la imagen. La imagen puede
volverse más grande, más pequeña o borrosa; puede tornarse gris,
acercarse o alejarse; o puede desaparecer por completo. La
naturaleza exacta del cambio no puede predecirse. A los pacientes
que deben relatar el incidente a la policía o en un tribunal en detalle,
se les ha de advertir de que, después del tratamiento, quizá no
puedan recuperar una imagen del acontecimiento. Algunos pacientes
se sienten confusos o molestos cuando la imagen comienza a
desaparecer. Con frecuencia dicen: «Debo estar haciendo algo mal;
no puedo recuperar la imagen». Los clínicos deben asegurarles que
cualquier cambio es natural mientras continúe el procesamiento, y
que si pierden la imagen, deberían pensar simplemente en el
incidente, independientemente de lo que les venga a la mente.
Algunos pacientes pueden sentirse perturbados cuando la imagen
comienza a desaparecer, porque temen perder buenos recuerdos u
olvidar por completo que el incidente ocurrió. Debemos asegurar a
estos pacientes que el acontecimiento diana no será olvidado y de
que, en el tratamiento EMDR, los buenos recuerdos o emociones
nunca se pierden. Se les debe explicar que la información
disfuncional se «digiere» y se convierte a un formato más útil, y que
todo lo que está cambiando es el modo en que la información se
almacena en el cerebro, de manera que la imagen y las emociones
molestas ya no dominen.
Cualquier cambio en la imagen referido por el paciente es indicativo
de procesamiento de información, y la naturaleza subjetiva del
cambio no necesita ser cuestionada por el clínico. En otras palabras,
no importa lo grande o pequeña que se haya vuelto la imagen o lo
borrosa que aparezca. Los terapeutas sabrán que se ha producido el
procesamiento si detectan algún indicador de cambio. Incluso la
afirmación «Tiene un aspecto diferente» es suficiente. Los clínicos
deben evitar preguntar al paciente sobre dichos cambios. Los
intentos de obtener una descripción detallada del contenido de la
imagen o la naturaleza de un cambio no especificado pueden
interrumpir y socavar los efectos del procesamiento.

Cambios en los sonidos

El paciente puede indicar que las voces de las personas en el
recuerdo diana se están volviendo más silenciosas o han
desaparecido del todo. En un caso, una paciente informó que la
diana incluía escuchar a su bebé gritar; después de algunas tandas,
indicó que el sonido había desaparecido por completo. Del mismo
modo, el sonido de disparos y explosiones puede aumentar o
disminuir en volumen a medida que el procesamiento continúa.
Habitualmente, los pacientes informan de cambios en el componente
auditivo de los recuerdos diana cuando procesan interacciones con
perpetradores, padres u otras personas en diversos entornos
sociales. Al procesar una confrontación incómoda en el trabajo, un
paciente puede indicar que el diálogo que recordaba ha cambiado,
que ha comenzado espontáneamente a usar un lenguaje nuevo y
más asertivo, mientras que su compañero de trabajo habla con más
respeto. Durante las tandas, los pacientes a menudo comienzan a
ser más asertivos verbalmente con un padre maltratador. El clínico
debería animar al paciente a repetir estas afirmaciones asertivas,
internamente o en voz alta, hasta que las sienta con confianza y
firmeza. Esta verbalización a menudo ha dado lugar a grandes
avances para los pacientes que se han quedado congelados en el
papel del niño con respecto a sus padres y otras figuras de
autoridad.
Los pacientes comentan que las palabras pronunciadas o pensadas
en el momento del acontecimiento pueden surgir espontáneamente,
junto con la imagen. Los pacientes criados con el inglés como
segunda lengua en el hogar pueden comenzar a hablar en su lengua
materna cuando se procesan recuerdos tempranos. Si el paciente
empieza a hablar en un idioma extranjero, solo se le indica, como es
habitual: «Simplemente piensa en eso», y se sigue con las tandas.
Aunque los pacientes hablen en el idioma de su niñez, pueden
entender las instrucciones en inglés.

Cambios en las cogniciones

El nivel de insight del paciente suele aumentar de una tanda a otra.
Tal y como muestra la transcripción del Capítulo 2, en la que el
paciente tuvo que lidiar con un compañero de trabajo incompetente,
las cogniciones del paciente pueden volverse más terapéuticamente
adaptativas a medida que se procesa la información. Sin embargo,
hasta que la información no se haya procesado completamente, las
cogniciones no serán totalmente apropiadas. Metafóricamente, el
tren no ha llegado a su destino hasta la última parada. En el camino,
en las pausas entre tandas, todavía habrá algún material disfuncional
que tenga que ser procesado, y el terapeuta debe resistir la tentación
de explorar o sondear una meseta de información específica, a no
ser que el procesamiento esté atascado. Mientras el paciente vaya
indicando cambios, el clínico simplemente deberá pedirle que piense
en la cognición que acaba de verbalizar durante la tanda anterior.
En ocasiones, un paciente puede dar lo que se denomina una
respuesta «polar», que es un cambio radical de una cognición
negativa a una positiva en un punto temprano en el procesamiento.
Esto se interpreta, en términos de procesamiento de la información,
como un cambio en las redes neuronales desde una configuración de
«no» a una configuración asociada de «sí». En otras palabras, un
paciente puede comenzar con la cognición «Hay algo malo en mí»,
en relación a las situaciones sociales, y después de una sola tanda
puede empezar a pensar: «Estoy bien». Cuando se produce un
cambio de 180 grados como este, se supone que el paciente ha
llegado al final de un canal. El clínico debe llevar al paciente de
vuelta al nodo original (el recuerdo diana) y continuar el
procesamiento. Puede que haya o no haya canales disfuncionales
adicionales.

Cambios en las emociones

A medida que se procesa el recuerdo, las emociones asociadas
pueden disminuir en intensidad. Sin embargo, el nivel emocional
también puede aumentar drásticamente antes de que el recuerdo
alcance una resolución adaptativa. Siempre que el paciente indique
un nivel de emoción diferente, ya sea más alto o más bajo, se
supone que la información se está procesando. Cuando la emoción
es el elemento dominante que presenta el recuerdo, los terapeutas
pueden usar la escala SUD para evaluar el grado de cambio.
Si bien la escala SUD es útil, es necesario recordar que puede ser
una medida insuficiente en algunos casos. Muchos pacientes indican
un cambio en el tipo de emoción (p. ej., de la aflicción a la rabia), así
como cambios en intensidad. Cuando el paciente siente una emoción
diferente, el nivel de SUD puede aumentar (la ansiedad a un nivel
SUD de 3 puede transformarse en tristeza a un nivel SUD de 7),
disminuir o permanecer igual. El clínico debe estar atento a cualquier
emoción nueva que surja durante la sesión con el fin de satisfacer las
necesidades del paciente. Por ejemplo, el tipo de apoyo verbal y no
verbal que sería tranquilizador para un paciente que experimenta
rabia extrema puede ser totalmente diferente del apoyo apropiado si
el paciente comienza a sentir pena o desesperación.
Los pacientes a menudo indican un cambio progresivo hacia
emociones más ecológicamente apropiadas. Este cambio se
manifiesta pasando por diferentes «capas» de emoción (p. ej., de la
culpa a la rabia, al dolor y a la aceptación). Sin embargo, cada
paciente reacciona de manera única, y las emociones y la secuencia
pueden variar. A veces, no habrá ninguna expresión de un estado
emocional particular, y no se le debe exigir al paciente ninguna
emoción específica o nivel de expresión. Mientras que algunos
pacientes sufren abreacciones con gran intensidad emocional, otros
procesan de manera directa, con poca exposición abierta.

Cambios en las sensaciones físicas

Cuando se está procesando un recuerdo, la mayoría de los pacientes
experimentan alguna manifestación de la información a nivel
somático. Las sensaciones corporales pueden estar conectadas a las
emociones experimentadas durante el procesamiento (p. ej.,
frecuencia alta de pulsaciones y tensión en el estómago asociadas
con el miedo). En otros casos, las sensaciones corporales pueden
ser las que se experimentaron durante el acontecimiento original
(como en el ejemplo de la paciente que había sido atada a una cama
cuando era niña y que sintió presión en las muñecas mientras
procesaba ese recuerdo). Finalmente, las sensaciones corporales
pueden ser una resonancia física no específica de la cognición
disfuncional (esto se explica en el Capítulo 6).
El procesamiento puede manifestarse somáticamente a través de un
alivio de las sensaciones físicas; es decir, el paciente las
experimenta con menos intensidad en cada tanda. Estos cambios
pueden aparecer simplemente como una reducción en la frecuencia
del pulso o como lo que se denomina un «retroceso» de la
experiencia misma. Como ejemplo de esto último, un paciente cuya
madre lo castigó quemándole la mano en el hornillo de la cocina
inicialmente revivió la sensación de la quemadura como si estuviera
ocurriendo en el presente, pero con cada tanda, iba sintiendo que
disminuía la intensidad de esta sensación. Sin embargo, hemos de
recordar que si bien el paciente puede sentir solo vagas sensaciones
físicas de la experiencia al inicio de la sesión de procesamiento, la
intensidad de estas sensaciones puede aumentar repentinamente en
cualquier momento.
En EMDR, las sensaciones físicas que siente el paciente se
consideran simplemente una manifestación de la información que se
está procesando. Teóricamente, dado que las sensaciones físicas
presentes durante el trauma también se bloquean en el cerebro, el
paciente puede experimentar la estimulación de la información en la
parte del cuerpo donde se sintieron originalmente las sensaciones (a
través del sistema nervioso aferente-eferente). Esta estimulación,
como ocurre con cualquier otra sensación dolorosa, puede parecer
que está en la parte del cuerpo que duele, pero el centro del dolor
está, por supuesto, en el cerebro.
Mientras que aquí se explica de manera teórica en términos de
sensación almacenada en la red neuronal, la reexperimentación real
del recuerdo (como en una abreacción) puede ser aterradora tanto
para el paciente co-mo para el terapeuta si no ha habido una
preparación. A un paciente que experimenta angustia por la
reestimulación del dolor de una agresión física durante el set, se le
debe consolar y recordar que no está en peligro en el presente. Sin
embargo, si el terapeuta no se siente cómodo con la posibilidad de
que el paciente sienta emociones fuertes y altos niveles de
sensaciones físicas, no debería usar la terapia EMDR. Esta
advertencia es especialmente importante, ya que el paciente puede
resultar aún más traumatizado si el clínico muestra temor o aversión
a sus reacciones durante el procesamiento.
Los cambios en la localización de las sensaciones corporales
también pueden indicar procesamiento de la información. Por
ejemplo, un paciente podría señalar inicialmente tensión en el
estómago, pero con cada tanda, puede parecer que las sensaciones
se desplazan hacia arriba (hacia el pecho, la garganta o la cabeza).
El clínico simplemente debe indicar al paciente que piense en la
nueva ubicación, sin pretender determinar cómo se percibe la
sensación ni atribuirle un significado. Una cantidad significativa de
pacientes indica sistemáticamente que experimentan una sensación
como si estuviera localizada en la cabeza. El terapeuta debe tratar
esta experiencia no como un constructo metafórico, sino como una
sensación física real. Los clínicos deben dirigir a los pacientes a
enfocar su atención dondequiera que resida la sensación en ese
momento y no preguntarles sobre las sensaciones indicadas en
tandas anteriores. Además, si el paciente informa de que siente
mareo, dolor o náuseas, o si no indica ningún cambio en la
sensación después de dos tandas, el clínico ha de cambiar la
dirección de los movimientos oculares. Este cambio generalmente
hará que las sensaciones físicas cambien de alguna manera.
Aunque se considera que las sensaciones físicas durante el
procesamiento EMDR son una diana apropiada para tandas
posteriores, el clínico debe usar el sentido común. Algunas
sensaciones físicas podrían ser el resultado de problemas en el
momento presente. Al fin y al cabo, existe la posibilidad de que se
produzca un ataque al corazón o un derrame cerebral durante una
sesión de EMDR, igual que podría ocurrir durante un ensayo del
coro. Se recomienda precaución especialmente cuando se trabaja
con pacientes de edad avanzada.
Como se señaló anteriormente, cuando el paciente indica dolor en
los ojos, se deben detener los movimientos oculares y emplear
modos alternativos de estimulación. En ningún momento se deben
continuar los movimientos oculares cuando el paciente nos informa
de dolor en los ojos. Se pueden sustituir fácilmente por estímulos
alternativos.
 EFECTOS DIFERENCIALES
Se ha de tener en cuenta que los cambios antes mencionados
pretenden transmitir una idea general de lo que se podría esperar.
Debido a que la te rapia EMDR no es un enfoque reglamentado, no
habrá dos sesiones de tratamiento iguales. Cada paciente debe ser
tratado como un individuo único con necesidades que varían de
momento a momento. Los terapeutas han de estar atentos para
poder modificar los procedimientos en cualquier momento y así
adaptarse a las necesidades del paciente; deben evitar ver la terapia
EMDR como una carrera para obtener resultados. Si bien los
siguientes capítulos se ofrecen para ayudar con la implementación
clínica del modelo de terapia EMDR, los terapeutas han de
asegurarse de utilizar todas sus habilidades de conexión relacional y
sus recursos clínicos para apoyar al paciente. La eficacia de la
terapia EMDR depende tanto de la calidad del recorrido como del
destino señalado.
 PRÁCTICAS SUPERVISADAS
Es posible que los instructores quieran supervisar a los alumnos en
ejercicios que les permitan practicar la elaboración y el desarrollo de
cogniciones negativas y positivas en distintas situaciones de role-
play. Esta es una parte difícil de la terapia EMDR para muchos
clínicos. En el Apéndice A se incluye una lista de cogniciones
genéricas para ayudar al proceso de aprendizaje del clínico (y del
paciente). También puede ser útil supervisar a los alumnos en la
aplicación de varios tipos de movimientos oculares y formas
alternativas de estimulación. Esto se sugiere antes de que el clínico
intente utilizar los procedimientos en una sesión de reprocesamiento
real con un paciente.
 RESUMEN Y CONCLUSIONES
Los resultados del tratamiento con procesamiento EMDR se basan
en la capacidad de focalizar en el material disfuncional y acceder a
él. Las manifestaciones de este material en las que se ha de hacer
diana inicialmente abarcan la imagen, la cognición negativa y las
sensaciones físicas asociadas con el acontecimiento. Las medidas
de referencia incluyen una identificación de la emoción que se ha
estimulado, una puntuación SUD que indica la intensidad de la
perturbación y una puntuación VOC de lo cierto que el paciente cree
que es la cognición positiva deseada. El paciente debe estar
completamente preparado antes de este acceso focalizado al
material almacenado. El procesamiento del material de la diana se
inicia haciendo que el paciente se centre en los estímulos apropiados
(movimientos oculares, táctiles o auditivos) mientras se concentra
simultáneamente en los elementos alineados de la diana (imagen,
cognición y sensación física) en dosis secuenciales. El
procesamiento se lleva a cabo durante las sucesivas tandas de
estimulación, que se alternan con los comentarios del paciente para
determinar la siguiente diana apropiada.
El objetivo de todo el tratamiento EMDR de ocho fases es facilitar el
procesamiento acelerado de la información. La primera fase
determina si el paciente es un candidato apropiado para el
procesamiento de EMDR e incluye la planificación del tratamiento. La
segunda prepara al paciente para cualquier perturbación que pueda
surgir durante o entre sesiones, y establece expectativas adecuadas.
La tercera fase, o evaluación, se centra en determinar una diana y
definir sus componentes y medidas. Durante las siguientes tres
fases, el clínico lleva a cabo las tandas de estimulación. La cuarta
fase, o desensibilización, se enfoca en la perturbación, la cual se
juzga por los informes del paciente sobre el material generado
espontáneamente y por la escala SUD. Cuando esto se completa,
comienza la fase de instalación, que se concentra en infundir y
fortalecer la cognición positiva (medida en la escala VOC). En la
sexta fase, se logra el resto del reprocesamiento haciendo diana
sobre cualquier material revelado mediante un examen corporal. La
séptima es el cierre de la sesión, que devuelve al paciente el
equilibrio emocional y durante la cual se le recuerda el potencial del
procesamiento entre sesiones. Durante los comentarios finales,
también se le pide al paciente que anote cualquier perturbación
acompañante en un registro y que use diferentes técnicas de
relajación para mantener un estado relativo de calma. Una selección
adecuada del paciente, una preparación minuciosa, una aplicación
cuidadosa de los procedimientos y una información apropiada son
vitales para la seguridad del paciente, ya que material inesperado no
resuelto puede salir a la superficie durante o entre las sesiones de
procesamiento de EMDR. La octava y última fase, de reevaluación,
determina la calidad de los efectos del tratamiento y guía al clínico
respecto a los protocolos ampliados.
La aplicación de la terapia EMDR para el tratamiento de los
recuerdos traumáticos responsables de síntomas patológicos implica
agrupar los acontecimientos, y luego focalizar no solo en un recuerdo
significativo representativo de cada grupo, sino también en imágenes
de pesadillas, escenas retrospectivas o flashbacks y disparadores
actuales. Además, también se procesan plantillas positivas para que
haya acciones adecuadas en el futuro. La activación del sistema de
procesamiento de autocuración innato del paciente debe realizarse
con una mínima intrusión clínica. A medida que avanza el
procesamiento, los resultados clínicos se valoran por los informes del
paciente sobre nuevos recuerdos que se ajustan a patrones de redes
de memoria asociadas conectadas por señales similares (p. ej.,
creencias, participantes o sensaciones). Cuando se mantiene un solo
recuerdo durante toda la sesión, los resultados clínicos se evalúan
por la calidad de los cambios en la imagen, los sonidos, las
cogniciones, las emociones y las sensaciones físicas. Si bien el
tratamiento es sencillo aproximadamente la mitad de las veces, los
casos restantes requieren una implicación clínica más compleja
(véanse los Capítulos 7 y 10). Sin embargo, en todo momento son
obligatorias la atención clínica y la focalización, debido a la magnitud
y variedad de los efectos del tratamiento. En los capítulos siguientes
se ofrecen instrucciones específicas para guiar el proceso de
tratamiento.
CAPÍTULO 4
 Fase uno
Historia del paciente

