ENTREVISTA VICTIMOLÓGICA
Fecha: Hora de inicio: Hora de término:
Nombre: Nivel de riesgo:
Fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Estado civil:
Lugar de origen:
Domicilio actual:
Teléfono:
Tipo de vivienda: Rentada ( ) Propia ( ) Prestada ( )
Número de hijas e hijos: Edades:
¿Sabe leer y escribir? ¿Habla alguna lengua indígena?
Ocupación: Fuente de ingresos:
¿Ha tenido procesos psicológicos? ¿Los ha concluido?
Datos de red de apoyo:
Nombre: Parentesco:
Teléfono:
Observaciones:
Área familiar: (se indaga con quien vive, desde cuando y cómo es su relación con ellos)
Familiograma
ENTREVISTA VICTIMOLÓGICA
Tipo y modalidad de violencia:
Tipo Modalidad
Física Familiar Obstétrica
Psicológica Laboral Digital
Económica Comunitaria Política
Patrimonial Institucional
Sexual Feminicida
Análisis del estado mental
Efectos psicológicos:
Baja autoestima Depresión Descuido en la higiene Irritabilidad
y/o aliño personal
Ira Duelo Somatización Adicciones
Aislamiento Intentos suicidas Ideas suicidad Culpa
social
Letargia Impotencia Rumiación mental Idea de minusvalia
Vergüenza Negación Hipervigilancia Desorientación
Desesperenza Abatimiento Atención dispersa Ansiedad
Dificultad para Alteraciones del Fatiga o disminución de Vivencias catastróficas
concentrarse sueño la energía
Pérdida o Confusión y/o Cambios en el estado Miedo a represalias
aumente de dificultad para de ánimo
apetito tomar decisiones
Distorsión de la Rechaza su Disonancia cognitiva Dificultad en la
percepción sexualidad identificación y manejo
de emociones
Denuncio: Número de CDI:
Situación jurídica:
Observaciones:
ENTREVISTA VICTIMOLÓGICA
Motivo de la entrevista:
Antecedentes de violencia (Se indagan las áreas personales, de pareja, escolar, laboral y social)
Últimos eventos (fecha y hora):
Situación actual: