ECOGRAFÍA DOPPLER DE LA ARTERIA HEPÁTICA EN EL

POST-TRASPLANTE INMEDIATO

Memoria de Tesis Doctoral presentada por Mª Ángeles García Criado

para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía.

Barcelona, abril de 2007.

Directoras: Dra. Concepción Brú Saumell

Dra. Rosa Mª Gilabert Solé

UNIVERSITAT DE BARCELONA HOSPITAL CLINIC DE BARCELONA

Facultad de Medicina Servicio de Diagnóstico por la Imagen

Departamento de Obstetricia y Ginecología,

Pediatría, Radiología y Medicina Física.

A mis tres mosqueteros,
Víctor, Alberto y Raúl
AGRADECIMIENTOS

A las Dras. Conchita Brú y Rosa Gilabert, co-directoras de esta Tesis Doctoral, por el
apoyo que me han prestado en todo momento. A la Dra. Brú por haber fundado esta
familia que ha sido la Sección de Ecografías y haber confiado en mí dándome la
oportunidad de pertenecer a ella, por su comprensión, sus consejos y por contagiarme su
entusiasmo por la investigación. A la Dra. Gilabert, ejemplo de trabajo y dedicación,
por haber sido mi maestra, tutora y guía tanto en mi experiencia investigadora como
profesional. A las dos, por su estímulo constante y, sobretodo, por su amistad.

A mis maestros, Drs. Luis Bianchi (mi compadre), Ramón Vilana y Carlos Nicolau,
médicos de la Sección de Ecografías del Hospital Clínico, por compartir su experiencia
profesional conmigo. A los tres, y al resto de los médicos que han formado la Sección
de Ecografías, Drs. Isabel Núñez, Laura Buñesch, Mattia Squarcia y Xavier
Bargalló por su colaboración en la realización de las ecografías que han permitido
llevar a cabo esta Tesis Doctoral y porque más allá de compañeros, son amigos.

A los Drs. Residentes de Radiología del Hospital Clínico, que han contribuido en la
realización de las ecografías urgentes de los pacientes trasplantados de hígado.

Al resto de compañeros de la Sección de Ecografías: Mª José, Mª Josep, Dolors, Ana

San José, Silvia Escario, Consuelo, Ana González, Lourdes, Nuria, Orentino, Juan
y, más recientemente Silvia, por tratar con respeto y cariño a todos los pacientes, por su
buena disposición en el trabajo diario y también por su amistad.

A los Drs. Xavier Muntañà, Maribel Real y Marta Borrell de la Sección de

Angiorradiología, por su amabilidad y disponibilidad para mostrarme con paciencia las
arteriografías practicadas a los pacientes trasplantados.

A todos los miembros del Servicio de Radiología del Hospital Clínico, a quien debo
mi formación como Radióloga.
Al Profesor J.M. Carrasco del Departamento de Estadística de la Universidad de
Barcelona por su ayuda técnica en el análisis estadístico de los datos de este trabajo de
investigación.

A todo el personal del Hospital Clínico involucrado en el Trasplante de Hígado, que

con su esfuerzo han hecho posible que hoy en día sea un tratamiento consolidado.

Al Hospital Clínico que me ha permitido dedicar tiempo y recursos para la elaboración

de esta Tesis Doctoral.

A mis padres, Francisco y Magdalena, por la educación que me han dado, por
apoyarme en todos los momentos de mi vida y porque a ellos debo todo lo que soy.

A Nacho, compañero inseparable, por estar siempre a mi lado, por su ejemplo de tesón,
rigor y entusiasmo por la investigación y por sus consejos prácticos en la elaboración de
esta tesis. Por esto y por mucho más, gracias.
 Índice

INDICE DE CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………………….….…..………..….. 1

1.1. Justificación ............................................................................................................ 3

1.2. Estado del conocimiento.......................................................................................... 5

1.2.1. Trasplante hepático……………...…………....…………………….…...….. 5

1.2.2. Anatomía vascular del hígado…………………………………….……........ 7

1.2.2.1. Vena porta...………………………………………………….…...…... 7

1.2.2.2. Arteria hepática...……………………………………………......…..... 9

1.2.2.3. Venas suprahepáticas…………...……………………………...…….. 12

1.2.3. Técnica quirúrgica del trasplante hepático procedente de cadáver.….......... 12

1.2.4. Isquemia-reperfusión……………...……………………………....…......... 15

1.2.5. Complicaciones vasculares del trasplante hepático..…………...…............. 18

1.2.5.1. Vena porta…..………………………………………………............. 18

1.2.5.2. Vena cava inferior............................................................................... 19

1.2.5.3. Venas suprahepáticas.......................................................................... 21

1.2.5.4. Arteria hepática................................................................................... 21

1.2.5.4.1. Trombosis................................................................................ 21

1.2.5.4.2. Estenosis.................................................................................. 26

1.2.5.4.3. Seudoaneurisma....................................................................... 27

1.2.5.4.4. Síndromes de robo arterial....................................................... 28

1.2.6. Técnicas de imagen para el estudio de la arteria hepática............................ 30

1.2.6.1. Arteriografía........................................................................................ 30

1.2.6.2. Angio-RM............................................................................................ 31

1.2.6.3. Angio-TC............................................................................................. 32

I
 Índice

1.2.6.4. Ecografía Doppler................................................................................ 33

1.2.7. Ecografía Doppler en el estudio de la arteria hepática................................. 33

1.2.7.1. Estudio Doppler de la arteria hepática normal en el post-

trasplante inmediato.......................................................................................... 34

1.2.7.2. Ecografía Doppler en el estudio de las complicaciones de

la arteria hepática............................................................................................. 39

1.2.7.2.1. Trombosis................................................................................ 39

1.2.7.2.2. Estenosis.................................................................................. 41

1.2.7.2.3. Seudoaneurisma....................................................................... 45

1.2.7.2.4. Síndrome de robo arterial......................................................... 46

1.2.8. Contrastes ecográficos.................................................................................. 47

1.2.8.1. Introducción......................................................................................... 47

1.2.8.2. Aplicación de los contrastes ecográficos en el estudio del hígado...... 49

2. ESTUDIO I: Diagnóstico ecográfico de la trombosis de la arteria hepática en fase

pre-clínica.............................................................................................................................................................. 51

2.1. Hipótesis y Objetivos....................................................................................... 53

2.1.1. Hipótesis.................................................................................................. 53

2.1.2. Objetivos................................................................................................. 53

2.2. Pacientes y métodos......................................................................................... 54

2.2.1. Diseño del estudio................................................................................... 54

2.2.2. Pacientes................................................................................................. 54

2.2.3. Métodos.................................................................................................. 54

2.2.3.1. Ecografía Doppler....................................................................... 54

II
 Índice

2.2.3.2. Criterios clínicos........................................................................ 55

2.2.3.3. Protocolo diagnóstico................................................................. 56

2.2.3.4. Arteriografía............................................................................... 56

2.2.3.5. Variables analizadas................................................................... 57

2.3. Resultados........................................................................................................ 57

2.3.1. Hallazgos de la ecografía Doppler.......................................................... 58

2.3.1.1. Pacientes sintomáticos................................................................ 58

2.3.1.2. Pacientes asintomáticos............................................................. 58

2.3.2. Tratamiento y evolución......................................................................... 60

2.3.2.1. Pacientes sintomáticos................................................................ 60

2.3.2.2. Pacientes asintomáticos.............................................................. 61

3. ESTUDIO II: Incremento de las resistencias en la arteria hepática en el post-

trasplante inmediato: factores etiológicos, repercusión clínica y valor pronóstico.. 63

3.1. Hipótesis y Objetivos...................................................................................... 65

3.1.1. Hipótesis................................................................................................. 65

3.1.2. Objetivos................................................................................................. 65

3.2. Pacientes y métodos......................................................................................... 66

3.2.1. Diseño del estudio................................................................................... 66

3.2.2. Pacientes................................................................................................. 67

3.2.3. Procedimiento quirúrgico........................................................................ 67

3.2.4. Métodos................................................................................................... 68

3.2.4.1. Ecografía Doppler....................................................................... 68

3.2.4.1.1. Ecografía Doppler basal.............................................. 68

III
 Índice

3.2.4.1.2. Protocolo de seguimiento ecográfico........................... 68

3.2.4.1.3. Clasificación de los pacientes en función

del Índice de Resistencia (IR) de la arteria hepática................... 69

3.2.4.2. Variables analizadas.................................................................... 71

3.2.4.2.1. Factores etiológicos..................................................... 71

3.2.4.2.2. Evolución clínica precoz.............................................. 73

3.2.4.2.3. Seguimiento de los pacientes....................................... 74

3.2.5. Análisis estadístico................................................................................. 74

3.3. Resultados........................................................................................................ 75

3.3.1. Tipo de onda Doppler............................................................................ 75

3.3.2. Factores etiológicos............................................................................... 76

3.3.2.1. Variables relativas al donante..................................................... 76

3.3.2.2. Variables relativas al receptor.................................................... 77

3.3.2.3. Variables relativas al injerto....................................................... 80

3.3.2.4. Variables relacionadas con la intervención quirúrgica............... 81

3.3.2.5. Variables con asociación estadísticamente significativa............ 84

3.3.3. Evolución clínica precoz....................................................................... 88

3.3.4. Seguimiento........................................................................................... 91

3.3.4.1. Trombosis de la arteria hepática................................................. 91

3.3.4.2. Complicaciones biliares de origen isquémico............................ 92

3.3.4.3. Retrasplante y mortalidad........................................................... 92

IV
 Índice

4. ESTUDIO III: Aplicación del contraste ecográfico de última generación en el estudio

de permeabilidad de la arteria hepática y en el diagnóstico de los síndromes de robo

arterial...................................................................................................................................................................... 93

4.1. Hipótesis y Objetivos....................................................................................... 95

4.1.1. Hipótesis.................................................................................................. 95

4.1.2. Objetivos................................................................................................. 95

4.2. Pacientes y métodos......................................................................................... 96

4.2.1. Diseño del estudio................................................................................... 96

4.2.2. Pacientes.................................................................................................. 96

4.2.3. Métodos................................................................................................... 96

4.3. Resultados........................................................................................................ 98

4.3.1. Trombosis completa de la arteria hepática.............................................. 99

4.3.2. Estenosis de la arteria hepática............................................................... 103

4.3.3. Trombosis proximal de la arteria hepática con repermeabilización

distal................................................................................................................ 104

4.3.4. Arteria hepática permeable sin patología............................................. 105

5. DISCUSIÓN....................................................................................................................................................... 109

5.1. Diagnóstico ecográfico de la trombosis de la arteria hepática....................... 112

5.1.1. Diagnóstico ecográfico de la trombosis de la arteria hepática

en fase pre-clínica.......................................................................................... 112

5.1.2. Interés del diagnóstico de la trombosis de la arteria hepática

en fase pre-clínica.......................................................................................... 114

5.2. Aumento de las resistencias hepáticas en el post-trasplante inmediato......... 116

V
 Índice

5.2.1. Factores que contribuyen al incremento del IR de la arteria

hepática en el post-trasplante inmediato........................................................ 117

5.2.2. Clínica asociada al IR elevado en el post-trasplante inmediato.......... 123

5.2.3. Valor pronóstico del IR elevado en el post-trasplante inmediato......... 124

5.3. Aplicación del contraste ecográfico en el estudio de la arteria hepática....... 125

5.4. Síndromes de robo arterial. Diagnóstico mediante ecografía........................ 130

5.5. Protocolo de seguimiento ecográfico propuesto para el estudio

de la arteria hepática en el post-trasplante inmediato........................................... 135

5.6. Estudios futuros a que da pie el presente trabajo de investigación................ 137

6. CONCLUSIONES............................................................................................................................................... 139

7. REFERENCIAS.................................................................................................................................................... 143

8. PUBLICACIONES SURGIDAS DE LA PRESENTE INVESTIGACIÓN.................................................... 167

VI
 Índice

ÍNDICE DE FIGURAS

1. INTRODUCCIÓN

Figura 1. 1. Anatomía vascular normal del hígado.

Figura 1.2. Variantes anatómicas del sistema portal. 2a Trifurcación portal. 2b. Origen
independiente de la rama posterior. 2c. Rama anterior originada en la porta izquierda. 2d
Ausencia completa de porta derecha y sus ramas. 2e. Ausencia de la porta izquierda
principal.

Figura 1.3. Anatomía arterial normal y variantes arteriales más frecuentes de las
reflejadas en la clasificación de Michels. 1.3a. Anatomía arterial normal (tipo I). 1.3b.
Arteria hepática izquierda accesoria procedente de la arteria gástrica izquierda (tipo V).
1.3c. Arteria hepática derecha accesoria procedente de la arteria mesentérica superior
(tipo VI). 1.3d. Arteria hepática izquierda y derecha accesorias (tipo VII). 1.3e. Arteria
hepática común sustituida y procedente de la arteria mesentérica superior (tipo IX).

Figura 1.4. Anastomosis arterial en el trasplante hepático.

Figura 1.5. Anastomosis arterial mediante la interposición de un injerto de la arteria

iliaca.

Figura 1.6. Registro Doppler arteria hepática. 1.6a. Arteria hepática en el hilio. 1.6b.
Ramas arteriales intrahepáticas.

Figura 1.7. Registro Doppler de la arteria hepática con IR normal (IR= 0,66).

Figura 1.8. Registro Doppler de la arteria hepática con IR elevado (IR= 0,90).

Figura 1.9. Cuantificación del TA y de la aceleración en un registro Doppler normal y

en un registro Doppler de morfología tipo tardus-parvus.

Figura 1.10. Trombosis de la arteria hepática. 1.10a. Diagnóstico mediante ecografía

Doppler. 1.10b. Confirmación angiográfica.

Figura 1.11. Estenosis de la arteria hepática. 1.11a. Aumento de las velocidades post-
anastomosis en el registro Doppler. 1.11b. Confirmación angiográfica.

Figura 1.12. Registros arteriales intraparenquimatosos de morfología tipo tardus-parvus

en un paciente con estenosis de la arteria hepática.

Figura 1.13. Kinking en la arteria hepática. 1.13a. Doppler color y Doppler pulsado
mostrando la arteria hepática plegada con aumento de las velocidades. 1.13b. Registro
intraparenquimatoso de morfología tipo tardus-parvus. 1.13c. Confirmación
arteriográfica.

VII
 Índice

Figura 1.14. Seudoaneurisma. 1.14a. Ecografía en escala de grises. 1.14b. Ecografía

Doppler color.

3. ESTUDIO II

Figura 3.1. Grupo I, arteria hepática con IR normal >0,55-0,80].

Figura 3.2. Clasificación de los pacientes del Grupo II en función del tipo de
onda arterial. 3.2a. Tipo 1. 3.2b. Tipo 2. 3.2c. Tipo 3. 3.2d. Tipo 4.

Figura 3.3. Edad del donante en los grupos I (IR normal) y II (IR elevado).

Figura 3.4. Tiempo de isquemia en los grupos I (IR normal) y II (IR elevado).

Figura 3.5. Relación entre la edad del donante y el tipo de onda Doppler.

Figura 3.6. Relación entre el tiempo de isquemia y el tipo de onda Doppler.

Figura 3.7. Función precoz del injerto en el grupo con IR normal (Grupo I) y en el
grupo con IR elevado (Grupo II).

Figura 3.8. Hallazgos en la biopsia precoz realizada 3-15 días post-trasplante en el

grupo con IR normal (Grupo I) y en el grupo con IR elevado (Grupo II).

Figura 3.9. Duración de la estancia hospitalaria en el grupo con IR normal (Grupo I) y

en el grupo con IR elevado (Grupo II).

Figura 3.10. Duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el

grupo con IR normal (Grupo I) y en el grupo con IR elevado (Grupo II).

4. ESTUDIO III

Figura 4.1. Trombosis de la arteria hepática estudiada con SonoVue£. 4.1a. Ecografía
Doppler mostrando ausencia de flujo arterial. 4.1b. Ecografía con SonoVue£ que
demuestra permeabilidad de la vena porta pero no de la arteria hepática. 4.1c.
Confirmación angiográfica de la trombosis. 4.1d. Estudio Doppler post-
revascularización muestra permeabilidad de la arteria hepática.

Figura 4.2. Síndrome de robo de la arteria esplénica. 4.2a. La ecografía Doppler

muestra ausencia de flujo arterial. 4.2b. En el estudio con contraste se comprueba la
permeabilidad de la arteria. 4.2c. Los registros Doppler tras la administración de
SonoVue£ están constituidos únicamente por pequeños picos sistólicos. 4.2d. La
arteriografía muestra una arteria esplénica de gran calibre que se rellena de contraste sin
que se consiga rellenar adecuadamente la arteria hepática. 4.2e. La arteriografía
selectiva de la arteria hepática muestra la permeabilidad de ésta. 4.2f. Estudio Doppler
tras la ligadura de la arteria esplénica que muestra una arteria hepática permeable.

VIII
 Índice

5. DISCUSIÓN

Figura 5.1. Ecografía con SonoVue£ en un paciente con un síndrome de robo arterial
que muestra la llegada de contraste a la arteria hepática en fase portal.

Figura 5.2. Algoritmo diagnóstico general sugerido para el estudio de la arteria

hepática.

IX
 Índice

ÍNDICE DE TABLAS

1. INTRODUCCIÓN

Tabla 1.1. Variantes anatómicas del flujo hepático arterial según Michels.

2. ESTUDIO I

Tabla 2.1. Días transcurridos desde el trasplante hasta la realización de los primeros
estudios Doppler, hallazgos ecográficos y tiempo transcurrido hasta el diagnóstico en
función de los datos clínicos (sintomáticos) o por control rutinario (asintomáticos).

Tabla 2.2. Tratamiento realizado y evolución.

3. ESTUDIO II

Tabla 3.1. Distribución de los pacientes pertenecientes al Grupo II en función del tipo
de onda Doppler de la arteria hepática.

Tabla 3.2. Edad del donante (años).

Tabla 3.3. Sexo del donante.

Tabla 3.4. Causa de muerte cerebral del donante.

Tabla 3.5. Edad del receptor.

Tabla 3.6. Sexo del receptor.

Tabla 3.7. Clasificación Child-Pugh de funcionamiento hepático previo al trasplante (no

calculado para pacientes con enfermedad metabólica, fallo hepático agudo o retrasplante).

Tabla 3.8. Enfermedad que condicionó la indicación del trasplante.

Tabla 3.9. Serología vírica del receptor previa al trasplante.

Tabla 3.10. Cambios isquémicos en la biopsia intraoperatoria del injerto tras la

repercusión.

Tabla 3.11. Esteatosis hepática en la biopsia intraoperatoria del injerto tras la

repercusión.

Tabla 3.12. Tiempo de isquemia (minutos).

X
 Índice

Tabla 3.13. Tipo de anastomosis arterial realizada.

Tabla 3.14. Duración de la intervención quirúrgica (minutos).

Tabla 3.15. Transfusiones de productos sanguíneos durante el acto quirúrgico.

Tabla 3.16. Variaciones del gasto cardíaco (GC).

Tabla 3.17. Edad del donante (años). Distribución según el tipo de onda.

Tabla 3.18. Tiempo de isquemia (minutos). Distribución según el tipo de onda.

Tabla 3.19. Niveles de alanin aminotransferasa, ALT (U/L) en suero 72 horas después
del trasplante.

Tabla 3.20. Función precoz del injerto.

Tabla 3.21. Hallazgos en la biopsia precoz realizada 3-15 días post-trasplante.

Tabla 3.22. Duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y

estancia hospitalaria global tras el trasplante.

4. ESTUDIO III

Tabla 4.1. Resumen de los hallazgos de la ecografía con contraste y diagnóstico

definitivo de los pacientes en que no se detectó flujo arterial en la ecografía basal.

Tabla 4.2. Pacientes con trombosis de la arteria hepática diagnosticadas mediante

ecografía con SonoVue£. Se indican cuál fue el IR de la arteria hepática en las
ecografías Doppler realizadas antes de la ecografía con contraste diagnóstica, los días
transcurridos desde el trasplante hasta la ecografía con SonoVue£ y el tratamiento
realizado.

Tabla 4.3. Pacientes con arteria hepática permeable pero con flujo bajo. Se indica
cuáles fueron los hallazgos en la arteria hepática en las primeras ecografías Doppler
realizadas tras el trasplante antes de establecer el diagnóstico mediante la ecografía con
contraste, los días transcurridos desde el trasplante hasta el diagnóstico realizado con la
ecografía con SonoVue£ y hasta la realización de la arteriografía, así como el
diagnóstico definitivo.

XI
1. INTRODUCCIÓN
 1. Introducción

1.1. JUSTIFICACIÓN

El trasplante hepático está considerado actualmente el tratamiento de elección para la

enfermedad hepática terminal. En los últimos años se han instaurado programas de

trasplante hepático en muchos centros y son numerosos los pacientes beneficiarios de

este tratamiento.

No obstante se trata de una terapia compleja no exenta de complicaciones. Uno de los

problemas más importantes es la disfunción precoz del injerto. Ésta puede ser primaria

o secundaria. La primera, frecuentemente en relación con el daño hepático por

isquemia-reperfusión, puede tratarse únicamente de una disfunción leve y transitoria o

llegar al fallo hepático irreversible que obliga al retrasplante. La disfunción secundaria

es debida a una isquemia por disminución o ausencia del aporte sanguíneo a través de

la arteria hepática (generalmente debido a una trombosis de la arteria), que puede

llevar también a la pérdida del injerto pero que, a diferencia de la forma primaria,

puede tratarse si se realiza un diagnóstico precoz. Ambas entidades son indistinguibles

desde el punto de vista clínico por lo que el diagnóstico diferencial se basa en la

constatación de la permeabilidad de la arteria hepática, siendo la técnica de elección

para ello la ecografía Doppler. Este diagnóstico ha de establecerse lo más precozmente

posible para intentar evitar la lesión de la vía biliar por la isquemia.

Sin embargo, el diagnóstico de las complicaciones arteriales en el post-trasplante

inmediato mediante la ecografía Doppler no siempre es sencillo, puesto que en los

primeros días tras el trasplante es frecuente que existan resistencias elevadas en el

hígado, cuya causa y valor pronóstico no han sido estudiados, y que contribuyen a

alterar la onda Doppler.

3
 1. Introducción

Por otra parte, aunque la arteria hepática no presente alteraciones, en el post-trasplante

inmediato puede desarrollarse otra complicación que puede provocar una

hipoperfusión hepática: el síndrome de robo arterial; su presencia contribuiría en gran

medida a la alteración del registro Doppler en la arteria hepática, aumentando aún más

la complejidad de la interpretación de la onda. Hasta la fecha no se ha establecido

ningún criterio ecográfico para el diagnóstico de este poco conocido síndrome, que, al

igual que la trombosis de la arteria, puede llegar a provocar una disfunción hepática

por isquemia.

Los contrastes ecográficos de última generación desarrollados recientemente han

logrado incrementar el rendimiento diagnóstico de la ecografía en muchos campos. Su

utilidad en el estudio de la arteria hepática en el hígado trasplantado apenas ha sido

estudiada.

La gran trascendencia clínica que tiene la disminución del aporte sanguíneo a través de

la arteria hepática y la necesidad de un diagnóstico fiable y precoz de la misma en un

periodo crítico en el que se superponen varios factores que contribuyen a alterar el

registro Doppler de la arteria hepática, ha sido el motivo del desarrollo de la presente

Tesis Doctoral.

El objetivo general de este trabajo de investigación consiste en analizar el valor de la

ecografía Doppler en el diagnóstico de la trombosis de la arteria hepática en fase pre-

clínica y adecuar los protocolos diagnósticos para este fin así como para el diagnóstico

de los síndromes de robo arterial, incluyendo en ellos los contrastes ecográficos de

última generación. Para ello es preciso esclarecer la correcta interpretación del registro

Doppler de la arteria hepática en este complejo periodo analizando los factores que

4
 1. Introducción

contribuyen a la alteración de la onda Doppler así como su repercusión clínica y su

valor pronóstico.

Con la finalidad expuesta, esta tesis se ha estructurado en tres estudios:

Estudio I: “Diagnóstico ecográfico de la trombosis de la arteria hepática en fase pre-

clínica”.

Estudio II: “Incremento de las resistencias en la arteria hepática en el post-trasplante

inmediato: factores etiológicos, repercusión clínica y valor pronóstico”.

Estudio III: “Aplicación del contraste ecográfico de última generación en el estudio de

permeabilidad de la arteria hepática y en el diagnóstico del síndrome de robo arterial”.

1.2. ESTADO DEL CONOCIMIENTO

1.2.1. TRASPLANTE HEPÁTICO

La notable reducción de la morbi-mortalidad asociada al trasplante ortotópico de

hígado experimentada en los últimos años ha potenciado la expansión de sus

indicaciones. Actualmente es el tratamiento de elección para las hepatopatías crónicas

en fase avanzada, la enfermedad colestásica crónica (cirrosis biliar primaria, colangitis

esclerosante), enfermedades metabólicas que afectan al hígado, el fallo hepático

fulminante y el carcinoma hepatocelular en estadio A [Llovet 1999]. En este último caso,

la ventaja del trasplante sobre la resección quirúrgica del tumor es el recambio del

hígado enfermo, capaz de desarrollar nuevos tumores [Bruix 2001]. Se ha demostrado

que cuando el carcinoma hepatocelular está en fase inicial en el momento del

trasplante, el riesgo de recurrencia del tumor en el nuevo injerto es similar al de los

5
 1. Introducción

pacientes trasplantados por otro motivo [Figueras 1997, Llovet 1998], por lo que ésta es

actualmente una indicación establecida de trasplante. El colangiocarcinoma, por su

parte, no se incluye dentro de las indicaciones del trasplante hepático puesto que el

índice de recurrencias es muy elevado [Meyer 2000]; no obstante, en estadios muy

precoces, algunos casos seleccionados pueden también beneficiarse de este tratamiento

[Hassoun 2002, Lindner 2003].

El éxito del trasplante hepático y la reducción de la incidencia de complicaciones

asociadas ha sido posible gracias al avance en varios frentes: aumento de los

conocimientos que permiten una adecuada selección del hígado a trasplantar, mejoras

en la preservación del injerto, desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, avances en el

campo de la inmunosupresión, detección y tratamiento de las complicaciones en fases

cada vez más precoces junto con la introducción de terapias poco agresivas para su

tratamiento gracias al desarrollo de los procedimientos intervencionistas radiológicos.

En el campo de la detección precoz de las complicaciones post-trasplante, la ecografía

juega un papel primordial, habiéndose consolidado como la técnica de imagen de

elección para el control de los pacientes trasplantados. Es la primera prueba a realizar

ante la sospecha de complicaciones. En muchos centros, incluso, se realiza de forma

rutinaria en el periodo inicial tras el trasplante aunque no existan alteraciones clínicas,

lo cual permite el diagnóstico aún más precoz de las complicaciones; además, esta

primera ecografía de rutina, es de gran utilidad como referencia para realizar un

posterior seguimiento ecográfico del paciente trasplantado.

De todas las complicaciones que pueden aparecer en los primeros días tras el

trasplante, las más importantes por su frecuencia y gravedad son sin duda las

complicaciones vasculares.

6
 1. Introducción

1.2.2. ANATOMIA VASCULAR DEL HIGADO

1.2.2.1. Vena porta

El aporte sanguíneo del hígado es doble. El 65% de la sangre que recibe procede de la

vena porta, que se forma por la confluencia de dos grandes venas abdominales: la vena

mesentérica superior y la vena esplénica. A partir de aquí discurre por el ligamento

hepatoduodenal y penetra en el hígado a través del hilio hepático dividiéndose, ya

dentro del hígado, en dos ramas, derecha e izquierda, una para cada lóbulo hepático

(Figura 1.1).

Figura 1.1. Anatomía vascular normal del hígado

No es infrecuente, hasta en el 20% de la población según algunos autores [Atri 1992],

que el árbol portal presente alguna variante anatómica. Hay dos grandes categorías de

variantes portales. La más frecuente es la ausencia de la vena porta derecha, para la que

se han descrito varios patrones: trifurcación portal (origen común de la porta izquierda

7
 1. Introducción

y de las ramas anterior y posterior derechas), origen de la rama posterior directamente

en la porta principal, origen de la rama anterior en la porta izquierda y ausencia

completa de la porta derecha y sus ramas (se asocia a una hipoplasia del lóbulo

hepático derecho). La otra gran categoría hace referencia a la ausencia de la rama

portal izquierda principal, en este caso la porta izquierda se origina de la rama anterior

derecha a través de una vena aberrante [Fraser-Hill 1990, Atri 1992] (Figura 1.2).

2a 2b

2c 2d

2e
RAS: Rama anterior derecha
RPS: Rama posterior derecha
LPV: Vena porta izquierda
MPV:Vena porta principal

Figura 1.2. Variantes anatómicas del sistema portal. 2a Trifurcación

portal. 2b. Origen independiente de la rama posterior. 2c. Rama anterior
originada en la porta izquierda. 2d Ausencia completa de porta derecha y
sus ramas. 2e. Ausencia de la porta izquierda principal.
[Fraser-Hill M. Radiology 1990;177:523]

En todo caso, las variantes anatómicas portales afectan exclusivamente a las ramas

intrahepáticas por lo que su presencia no modifica la estrategia quirúrgica en el

trasplante procedente de cadáver. Sin embargo su conocimiento adquiere gran interés

en el trasplante de hígado procedente de un donante vivo, ya que en estos casos es

8
 1. Introducción

necesaria la resección hepática de un lóbulo (el derecho en el caso de receptores

adultos) y la presencia de variantes anatómicas portales aumenta la complejidad de la

cirugía siendo en ocasiones necesario utilizar injertos venosos.

1.2.2.2. Arteria hepática

El 35% de la sangre que recibe el hígado es arterial, proveniente de la arteria hepática,

que se origina en la bifurcación del tronco celiaco con el nombre de arteria hepática

común. Antes de llegar al hígado ésta se bifurca en arteria gastrodudodenal y arteria

hepática propia, que penetra en el hígado junto con la vena porta (Figura 1.3a).

Siguiendo la distribución portal, la arteria hepática propia se divide en dos ramas:

arteria hepática derecha para el lóbulo hepático derecho y arteria hepática izquierda

para el lóbulo izquierdo. Existe una tercera rama arterial, la arteria hepática media, que

irriga el segmento IV del hígado y puede originarse tanto de la arteria hepática derecha

como de la arteria hepática izquierda indistintamente.

El patrón arterial descrito es el más común, sin embargo las variantes arteriales son

frecuentes, con una incidencia reportada del 20-40% [Hiatt 1994, Covey 2002, Koops 2004,

Abdullah 2006]. El esquema para clasificar las variantes arteriales propuesto por Michels

hace ya cuatro décadas [Michels 1966] es el más utilizado. Michels distingue dos grandes

grupos de variantes: la presencia de ramas arteriales sustituidas, es decir, arterias que

se originan en un vaso diferente del habitual, y las variantes que implican la existencia

de ramas accesorias cuando, además del vaso habitual, existen arterias

supernumerarias. De esta forma propone 10 tipos anatómicos de distribución arterial

9
 1. Introducción

(Tabla 1.1), siendo los dos primeros los más frecuentes, con una incidencia reportada

del 10% para ambos [Hiatt 1994].

El interés del conocimiento de las variantes anatómicas de la arteria hepática radica en

que su presencia condiciona una mayor incidencia de complicaciones arteriales post-

trasplante, tanto en el caso del trasplante de hígado procedente de cadáver como en el

de donante vivo. Ello es debido en parte a que el calibre de la arteria hepática común

suele ser inferior al habitual [Ishigami 2004] y, sobretodo, a que en muchas ocasiones se

requieren reconstrucciones arteriales [Vivarelli 2004].

I. Anatomía normal

II. AH izquierda sustituida y procedente de la arteria gástrica izquieda

III. AH derecha sustituida y procedente de la arteria mesentérica superior

IV. AH izquierda y derecha sustituidas

V. AH izquierda accesoria procedente de la arteria gástrica izquierda

VI. AH derecha accesoria procedente de la arteria mesentérica superior

VII. Ramas accesorias para la AH derecha e izquierda

VIII. Patrón combinado de AH izquierda sustituida con AH derecha

accesoria o bien AH izquierda accesoria con AH derecha sustituida.

IX. AH común sustituida y procedente de la arteria mesentérica superior.

X. AH común sustituida procedente de la arteria gástrica izquierda

AH=Arteria hepática

Tabla 1.1. Variantes anatómicas del flujo hepático arterial según Michels

10
 1. Introducción

Figura. 1.3. Anatomía arterial normal y variantes arteriales más frecuentes

de las reflejadas en la clasificación de Michels. 1.3a. Tipo I. 1.3b. Tipo V.
1.3c. Tipo VI. 1.3d. Tipo VII. 1.3e. Tipo IX
[Sidhu P . Ultrasound of Abdominal Transplantation. Thieme ed. 2002]

A la clasificación de Michels se han añadido posteriormente otras variantes:

- Arteria hepática común procedente directamente de la aorta

- Doble arteria hepática: con origen de una o de ambas directamente en la aorta

- Arteria hepática propia sustituida y procedente de la arteria mesentérica superior

y arteria gastroduodenal originada en la aorta.

La permeabilidad de la arteria hepática es fundamental para la integridad de la vía

biliar ya que, si bien los hepatocitos reciben sangre tanto portal como arterial, con

mecanismos compensatorios entre ambos sistemas, la vía biliar recibe irrigación

exclusivamente arterial, principalmente a través de la arteria hepática.

11
 1. Introducción

1.2.2.3. Venas suprahepáticas

El flujo sanguíneo del hígado es recogido por tres grandes venas suprahepáticas

(izquierda, media y derecha), que drenan directamente en la vena cava superior (Figura

1.1). La incidencia de variantes anatómicas de las venas suprahepáticas también es

elevada. Son frecuentes las pequeñas venas adicionales a la suprahepática derecha, a la

media o a la izquierda que se denominan venas accesorias, cortas o dorsales. Es

bastante frecuente también la presencia de la denominada vena suprahepática derecha

inferior, vena accesoria que drena en la vena cava inferior de forma independiente al

resto de las suprahepáticas. Esta vena discurre de forma más o menos paralela a la

suprahepática derecha, caudal a ella y es la responsable, cuando existe, del drenaje

venoso del área postero-inferior del lóbulo derecho [Makuuchi 1983]. Tiene especial

interés en el trasplante procedente de donante vivo, ya que cuando esta vena

supernumeraria está presente, puede ser necesario anastomosarla de forma

independiente a la cava para asegurar un buen drenaje venoso. En el trasplante

hepático de cadáver tiene menos relevancia puesto que la anastomosis venosa se

realiza entre la vena cava inferior del donante y la del receptor, aunque en ocasiones

puede obligar a ampliar el segmento de cava resecado del donante.

1.2.3. TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO PROCEDENTE DE CADÁVER

Clásicamente, el procedimiento quirúrgico del trasplante hepático se ha dividido en

tres fases:

- Fase de disección, que consiste en la hepatectomía del receptor.

12
 1. Introducción

- Fase anhepática, mientras el flujo sanguíneo está interrumpido. Comprende

el periodo desde que se extrae el hígado enfermo hasta que se revasculariza el

nuevo hígado.

- Fase de reperfusión desde el momento en que se restablece el flujo

sanguíneo en el injerto.

El hígado trasplantado se coloca en situación ortotópica, es decir, en su situación

anatómica habitual tras extraer el hígado enfermo.

Hay cuatro estructuras que requieren anastomosis: la vena cava inferior, la vena porta,

la arteria hepática y la vía biliar.

- Vena cava inferior. Se realiza la anastomosis habitualmente mediante la

técnica denominada “Piggy-back” que consiste en anastomosar el confluente de

las venas hepáticas del receptor con un fragmento de vena cava inferior del

donante que ha sido resecada previamente junto con el hígado. Antiguamente se

realizaban dos anastomosis independientes de la cava, una por encima y otra

por debajo del confluente de las venas suprahepáticas, lo que conllevaba un

mayor riesgo de complicaciones.

- Vena porta. Se realiza una anastomosis término-terminal. Se prefieren las

anastomosis altas para evitar la redundancia venosa y el acodamiento, que

pueden favorecer la trombosis post-operatoria. Si la vena porta del receptor está

trombosada antes de la intervención, la técnica quirúrgica es más compleja y

puede requerir la colocación de un injerto de venoso [Letourneau 1991]

13
 1. Introducción

- Arteria hepática. La anastomosis arterial es término-terminal y se realiza

habitualmente entre la arteria hepática del donante y la del receptor (Figura

1.4).

Figura 1.4. Anastomosis arterial en el trasplante hepático

Sin embargo, según las características anatómicas puede ser preciso

anastomosar el tronco celiaco del donante a la arteria hepática común del

receptor o a la arteria hepática propia de éste o incluso a la aorta. En ocasiones,

y en función de las variantes anatómicas existentes, puede ser necesario realizar

reconstrucciones arteriales, lo cual conlleva un mayor riesgo de trombosis

[Vivarelli 2004]. Cuando no es posible anastomosar directamente la arteria

hepática del receptor o bien surge alguna complicación arterial durante el acto

quirúrgico (como disección o trombosis de la arteria hepática) puede ser

necesaria la anastomosis mediante la interposición de injertos vasculares

(Figura 1.5).

14
 1. Introducción

Figura 1.5. Anastomosis arterial mediante

interposición de un injerto de arteria iliaca
[Letourneau JG. Radiology of Organ Transplantation. Mosby Year Book, ed. 1991]

El conocimiento del tipo de anastomosis arterial que se ha realizado es

importante para la adecuada interpretación del estudio Doppler tras el trasplante

[De Candia 2002].

1.2.4. ISQUEMIA-REPERFUSIÓN

Desde la extracción del injerto del donante hasta el restablecimiento del flujo

sanguíneo en el receptor, el hígado sufre un periodo de isquemia fría que provoca

alteraciones en su microcirculación condicionando un daño celular de grado variable

cuando el hígado es reperfundido. Si el daño hepático es importante, se puede llegar a

traducir clínicamente por una disfunción hepática precoz en el post-trasplante.

15
 1. Introducción

Aún no se conoce con exactitud el mecanismo por el cual el proceso “isquemia-

reperfusión” condiciona un daño hepático. Se ha demostrado que tras un breve periodo

de isquemia, las primeras células afectadas son las células endoteliales de los

sinusoides hepáticos, mientras que los hepatocitos son más resistentes a la isquemia y

tardan más en alterarse. La lesión de las células endoteliales provoca alteraciones en la

microcirculación hepática, habiéndoseles atribuido tradicionalmente un papel

destacado en el daño hepático por isquemia-reperfusión [McKeown 1988, Marzi 1989,

Cadwell-Kenkel 1989].

Estudios más recientes han demostrado que, aunque los hepatocitos mantienen su

morfología preservada después de un largo periodo de isquemia, sufren alteraciones

bioquímicas que condicionan un aumento de su sensibilidad a ciertos estímulos. Estos

hechos son proporcionales a la duración del tiempo de isquemia [Vajdova 2000] y se

correlacionan con la disfunción del injerto [Kukan 2001].

Dado que la afectación de las células endoteliales no parece justificar por sí sola el

daño que sufre el hígado durante su preservación, todo apunta a que durante la

preservación del injerto se dañan tanto las células no parenquimatosas como los

hepatocitos, provocando conjuntamente una disfunción precoz del injerto [Kukan 2001,

Huet 2004]. Se ha propuesto utilizar microdiálisis durante la preservación y el trasplante

con el fin de monitorizar los cambios metabólicos tisulares que ocurren en el hígado en

este periodo puesto que pueden condicionar el funcionamiento posterior del injerto

[Nowak 2002, Nowak 2003, Silva 2005, Puhl 2006].

Con el fin de reducir el daño hepático, durante el periodo de isquemia el injerto se

mantiene en soluciones especiales de preservación. La solución de la Universidad de

Wisconsin (UW) [Belzer 1988] es la más utilizada ya que ha demostrado una clara

16
 1. Introducción

superioridad frente a otras, como la Euro-Collins, en el mantenimiento de la calidad del

injerto, protegiendo del daño por isquemia-reperfusión tanto a los hepatocitos como a

las células endoteliales de los sinusoides [Jamieson 1988, Belzer 1990, Momii 1990, Kukan

2001]. Su mecanismo de acción no es completamente conocido, pero existe evidencia

de que previene el edema de los hepatocitos, reduce la oxidación [Belzer88] y frena la

activación de las células de Kupffer [Marzi 1988]. El desarrollo de edema y los

parámetros funcionales mejoran cuando el hígado se preserva con un alto flujo en la

arteria hepática [Blumhardt 1993]. Se ha propuesto también el uso de la solución de

Ringer caliente, que aumenta la supervivencia del injerto debido a que mejora la

microcirculación hepática [Takei 1991]; no obstante se prefiere la solución UW.

Una preservación adecuada es imprescindible para el correcto funcionamiento

posterior del hígado. Sin embargo, existen otros factores que pueden contribuir a la

aparición de una disfunción primaria del injerto. Entre éstos se han descrito la edad

avanzada del donante, la presencia de esteatosis en el injerto, el trasplante de hígados

de pequeño tamaño o la existencia de una insuficiencia renal previa al trasplante [Ploeg

1993].

A pesar de los avances en materia de preservación, la disfunción primaria del injerto o

su forma más severa, la no-función primaria precoz sigue siendo un importante

problema clínico. La primera puede ser leve y transitoria con reversión espontánea

pero, cuando se trata de no-función inicial, el fallo es severo e irreversible, llegando a

provocar la muerte del paciente en 3-4 días si no se realiza un re-trasplante de urgencia

[Lemasters 1995]. El diagnóstico sólo puede realizarse tras excluir otras posibles causas

de disfunción del injerto como la trombosis de la arteria hepática [Gilabert 1996].

17
 1. Introducción

1.2.5. COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO

A pesar de los avances técnicos de los últimos años, una vez trasplantado el hígado

existe un amplio abanico de posibles complicaciones que pueden aparecer. Las más

importantes son las vasculares, las que conciernen a la vía biliar, el rechazo agudo o

crónico, la recidiva de la hepatopatía de base y las enfermedades malignas. Cada una

de estas complicaciones tiene un periodo de tiempo de presentación tras el trasplante

más o menos definido, aunque muchas de ellas se solapan.

En la fase precoz post-trasplante, las complicaciones más frecuentes y graves son, sin

duda, las vasculares. Las cuatro estructuras vasculares del hígado pueden sufrir

complicaciones una vez realizado el trasplante: vena porta, vena cava inferior a su paso

por el hígado, venas suprahepáticas y arteria hepática.

1.2.5.1. Vena porta

En el trasplante hepático de cadáver la incidencia de complicaciones portales,

trombosis y estenosis, es baja, inferior al 3% en las anastomosis convencionales [Lerut

1986, Settmacher 2000].

La estenosis está en relación con la sutura quirúrgica y puede ser detectada en los

primeros controles post-trasplante, mientras que la trombosis suele ser de aparición

más tardía, frecuentemente después de la tercera semana. El riesgo de que se desarrolle

una trombosis aumenta cuando el paciente sufrió una trombosis portal antes del

trasplante, ya que en estos casos la cirugía acostumbra a ser más compleja [Lerut 1986].

En general, la incidencia de trombosis es mayor en las anastomosis portales

18
 1. Introducción

modificadas (anastomosis de la porta del donante al confluente espleno-mesentérico

del receptor o anastomosis mediante la interposición de un injerto venoso) que en la

anastomosis portal convencional [Millis 1996, Settmacher 2000]. Aunque se desconoce la

causa, se han reportado casos de trombosis simultánea de la vena porta y de la arteria

hepática [Kaneko 2004 a].

Ambas, estenosis y trombosis, pueden pasar clínicamente desapercibidas llegándose a

diagnosticar de forma casual en la ecografía de rutina hasta en la mitad de las

ocasiones [Settmacher 2000]. Cuando existe traducción clínica, ésta suele consistir en el

desarrollo de una hipertensión portal, fallo hepático, edema y ascitis masiva.

El tratamiento de la trombosis portal es quirúrgico y consiste en realizar una

trombectomía con posterior reconstrucción de la anastomosis, siendo en ocasiones

necesaria la interposición de un injerto. En ocasiones, se ha tratado mediante la

práctica de un shunt porto-sistémico [Rouch 1988, Marino 1989]. Si el trombo no es muy

grande, se puede realizar tratamiento conservador, siendo imprescindible en estos

casos un estricto control ecográfico hasta su resolución. En las estenosis portales se

prefieren los tratamientos percutáneos: la venoplastia puede ser la técnica de elección,

reservándose la colocación de un stent para casos resistentes a la dilatación y para las

re-estenosis [Cherukuri 1998, Funaki 2000, Karakayali 2006].

1.2.5.2. Vena cava inferior

Hace unos años, cuando la técnica quirúrgica para la anastomosis de la cava inferior

incluía dos suturas quirúrgicas, una craneal y otra caudal al confluente de las venas

suprahepáticas, la incidencia de estenosis era elevada. En la actualidad, con el

19
 1. Introducción

desarrollo de la técnica de “Piggy-back” descrita previamente, el riesgo de estenosis y

trombosis es actualmente muy bajo (inferior al 1%), si bien su incidencia aumenta en

los trasplantes realizados con hígado procedente de donante vivo y en el trasplante

split.

La estenosis de la vena cava inferior suele ser una complicación de aparición precoz

tras el trasplante aunque también se han descrito estenosis tardías, hasta 4,5 años

después de la intervención [Raby 1991]. Las primeras suelen estar en relación con

discrepancias de calibre en la anastomosis o a rotaciones del injerto que provocan un

kinking en la vena [Boillot 1990, Berger 1993, Browers 1994] y su incidencia es mayor

cuando se trata de un retrasplante [Pfammatter 1997]. La etiología de las estenosis de

aparición tardía es diferente y suelen ser debidas a fibrosis o hiperplasia de la íntima

[Zajko 1994]. En cuanto a las causas de la trombosis, se citan la compresión de la vena

cava por un hígado de gran tamaño y los estados de hipercoagulabilidad [Boillot 1990,

Browers 1994].

Las manifestaciones clínicas dependen de la severidad de la estenosis. Las formas

leves pueden cursar sin síntomas, mientras que las estenosis más severas pueden llegar

a provocar un cuadro de hipertensión portal post-hepática con ascitis y deterioro rápido

de la función hepática y renal que requiere un retrasplante urgente [Settmacher 2000].

Las trombosis presentan el riesgo añadido del embolismo pulmonar. Además las

trombosis de la vena cava inferior pueden progresar hacia las venas suprahepáticas

provocando un síndrome de Budd-Chiari.

En el caso de las estenosis, si se detectan a tiempo, la opción terapéutica preferida es la

dilatación percutánea o la colocación de un stent [Zajko 1994, Karani 2005, Wang 2005].

Para la trombosis se prefiere la trombectomía quirúrgica puesto que la trombolisis está

20
 1. Introducción

contraindicada en el periodo post-operatorio precoz y, además, la manipulación

intracaval conlleva un elevado riesgo de embolismo pulmonar [Pfammatter 1997].

1.2.5.3. Venas suprahepáticas

La técnica del trasplante hepático no implica ninguna anastomosis de las venas

suprahepáticas, por lo que no existe riesgo de estenosis. Sin embargo, en pacientes

trasplantados por un síndrome de Budd-Chiari, existe riesgo de recurrencia de la

trombosis de las venas suprahepáticas puesto que generalmente persiste la enfermedad

de base que lo ocasionó.

1.2.5.4. Arteria hepática

Por su pequeño calibre, es el vaso que tiene mayor riesgo de sufrir complicaciones. Se

han descrito cuatro grandes complicaciones arteriales:

- Trombosis

- Estenosis

- Seudoaneurisma

- Síndromes de robo arterial (síndrome de robo de la arteria esplénica)

1.2.5.4.1. Trombosis

Es sin duda la complicación vascular más frecuente y temida en el hígado trasplantado;

representa el 60% de todas las complicaciones vasculares post-trasplante [Lerut 1988,

21
 1. Introducción

Marujo 1991, Nghiem 1998] y se asocia con una elevada mortalidad (20-60%). Se le ha

considerado la segunda causa de fallo hepático en el post-trasplante precoz [Quiroga

1991], si bien series más recientes la sitúan en primer lugar [Jain 2006], y es una de las

principales causas de todos los retrasplantes que se realizan [Pfitzmann 2007].

Tradicionalmente se hace distinción entre la trombosis precoz, cuando ocurre en las

primeras cuatro semanas posteriores al trasplante, y la trombosis tardía, cuando se

desarrolla después del primer mes. La trombosis precoz es la más frecuente y grave,

con una incidencia estimada entorno al 1.5-9% de los trasplantes según las series [Tzakis

1985 a, Sheiner 1997, Stange 2003, Jain 2006], siendo aún más frecuente en los trasplantes

pediátricos, con una incidencia máxima en los menores de 5 años [Tan 1988, Lagnas 1991

a, Rela 1996]. Ello es debido fundamentalmente al menor calibre de la arteria (se ha

demostrado que una arteria hepática de calibre inferior a 3 mm., es un factor de riesgo

para el desarrollo de trombosis [Mazzaferro 1989]) y al bajo flujo arterial (flujos

intraoperatorios por debajo de 200 ml/min aumentan seis veces el riesgo de trombosis

[Lin 2002]).

Las reconstrucciones arteriales complejas presentan inevitablemente mayor riesgo de

trombosis que la técnica quirúrgica habitual [Drazan 1996, Stange 2003, Vivarelli 2004] así

como cuando se trata de un retrasplante [Silva 2006]. Se han descrito otros factores de

riesgo como estados de hipercoagulabilidad [Tisone 1988, Mazzaferro 1989], la edad

avanzada del donante [Vivarelli 2004], la incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO

entre donante y receptor, el rechazo agudo o incluso, recientemente se ha apuntado

como factor de riesgo el hecho de haber realizado la reperfusión de la arteria hepática

en las primeras horas de la mañana, periodo de relativa hipercoagulabilidad [Piscaglia

2007].

22
 1. Introducción

La oclusión de la arteria hepática tiene una gran trascendencia clínica ya que, aunque el

aporte sanguíneo del hígado es doble (a través de la vena porta y de la arteria hepática),

la irrigación que recibe la vía biliar es exclusivamente arterial y proviene en gran

medida de la arteria hepática, mayoritariamente de la derecha. En el hígado no

trasplantado existen múltiples ramas arteriales colaterales que penetran en el hígado

por caminos diferentes al de la arteria hepática, procedentes de otras arterias como las

arterias frénicas inferiores, la arteria mesentérica superior, el tronco celiaco o la arteria

gástrica izquierda [Takeuchi 1998] y que contribuyen a la irrigación arterial. Al resecar el

hígado se seccionan estas colaterales por lo que, en el hígado trasplantado, la arteria

hepática es la única fuente de aporte sanguíneo para la vía biliar. De esta forma,

mientras que la oclusión de la arteria hepática en un hígado normal es bien tolerada

siendo incluso uno de los tratamientos aplicados en el carcinoma hepatocelular, en el

hígado trasplantado tiene consecuencias devastadoras que pueden conducir a la muerte

del paciente [Tzakis 1985 b].

Cuando se ocluye la arteria hepática en un hígado trasplantado de un paciente

pediátrico se forman rápidamente colaterales arteriales que contribuyen a reducir el

daño isquémico del hígado, aunque muchas veces este aporte sanguíneo no es

suficiente [Wozney 1986, Flint 1988, Rollins 1993]. En los adultos también podrían llegar a

formarse colaterales, sin embargo su desarrollo es infrecuente, de aparición más tardía

y, en todo caso, insuficientes. Esta diferencia entre niños y adultos se ha atribuido en

parte al tipo de reconstrucción biliar. En adultos se realiza habitualmente una coledoco-

coledocostomía mientras que en pacientes pediátricos es más frecuente llevar a cabo

una colédoco-yeyunostomía, lo cual favorece la formación de colaterales puesto que,

con esta técnica, el lecho vascular duodenal queda muy próximo al hígado trasplantado

23
 1. Introducción

[Hall 1990, Yedlicka 1991]. Sin embargo, en adultos también se realiza en ocasiones una

coledoco-yeyunostomía para la anastomosis biliar sin que ello se haya relacionado con

una mayor formación de colaterales en caso de trombosis arterial.

En las fases más precoces, la trombosis se traduce clínicamente por una elevación de

las transaminasas que puede ir acompañada de un trastorno de la coagulación y un

descenso en la producción de bilis, signos todos ellos inespecíficos, que traducen una

disfunción hepática sin discriminar su origen. En fases más avanzadas, la vía biliar se

necrosa permitiendo la salida de la bilis fuera del conducto biliar. Cuando la necrosis

afecta a la vía biliar intrahepática, se forman colecciones de bilis dentro del

parénquima hepático denominadas bilomas. Si la necrosis afecta a la vía biliar

extrahepática, la bilis sale a la cavidad peritoneal dando lugar a un coleperitoneo o a la

formación de colecciones (bilomas extrahepáticos). La evolución clínica natural tras la

necrosis de la vía biliar es la bacteriemia que puede llegar a provocar la muerte del

paciente si no se realiza un re-trasplante a tiempo. En ocasiones el curso clínico es

menos dramático manifestándose en forma de episodios de septicemia recidivante con

formación de abscesos hepáticos. Según Tzakis [Tzakis 1985 a], la presentación clínica

de la trombosis de la arteria hepática sin tratamiento puede seguir tres patrones

generales: necrosis hepática fulminante (gangrena hepática que lleva a un rápido

deterioro clínico y muerte), fuga biliar y episodios de bacteriemia recidivante. En

ocasiones, la isquemia de la vía biliar no llega a provocar su necrosis sino que da lugar

a una lesión más leve de la pared de los conductos biliares que conduce a una estenosis

difusa. Es la denominada colangiopatía isquémica.

A pesar de que la trombosis de la arteria hepática es la causa más frecuente de la

colangiopatía isquémica, ésta puede desarrollarse también en injertos con arteria

24
 1. Introducción

hepática permeable y sin alteraciones. Puede ser debida a una lesión del plexo vascular

peribiliar durante el acto quirúrgico, a incompatibilidad ABO donante-receptor, a la

existencia de enfermedades inmunológicas previas al trasplante (hepatitis autoinmune,

colangitis esclerosante primaria) o a tiempos de isquemia prolongados [Buis 2006, Nishida

2006]. Se ha descrito una mayor incidencia de esta complicación en los injertos

procedentes de donantes en paro cardiaco que en aquéllos procedentes de donantes por

muerte cerebral [Cameron 2005, Foley 2005].

Las trombosis de aparición tardía son de curso más benigno que las precoces y

generalmente no ponen en juego la supervivencia del injerto, debido al desarrollo de

circulación colateral o, incluso, recanalización de la arteria [Valente 1996, Leonardo 2004,

Tian 2004]. Se ha relacionado con la infección por citomegalovirus, presencia de

factores de riesgo vascular en el donante o en el receptor, estados de sepsis, rechazo

crónico o múltiples episodios de rechazo agudo [Gunsar 2003, Vivarelli 2004, Leonardi 2004].

El tratamiento convencional para la trombosis de la arteria hepática es el retrasplante.

Cuando se ha llegado a producir lesión de la vía biliar el retrasplante es ineludible, sin

embargo, si la trombosis se consigue diagnosticar precozmente, se puede realizar una

revascularización quirúrgica urgente y re-establecer el flujo. Se ha demostrado que la

repermeabilización urgente de la arteria puede salvar el injerto evitando así el re-

trasplante [Klintmalm 1988, Yanaga 1990, Lagnas 1991 b, Cretin 1997]. La técnica de

revascularización consiste en una trombectomía, administrando urokinasa intra-arterial

en caso de que exista trombo residual. Posteriormente se reconstruye la anastomosis

arterial, en ocasiones mediante la interposición de un injerto [Pinna 1996].

25
 1. Introducción

1.2.5.4.2. Estenosis

Su incidencia se sitúa entorno al 10% de todos los trasplante. Se localiza habitualmente

a nivel de la anastomosis [Wozney 1986] y su etiología puede estar en relación con las

maniobras quirúrgicas al realizar la anastomosis arterial o en la aparición de fibrosis en

la zona anastomosada. En ocasiones puede localizarse después de la anastomosis; en

estos casos son secundarias a la lesión de la íntima arterial por los catéteres de

perfusión durante el acto quirúrgico o por el clampaje de la arteria [Jain 2006]. El

acodamiento excesivo de una arteria hepática redundante conocido como kinking,

puede condicionar también una estenosis funcional con la misma repercusión en el

flujo y en la clínica del paciente que una estenosis.

Cuando la estenosis es leve y permite un paso de flujo arterial aceptable, puede cursar

sin sintomatología y no requerir tratamiento. Sin embargo, las estenosis severas

provocan una disminución importante del riego arterial hepático con el consiguiente

daño de la vía biliar [Orons 1995]. Además pueden ser el paso previo al desarrollo de una

trombosis. Por ello las estenosis severas deben diagnosticarse y tratarse precozmente.

La medición del flujo arterial intraoperatorio puede ser de gran utilidad para

diagnosticar precozmente esta complicación [Molmenti 2002].

El tratamiento se puede realizar mediante reconstrucción quirúrgica resecando el

trayecto anastomótico con posterior re-anastomosis directa o mediante la interposición

de un injerto arterial o venoso. Otra opción terapéutica consiste en la dilatación

transluminal percutánea con un balón de angioplastia [Mondragón 1994, Abbasoglu 1997,

Vignali 2004, Saad 2005], técnica menos agresiva que la cirugía abierta pero de aplicación

26
 1. Introducción

limitada en los primeros días tras el trasplante por el riesgo de rotura de la anastomosis

arterial que conlleva.

1.2.5.4.3. Seudoaneurisma

Es una complicación rara, casi excepcional en nuestros días. Suele ocurrir en el primer

mes postrasplante, aunque también se han descrito casos de aparición tardía [Hutchinson

1993, Fistouris 2006]. Pueden ser debidos a problemas con la anastomosis arterial

(dehiscencia) o a una infección micótica secundaria a una septicemia fúngica

(aneurismas micóticos), hecho muy infrecuente en nuestros días. Frecuentemente son

asintomáticos, aunque tiene un elevado riesgo de complicaciones como la trombosis de

la arteria hepática, rotura del seudoaneurisma hacia la vía biliar provocando hemobilia

o rotura hacia la cavidad peritoneal con el consiguiente hemoperitoneo masivo.

Aunque es muy infrecuente, se ha descrito también algún caso de rotura de la arteria

hepática sin seudoaneurisma subyacente [Caillet 1992].

Los seudoaneurismas de la arteria hepática se pueden tratar mediante una

reconstrucción vascular quirúrgica o bien a través de tratamientos endovasculares,

cerrando el seudoaneurisma con coils o agentes oclusivos y manteniendo el flujo en la

arteria mediante la colocación del stent [ Marshall 2001, Karani 2005]. Recientemente se ha

descrito el tratamiento mediante inyección percutánea con trombina [Patel 2003], aunque

aún hay muy poca experiencia al respecto.

Además de estos seudoaneurismas de la anastomosis arterial, también pueden

desarrollarse seudoaneurismas intrahepáticos, que suelen ser iatrogénicos en relación

con maniobras de abordaje percutáneo (biopsias hepáticas, punciones biliares

27
 1. Introducción

transhepáticas). Estos tienen mucho menor riesgo que los que afectan a la anastomosis

arterial, por lo que habitualmente se prefiere una conducta expectante.

1.2.5.4.4. Síndromes de robo arterial

Aunque tradicionalmente los síndromes de robo arterial han recibido escasa atención,

en los últimos años están cobrando interés. Desde la pasada década, se han reportado

ya varios casos de hipoperfusión y disfunción del injerto secundarios a esta

complicación [Manner 1991, Langer 1992, De Carlis 1993, Uflacker 2002]. Consisten en una

disminución del flujo en la arteria hepática debido a que éste es mayoritariamente

desviado a otras ramas arteriales originadas en el mismo tronco arterial. El más

frecuente es el síndrome de robo de la arteria esplénica, que ocurre en algunos

pacientes cirróticos con hipertensión portal y esplenomegalia previa al trasplante. En

estos pacientes hay un incremento del flujo sanguíneo del bazo en relación con una

disminución de las resistencias en las arteriolas esplénicas y un aumento de calibre de

la arteria esplénica. Al trasplantar el hígado el hiperaflujo esplénico persiste, de modo

que la mayoría del flujo sanguíneo del tronco celiaco se dirige hacia el bazo con la

consiguiente hipoperfusión hepática. Este hecho se agrava cuando se asocia a un

incremento de las resistencias hepáticas secundaria a los cambios por isquemia-

reperfusión hepática o existe una estenosis concomitante de la arteria hepática.

Se han descrito también algunos casos aislados de robo por parte de la arteria

gastroduodenal [Langer 1992, Nüssler 2003, Nishida 2005] e incluso de la arteria gástrica

izquierda, si bien son mucho menos frecuentes [Sevmis 2006].

28
 1. Introducción

La hipoperfusión arterial del injerto acostumbra a manifestarse por un aumento de las

cifras de transaminasas en sangre. En casos más graves puede llegar a provocar fallo

hepático, sepsis o lesión isquémica de la vía biliar como ocurre con la trombosis o la

estenosis severa de la arteria hepática. Sin embargo, en ocasiones, la existencia de un

síndrome de robo puede pasar desapercibido en el post-trasplante: en un estudio de

Bárcena y cols. [Bárcena 2006] con pacientes trasplantados de hígado no recientemente

(media de 2 años) que tenían recidiva de la infección por el virus de la hepatitis C e

hiperesplenismo se les realizó una esplenectomía quirúrgica o una embolización

esplénica parcial con el objetivo de mejorar los parámetros sanguíneos y poder

aumentar la dosis del tratamiento antiviral. Observaron inesperadamente que la función

hepática mejoraba en todos los pacientes, a pesar de que no se había sospechado la

presencia de un síndrome de robo arterial en ninguno de ellos.

El tratamiento de los síndromes de robo arterial puede realizarse mediante la

embolización o bien mediante la ligadura quirúrgica de la arteria responsable del robo

(esplénica o gastroduodenal) [Uflacker 2002]. Algunos autores proponen provocar una

estenosis artificial (banding) de esta arteria [Nüssler 2003]. En el caso del robo de la

esplénica, en muchos centros se prefiere realizar una esplenectomía para evitar el

infarto esplénico secundario a la embolización [Geissler 2002].

Con el fin de prevenir el desarrollo de este síndrome, se ha propuesto realizar una

ligadura preventiva de la arteria esplénica o bien un reducción de su calibre

(“banding”) durante el acto quirúrgico del trasplante hepático en los pacientes con

esplenomegalia y una arteria esplénica de gran calibre. No obstante, aunque con escasa

incidencia, esta práctica conlleva el riesgo de provocar una isquemia del bazo con el

posible desarrollo posterior de abscesos esplénicos, por lo que no se puede realizar de

29
 1. Introducción

forma indiscriminada. También se había propuesto la esplenectomía preventiva pero se

ha demostrado que la extirpación del bazo provoca un aumento significativo de las

infecciones con un descenso de la supervivencia asociado [Lusebrink 1994].

1.2.6. TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DE LA ARTERIA HEPÁTICA

El diagnóstico clínico de la oclusión de la arteria hepática es difícil puesto que las

manifestaciones, cuando aparecen, son inespecíficas e indistinguibles de otros procesos

que cursan con alteración de la función hepática como la disfunción primaria precoz

del injerto o, su forma más severa, la no-función inicial. En ambas entidades

(trombosis de la arteria hepática y disfunción primaria) se produce un fallo metabólico

del injerto con elevación de las transaminasas en sangre, escasa producción de bilis y

alteración de la coagulación, en mayor o menor medida en función de la severidad del

cuadro. Sin embargo es de capital importancia establecer el diagnóstico diferencial de

ambas entidades puesto que, si bien en el caso de la disfunción o no-función primaria

no hay ningún tratamiento específico, cuando la causa de la alteración es la oclusión de

la arteria hepática se puede intentar la revascularización.

Hay varios métodos de imagen que permiten confirmar la permeabilidad de la arteria

hepática.

1.2.6.1. Arteriografía

Es la técnica considerada “patrón de oro” para confirmar la permeabilidad arterial. La

sospecha de trombosis de la arteria hepática es la principal indicación para la práctica

30
 1. Introducción

de una arteriografía en los primeros días post-trasplante [Zajko 1985], sin embargo no es

una prueba inocua. Utiliza radiaciones ionizantes y contraste yodado, que es

nefrotóxico y puede ocasionar reacciones alérgicas, aunque actualmente la incidencia

de estas últimas sea baja (1-2%) [Justesen 1997]. Además, es una prueba invasiva que

requiere la punción de una arteria periférica, lo cual conlleva frecuentemente la

aparición de complicaciones menores como dolor local (5-8%) o hematoma en el lugar

de la punción (8-11%) [Young 2002, Gradinscak 2004]. Con menor frecuencia (1-2% de los

casos), la arteriografía diagnóstica se complica con problemas locales más importantes

como la formación de seudoaneurismas o fístulas arterio-venosas [Katzenschlager 1995,

Kronzon 1997].

Por tanto, aunque es una técnica esencial para el diagnóstico definitivo de las

complicaciones arteriales, debe ser reservada para confirmar los hallazgos de otras

técnicas diagnósticas menos agresivas.

1.2.6.2. Angio-RM

El desarrollo de la angio-RM en los últimos años utilizando contraste paramagnético y

secuencias rápidas [Prince 1995] ha permitido obtener imágenes de las diferentes

estructuras vasculares abdominales con mucha mayor definición que con los estudios

angio-RM clásicos sin contraste. Aunque estos últimos eran útiles para el estudio del

sistema portal, no ofrecían una buena representación de los vasos arteriales.

Actualmente es posible estudiar la arteria hepática mediante resonancia magnética tras

la administración de gadolinio, con resultados satisfactorios para el diagnóstico de

estenosis y, sobretodo, de trombosis en la mayoría de los estudios realizados [Stafford-

31
 1. Introducción

Johnson 1998, Glockner 2000, Kim 2003]. Sin embargo, en alguna serie publicada

recientemente, la resonancia magnética ha demostrado una eficacia limitada para el

diagnóstico de las estenosis de la arteria hepática [Ishigami 2005].

La resonancia magnética tiene la gran ventaja frente a la angiografía de no utilizar

radiaciones ionizantes, no ser una exploración invasiva y utilizar un contraste

(gadolinio) poco nefrotóxico y alergénico. Aunque no está completamente demostrado

que pueda re-emplazar a la arteriografía, cada vez hay mayor tendencia a establecer el

diagnóstico definitivo de las complicaciones arteriales detectadas en el estudio Doppler

mediante RM reservando la arteriografía con fines terapéuticos. No obstante, no puede

aplicarse como técnica de cribado a todos los trasplantes ni en el seguimiento periódico

de estos pacientes, puesto que se trata de una técnica compleja, de coste elevado y con

menor disponibilidad que otras como la ecografía Doppler. Su aplicación en el estudio

de la arteria hepática post-trasplante queda restringida a los casos en que la ecografía

Doppler no es concluyente.

1.2.6.3. Angio-TC

La angio-TC es una técnica útil en el estudio de la arteria hepática con una elevada

sensibilidad para detectar sus complicaciones [Winter 1995, Legmann 1995, Brancatelli 2002,

Cheng 2004, Kim 2005], especialmente con los modernos TC multidetectores [Vignali 2004,

Boraschi 2005, Kim 2006], que puede incluso superar a la angio-RM. Sin embargo, tiene la

desventaja de utilizar radiaciones ionizantes y contraste yodado por lo que no es una

prueba de cribado idónea. Sus aplicaciones en el estudio de la arteria hepática son

32
 1. Introducción

superponibles a las de la angio-RM. La elección de una u otra prueba dependerá de la

disponibilidad de los equipos y de la experiencia de los radiólogos de cada centro.

1.2.6.4. Ecografía Doppler

La ecografía Doppler ha demostrado ser de gran utilidad en el estudio de la arteria

hepática en los primeros días post-trasplante [Flint 1988, Sayage 1989, Wellings 1993, Dodd

1994]. Hoy en día es la técnica de elección para el estudio de rutina del hígado

trasplantado por tratarse de una prueba rápida, no invasiva, que no utiliza radiaciones

ionizantes ni contrastes yodados y que se puede repetir periódicamente tantas veces

como sea necesario. Además tiene una elevada disponibilidad y se puede realizar en las

Unidades de Cuidados Intensivos en las primeras horas post-trasplante cuando el

enfermo no puede ser aún trasladado al servicio de Radiología, siempre que estas

unidades cuenten con equipos adecuados que incluyan Doppler color y Doppler

pulsado y, si es posible, un software actualizado que permita el estudio con contrastes

ecográficos.

1.2.7. ECOGRAFÍA DOPPLER EN EL ESTUDIO DE LA ARTERIA HEPÁTICA

Como se ha expuesto anteriormente, hoy en día es una técnica imprescindible para el

manejo del paciente trasplantado en todos los programas de trasplante hepático.

La información que es posible obtener mediante un estudio ecográfico con Doppler en

el post-trasplante precoz es muy amplia:

33
 1. Introducción

- La ecografía convencional en escala de grises permite estudiar el parénquima

hepático y detectar áreas de isquemia/infarto o hematomas intraparenquimatosos. La

dilatación de la vía biliar tanto intra como extrahepática también es fácilmente

diagnosticada mediante esta técnica. La presencia de bandas hiperecogénicas

periportales se ha relacionado con el edema linfático, la isquemia de la vía biliar o el

rechazo severo. Con el estudio ecográfico abdominal completo es posible detectar

líquido libre intra-abdominal (ascitis, hemoperitoneo, coleperitoneo) o colecciones

(hematomas, bilomas, abscesos), hallazgos frecuentes en el post-trasplante.

- Mediante la ecografía Doppler color es posible confirmar la permeabilidad de los

diferentes vasos hepáticos (vena porta, venas suprahepáticas y arteria hepática) así

como determinar la dirección del flujo sanguíneo.

- El Doppler pulsado proporciona una representación de la onda de flujo de la que se

pueden obtener datos cuantitativos (velocidad del flujo, aceleración, tiempo de

aceleración), semicuantitativos (índice de resistencia, índice de pulsatilidad) y

cualitativos (morfología de la onda).

- Por último, la ecografía es una técnica espléndida para dirigir punciones diagnósticas

(punción aspirativa de colecciones, biopsia de parénquima hepático para descartar

rechazo) y terapéuticas (colocación de drenajes percutáneos), maniobras

frecuentemente realizadas en los enfermos trasplantados.

1.2.7.1. Estudio Doppler de la arteria hepática normal en el post-trasplante inmediato

La ecografía Doppler es sin duda la técnica de elección para la evaluación inicial de la

arteria hepática [Flint 1988, Segel 1986, Wellings 1993]. En los primeros días posteriores al

34
 1. Introducción

trasplante, la probabilidad de que aparezcan complicaciones vasculares es elevada,

especialmente las que afectan a la arteria hepática. Uno de los objetivos principales de

las primeras ecografías realizadas después de la intervención es comprobar la

permeabilidad de la arteria aunque no exista ninguna sospecha clínica de

complicaciones.

La metodología de estudio consiste en detectar y corroborar la permeabilidad de la

arteria hepática mediante el Doppler color en el hilio y en ambos lóbulos

intrahepáticos, donde las ramas arteriales discurren siguiendo el curso del árbol portal.

No se puede obviar el estudio de las ramas intrahepáticas cuando ya se ha comprobado

la permeabilidad de la arteria en el hilio, puesto que se han descrito trombosis con flujo

arterial extrahepático presente [Dodd 1994, Harihara 1998].

Una vez comprobada la presencia de flujo arterial mediante el Doppler color, es de

gran interés obtener una representación de la onda de flujo mediante el Doppler

pulsado tanto en el hilio (Figura 1.6a) como en las ramas intrahepáticas (Figura 1.6b).

De esta forma se puede analizar la morfología de la onda y realizar análisis

cuantitativos y semicuantitativos de la misma.

1.6.a

35
 1. Introducción

1.6.b

Figura 1.6. Registro Doppler de la arteria hepática. 1.6a.

Arteria hepática en el hilio. 1.6b. Ramas arteriales
intrahepáticas

El registro de la arteria hepática en condiciones normales es anterógrado y de baja

resistencia. Es posible hacer una estimación de las resistencias mediante el

denominado Indice de Resistencia (IR), que relaciona las velocidades sistólica y

diastólica mediante la fórmula:

IR= Velocidad sistólica-Velocidad diastólica/ Velocidad sistólica

En condiciones normales el IR en la arteria hepática (tanto en el hilio como en las

ramas intrahepáticas) debe ser superior a 0,55 e inferior a 0,80 (Figura 1.7) [Lafortune

1999].

36
 1. Introducción

Figura 1.7. Registro Doppler de la arteria hepática con

IR normal (IR=0,66)

Sin embargo, en los primeros días tras el trasplante, es frecuente encontrar registros de

alta resistencia con aplanamiento de la fase diastólica, evidenciando el análisis

semicuantitaivo Índices de Resistencia por encima de 0,80 (Figura 1.8), e incluso

ausencia completa de la fase diastólica (IR=1).

Figura 1.8. Registro Doppler de la arteria hepática con

IR elevado (IR=0,90)

No se conoce la causa de este incremento en las resistencias que ocurre sólo en algunos

pacientes y que habitualmente se normaliza en pocos días. Se ha intentado asociar al

37
 1. Introducción

rechazo agudo sin éxito [Longley 1988, Marder 1989, Billing 1990, Kok 1996]. Tampoco se ha

encontrado relación con la trombosis de la arteria [Propeck 1992].

Otros parámetros que se pueden cuantificar sobre la onda Doppler son el Tiempo de

Aceleración (TA) y la aceleración. El primero de ellos, hace referencia al tiempo que

transcurre desde el comienzo de la sístole hasta el denominado pico sistólico inicial o,

en su defecto, hasta el cambio de inclinación de la onda. El segundo parámetro indica

la aceleración con la que alcanza este pico sistólico inicial o el punto de inflexión de la

onda (Figura 1.9). En condiciones normales, el TA ha de ser inferior a 0,08 segundos y

la aceleración superior a 3,5 m/s2 [Dodd 1994].

Figura 1.9. Cuantificación del TA y de la

aceleración en un registro Doppler normal y
en un registro Doppler de morfología tipo
tardus-parvus.

AI: Aceleración
AT: Tiempo de aceleración

Los registros patológicos con TA elevado y aceleración disminuida se denominan

registros tipo tardus-parvus.

En el estudio Doppler de la arteria hepática, tiene también interés cuantificar las

velocidades en la anastomosis arterial, ya que un incremento de las velocidades a este

38
 1. Introducción

nivel serían sospechosas de estenosis. No obstante, en los primeros días postrasplante

no siempre es posible ver la anastomosis debido a la presencia de edema de pared en

relación con la laparotomía quirúrgica y a que habitualmente existe una gran distensión

de asas intestinales.

1.2.7.2. Ecografía Doppler en el estudio de las complicaciones de la arteria hepática

Todas las complicaciones importantes de la arteria hepática después del trasplante,

pueden ser potencialmente diagnosticadas mediante ecografía Doppler.

1.2.7.2.1. Trombosis

Es, como se ha dicho anteriormente, la complicación más frecuente y grave del periodo

precoz post-trasplante y puede ser fácilmente diagnosticada mediante ecografía

Doppler [Segel 1986, Flint 1988, Kubota 1990]. El diagnóstico ecográfico se hace en base a

la ausencia de registro Doppler en la arteria hiliar y en las ramas intrahepáticas (Figura

1.10a). Una ausencia de flujo arterial en la ecografía Doppler post-transplante es

altamente sospechoso de trombosis de la arteria a pesar de que no exista ninguna

alteración clínica o analítica. El diagnóstico de confirmación suele realizarse mediante

arteriografía (Figura 1.10b) si bien, en ocasiones, especialmente cuando el paciente

desarrolla alteraciones analíticas que hacen sospechar clínicamente la isquemia y

apoyan el diagnóstico, se puede reintervenir quirúrgicamente en base a los hallazgos de

la ecografía Doppler sin realizar otras pruebas diagnósticas.

39
 1. Introducción

1.10a 1.10b

Figura 1.10. Trombosis de la arteria hepática. 1.10a.

Diagnóstico mediante ecografía Doppler. 1.10b. Confirmación
angiográfica

Se han descrito algunos casos falsos negativos en el diagnóstico ecográfico de la

trombosis de la arteria hepática en pacientes pediátricos debido a la presencia de

colaterales arteriales [Hall 1990, Wozney 1986]. Éste es un hallazgo infrecuente en adultos,

sobretodo en las fases más precoces post-trasplante [Nolten 1996]. En todo caso, aunque

se lograra obtener un registro arterial tras una trombosis de la arteria debida a la

presencia de colaterales, el flujo en estos casos sería patológico, de morfología tipo

tardus-parvus [Dodd 1994]. Sólo excepcionalmente se ha descrito algún caso de

formación de colaterales con registro Doppler normal [La Barba 2004], por lo que los

falsos negativos de trombosis de la arteria hepática son improbables. Ocasionalmente,

las colaterales arteriales pueden ser vistas directamente con el Doppler color [Wachsberg

1995].

Más frecuentes son los falsos positivos en casos de flujos muy bajos sobretodo en los

primeros días post-trasplante. Sin embargo, gracias a la mayor sensibilidad del Doppler

color de los actuales equipos ecográficos de última generación y a la aparición de

40
 1. Introducción

nuevos softwares de tratamiento de imágenes, la incidencia de falsos positivos y por

tanto la realización de arteriografías diagnósticas innecesarias ha disminuido

significativamente en los últimos años.

1.2.7.2.2. Estenosis

Las estenosis leves que no condicionan una reducción significativa del flujo arterial

habitualmente pasan desapercibidas en el estudio Doppler puesto que los registros

arteriales intraparenquimatosos son de características normales. Sin embargo, si se

realiza el estudio con detenimiento, en muchas ocasiones se puede detectar un

incremento de las velocidades, especialmente las sistólicas, en el punto de la estenosis

(Figura 1.11a).

1.11a 1.11b

Figura 1.11. Estenosis de la arteria hepática. 1.11a. Aumento de las velocidades

post-anastomosis en el registro Doppler. 1.11b. Confirmación angiográfica

En los casos más severos puede detectarse además una repercusión en el registro

Doppler intraparenquimatoso, que pierde amplitud y aceleración (tarda más en alcanzar

41
 1. Introducción

la velocidad sistólica máxima), lo que se traduce en un registro de morfología tipo

tardus-parvus (Figura 1.12).

Figura 1.12. Registros arteriales intraparenquimatosos

de morfología tipo tardus-parvus en un paciente con
estenosis de la arteria hepática.

Este registro se caracteriza por tener un bajo IR (inferior a 0,55), una aceleración

reducida (por debajo de 3,5 m/s2) y un tiempo de aceleración prolongado (superior a

0,08 s) [Dodd 1994, Platt 1997].

Aunque este patrón es altamente sospechoso de estenosis y ha demostrado ser un buen

método para detectar estenosis de la arteria hepática [Sidhu 2002, Vit 2003], el diagnóstico

de certeza no se puede establecer si no se obtienen velocidades elevadas en la arteria

extrahepática en el punto de la estenosis. Sin embargo esto no siempre es posible por la

dificultad en la transmisión de la señal Doppler (por la presencia de gas, edema...)

[Wachsberg 1998]. Este problema se está tratado de solventar con la aplicación de

contrastes ecográficos [Sidhu 2002]. Por otra parte, el trayecto tortuoso habitual de la

arteria hepática no siempre permite obtener un ángulo adecuado para cuantificar las

velocidades. Además, no hay consenso en cuanto al límite de velocidad sistólica a

42
 1. Introducción

partir del cual se puede sospechar la estenosis. Dodd el al [Dodd 1994], apuntan

velocidades sistólicas máximas por encima de los 2 m/s para establecer el diagnóstico

de estenosis, sin embargo, se han confirmado estenosis significativas con picos

sistólicos por debajo de esta cifra [Sidhu 2002]. A ello se añade el hecho de que no

parece existir correlación entre la severidad de la estenosis y el valor de velocidad

máxima [Sidhu 2002]. En todo caso, un registro de morfología tipo tardus-parvus en las

ramas arteriales intrahepáticas con una arteria hiliar permeable, es altamente

sospechoso de estenosis y es una indicación clara de arteriografía.

El registro intraparenquimatoso de tipo tardus-parvus como se ha señalado arriba,

también puede detectarse cuando existe formación de colaterales arteriales tras la

trombosis de la arteria hepática. El diagnóstico diferencial entre ambas entidades se

establece mediante la confirmación de la permeabilidad de la arteria hepática en el

hilio en el caso de estenosis. Algunos autores han relacionado también el registro

arterial intraparenquimatoso de baja resistencia descrito con la trombosis de la vena

porta [Molmenti 2002, Uzochukwu 2005].

Si la estenosis está causada por un acodamiento de la arteria (kinking), además de los

hallazgos descritos en la onda Doppler (parvus-tardus intrahepático y aumento de las

velocidades en la estenosis), se puede llegar a ver directamente la arteria plegada con el

Doppler color (Figura 1.13).

43
 1. Introducción

1.13a

1.13b

1.13c

Figura 1.13. Kinking en la arteria hepática. 1.13a. Doppler color y

Doppler pulsado mostrando la arteria hepática plegada con aumento de
las velocidades. 1.13b. Registro intraparenquimatoso de morfología tipo
tardus-parvus. 1.13c. Confirmación arteriográfica.

44
 1. Introducción

1.2.7.2.3. Seudoaneurisma

Habitualmente son asintomáticos por lo que se diagnostican de forma casual con la

ecografía de rutina o con otras pruebas de imagen realizadas por otro motivo [Tobben

1988]. La imagen ecográfica en escala de grises es superponible a una pequeña

colección líquida en el hilio hepático (Figura 1.14a) pero, a diferencia de ésta, se

rellena con el Doppler-color (Figura 1.14b).

1.14a

1.14b

Figura 1.14. Seudoaneurisma. 1.14a. Ecografía en escala de

grises. 1.14b. Ecografía Doppler color.

45
 1. Introducción

Gracias al Doppler pulsado se puede comprobar que se trata de flujo arterial,

estableciendo así el diagnóstico. El contraste ecográfico puede facilitar el diagnóstico

y, además, podría ayudar a excluir una comunicación con el árbol portal (fístula

arterio-venosa), especialmente en el caso de seudoaneurismas intrahepáticos [Piscaglia

2004].

1.2.7.2.4. Síndrome de robo arterial

Como se ha comentado previamente, el síndrome de robo arterial se ha considerado

tradicionalmente muy infrecuente y ha recibido escasa atención [Manner 1991]. A pesar

de que en los últimos años está cobrando importancia y algunos autores consideran que

podría justificar algunos casos de disfunción del injerto [Geissler 2002, Nüssler 2003], hasta

la fecha no se han definido criterios precisos para su diagnóstico. Se han apuntado

algunos hallazgos angiográficos indicativos de síndrome de robo de la arteria

esplénica: arteria esplénica de calibre aumentado (t 4 mm. o 150% del diámetro de la

arteria hepática) y perfusión precoz de la arteria esplénica con retraso de la llegada de

contraste a las ramas arteriales intrahepáticas, siempre que se hayan excluido

alteraciones en la arteria del injerto como estenosis o trombosis [Nüssler 2003]. Sin

embargo, no existen parámetros descritos para su diagnóstico ecográfico.

46
 1. Introducción

1.2.8. CONTRASTES ECOGRÁFICOS

1.2.8.1. Introducción

Uno de los avances más importantes de los últimos años en el campo de la ecografía ha

sido el desarrollo de los contrastes. El efecto potenciador de estas sustancias está

basado en la presencia de microburbujas que tienen un diámetro de escasos

micrómetros y que interaccionan con las ondas de ultrasonidos aumentando la señal.

Ya en los años 60, Gramiak [Gramiak 1968] observó el efecto potenciador del verde de

indocianina al inyectarlo durante una ecografía en modo M de la válvula aórtica. Más

tarde se describió el mismo efecto para otras sustancias como el suero fisiológico y

medios de contraste utilizados para estudios radiológicos. Pronto se reconoció que el

efecto de realce de la señal que ejercían estas sustancias era debido a la presencia de

microburbujas. El uso de suero salino agitado en presencia de aire se extendió en

ecocardiografía, sin embargo, las burbujas que se obtenían de esta forma eran

demasiado grandes (>50Pm).

Un agente de contraste ideal ha de tener una serie de características: ha de ser

fisiológicamente inerte y no tóxico, ha de atravesar el filtro pulmonar tras la inyección

intravenosa (lo que requiere un diámetro de la microburbuja <8 Pm), las microburbujas

han de ser relativamente estables para permitir el estudio durante un tiempo adecuado y

debe interaccionar adecuadamente con el haz de ultrasonidos para producir el realce en

la imagen.

En los años 80 se desarrollaron las primeras preparaciones con microburbujas de

pequeño tamaño útiles como contrastes (microburbujas de 8r3 Pm), pero de uso

47
 1. Introducción

limitado puesto que no conseguían atravesar el filtro pulmonar. No ha sido hasta la

década de los 90 cuando se han desarrollado agentes de contraste ecográfico útiles

aprobados para su comercialización. Los primeros, o contrastes de primera generación,

tenían un efecto de corta duración. El más utilizado de éstos ha sido el Levovist£,

compuesto por un 99,9% de galactosa y un 0,1% de ácido palmítico. Recientemente se

han comercializado los contrastes de segunda generación que utilizan gases insolubles

(como el hexafluoruro de azufre -SF6- en el caso del Sonovue£ o perfluorocarbono en

el Optison£) en cápsulas que favorecen la estabilidad de las microburbujas in vivo

[Schneider 1995]. El agente de contraste de segunda generación con el que se tiene mayor

experiencia en Europa es el Sonovue£, ya que es el que está autorizado en la

legislación vigente.

La base de la actuación del contraste ecográfico radica en la interacción de las ondas de

ultrasonidos con las microburbujas del agente de contraste. Cuando esta interacción

ocurre, la microburbuja, además de reflejar el ultrasonido, reacciona oscilando entre la

compresión y la expansión, produciendo así una segunda fuente de ecos denominados

armónicos que son detectados por el transductor entre los pulsos de transmisión, y son

procesados igual que el haz principal reflejado. Para ello son necesarios unos softwares

específicos por lo que, necesariamente, el avance en el campo de los contrastes

ecográficos ha ido estrechamente ligado a innovaciones técnicas en los aparatos de

ultrasonidos.

Cuando se comenzaron a utilizar, el efecto de los agentes de contraste de primera

generación se estudiaba únicamente con el Doppler color convencional. La aplicación

del Doppler se basa en que al llegar el contraste al área de estudio se potencia mucho la

señal Doppler, facilitando así la detección de flujos lentos [Leen 1994, Ernst 1996]. Tiene

48
 1. Introducción

la desventaja de producir el efecto denominado “blooming” ocasionado por la rotura de

las burbujas por acción del Doppler. Este artefacto consiste en una saturación de color

al llegar el contraste, llegando a sobrepasar los límites del vaso estudiado, de modo que

se ocultan los vasos colindantes. Además, el realce de la señal que provoca es de

duración muy corta.

Unos años más tarde se desarrollaron técnicas de imagen armónica en los nuevos

aparatos de ultrasonidos con el fin de poder detectar, no sólo el eco fundamental, sino

también los ecos armónicos. Estas técnicas permiten detectar el contraste ecográfico en

escala de grises evitando así el fenómeno del “blooming”. De ellas la más utilizada es

la denominada inversión de pulsos, que se había desarrollado antes de la introducción

de los contrastes de segunda generación con el fin de detectar y procesar la señal

armónica. La técnica de inversión de pulsos, trabajando con índices mecánicos bajos,

permite no destruir las microburbujas prolongando la vida media del contraste. Para su

aplicación es necesario utilizar burbujas encapsuladas de pared muy flexible que

permitan obtener señal mediante la aplicación de índices mecánicos bajos, como es el

caso del SonoVue£.

1.2.8.2 Aplicación de los contrastes ecográficos en el estudio del hígado

La principal aplicación de los nuevos contrastes ecográficos en el hígado, es sin duda

la caracterización de lesiones focales hepáticas [Albrecht 2001, Quaia 2004, Nicolau 2004]. El

Levovist£ fue útil para valorar la permeabilidad de los vasos pero no para caracterizar

lesiones focales. Los contrastes de segunda generación, una vez inyectados en una

vena periférica permiten estudiar el realce de la lesión hepática en las diferentes fases

49
 1. Introducción

(arterial o precoz, portal y tardía o de equilibrio), como ocurre en los estudios mediante

TC. En función de la captación de contraste en las diferentes fases del estudio, se

puede caracterizar la lesión [Nicolau 2006]. El estudio ecográfico tiene la ventaja sobre la

TC o la RM de ser un estudio dinámico que permite evaluar la lesión durante todo el

estudio en tiempo real, es decir, se trata de una adquisición de imágenes constante.

Recientemente se está aplicando el contraste ecográfico en la cuantificación del tiempo

de tránsito, contabilizando el tiempo transcurrido desde la inyección del contraste en

una vena periférica hasta su detección en las venas suprahepáticas una vez atravesado

el filtro hepático.

En los últimos años se ha empezado a valorar la aplicación de contrastes ecográficos

de segunda generación en los estudios de permeabilidad de grandes vasos arteriales

[Sidhu 2006, Duerschmied 2006] y venosos [Rossi05], existiendo aún escasa experiencia en el

estudio vascular del hígado trasplantado. De los pocos trabajos publicados al respecto,

la mayoría hace referencia a los contrastes de primera generación (Levovist£) [Herold

2001, Sidhu 2000, Sidhu 2002, Sidhu 2004], habiéndose realizados muy pocos estudios en

relación a la aplicación del Optison£ [Hom 2006] o del SonoVue£ [Piscaglia 2004] en

este campo. En todo caso, todos los trabajos coinciden en apuntar los buenos resultados

obtenidos mediante esta técnica en el estudio de la vascularización hepática.

50
 2. ESTUDIO I

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE LA TROMBOSIS DE LA ARTERIA

HEPÁTICA EN FASE PRE-CLÍNICA

 2. Estudio I

2.1. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

2.1.1. Hipótesis

El diagnóstico de la trombosis de la arteria hepática mediante ecografía

Doppler previo a la aparición de signos clínicos, permitiría realizar una

revascularización de la arteria antes de que la vía biliar sufriera daños

irreversibles, reduciendo así la tasa de morbi-mortalidad de estos pacientes y la

necesidad de retrasplante.

2.1.2. Objetivos

- Analizar la posibilidad de detectar la trombosis de la arteria hepática mediante

ecografía-Doppler en el post-trasplante inmediato antes de que exista sospecha

clínica

- Comparar la morbi-mortalidad y tasa de retrasplantes en pacientes

diagnosticados de trombosis de la arteria hepática mediante ecografía Doppler

en fase pre-clínica con la de aquellos diagnosticados tras la aparición de signos

clínicos de disfunción hepática.

53
 2. Estudio I

2.2. PACIENTES Y MÉTODOS

2.2.1. Diseño del estudio

Estudio retrospectivo en el que se evaluaron los 549 trasplantes hepáticos realizados en

el Hospital Clínico de Barcelona entre Enero de 1990 y Julio de 1998. Se seleccionaron

los pacientes que habían desarrollado una trombosis precoz de la arteria hepática (en los

primeros 30 días tras el trasplante) y que habían sido sometidos a un estudio ecográfico

Doppler en las primeras 72 horas posteriores al trasplante. Se realizó un seguimiento

por un periodo de 12 meses.

2.2.2. Pacientes

Diecisiete trasplantes hepáticos en 16 pacientes cumplieron los requisitos para ser

incluidos en el estudio. De ellos, 9 eran hombres y 7 mujeres, con una edad

comprendida entre los 16 y los 65 años (media de 48,27)

2.2.3. Métodos

2.2.3.1. Ecografía Doppler

A todos los pacientes se les realizó una ecografía Doppler basal dentro de los tres

primeros días post-trasplante. Los estudios fueron realizados con un ecógrafo Toshiba,

modelo SSH 140 A (con Doppler color y pulsado) y, en caso de los estudios portátiles,

54
 2. Estudio I

con un equipo Toshiba Sonolayer-V-SAL-38D (con Doppler pulsado únicamente). En

todos los estudios el transductor utilizado fue de 3,75 MHz.

Desde Enero de 1990 hasta Junio de 1993, las exploraciones ecográficas sólo se

realizaban cuando había indicación clínica, bien por sospecha de trombosis de la arteria

hepática o por cualquier otro problema clínico que requiriera una ecografía Doppler. A

partir de esta fecha, se instauró un protocolo diagnóstico que incluía la realización de un

estudio Doppler en las primeras 72 horas tras el trasplante, hubiera o no indicación

clínica.

En todos los casos se realizó primero un estudio ecográfico en escala de grises para

valorar el parénquima hepático, el estado de la vía biliar y la presencia de colecciones

intra-abdominales. Posteriormente se comprobó la permeabilidad de las estructuras

vasculares (vena porta, venas suprahepáticas, vena cava inferior y arteria hepática) con

el Doppler color y Doppler pulsado. El flujo de la arteria hepática se estudió en el hilio

y también en al menos una de las ramas intrahepáticas. El espectro obtenido con el

Doppler pulsado a ambos niveles, extra e intrahepático, se evaluó de forma

semicuantitativa mediante el Indice de Resistencia (IR).

2.2.3.2. Criterios clínicos

La sospecha clínica de trombosis de la arteria hepática se estableció en los casos de

disfunción precoz del injerto según criterios descritos [González 1994],

hipertransaminasemia o deterioro no justificado de un injerto con función previa

correcta o de las condiciones del paciente (fiebre de origen desconocido, coagulopatía o

hemorragia digestiva)

55
 2. Estudio I

2.2.3.3. Protocolo diagnóstico

Se realizó en todos los casos una ecografía Doppler en los primeros 3 días tras el

trasplante.

Se efectuó el diagnóstico de trombosis de la arteria hepática cuando el estudio Doppler

no detectó flujo arterial a lo largo del eje de la arteria hepática en el hilio ni en las ramas

intrahepáticas. El diagnóstico de confirmación se estableció mediante arteriografía o

bien directamente en el acto quirúrgico.

Se llevó a cabo un estudio arteriográfico también con la sospecha de trombosis en los

pacientes con disfunción precoz del injerto en los que el estudio Doppler presentaba:

1) ausencia de flujo arterial intrahepático pero con flujo de alta resistencia en el

hilio (con ausencia de fase diastólica, IR=1) [Harihara 1998].

2) registros Doppler intraparenquimatosos presentes pero de morfología tipo

tardus-parvus, con IR bajos (IR<0,55), sin detección de velocidades elevadas en

la anastomosis arterial que sugirieran una estenosis [Dodd94].

Si alguno de estos dos hallazgos fue detectado en pacientes sin sospecha clínica de

trombosis, se repitió el estudio Doppler pasadas las primeras 72 horas. En caso de

persistir estos hallazgos Doppler o ante la aparición de algún signo clínico que hiciera

sospechar trombosis de la arteria hepática, también se realizó una arteriografía.

2.2.3.4. Arteriografía

Los estudios arteriográficos fueron realizados con un equipo Politron Plus (Siemens,

Issaquah, WA) mediante punción retrógrada de la arteria femoral y cateterización

56
 2. Estudio I

selectiva de la arteria celiaca con catéteres angiográficos 5F estándar. Se incluyeron

fases arterial y venosa en todos los casos.

2.2.3.5. Variables analizadas

En función de los criterios clínicos establecidos, se clasificaron los pacientes incluidos

en el estudio en sintomáticos y asintomáticos según hubiera o no sospecha clínica de

trombosis de la arteria hepática en el momento del diagnóstico ecográfico.

En ambos grupos de pacientes (sintomáticos y asintomáticos) se analizó el tiempo

transcurrido desde el trasplante hasta el diagnóstico ultrasonográfico de la trombosis,

los hallazgos de la ecografía Doppler diagnóstica, el intervalo de tiempo transcurrido

desde el trasplante hepático hasta el tratamiento, el número de injertos con trombosis de

la arteria hepática que pudieron ser salvados, la incidencia de complicaciones biliares y

la supervivencia de los pacientes tras un periodo de seguimiento de 12 meses.

2.3. RESULTADOS

De los 17 trasplantes incluidos en el estudio, 7 (en 6 pacientes) eran sintomáticos en el

momento del diagnóstico, que se efectuó entre el 2º y 20º día tras el trasplante (media de

10,4 días). En los restantes 10 pacientes, el diagnóstico ecográfico se realizó antes de

que hubiera sospecha clínica de trombosis entre 1 y 6 días tras el trasplante (media de

3,5 días)

57
 2. Estudio I

2.3.1. Hallazgos en la ecografía-Doppler

Los hallazgos de las ecografías Doppler se resumen en la Tabla 2.1.

2.3.1.1. Pacientes sintomáticos

En uno de los 7 trasplantes, la ecografía realizada a los 2 días de la intervención por

sospecha clínica de trombosis, detectó un flujo arterial escaso y con un registro de baja

amplitud con un IR<0,55. La arteriografía confirmó la existencia de trombosis de la

arteria hepática.

En los 6 injertos restantes, no se detectó registro arterial en la ecografía Doppler cuando

aparecieron los síntomas. En 5 de ellos se había realizado previamente una ecografía

Doppler basal (en las primeras 72 horas post-trasplante) que había demostrado la

permeabilidad de la arteria cuando aún no había sospecha clínica de trombosis. El

registro en esta ecografía basal fue normal en 4 casos y patológico con ausencia de fase

diastólica (IR=1) en el caso restante.

2.3.1.2. Pacientes asintomáticos

En uno de los 10 pacientes, la onda obtenida en la ecografía Doppler basal del 3º día

post-trasplante era normal. Tres días después una ecografía realizada por otro motivo

(dolor abdominal), constató la ausencia de flujo arterial. En los 9 pacientes restantes, el

diagnóstico se sospechó ya en la ecografía realizada en los 3 primeros días post-

trasplante. En 5 de los 9 casos no había flujo en la ecografía basal. En los 4 restantes no

58
 2. Estudio I

había flujo intrahepático pero sí hiliar de alta resistencia (IR=1) por lo que se repitió el

estudio 4 ó 5 días tras el trasplante; en el momento de la segunda ecografía, los

pacientes seguían asintomáticos. En este segundo estudio se demostró una persistencia

del hallazgo en dos casos y una ausencia completa de flujo en los otros dos.

Paciente Día 1ª eco Hallazgos Días eco Hallazgos eco

1ª eco diagnóstica* diagnóstica*

Sintomáticos

1 3 Normal 9 Ausencia de flujo

2 2 IR<0,55
3 2 Normal 19 Ausencia de flujo
4 3 Ausencia de flujo
5 2 Normal 12 Ausencia de flujo
6 1 Normal 20 Ausencia de flujo
7 2 IR=1 8 Ausencia de flujo

Asintomáticos

1 3 Ausencia de flujo
2 3 Ausencia de flujo
3 2 IR=1 5 IR=1
4 3 Normal 6 Ausencia de flujo
5 2 IR=1 5 Ausencia de flujo
6 2 IR=1 4 IR=1
7 1 IR=1 4 Ausencia de flujo
8 1 Ausencia de flujo
9 2 Ausencia de flujo
10 2 Ausencia de flujo

* eco diagnóstica: ecografía que estableció el diagnóstico de trombosis de la arteria hepática en los
pacientes en que no se había establecido el diagnóstico con la ecografía basal

Tabla 2.1. Días transcurridos desde el trasplante hasta la realización de los

primeros estudios Doppler, hallazgos ecográficos y tiempo transcurrido
hasta el diagnóstico en función de los datos clínicos (sintomáticos) o por
control rutinario (asintomáticos)

59
 2. Estudio I

2.3.2. Tratamiento y evolución

El tratamiento realizado en cada paciente cuando fue posible y la evolución clínica del

injerto y del paciente se resumen en la Tabla 2.2.

2.3.2.1. Pacientes sintomáticos

Tratamiento. Seis de los 7 casos fueron tratados entre 2 y 21 días después del

trasplante (media de 10,5 días), uno de ellos con un retrasplante de emergencia, y los

otros 5 mediante revascularización quirúrgica inmediata tras el diagnóstico (2

trombectomías, 2 trombectomías con reconstrucción arterial y 1 trombectomía con

interposición de un injerto de arteria iliaca).

El séptimo caso de trombosis sintomática no fue tratado. Se trataba de una nueva

trombosis en un paciente que ya había sido trasplantado recientemente por una

trombosis de la arteria hepática; corresponde al paciente retrasplantado de emergencia

descrito en el párrafo anterior. La trombosis de la arteria fue confirmada en la necropsia.

Evolución. La evolución clínica en 3 de los 5 pacientes tratados mediante

revascularización fue satisfactoria, a pesar de que en uno de ellos se detectó una

estenosis residual asintomática inferior al 50%. Los otros 2 pacientes tratados con

revascularización de la arteria tuvieron que ser posteriormente trasplantados de nuevo,

uno de ellos precozmente debido a una nueva trombosis de la arteria hepática detectada

23 días después de la revascularización y otro 5 meses más tarde porque desarrolló una

estenosis de la vía biliar intrahepática secundaria a la isquemia.

60
 2. Estudio I

El paciente que se trató mediante retrasplante urgente, desarrolló de nuevo una

trombosis precoz de la arteria hepática con repercusión clínica que no fue ya tratada. El

paciente falleció en pocos días.

En suma, 3 de los 7 trasplantes (42,8%) pudieron ser salvados, 3 casos (42,8%) fueron

retrasplantados y un paciente falleció a los pocos días del trasplante.

2.3.2.2. Pacientes asintomáticos

Tratamiento. En los 10 pacientes diagnosticados de trombosis con las ecografías

rutinarias cuando aún no existía ninguna repercusión clínica se intentó la

revascularización, que se realizó entre el 1º y el 12º días tras el trasplante (4,8 días de

media). En uno de ellos, el tratamiento se realizó por vía endovascular en el mismo acto

de la arteriografía diagnóstica, mediante fibrinolisis loco-regional con infusión de

urokinasa (200.000 U en 20 minutos) y posterior angioplastia percutánea de la estenosis

subyacente. Los 9 pacientes restantes fueron tratados mediante revascularización

quirúrgica: 3 trombectomías, 5 trombectomías con revisión de la anastomosis y una

trombectomía con interposición de un injerto de la arteria iliaca.

Evolución. El tratamiento fue satisfactorio en todos los casos, aunque se detectó una

estenosis residual de la arteria en dos pacientes, uno de los cuales se trató mediante

angioplastia percutánea. En el segundo caso se mantuvo una conducta conservadora y

no se realizó ningún tratamiento porque se trataba de una estenosis inferior al 50%, sin

que se detectara ninguna complicación posterior en el seguimiento.

61
 2. Estudio I

A largo plazo sólo se detectó una complicación biliar consistente en una estenosis de la

vía biliar extrahepática, 6 meses posteriores a la revascularización, y sin clara etiología

isquémica que se trató mediante dilatación endoscópica

Dos pacientes de este grupo tuvieron que ser re-trasplantados a los 12 y 40 días

posteriores a la revascularización respectivamente debido a una recurrencia de la

trombosis de la arteria hepática.

En resumen, se consiguió salvar el injerto en 8 de los 10 pacientes de este grupo (80%)

Los dos pacientes restantes recibieron un segundo trasplante (20%). Durante los 12

meses de seguimiento un paciente falleció por causas no relacionadas.

Paciente Diagnóstico Tratamiento Tipo de tratamiento Evolución

ecográfico (días) (días)

Sintomáticos

1 9 9 Trombectomía + reanastomosis Buena

2 2 2 Trombectomía Buena
3 19 19 Trombectomía + injerto iliaca Buena
4 3 3 Trombectomía Retrasplante(1)
5 12 No tratamiento Exitus
6 20 21 Retrasplante
7 8 9 Trombectomía+reanastomosis Retrasplante(2)

Asintomáticos

1 3 4 Trombectomía+reanastomosis Buena
2 3 3 Trombectomía+reanastomosis Retrasplante(1)
3 6 9 Trombectomía + injerto iliaca Buena
4 6 12 Fibrinolisis + angioplastia Buena
5 5 6 Trombectomía+reanastomosis Retrasplante(1)
6 4 5 Trombectomía Buena
7 4 4 Trombectomía+reanastomosis Buena(3)
8 1 1 Trombectomía Exitus
9 2 2 Trombectomía Buena
10 2 2 Trombectomía + reanastomosis Buena
(1)
Recidiva de la trombosis de la arteria hepática
(2)
Estenosis de la vía biliar intrahepática
(3)
Estenosis del colédoco

Tabla 2.2. Tratamiento realizado y evolución

62
 3. ESTUDIO II

INCREMENTO DE LAS RESISTENCIAS EN LA ARTERIA HEPÁTICA EN EL

POST-TRASPLANTE INMEDIATO: FACTORES ETIOLÓGICOS,

REPERCUSIÓN CLÍNICA Y VALOR PRONÓSTICO

 3. Estudio II

3.1. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

3.1.1. Hipótesis

- El flujo de alta resistencia en la arteria hepática en el post-trasplante

inmediato es un hallazgo frecuente y su origen podría estar en relación con

factores relativos al donante o al receptor antes del trasplante o factores

relacionados con la intervención quirúrgica y la preservación del injerto.

- El incremento del índice de resistencia en el post-trasplante inmediato sería

un hecho frecuente sin relevancia clínica a corto ni a largo plazo

3.1.2. Objetivos

- Identificar los factores etiológicos que contribuyen a la elevación del índice

de resistencia en los primeros días tras el trasplante hepático

- Determinar la repercusión clínica del incremento de las resistencias arteriales

en el post- trasplante inmediato

- Determinar si el índice de resistencia (IR) elevado tiene valor pronóstico en

la función del injerto hepático a largo plazo

65
 3. Estudio II

3.2. PACIENTES Y MÉTODOS

3.2.1. Diseño del estudio

Estudio retrospectivo en que se incluyeron los pacientes sometidos a trasplante

ortotópico de hígado procedente de donante cadáver en el Hospital Clínico de Barcelona

durante un periodo de 30 meses consecutivos, desde Julio de 1993 hasta Diciembre de

1995, y a los que se les realizó una ecografía Doppler en las primeras 72 horas

posteriores al trasplante. Sólo se incluyeron en el estudio aquellos pacientes de los

cuales se disponía de imágenes archivadas con la representación de la onda Doppler.

Durante el periodo de estudio 98 pacientes cumplían estos criterios.

En todos los pacientes se realizó un seguimiento por un periodo de 5 años.

Criterios de exclusión

1. Trombosis de la arteria hepática detectada en las primeras 72 horas post-trasplante.

La ecografía-Doppler realizada en los 3 primeros días post-trasplante no detectó flujo

arterial en 6 pacientes, por lo que fueron sometidos posteriormente a un estudio

arteriográfico. La arteriografía confirmó la presencia de trombosis en 4 de ellos, que

fueron excluidos del estudio. En los otros dos, la arteria era permeable.

2. Estenosis de la arteria hepática detectada en las primeras 72 horas post-trasplante.

En 4 pacientes, la ecografía realizada en el postrasplante inmediato, detectó un registro

de morfología tipo tardus-parvus, sospechoso de estenosis. En uno de ellos, la

66
 3. Estudio II

arteriografía confirmó la presencia de una estenosis a nivel de la anastomosis arterial

por lo que fue excluido del estudio. Los tres trasplantes restantes también fueron

excluidos del estudio aunque en ellos no se realizó una arteriografía que confirmara la

estenosis.

3.2.2. Pacientes

Tras aplicar los criterios de exclusión, 90 pacientes formaron parte del estudio: 57

varones (63,3%) y 33 mujeres (36,6%) con una edad comprendida entre los 16 y los 65

años (media de 48,5 años).

Todos los pacientes trasplantados tenían un grupo sanguíneo compatible con el donante

excepto en un caso que fue trasplantado por una hepatitis fulminante.

3.2.3. Procedimiento quirúrgico

Hasta su implantación en el receptor, los injertos fueron preservados en la solución de la

Universidad de Wisconsin (Bristol-Myers Squibb, Madrid, España) sola o combinada

con la solución Euro-Collins (Lab Estévez, Madrid, España) [García-Valdecasas 1992].

Todos los trasplantes fueron realizados siguiendo las técnicas quirúrgicas estándar [Starlz

1985]. Tras la intervención, todos los pacientes siguieron protocolos similares de

cuidados post-operatorios y terapia inmunosupresora.

67
 3. Estudio II

3.2.4. Métodos

3.2.4.1. Ecografía Doppler

3.2.4.1.1. Ecografía Doppler basal

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les había realizado una ecografía

Doppler durante las primeras 72 horas posteriores al trasplante.

El estudio ecográfico se realizó con un aparato de ultrasonidos equipado con Doppler

color y Doppler pulsado (modelo SSH140A, Toshiba, Nasu, Japón) y un transductor de

3,75 MHz. El equipo utilizado para los estudios portátiles fue el modelo Toshiba

Sonolayer-V-SAL-38D (sólo con Doppler pulsado).

En todos los casos se siguió la misma pauta de estudio ecográfico que la descrita para el

Estudio I (apartado 2.2.3.1.)

Se consideró que el índice de resistencia (IR) de la arteria hepática era normal si era

superior a 0,55 e inferior a 0,80 [Kok 1996, Platt 1997].

3.2.4.1.2. Protocolo de seguimiento ecográfico

En los casos en que el estudio Doppler realizado en los primeros 3 días tras el trasplante

demostró una arteria permeable aunque con un índice de resistencia elevado (superior a

0,80) en pacientes sin alteraciones clínicas o analíticas que hicieran sospechar patología

arterial, el estudio Doppler se repitió pasados los 3 primeros días posteriores al

trasplante. Si en esta segunda ecografía no se detectó flujo en la arteria intrahepática

(con flujo de alta resistencia sin fase diastólica o ausencia completa de flujo en la arteria

extrahepática) o bien el registro arterial patológico se mantuvo concomitantemente con

68
 3. Estudio II

la aparición de alteraciones analíticas sospechosa de isquemia, se realizó una

arteriografía.

En los pacientes asintomáticos en que persistía la alteración del IR se realizaron

ecografías de control periódicas hasta la normalización del registro.

Se realizó también un estudio arteriográfico en aquellos pacientes con sospecha de

trombosis de la arteria hepática en base a los hallazgos Doppler descritos en el Estudio I

(apartado 2.2.3.3) y en los que había sospecha de estenosis de la arteria hepática según

criterios descritos [Dodd 1994].

3.2.4.1.3. Clasificación de los pacientes en función del IR de la arteria hepática

En función del registro Doppler arterial obtenido en la primera ecografía realizada tras

el trasplante, los pacientes fueron clasificados en dos grupos:

- Grupo I: IR normal >0,55-0,80@ (Figura 3.1)

Figura 3.1. Grupo I, arteria hepática con IR normal >0,55-0,80]

69
 3. Estudio II

- Grupo II: IR elevado >> 0,80@. Los pacientes de este grupo fueron clasificados a

su vez en cuatro subgrupos según el tipo de onda que presentaran:

o Tipo 1: Velocidad sistólica normal con flujo diastólico disminuido pero

presente >0,80<IR<1@ (Figura 3.2a)

o Tipo 2: Sístole normal con ausencia de fase diastólica >IR=1@ (Figura

3.2b)

o Tipo 3: Señal Doppler constituida únicamente por pequeños picos

sistólicos (Figura 3.2c)

o Tipo 4: Ausencia de flujo (con arteria permeable en la arteriografía,

aunque de flujo escaso y lento) (Figura 3.2d)

3.2a 3.2b

3.2c 3.2d

Figura 3.2. Clasificación de los pacientes del Grupo II en función del tipo de onda
arterial. 3.2a. Tipo 1. 3.2b. Tipo 2. 3.2c. Tipo 3. 3.2d. Tipo 4.

70
 3. Estudio II

3.2.4.2. Variables analizadas

3.2.4.2.1. Factores etiológicos

Con el fin de determinar la posible causa o causas contribuyentes a la aparición de un

registro arterial de alta resistencia en el post-trasplante inmediato, se analizaron 17

variables relativas al donante, al receptor, a las características del injerto antes de su

implante y al procedimiento quirúrgico.

- Donante:

o Edad

o Sexo

o Causa de muerte cerebral:

ƒ Traumática

ƒ Vascular

ƒ Otras

- Receptor

o Edad

o Sexo

o Clasificación Child-Pugh antes del trasplante

o Serología viral antes del trasplante:

ƒ Virus de la hepatitis A

ƒ Virus de la hepatitis B

ƒ Virus de la hepatitis C

ƒ No virus.

71
 3. Estudio II

o Enfermedad que condicionó la indicación del trasplante

ƒ Cirrosis hepática +/- carcinoma hepatocelular estadio A

x Inducida por el alcohol

x Virus de la hepatitis B

x Virus de la hepatitis C

x Criptogenética

x Hemocromatosis

ƒ Enfermedad colestásica crónica

x Cirrosis biliar primaria

x Colangitis esclerosante

ƒ Enfermedad metabólica

x Amiloidosis

x Hiperoxaluria

ƒ Fallo hepático fulminante

ƒ Retrasplante

- Injerto y procedimiento quirúrgico

o Hallazgos en la biopsia intraoperatoria

ƒ Cambios isquémicos: ausentes/leves/moderados

ƒ Esteatosis: ausente/leve/moderada/severa

o Tipo de anastomosis arterial realizada en la cirugía

o Tiempo de isquemia (tiempo transcurrido desde que se extrae el injerto

del donante hasta que se implanta en el receptor y se restablece el flujo

sanguíneo hepático)

o Duración de la intervención quirúrgica

72
 3. Estudio II

o Transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas

o Gasto cardiaco después de la reperfusión hepática y su incremento

respecto al gasto cardiaco pre-trasplante. Estos datos fueron analizados

con el fin de obtener información indirecta del flujo portal.

3.2.4.2.2. Evolución clínica precoz

Se analizaron también factores indicativos de la evolución clínica precoz con el fin de

buscar una posible relación con el aumento de las resistencias arteriales:

- Nivel de alanina aminotransferasa (ALT) en sangre a las 72 horas del trasplante

- Función hepática post-quirúrgica precoz. Se evaluó siguiendo el escore descrito

[Grande 1992] que clasifica el funcionamiento hepático en tres categorías (buena

función, disfunción moderada y disfunción severa) teniendo en cuenta el nivel

máximo de ALT en suero, la producción media de bilis y el peor tiempo de

protrombina registrados durante las primeras 72 horas posteriores al trasplante.

- Hallazgos en la biopsia hepática realizada a los 3-15 días post-trasplante en los

casos en que se hizo:

o Normal

o Rechazo leve o moderado

o Isquemia

o Colestasis

o Otros

- Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos

- Duración del ingreso en el hospital

73
 3. Estudio II

3.2.4.2.3. Seguimiento de los pacientes

Se realizó un seguimiento clínico y ecográfico periódico de los pacientes durante un

periodo de 5 años con el fin de determinar el valor pronóstico de la elevación de las

resistencias arteriales hepáticas en el post-trasplante inmediato.

Todas las ecografías de control incluían un estudio basal en escala de grises y un estudio

Doppler de todos los vasos hepáticos con determinación del IR en la arteria hepática

hiliar y en al menos una de las ramas intrahepáticas.

Se analizaron las complicaciones biliares, la tasa de retrasplantes y las muertes

ocurridas durante los cinco años de seguimiento.

3.2.5. Análisis estadístico

Tras clasificar a los pacientes en dos grupos en función del IR de la ecografía basal (IR

normal e IR elevado), se aplicó un análisis univariado para comparar en ambos grupos

todas las variables recogidas. En el caso de las variables cuantitativas se utilizó el test de

Mann-Whitney y en las cualitativas el test Chi-cuadrado. Se aplicó un análisis de

correlación de Pearson en las variables que demostraron diferencias estadísticamente

significativas en el análisis univariado (consideradas como tales cuando p < 0,05) con el

fin de descartar que estuvieran relacionadas entre ellas.

Las variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos

grupos en el análisis univariado (p<0,05), fueron de nuevo analizadas para los cuatro

tipos de registro de alta resistencia descritos previamente utilizando el test de Kruskal-

Wallis

74
 3. Estudio II

3.3. RESULTADOS

3.3.1. Tipo de onda Doppler

De los 90 pacientes incluidos en el estudio, 41 (45,6%) tenían elevado el IR (IR>0,80)

en el primer estudio Doppler realizado en las primeras 72 horas post-trasplante, es decir,

pertenecían al Grupo II. La distribución en función del tipo de onda en este grupo se

describe en la Tabla 3.1:

Tipo 1 (flujo sistólico y diastólico) 14 (34%)

Tipo 2 (flujo sistólico sin diástole) 20 (49%)

Tipo 3 (pequeños picos sistólicos) 5 (12%)

Tipo 4 (ausencia de flujo) 2 (5%)

Tabla 3.1. Distribución de los pacientes del

Grupo II en función del tipo de onda Doppler de
la arteria hepática

En la segunda ecografía realizada pasados los 3 primeros días post-trasplante, se

observó una normalización del IR en 34 de los 41 pacientes. En los 7 restantes, el flujo

seguía siendo de alta resistencia en el segundo control. En todos ellos excepto en un

caso, el flujo se normalizó en las ecografías de control realizadas dentro de los 15 días

posteriores al trasplante. Solamente en un caso, el registro persistió elevado (IR=0,85)

en los controles ecográficos, sin que aparecieran complicaciones relacionadas con la

arteria hepática en el seguimiento.

75
 3. Estudio II

3.3.2. Factores etiológicos

Los resultados obtenidos del análisis de las diferentes variables en relación con el IR

con el fin de determinar los posibles factores etiológicos contribuyentes a la aparición

de un flujo arterial de alta resistencia en el post-trasplante inmediato, se reflejan en las

Tablas 3.2-3.16.

3.3.2.1. Variables relativas al donante

Los resultados obtenidos y el grado de asociación estadística de las diferentes variables

en los dos grupos de pacientes (I y II), quedan reflejados en las Tablas 3.2, 3.3 y 3.4.

Grupo I Grupo II

Mínimo 16 19

Máximo 65 71

Media 36,5 45,6

p=0,008

Tabla 3.2. Edad del donante (años)

76
 3. Estudio II

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Hombre 37 75 27 66

Mujer 12 25 14 34

p=ns

Tabla 3.3. Sexo del donante

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Traumática 26 53 21 51

Vascular 15 31 13 32

Otros 8 16 7 17

p=ns

Tabla 3.4. Causa de muerte cerebral del donante

3.3.2.2. Variables relativas al receptor

Los resultados obtenidos y el grado de asociación estadística entre las diferentes

variables en los dos grupos (I y II) se recogen en las Tablas 3.5, 3.6, 3.7, 3.8 y 3.9

77
 3. Estudio II

Grupo I Grupo II

Mínimo 16 23

Máximo 65 63

Media 47,6 49,1

p=ns

Tabla 3.5. Edad del receptor (años)

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Hombre 33 67 24 59

Mujer 16 33 17 41

p=ns

Tabla 3.6. Sexo del receptor

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

A 13 34 7 19

B 16 42 13 36

C 9 24 16 45

p=ns

Tabla 3.7. Clasificación Child-Pugh de funcionamiento hepático

previo al trasplante (no calculado para pacientes con enfermedad
metabólica, fallo hepático agudo o retrasplante)

78
 3. Estudio II

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Cirrosis hepática (+/- CHC) 36 74 28 68

Alcohol 1 2 5 12

Alcohol + VHC 5 11 2 5

Alcohol + VHB 1 2 3 7

Hepatitis VHC 24 49 17 42

Hepatitis VHB 3 6 0 0

Criptogenética 1 2 1 2

Hemocromatosis 1 2 0 0

Colestasis crónica 2 4 8 20

Cirrosis biliar primaria 1 2 6 15

Colangitis esclerosante 1 2 2 5

Enfermedades metabólicas 4 8 0 0

Amiloidosis 3 6 0 0

Hiperoxaluria 1 2 0 0

Fallo hepático agudo 5 10 5 12

Retrasplante 2 4 0 0

CHC= Carcinoma hepatocelular Enfermedad colestásica crónica p=0,038

VHC= Virus de la hepatitis C Resto p=ns
VHB= Virus de la hepatitis B

Tabla 3.8. Enfermedad que condicionó la indicación del trasplante

79
 3. Estudio II

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

A 0 0 1 2

B 4 8 3 7

C 29 59 19 47

No virus 16 33 18 44

p=ns

Tabla 3.9. Serología vírica del receptor previa al trasplante

3.3.2.3. Variables relativas al injerto

Los resultados obtenidos, así como el grado de asociación estadística de las variables

entre los grupos I y II se reflejan en las Tablas 3.10 y 3.11

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Ausentes 28 60 27 73

Leves 15 32 7 19

Moderados 4 8 3 8

p=ns
Nota: hay datos perdidos

Tabla 3.10. Cambios isquémicos en la biopsia intraoperatoria

del injerto tras la reperfusión

80
 3. Estudio II

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Ausente 42 90 33 90

Leve 1 2 0 0

Moderada 3 6 2 5

Severa 1 2 2 5

p=ns
Nota: hay datos perdidos

Tabla 3.11. Esteatosis hepática en la biopsia intraoperatoria

del injerto tras la reperfusión

3.3.2.4. Variables relacionadas con la intervención quirúrgica

Los resultados obtenidos, así como el grado de asociación estadística se reflejan en las

Tablas 3.12, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16.

Grupo I Grupo II

Mínimo 167 122

Máximo 675 925

Media 331 410

p=0,005

Tabla 3.12. Tiempo de isquemia (minutos)

81
 3. Estudio II

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

AH del injerto-AH común 26 55 20 53

AH del injerto-AH principal 5 11 5 13

Tronco celiaco-AH común 8 17 5 13

Tronco celiaco-AH principal 5 11 7 18

AH injerto-AH-AMS 0 0 1 3

Tronco celiaco- Aorta 3 6 0 0

p=ns
Nota: hay datos perdidos

Tabla 3.13. Tipo de anastomosis arterial realizada

Grupo I Grupo II

Mínimo 167 122

Máximo 675 925

Media 331 410

p=ns

Tabla 3.14. Duración de la intervención quirúrgica (minutos)

82
 3. Estudio II

Grupo I Grupo II

Concentrados de hematíes

Mínimo 0 0

Máximo 52 17

Media 7 6

Plaquetas

Mínimo 0 0

Máximo 70 20

Media 7 4

p=ns

Tabla 3.15. Transfusiones de productos sanguíneos durante el acto quirúrgico

Grupo I Grupo II

GC post-reperfusión

Mínimo 4,5 5,2

Máximo 17,1 16,7

Media 10,1 9,8

Incremento del GC

Mínimo -1,5 -1,7

Máximo 7,7 4,1

Media 2,3 1,9

p=ns

Tabla 3.16. Variaciones del gasto cardíaco (GC)

83
 3. Estudio II

3.3.2.5. Variables con asociación estadísticamente significativa

En conjunto, las variables que mostraron asociación estadística con el aumento de las

resistencias arteriales en el post-trasplante inmediato fueron la edad avanzada del

donante, un tiempo de isquemia prolongado y la enfermedad colestásica crónica como

causa del fallo hepático que condicionó la indicación del trasplante. Creemos que este

último factor, la enfermedad colestásica crónica como indicación del trasplante, no se

puede tener en cuenta para obtener conclusiones debido al escaso número de pacientes

que fueron trasplantados por este motivo en nuestra serie (10 pacientes). Por tanto los

dos únicos factores que hemos considerado a la hora de la interpretación de los

resultados y la obtención de conclusiones, son la edad avanzada del donante y el tiempo

de isquemia prolongado. Ambos contribuyen de forma independiente a la elevación del

IR (índice de correlación de Pearson, r=0,175).

80

70

60

50

40
donante (años)

30
Edad donante

20
Edad

10
IR NORMAL IR ELEVADO

IR
IR

Figura 3.3. Edad del donante en el Grupo I

(IR normal) y Grupo II (IR elevado)

84
 3. Estudio II

En lo que respecta a la edad del donante, el 83% de los pacientes que recibieron un

órgano de un donante de edad avanzada (t 50 años) tenían el IR elevado en la primera

ecografía Doppler de rutina realizada.

1000

800
isquemia (minutos)

600

400
de isquemia

200
Tiempo de
Tiempo

0
IR NORMAL IR ELEVADO

IR
IR

Figura 3.4. Tiempo de isquemia en el Grupo

I (IR normal) y Grupo II (IR elevado)

Se estudió la correlación de estos dos factores con el grado de alteración de la onda

Doppler de la arteria hepática según la estratificación del Grupo II en los 4 tipos de onda

descrita previamente.

Los resultados fueron los siguientes:

85
 3. Estudio II

EDAD DEL DONANTE

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Mínimo 21 23 19 52

Máximo 55 66 71 56

Media 42,25 47,70 39,20 54

p=ns

Tabla 3.17. Edad del donante (años). Distribución según el tipo de onda

80

70

60

50

40
donante (años)

30
Edaddonante

20
Edad

10
tipo 1 tipo 2 tipo 3 tipo 4

Tipo
Tipodedesístole
sístole

Figura 3.5. Relación entre la edad del donante

y el tipo de onda Doppler

86
 3. Estudio II

TIEMPO DE ISQUEMIA

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Mínimo 305 203 122 360

Máximo 640 690 600 925

Media 424 378 407 642

p=ns

Tabla 3.18. Tiempo de isquemia (minutos). Distribución según el tipo de onda

1000

800
isquemia (minutos)

600
deisquemia

400

200
Tiempode
Tiempo

0
tipo 1 tipo 2 tipo 3 tipo 4

Tipo
Tipode
de sístole
sístole

Figura 3.6. Relación entre la tiempo de

isquemia y el tipo de onda Doppler

Ni la edad del donante ni el tiempo de isquemia mostraron diferencias en los distintos

grados de afectación de la onda. Únicamente destaca un tiempo de isquemia bastante

más prolongado en el grupo de pacientes con la onda tipo 4 que en el resto, si bien este

87
 3. Estudio II

dato no es valorable puesto que este grupo estaba constituido únicamente por dos

pacientes y uno de ellos tenía un tiempo de isquemia similar al resto de los grupos.

3.3.3. Evolución clínica precoz

Los resultados del análisis de los factores para estimar la evolución clínica precoz y su

asociación estadística entre los grupos I y II se reflejan en las tablas 3.19, 3.20, 3.21 y

3.22.

Grupo I Grupo II

Mínimo 54 100

Máximo 6985 3000

Media 959,6 624,7

p=ns

Tabla 3.19. Niveles de alanin aminotransferasa, ALT

(U/L) en suero 72 horas después del trasplante

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Buena función 29 63 23 61

Disfunción moderada 11 24 11 29

Disfunción severa 6 13 4 10

p=ns
Nota: hay datos perdidos
Tabla 3.20. Función precoz del injerto

88
 3. Estudio II

40

30

20
Frecuencia (n)

10
IR
Frecuencia

NORMAL

0 IR ELEVADO
Omitido 1 2 3

score de función precoz

omitido=datos perdidos
1= buena función
2= disfunción moderada
3= disfunción severa

Figura 3.7. Función precoz del injerto en el grupo con

IR normal (Grupo I) y en el grupo con IR elevado
(Grupo II)

Grupo I Grupo II

Nº pacientes % Nº pacientes %

Normal 4 10 9 24

Rechazo leve 12 30 10 27

Rechazo moderado 14 35 8 22

Cambios isquémicos 1 2 2 5

Colestasis 6 15 6 17

Otros 3 8 2 5

p=ns

Tabla 3.21. Hallazgos en la biopsia precoz practicada 3-15

días post-trasplante en los casos en que se realizó.

89
 3. Estudio II

16

14

12

10

6
IR
Frecuencia

4
Frecuencia (n)

NORMAL
2

0 IR ELEVADO
O

no

re

re

is

co

ot
qu
m

ro
ch

ch

le
rm
iti

s
em

st
az

az
al
d

a
o

si
ia
le

s
ve

re
ch
az
o
m
o
Biopsia 3-15 días post-trasplante

omitido=pacientes en que no se realizó biopsia precoz

Figura 3.8. Hallazgos en la biopsia precoz realizada 3-15 días post-

trasplante en el grupo con IR normal (Grupo I) y en el grupo con IR
elevado (Grupo II)

Grupo I Grupo II

En la UCI

Mínimo 4 4

Máximo 14 18

Media 7,8 8,4

En el hospital

Mínimo 5 16

Máximo 144 61

Media 31,7 33,4

UCI=Unidad de Cuidados Intensivos p=ns

Tabla 3.22. Duración de la estancia en la Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI) y estancia hospitalaria global tras el trasplante

90
 3. Estudio II

160 20

140

120 15

100

80 10

60
días ingresado

40 5

días en UCI
20

0 0
NORMAL IR ELEVADO NORMAL IR ELEVADO

IR IR

Figura 3.9. Duración de la estancia Figura 3.10. Duración de la estancia en la

hospitalaria en el grupo con IR normal Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el
(Grupo I) y en el grupo con IR elevado grupo con IR normal (Grupo I) y en el
(Grupo II) grupo con IR elevado (Grupo II)

En resumen, ninguno de los factores analizados en relación a la función precoz del

injerto estaba estadísticamente asociado al incremento del IR.

3.3.4. Seguimiento

3.3.4.1. Trombosis de la arteria hepática

A lo largo de todo el seguimiento, solamente en un caso se desarrolló una trombosis de

la arteria hepática. Se trataba de un paciente con una onda tipo 1 en el estudio basal pero

con normalización del registro en el segundo control ecográfico, al que se le detectó una

importante elevación de las transaminasas a los 19 días de ser trasplantado, motivo por

el cual se solicitó la ecografía que estableció el diagnóstico de trombosis.

91
 3. Estudio II

3.3.4.2. Complicaciones biliares de origen isquémico

En los 5 años que siguieron al trasplante, no se encontraron más complicaciones biliares

en el grupo con el IR basal elevado que en los trasplantados con IR normal. Solamente

se detectó un caso de estenosis de la vía biliar intrahepática con repercusión clínica en

cada grupo.

3.3.4.3. Retrasplante y mortalidad

Necesitaron un nuevo trasplante 6 pacientes de los 49 que tenían el IR basal normal

(12,2%) y 3 pacientes de los 41 con el IR basal elevado (7,3%), sin diferencias

estadísticamente significativas entre ambos.

Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad de

ambos grupos en el periodo de seguimiento: hubo 12 defunciones en el grupo de

pacientes con IR basal normal (24,5%) y 8 en el grupo que tenía el IR elevado (19,5%)

92
 ȀȀȀȀȀȀȀȀ

4. ESTUDIO III

APLICACIÓN DEL CONTRASTE ECOGRÁFICO DE ÚLTIMA

GENERACIÓN EN EL ESTUDIO DE PERMEABILIDAD DE LA ARTERIA

HEPÁTICA Y EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS SÍNDROMES DE

ROBO ARTERIAL
 4. Estudio III

4.1. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

4.1.1. Hipótesis

- Los contrastes ecográficos de última generación podrían ser de utilidad en el

estudio de la arteria hepática en el hígado trasplantado, ayudando a

establecer el diagnóstico diferencial entre la trombosis y la hipoperfusión

hepática pero con arteria permeable (estenosis severa, síndromes de robo

arterial, casos muy severos de elevación de las resistencias), lo que

contribuiría a reducir el número de arteriografías.

- Se podría establecer un diagnóstico de sospecha de los síndromes de robo

arterial mediante ecografía Doppler.

4.1.2. Objetivos

- Valorar del rendimiento diagnóstico del contraste ecográfico de última

generación en el estudio de la arteria hepática en el post-trasplante

inmediato.

- Establecer criterios ecográficos para el diagnóstico de los síndromes de robo

arterial con ayuda de los contrastes de última generación.

95
 4. Estudio III

4.2. PACIENTES Y MÉTODOS

4.2.1. Diseño del estudio

Estudio prospectivo que incluye los trasplantes hepáticos realizados en el Hospital

Clínico de Barcelona desde Enero de 2003 hasta Diciembre 2006, ambos inclusive. Se

seleccionaron aquéllos en los que la ecografía Doppler no detectó flujo arterial.

4.2.2. Pacientes

En el periodo de estudio, se realizaron 348 trasplantes de hígado. El rango de edad de

los pacientes trasplantados fue de 18 a 69 años, con una media de 52,3 años. De ellos

231 eran varones y 117 mujeres.

4.2.3. Métodos

A todos los pacientes se les realizó una ecografía Doppler basal (en las primeras 24

horas post-trasplante) y previo al alta hospitalaria. Se indicó también la práctica de una

ecografía cuando el paciente presentó fiebre, dolor abdominal o disfunción del injerto, y

cuando se obtuvo un registro Doppler alterado (apartado 3.2.4.1.2 del Estudio II).

El ecógrafo utilizado fue un equipo Acuson-Siemens, modelo Sequoia 512, dotado con

Doppler color, Doppler pulsado y software específico para la detección de los contrastes

ecográficos de segunda generación. Se utilizó un transductor de 3,75 MHz.

Todos los estudios incluyeron un estudio basal en escala de grises en que se evaluaron

el parénquima hepático, la vía biliar y la presencia de colecciones u otras alteraciones

96
 4. Estudio III

intra-abdominales, y un estudio con Doppler color y Doppler pulsado de todas las

estructuras vasculares, con especial interés en el estudio de la arteria hepática. En los

casos en que no se obtuvo registro Doppler arterial intrahepático, se administró

contraste ecográfico SonoVue£ (Bracco) cuyo principio activo es el hexafluoruro de

azufre en forma de microburbujas. La dosis utilizada fue de 2,4 ml (en concentración de

8 Pl/ml) administrado por vía endovenosa en la vena braquial o bien en la vena yugular

en los pacientes portadores de una vía central. Tras la administración del contraste se

realizó la exploración ecográfica continua del hígado durante al menos un minuto, con

un software específico de bajo índice mecánico (0,17) adecuado para no romper las

burbujas de contraste. Este software permite ver la llegada del contraste al hígado en

escala de grises, primero a través de la arteria hepática y después a través de la vena

porta, ofreciendo una imagen “angiográfica” sin necesidad de aplicar el Doppler.

Si se corroboraba la ausencia de flujo en la arteria hepática tras la administración de

SonoVue£, se establecía el diagnóstico de trombosis y se realizaba una arteriografía

para su confirmación y eventual tratamiento.

En los pacientes en que el estudio contrastado permitía detectar flujo en la arteria, se

realizaba posteriormente (2-3 minutos después de la inyección endovenosa de

SonoVue£) un estudio Doppler pulsado para estudiar la morfología de la onda, ya que

el contraste potencia la señal Doppler y facilita la detección de flujos de baja velocidad

que pueden ser indetectables en el estudio Doppler basal.

Si el registro Doppler tras el realce de la señal provocado por el contraste era de

morfología tipo tardus-parvus, se indicaba la práctica de una arteriografía con la

sospecha de estenosis de la arteria hepática.

97
 4. Estudio III

En los casos en que, tras el estudio contrastado, el flujo era bajo pero no de tipo parvus-

tardus, sino formado únicamente por pequeños picos sistólicos, se mantenía una

conducta expectante realizando ecografías-Doppler diarias y administrando contraste

siempre que no se detectara flujo arterial en el estudio Doppler basal. Esta conducta

conservadora se mantenía por un periodo no superior a 3 días, ya que como se ha

descrito en el Estudio II de la presente tesis, en este periodo del postrasplante inmediato

el hallazgo puede estar justificado por los cambios relacionados con la isquemia-

reperfusión, siendo en estos casos espontáneamente reversible. Si el tercer día post-

trasplante (o antes si aparecía una indicación clínica como hipertransaminasemia o

deterioro no justificado de la función hepática) el flujo arterial continuaba siendo de

muy baja velocidad, constituido únicamente por pequeños picos sistólicos (detectable

con el Doppler color basal o tras la administración de contraste), se realizaba también

una arteriografía diagnóstica con el fin de descartar un síndrome de robo arterial

(síndrome de robo de la arteria esplénica o síndrome de robo de la arteria

gastroduodenal).

Los estudios arteriográficos se realizaron según la metodología descrita en el Estudio I

(apartado 2.2.3.4) utilizando equipos Politron Plus (Siemens) o Axiom Artis (Siemens),

este último a partir de Julio de 2003.

4.3. RESULTADOS

En 19 pacientes no se consiguió encontrar registro arterial en el estudio Doppler y se

amplió el estudio ecográfico mediante la administración de contraste ecográfico,

98
 4. Estudio III

SonoVue£. Quince de ellos eran varones y 4 mujeres, con un rango de edad

comprendido entre 26 y 66 años (media de 49,9 años).

Los hallazgos ecográficos y el diagnóstico en los 19 pacientes en los que se aplicó

contraste se resumen en la Tabla 4.1.

Ecografía con contraste Diagnóstico definitivo

Ausencia de flujo ............. 6 Trombosis ................................ 6

Parvus-tardus ..…........... 2 Estenosis .................................. 1

Trombosis proximal con

repermeabilización distal ........ 1

Picos sistólicos ............. 11 AH sin alteraciones ................ 4

Bajo gasto ............................... 2

Síndrome de robo
de la arteria esplénica .............. 5

Tabla 4.1. Resumen de los hallazgos de la ecografía con contraste

y diagnóstico definitivo de los pacientes en que no se detectó flujo
arterial en la ecografía basal.

4.3.1. Trombosis completa de la arteria hepática

A pesar de la administración de contraste, en 6 pacientes seguía sin detectarse flujo en la

arteria (tanto en el hilio como en las ramas intrahepáticas), por lo que se estableció el

diagnóstico ecográfico de trombosis.

Paciente 1. Fue el único caso en que se detectó la trombosis en el primer control

ecográfico realizado a las 24 horas del trasplante. La trombosis fue confirmada en el

acto quirúrgico, realizándose una revascularización de la arteria hepática con éxito.

99
 4. Estudio III

En los 5 pacientes restantes, la primera ecografía posterior al trasplante había mostrado

una arteria permeable.

Paciente 2. El registro Doppler fue normal el primer día tras el trasplante. En una

ecografía realizada el 5º día se demostró la ausencia de flujo. La arteriografía confirmó

el diagnóstico de trombosis. El paciente no pudo beneficiarse de una revascularización

quirúrgica y fue retrasplantado 12 días más tarde.

Paciente 3. En la primera ecografía-Doppler se detectó un IR = 0,80. En las siguientes

ecografías realizadas a los 3 y 5 días después del trasplante, el flujo arterial fue normal

con índices de resistencia inferiores a 0,80. Fue en el 8º día tras el trasplante cuando se

detectó la ausencia de flujo arterial incluso en el estudio con contraste. Tras la

confirmación arteriográfica se realizó una revascularización quirúrgica de la arteria. El

estudio Doppler realizado después del tratamiento confirmó la restitución de la

permeabilidad de la arteria hepática.

Paciente 4. El flujo arterial en la ecografía realizada a las 24 horas del trasplante era

visible espontáneamente con el Doppler color, aunque se trataba de un flujo constituido

únicamente por picos sistólicos. En el 2º día tras el trasplante el registro se normalizó.

Sin embargo, en una ecografía realizada el día 5 tras el trasplante no se detectó flujo ni

tras la administración de SonoVue®. En el mismo momento en que se realizó la

arteriografía diagnóstica, se llevó a cabo el tratamiento mediante fibrinolisis

consiguiéndose una restitución del flujo arterial. Sin embargo, en una nueva

arteriografía realizada el día siguiente se constató un enlentecimiento del flujo en la

arteria hepática, por lo que se decidió practicar una ligadura quirúrgica de la arteria

esplénica.

100
 4. Estudio III

Paciente 5. Las ecografías Doppler realizadas en los días 1, 2 y 4 tras el trasplante

demostraron la permeabilidad de la arteria, si bien en todos los estudios el registro era

de alta resistencia, con ausencia completa de la fase diastólica. En el 5º día se demostró

una ausencia completa de flujo arterial tanto en las ramas intrahepáticas como en la

arteria hiliar en la ecografía Doppler y en el estudio contrastado. El paciente fue tratado

con éxito mediante una revascularización quirúrgica de la arteria.

Paciente 6. A las 24 horas del trasplante no se consiguió detectar flujo con el Doppler.

Tras la administración de contraste, se comprobó la permeabilidad de la arteria intra y

extrahepática; el flujo estaba constituido por pequeños picos sistólicos. En el siguiente

estudio ecográfico realizado no se detectó flujo arterial ni tras la administración de

SonoVue®. La trombosis de la arteria hepática fue confirmada en la arteriografía

practicada el mismo día. El paciente fue tratado mediante trombectomía quirúrgica con

posterior reconstrucción de la anastomosis.

4.1a

101
 4. Estudio III

4.1b

4.1c

4.1d

Figura 4.1. Trombosis de la arteria hepática 4.1a. Ecografía Doppler

mostrando ausencia de flujo arterial. 4.1b. Ecografía con SonoVue£ que
demuestra permeabilidad de la vena porta pero no de la arteria hepática. 4.1c.
Confirmación angiográfica de la trombosis. 4.1d. Estudio Doppler post-
revascularización muestra permeabilidad de la arteria hepática.

102
 4. Estudio III

Los resultados descritos se resumen en la Tabla 4.2.

Registro AH Días post-trasplante

Paciente en la 1ª ecografía hasta la eco-SonoVue Tratamiento

1 No registro 1 Revasc. quirúrgica

2 IR normal 5 Re-trasplante

3 IR normal 8 Revasc. quirúrgica

4 Picos sistólicos 5 Fibrinolisis + lig. esp.

(2º control mejoría IR)

5 IR=1 5 Revasc. Quirúrgica

6 Picos sistólicos 1 Revasc. Quirúrgica

AH= Arteria hepática

Revasc.=Revascularización
Lig. esp.= Ligadura de la arteria esplénica

Tabla 4.2. Pacientes con trombosis de la arteria hepática diagnosticadas

mediante ecografía con SonoVue£. Se indican cuál fue el IR de la arteria
hepática en las ecografías Doppler realizadas antes de la ecografía con contraste
diagnóstica, los días transcurridos desde el trasplante hasta la ecografía con
SonoVue£ y el tratamiento realizado.

4.3.2. Estenosis de la arteria hepática

En uno de los 19 pacientes estudiados con SonoVue£ por la ausencia de registro

Doppler en la arteria hepática en la ecografía realizada a las 24 horas del trasplante, se

demostró la permeabilidad de ésta tras administrar el contraste. Se trataba de un flujo

arterial muy lento y con morfología tipo tardus-parvus cuando se estudió con el Doppler

pulsado. No se consiguió detectar ningún punto con velocidades aumentadas,

estableciéndose el diagnóstico de sospecha de estenosis severa de la arteria o trombosis

103
 4. Estudio III

con repermeabilización distal. La arteriografía realizada el día siguiente confirmó la

presencia de una estenosis importante en la anastomosis arterial y detectó además un

pequeño seudoaneurisma adyacente. La lesión arterial se trató mediante la colocación de

un stent. Los registros Doppler arteriales fueron normales en los controles posteriores.

4.3.3. Trombosis proximal de la arteria hepática con repermeabilización distal

En un paciente al que se le trasplantó el lóbulo hepático derecho procedente de un

donante vivo, el estudio Doppler realizado a las 16 horas tras el trasplante en la misma

Unidad de Cuidados Intensivos, detectó flujo arterial con registros de morfología

normal en el hilio y en las ramas arteriales de los segmentos anteriores del hígado. Sin

embargo, en las ramas arteriales que acompañaban a la rama portal posterior, no fue

posible detectar flujo con el Doppler. Tras administrar contraste se demostró la

permeabilidad de estas ramas intrahepáticas de los segmentos posteriores aunque se

trataba de un flujo escaso y de morfología tipo tardus-parvus cuando se estudiaba con el

Doppler pulsado. No se consiguió, sin embargo, detectar ningún punto de velocidades

aumentadas a nivel de la anastomosis que justificaran la existencia de una estenosis.

Ante este registro intrahepático patológico circunscrito a los segmentos posteriores sin

evidencia de estenosis significativa en el estudio Doppler, se decidió realizar una

arteriografía. El estudio angiográfico puso de manifiesto la existencia de una

discordancia de calibre entre la arteria del donante y del receptor y una trombosis

proximal de las ramas arteriales para los segmentos posteriores con repermeabilización

más distal a través de colaterales intrahepáticas. A pesar de no realizar ningún

tratamiento, en controles ecográficos posteriores, el flujo arterial mejoró, siendo

104
 4. Estudio III

detectable con el Doppler color sin necesidad de utilizar contraste ecográfico, aunque

siempre manteniendo un patrón de tipo tardus-parvus.

4.3.4. Arteria hepática permeable y sin patología

En los 11 pacientes restantes se demostró la permeabilidad de la arteria hepática tras la

administración del SonoVue®. En todos ellos la arteria hepática se rellenó tardíamente

con el contraste, de forma sincrónica con la repleción de la vena porta. El registro

arterial post-contraste era de baja velocidad y alta resistencia en todos los casos,

constituido únicamente por pequeños picos sistólicos.

En uno de estos pacientes, se constató una severa disfunción del injerto con el desarrollo

de una encefalopatía hepática, por lo que el paciente fue retrasplantado de urgencia con

el diagnóstico de disfunción precoz del injerto. En el acto quirúrgico se confirmó la

permeabilidad de la arteria hepática.

En dos pacientes se detectó una elevación de las transaminasas en el 2º y 3º día

posterior al trasplante respectivamente. En ambos se indicó la práctica de una

arteriografía con la sospecha diagnóstica de síndromde de robo de la arteria esplénica.

El diagnóstico de robo fue confirmado y ambos pacientes fueron trataron mediante una

ligadura quirúrgica de la arteria esplénica. Las ecografías de control posteriores al

tratamiento demostraron la normalización del registro arterial.

En los 8 pacientes restantes no había sospecha clínica de patología arterial en el

momento del hallazgo ecográfico, por lo que se mantuvo una conducta expectante

realizando controles ecográficos diarios, administrando de nuevo SonoVue® siempre

105
 4. Estudio III

que no fuera posible detectar flujo arterial con el Doppler, según el protocolo de estudio

descrito (apartado 4.2.3).

En 3 de estos 8 trasplantes el flujo se normalizó el segundo o tercer día tras la

intervención, por lo que el escaso flujo inicial fue atribuido a un aumento transitorio de

las resistencias intrahepáticas. Todas las ecografias posteriores realizadas en estos

pacientes mostraron una arteria permeable con registros normales.

En los otros 5 pacientes, las ecografías realizadas en los días siguientes no demostraron

mejoría del registro. En dos de ellos, el hallazgo se atribuyó a un bajo gasto: en un

paciente secundario a hemoperitoneos recidivantes que requirieron varias

reintervenciones quirúrgicas, en las cuales se confirmó la permeabilidad de la arteria

hepática. En el segundo caso el bajo gasto fue debido a un shock séptico que provocó el

fallecimiento del paciente. En este caso la necropsia demostró que la arteria hepática era

permeable.

En los 3 pacientes restantes, al persistir el registro arterial patológico constituido

únicamente por picos sistólicos y a pesar de no existir signos de disfunción hepática, se

sospechó un síndrome de robo de la arteria esplénica por lo que se realizó una

arteriografía el 4º día pos-trasplante. En todos ellos la arteria hepática era permeable sin

estenosis evidente, pero existía una dificultad para la opacificación de las ramas

arteriales intrahepáticas con paso abundante de contraste hacia la arteria esplénica,

confirmándose el diagnóstico de síndrome de robo de la arteria esplénica. En un

paciente se realizó una embolización de la arteria esplénica en el mismo acto de la

arteriografía diagnóstica y en otro una ligadura quirúrgica de la arteria esplénica. Las

ecografías de control demostraron la normalización del flujo arterial del hígado en

106
 4. Estudio III

ambos. En el tercer caso se decidió mantener una conducta expectante, apreciándose

una normalización del registro Doppler en controles posteriores.

El manejo diagnóstico se resume en la Tabla 4.3.

Días desde el
Paciente trasplante hasta la Diagnóstico Tratamiento
arteriografía

1* No Disfunción precoz Retrasplante

del injerto

2* 3 Robo Ligadura arteria esplénica

3* 2 Robo Ligadura arteria esplénica

4 No AH normal -----------------

5 No AH normal -----------------

6 No AH normal -----------------

7 No Bajo gasto -----------------

8 No Bajo gasto -----------------

9 4 Robo Embolización arteria esplénica

10 4 Robo Ligadura arteria esplénica

11 4 Robo No tratamiento
Los pacientes marcados con asterisco corresponden a aquéllos en que se constató una elevación de las transaminasas

Tabla 4.3. Pacientes con arteria hepática permeable pero con flujo bajo. Se
indican los días transcurridos desde el trasplante hasta la práctica de la
arteriografía, así como el diagnóstico definitivo y el tratamiento realizado.

107
 4. Estudio III

4.2a 4.2b

4.2c 4.2d

4.2e 4.2f

Figura 4.2. Síndrome de robo de la arteria esplénica. 4.2a. La ecografía

Doppler muestra ausencia de flujo arterial. 4.2b. En el estudio con contraste se
comprueba la permeabilidad de la arteria. 4.2c. Los registros Doppler tras la
administración de SonoVue£ están constituidos únicamente por pequeños
picos sistólicos. 4.2d. La arteriografía muestra una arteria esplénica de gran
calibre que se rellena de contraste sin que se consiga rellenar adecuadamente la
arteria hepática. 4.2e. La arteriografía selectiva de la arteria hepática muestra la
permeabilidad de ésta. 4.2f. Estudio Doppler tras la ligadura de la arteria
esplénica que muestra una arteria hepática permeable.

108
5. DISCUSIÓN
 5. Discusión

En nuestros días el papel del estudio Doppler en el seguimiento de los pacientes

trasplantados de hígado y en el diagnóstico de sus complicaciones es incuestionable. De

hecho, en todos los centros con programa de trasplante hepático, la ecografía Doppler es

actualmente la primera técnica diagnóstica a realizar ante la sospecha de complicaciones

en el hígado trasplantado [Nghiem 1996]. Ello se debe en parte a la inocuidad de la prueba

ya que, a diferencia de otras técnicas de imagen, la ecografía no es invasiva y no utiliza

radiaciones ionizantes ni contrastes yodados. Tiene la ventaja añadida de la gran

disponibilidad y de que puede realizarse sin movilizar al paciente cuando éste se

encuentra aún en la Unidad de Cuidados Intensivos, siempre y cuando se disponga de

un equipo ecográfico adecuado en estas unidades.

Además de su aplicación para detectar y controlar las posibles complicaciones post-

quirúrgicas (como colecciones intra-abdominales), valorar la vía biliar y estudiar la

ecoestructura del parénquima hepático, múltiples estudios han demostrado su elevada

sensibilidad para la detección de complicaciones vasculares en el hígado trasplantado,

tanto arteriales [Flint 1988, Sayage 1989, Wellings93, Dodd 1994, De Gaetano 2000, Vit 2003, Stell

2004] como venosas [Lomas 1992, Rossi 1993, Someda 1995, Lee 1996 , Ko 2003, Stell 2004].

De todas las complicaciones vasculares, la más importante por su frecuencia y gravedad

en el post-trasplante precoz, es la trombosis de la arteria hepática, cuya incidencia es

máxima en los primeros días tras el trasplante. Sin embargo, en sus fases iniciales tiene

una escasa traducción clínica provocando alteraciones analíticas inespecíficas que son

superponibles a las originadas por otras causas de disfunción del injerto, por lo que es

necesaria una prueba de imagen para establecer el diagnóstico [Cavallari 2001]. De hecho,

una de las indicaciones más frecuentes para la práctica de una ecografía Doppler en los

primeros días tras la intervención es la confirmación de la permeabilidad de la arteria.

111
 5. Discusión

5.1. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE LA TROMBOSIS DE LA ARTERIA HEPÁTICA

5.1.1. Diagnóstico ecográfico de la trombosis de la arteria hepática en fase pre-clínica

Tradicionalmente, se indica la práctica de una ecografía Doppler tras el trasplante con el

fin de descartar complicaciones que se han sospechado clínicamente. Sin embargo, de

acuerdo con nuestros resultados, el diagnóstico de trombosis de la arteria hepática puede

hacerse mediante ecografía incluso antes de que exista repercusión clínica. Para ello es

necesario establecer un programa de seguimiento realizando ecografías Doppler de

forma seriada, especialmente en los primeros días tras el trasplante, periodo en el que

existe un mayor riesgo de desarrollo de esta complicación. En los pacientes de nuestro

estudio, comprobamos que la incidencia de trombosis es máxima en la primera semana

post-trasplante. A la luz de nuestros resultados, con una sola ecografía basal realizada

en las primeras 72 horas tras el trasplante y siguiendo posteriormente el protocolo

establecido en función de los resultados de ésta (apartado 2.2.3.3), se podrían llegar a

diagnosticar la mayor parte de las trombosis precoces: 12 de las 17 trombosis incluidas

en el Estudio I (70%) ya tenían alteraciones del registro Doppler arterial en el primer

estudio realizado. No obstante, con un programa más ambicioso que incluyera la

práctica periódica de ecografías de seguimiento durante el primer mes, la tasa de

diagnósticos podría aumentar y aproximarse al 100%. Para ello es preciso conocer muy

bien los patrones Doppler que pueden aparecer tras el trasplante.