La paradoja curiosa es que cuando me acepto tal y

como soy, entonces puedo cambiar.
—CARL ROGERS

En este capítulo, examinamos la primera fase de la terapia EMDR,

que implica la recogida de historia —para determinar si un paciente
dado se beneficiará del procesamiento EMDR— y la planificación
del tratamiento. Cualquier tipo de procesamiento de trauma puede
ser perturbador para el paciente durante y después de las sesiones.
La primera sección de este capítulo ofrece una explicación de la
naturaleza y la intensidad de las perturbaciones que puedan surgir.
Esto debería ayudar al clínico a evaluar la disposición del paciente.
Es imperativo tomar decisiones informadas con respecto a la
capacidad del paciente de mantener un estabilidad y de realizar
ciertas tareas terapéuticas ante niveles de emoción altos.
La siguiente sección, sobre los factores de seguridad del paciente,
delimita las áreas de investigación utilizadas para seleccionar
pacientes para el tratamiento EMDR. Como se indicó anteriormente,
esta información debe complementarse con las prácticas
supervisadas. Para aquellos pacientes que se consideren
apropiados para la terapia EMDR, el clínico luego recoge una
historia detallada con el objetivo de establecer un plan de
tratamiento e identificar la información específica necesaria para
abordar la demanda. A fin de ilustrar la interacción terapeuta–
paciente, este capítulo concluirá con una transcripción de una
sesión real de recogida de historia.
 DISPOSICIÓN DEL PACIENTE
El clínico necesita obtener un historial detallado del paciente con el
fin de evaluar su idoneidad para el procesamiento EMDR y para
medir sus necesidades psicológicas durante y después de las
sesiones. Es importante recordar que cada sesión es diferente y que
las necesidades y respuestas de cada paciente son únicas. Para
tomar una decisión informada, el terapeuta debe ser receptivo al tipo
de experiencias de los pacientes que puedan ocurrir tanto dentro
como fuera de la consulta una vez que se haya iniciado el
procesamiento EMDR.
Estimular la información que constituye el recuerdo diana del
paciente trae a la conciencia sus diversos componentes. La
información disociada puede resurgir fácilmente a la superficie, al
igual que muchas de las emociones y sensaciones físicas
experimentadas en el momento del acontecimiento. Aunque es
innecesario que el paciente brinde una descripción detallada del
acontecimiento, este resurgir puede ser extremadamente angustioso
para él. Si el clínico lo maneja adecuadamente, el procesamiento
acelerado que se activa gracias a la terapia EMDR resolverá esta
información mucho más rápidamente que las terapias
convencionales. Sin embargo, el clínico debe evaluar la disposición
y la capacidad del paciente para descubrir y resistir la información, y
así determinar si el paciente puede ser guiado a través de la
perturbación que podría surgir al abordar el recuerdo. Si no, se
necesita ampliar la preparación antes de que comience el
procesamiento.
Una característica importante de la terapia EMDR es que el
procesamiento de la información puede continuar después de la
sesión, aunque a un ritmo más lento. Por tanto, el paciente podría
experimentar cierta incomodidad entre sesiones a medida que se
estimulan nuevos recuerdos a nivel consciente o inconsciente. Una
metáfora útil es la de una hilera de fichas de dominó que van
cayendo: según se estimula y procesa cada recuerdo, puede
dispararse un recuerdo asociado. Además, esto podría liberar
imágenes y emociones perturbadoras. Para que el tratamiento tenga
éxito, el paciente debe ser capaz de manejar cualquier emoción
(desesperación, impotencia, vulnerabilidad, etc.) asociada con el
recuerdo.
No hay forma de predecir exactamente cómo va a procesar un
paciente un acontecimiento específico. Las respuestas pueden
variar desde una reacción emocional leve a una abreacción en toda
regla. En la terapia EMDR, definimos «abreacción» simplemente
como la reexperimentación del recuerdo estimulado con un alto nivel
de perturbación. Las imágenes, los pensamientos, las emociones y
las sensaciones físicas pueden venir a la conciencia a medida que
el paciente procesa la información. Durante una abreacción, las
emociones y sensaciones físicas son particularmente intensas, tal
vez casi tan intensas como lo fueron durante el acontecimiento
original. El procesamiento EMDR no genera, sin embargo,
flashbacks completos, ya que al paciente se le entrena para
mantener el doble foco, siendo consciente del acontecimiento
perturbador del pasado mientras permanece en la seguridad del
presente. Lo que ayuda a esto es la doble tarea de concentrarse en
la diana y seguir los dedos del terapeuta.
Debido a su elevada intensidad, las sensaciones físicas pueden
asustar al paciente. Por ejemplo, una paciente había estado jugando
de niña a indios y vaqueros cuando sus amigos la capturaron, le
ataron una cuerda al cuello y la colgaron de un árbol.
Afortunadamente, una de las madres salió corriendo y cortó la
cuerda, a falta solo de unos segundos. Cuando comenzó su
procesamiento EMDR, la paciente comenzó a emitir sonidos de
asfixia, se puso de un color muy vivo y era evidente que tenía
grandes dificultades para respirar. En este caso, el procesamiento
se completó con éxito, pero a la hora de determinar los factores de
seguridad, los terapeutas han de tener en cuenta la posibilidad de
que se produzca una respuesta tan violenta como esta.
Incluso si el recuerdo diana parece pequeño, puede transformarse
rápidamente en un recuerdo altamente cargado. La característica
distintiva del tratamiento EMDR es el procesamiento acelerado, con
su potencial para descubrir rápidamente material previamente
insospechado, parte del cual puede ser extremadamente
angustioso. Por tanto, la preparación del paciente debe evaluarse
con mucha cautela.
 FACTORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los siguientes factores son cruciales para mantener la seguridad del
paciente, y deben evaluarse cuidadosamente para determinar qué
pacientes están listos para el procesamiento EMDR.

Nivel de compenetración
Los pacientes deben poder sentirse cómodos con la posibilidad de
experimentar altos niveles de vulnerabilidad, falta de control y
cualquier sensación física del acontecimiento que pueda ser
inherente al recuerdo diana. Esto significa que los pacientes deben
estar dispuestos a decirle a su terapeuta la verdad sobre lo que
están experimentando. Si bien no es necesario que revelen los
detalles del trauma, deben estar dispuestos a experimentar en
presencia del clínico las emociones que surjan y a informar con
precisión sobre la naturaleza y la intensidad de estas emociones.
Algunas veces —por falta de confianza, alta susceptibilidad a las
características de la demanda o deseo de evitar material doloroso
adicional— el paciente indicará incorrectamente un bajo nivel de
angustia y finalizará la sesión de manera inapropiada o prematura.
Cuando sucede esto, es más probable que el paciente experimente
incomodidad entre sesiones y se vea forzado a tratar con material al
nivel de una abreacción sin un respaldo clínico apropiado. Hay que
tener en cuenta que los pacientes corren un mayor riesgo de
ideación suicida e intentos de suicidio cuando se sienten muy
perturbados pero le ocultan al clínico esta información. Aunque esto
es cierto con cualquier tipo de terapia, la posibilidad de que haya
perturbación adicional entre sesiones durante el tratamiento EMDR
pone de relieve la necesidad de una fuerte alianza terapéutica,
acuerdos específicos de revelación de la verdad y que el terapeuta
pueda transmitir un mensaje de seguridad, flexibilidad y respeto
incondicional.
Se ha de prestar especial atención a los pacientes con antecedentes
de abusos graves antes de continuar con el tratamiento, ya que
suelen tener problemas con cuestiones de seguridad y confianza.
Hasta que el paciente no se sienta cómodo con el terapeuta en las
interacciones habituales de la terapia tradicional, no se debe utilizar
el procesamiento EMDR.

Perturbación emocional
Los pacientes deben ser capaces de soportar los altos niveles de
perturbación emocional que pueden surgir durante o entre las
sesiones de procesamiento EMDR. Con el fin de ayudar a evaluar
esta capacidad antes de hacer diana específicamente en el material
traumático, se recomienda encarecidamente que el clínico averigüe
durante las sesiones de recogida de historia si el paciente puede
responder al autocontrol y a las técnicas de relajación. El clínico
debe probar varias de estas técnicas con el paciente en consulta y
solo proceder con el procesamiento EMDR si puede guiarlo con
éxito para que disipe un nivel moderado de perturbación (véase el
Capítulo 9 para algunos ejemplos).
Cuando el material diana ha sido procesado de manera incompleta
durante cualquier sesión, es necesario recapitular (como se define
en el Capítulo 6) y utilizar la visualización guiada, las técnicas de
relajación o la hipnosis para ayudar al paciente a recuperar el
equilibrio emocional. Como el clínico no podrá predecir el nivel de
perturbación entre sesiones, es útil entrenar a los pacientes en estas
técnicas de autocontrol antes de emprender el procesamiento
EMDR. También recomiendo el uso de grabaciones de audio que se
pueden utilizar entre sesiones (p. ej., «Dejar ir el estrés», Miller,
1994). Algunas de estas técnicas de relajación se describen en el
Capítulo 9 y se pueden usar para cerrar sesiones que de otro modo
estarían incompletas. También deben utilizarse a diario por los
pacientes, así como para proporcionar alivio si el procesamiento
espontáneo entre sesiones está causando perturbación emocional.
Si el paciente es incapaz de usar dichas técnicas de autocontrol, no
se debe intentar procesar con EMDR hasta que se complete la
preparación suficiente. Los informes clínicos indican que los
procedimientos EMDR se pueden utilizar para mejorar los recursos
al preparar a pacientes más complejos con desregulación afectiva
(Korn y Leeds, 2002). Conocido como «desarrollo e instalación de
recursos» (RDI, por sus siglas en inglés) (Leeds, 1998; Leeds y
Shapiro, 2000), estos procedimientos mejoran el acceso a una gran
variedad de emociones positivas de manera similar a la técnica del
lugar seguro/tranquilo (véase el Capítulo 9). Cuando sea apropiado,
los clínicos deben experimentar con este y con métodos alternativos
hasta que el paciente sea capaz de reducir niveles significativos de
perturbación. La incapacidad para reducir la perturbación puede
aumentar justificadamente el temor del paciente cuando se accede
al material disfuncional y podría obstaculizar gravemente los efectos
positivos del tratamiento.

Estabilidad
Es vital que se evalúe la estabilidad personal del paciente. Al igual
que con la mayoría de las terapias para el trauma, es habitual que
haya ideación suicida en ciertos pacientes después del tratamiento
EMDR, como las víctimas de múltiples abusos sexuales gravemente
perturbadas. Los clínicos han de informar adecuadamente a los
pacientes (véase el Capítulo 6), y la evaluación inicial debe incluir la
capacidad del paciente para recordar las instrucciones y para pedir
ayuda si es necesario.
El nivel de estabilidad del entorno también es significativo. Por
ejemplo, no se deben tratar de reprocesar traumas no relacionados
si los pacientes están actualmente sometidos a presiones
importantes en la vida (p. ej., crisis familiares/sociales o problemas
económicos/profesionales) y son incapaces de gestionar la
perturbación adicional engendrada por el reprocesamiento.
Por supuesto, los clínicos deben determinar si los traumas
anteriores no están, de hecho, relacionados con las condiciones de
vida actuales del paciente. Los pacientes que se encuentran
constantemente en un estado de crisis podrían estar gobernados
por experiencias de vida adversas del pasado que deben resolverse
antes de poder aliviar sus problemas actuales. Es importante
determinar qué recuerdos perturbadores son directamente
responsables de la disfunción actual y, por tanto, deberían
procesarse ahora con terapia EMDR, y cuáles son secundarios
respecto a la crisis del presente y pueden dejarse de lado mientras
se abordan los problemas actuales con planes de acción
apropiados.

Apoyos vitales
Los pacientes deben tener apoyos en la vida, como amigos y
familiares que puedan cuidarlos durante cualquier perturbación entre
sesiones. Si los pacientes están aislados o son cuidadores
principales sin una red de apoyo propia, los clínicos han de proceder
con precaución. Deben determinar si sus pacientes son capaces de
sostenerse a sí mismos a nivel psicológico o si se podrían sentir lo
suficientemente consolados por el terapeuta por teléfono si
necesitaran ayuda.

Salud física general

El paciente debe estar lo suficientemente sano como para soportar
la exigencia física del reprocesamiento de recuerdos. En el ejemplo
anterior del recuerdo de la asfixia, la paciente tenía treinta y pocos
años cuando recibió tratamiento y estaba lo suficientemente fuerte
como para soportar posibles consecuencias físicas. Sin embargo, si
hubiera tenido setenta años y una enfermedad cardíaca, me habría
preocupado seriamente su capacidad para resistir el impacto físico.
También se deben tener en cuenta los posibles efectos de las
emociones intensas en las mujeres que están embarazadas. Si bien,
hasta la fecha, no ha habido informes de efectos secundarios físicos
graves, siempre es mejor ser precavidos.
Cuando un problema físico, incluido un problema respiratorio o
cardíaco, forma parte del cuadro clínico, se debe consultar a un
médico sobre los posibles efectos negativos de altos niveles de
respuesta emocional.

Consulta en el gabinete versus tratamiento

durante un ingreso hospitalario
Los recuerdos deben evaluarse para distinguir entre los que se
pueden trabajar en consulta y los que podrían requerir supervisión o
intervención médica, incluida la posibilidad de apoyo hospitalario
para pacientes ingresados. Durante el reprocesamiento de una
experiencia cercana a la muerte, un paciente dejó de respirar;
afortunadamente, la terapeuta, una enfermera de psiquiatría, había
tomado medidas para poder reanimarlo. En otro caso, un paciente
recibía tratamiento con un psiquiatra durante un ingreso hospitalario.
Mientras realizaba el reprocesamiento de un recuerdo de tortura
eléctrica, comenzó a retorcerse y sufrir convulsiones en la cama,
casi como si estuviera recibiendo descargas de nuevo. El psiquiatra
fue capaz de trabajar con él para completar el procesamiento, pero
está claro que la experiencia habría sido mucho más traumática
para ambos si no hubiera ocurrido en un entorno protegido. Los
terapeutas siempre deben evaluar la necesidad de una adecuada
contención, atención médica o medicación cuando tratan pacientes
con esquizofrenia, recuerdos de alguna experiencia cercana a la
muerte o discapacidades físicas, o cuando tienen dudas sobre
tendencias suicidas, estabilidad personal o apoyos de vida
apropiados. Para personas adictas a las drogas o al alcohol, las
necesidades de tratamiento dependen de dónde se encuentre la
persona en el continuo de gravedad (véase el Capítulo 11). Aquellos
que son alcohólicos graves o crónicos que necesitan
desintoxicación, tienen una salud física pésima o corren riesgo de
sufrir convulsiones (p. ej., provocadas por la interrupción brusca del
uso de grandes cantidades de alcohol) deben recibir más atención y
estar bajo supervisión médica. Si existe la duda de que los
pacientes se conviertan en un peligro para sí mismos o para los
demás, se debe considerar seriamente el trabajo como paciente
ingresado.

Deficiencias neurológicas
No se conocen casos de daños al paciente en aquellos que sufren
de deterioro neurológico. Sin embargo, dado que el modelo PAI
plantea ciertos procesos fisiológicos subyacentes, los clínicos deben
estar al tanto de cualquier historial de anormalidades neurológicas o
daño cerebral orgánico. No se han referido contraindicaciones para
el uso de EMDR con pacientes que sufren de trastorno por déficit de
atención/hiperactividad.
Los clínicos han indicado una tendencia a que se produzca una
menor generalización del tratamiento en algunos pacientes con
daño cerebral orgánico y, en consecuencia, una necesidad de usar
como diana una cantidad de recuerdos mayor a la habitual para
lograr un efecto terapéutico completo. Si bien el procesamiento
EMDR se ha utilizado con éxito en pacientes que manifiestan una
amplia variedad de problemas neurológicos, se debe tener
precaución al intentar tratar a esta población; es decir, puede haber
algún tipo de daño cerebral que provoque una falta de respuesta o
una incomodidad extrema durante las sesiones de procesamiento
EMDR. Siempre se debe procurar consultar con un médico si se
sospecha que una enfermedad física, incluido un deterioro
neurológico, podría presentar un problema. Los clínicos que intenten
hacer procesamiento EMDR con este tipo de personas también han
de tener una amplia experiencia con distintos efectos del tratamiento
EMDR para reconocer cualquier respuesta anormal, en cuyo caso la
sesión debería finalizar.

Epilepsia
Si bien varios pacientes con epilepsia han sido tratados con éxito
con terapia EMDR, por norma, se debe ejercer precaución, como
con cualquier paciente con problemas neurológicos.
Tan solo he sabido de tres casos de pacientes que hayan
experimentado convulsiones (leves en todos los casos) durante las
sesiones de procesamiento EMDR. En un caso, el recuerdo que se
estaba reprocesando estaba relacionado con las convulsiones; la
paciente recuperó la conciencia en cinco minutos, se lavó la cara y
continuó con la sesión sin más incidentes (este fue el único ataque
epiléptico sufrido por la paciente en más de una docena de
sesiones). Otro paciente sufrió un pequeño ataque durante una
sesión de procesamiento EMDR, pero después de concluir el
tratamiento nunca volvió a sufrir convulsiones. Ambos ocurrieron
con el uso de movimientos oculares. En el tercer caso, se usó una
barra de luces para el seguimiento de los ojos. En general, antes de
comenzar el tratamiento, a los pacientes con epilepsia se les debe
informar de la posibilidad de sufrir un ataque durante la terapia
EMDR, y se sugiere que se use estimulación táctil o auditiva dirigida
por el terapeuta.
También es digno de mención el caso de una paciente con epilepsia
que había sido tratada con éxito de un TEPT e intentó hacer los
movimientos oculares ella misma cada vez que tenía un «aura» u
otra señal de que iba a sufrir un ataque inminente. Descubrió que
los movimientos oculares le permitían evitar los ataques.

Problemas oculares
Se ha registrado un informe de un paciente que sufrió daño ocular
grave que resultó en ceguera debido al tratamiento con movimientos
oculares. Esto ocurrió en manos de un terapeuta que no estaba
formado en el uso de EMDR. Aparentemente, a pesar de que el
paciente indicaba dolor ocular constante, el clínico, que no tenía
conocimiento de los efectos del tratamiento EMDR, continuó
aplicando las tandas de movimientos oculares. Bajo ninguna
circunstancia se debe continuar con el procesamiento EMDR si el
paciente indica dolor de ojos. Si esto ocurre, el clínico debe usar
formas alternativas de estimulación. Lo mismo se aplica para los
pacientes que no pueden realizar tandas continuas de movimientos
oculares por debilidad de los músculos oculares.
Los pacientes que usan lentes de contacto deberían llevar el
estuche de las lentillas a las sesiones de tratamiento para que
puedan quitárselas si se observa algún signo de sequedad o
irritación. Con muchos pacientes, puede ser preferible evitar el uso
de movimientos oculares cuando llevan lentes de contacto.
De nuevo, cuando no pueden realizarse los movimientos oculares,
el clínico puede usar formas alternativas de estimulación táctil o
auditiva (tal y como se describe en el Capítulo 3).

Abuso de drogas y alcohol

Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias deben
contar con los apoyos adecuados, como un programa de 12 pasos,
Smart Recovery, Buddhist Recovery o alguno equivalente, antes de
iniciar el tratamiento EMDR. No se debe subestimar el apoyo
externo de los demás en un problema emocional compartido. El
aislamiento y la vergüenza impiden que muchas personas soliciten o
acepten ayuda. Los clínicos han indicado que mientras algunos
pacientes abandonan fácilmente el abuso de sustancias o las ansias
de consumir durante el tratamiento, otros tienen un mayor deseo de
reanudar la adicción, presumiblemente debido a la estimulación de
material psicológico perturbador. No está claro si reanudar el abuso
de sustancias u otras conductas adictivas representa el intento de
medicarse frente al material estresante que está surgiendo o la
estimulación de un antiguo deseo. En cualquier caso, los clínicos
deben tener especial cuidado con esta población, informando a los
pacientes sobre posibles problemas y estableciendo medidas
preventivas contra la posible reanudación o exacerbación de las
conductas de abuso (véase también el Capítulo 11). Además, los
clínicos deben hacer todo lo posible para elaborar un contrato con
pacientes adictos que exija una honestidad rigurosa sobre su
consumo de sustancias o recaídas para garantizar su seguridad y
generar confianza en la relación. Este nivel de honestidad
contribuirá significativamente a su recuperación.

Requisitos legales
Si una víctima de un crimen, un testigo o un agente de policía está
siendo tratado por un incidente grave, es esencial establecer si a la
persona se le va a requerir, o se le puede requerir, una deposición
legal o cualquier tipo específico de testimonio de prueba. Durante el
procesamiento EMDR, la imagen del acontecimiento puede
difuminarse, volverse borrosa o desaparecer por completo. Aunque
la paciente no olvida lo que ha sucedido y aún podrá contar lo que
ocurrió, es posible que no pueda proporcionar una descripción
vívida y detallada del acontecimiento. Por el contrario, la paciente
podría ser capaz de dar una descripción más detallada y ver la
imagen más claramente después del tratamiento EMDR. Sin
embargo, no hay forma de saber de antemano cómo va a procesar
el paciente un acontecimiento en particular.
En consecuencia, el consentimiento informado debe ser acordado
con todas las partes pertinentes cuando existen procedimientos
legales en curso (o pudieran contemplarse). Los clínicos deben
explicar que después del procesamiento EMDR, (1) puede que el
paciente sea incapaz de acceder a una imagen vívida del
acontecimiento y (2) puede que el paciente ya no sea capaz de
contar el incidente con una emoción extrema (que podría ser un
problema si es necesario que suba al estrado un testigo muy
emocional).

Control de sistemas
Al igual que con cualquier tipo de psicoterapia, el tratamiento EMDR
influye no solo en los pacientes, sino también en sus familias y
amigos. A medida que se procesa la información disfuncional y se
engendran nuevas autovaloraciones, la conducta del paciente
cambia. Según los pacientes se van abriendo a nuevas opciones, se
les debe educar mediante entrenamiento en habilidades. Por
ejemplo, es posible que necesiten que se les enseñe a tratar con
personas problemáticas o situaciones nuevas mediante
entrenamiento en asertividad, habilidades relacionales o temas
profesionales. Al principio del tratamiento, los clínicos deben ayudar
al paciente a encontrar grupos apropiados de apoyo y grupos de
entrenamiento. Los pacientes de la terapia EMDR pueden procesar
material a un ritmo sorprendentemente rápido, y deben estar
preparados para gestionar la resistencia con la que se puedan
encontrar por parte de colegas, familiares o amigos. Por ejemplo, si
los pacientes insisten en permanecer en un entorno peligroso en el
que la nueva asertividad sería perjudicial (como el caso de una
esposa maltratada que todavía vive con su marido alcohólico), se
les debe informar sobre los posibles problemas y se les ofrecerían
estrategias alternativas de expresión.
Se ha de aconsejar a los pacientes en relaciones sociales
disfuncionales (p. ej., aquellas en las que se podrían aprovechar de
ellos si aparentan un estado vulnerable) que eviten estas relaciones
inmediatamente después de procesar el trauma. Por este motivo,
tratar pacientes en instituciones penales puede estar contraindicado
en muchos casos, debido a la presión social inherente al sistema.

Beneficios secundarios
Se debe tener especial cuidado para evaluar las posibles
consecuencias positivas, necesidades o problemas de identidad que
resultan beneficiadas por la demanda. Los pacientes pueden haber
organizado su existencia en torno a su patología, y esta posibilidad
debe abordarse, al menos cognitivamente, antes de que se puedan
esperar cambios en el tratamiento EMDR. Fundamentalmente, el
clínico ha de identificar lo que el paciente deberá enfrentar o a lo
que tendrá que renunciar si el tratamiento tiene éxito y determinar si
tiene la estabilidad y los recursos para gestionar el cambio.
Un buen ejemplo de este problema se puede encontrar en ciertos
veteranos de guerra. Después de sufrir flashbacks, pesadillas y
pensamientos intrusivos durante muchos años, ahora se les ofrece
tratamiento EMDR junto con el reclamo: «Le quitaremos sus
flashbacks, pesadillas, pensamientos intrusivos; y sus ingresos por
discapacidad». El miedo (que podría rechazar a nivel consciente) de
un veterano a quedarse sin hogar por perder ingresos es bastante
comprensible. A no ser que se aborde este problema, es probable
que su disfunción permanezca sin resolver. El clínico debe abordar
esta preocupación (y otras) por medio de planes de acción
apropiados antes de intentar tratar el trauma de aquellos pacientes
que reciben compensación económica o cuidados especiales debido
a su discapacidad emocional.
El temor a perder la identidad social también puede ser un
problema. Muchos veteranos han dicho: «¿Quién soy si no soy un
veterano afectado?». Los veteranos de guerra pueden temer perder
el sentido de camaradería que acompaña a ser un miembro sufridor
de su grupo de tratamiento. También puede que teman, a medida
que disminuya su dolor emocional, dejar de honrar a sus muertos.
Es muy recomendable explorar estas preocupaciones antes de
comenzar a trabajar con el trauma. Los factores directamente
relacionados con los veteranos de guerra se analizan más
detalladamente en el Capítulo 11.
El miedo a perder la identificación con un grupo de iguales también
es pertinente para algunas víctimas de abuso sexual. Pueden tener
miedo a la curación, porque reconocen que a medida que disminuye
su dolor, ya no sienten una afiliación tan fuerte con otros
sobrevivientes. Finalmente, aquellos pacientes que han estado en
un grupo de tratamiento durante muchos años pueden haber
establecido su identidad y estructura social en torno al tratamiento
de su disfunción; dichas personas necesitan afiliarse al grupo de
una manera diferente para que el tratamiento tenga éxito.
Los tiempos
Las respuestas emocionales de los pacientes y la intensidad de la
perturbación entre sesiones son muy variables. No hay forma de
predecir con precisión estas reacciones antes de que comience el
procesamiento. Por tanto, es importante evaluar la situación actual
de la vida del paciente (y del clínico) a fin de reducir problemas
potenciales. Por ejemplo, si la paciente ha programado hacer una
presentación importante en el trabajo, no debe iniciarse el
procesamiento EMDR para el trauma, ya que podría estar
demasiado distraída o perturbada para funcionar con la máxima
eficacia.
Además, dado que no hay forma de saber cuánto material
disfuncional residual puede quedar al final de una sesión o cuánto
procesamiento asociado continuará espontáneamente, se ha de
tener cuidado para evitar altos niveles de angustia si el paciente no
tiene apoyo psicológico. Si, por ejemplo, el paciente está a punto de
realizar un viaje fuera de la ciudad o si el terapeuta tiene
programadas unas vacaciones de 2 semanas, no se debe iniciar el
reprocesamiento de un trauma importante.
Los clínicos deberían explicar a los pacientes que el procesamiento
de recuerdos con EMDR puede suponer un trabajo emocionalmente
intenso y que no se han de programar citas importantes ni largas
horas de trabajo inmediatamente después de una sesión de
tratamiento. El horario de trabajo del paciente debe poder ajustarse
a estos requisitos posteriores a una sesión. Si esto no es posible, el
trabajo con trauma está contraindicado.
Los clínicos deben proporcionar el tiempo adecuado durante cada
sesión para procesar el recuerdo traumático que se presenta y
realizar el cierre requerido. Se recomienda que la recogida de
historia inicial se realice en sesiones separadas de cincuenta
minutos (o más) y que el posterior procesamiento EMDR de los
traumas se lleve a cabo en sesiones de noventa minutos. Aunque es
mucho tiempo, según los estándares convencionales, incluso una
sesión de noventa minutos nos puede proporcionar justo el tiempo
adecuado para implementar fases desde la tres a la siete y procesar
un trauma en particular suficientemente. Al menos, una sesión de
noventa minutos puede permitir que los aspectos más angustiosos
del recuerdo se aborden adecuadamente. Si un solo trauma se trata
rápidamente, se puede abordar más de un recuerdo en la misma
sesión.
Como se mencionó anteriormente, si el trauma no se procesa lo
suficiente, es probable que el paciente se quede con un nivel
relativamente alto de perturbación que podría continuar, o incluso
aumentar, entre sesiones. Independientemente de la duración de la
sesión, bajo ninguna circunstancia debe un paciente dejar la
consulta durante (o inmediatamente después de) una abreacción no
resuelta. Aunque generalmente no se recomiendan las sesiones de
cincuenta minutos, un estudio controlado aleatorizado indica que
pueden ser utilizadas con éxito por clínicos experimentados en
EMDR con población civil (véase Marcus, Marquis y Sakai, 1997,
2004). En estas circunstancias, el procesamiento EMDR debe
realizarse sabiendo que puede aumentar la probabilidad de que el
paciente permanezca con un nivel relativamente alto de angustia al
final de la sesión y durante el procesamiento que continúa entre
sesiones. Se debe hacer mucho énfasis en el autocontrol de la
angustia y en el uso de técnicas de regulación afectiva al final de
una sesión y entre sesiones. Además, mantener la duración
tradicional de cincuenta minutos generalmente duplica la cantidad
de sesiones necesarias para resolver completamente las demandas
de los pacientes. Dado que puede producirse algo de desorientación
inmediatamente después del tratamiento, el clínico debe evaluar la
capacidad del paciente para salir de la consulta y conducir de
manera segura. Se debe dejar suficiente tiempo al final de la sesión
para hacer un resumen con los pacientes y permitirles, si es
necesario, recuperar cualquier pérdida de equilibrio. Incluso en las
mejores condiciones, existe la posibilidad de que un trauma no se
procese lo suficiente después de una sesión de noventa minutos.
Algunos traumas tardan varias sesiones en desactivarse. Siempre
se ha de tener cuidado si un paciente sigue angustiado, y se han de
evaluar las necesidades especiales que podría tener para regresar
al trabajo o volver a casa. La hora de la cita debe estar dirigida a las
necesidades específicas del paciente. Por ejemplo, los pacientes
con una gran responsabilidad en el trabajo deben verse al final del
día, o al final de la semana, en lugar de al principio, porque pueden
sentirse incapacitados para regresar a una situación de alta presión.
Para acelerar el tratamiento, si es necesario, las sesiones de
procesamiento también se pueden programar en días consecutivos.

