INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Expediente: EX-2021-30502842-APN-JST#MTR

Suceso: accidente

Resultados: daños graves en ómnibus urbano. 3 lesionados leves.

Título: Colisión en paso a nivel entre ómnibus AA238ZD, tren 3091 y automóvil particular

en Cura Brochero 3500, Malvinas Argentinas, Provincia de Buenos Aires

Fecha del suceso: 17 de marzo de 2021 a las 19:09 (UTC), 16:09 (hora local)

Dirección Nacional de Evaluación y Monitoreo Accidentológico

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Junta de Seguridad en el Transporte

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Transporte, año].

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ÍNDICE

SOBRE LA JST ...................................................................................................................... 6

NOTA DE INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 8

LISTADO DE SÍMBOLOS, ABREVIATURAS Y SIGLAS ............................................................ 10

1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS .............................................................................. 12

1.1. RESEÑA DEL SUCESO ................................................................................................................... 12

1.2. PERSONAS LESIONADAS ............................................................................................................... 14

1.3. DAÑOS .................................................................................................................................... 15

1.3.1. Daños al tren ......................................................................................................................... 15

1.3.2. Daños al ómnibus urbano ..................................................................................................... 16

1.3.3. Otros daños ........................................................................................................................... 18

1.4. INFORMACIÓN SOBRE LAS PARTES INVOLUCRADAS............................................................................. 19

1.4.1. Personal del tren ................................................................................................................... 19

1.4.2. Personal del ómnibus urbano ............................................................................................... 20

1.4.3. Información del tren.............................................................................................................. 23

1.4.4. Información del ómnibus urbano .......................................................................................... 25

1.5. INFORMACIÓN MÉDICA ............................................................................................................... 27

1.6. REGISTRADORES DE EVENTOS........................................................................................................ 28

1.6.1. Tren ....................................................................................................................................... 28

1.6.2. Ómnibus urbano.................................................................................................................... 31

1.6.3. Sistema de monitoreo de la Municipalidad de Malvinas Argentinas .................................... 31

1.7. DINÁMICA DEL ACCIDENTE ........................................................................................................... 31

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1.8. LUGAR DEL SUCESO .................................................................................................................... 34

1.8.1. Información sobre la infraestructura y superestructura ferroviaria ..................................... 38

1.8.2. Señalización del paso a nivel ................................................................................................. 39

1.8.3. Sistema de protección ferroviario en el paso a nivel ............................................................ 52

1.8.4. Sucesos sobre pasos a nivel .................................................................................................. 55

1.9. INFORMACIÓN SOBRE EMPRESAS Y ORGANISMOS INVOLUCRADOS ........................................................ 57

1.9.1. Empresa propietaria del ómnibus urbano............................................................................. 57

1.9.2. Operadora Ferroviaria ........................................................................................................... 60

1.9.3. Municipalidad de Malvinas Argentinas ................................................................................. 63

1.9.4. Comisión Nacional de Regulación del Transporte ................................................................. 64

1.9.5. Agencia Nacional de Seguridad Vial ...................................................................................... 65

1.9.6. Mapa de actores que componen el sistema sociotécnico (ferrovial) .................................... 65

1.10. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA ................................................................................................. 66

2. ANÁLISIS....................................................................................................................... 67

2.1. ASPECTOS TÉCNICOS–OPERATIVOS ................................................................................................. 67

2.1.1. Gestión de fallas técnicas operativas .................................................................................... 67

2.1.2. Indicador de gestión de seguridad operacional .................................................................... 68

2.1.3. Normalización del desvío ...................................................................................................... 68

2.1.4. Señalización vertical y horizontal del paso a nivel ................................................................ 70

2.1.5. Flujo de tránsito en el paso a nivel del suceso ...................................................................... 70

2.2. ASPECTOS INSTITUCIONALES ......................................................................................................... 71

3. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 73

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3.1. CONCLUSIONES VINCULADAS A FACTORES RELACIONADOS CON EL ACCIDENTE .......................................... 73

3.2. CONCLUSIONES VINCULADAS A OTROS FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS POR LA INVESTIGACIÓN............. 74

4. ACCIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL ..................................................................... 75

4.1. DIRIGIDAS A EXPRESO GENERAL SARMIENTO SA............................................................................... 75

4.2. DIRIGIDAS A FERROVÍAS SAC ....................................................................................................... 75

5. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL ..................................................... 76

5.1. DIRIGIDAS A FERROVÍAS SAC ....................................................................................................... 76

5.2. DIRIGIDAS A EXPRESO GENERAL SARMIENTO SA............................................................................... 76

5.3. DIRIGIDAS A LA MUNICIPALIDAD DE MALVINAS ARGENTINAS .............................................................. 76

6. FUENTES DE INFORMACIÓN.......................................................................................... 78

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SOBRE LA JST

La misión de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) es mejorar la

seguridad a través de la investigación de accidentes e incidentes y la emisión de
recomendaciones de acciones eficaces. Mediante la investigación sistémica de
los factores desencadenantes, se evita la ocurrencia de sucesos similares en el
futuro.

Este informe refleja las conclusiones de la JST en relación con las circunstancias
y condiciones en que se produjo el suceso investigado. Tanto el análisis como
las conclusiones resumen la información de relevancia para la gestión de la
seguridad operacional, presentada de modo simple y de utilidad para la
comunidad.

De conformidad con la Ley N.º 27.514 de seguridad en el transporte, la

investigación de todo suceso tiene un carácter estrictamente técnico y sus
conclusiones no deben generar presunción de culpa ni responsabilidad
administrativa, civil o penal.

Según el artículo 26 de la Ley N.º 27.514, la JST puede realizar estudios

específicos, investigaciones y reportes especiales acerca de la seguridad en el
transporte. Esta investigación ha sido efectuada con el único objetivo de prevenir
accidentes e incidentes, según lo estipula la ley de creación del organismo. Los
resultados de este Informe de Seguridad Operacional no condicionan ni
prejuzgan investigaciones paralelas de índole administrativa o judicial que
pudieran ser iniciadas por otros organismos u organizaciones con relación al
presente suceso.

Para facilitar su lectura, esta investigación ha sido dividida en las siguientes

secciones principales: Información sobre los hechos, donde se describen los
datos fácticos en relación con el suceso; Análisis, donde se examinan los datos
encontrados y sus implicancias en relación con el evento; Conclusiones, donde
se recapitulan los principales hallazgos y datos obtenidos;

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Acciones/Recomendaciones de Seguridad Operacional, donde se emiten

propuestas dirigidas a los distintos actores involucrados con el fin de prevenir
futuros sucesos y mitigar los riesgos existentes.

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NOTA DE INTRODUCCIÓN

La Junta de Seguridad en el Transporte (JST) ha adoptado el modelo sistémico

para el análisis de los accidentes e incidentes de transporte. Los sucesos
multimodales también se abordan desde esta perspectiva. La JST tiene dentro
de sus facultades intervenir en sucesos en los que están involucrados vehículos
de más de un modo de transporte.

El modelo ha sido ampliamente adoptado, validado y difundido por organismos

líderes en la investigación de accidentes e incidentes a nivel internacional.

Las premisas centrales del modelo sistémico de investigación de accidentes son

las siguientes:

• Las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y las

fallas técnicas del equipamiento constituyen los factores
desencadenantes o inmediatos del evento. Estos son el punto de partida
de la investigación y son analizados con referencia a las defensas del
sistema de transporte, así como a otros factores que en muchos casos
están alejados en tiempo y espacio del momento preciso de
desencadenamiento del evento.

• Las defensas del sistema de transporte procuran detectar, contener y

ayudar a recuperar las consecuencias de las acciones u omisiones del
personal operativo de primera línea y las fallas técnicas del equipamiento.
Las defensas se agrupan bajo tres entidades genéricas: tecnología,
normativa (incluyendo procedimientos) y entrenamiento.