El diagnóstico ecográfico de la trombosis de la arteria hepática se establece cuando no

se detecta flujo arterial, sin embargo, existen situaciones en las que los hallazgos del

112
 5. Discusión

estudio Doppler pueden plantear problemas para discernir si estamos o no ante una

trombosis.

Harihara [Harihara 1998] reportó la presencia de trombosis de la arteria hepática a pesar

de detectarse flujo de alta resistencia en la arteria a nivel extrahepático (sin fase

diastólica, IR=1) aunque siempre sin flujo en las ramas intraparenquimatosas. Este

hallazgo es atribuible a que se había obtenido el registro en la arteria antes de la

anastomosis y por tanto de la trombosis. Por ello es de gran importancia hacer un

estudio completo y confirmar siempre la permeabilidad de la arteria hepática también a

nivel intraparenquimatoso.

Sin embargo, este tipo de registro no ofrece un diagnóstico de certeza de trombosis

puesto que hallazgos similares pueden ser observados en ausencia de patología arterial

debidos a un aumento severo de las resistencias post-trasplante secundarias al daño

originado por la isquemia-reperfusión. Por ello, tal como se comentará en los apartados

5.2 y 5.3 de esta discusión que hacen referencia a los Estudios II y III de la presente

tesis, ante el tipo de registro descrito (ausencia de flujo intrahepático y flujo pero de alta

resistencia en hilio, con IR=1) en pacientes asintomáticos, es aconsejable ampliar el

estudio con SonoVue®, que permitirá comprobar la permeabilidad de la arteria. Si se

confirma ésta, es recomendable realizar un nuevo control pasadas 24 horas. Si el

registro no se normaliza o bien aparece algún cambio analítico sospechoso de patología

arterial el siguiente paso es realizar una arteriografía.

Otro hallazgo Doppler que puede conducir a error es la detección de un registro de

morfología tipo tardus-parvus en las ramas intrahepáticas. Este patrón, característico de

la estenosis de la arteria hepática [Dodd 1994], se ha descrito también en casos de

trombosis debido al desarrollo de colaterales [Hall 1990, Dodd 1994 , Kaneko 2004]. A pesar

113
 5. Discusión

de que la formación de colaterales es más frecuente y rápida en la población pediátrica,

también se ha descrito en adultos. Son especialmente rápidas en su formación las

colaterales procedentes de otras ramas arteriales intrahepáticas cuando la trombosis

afecta sólo a una de ellas. Una arteria hepática hiliar permeable descarta que se trate de

una trombosis sin embargo, no permite asegurar la existencia de una estenosis. Para

poder establecer el diagnóstico de estenosis es necesario constatar la presencia de

velocidades elevadas post-estenóticas. Sin embargo, en los primeros días tras el

trasplante, el estudio de la arteria en su trayecto extrahepático suele entrañar gran

dificultad debido por una parte al edema de pared en relación con la incisión epigástrica

de la laparotomía y por otra a la distensión de asas intestinales con abundante gas en su

interior que impiden la transmisión del haz de ultrasonidos.

5.1.2. Interés del diagnóstico de la trombosis de la arteria hepática en fase pre-clínica

El tratamiento clásico de la trombosis de la arteria hepática era el re-trasplante,

tratamiento limitado por la escasez de donantes y la elevada morbilidad asociada. El

avance en el campo del diagnóstico, con una detección cada vez más precoz de la

trombosis, ha permitido realizar con éxito la revascularización urgente de la arteria

hepática. Sin embargo, la tasa de complicaciones biliares en los pacientes tratados

mediante revascularización es elevada, siendo finalmente necesario el re-trasplante en

muchas ocasiones. En 1989, Sayage y cols. [Sayage 1989], en una de las primeras

publicaciones al respecto, reportaron complicaciones biliares severas en un 33,3% de

los pacientes en los que se había conseguido revascularizar la arteria hepática tras la

trombosis. En otro trabajo publicado poco más tarde por Lagnas y cols. [Lagnas 1991], la

114
 5. Discusión

tasa de complicaciones biliares en general se elevaba al 75%, con un 37% de sepsis

biliares que requirieron retrasplante. Posteriormente, en 1996, Pinna y cols. [Pinna 1996]

publicaron sus resultados en 17 revascularizaciones de la arteria hepática, con un

restablecimiento del flujo en el 88%, pero con elevada mortalidad a largo plazo (6 de los

17 pacientes fallecieron) y una tasa de complicaciones biliares del 27,2% en los

supervivientes.

Atendiendo a los resultados de nuestro estudio (Estudio I), es posible reducir tanto la

tasa de re-trasplantes como la severidad de las complicaciones biliares tras la

revascularización. Esto es posible si la revascularización se practica antes de que la

trombosis provoque alteraciones clínicas o analíticas. Para ello es preciso establecer el

diagnóstico precozmente. En nuestra serie se consiguió salvar el injerto en el 80% de los

pacientes que eran asintomáticos en el momento de la revascularización, pero solamente

en el 42,8% de los pacientes en que ya había sospecha clínica en el momento del

diagnóstico. En estos últimos la ecografía se indicó por sospecha clínica de patología

arterial mientras que en los primeros, los asintomáticos, el diagnóstico se había

realizado en las ecografías rutinarias de seguimiento. Por otra parte, sólo 1 de los

pacientes asintomáticos (11,1%) desarrolló posteriormente algún tipo de complicación

biliar, tratándose además de una complicación leve, una estenosis de la vía biliar

extrahepática que se solucionó satisfactoriamente mediante dilatación endoscópica. En

el pequeño grupo de pacientes sintomáticos en que se había conseguido salvar el injerto

tras la revascularización, también hubo sólo una complicación biliar, aunque en este

caso se trataba de una complicación severa consistente en una importante estenosis de la

vía biliar intrahepática con episodios recurrentes de colangitis que requirió retrasplante.

115
 5. Discusión

Nuestro estudio demuestra el gran interés que tiene el diagnóstico precoz de la

trombosis de la arteria hepática en fase preclínica puesto que, cuando aparecen

alteraciones clínicas o analíticas, la vía biliar ya se ha lesionado por la falta de aporte

sanguíneo.

Cuanto más estrecha es la vigilancia del flujo arterial mediante la ecografía Doppler,

más precozmente se detectará la trombosis. Se han desarrollado incluso transductores

Doppler implantables para realizar un seguimiento exhaustivo de la arteria hepática

[Kaneko 2005]. Sin llegar a este extremo, sí que es necesario establecer un protocolo de

seguimiento adecuado que incluya indefectiblemente la práctica de una ecografía

Doppler en los primeros 3 días tras el trasplante, que es el periodo que agrupa un mayor

número de casos de trombosis. Basado en nuestra experiencia y en los resultados de la

presente tesis, en la sección 5.5 de la presente discusión presentamos un protocolo de

seguimiento que es el que actualmente se lleva a cabo en el Hospital Clínic de

Barcelona.

5.2. AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS HEPÁTICAS EN EL POST-TRASPLANTE INMEDIATO

Los programas de seguimiento ecográfico en el post-trasplante inmediato aun en

ausencia de sospecha clínica de disfunción, han contribuido enormemente a la detección

cada vez más precoz de las complicaciones post-trasplante, especialmente las que

afectan a la arteria hepática. Sin embargo, también es cierto que han provocado un

incremento de la práctica de arteriografías innecesarias. Ello es debido a que en el post-

trasplante inmediato los registros Doppler arteriales, aún en ausencia de patología

arterial, no siempre son normales y pueden ser fuente de confusión.

116
 5. Discusión

En condiciones normales, la arteria hepática tiene un flujo de baja resistencia, similar al

observado en el resto del lecho arterial visceral, con Indices de Resistencia (IR)

comprendidos entre 0,55 y 0,80 [Kok 1996, Platt 1997]. Sin embargo, en los primeros días

posteriores al trasplante, un gran número de pacientes con arteria hepática permeable (el

45,6% en nuestra serie) presenta un registro arterial de resistencias elevadas (con IR

superiores a 0,80) [Longley 1988, Propeck 1992, Kok 1996], e incluso una ausencia completa

de la fase diastólica [Nolten 1996], que se normaliza pasados unos días. Los factores

etiológicos de este hallazgo así como su importancia clínica no habían sido descritos

hasta ahora, por lo que el manejo diagnóstico de estos pacientes en los primeros días

tras el trasplante había sido complejo.

5.2.1. Factores que contribuyen al incremento del IR de la arteria hepática en el post-

trasplante inmediato

A pesar de que el aumento transitorio de las resistencias arteriales tras el trasplante

hepático ya ha sido descrito por varios autores [Longley 1988, Propeck 1992, Kok 1996], no se

ha podido determinar su causa hasta la fecha. Intentando encontrar una similitud con el

riñón trasplantado [Rifkin 1987], se realizaron varios estudios encaminados a buscar una

relación entre el IR elevado y el rechazo agudo [Taylor 1986, Longley 1988, Marder 1989,

Billing 1990, Kubota 1990, Kok 1996] pero en ninguno se consiguió corroborarlo.

El grupo de Kubota [Kubota 1990] aventuró que un IR elevado podría ser un signo de mal

pronóstico puesto que de su pequeña serie de 19 pacientes trasplantados, uno de los que

posteriormente desarrolló una trombosis de la arteria hepática había tenido un IR

elevado en el primer estudio Doppler. Sin embargo poco tiempo después, un estudio de

117
 5. Discusión

Propeck y Scanlan [Propeck 1992] con una muestra mucho mayor (incluía 160 hígados

trasplantados) descartó esta relación. Tampoco el tipo de anastomosis arterial parece ser

el responsable del hallazgo ecográfico [Kok 1996].

Es posible que exista, como se ha descrito [Marcos 2000, Bolognesi 2002], una relación

inversa entre el flujo portal y el flujo arterial que llega al hígado. Este hecho nos hizo

plantear la hipótesis de que el flujo arterial disminuido y de resistencias elevadas

estuviera en conexión con el aumento del flujo portal que ocurre de forma fisiológica

tras la reperfusión hepática. Dado que el incremento del flujo portal está relacionado

con un aumento del gasto cardiaco, en el Estudio II de la presente tesis se ha pretendido

analizar de forma indirecta el incremento del flujo portal mediante el análisis del gasto

cardiaco tras la reperfusión del hígado, así como su incremento en relación con el gasto

cardiaco basal del paciente previo al trasplante. Sin embargo, en nuestra serie, los

cambios en el gasto cardiaco fueron similares en los pacientes con un IR elevado y en

los que tienen un IR normal. La causa de la elevación de las resistencias hepáticas en el

post-trasplante debe buscarse pues en otros factores.

Nuestros hallazgos sugieren que la elevación del IR de la arteria hepática en los

primeros días posteriores al trasplante está en conexión con factores relacionados con el

injerto y con las condiciones del donante. En nuestro estudio, el tiempo de isquemia fría

(tiempo transcurrido desde que el hígado es extraído del donante hasta que es de nuevo

perfundido en el receptor) era claramente más prolongado en los pacientes que

presentaban IR más elevados que en los que habían tenido IR normales tras el

trasplante, con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos

(p=0,005). Sin embargo, factores que traducen daño del hepatocito como los niveles

elevados de alanin aminotransferasa no se relacionaban con el IR, ni tampoco se

118
 5. Discusión

encontraron más cambios isquémicos en los pacientes con IR elevado en las biopsias

practicadas tras la reperfusión. Ambos parámetros considerados clásicamente como

índice del daño hepático, no son suficientes para evaluar la lesión que puede producirse

en el hígado ya que sólo traducen la lesión del hepatocito.

Estudios realizados in vitro muestran que la función del hepatocito está relativamente

bien conservada 24 horas después de una preservación en frío, mientras que las células

endoteliales son menos resistentes a la isquemia [Wang 1998]. La hipotermia a que es

sometido el hígado durante el periodo de preservación provoca la aparición de cambios

morfológicos en las células endoteliales de los sinusoides que adquieren una forma más

redondeada y se desprenden de las paredes cayendo a la luz del sinusoide [Clavien 1998,

Kukan 2001]. Por otra parte, los sinusoides hepáticos también contienen un tipo de

macrófagos, las células de Kupffer, que bajo condiciones de isquemia producen

mediadores angiogénicos que pueden participar en los cambios a nivel de la

microcirculación. También las células de Ito pueden verse afectadas contribuyendo a la

producción de sustancias vasoactivas, aunque en menor medida. Parece ser por tanto,

que durante la preservación del injerto se dañan tanto las células no parenquimatosas

como los hepatocitos [Kukan 2001, Huet 2004].

Todos los hígados trasplantados sufren en mayor o menor medida el daño por

reperfusión, incluso cuando no existe traducción clínica [Lemasters 1995]. Los cambios

que la isquemia y la reperfusión ocasionan en el injerto a nivel de las células

endoteliales sinusoidales y en la microcirculación hepática a través de las células de

Kuppfer, podrían contribuir a aumentar las resistencias hepáticas y justificar la

elevación del IR en los primeros días del post-trasplante en muchos pacientes.

119
 5. Discusión

Por otra parte, se ha comprobado que las alteraciones en la microcirculación hepática

después de la preservación en frío son mayores en los hígados grasos que en hígados sin

esteatosis [Fukumori 1999]. Sin embargo, en nuestro estudio que incluía 9 hígados grasos,

no había correlación entre el IR y la presencia de esteatosis. A pesar de tratarse de una

muestra pequeña, puesto que se intenta no utilizar injertos con infiltración grasa en los

trasplantes, nuestros resultados sugieren que la presencia de grasa por sí sola no es

suficiente para provocar un aumento de las resistencias arteriales hepáticas.

Es bien conocido que en el riñón trasplantado existe una alteración similar en las

resistencias arteriales en el post-trasplante inmediato. En el trasplante renal, un tiempo

de isquemia frío prolongado provoca necrosis tubular aguda. Ésta condiciona la

aparición de un edema intersticial que provoca alteración en la “compliance” vascular,

lo que se refleja en el estudio Doppler como una elevación del IR [Allen 1988]. También

puede observarse elevación del IR en el rechazo agudo debido al edema intersticial o a

endovasculitis. En un estudio experimental sobre el trasplante renal realizado en perros,

Prozniak y col. [Prozniak 1992] detectaron una elevación del IR en riñones trasplantados

normales durante los primeros días posteriores a la intervención, con un pico máximo

en el segundo día tras el trasplante. La biopsia en estos casos, mostraba vacuolización

en los túbulos distales, lo que era compatible con lesión tubular por isquemia.

Alteraciones similares podrían ocurrir en el hígado trasplantado los cuales contribuirían

al incremento de las resistencias arteriales, si bien en nuestro trabajo no hemos

encontrado cambios en relación con la isquemia en las biopsias intraoperatorias

realizadas inmediatamente después de la reperfusión (no obstante, los métodos de

tinción clásicos para el estudio histológico de las muestras de biopsia hepáticas no

permiten detectar los pequeños cambios y, por tanto, el daño precoz). Es posible que los

120
 5. Discusión

cambios en la microcirculación descritos en relación con la injuria por isquemia-

reperfusión condicionen un vasoespasmo arterial que también contribuiría a la elevación

de las resistencias. Este hecho ha sido comprobado por Chen y cols. [Chen 2006] al

constatar una disminución del IR de la arteria hepática tras administrar un vasodilatador

sublingual (nifedipina).

Pero no es el tiempo de isquemia el único factor desencadenante del incremento de las

resistencias arteriales en el hígado trasplantado. Los resultados que se presentan en esta

tesis muestran una clara relación entre la edad del donante y el IR de la arteria hepática:

la edad de los donantes en el grupo de injertos con IR elevado era significativamente

superior a la de los que tenían un IR normal (p=0,008). El 83% de los pacientes que

recibieron un hígado procedente de un donante de más de 50 años presentaron un IR

elevado en los primeros días tras la intervención.

Este hallazgo también podría estar en relación con cambios de origen isquémico en el

hígado, puesto que se ha demostrado una mayor afectación por la isquemia post-

reperfusión en los injertos procedentes de donantes de edad avanzada [Deschenes 1999].

Trabajos experimentales realizados con hígados de ratas también han puesto de

manifiesto que los daños hepáticos por isquemia-reperfusión son más severos en las

ratas de mayor edad que en las jóvenes [Okaya 2005, Park 2007].

Por tanto, los dos factores etiológicos que en nuestro estudio mostraron relación con la

elevación del IR en la arteria hepática en el post-trasplante inmediato, el tiempo de

isquemia prolongado y la edad avanzada del donante, podrían tener un mecanismo de

acción común, afianzando la idea de que son los cambios que sufre el hígado durante la

isquemia y la posterior repercusión, los desencadenantes del incremento de las

resistencias arteriales. Sin embargo, no encontramos relación entre el grado de

121
 5. Discusión

afectación de la onda Doppler y la duración del tiempo de isquemia o la edad del

donante. Únicamente, los dos pacientes con mayor afectación de la onda, es decir, con

ausencia total de registro Doppler (ambos con arteria hepática permeable demostrada

mediante arteriografía), tenían una media de edad mayor y una media del tiempo de

isquemia más prolongado que el resto de los pacientes. La muestra tan pequeña

constituida tan sólo por dos pacientes, no permite extraer conclusiones. Por este motivo,

y de acuerdo con la escasa correlación de nuestros resultados, no podría inferirse la

severidad de la lesión isquémica en función del registro Doppler.

Nuestros hallazgos en el hígado trasplantado serían en cierta manera comparables a lo

que ocurre en el trasplante renal. En el caso del riñón, aunque se ha demostrado que la

ecografía Doppler es capaz de detectar cambios arteriales secundarios a la necrosis

tubular, no puede determinar su severidad [Cofán 1997].

A pesar de la asociación del flujo de alta resistencia con el tiempo de isquemia y la edad

del donante, no todos los injertos de nuestro estudio que presentaban un IR elevado

habían sufrido un tiempo de isquemia prolongado o procedían de un donante de edad

avanzada. Por tanto, otros factores distintos a los descritos, podrían tener influencia en

las resistencias arteriales en las primeras horas tras el trasplante. En nuestro estudio, un

tercer factor presentaba asociación con la elevación del IR: la enfermedad colestásica

crónica como indicación para el trasplante (p=0,038). El hígado de estos pacientes no

sufrió un tiempo de isquemia más prolongado ni la edad del donante era mayor que en

los pacientes trasplantados por otro motivo, hechos que podrían haber justificado el

hallazgo. Sin embargo, las enfermedades colestásicas crónicas fueron una causa

infrecuente de trasplante en nuestra serie, únicamente presente en 10 de los 90 pacientes

incluidos en el análisis, por lo que no es posible extraer conclusiones.

122
 5. Discusión

5.2.2 Clínica asociada al IR elevado en el post-trasplante inmediato

Un IR elevado traduce una disminución de la perfusión arterial del hígado al estar

reducido el aporte sanguíneo durante la fase diastólica y, a veces, también durante la

sistólica. La persistencia de las resistencias elevadas podría inducir una mayor isquemia

y, eventualmente, disfunción hepática. Sin embargo, en el presente trabajo, se ha podido

comprobar que habitualmente se trata de un estado transitorio, que se recupera en pocos

días, y que no se correlaciona con la evolución clínica en los primeros días tras el

trasplante. En nuestro estudio, tampoco encontramos una relación con los hallazgos

patológicos de las biopsias hepáticas precoces realizadas entre 3 y 15 días tras el

trasplante. Por ello, podemos concluir que el hallazgo aislado de un IR elevado en las

ecografías realizadas en los primeros días tras el trasplante, no traduce necesariamente

patología arterial, careciendo por sí solo de trascendencia desde el punto de vista

clínico.

La ausencia de relación entre el grado de alteración del registro Doppler y la disfunción

inicial del hígado trasplantado ya había sido demostrada en un trabajo previo de nuestro

grupo [Gilabert 1996]. En este estudio que incluía 47 pacientes con disfunción inicial del

injerto, se comprobó que 34 tenían un flujo diastólico conservado, mientras que sólo 4

pacientes sin patología arterial tenían una IR de 1. Es decir, la disfunción primaria del

injerto no tiene traducción Doppler. Su diagnóstico es clínico y analítico. La utilidad de

la ecografía Doppler estriba en establecer el diagnóstico diferencial entre la disfunción

primaria del injerto que cursa sin alteraciones Doppler, y la disfunción del injerto

secundaria a patología de la arteria hepática, ambas indistinguibles desde el punto de

vista clínico y analítico. Una de las nuevas aportaciones de la presente tesis ha sido

123
 5. Discusión

demostrar que un registro arterial patológico de alta resistencia, no está necesariamente

relacionado con alteraciones en la arteria hepática.

5.2.3 Valor pronóstico del IR elevado en el post-trasplante inmediato

En nuestro estudio, tras un prolongado seguimiento clínico de los pacientes por un

periodo de 5 años, no encontramos mayor incidencia de complicaciones biliares ni

arteriales en el grupo que presentaba un IR elevado con respecto a aquellos con IR

normal. Contrariamente a la propuesta de Kubota [Kubota 1990], nuestro estudio avala lo

descrito por Propeck [Propeck 1992] en relación a que la elevación del IR no conlleva un

mayor riesgo de trombosis arterial. No obstante, Nolten [Nolten 1996] describe algún

caso de trombosis de la arteria hepática que había sido precedido por un deterioro

progresivo del registro Doppler arterial. Por ello, aunque en la muestra de pacientes

incluidos en la presente tesis no hemos tenido ocasión de comprobar este hallazgo, sería

prudente realizar ecografías Doppler de control hasta la normalización del registro.

Por otra parte, en nuestro trabajo, el grupo de pacientes que presentó un IR basal

elevado tampoco sufrió una mayor tasa de retrasplantes ni tuvo una mayor mortalidad

que el grupo de pacientes que tenía un registro normal desde el principio.

Todo ello corrobora que el hallazgo de un IR elevado de forma transitoria no tiene

repercusión clínica y no requiere más medidas (ni diagnósticas ni terapéuticas) que la

práctica de ecografías de control hasta confirmar la normalización del registro. Por otra

parte, queda descartado que la presencia de un IR elevado tenga algún valor pronóstico.

Mención aparte requiere el hallazgo de un registro constituido por picos sistólicos de

124
 5. Discusión

baja velocidad, que se comentará en la discusión de los resultados del Estudio III, en el

apartado 5.4.

5.3. APLICACIÓN DEL CONTRASTE ECOGRÁFICO EN EL ESTUDIO DE LA ARTERIA HEPÁTICA

A lo largo de los años que hemos dedicado al estudio de los hallazgos Doppler de la

arteria hepática, hemos asistido a un gran avance técnico en el campo de la ecografía.

Actualmente la sensibilidad de la señal Doppler en los nuevos equipos ha mejorado

notablemente permitiendo la detección de flujos cada vez más bajos. No obstante, aún

existe un grupo de pacientes en los que el flujo arterial tras el trasplante es tan escaso,

que no es posible detectarlo en el estudio Doppler. Éstos podrían beneficiarse de los

nuevos contrastes ecográficos.

Algunos trabajos previos ya habían reseñado la utilidad del contraste de primera

generación Levovist£ para realzar la señal Doppler en el estudio de la arteria hepática

tras el trasplante [Herold 2001, Sidhu 2002, Sidhu 2004]. Sin embargo, este contraste tiene la

desventaja de precisar de la aplicación del Doppler para la detección del incremento de

señal sin que sea posible realizar el estudio en imagen armónica en escala de grises, por

lo que no ofrece una imagen anatómica en tiempo real de toda la arteria como ocurre

con el contraste de segunda generación SonoVue£. Se añade el inconveniente de que el

Doppler que tiene un índice mecánico alto capaz de romper las microburbujas de

contraste, hecho que lleva asociado el artefacto denominado “blooming” que consiste en

una gran saturación del Doppler color cuando llega el contraste al vaso estudiado, que

impide definir correctamente la imagen.

125
 5. Discusión

Por estos motivos, los nuevos contrastes como el SonoVue£ para los que se han

desarrollado softwares específicos con imagen armónica en modo B, son claramente

superiores al Levovist£ en el estudio de la arteria hepática.

A la luz de nuestros resultados, la aplicación del contraste ecográfico SonoVue®

aumenta notablemente la sensibilidad de la ecografía-Doppler convencional para la

detección de flujos arteriales bajos: en los 13 pacientes de nuestro estudio con arteria

permeable en los que no se detectó flujo arterial en el estudio Doppler, la aplicación del

contraste ecográfico permitió constatar la permeabilidad de la arteria hepática sin

necesidad de realizar una arteriografía. En un reciente estudio, Hom y col. [Hom 2006]

apuntan una sensibilidad de la ecografía-Doppler del 91,3% para la detección de

trombosis, mientras que llega a ser del 100% para la ecografía con contraste.

Por otra parte, dado que el contraste ecográfico también potencia la señal Doppler, en

los casos en que se demuestra la permeabilidad de la arteria tras la administración de

SonoVue£ se puede caracterizar el tipo de flujo según la morfología de la onda Doppler

obtenida. De esta forma, además de descartar la trombosis de la arteria hepática, es

posible establecer, en muchas ocasiones, un diagnóstico de sospecha del proceso

responsable del bajo flujo arterial que lo hacía indetectable en el estudio Doppler basal.