Necesidades de medicación
A veces, un paciente puede estar ya estabilizado con medicamentos
que le hayan sido recetados o se puede valorar que necesita dicho
medicamento para mantener la estabilidad emocional entre
sesiones. Hasta el momento, parece que ningún medicamento
bloquea completamente el procesamiento EMDR, aunque se ha
señalado que las benzodiacepinas reducen la eficacia del
tratamiento en algunos pacientes. Un paciente que tome cualquier
medicamento para la angustia emocional debe ser monitorizado
cuidadosamente, para que la medicación pueda reducirse o
suspenderse en el momento apropiado. Presumiblemente, a medida
que se procesa el material psicológico disfuncional, se alivia la
ansiedad o depresión concomitante, lo que reduce la necesidad de
medicación para tratar el problema.
Los terapeutas deberían procesar de nuevo los traumas
presentados una vez que el paciente ya no tome el medicamento.
Se ha indicado que si se le pide a un paciente que vuelva a acceder
al recuerdo tratado después de suspender la medicación, puede
volver con aproximadamente el 50 % de su perturbación asociada
original. Por ejemplo, un trauma de guerra inicial al que se dio una
puntuación de 10 en la escala SUD puede bajar a un nivel
postratamiento de 0 mientras el paciente toma medicación, pero una
vez que esta se suspende, el recuerdo podría tener una puntuación
de 5. Esta regresión revela la presencia de alguna disfunción
residual en forma dependiente del estado, un problema que
contrasta con los efectos de tratamiento estables que se encuentran
habitualmente en pacientes no medicados. Por tanto, se debe
evaluar cuidadosamente la necesidad de medicación, sabiendo que
su uso probablemente aumentará el tiempo requerido para que el
tratamiento tenga éxito.

Trastornos disociativos
El uso del procesamiento EMDR con trastornos disociativos,
especialmente el trastorno de identidad disociativo (TID, conocido
antes del DSM-IV como trastorno de personalidad múltiple, o TPM),
está especialmente desaconsejado sin formación supervisada en
trastornos disociativos y los protocolos EMDR apropiados. Además,
se requieren los procedimientos más avanzados de la terapia EMDR
(descritos en el Capítulo 10), debido a la predisposición de esta
población clínica a tener dificultades para reprocesar el recuerdo
traumático por completo (consulte las pautas del Grupo de trabajo
EMDR sobre trastornos disociativos en el Apéndice E). Mientras que
los trastornos disociativos constituyen una sección separada en el
DSM-5, los especialistas de EMDR consideran el TID como una
forma compleja de TEPT (Spiegel, 1993) en la que la victimización
fue tan grande que, para sobrevivir, el recuerdo global se
compartimentó a fin de contener los diferentes aspectos del dolor y
la perturbación, y se fue dividiendo en estados de personalidad más
disociativos. Por tanto, los estados de la personalidad se pueden
conceptualizar como configuraciones de redes neuronales que
funcionan como compartimentos de la memoria (Braun, 1988;
Lanius y Bergmann, 2014). Cuando la terapia EMDR (u otros
tratamientos, p. ej., la abreacción hipnótica) ha resuelto con éxito el
material traumático, disminuye la necesidad de compartimentación,
se disuelven las barreras amnésicas entre los estados de
personalidad, aumenta la «co-conciencia» y puede darse la
integración. Sin embargo, es esencial que se use un tratamiento
orientado por fases (Sociedad Internacional para el Estudio del
Trauma y la Disociación, 2011), lo que permite tiempo suficiente
para la preparación y estabilización antes del procesamiento del
trauma (Chu, Dell, Van der Hart y Cardeña, 2011; Ross, 1997; Van
der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006).
Los clínicos indican que se observa una integración espontánea
comparativamente rápida de los estados de la personalidad cuando
la terapia EMDR se utiliza adecuadamente con los trastornos
disociativos (véase el Capítulo 11). Sin embargo, los pacientes
corren un gran riesgo si la patología se diagnostica erróneamente o
si el tratamiento es llevado a cabo por un clínico que carece de la
formación adecuada en trastornos disociativos graves. Si se trata a
un paciente con un trastorno disociativo sin las precauciones
adecuadas, la focalización en los recuerdos traumáticos puede
hacer que este tenga dificultades para reprocesar un nivel alto de
emociones y sensaciones somáticas. Además, aunque el material
parezca llegar a una conclusión apropiada durante una sesión, su
activación puede causar un alto nivel de perturbación debido al
«puente afectivo» (en el resto del sistema de memoria), un efecto
que puede dar como resultado la necesidad de hospitalización o
cuidados de emergencia entre sesiones. Asimismo, existen informes
de un número significativo de incidentes en los que emergen
espontáneamente estados de la personalidad del TID con el inicio
del procesamiento EMDR, un fenómeno que puede deberse a la
estimulación activa de las redes neuronales asociadas.
Debido a que muchos clínicos no están formados en el tratamiento
de los trastornos disociativos y subestiman bastante su prevalencia,
se debe hacer hincapié en tomar precauciones apropiadas (véase
Ross, 2015). Una característica habitual de los pacientes con TID es
una historia de muchos diagnósticos previos, ya que no son fáciles
de identificar. Por tanto, el clínico que tenga la intención de iniciar
EMDR debe administrar primero la Escala de Experiencias
Disociativas II (DES-II, Carlson y Putnam, 1992) y realizar una
evaluación clínica exhaustiva con cada paciente. Cuando la
puntuación DES está por encima de 30, se debe aplicar una
entrevista diagnóstica estructurada para los trastornos disociativos,
como la Entrevista Clínica Estructural para los Trastornos
Disociativos del DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1994) (véase también
el Apéndice E).
Aquí se presenta un breve resumen de varios de los principales
indicadores del TID. Hay que tener en cuenta que si bien la mayoría
de los clínicos asocian el TID con lapsos de memoria, puede que los
pacientes desconozcan su amnesia y rellenen los vacíos de
memoria sin saber que se han producido episodios disociativos
(Putnam, 1989).
Dentro de un examen estándar de estado mental, las siguientes
señales clínicas deberían sugerir al entrevistador que el paciente
podría tener un trastorno disociativo: (1) síntomas somáticos
inexplicables e intratables, (2) problemas para dormir, (3)
flashbacks, (4) desrealización y despersonalización, (5) síntomas de
Schneider (p. ej., voces, sentimientos inexplicables), (6) lapsos de
memoria, (7) múltiples hospitalizaciones psiquiátricas y (8) múltiples
diagnósticos con poco progreso del tratamiento (véase también
Ross, 2015; Van der Hart et al., 2006). Aunque los trastornos
disociativos han sido infradiagnosticados, también se debe tener
cuidado de no sobrediagnosticar (Draijer y Boon, 1999). Las pautas
recomendadas por el Grupo de Trabajo EMDR sobre Trastornos
Disociativos en el Apéndice E ofrecen más ayuda sobre el
diagnóstico. En caso de duda, se recomienda encarecidamente al
clínico que derive al paciente a un experto en trastornos disociativos
para una evaluación exhaustiva.
 PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Al igual que en cualquier forma de psicoterapia, el propósito de las
sesiones de recogida de historia es identificar el cuadro clínico
completo antes de intentar tratar al paciente. Si bien la etapa inicial
de la recogida de historia en la terapia EMDR determina la
idoneidad del paciente para el procesamiento del trauma, la
segunda etapa establece los objetivos potenciales con tanta
especificidad como sea posible. Una metáfora útil es imaginar la
patología que se presenta como una tabla atornillada encima del
paciente. El trabajo del clínico es quitar el tablero para darle espacio
al paciente para que crezca. En lugar de dar martillazos al tablero,
es más apropiado tratar de identificar los tornillos con los que se ha
de trabajar. Por tanto, por decirlo de algún modo, el EMDR sirve
como una herramienta eléctrica para quitar estos tornillos con más
rapidez.
Incluso si dos pacientes llegan a terapia con la misma demanda, sus
necesidades de tratamiento pueden variar considerablemente. Se
ha de determinar qué problemas deben remediarse mediante
educación, resolución de problemas o técnicas de manejo del
estrés, y cuáles están basados en información disfuncional que
debe procesarse. Aunque se puede utilizar EMDR para aumentar la
asimilación de nuevas habilidades, por lo general, deben abordarse
primero los patrones disfuncionales existentes.
Por ejemplo, si una paciente solicita ayuda por sufrir malos tratos en
su matrimonio, el proceso de recogida de historia deberá establecer
el foco principal de la intervención EMDR. Si el esposo de la
paciente se ha vuelto abusivo recientemente después de un
accidente de tráfico, el plan de tratamiento adecuado diferirá
claramente del que sería necesario si la paciente hubiera tenido una
larga historia de relaciones abusivas que incluyeran un padre
dominante. Mientras que, en el primer ejemplo, puede ser necesario
que la paciente reprocese los acontecimientos de maltrato que
acaban de suceder en el matrimonio, la existencia de una relación
normal antes de que el esposo se lesionase hasta el punto de
provocar un cambio de personalidad permite al clínico concentrarse
en factores presentes, estímulos y resolución de problemas. En el
segundo ejemplo, la historia de relaciones abusivas de la paciente
indica elementos caracterológicos que necesitan abordarse
específicamente. Esta observación no es nueva en el área de la
psicoterapia en general. Sin embargo, en este caso, el plan de
tratamiento EMDR se basa, entre otras cosas, en una conclusión de
la observación clínica de miles de sesiones de reprocesamiento; a
saber, que las experiencias de abuso tempranas suelen ser
directamente responsables de las relaciones disfuncionales en el
presente. La asociación entre la disfunción actual y los incidentes
anteriores (explorada en el Capítulo 2 en el contexto del modelo
PAI) ha sido corroborada por la investigación y lo demuestran
sistemáticamente los informes de los pacientes durante las sesiones
de procesamiento EMDR que intentan hacer diana en las
situaciones actuales. Para tratar a los pacientes con relaciones
disfuncionales actuales que tienen antecedentes de abuso temprano
o en serie, se deben identificar sus características generalizadas
(como predisposiciones y conductas asociadas con las creencias
negativas). Junto con los abusos que se han producido en la
relación actual, se suelen focalizar y reprocesar los recuerdos fuente
previos (es decir, los incidentes tempranos que generan la
autodefinición) antes de que se puedan esperar cambios
psicológicos y conductuales sustanciales y generalizados.
Si bien algunas víctimas de TEPT de acontecimiento único pueden
ser tratadas con EMDR simplemente haciendo diana en el recuerdo
traumático, la mayoría de los pacientes necesitan un tratamiento
más integral. Este tratamiento debe implicar una focalización
secuencial de los primeros recuerdos fuente críticos, las situaciones
actuales que estimulan la disfunción y las conductas alternativas
que pueden usarse en el futuro para cumplir los objetivos de la
terapia. El clínico debe intentar definir la demanda que presenta el
paciente y sus antecedentes de la forma más concreta posible. Si
bien la siguiente lista no es exhaustiva, proporciona al clínico
algunas pautas básicas para la planificación del tratamiento a las
que se debe prestar atención (véase también el Apéndice A):
1. Síntomas: ¿Cuáles son las conductas disfuncionales, las
emociones y las cogniciones negativas predominantes?
¿Cuáles son los síntomas específicos, como flashbacks,
pensamientos intrusivos, ataques de pánico y conductas
imprudentes? ¿Cuáles son los disparadores desencadenantes
actuales y su frecuencia, duración, localizaciones y otras
características?
Usemos como ejemplo el caso de la paciente que estaba
actualmente en un matrimonio que constituía la más reciente de
una serie de relaciones abusivas. El clínico determinó que la
patología principal venía definida por los sentimientos de
vergüenza e impotencia de la paciente, junto con la cognición
«No valgo nada», todo lo cual contribuía a su continua atracción
por parejas abusivas y a su incapacidad de hacerse valer. La
recogida de datos reveló que los sentimientos de pánico y los
recuerdos de las palizas de la infancia ocurrían cuando el
esposo de la paciente actuaba con frialdad, cuando su jefe se
enfadaba, cuando tenía que hacerse valer ante el dependiente
de alguna tienda, etc.
2. Duración: ¿Cuánto tiempo ha sido evidente la patología? ¿Cómo
ha cambiado con el tiempo? ¿Qué alteraciones han ocurrido en
los factores que contribuyen a la patología?
En nuestro ejemplo de caso, la patología de la paciente había
existido desde la infancia, pero los ataques de pánico habían
aumentado en número e intensidad en los últimos años. Desde
que había tenido un bebé, la paciente se sentía más vulnerable
y fuera de control.
3. Causa inicial: ¿Cuál fue el suceso original o el acontecimiento,
modelado, lección, etc. principal más perturbador, el que
representa la génesis de la disfunción? ¿Cuáles fueron las
 circunstancias —incluidos los factores de interacción, sociales o
de sistemas familiares—, en el momento del primer
acontecimiento? Una pregunta útil es: «¿Cuándo fue la
primera vez que recuerdas haberte sentido así?».
En nuestro ejemplo, la paciente era la menor de tres hijos. Su
padre la golpeaba por pequeñas infracciones y sus hermanos la
intimidaban. El primer ataque de pánico que podía recordar
ocurrió una vez que corría hacia su madre en busca de ayuda y
esta la apartó. Su madre había creído la historia de sus
hermanos y le gritó: «Espera a que llegue tu padre a casa».
4. Hechos pasados adicionales: ¿Qué otros incidentes han sido
fundamentales a la hora de influenciar o reforzar la patología?
¿Qué otras variables significativas existen? ¿Quiénes son los
participantes principales? ¿Qué categorías de participantes,
respuestas desadaptativas, cogniciones negativas, etc. son
aparentes? ¿Cómo podrían agruparse los acontecimientos para
maximizar la generalización de los resultados del tratamiento?
A los pacientes se les puede pedir que identifiquen sus diez
recuerdos más perturbadores. Se les puede alentar a analizar
su vida con una actitud de interés y exploración, con el
terapeuta como compañero de refuerzo en el análisis. Describir
brevemente los diez recuerdos normalmente ayudará a definir
los tipos de cogniciones negativas y experiencias que deben
abordarse. Este suele ser un buen momento para identificar una
cantidad igual de recuerdos positivos que puedan usarse para
identificar personas y experiencias como recursos potenciales.
Si el paciente no puede identificar recuerdos positivos y/o se
angustia, es un indicador de que podría ser necesario hacer
más estabilización (véase la sección del Capítulo 11 sobre
TEPT complejo). La paciente de nuestro ejemplo fue
influenciada negativamente por numerosos abusos y palizas a
lo largo de su infancia; por su dislexia, que provocó
humillaciones en la escuela; por una violación en una cita, que
ocurrió durante su adolescencia; y por sus experiencias con una
serie de novios maltratadores. Fue posible agrupar los
 diferentes tipos de abusos y humillaciones. Los clusters se
componen de acontecimientos que son similares en diversos
aspectos, como ataques verbales de la misma persona o
momentos de haber sido abandonada por el mismo progenitor.
Se hizo diana en los padres, los hermanos, tres maestros y los
novios maltratadores como principales perpetradores, y se
identificaron las siguientes cogniciones negativas: «No valgo
nada», «Estoy sucia», «No tengo el control» y «No puedo tener
éxito». Dichas cogniciones surgían en el trabajo, en las
relaciones sociales y cuando la paciente se relacionaba con
figuras de autoridad. En otros casos, los clusters pueden
comprender incidentes similares, como los enfrentamientos
armados experimentados por personal militar. Hacer diana en
los momentos más perturbadores suele resultar en una
generalización de los efectos positivos del procesamiento en las
otras experiencias del cluster.
5. Otras demandas: ¿Qué otras dificultades se encuentran? ¿Qué
otras disfunciones pueden estar enmascaradas por la demanda
principal? Evaluar áreas personales y relacionales.
En el ejemplo, hubo que abordar las dificultades relacionadas
con el trabajo y la crianza inadecuada por parte de la paciente
(hacia su hija).
6. Limitaciones actuales: ¿Cómo le afecta a la paciente hoy en día?
¿Qué emociones o conductas disfuncionales aparecen? ¿Qué
acciones no puede realizar la paciente? ¿Qué problemas
sistémicos (como familia disfuncional o estructura social) deben
abordarse?
La paciente de nuestro ejemplo era infeliz en su hogar y en su
entorno de trabajo y tenía sentimientos generalizados de
fracaso y baja autoestima. No podía ser asertiva, abandonar su
situación actual ni ofrecer el apoyo adecuado a su hija. Es más,
estaba claro que ni sus padres ni su esposo apreciarían los
comportamientos que podrían resultar de un aumento de su
autoestima.
 7. Estado deseado: ¿Cómo preferiría la paciente actuar,
presentarse, sentir y creer? ¿Qué, específicamente, está
impidiéndolo? ¿Cuáles son las consecuencias potenciales del
éxito del tratamiento? ¿Qué experiencias positivas existen en la
historia del paciente?
Aunque la paciente en nuestro ejemplo quería ser más asertiva y
tener una mayor autoestima, era constantemente bombardeada por
recuerdos de abusos previos y por las emociones negativas
desencadenadas por su esposo y su jefe. Aunque algunas de sus
emociones eran adecuadas para las situaciones actuales, su
intensidad se agravaba por los acontecimientos infantiles; por tanto,
sus emociones a menudo la abrumaban hasta el punto de la
inacción. Las posibles consecuencias del éxito del tratamiento
incluían conclusiones como que podría necesitar divorciarse de su
esposo y encontrar un trabajo mejor pagado para mantenerse a sí
misma y a su hija. Comprensiblemente, la perspectiva de
defenderse a sí misma disparaba la cognición negativa «No puedo
tener éxito». Por supuesto, cualquier problema existente de
beneficios secundarios tendría que abordarse primero.
En general, al planificar el tratamiento el clínico está intentando
descubrir paralelismos entre el pasado y el presente del paciente,
con el fin de identificar patrones de respuesta. Una vez definidos los
estímulos actuales, las cogniciones disfuncionales, las emociones y
los comportamientos, el clínico debe aislar dianas específicas, que
pueden abarcar desde los primeros recuerdos del paciente hasta la
última experiencia perturbadora. Los planes de tratamiento implican
consolidar recursos, y luego focalizar o hacer diana en (1) los
recuerdos tempranos que sientan las bases para la disfunción, (2)
los disparadores del presente que estimulan el material y (3) las
respuestas futuras deseadas (el protocolo estándar se explica en los
Capítulos 3 y 8, mientras que las consideraciones para el
tratamiento del TEPT complejo se presentan en el Capítulo 11).
 TRANSCRIPCIÓN DE RECOGIDA DE HISTORIA
La siguiente transcripción recoge secciones de una sesión de
recogida de historia que incluyó la planificación del tratamiento. La
paciente es una víctima de abusos sexuales que está en terapia
para aliviar las secuelas. Las anotaciones indican el propósito del
terapeuta al hacer determinadas preguntas y las respuestas que
este intenta conseguir en futuras sesiones.
TERAPEUTA: ¿Qué te trae por aquí?
PACIENTE: He tenido pesadillas y trastornos del sueño desde que tengo
uso de razón. Realmente no recuerdo no haberlos tenido, y lo atribuyo a los
abusos sexuales de mi tío cuando tenía unos cinco años. Creo que es una
combinación de eso y de que mi padre es lo que yo llamo un «incestuoso
emocional». Nunca me tocó ni nada de eso, pero hacía comentarios
sexuales realmente inapropiados, cosas así. Y mi madre, durante mi
infancia, siempre se enfurecía mucho. ¿Alguna vez has visto estos vídeos
educativos sobre el abuso infantil? ¿Y sabes cuándo el progenitor que está
a punto de pegarle al niño comienza a ponerse cada vez más agresivo?
Era ese nivel de intensidad, sin llegar a los golpes, todos los días. Entonces
es como un golpe triple. Es todo eso junto. He hecho mucha terapia, he
meditado mucho y he hecho muchísimas cosas. Sabes, hace cinco años,
me despertaba aterrorizada seis noches por semana, y ahora diría que es
más como una perturbación del sueño. Y tengo pesadillas muy fuertes
cuando me estreso.