• Finalmente, los factores que permiten comprender el desempeño del

personal operativo de primera línea o la ocurrencia de fallas técnicas, así
como explicar las fallas en las defensas, están generalmente alejados en
el tiempo y el espacio del momento de desencadenamiento del evento.
Son denominados factores sistémicos y están vinculados estrechamente
a elementos tales como, por ejemplo, el contexto de la operación, las

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normas y procedimientos, la capacitación del personal, la gestión de la

seguridad operacional por parte de la organización a la que reporta el
personal operativo y la infraestructura.

En consecuencia, la investigación basada en el modelo sistémico tiene el

objetivo de identificar los factores relacionados con el accidente, así como otros
factores de riesgo de seguridad operacional que, aunque no guarden relación de
causalidad con el suceso investigado, tienen potencial desencadenante bajo
otras circunstancias operativas. De esta manera, la investigación sistémica
buscará mitigar o prevenir los resultados de los accidentes e incidentes a partir
de Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO) que promuevan
acciones viables, prácticas y efectivas.

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LISTADO DE SÍMBOLOS, ABREVIATURAS Y SIGLAS1

ACCATTAP: Asociación Civil para la Capacitación de Trabajadores del

Transporte Automotor de Pasajeros.

ADIF: Administrador de Infraestructuras Ferroviarias.

AMBA: Área Metropolitana de Buenos Aires.

ANSV: Agencia Nacional de Seguridad Vial.

CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

CCTV: circuito cerrado de televisión.

CML: coche motor liviano

CNRT: Comisión Nacional de Regulación del Transporte.

dBA: decibeles (ponderación frecuencial A).

DNEyMA: Dirección Nacional de Evaluación y Monitoreo Accidentológico.

DNISF: Dirección Nacional de Investigación de Sucesos Ferroviarios.

EE: expediente electrónico.

FFCC: ferrocarril.

hp: caballos de fuerza (del inglés horse power).

IRAM: Instituto Argentino de Normalización y Certificación.

1
Con el propósito de facilitar la lectura del presente informe se aclaran por única vez las siglas y
abreviaturas utilizadas.

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JST: Junta de Seguridad en el Transporte.

kg: kilogramo/s.

LCI: locomotoras de combustión interna.

LiNTI: Sistema de Licencia Nacional de Transporte Interjurisdiccional.

m: metro/s.

mm: milímetro/s.

NO: noroeste.

PAN: paso a nivel.

PK: progresiva kilométrica.

RSO: Recomendación de Seguridad Operacional.

SE: sudeste.

SEIS: Sistema Estadístico Interactivo de Sucesos.

SETOP: Secretaría de Estado de Transporte y Obras Públicas.

SGSO: Sistema de Gestión de Seguridad Operacional.

SNM: sobre el nivel del mar.

SOFSE: Operadora Ferroviaria Sociedad del Estado.

SUBE: Sistema Único de Boleto Electrónico.

UTC: Tiempo Universal Coordinado.

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1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1.1. Reseña del Suceso

El suceso ocurrió el 17 de marzo del 2021 en el paso a nivel (PAN) ubicado en

la intersección de la línea Belgrano Norte y la calle Cura Brochero al 3500, en la
localidad de Tortuguitas, partido de Malvinas Argentinas, Provincia de Buenos
Aires.

Se trató de una colisión que involucró a los siguientes vehículos:

• El tren 3091, operado por la empresa Ferrovías SAC y constituido por la

locomotora E702, integrada por seis coches de pasajeros.

• El ómnibus urbano de la línea 176 con dominio AA 238 ZD, perteneciente

a la empresa Expreso General Sarmiento SA.

• El automóvil particular de tres puertas, marca Volkswagen.

El tren partió desde la estación cabecera ubicada en Retiro (CABA) con destino
final a Villa Rosa (partido de Pilar, Provincia de Buenos Aires). Al momento del
acontecimiento, circulaba desde la estación Tierras Altas hacia Tortuguitas, en
sentido sudeste/noroeste. A las 16:09 (hora local), el ferrocarril cruzó el PAN de
la calle Cura Brochero y colisionó con el ómnibus urbano de la línea 176, que
atravesaba el PAN en sentido de circulación noroeste/sudeste.