De esta forma, cuando la onda obtenida en el estudio contrastado tiene un retraso en la

aceleración y es de baja amplitud, es decir, presenta un patrón tipo tardus-parvus, el

diagnóstico de sospecha es el de estenosis de la arteria hepática [Dodd 1994]. Se trataría

de una estenosis muy severa puesto que se trata de un flujo muy lento y por ello no

detectable con la ecografía Doppler sin contraste. En estos casos, en que la estenosis es

tan importante que llega a ser suboclusiva, es posible que no exista un punto de alta

velocidad y flujo turbulento post-estenótico, que es el dato que nos permite realizar el

126
 5. Discusión

diagnóstico de estenosis significativa de la arteria hepática, lo cual contribuye a

dificultar el diagnóstico. Casos de estenosis severa causante de falsos positivos para el

diagnóstico de trombosis ya habían sido descritos por otros autores en una época previa

al desarrollo de los contrastes ecográficos [Segel 1986].

Aunque menos frecuente, el patrón parvus-tardus, como se ha dicho anteriormente,

podría también ser secundario a una trombosis proximal de la arteria, con

repermeabilización de la arteria intrahepática más distal a través de colaterales, como se

demostró en uno de los pacientes de nuestro estudio. Aunque la formación de

colaterales es infrecuente en adultos, cuando la oclusión es sólo de alguna de las ramas

intrahepáticas como ocurrió en el paciente de nuestra serie, la formación de colaterales a

partir de ramas arteriales intrahepáticas es más rápida y eficiente, probablemente porque

se trata de apertura de vasos de pequeño calibre ya existentes que se dilatan como

respuesta a la hipoperfusión. De hecho, en nuestro paciente ya estaban presentes en la

primera ecografía realizada antes de cumplirse las primeras 24 horas post-trasplante.

Si el registro Doppler obtenido en el estudio con contraste no es de baja amplitud sino

de alta resistencia, constituido únicamente por pequeños picos sistólicos, establecer un

diagnóstico de sospecha de la causa que lo provoca es más difícil. Como se ha descrito

en el Estudio II, en los primeros días tras el trasplante es frecuente encontrar registros de

alta resistencia, incluso ausencia de registro (sin uso de contraste) en respuesta a los

cambios por isquemia-reperfusión. Por ello, un registro constituido únicamente por

pequeños picos sistólicos detectado sólo tras la administración de SonoVue®, podría ser

atribuido a cambios severos por el fenómeno de isquemia-reperfusión, siempre y cuando

éste se normalice en unos días. En estos casos no sería necesaria la práctica de una

arteriografía, aunque sí controles ecográficos estrictos cada 24 horas para comprobar la

127
 5. Discusión

permeabilidad arterial, ya que al tratarse de un flujo tan escaso y lento existe el riesgo

de trombosis, especialmente si se detecta un empeoramiento progresivo del registro

Doppler [Nolten 1996].

Sin embargo, en función de nuestros resultados, no todos los registros de este tipo

pueden ser atribuidos a cambios fisiológicos por isquemia-reperfusión. Cinco de los

pacientes incluidos en el presente estudio que presentaban este tipo de onda fueron

diagnosticados de robo de la arteria esplénica en el estudio arteriográfico. A diferencia

de lo que ocurre en los cambios por isquemia-reperfusión, el registro patológico de la

arteria hepática en presencia de un síndrome de robo arterial no se normaliza en pocos

días. Por ello ante la persistencia del registro patológico o la aparición de alteraciones

analíticas importantes, es recomendable realizar una arteriografía. Los síndromes de

robo arterial tanto de la arteria esplénica como de la gastroduodenal, olvidados durante

muchos años, están cobrando cada vez más interés puesto que se ha demostrado que

pueden provocar una disfunción del injerto por isquemia de la misma forma que la

estenosis severa y la trombosis de la arteria hepática. Es por ello que merecen un

capítulo aparte y serán comentados más adelante.

Una de las grandes ventajas del contraste ecográfico es que su aplicación puede, en

ocasiones, evitar la práctica de arteriografías innecesarias. Tal es el caso de los 3

pacientes sin patología de la arteria hepática que recuperaron un flujo arterial normal en

pocos días, del paciente que sufrió una disfunción precoz del injerto y de los 2 pacientes

en estado de shock presentados en el Estudio III, en los que se comprobó la

permeabilidad de la arteria con el estudio contrastado, evitando así el estudio

arteriográfico.

128
 5. Discusión

Por último, otra gran ventaja de la utilización del SonoVue£ en el estudio de la

permeabilidad de la arteria hepática es el acortamiento del tiempo de exploración en

pacientes muchas veces clínicamente inestables, que no pueden permanecer mucho

tiempo fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos y en los que hay que tomar

decisiones rápidas en relación al diagnóstico y tratamiento de las posibles

complicaciones. Sin la ayuda del contraste ecográfico, en los pacientes en que no se

consigue encontrar registro Doppler, la exploración ecográfica habitualmente se

prolonga en un intento de asegurar el diagnóstico de trombosis antes de indicar la

práctica de una arteriografía. Sin embargo, si se dispone de la posibilidad de utilizar

contrastes, éstos se pueden aplicar en cuanto se detecta la ausencia de flujo arterial en el

estudio ecográfico. Como estos pacientes siempre tienen alguna vía venosa disponible

para la administración de medicamentos, la aplicación del contraste ecográfico es muy

rápida, y con sólo explorar el hígado durante 1 minuto se puede establecer el

diagnóstico con mayor seguridad.

Dado que los efectos secundarios y las contraindicaciones de los nuevos contrastes

ecográficos son muy escasos, creemos que su aplicación debería extenderse a todos los

pacientes en que no se consiguiera detectar flujo arterial en el estudio Doppler basal.

Debería incorporarse pues a la práctica diaria asistencial de la misma forma que lo está

en el estudio de las lesiones focales hepáticas, con un papel reconocido en el

diagnóstico del hepatocarcinoma [Bruix 2005]. Sería recomendable que los grupos que se

dedican al estudio de los pacientes trasplantados de hígado contaran con equipos

ecográficos y softwares adecuados para la aplicación de contrastes.

129
 5. Discusión

5.4. SÍNDROMES DE ROBO ARTERIAL. DIAGNÓSTICO MEDIANTE ECOGRAFÍA

Los síndromes de robo arterial en el hígado trasplantado no figuran entre las

complicaciones descritas clásicamente para la arteria hepática (esto es, trombosis,

estenosis y seudoaneurisma). En la pasada década empezaron a reportarse algunos casos

aislados de síndromes de robo arterial en pacientes trasplantados [Manner 1991, De Carlis

1993,Langer 1992]. Sin embargo, no ha sido hasta nuestra década cuando se ha empezado

a dar importancia a estos síndromes como causa de disfunción hepática por

hipoperfusión, con incidencias reportadas similares a la trombosis y estenosis de la

arteria hepática (3,2% en la serie de Uflaker y cols. [Uflaker 2002], 5,9% en la que

presenta el grupo de Nüssler [Nüssler 2003]). En todo caso, aún son escasos los trabajos

que tratan de los síndromes de robo arterial en el trasplante hepático.

Los mecanismos por los cuales se llegan a producir los síndromes de robo arterial no

están claramente establecidos. El factor fundamental en el robo de la arteria esplénica es

el gran volumen sanguíneo que llega al bazo a través de una arteria esplénica de gran

calibre en los enfermos que tenían hipertensión portal antes del trasplante. Los cambios

hemodinámicas esplénicos en los pacientes con hipertensión portal están caracterizados

por dos fenómenos aparentemente opuestos: por una parte existe una congestión pasiva

del bazo con un aumento de las resistencias del flujo venoso que conllevan elevación de

las resistencias arteriales esplénicas y por otra parte, un incremento del flujo esplénico

debido a la hiperplasia del parénquima, que parece contribuir por sí mismo al

mantenimiento de la hipertensión portal. El balance final entre ambos factores es

diferente en cada paciente [Bolognesi 1998]. Tras el trasplante hepático, la esplenomegalia

y el flujo esplénico elevado se mantienen, sin embargo las resistencias intra-esplénicas

130
 5. Discusión

descienden notablemente de forma inmediata y lo hacen en relación con la disminución

de la presión portal [Piscaglia 1999]. Cuando esta reducción es importante, especialmente

si se asocia a un aumento de las resistencias hepáticas, la sangre del tronco celiaco es

mayoritariamente desviada hacia la arteria esplénica en detrimento de la arteria

hepática, provocando el denominado síndrome de robo de la arteria esplénica [Uflacker

2002]. Un mecanismo similar sería el desencadenante del síndrome de robo la arteria

gastroduodenal si el territorio que irriga esta arteria tiene baja resistencia. Para algunos

autores [Uflacker 2002] la disminución de la resistencia de las arteriolas esplénicas

descrita es por sí solo desencadenante del cuadro. Sin embargo, creemos que aún no está

claramente establecido el efecto del aumento de las resistencias intrahepáticas en el

desarrollo del síndrome. Como ha quedado reflejado en el Estudio II de la presente

tesis, es frecuente la elevación de las resistencias intrahepáticas en el post-trasplante

inmediato, factor que, a nuestro juicio, tendría un papel importante en el establecimiento

de los síndromes de robo arterial.

Al igual que no se han establecido los mecanismos que llegan a provocar el desarrollo

de este síndrome, tampoco lo están los criterios para su diagnóstico.

En la actualidad el diagnóstico se realiza exclusivamente mediante arteriografía, y se

basa en la presencia de hallazgos arteriográficos compatibles con el síndrome en

pacientes sin patología arterial que presentan signos clínicos de hipoperfusión hepática.

Los criterios arteriográficos que se han propuesto para su diagnóstico son:

- Presencia de una arteria esplénica de calibre aumentado ( t 4 mm o 150% del

diámetro de la arteria hepática) [Nüssler 2003]

- Dificultad para la opacificación de las ramas arteriales intrahepáticas [Uflacker

2002].

131
 5. Discusión

- Perfusión precoz de la arteria esplénica (o de la gastroduodenal en su caso)

asociado a un retraso en la llegada de contraste a las arterias intrahepáticas

[Nüssler 2003].

- Llegada de contraste a la arteria hepática al mismo tiempo que a la vena

esplénica y a la vena porta [Uflacker 2002].

El primero de estos criterios (el criterio morfológico) por sí solo tiene un valor escaso,

puesto que muchos pacientes con bazos grandes no desarrollan posteriormente un

síndrome de robo y, a la inversa, algunos síndromes de robo se observan en pacientes

con esplenomegalias leves.

En lo que se refiere a la dificultad para que se opacifiquen las ramas arteriales

intrahepáticas durante el estudio angiográfico, es un criterio que parece tener más valor

diagnóstico que el anterior, aunque no permite distinguir los síndromes de robo arterial

del aumento transitorio de las resistencias hepáticas que aparece en los primeros días

tras el trasplante consecuencia del daño por isquemia-reperfusión como se ha descrito

en el Estudio II de la presente tesis. En estos casos “fisiológicos” el flujo tiende a

normalizarse pasados los primeros 3 días, por lo que su prolongación en el tiempo es lo

que podría hacernos sospechar un síndrome de robo arterial.

De gran interés para el diagnóstico son los criterios dinámicos: retraso en la llegada de

contraste al hígado, siempre posterior a su llegada al bazo, y concomitante en muchas

ocasiones con el relleno de las venas esplénica y portal.

A pesar del escaso valor atribuido a la ecografía Doppler en el diagnóstico de los

síndromes de robo arterial, a la luz de los resultados que se exponen en la presente tesis

creemos que es posible establecer su diagnóstico de sospecha mediante ecografía

Doppler con la ayuda del contraste ecográfico antes de la práctica de un estudio

angiográfico invasivo.

132
 5. Discusión

Por una parte, el criterio arteriográfico morfológico relativo al calibre de la arteria

esplénica, es fácilmente cuantificable mediante ecografía en escala de grises. En lo que

se refiere al segundo de los criterios diagnósticos descritos, es decir, a la dificultad de la

arteria intrahepática para rellenarse de contraste, se traduciría en el estudio Doppler por

un flujo arterial de alta resistencia y de baja velocidad. Sería el descrito en nuestro

estudio como flujo constituido únicamente por pequeños picos sistólicos (Figura 3.2c).

Éste, como se ha comentado anteriormente, sería indistinguible del flujo arterial

secundario a las altas resistencias hepáticas relacionadas con daño por isquemia-

reperfusión o flujo tipo 3 del Estudio II de nuestro trabajo, que se normaliza trascurridos

los 3 ó 4 primeros días tras el trasplante. La única forma de diferenciarlo sería la

comprobación del mantenimiento del flujo patológico pasados estos primeros días.

En los 5 pacientes diagnosticados de síndrome de robo de la arteria esplénica incluidos

en nuestro estudio hemos podido observar que tras la administración de contraste

ecográfico, la arteria hepática se rellena tardíamente, y lo hace de forma prácticamente

sincrónica con la vena porta. Es decir, es posible constatar en el estudio ecográfico con

contraste el criterio dinámico descrito para la arteriografía (Figura 5.1).

De esta forma, como queda reflejado en el Estudio III, hemos conseguido establecer el

diagnóstico de sospecha de síndromes de robo arterial mediante ecografía en pacientes

todavía asintomáticos (hecho no descrito en la literatura hasta la fecha), lo cual

permitiría instaurar un tratamiento precoz, antes de que se produzca un daño hepático

severo por la isquemia.

133
 5. Discusión

Figura 5.1. Ecografía con SonoVue£ en un paciente con

un síndrome de robo de la arteria esplénica que muestra la
llegada de contraste a la arteria hepática en fase portal.

Sin embargo, no está clara la ventaja de tratar los pacientes cuando no aún hay

repercusión clínica. En uno de los pacientes de nuestra serie con síndrome de robo de la

arteria esplénica diagnosticado mediante ecografía Doppler y arteriografía en fase pre-

clínica, en que se decidió seguir una conducta expectante y no realizar ningún

tratamiento, se demostró una normalización espontánea del registro en los controles

Doppler posteriores. Como las resistencias arteriales del hígado descienden de forma

fisiológica pasados los primeros días tras el trasplante, es posible que el cuadro pueda

revertir sin necesidad de tratamiento en algunos casos, por lo que se podría considerar la

opción de mantener una conducta expectante. Sin embargo, en la mayor serie publicada

de síndromes de robo arterial en el trasplante hepático [Nüssler 2003], la cuarta parte de

los pacientes diagnosticados de este síndrome y tratados mediante embolización de la

arteria esplénica terminaban siendo retrasplantados, probablemente porque el

diagnóstico se hacía tarde [Farges 2003]. Por ello en nuestro protocolo de actuación, ante

este hallazgo y siempre que no exista repercusión clínica, proponemos repetir

diariamente la ecografía-Doppler, de modo que si el registro no se normaliza

134
 5. Discusión

transcurridos 3 días desde el primer control, se indica la práctica de una arteriografía

con la sospecha diagnóstica de síndrome de robo arterial.

5.5. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO PROPUESTO PARA EL ESTUDIO DE LA ARTERIA

HEPÁTICA EN EL POST-TRASPLANTE INMEDIATO

Con el paso de los años, la pauta diagnóstica óptima para el estudio Doppler de la

arteria hepática en el post-trasplante inmediato ha sufrido ligeras modificaciones,

especialmente tras la introducción de los contrastes ecográficos. En conjunto, después

del análisis global de todos los resultados reflejados en los estudios de investigación de

la presente tesis y tras la experiencia adquirida en el manejo diagnóstico de las

complicaciones de la arteria hepática, lo cual ha sido motivo de estudio por parte de

nuestro grupo durante más de 10 años, la pauta diagnóstica global que nosotros

utilizamos y que proponemos para el estudio de la arteria hepática en el periodo del

post-trasplante inmediato, quedaría reflejada en la Figura 5.2.

Sobre el esquema de actuación propuesto, habría que puntualizar que el registro de

morfología tipo tardus-parvus, obliga a estudiar las velocidades en la anastomosis

arterial. En caso de no encontrar ningún punto de alta velocidad que sugiera estenosis

significativa en pacientes asintomáticos, se puede mantener una conducta expectante

realizando una nueva ecografías Doppler de control a los 3 días del trasplante y

reservando la arteriografía para los casos en que el registro no se normalice o el paciente

comience a tener síntomas de hipoperfusión hepática. Cuando se detectan velocidades

elevadas en la anastomosis se indica la práctica de una arteriografía con el diagnóstico

de sospecha de estenosis de la arteria hepática, exista o no repercusión clínica.

135
 5. Discusión

Ecografía Doppler 24 horas

No flujo intrahepático AH permeable

(con o sin registro hiliar)

SonoVue® p-t Alta resistencia Normal

No flujo p-t PS Doppler 72 horas

Sint. Asint.

Doppler/24 h Persistencia Normal

alta resistencia

PS > 3 días Normal

Arteriografía PA Arteriografía Control Doppler PA

p-t: Registro tipo parvus-tardus (IR<0,55, a<3,5m/s2 , tiempo de aceleración >0,08 seg).
Alta resistencia: IR>0,80 intra y extrahepático. Incluye los registros sin diástole.
(IR=1) pero con velocidades sistólicas conservadas.
PS: Registro constituido únicamente por pequeños picos sistólicos, de baja velocidad.
Sint.: Sintomático. Existe sospecha clínica de hipoperfusión hepática.
Asint.: Asintomático. No existe sospecha clínica de hipoperfusión hepática.
PA: Protocolo asistencial habitual, que incluye controles clínicos y analítico. Se
realizarán ecografías según indicación clínica.

Figura 5.2. Algoritmo diagnóstico general propuesto para el estudio de la arteria hepática.

La angio-TC y la angio-RM han demostrado ser técnicas de gran utilidad en el

diagnóstico de las complicaciones arteriales en el post-trasplante [Stafford-Johnson 1998,

Brancatelli 2002, Cheng 2004], de modo que algunos autores proponen la realización de una

de ellas en los casos en que el estudio ecográfico no sea concluyente [Glocker 2000] antes

de indicar la práctica de una arteriografía. En nuestra experiencia, cuando el estudio

136
 5. Discusión

Doppler es realizado por personal experimentado, su rendimiento diagnóstico es tan

elevado (especialmente si se tiene la disponibilidad de aplicar contraste ecográfico

cuando se precisa), que la realización de estudios complementarios (angio-TC o angio-

RM) como paso previo a la indicación de una arteriografía, no suelen ser necesarios.

Pasado el periodo del post-trasplante inmediato, la incidencia de las complicaciones

arteriales disminuye notablemente. No obstante, todos los estudios Doppler que se

realicen en un paciente trasplantado de hígado en cualquier momento de su evolución,

deberían incluir un estudio Doppler de la arteria hepática y si éste es patológico, actuar

según el esquema descrito para el post-trasplante inmediato.

5.6. ESTUDIOS FUTUROS A QUE DA PIE EL PRESENTE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

A pesar de los avances en el campo del diagnóstico de las complicaciones arteriales en

el trasplante hepático, quedan aún muchas incógnitas por resolver.

¿Qué valor tiene un registro arterial de alta resistencia detectado en el seguimiento del

paciente trasplantado, fuera del periodo del post-trasplante inmediato? Dado que en este

periodo ya no puede ser atribuido a los cambios relacionados con el daño por

preservación del injerto, sería interesante buscar la causa de este hallazgo y su posible

valor pronóstico.

Los denominados síndromes de robo arterial ¿tienen realmente una identidad propia

relacionada con las bajas resistencias arteriales esplénicas? ¿o simplemente se trata de

casos severos de incremento de resistencias hepáticas post-trasplante que llegan a

provocar signos de isquemia? Podría ser interesante en este aspecto determinar el IR en

arterias intraesplénicas en los pacientes trasplantados que desarrollan el síndrome y

137
 5. Discusión

compararlo con el IR esplénico de los pacientes trasplantados que evolucionan

favorablemente.

¿Es posible detectar factores predisponentes al robo de la arteria esplénica antes del

trasplante? Se podrían buscar criterios ecográficos pre-trasplante para seleccionar

pacientes con riesgo elevado de padecer un síndrome de robo arterial tras el trasplante,

lo que permitiría tomar actitudes preventivas en el mismo acto quirúrgico del trasplante

(ligadura de la arteria esplénica, banding de la arteria esplénica). Estos criterios

ecográficos a evaluar podrían ser el volumen esplénico, IR en arterias intraesplénicas, el

calibre de la arteria esplénica y el flujo estimado en la arteria esplénica (mediante

determinación de velocidades y diámetro del vaso).

Con la ayuda de los contrastes ecográficos ¿sería posible evitar la práctica de

arteriografías diagnósticas para la trombosis de la arteria hepática y el síndrome de robo

de la arteria esplénica? ¿Podrían estos pacientes ser tratados quirúrgicamente sin

necesidad de realizar pruebas invasivas? Con estudios futuros que amplíen el número de

pacientes y avalen nuestros resultados, se podría instaurar la ecografía con contraste

como la técnica de elección para establecer el diagnóstico definitivo de estas

complicaciones, reservándose la arteriografía para fines terapéuticos.

138
6. CONCLUSIONES
 6. Conclusiones

1. El seguimiento de un protocolo diagnóstico basado en el control del injerto

hepático mediante ecografía Doppler permite detectar la trombosis de la arteria

hepática en los primeros días tras el trasplante antes de que exista sospecha

clínica de hipoperfusión hepática.

2. El diagnóstico de la trombosis de la arteria hepática en fase pre-clínica mediante

la ecografía Doppler permite revascularizar la arteria antes de que exista daño

hepático por isquemia. Este hecho condiciona un importante descenso de la

morbi-mortalidad y de la necesidad de retrasplante en relación con esta

complicación.

3. El registro Doppler arterial de alta resistencia es un hallazgo frecuente en el

periodo inmediato tras el trasplante hepático y habitualmente revierte de forma

espontánea en pocos días. Este aumento transitorio de las resistencias arteriales

hepáticas se asocia a un tiempo de isquemia prolongado del injerto previo a su

implante y a la edad avanzada del donante.

4. La presencia de un flujo transitorio de alta resistencia en la arteria hepática en

los primeros días tras el trasplante es irrelevante desde el punto de vista clínico y

carece de valor pronóstico, siempre que las velocidades sistólicas estén

conservadas. Por ello, ante este hallazgo se aconseja únicamente una conducta

expectante basada en la práctica de ecografías de control.

141
 6. Conclusiones

Sólo en aquellos casos con registro Doppler constituido por pequeños picos

sistólicos que se mantiene por un periodo superior a 3 días está indicada la

práctica de un estudio arteriográfico.

5. El contraste ecográfico de última generación es de gran utilidad en el estudio de

la arteria hepática en el hígado trasplantado presentando las siguientes ventajas:

- Aumenta la sensibilidad de la ecografía para la detección de flujos bajos

permitiendo un estudio morfológico de la arteria en escala de grises y

contribuyendo a reducir el número de arteriografías.

- Permite caracterizar el tipo de registro cuando existen flujos bajos

indetectables con el Doppler convencional gracias a que también

potencia la señal Doppler.

- Aumenta la seguridad del diagnóstico ecográfico de trombosis de la

arteria hepática.

6. Es posible establecer el diagnóstico de sospecha de los síndromes de robo

arterial en los primeros días tras el trasplante mediante la ecografía Doppler (con

ayuda del contraste ecográfico en los casos necesarios) siempre que se detecte

una arteria hepática permeable con escaso flujo, constituido únicamente por

picos sistólicos de baja velocidad, que se mantiene pasados los 3 primeros días

tras el trasplante o se asocia a signos clínicos de hipoperfusión hepática.

142
7. REFERENCIAS
 7. Referencias

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Complications with outpatient angiography and interventional procedures.
Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:123-126

- [Zajko 1985]
Zajko AB, Bron KM, Starlz TE, Van Thiel DH, Gartner C, Iwatsuki S, Shaw BW Jr, Zitelli J,
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Angiography of liver transplantation patients.
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- [Zajko 1994]
Zajko AB, Sheng R, Bron K, Reyes J, Nour B, Tzakis A.
Percutaneous transluminal angioplasty of venous anastomotic stenoses complicating liver
transplantation: intermediate-term results.
J Vasc Interv Radiol 1994;5:121-126

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8. PUBLICACIONES SURGIDAS DE LA PRESENTE
INVESTIGACIÓN
 8. Publicaciones surgidas de la presente investigación

ARTÍCULOS

- García-Criado A, Gilabert R, Nicolau C, Real I, Arguis P, Bianchi L, Vilana R,

Salmerón JM, García-Valdecasas JC, Brú C.
Early detection of hepatic artery thrombosis after liver transplantation by Doppler
ultrasonography: prognostic implications.
Journal of Ultrasound in Medicine 2001;20:51-58.

- García-Criado A, Gilabert R, Bargalló X, Brú C.

Radiology in liver transplant.
Seminars in US, CT and RM. 2002;23:114-129.

- García-Criado A, Gilabert R, Salmerón JM, Nicolau C, Vilana R, Bianchi L,

Buñesch L, García-Valdecasas JC, Rimola A, Brú C.
High resistive index on hepatic artery Doppler in the immediate postoperative
period: significance, contributing factors and prognostic implications in liver
transplant recipients.
AJR 2003;181:831-838.

CAPÍTULOS DE LIBROS

- Gilabert R, García-Criado A, Brú C.

Radiology in liver transplant.
Rodés et al. Eds. Therapy in Hepatology. Barcelona: Ars Medica, 2001:447-456.

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