[El terapeuta identifica la demanda principal como una perturbación

del sueño. Las dianas principales incluirán al padre, la madre y el tío
de la paciente.]
TERAPEUTA: ¿Cada cuánto tiempo?

[El terapeuta intenta establecer la frecuencia como línea de

referencia.]
PACIENTE: Estaba intentando pensarlo, porque suponía que me lo ibas a
preguntar. Depende de mi nivel de estrés. Quizá unas cuantas veces al
mes.
 TERAPEUTA: ¿Cuántas veces? ¿Cuatro, tres?
PACIENTE: Algo así.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿A qué atribuyes la resolución parcial, para que
hace cinco años fueran seis noches a la semana y ahora solo tres veces al
mes?
PACIENTE: Creo que es una combinación de todo lo que he hecho. Hago
mucha meditación, dibujo, escritura, terapia, y creo que hace cinco años
tenía la sensación de que el trauma era inconsciente y, por lo tanto, era
más potente. Y creo que a estas alturas estoy, bueno, tal vez soy más
fuerte. Soy más consciente de cómo me afecta el trauma y cómo afecta a
mis relaciones con los demás, así que creo que eso es por lo que se ha
reducido la carga.
TERAPEUTA: ¿Qué hizo que fueras más consciente?
PACIENTE: Estuvo reprimido durante quince años, desde los cinco hasta
los veinte. Estaba de vacaciones, y [describe el acontecimiento que
ocurrió]. A raíz de eso, lo recordé; el recuerdo regresó. E incluso durante
un par de años en mi propia terapia, no estaba realmente segura de que
hubiera sucedido, porque cuando tienes cinco años es como un sueño, ya
sabes. Y después de un par de años, se lo conté a mis padres y descubrí
que había abusado sexualmente de la mayoría de las mujeres de mi
familia.

[En este intercambio, el terapeuta explora los parámetros y

limitaciones de la evocación del recuerdo e intenta determinar si las
condiciones justifican una denuncia formal.]
TERAPEUTA: Cuéntame un poco sobre lo que recuerdas en cuanto al
abuso sexual. [El terapeuta identifica una de las dianas principales.]
PACIENTE: Los recuerdos son muy oníricos. Lo que recuerdo es una fiesta
de cumpleaños y a él encima de mí a cuatro patas con los pantalones
bajados. Tuve un accidente de tráfico hace aproximadamente cuatro
meses, y he estado haciendo mucho trabajo corporal, concretamente
alrededor de esta zona de las nalgas y las caderas. Durante un par de
sesiones me vinieron más recuerdos de que me estaba sujetando e
insertándome algo entre las nalgas. No creo que fuera un pene. Era como
un dedo o un objeto, o algo así.
TERAPEUTA: Vale. ¿Algún otro recuerdo?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Solo ese recuerdo entonces, en la fiesta de cumpleaños con
él encima de ti, sujetándote e insertándote algo.
 PACIENTE: Eran dos recuerdos diferentes. La fiesta de cumpleaños fue
uno, y luego que me sujetara y me metiera algo era como otro. Son como
dos fragmentos separados.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Tienes alguna idea de dónde ocurrió eso?

[El terapeuta busca claridad.]

PACIENTE: En mi casa, el primero. Recuerdo eso con total claridad. La
casa donde me crie.
TERAPEUTA: Entonces la fiesta de cumpleaños ocurrió en tu casa. ¿Y el
otro recuerdo?
PACIENTE: No lo sé.
TERAPEUTA: Ok. ¿Cuántos años tenía él?
PACIENTE: Probablemente unos treinta y pico.
TERAPEUTA: ¿Y tú tenías cinco años? De acuerdo. Entonces estamos
hablando de alguien que ahora tendrá unos sesenta, ¿más o menos?

[El terapeuta define los parámetros con respecto a la seguridad

actual para el futuro trabajo.]
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: De acuerdo. Cuando dices que crees que las pesadillas se
derivan de eso, ¿podrías ser un poco más concreta?
PACIENTE: Bueno, siempre tratan de hombres que me atacan
sexualmente.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Son el mismo sueño, los mismos hombres?

[El terapeuta intenta definir dianas de las imágenes de los sueños.]

PACIENTE: No, diferentes; pero siempre el mismo tema.
TERAPEUTA: ¿Tienes recuerdos vívidos de ellos?

[El terapeuta busca identificar dianas para el procesamiento.]

PACIENTE: En el sueño más reciente que tuve no era mi tío sino mi padre
—este fue realmente malo—, que se estaba masturbando y usándome
como fantasía para masturbarse. En el sueño, yo le gritaba para que no
hiciera eso.
TERAPEUTA: De acuerdo.
 PACIENTE: Por lo general, es ser amenazada, despertarme y que haya
alguien en la habitación que me va a hacer daño, alguien que entra en el
apartamento.
TERAPEUTA: De acuerdo.
PACIENTE: Uno que tuve cuando era niña que fue especialmente aterrador
era de un grupo de hombres que entraban por la puerta con pistolas
amenazándome. Uno era mi padre. Mi padre trabajaba donde estaba el
garaje y tenía un doble malvado que se hacía pasar por él. Y eso, de niña,
me resultaba aterrador.
TERAPEUTA: Bueno. Además de las pesadillas que continúan, ¿de qué
otra manera sientes que pueda estar afectándote ahora?

[El terapeuta busca otras demandas.]

PACIENTE: Bueno, tengo esta hipervigilancia. Ya sabes, me resulta
realmente difícil calmarme. Tengo muchos problemas en mis relaciones con
hombres.
TERAPEUTA: ¿De qué manera?
PACIENTE: De todas las maneras. Recientemente me di cuenta de que
tiendo a elegir hombres que son un tanto sociópatas, como mi padre. Muy
carismáticos, muy encantadores, muy atractivos, que realmente no se
vinculan. Tienen una aventura con otra persona, me mienten al respecto.
Por lo general, diría que son hombres muy agresivos, hostiles y
emocionalmente abusivos.
TERAPEUTA: ¿Estás en una relación con alguno ahora mismo?
PACIENTE: ¡No! (Se ríe.)
TERAPEUTA: ¿Cuándo fue el último?

[El terapeuta busca una relación que pueda usarse como diana.]
PACIENTE: Terminé con uno hace seis meses. Fue una relación de ocho
meses e íbamos muy en serio, y fue todo lo que acabo de describir. Dijo
que se había enamorado de otra persona y fue muy cruel. Eso fue
realmente devastador para mí, y lo estoy superando ahora realmente.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Y qué ocurre ahora con tu relación con tu
padre?
PACIENTE: Vaya, es difícil; porque a mi tío, puedo más o menos alejarlo de
mi vida. Mi padre era la persona de mi familia que me cuidaba,
probablemente más que cualquier otro. Siempre ha sido muy difícil para mí
diferenciarme de mi padre, y —¿cómo lo digo?— sigue habiendo mucha
 calidez y cariño. Hace unos años, realmente puse un límite a sus
comentarios sexuales y le dije que no podía pasar tiempo con él si hacía
eso, y dejó de hacerlo.

[Se usará como diana la relación actual con el padre.]