Como producto de la colisión, el ómnibus realizó un giro antihorario e impactó

con el vehículo automotor, que se encontraba detenido entre las barreras y las
vías del ferrocarril.

El ómnibus sufrió daños estructurales importantes, tanto sobre el tercio trasero

del panel lateral izquierdo como sobre el panel posterior de la carrocería. La
formación ferroviaria y el automóvil particular presentaron daños leves. Como
consecuencia de este suceso, tres personas resultaron con lesiones leves.

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Sentido de circulación
del ómnibus urbano

Lugar de la colisión:
PAN Cura Brochero
Sentido de circulación del
PK 39/050
tren 3091 - Ferrovías

Figura 1. Imagen satelital del lugar del accidente

Fuente: Google Earth. Inserciones de la JST, 2022

Sentido de circulación
del interno 3085

Zona en la que
se encontraban
Viviendas
los vehículos
Sentido de circulación cercanas a la
del Tren 3091, vía traza ferroviaria
ascendente

Figura 2. PAN Cura Brochero 3500 (sentido Tierras Altas - Tortuguitas)

Fuente: JST, 2022

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1.2. Personas lesionadas

Tabla 1. Personas lesionadas en el tren

Lesiones Personal Pasajeros 2 Otros Total

Mortales 0 0 0 0
Graves 0 0 0 0
Leves 0 Sin datos 0 0
Ninguna 3 Sin datos 0 3

Tabla 2. Personas lesionadas en el ómnibus urbano

Lesiones Personal Pasajeros/as Otros Total

Mortales 0 0 0 0
Graves 0 0 0 0
Leves 0 2 0 2
Ninguna 1 Sin datos 0 1

Tabla 3. Personas lesionadas en el vehículo particular

Lesiones Personal Pasajeros/as Otros Total

Mortales 0 0 0 0
Graves 0 0 0 0
Leves 1 0 0 1
Ninguna 0 0 0 0

2
Se desconoce la cantidad de pasajeros que se encontraban en los seis vagones del tren (con
capacidad de 76 asientos cada uno).

No se reportaron personas heridas por parte de los actores que podrían haber intervenido en su
asistencia.

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1.3. Daños

1.3.1. Daños al tren

Se observaron daños leves en la locomotora y transferencia de pintura blanca

perteneciente al ómnibus urbano.

Figura 3. Formación ferroviaria luego del accidente

Fuente: Informe Ferrovías SAC (22/04/2021)

El equipo de investigación registró daños leves en al menos uno de los seis

coches durante el relevamiento de campo realizado el día del suceso.

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Figura 4. Imagen del coche CT 2245 luego del accidente

Fuente: JST, relevamiento de campo, 2022

1.3.2. Daños al ómnibus urbano

Al momento de arribar el equipo de investigación de la JST, el ómnibus de la

línea 176, interno 3085, había sido retirado de las cercanías del PAN por
personal de la propia empresa, con la finalidad de restablecer el tránsito
vehicular.

A causa del impacto, se observaron daños directos en el vehículo:

• Corte en el extremo trasero del panel lateral izquierdo y giro parcial en

sentido antihorario del sector posterior de la carrocería.

• Transferencia de pintura roja perteneciente a la locomotora, en la parte

superior del panel lateral izquierdo.

• Daños en el sector del chasis, vano motor y partes mecánicas de la

unidad.

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Figura 5. Ómnibus urbano luego del accidente

Fuente: JST, relevamiento de campo, 2022

Figura 6. Ómnibus urbano luego del accidente

Fuente: JST, relevamiento de campo, 2022

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1.3.3. Otros daños

Se observaron daños leves en la parte frontal izquierda del automóvil particular

de tres puertas.

Figura 7. Posición final de los vehículos, posterior a la colisión

Fuente: Expreso Gral. Sarmiento, 2021

La investigación identificó que, como resultado del accidente, se dañó uno de los
laberintos peatonales.

