ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : _______________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _______________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa : ___
Fecha de Evaluación : _______________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :
II. ENFERMEDADES
Madre : ACTUALES
Hermanos :
:
:
:
:
:
Antecedentes hereditarios SI ( ) / NO ( )
¿Cuáles?
_________________________________________________________________________________________________

Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales :
_________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL

¿Cuál es el número de embarazo de usted en su madre?________

¿Cómo fue el embarazo o gestación (condiciones) según lo que su madre le haya contado? Síntomas, problemas,
duración?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: médico ( ) partera ( ) empírico ( )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X. ___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO ¿cuales? ____________
_________________________________________________________________________________________________
 ¿Pérdidas? SI ( ) / NO ( )
Causas ___________________________________________________________________________________________

PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació?__________________ ¿Quién atendió el parto?
__________________________________________
Parto: normal ( ) cesárea ( ) con desgarramiento ( ) o inducido ( ).
¿Por qué? _________________________________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI ( ) / NO ( )
¿Local, general? ( ) ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc.
¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura). ________
¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? SI ( ) / NO ( ) ¿Por cuánto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ ______________

POST – NATAL
Malformaciones SI ( ) / NO ( ). ¿Cuáles? _________________________________________________________
Lactancia materna SI ( ) / NO ( ). ¿Cuál?
_________________________________________________________
Dificultades en la succión SI ( ) / NO ( ) ¿Cuál?_____________________________________ ______________
Dificultades después del parto SI ( ) / NO ( ) ¿Cuáles? _____________________________________________

IV. DESARROLLO TEMPRANO

¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?

Sostuvo la cabeza_________________________________________________________________________
Se sentó___________________________________________________________________________________
Gateó_____________________________________________________________________________________
Caminó ___________________________________________________________________________________
Usó palabras que significan algo ___________________________________________________________
Usó oraciones _____________________________________________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para orinar _____________________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para defecar __________________________________________________
Corrió_____________________________________________________________________________________
Saltó con las dos piernas___________________________________________________________________
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? __________________________________________
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? _______________________________________
¿Puede caminar solo/a sin asistencia? ______________________________________________________
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? ______________________________________

V. INFANCIA
 ¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál era tu dibujo favorito?______________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa? ________________________________________________________
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? _______________________________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ________________________________________________________
¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? _____________________________________________
¿Con quién has crecido? ________________________________________________________________________
¿Cómo fue el primer cumpleaños que tuviste? _______________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres? _________________________________________________________________

VI. ESCOLARIDAD
¿A que edad inicio la escolaridad? _____________ ¿donde? ____________________________________________
¿Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste?___________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿En que instituciones has estado?
Inicial, _________________________________________________________________________________
Primaria, _______________________________________________________________________________
Secundaria _____________________________________________________________________________
¿Te han cambiado de colegio? ______ Edad _______
motivo__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con sus compañeros? ________________________________________________________________
¿Se lleva bien con los profesores? __________________________________________________________________
¿Suele llegar tarde o faltar? _______________________________________________________________________
¿Completa las tareas que se le asignan? _____________________________________________________________
¿Quién te ayudaba hacer tareas? ___________________________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio? ___________________________________
¿Pide ayuda para las tareas? ______________________________________________________________________
¿Suelen retarlo para que haga la tarea? _____________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida? ____________________________________
¿Muestra interés por alguna materia o área en particular? ________________________________________________

VII. HABITOS E INTERESES

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
______________________________________________________________________________________________

Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI ( ) / NO ( )
¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI ( ) / NO ( )

Utilización de recursos comunitarios

¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI ( ) / NO ( )
¿Puede hacer mandados solo/a? SI ( ) / NO ( )
¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI ( ) / NO ( )
¿Va a algún lugar en particular comúnmente? SI ( ) / NO ( ) ¿Cuál?_________________________________
Si es necesario ¿sabe cómo llamar a la policía/ ambulancia/ bomberos? SI ( ) / NO ( )

Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI ( ) / NO ( )
¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos? SI ( ) / NO ( )
¿Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la vía pública? SI ( ) / NO ( )
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI ( ) / NO ( )
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI ( ) / NO ( )
¿Ha estado preso o detenido por más de 24 horas. Alguna vez? SI ( ) / NO ( )

Comida
Lactancia: materno SI ( ) / NO ( ) artificial SI ( ) / NO ( )
¿Durante cuánto tiempo la recibió? ________________________________________________________________
¿Tiene apetito? SI ( ) / NO ( ) ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son?
¿Por qué? ____________________________________________________________________________ ______
Fobia a alimentos específicos SI ( ) / NO ( )
¿Cuáles? _______________________________________________
Anorexia SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?, edad _______________________
Vómitos SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo? Edad, frecuencia_________________________________________

Sueño
Sueño. Duración ____ , Temores nocturnos. ____ , Insomnio _____ , hipersomnia ______ pesadillas
_______ sonambulismo_________
¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
Si ¿Cuándo?___________________________________________________________________________________________
Si ¿Por cuánto tiempo?___________________________________________________________________________________
Si ¿Había algún motivo en particular?_______________________________________________________________________

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI ( ) / NO ( ) ¿Cuáles?_______________________________ ¿Por qué?______________
 ______________________________________________________________________________________________
Drogas SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?________________________________________________________
¿Cuáles?____________________________________ Frecuencia_________________________________________
Alcohol SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?_____________________ frecuencia _________________________
Tabaco SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?_____________________ frecuencia__________________________

VIII. INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más te gusta hacer? ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás? ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro?___________________________________________________________

Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás? _______________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir viviendo?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas que más influyen en ti? ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana te pones agresivo con los demás? __________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Controlas tus emociones sin ningún problema? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuál es tu creencia religiosa? ¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Anécdotas importantes a lo largo de tu vida __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas? __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles? ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Qué opinas sobre la vida? _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Que cambiarías? _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te preocupa?__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
IX. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI____ NO____
¿Se succiona los dedos? SI____ NO____
¿Se muerde el labio? SI____ NO____
¿Le sudan las manos? SI____ NO____
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI____ NO____
¿Agrede a las personas sin motivo? SI____ NO____
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI____ NO____

Carácter del adolescente________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

X. HABILIDADES SOCIALES

¿Tiene amigos de su edad? SI ( ) / NO ( ) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI ( ) / NO ( ) ___________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI ( ) / NO ( ) __________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI ( ) / NO ( ) __________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Le gusta participar en actividades grupales? SI ( ) / NO ( ) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI ( ) / NO ( ) __________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así? ________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Con qué género consideras tienes una mejor relación? ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Valoras la amistad? SI ( ) / NO ( ) __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Te consideras un buen amigo? SI ( ) / NO ( ) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XI. VIDA SEXUAL

¿Tienes enamorado(a)? SI ( ) / NO ( ) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Cuántos enamorados haz tenido? ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más recuerdas de tu primer enamorado(a)? _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 ¿Cuánto tiempo duró tu primera relación? (motivo) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación? _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna? ________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Aprecias a tu pareja? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Cómo es/era tu relación con ella/ el? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has masturbado? __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cuántas veces a la semana te masturbas? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual? ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

¿Con quienes vives? _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación conyugal de tus padres? _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has escapado de casa? ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Haz tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico? _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana discutes con tu madre/padre? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa? ¿Tienes problemas con sus hermanos? _______________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Crees que tu familia es unida? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Te gusta ser corregido por tus padres? _____________________________________________________________
Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? ________________________________________________________
Reacción del adolescente___________________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres? ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Haz recibido algún castigo físico? ¿De qué tipo? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ______________________________________
____________________________________________________________________________________________