TERAPEUTA: Dijiste que los hombres te recordaban a tu padre por ser
sociópatas. ¿Cómo se manifestó eso para ti? ¿Qué hay de tu padre
concretamente?
PACIENTE: Bueno, después de veinticinco años, dejó a mi madre, con una
nota y huyendo a Europa con su novia, y parece que nunca consideró que
hubiera hecho nada malo. Curiosamente, mi madre había empezado a ir a
terapia un par de años antes y había comenzado a cambiar. Comenzó a
encontrarse a sí misma realmente y a dejar atrás la rabia. Mi relación con
mi madre es más sana que nunca. Procesamos cosas y las trabajamos.
Ella sigue siendo mi madre; todavía me vuelve loca, pero lo que tengo con
ella es una relación en construcción.
TERAPEUTA: Vale. ¿Qué recuerdo tienes de tu padre que represente tu
sensación de perturbación respecto a él?
PACIENTE: Una de las primeras cosas que me viene a la mente es una
vez que salía por la puerta para ir a una fiesta y mi padre me miró y me
dijo: «Llevas puesto demasiado maquillaje», y yo no llevaba maquillaje
puesto. Tuve una sensación de que él me estaba diciendo: «No crezcas, no
seas una mujer, no seas sexual, no estés con otra persona».

[Este recuerdo se usará como diana.]

TERAPEUTA: De acuerdo.
PACIENTE: En realidad no había pensado en eso desde hace unos quince
años.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Y en relación con tu madre?
PACIENTE: El recuerdo es de mí, literalmente de rodillas, con ella
gritándome y yo diciendo: «¿Qué quieres que haga?», y que ella no fuera
capaz de responder.

[Este recuerdo será usado como diana.]

TERAPEUTA: Vale. ¿Qué otras relaciones o recuerdos tienes que te
vengan y que refuercen la sensación de que no eres lo suficientemente
buena o que te sientes impotente?
[Se tomarán como dianas las cuestiones de autoestima y control y
se usarán como cogniciones negativas y positivas.]
PACIENTE: ¿Tiene que ser de familia? ¿Puede ser cualquiera en mi vida?
TERAPEUTA: Del estilo de los diez primeros en la lista de éxitos.

[En este caso, los problemas terapéuticos parecen claros; en otros

casos, el terapeuta puede pedir los diez recuerdos más
perturbadores, sin sugerir un tema cognitivo específico.]
PACIENTE: Uno es un hombre con el que me acosté hace unos años.
Estábamos a punto de tener relaciones sexuales, y me dijo en la cama que
no lo excitaba. Eso me derrumbó. No sé si ahora me resultaría tan
devastador, pero en el momento realmente fue así.

[Este recuerdo se usará como diana.]

TERAPEUTA: ¿Cuántos años tenías?
PACIENTE: Veintitrés, tal vez. Es durante el último año y medio que estoy
llegando al núcleo de algunas de estas cosas.
TERAPEUTA: ¿Qué más lo ha reforzado?
PACIENTE: La ruptura con este hombre hace seis meses, y no es ningún
momento en concreto, sino que realmente me trataba como si fuera
basura.
TERAPEUTA: ¿Hay algún recuerdo que lo represente?
PACIENTE: De mí diciendo: «Me has engañado», y él me dijo: «Sí, eso te
gustaría pensar». Y es que había tanta hostilidad en su voz.

[Esto puede ser una diana dependiendo del nivel de perturbación en

una etapa posterior del tratamiento.]
TERAPEUTA: Vale. ¿Se ha reforzado de algún otro modo?
PACIENTE: Sí. También tengo otra creencia. Pedir una cita para venir aquí
me hizo pensar en todo tipo de cosas, como «¿cómo sería dejar de tener
mis pesadillas?». Ya sabes, me identifico con mis pesadillas. Me identifico
con mi trauma y mi estado de ánimo, y una de mis creencias es que estoy
afectada de por vida. Y que a cierto nivel, mi elección de profesión, ya
sabes, y mis relaciones con los hombres, todo eso gira en torno a mi herida
y mi trauma.
TERAPEUTA: ¿Y qué pasaría si no estuvieras afectada de por vida?
[El terapeuta investiga los beneficios secundarios y los objetivos.
«Estoy afectada de por vida» también se usará como cognición
negativa de una diana.]
PACIENTE: Sabes, tengo como atisbos de eso. Creo que uno de los que
tengo es ser más —sé que es muy general—, simplemente estar más
contenta. Sentir que merezco el amor y las cosas buenas que tengo ya en
mi vida. Ser capaz de tener más cosas buenas. Como una relación estable
y saludable.

[Estas declaraciones se usarán terapéuticamente y se transformarán

en cogniciones positivas.]
TERAPEUTA: ¿Hay algún recuerdo específico que tengas donde sientas
que te enseñaron que no mereces el amor y que no mereces cosas
buenas?

[Estas serán cogniciones negativas de las dianas.]

PACIENTE: Sí. Lo más importante que recibí de mi madre es que tenía que
ser hermosa. Entonces recuerdo… si estuviera viendo esto hoy… ¿Ves
esta cosa pequeña aquí en mis pantalones? Eso la pondría furiosa durante
una hora. Que si mi apariencia no era perfecta, si no era bella, si estaba
gorda; se enfureció conmigo cuando era niña por engordar dos kilos. Y yo
era una niña delgada. No entiendo cómo es que no tengo un trastorno
alimentario. Todas las otras mujeres en mi familia lo tienen.

[La reacción de la madre se usará como diana.]

TERAPEUTA: ¿Qué es lo mejor que has sacado en limpio de todos tus
años de terapia?
PACIENTE: Simplemente darme cuenta de que hay una razón por la que
no tengo buenas relaciones con los hombres. Nunca tuvo sentido para mí.
Soy una buena persona. ¿Por qué estoy teniendo malas relaciones? Tengo
amistades maravillosas. Cómo estoy repitiendo estos patrones que tienen
que ver con mi tío, que tienen que ver con mi madre, que tienen que ver
con mi padre, y realmente ver cómo lo hago. Salirme cuando parece que va
a comenzar a suceder. He estado saliendo mucho y he tropezado un par de
veces. Salí con un tipo que era como ese patrón, y el ciclo fue muy rápido.
Solo fueron unas pocas semanas o algo así.
TERAPEUTA: Has mencionado emociones o pensamientos con respecto a
no ser lo suficientemente buena o sentirte impotente, o estar afectada de
por vida. La sensación de tener que ser perfecta, ¿sigue eso ahí para ti?
[El terapeuta resume las cogniciones negativas de la paciente y
busca más información.]
PACIENTE: Está mejor. Sigue ahí.
TERAPEUTA: ¿Qué recuerdo tienes conectado con eso específicamente?
¿Es el enfado por los dos kilos?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Alguna otra creencia que puedas decir que te
haya controlado, como la necesidad de ser perfecta pero no ser lo
suficientemente buena, la necesidad de ser bella? ¿Alguna más?
PACIENTE: Que lo único que realmente importa de mí es mi aspecto.
TERAPEUTA: ¿Y qué recuerdo va con eso?

[El terapeuta busca un recuerdo para focalizar en la cognición

negativa.]
PACIENTE: Todo. Bueno, son recuerdos recientes, en realidad. Mi madre
vino a visitarme, y fue su atención constante a lo que estaba comiendo. Me
llevó de compras y concentró sus comentarios en la figura tan bonita que
yo tenía, más que en cualquier otra cosa. ¿Estás buscando algo concreto?
TERAPEUTA: Sí, digamos que recibiste muchos mensajes en la infancia y
más allá que te decían lo que eras o que te juzgaban por tu apariencia. Si
los agrupas, si dijeras: «De acuerdo, hubo muchos», ¿dirías que recibiste
ese mensaje más de tu padre o de tu madre?
PACIENTE: De ambos.
TERAPEUTA: De ambos. De acuerdo.
PACIENTE: Más de mi madre, como, «Tienes que ser hermosa». Pero con
mi padre era más sutil. Con mi padre como que tuve que ser la esposa
para que me cuidara. Tenía que estar como sexualizada para que mi padre
me cuidara, y tenía que ser hermosa para recibir algo positivo de mi madre.
TERAPEUTA: Bueno. Entonces, ¿qué recuerdos tienes en cuanto a la
necesidad de estar sexualizada para que te cuidaran?
PACIENTE: Recuerdo que los dos estaban ahí de pie, diciendo: «Oh, eres
tan hermosa». Yo tenía diez años o algo así. He visto fotos de cuando tenía
diez años y no era hermosa. Era realmente desgarbada y… pero, ya sabes,
eso es lo que era para ellos. Y de adolescente, mi padre hablaba y hablaba
por teléfono sobre lo sexy que era. Y cómo las personas, los hombres en
particular, eran amables conmigo probablemente porque era guapa. Que
igual me libré de aquella multa porque era guapa.
[Los recuerdos de las reacciones de los padres se usarán como
diana.]
TERAPEUTA: En lo que respecta a los sueños, ¿cuál fue el último?
PACIENTE: El último sueño fue el de la masturbación con mi padre.
TERAPEUTA: ¿Y el anterior?
PACIENTE: Fue otro con mi padre. En realidad, los últimos dos han sido un
poco más potentes, aterradores. Estaba saliendo con alguien, y él no
estaba disponible. Se suponía que debía pasar la noche con él y no estaba
disponible, y terminé durmiendo en la misma habitación con mi padre.
Había una cama doble, y había flores o algo así. La otra parte del sueño
que recuerdo es decirle que quería dormir en mi propia cama.
TERAPEUTA: Dijiste que los sueños te vienen más cuando estás
estresada. ¿Qué es lo que te estresa?

[El terapeuta intenta identificar los estímulos presentes.]

PACIENTE: Estaba saliendo con alguien y comenzó a ir mal durante el
último mes. Los dos nos dimos cuenta de que no íbamos a ninguna parte, y
comencé a tener los sueños entonces. Si veo algo en la televisión que
tenga que ver con alguien traumatizado, eso lo saca a relucir.
TERAPEUTA: ¿Algún tipo de trauma en particular?
PACIENTE: Trauma sexual.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Algo más?
PACIENTE: Creo que eso es todo.
TERAPEUTA: ¿Terminar una relación o ver un trauma sexual en la
televisión?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Cómo describirías tu trabajo en este momento?

[El terapeuta examina demandas alternativas y problemas

sistémicos.]
PACIENTE: Mi trabajo. Bueno, estoy trabajando. Trabajo en [una oficina
con mucha gente] y me gusta.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Algo más?
PACIENTE: No se me ocurre nada más.
TERAPEUTA: Si seguimos adelante con el trabajo EMDR, ¿cómo sabrás
 que hemos terminado? ¿Qué te hará decidir que has terminado?

[Las metas que el paciente declara pueden constituir medidas de

comportamiento para una evaluación posterior.]
PACIENTE: Poder dormir profunda y tranquilamente y romper realmente
ese concepto de que estoy afectada de por vida y que no merezco amor y
no puedo tenerlo. Estar en una relación sana.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
PACIENTE: Más alegría en la vida.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Cuando dices: «No merezco amor y no puedo tenerlo»,
¿cuándo surgió eso para ti?

[El terapeuta busca una diana para la cognición negativa.]

PACIENTE: No creo que haya momentos concretos en los que se
intensifique. Probablemente cuando estoy muy estresada y estoy
trabajando mucho y no recibo lo suficiente de vuelta. Sin duda durante esta
última separación.
TERAPEUTA: ¿Hay algo más sobre los hombres que eliges, además del
hecho de que dan señales de no ser capaces de vincularse?

[El terapeuta explora problemas adicionales.]

PACIENTE: Le presto demasiada atención a laspecto. Quiero decir, si son
guapos, saldré con ellos. Ignoro el resto. Otra cosa, también, es que
siempre sé desde el principio que es un error. Mi intuición es realmente
buena; está realmente intacta. El seguirla es lo que ha sido todo un reto
para mí.
TERAPEUTA: Hazme un resumen.
PACIENTE: Con esta última relación, recuerdo decirle a un amigo: «Sabes,
estoy saliendo con este tipo, pero sé que me va a traer problemas. No voy
a tener una relación con él». Y termino en una relación de ocho meses. No
solo lo pensé, se lo dije a viva voz a otra persona. Quiero decir, ¿podría
estar más claro?
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué pasó entre esa afirmación y el momento en
que saliste con él?
PACIENTE: Parecía perfecto. Era seductor, y el sexo era muy bueno. Y yo
 simplemente hice lo que hago siempre; abandoné mi poder. Yo en realidad
hago esto para conseguir cariño.
TERAPEUTA: ¿Qué significa abandonar tu poder?
PACIENTE: Significa que no actúo según mis percepciones. Es como si el
interior y el exterior perdieran la congruencia. Es como que percibo algo y
luego lo ignoro, y acepto el plan de la otra persona, el orden del día de la
otra persona.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa con las habilidades para establecer límites en
términos de decir: «No, preferiría no hacerlo» o «Quiero hacer esto en vez
de aquello» o ser asertiva en cuanto al deseo de hacer algo? ¿Cómo llevas
eso en las relaciones?

[El terapeuta busca conductas para usar como dianas.]

PACIENTE: A veces termino teniendo sexo con un hombre cuando sé que
es lo que deseo. Simplemente ignoro la sensación de que no siento que
sea lo correcto.

[El terapeuta identifica esto como una conducta diana.]

TERAPEUTA: ¿Qué ganas con eso?
PACIENTE: Nada. Pero es seguir un viejo patrón; es lo que me resulta más
familiar. Simplemente ignorar, ya sabes. Me refiero a crecer rodeado de
estas personas abusivas, ¿qué podría hacer sino ignorar mis
percepciones? Era muy doloroso, y no podía hacer nada al respecto, de
todos modos.
TERAPEUTA: ¿Qué más, aparte de tener sexo incluso cuando no sientes
que sea lo correcto?
PACIENTE: Soy muy cuidadora, y algunas veces solo doy, doy y doy, en
lugar de decir: «Es tu problema; lidia tú con eso».

[El terapeuta identifica este comportamiento como una diana

potencial si todavía siguiese siendo problemático en una etapa
posterior de la terapia.]
TERAPEUTA: ¿Y el cuidado a ti misma?

[El terapeuta está buscando señales manifiestas de autodestrucción

o inestabilidad.]
PACIENTE: Hago mucho de eso. He tenido una lesión en la espalda, pero
 me gusta mucho hacer ejercicio y senderismo y tomar baños calientes.

Esta transcripción indica que la paciente está sufriendo trastornos

del sueño y baja autoestima. Las cogniciones negativas asociadas
revelan sentimientos de inutilidad y falta de control. Las
autoevaluaciones negativas de la paciente parecen ser el resultado
de posibles abusos sexuales tempranos, así como de relaciones
disfuncionales entre padres e hijos. Estas dificultades han sido en
parte responsables de una serie de relaciones autodestructivas y
abusivas en la edad adulta.
Los incidentes directamente relacionados con la falta de autoestima
de la paciente serán reprocesados durante la fase inicial de la
terapia. Estos incluyen los incidentes de la infancia más temprana
relacionados con su madre y su padre, así como una serie de
interacciones más recientes que reforzaron sus sensaciones de ser
inútil y estar afectada. También se abordarán pesadillas específicas
directamente relacionadas con sensaciones de miedo y emociones
equívocas relacionadas con los hombres en su vida.
Sería necesaria una evaluación terapéutica similar, realizada sobre
la base de una historia recogida con una profundidad equivalente a
la revelada por la transcripción anterior, si el paciente hubiera
presentado un problema de trastorno alimentario o abuso de
sustancias que necesitara abordarse directamente, porque se usan
protocolos específicos de EMDR para estas condiciones.
Además de identificar experiencias de vida adversas, es importante
que los clínicos identifiquen las experiencias positivas que el
paciente ha vivido para facilitar el procesamiento y la preparación.
Los modelos positivos y los contraejemplos ayudan a abrir el
procesamiento bloqueado (Capítulo 10) y ofrecen a los clínicos una
indicación de toda la historia clínica. Los pacientes que no pueden
identificar experiencias positivas y personas importantes
generalmente necesitan un tiempo de preparación más prolongado y
una mayor dependencia de la relación terapéutica. Se puede utilizar
gran variedad de ayudas para aumentar el proceso básico de la
historia clínica, incluidos el Cuestionario Multimodal de Historia de
Vida (Lazarus y Lazarus, 1991), los análisis funcionales (Smyth y
Poole, 2002), el genograma (Friedman, Rohrbaugh y Krakauer,
1988; McGoldrick, Gerson y Petry, 2008), el Inventario de
Capacidades Alteradas Propias (de Briere, 1996), el Cuestionario
del Estudio de Experiencias Adversas en la Infancia (ACE, por sus
siglas en inglés) (Felitti et al., 1998) (véase Apéndice A) y
cuestionarios de esquemas (Young y Brown, 1994). Todos los
patrones de respuesta negativa en el presente se investigan y se
rastrean hasta dianas más tempranas para ser procesadas,
preguntando: «¿Cuándo te has sentido así en el pasado? ¿Cuál
es la experiencia más temprana que puedes recordar en la que
te sentiste de esta manera?». Si no le viene nada a la mente, se
puede usar la técnica floatback (Young, Zangwill y Behary, 2002). Se
le pide al paciente que recuerde la experiencia perturbadora
reciente, identifique la cognición negativa y note las sensaciones
físicas asociadas. Luego, se le indica: «Ahora mantén la imagen y
la creencia negativa en mente, y nota las sensaciones en el
cuerpo, deja que tu mente flote hasta una época anterior y
cuéntame la primera escena que te venga a la mente en la que
te sentiste de esta manera ». Si no le vienen experiencias de la
infancia, se puede utilizar la técnica del Escaneo Afectivo (Shapiro,
1995b): «Mientras recuerdas la reciente experiencia de
_____________, observa las emociones que estás teniendo en
este momento y observa lo que estás sintiendo en el cuerpo.
Ahora deja que tu mente escanee hasta una época anterior en
la que te podrías haber sentido de esta manera y simplemente
nota lo que te viene a la mente». Todos los recuerdos que surgen
con cualquiera de estas técnicas se anotan como posibles dianas.
Una vez que se complete la recogida de historia, se aborden los
beneficios secundarios y se logre una estabilización adecuada, el
procesamiento puede comenzar en función del cuadro de síntomas
del paciente (véanse también los Capítulos 8 y 11). Sin embargo,
debido al efecto de generalización, no todos los recuerdos
necesitarán procesarse por separado. En la mayoría de los casos,
(1) no se deben seleccionar recuerdos de antes de los cuatro o
cinco años para el procesamiento inicial; (2) los acontecimientos de
la infancia normalmente deben abordarse antes de los recuerdos de
la adolescencia o la edad adulta, ya que son recuerdos
alimentadores de los siguientes; (3) los fragmentos de recuerdos,
especialmente aquellos almacenados principalmente a nivel
somatosensorial, deben dejarse hasta después de que se hayan
completado todos los recuerdos recordados/contenidos; (4) parece
que en general se necesitarán menos de dos docenas de recuerdos
para eliminar la mayor parte de las disfunciones actuales obvias; y
(5) el resto de los acontecimientos pasados y la segunda (presente)
y la tercera (futuro) vertiente del protocolo deben completarse
(véase Capítulo 8) para realizar un tratamiento integral y estable.
En general, la terapia no debe considerarse terminada hasta que se
hayan evaluado todos los recuerdos perturbadores, disparadores y
déficits para un procesamiento apropiado. La terapia EMDR se
puede utilizar específicamente para abordar el perfil de síntomas,
pero se insta a los terapeutas a que sean conscientes de todo el
cuadro clínico y aborden exhaustivamente toda la historia del
paciente (véase el Capítulo 8). Puede que los pacientes solo sean
capaces de ofrecer una descripción parcial de sus síntomas o
traumas debido a la falta de claridad con respecto a las
posibilidades que existen para una persona con un buen
funcionamiento. Como se señaló anteriormente, las características
de la personalidad están arraigadas en recuerdos anteriores que
han dejado al paciente con una perspectiva y estados afectivos
«infantiles». Por lo tanto, muchas características disfuncionales son
egosintónicas para el paciente, que carece del desarrollo y la
perspectiva propios de un adulto. Procesar todos los recuerdos
disfuncionales puede, por tanto, cumplir una función útil y no debería
llevar años, debido a la capacidad de agruparlos y a la
generalización del efecto del tratamiento. Sin embargo, aunque
después del procesamiento del recuerdo surgen automáticamente
emociones y conductas positivas, para optimizar los efectos, el
procesamiento debe incluir la introducción de conductas sociales y
relacionales nuevas y positivas. Por tanto, cualquier deficiencia de la
educación y la experiencia debe ser evaluada para remediarse en el
futuro.
 PRÁCTICAS SUPERVISADAS
Es probable que los instructores quieran supervisar a los alumnos
en la práctica de ejercicios de recogida de historia y revisar los
planes de tratamiento posteriores. Dado que una selección
adecuada del paciente es una parte vital del tratamiento y de la
seguridad del paciente, los instructores deben evaluar el
conocimiento de los alumnos respecto a los indicadores de
precaución y exclusión. Las listas de verificación del paciente en el
Apén-dice A pueden ser útiles para este propósito.
 RESUMEN Y CONCLUSIONES
La terapia EMDR es un enfoque muy interactivo que exige
sensibilidad y flexibilidad clínica. Es esencial que la selección del
paciente se realice adecuadamente debido a la naturaleza del
material no resuelto y disociado que puede surgir espontáneamente
durante el tratamiento y la intensidad de la experiencia emocional
que pueda generarse. Por lo tanto, los clínicos deben usar el
procesamiento EMDR solo con pacientes que tengan la suficiente
estabilidad y unas condiciones de vida apropiadas para manejar
posibles respuestas de abreacción y las emociones angustiosas que
puedan surgir entre sesiones terapéuticas.
La seguridad del paciente requiere que el clínico evalúe factores
terapéuticos tales como la relación clínica; condiciones de vida,
incluidas las necesidades legales y de relación; cuestiones de
estabilización, incluidas las necesidades de hospitalización y
medicación; diagnósticos duales; restricciones físicas; y la
capacidad del paciente de utilizar los procedimientos de relajación.
También se debe realizar una adecuada detección de trastornos
disociativos antes de intentar hacer EMDR (véase el Apéndice E).
En la práctica clínica general, el procesamiento EMDR no debe
implementarse sin que exista una historia adecuada del paciente,
una relación clínica que incluya conexión y la comodidad del mismo,
recursos adecuados y un plan de tratamiento. Este plan debe
identificar las dianas específicas, incluidos los aspectos de los
beneficios secundarios, que deben abordarse de forma secuencial.
Para la mayoría de los pacientes, es útil identificar los diez
recuerdos más perturbadores de la infancia y evaluar la gama
completa de experiencias de vida adversas que pueden estar
contribuyendo a un funcionamiento que no es óptimo.
Fundamentalmente, el clínico debe determinar en todo el cuadro
clínico los recuerdos del pasado que ponen en marcha la patología,
las personas y situaciones actuales que estimulan la disfunción y los
componentes necesarios para una plantilla adaptativa y positiva
para que se den acciones adecuadas en el futuro. A menos que se
evalúen adecuadamente los síntomas, los factores contribuyentes y
la línea de base de la disfunción, la eficacia clínica será limitada. El
enfoque EMDR no es una terapia de una sesión, y el clínico debe
tener una idea clara de las áreas problemáticas del paciente y la
secuencia en la que se debe focalizar. Se incluye una variedad de
ayudas clínicas en el Apéndice A para facilitar la recogida de
historia, la planificación del tratamiento y la selección del paciente.
CAPÍTULO 5
 Fases dos y tres
Preparación y evaluación

No importa lo lento que vayas, lo importante es no

detenerse nunca.
—CONFUCIO

Después de recoger minuciosamente la historia del paciente y

completar la planificación del tratamiento, el clínico debe allanar el
camino para el reprocesamiento. La preparación del paciente implica
establecer una relación terapéutica segura, explicar en detalle el
proceso y sus efectos, y abordar las inquietudes y posibles
necesidades emocionales del paciente. La evaluación determina los
componentes del recuerdo diana y las medidas de referencia de las
reacciones del paciente al proceso.
Este capítulo complementa la información sobre los componentes
individuales de la terapia EMDR ya descritos en el Capítulo 3 y
explora cómo trabajar con estos componentes. Para las dos fases de
las que trata este capítulo, comenzamos con una explicación sobre la
perspectiva clínica y el tipo de información que los terapeutas han
considerado útil comunicar a los pacientes. A continuación, se
sugiere un párrafo de muestra para unas instrucciones específicas
que el clínico le dará al paciente. Luego analizo posibles reacciones
de los pacientes y estrategias clínicas alternativas para ayudar a que
el paciente se encuentre cómodo.
 FASE DOS: PREPARACIÓN
La fase de preparación establece el marco terapéutico y nivel de
expectativas apropiados para el paciente. Es crucial preparar al
paciente para manejar la perturbación que pueda surgir en el
procesamiento EMDR. Antes de comenzar la fase de preparación,
los clínicos deben establecer unas bases apropiadas (como están
definas en el Capítulo 4); es decir, deben hacer una adecuada
recogida de la historia del paciente, determinar que el paciente es
apto para el procesamiento EMDR, preparar un plan de tratamiento y
formular un plan de acción para abordar cualquier beneficio
secundario que pueda resultar problemático e impedir los efectos del
tratamiento.
Una vez hecho esto, el clínico debe completar ciertos pasos antes de
comenzar a utilizar los estímulos bilaterales en cualquier material
perturbador. Como se comentó en el Capítulo 1, la conducta de
evitación se considera tanto una parte de la patología como una de
las razones por las que se mantiene. Los pasos que se explican en
las siguientes secciones permiten al paciente acceder al material
traumático para procesarlo y establecer un marco terapéutico que
promueva la exposición interrumpida utilizada durante la
desensibilización y el reprocesamiento total.

Cómo adoptar una postura clínica

Dado que la terapia EMDR es muy interactiva y centrada en el
paciente, exige flexibilidad por parte del clínico. A lo largo de todas
las interacciones y los usos de los procedimientos, este debe estar
perfectamente sintonizado con las necesidades y características
particulares del paciente y preparado para adaptarse y cambiar de
dirección, en caso necesario.
La actitud del clínico debe ser de respeto y adaptación hacia la
necesidad de seguridad y tranquilidad del paciente. El trabajo del
clínico es facilitar el proceso de autocuración de este. Cualquier
ayuda no específica para este fin (que incluya modos de facilitar la
vinculación terapéutica y comunicar apoyo incondicional y
consideración) aumentará la eficacia terapéutica. Al igual que con
cualquier modalidad de tratamiento, los procedimientos utilizados en
la terapia EMDR deben interactuar con las habilidades clínicas, no
sustituirlas.

Cómo formar un vínculo con el paciente

El clínico debe establecer una relación con el paciente que incluya
una alianza terapéutica firme, reconocimiento de objetivos comunes
y comprensión de la necesidad de una comunicación honesta. A
menos que el paciente y el clínico hayan establecido un nivel
suficiente de confianza, no se debe iniciar el procesamiento EMDR.
Los pacientes deben sentir que van a estar protegidos durante el
procesamiento y que, en última instancia, tienen el control. Esto
puede hacerse solo si se establece una atmósfera de seguridad y
confianza durante las sesiones iniciales. Alcanzar este nivel de
relación puede suponer muchos meses con algunos pacientes; con
otros, será cuestión de una o dos sesiones. Independientemente de
lo que tarde en establecerse este vínculo, no se debe intentar el
procesamiento EMDR sin él, o el paciente podría interrumpir el
tratamiento durante una abreacción, negarse a continuar y, tal vez,
terminar la terapia por completo.
El clínico debe asegurarse de que el paciente comprenda la
importancia de los acuerdos de «decir la verdad» durante y entre
sesiones. Si el paciente informa falsamente al clínico que la
perturbación emocional se reduce (por «hacerlo bien», complacer al
terapeuta o quizás finalizar el tratamiento), hay bastantes
probabilidades de que aumente la perturbación entre sesiones, y el
paciente puede estar en riesgo sin el apoyo adecuado. Por el deseo
de muchos pacientes de complacer al terapeuta, es importante
transmitirles que el clínico desea un informe preciso,
independientemente de su naturaleza, incluso si el paciente desea
parar. El clínico debería decir algo como lo siguiente:

«Todo lo que tienes que hacer es decirme la verdad sobre lo

que estás experimentando para que pueda tomar las
decisiones correctas. Simplemente dame información
precisa sobre lo que está sucediendo. Además, tú eres quien
tiene el control. Si necesitas parar, házmelo saber.
Simplemente dime lo que te está pasando».

Cómo explicar la teoría

El clínico debe proporcionar a los pacientes una comprensión
general de la teoría EMDR en un lenguaje que puedan entender.
Para la mayoría de ellos, una breve descripción, como la siguiente,
será suficiente: «Cuando ocurre un trauma, este parece
bloquearse en el cerebro». Además, se debe informar a los
pacientes de que esta «información bloqueada» a menudo se activa
por diversos recordatorios y es responsable de sus frecuentes
sensaciones de impotencia, desesperanza, miedo, etc.
Los pacientes parecen responder bien a esta descripción, porque su
propia experiencia es a menudo la de sentir que algo está bloqueado
en su interior. Por ejemplo, el lenguaje del paciente normalmente
transmite sentimientos de estar «atrapado» o «encarcelado».
Ofrecerles esta explicación también ayuda a eliminar la sensación de
vergüenza y culpabilidad que sienten con frecuencia al no haber
podido deshacerse de sus síntomas. Culpar al almacenamiento del
cerebro, en lugar de al paciente, suele ser un paso liberador en sí
mismo.
El clínico debe decirle al paciente que los movimientos oculares
parecen permitir que la información se desbloquee y se procese, tal
vez de manera similar a lo que ocurre durante el sueño REM, y que
usar los movimientos oculares mientras está despierto permite que la
información negativa se descargue del sistema nervioso de una
manera más focalizada. Los clínicos pueden usar una explicación
como la siguiente:

«A menudo, cuando sucede algo traumático, parece

quedarse bloqueado en el cerebro con la imagen, los
sonidos, los pensamientos, los sentimientos, etc., originales.
Dado que la experiencia está ahí bloqueada, continúa
activándose cada vez que aparece un recordatorio. Puede ser
la causa de mucha incomodidad y, a veces, muchas
emociones negativas, como miedo e impotencia, que parece
que no podemos controlar. Estas son realmente las
emociones conectadas con la experiencia anterior que se
están disparando».

«Los movimientos oculares que usamos en EMDR parecen

desbloquear el sistema y permitir que tu cerebro procese la
experiencia. Podría ser lo que sucede en el sueño REM, o
sueño de movimientos oculares rápidos, cuando se
producen nuestros sueños más intensos. Los movimientos
oculares parecen estar involucrados durante el
procesamiento de material inconsciente».

«Lo que es importante recordar es que va a ser tu propio

cerebro el que haga la curación y tú eres el que tiene el
control».

Cómo probar los movimientos oculares

Es útil para los clínicos evaluar la capacidad del paciente para
realizar los movimientos oculares antes de hacer diana en cualquier
material perturbador. Al usar los movimientos de los dedos de
acuerdo con las pautas explicadas en el Capítulo 3, los clínicos
deben solicitar a los pacientes que sigan los movimientos y digan lo
cómodo que les resulta hacerlo. El clínico puede experimentar para
encontrar la distancia más cómoda desde los ojos del paciente a la
que sostener los dedos y luego puede determinar si este puede
ejecutar movimientos oculares en varias direcciones. La dirección
que al paciente le resulte más fácil suele ser la que tendrá más éxito
durante la fase de procesamiento.
Los clínicos también deberían experimentar con diferentes
velocidades de movimientos oculares en cada dirección. La mayoría
de los pacientes parecen preferir un ritmo rápido, y esto
aparentemente produce los efectos de tratamiento más significativos
(véase el Capítulo 12). Los clínicos deben tomar nota si observan
alguna dificultad durante estos ejercicios o si los pacientes informan
de cualquier problema, incluidos dolores de cabeza, con cualquier
dirección en particular (esta dirección debe evitarse durante el
procesamiento real). Si el paciente no puede seguir con los ojos los
dedos del clínico, este debe experimentar con el abordaje a dos
manos y con la estimulación táctil o auditiva (descrita en el Capítulo
3).
Este es un buen momento para decirle al paciente que si necesita
detenerse durante el procesamiento, puede levantar la mano como
señal o girar la cabeza. Esto le da una mayor sensación de control y
es un elemento importante para su comodidad y su seguridad. Si un
paciente realiza cualquiera de estas señales, el clínico debe
detenerse de inmediato, descubrir cuál es la dificultad y satisfacer las
necesidades de este antes de reanudar. Ignorar la señal del paciente
será antiterapéutico y puede causar una ruptura permanente de la
confianza.
Esta fase de prueba brinda la oportunidad de experimentar con los
movimientos oculares, evaluar cualquier dificultad y determinar el
método de señalización preferido. El clínico podría, por ejemplo, dar
las siguientes instrucciones:

«Vamos a experimentar con los tipos de movimientos

oculares que usamos. Si te resultan incómodos, levanta la
mano así [demostrar] o gira la cabeza para avisarme.
Recuerda, solo necesito información precisa sobre lo que
estás experimentando».

«Mientras sostengo mis dedos en alto [demostrar], solo

 céntrate en ellos. ¿Es esta una distancia cómoda? [ajustar
para la comodidad del paciente] Bien, ahora solo sigue mis
dedos con los ojos».

Cómo crear un lugar seguro/tranquilo

En el Capítulo 4, el clínico recibe instrucciones de utilizar varias
técnicas de relajación con pacientes de terapia EMDR potenciales
durante la fase de recogida de historia y planifica iniciar el
procesamiento solo con aquellos que respondieron favorablemente.
Algunas de las muchas técnicas de autocontrol se explican en el
Capítulo 9. Sin embargo, describo en esta sección un ejercicio que
puede ser particularmente útil para asegurar al paciente que puede
recuperar rápidamente su estabilidad emocional durante cualquier
perturbación. El ejercicio es especialmente beneficioso para
pacientes que no pueden relajarse porque sienten la necesidad de
permanecer vigilantes, una necesidad que puede haber sido
condicionada durante episodios de abusos sexuales o en combate.
Los participantes con TEPT en un estudio de EMDR (Wilson et al.,
1995) indicaron que este ejercicio fue muy valioso para ellos; ahora
sugerimos que se use alguna variación (con un afecto positivo
relevante) con todo el mundo. También sirve para establecer una
asociación positiva inicial con el uso de los movimientos oculares.
El ejercicio de ocho pasos del «lugar seguro/tranquilo» fue
recomendado inicialmente por Neal Daniels (comunicación personal,
1991) basado en su trabajo con veteranos de guerra. Es una
variación de una de las visualizaciones guiadas incluidas en la
grabación sobre reducción de estrés «Letting go of stress» (Miller,
1994), que también se puede utilizar como recurso. Se debe instar al
paciente a practicar el ejercicio del lugar seguro/tranquilo diariamente
antes de que comience el procesamiento EMDR. Dicha práctica
puede aumentar la efectividad del ejercicio como técnica de
autocontrol.
El objetivo es que el paciente cree un lugar seguro en su imaginación
antes del procesamiento. Este oasis emocional se puede utilizar
como lugar de descanso temporal durante el procesamiento, como
ayuda para apagar la perturbación al finalizar la sesión, y como
forma de manejar el material perturbador que pueda surgir entre
sesiones. El clínico debe permitir que el paciente tenga margen para
identificar un refugio personal y debe evaluar cuidadosamente su
reacción. Algunos pacientes intentan usar una imagen que se asocia
habitualmente con sensaciones de paz, pero que para ellos resulta
todo lo contrario, porque está asociada con un acontecimiento
traumático. Por ejemplo, un paciente puede intentar imaginar una
hermosa playa e ignorar la ansiedad generada por el recuerdo de
haber sido agredido cerca del mar cuando era niño. Obviamente, en
este caso, el paciente deberá encontrar otro lugar seguro.
El ejercicio de ocho pasos es el siguiente (véase el Capítulo 9 para la
redacción sugerida de las instrucciones):
Paso 1: Imagen. El clínico y el paciente identifican una imagen de un
lugar seguro que este pueda evocar fácilmente y que crea una
sensación personal de paz y seguridad. Para aquellos pacientes que
no pueden sentirse seguros debido a la naturaleza de su trauma (p.
ej., abuso sexual o combate), lo mejor es identificar y centrarse en un
lugar que les permita sentirse tranquilos. Si ninguno de estos estados
es accesible, identifique otro estado de sentimiento positivo (p. ej.,
seguro, pacífico, tranquilo, agradable).
Paso 2: Emociones y sensaciones. El clínico le pide al paciente que
se concentre en la imagen, sienta las emociones e identifique la
ubicación de las sensaciones físicas placenteras.
Paso 3: Potenciamiento. El clínico puede usar tonos calmantes para
potenciar las imágenes y las emociones. Debe tener cuidado de
transmitir una sensación de seguridad para el paciente, a quien se le
pide que informe de cuándo siente las emociones.
Paso 4: Movimientos oculares. La respuesta positiva se amplía aún
más al incluir una tanda de movimientos oculares. La estimulación
bilateral (EBL) rápida unida al desarrollo del lugar seguro/tranquilo
puede activarse ocasionalmente y mostrar asociaciones negativas.
En su lugar, se ha de usar EBL lento u omitir la EBL y seguir los
siguientes pasos procedimentales.
El clínico debería decir: «Visualiza la imagen de un lugar que sientas
pacífico y seguro [o tranquilo]. Concéntrate donde sientes las
sensaciones placenteras en el cuerpo y permítete disfrutar de ellas.
Ahora concéntrate en esas sensaciones y sigue mis dedos con los
ojos». Las tandas se mantienen lentas y cortas, de cuatro a ocho
movimientos cada una. Al final del set, el clínico le pregunta al
paciente: «¿Cómo te sientes ahora?». Si este se siente mejor, el
clínico debe continuar las tandas mientras las sensaciones positivas
aumenten. Si las emociones positivas del paciente no han
aumentado, el clínico debe probar con estimulación táctil o repetir sin
estimulación hasta que el paciente indique mejoría. Si surgen
sensaciones que sean negativas, se identifica otra experiencia
tranquila o segura como diana.
Paso 5: Palabra clave. Luego se le pide al paciente que identifique
una sola palabra que encaje con la imagen (p. ej., «relajarse»,
«playa», «montaña», «árboles») y que la ensaye mentalmente
mientras se notan sensaciones placenteras y de seguridad
emocional, y estas mejoran con las indicaciones del clínico. Este
procedimiento se repite de cuatro a seis veces si el efecto positivo se
fortalece, junto con movimientos oculares adicionales.
Paso 6: Autoguiado. Luego se le indica al paciente que repita el
procedimiento por su cuenta, sacando la imagen y la palabra y
experimentando los sentimientos positivos (tanto las emociones
como las sensaciones físicas), sin movimientos oculares. Cuando el
paciente ha repetido con éxito el ejercicio de forma independiente, el
clínico le indica cómo puede usarlo para relajarse en momentos de
estrés.
Paso 7: Guiado con perturbación. Para enfatizar el punto anterior, el
clínico le pide al paciente que recuerde una pequeña molestia y note
las sensaciones negativas que la acompañan. El clínico lo guía en el
ejercicio hasta que se disipan las sensaciones negativas.
Paso 8: Autoguiado con perturbación. El clínico le pide al paciente
que vuelva a recordar un pensamiento perturbador y que siga el
ejercicio, esta vez sin su ayuda, hasta que termine de modo
relajante.
Una vez que se ha completado este ejercicio, el clínico debe indicar
al paciente que practique en casa todos los días recordando las
sensaciones positivas y la palabra e imagen asociadas mientras usa
un CD de relajación o realiza algún otro ejercicio de relajación (p. ej.,
los que se repasan en el Capítulo 9). Los pacientes pueden usar la
técnica para hacer una sencilla relajación y reducción del estrés.
Finalmente, antes de cualquier sesión de procesamiento EMDR, el
clínico debe decirle al paciente: «Recuerda, este lugar seguro
siempre está disponible para ti. Solo dime si necesitas regresar
allí en cualquier momento». El clínico debería usar ocasionalmente
los movimientos oculares para reforzar el lugar seguro. Esto también
mantiene una asociación positiva con los propios movimientos
oculares. En ocasiones, los pacientes, especialmente en casos
complejos, necesitan acceso a otras emociones positivas para
participar en el procesamiento. Para esos casos, en este ejercicio se
pueden sustituir por situaciones de «valor» o «fuerza» o cualquier
otra emoción necesaria. Véase el Capítulo 9 para obtener un
protocolo de creación de recursos adicionales.

Cómo describir el modelo

El clínico debe recordarle al paciente que así como las sensaciones
positivas están disponibles para él, también lo están las sensaciones
negativas de viejos recuerdos almacenados en su cerebro. Cuando
el paciente recuerda el lugar seguro, experimenta las sensaciones
agradables; cuando destapa los viejos recuerdos, experimentará las
sensaciones perturbadoras.
Puede ser útil explicar a los pacientes que el cerebro ha almacenado
el suceso perturbador en una red de memoria de una manera que lo
aísla y evita que se conecte con información más útil y adaptativa, y
que cuando se inicia el procesamiento EMDR, se realizan las
conexiones apropiadas. Además, para explicar que podría surgir
inesperadamente otro material perturbador del pasado y cómo se
puede resolver, el clínico puede esbozar un diagrama que muestre
cómo se conectan las redes de memoria, por ejemplo, uno similar al
de la Figura 5.1; luego ofrece una explicación como la siguiente:

«Los sucesos perturbadores se pueden almacenar en el

cerebro en una red de memoria aislada. Esto impide que se
produzca el aprendizaje. El material antiguo simplemente se
sigue activando una y otra vez. En otra parte de tu cerebro,
en una red diferente, se encuentra la mayor parte de la
información que necesitas para resolverlo. Simplemente se le
impide que se vincule con las cosas viejas. Cuando
comencemos a procesar con EMDR, las dos redes podrán
vincularse. Puede llegar información nueva a la mente y
resolver los viejos problemas».

Luego, el clínico indica, en un diagrama similar a la Figura 5.2, cómo

se conectan las dos redes.
También se les debe decir a los pacientes que cuando este material
perturbador se desbloquea y se permite que se procese, a la vez se
drena el depósito de las emociones negativas. Esta explicación le
suele dar al paciente el valor de persistir mientras pasa por las
intensas emociones que pueden surgir durante el tratamiento.
Asimismo, se le debe explicar que, independientemente de lo
perturbadoras que puedan ser las emociones a medida que surgen,
«no se está metiendo nada negativo». En vez de eso, se está
dejando que salga. El paciente puede ver que en lugar de «morir mil
muertes» todos los días, se puede liberar con una experiencia de
procesamiento. El paciente necesita saber que las sensaciones
desagradables que pueden surgir durante el tratamiento son
simplemente una señal de que el material viejo está saliendo del
cerebro.
FIGURA 5.1. Redes de la diana y redes adaptativas por separado.

Puede ser útil usar la analogía de conducir por un túnel poco

iluminado. Si el conductor desea acelerar para cruzar el túnel, debe
mantener el pie sobre el acelerador; si quita el pie del acelerador, el
coche reducirá la velocidad y se limitará a desplazarse por inercia.
En el procesamiento EMDR, los movimientos oculares (u otros
estímulos) parecen ser como el acelerador. Si se sigue con la tanda,
se puede acelerar el procesamiento y se puede pasar rápidamente
por las sensaciones o emociones desagradables. Sin embargo, si se
paran prematuramente los movimientos oculares, se experimentarán
las sensaciones desagradables durante más tiempo (aunque las
otras modalidades de estimulación también se pueden usar en estas
circunstancias, yo prefiero los movimientos oculares, cuando sea
posible, para monitorear la conciencia dual del paciente, que se
mantiene siguiendo los dedos en movimiento). Por supuesto, se
debe asegurar a los pacientes que si desean detenerse por un
momento, todo lo que tienen que hacer es darnos la señal.
FIGURA 5.2. Redes de la diana y redes adaptativas conectadas.

La descripción del clínico del modelo de tratamiento EMDR debe

incluir la confirmación de que, aunque pueden surgir sensaciones y
emociones desagradables durante el tratamiento EMDR, estas están
causadas simplemente por el procesamiento de los recuerdos
antiguos y, hoy en día, no presentan ningún peligro. Para disipar la
aprensión del paciente, es útil decir algo como: «Solo porque
sientas miedo no significa que haya un tigre de verdad en la
sala». El clínico debe ofrecer esta pauta de forma que resulte
enriquecedora y tranquilizadora y de ningún modo desdeñosa. El
nivel de miedo y vulnerabilidad que le puede llegar al paciente podría
ser tremendamente alto, y esta experiencia no se debe minimizar ni
trivializar. Sin embargo, los clínicos deben reforzar la capacidad de
sus pacientes para resistir y observar sus emociones sin intentar
bloquearlas ni escapar de ellas. Para advertir al paciente que la
evitación es contraproducente, el clínico puede decir lo siguiente:

«Aunque pueden aparecer imágenes, sensaciones o

emociones desagradables al hacer los movimientos
oculares, puedes detener el proceso siempre que lo desees
simplemente levantando la mano de esta manera [se
demuestra la acción]. Lo mejor es permitir que los
movimientos oculares continúen el mayor tiempo posible,
pero si sientes que es demasiado difícil, podemos
detenernos y descansar. La idea es que si quieres atravesar
 con rapidez un túnel oscuro, mantienes el pie sobre el
acelerador. Si quitas el pie, tu coche se ralentiza y solo