Figura 8. Laberinto peatonal dañado luego del accidente

Fuente: JST, relevamiento de campo, 2022

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1.4. Información sobre las partes involucradas

1.4.1. Personal del tren

Tabla 4. Datos del personal de conducción del tren

Conductor/a
Sexo Masculino
Edad 33 años

Posee el Certificado de Conducción

de Locomotoras de Combustión
Interna (LCI). Fecha de aprobación:
Habilitaciones
07/11/2013. Conducción de coche
motor liviano (CML). Fecha de
aprobación: 25/10/2019

Certificación médica En vigencia

Fuente: Gerencia de Fiscalización Técnica Ferroviaria, CNRT (15/06/2022)

Tabla 5. Datos del personal ayudante de conducción

Ayudante de conducción
Sexo Masculino
Edad 23 años

La certificación del personal de

Habilitaciones conducción se encontraba conforme
a la reglamentación vigente.

Certificación médica En vigencia

Fuente: Gerencia de Fiscalización Técnica Ferroviaria, CNRT (15/06/2022)

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Capacitación Ferroviaria

El personal de conducción contaba al momento del suceso con el certificado de

idoneidad profesional y la licencia nacional habilitante, de acuerdo a lo indicado
por la Resolución CNRT 759/143. Para obtenerlos, debieron rendir un examen
único en modalidad escrita y oral. En los artículos 26 y 27 de la resolución se
encuentran tanto la temática como los contenidos de la capacitación teórica y
práctica para ambos puestos de conducción.

Sin embargo, la investigación no encontró evidencias de entrenamientos y

capacitaciones recurrentes en materia de seguridad operacional.

1.4.2. Personal del ómnibus urbano

Tabla 6. Datos del personal de conducción del ómnibus

Chofer
Sexo Masculino
Edad 36 años
La obtención de la LiNTI incluye la
Certificación médica
aprobación de exámenes psicofísicos

LINTI (Vencimiento 03/08/2021)

Categorías: Pasajeros, A1OL Urbano
Suburbano – Oferta Libre, A1TP Urb.
Suburbano – Transporte Público,
Licencias
A1TR Urbano Suburbano - Turismo,
A2LD Interurbano Internacional de
Larga Distancia, A2OL Interurbano
Internacional de Oferta libre, A2TR

3
Y sus normas modificatorias: Resolución CNRT 177/15, Resolución CNRT 872/14, Disposición
CNRT 654/17, Resolución MT 367/19.

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Chofer

Clases A, B, D. Subclases D2.

Automotores para el servicio de
transporte de pasajeros de más de 8
Licencias
plazas, inc. B2 y A.2.1. Motocicletas
hasta 150 cc (emisión: 07/12/2018.
Vencimiento: 07/12/20204)

Luego de consultar las bases de datos de los organismos competentes —el

Sistema Nacional de Administración de Infracciones (SINAI), el Sistema Nacional
de Antecedentes de Tránsito (SiNAT) y el Certificado Nacional de Antecedentes
de Tránsito (CENAT)—, la Agencia Nacional de Seguridad Vial (ANSV) informó
que el chofer del ómnibus urbano no poseía inhabilitaciones para conducir
vehículos motorizados al momento del suceso. Asimismo, tampoco tenía
suspensiones judiciales o administrativas ni retenciones de licencias, y no
contaba con infracciones firmes ni presuntas.

Procedimiento de obtención de licencia de conducir profesional (LiNTI)

La investigación constató que el conductor del ómnibus urbano era poseedor de

licencia LiNTI en vigencia.

El curso requerido para obtener la licencia consta de cuatro módulos, según lo

dispuesto en el artículo 79 de la Disposición ANSV 48/2019. Entre ellos, se
destaca la unidad II: Bases normativas de la seguridad vial, y la unidad III:
Conducción segura.

4
El Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, a través de las Disposiciones 34/20 y 17/21
estableció, entre otras medidas, la de “...prorrogar los vencimientos de las Licencias Nacionales
de Conducir que operen entre el 15/02/2020 y el 31/12/2020 inclusive del mismo año, por el
término de 365 (trescientos sesenta y cinco) días corridos...”

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A partir del análisis de estos módulos, la investigación constató que, en las

condiciones actuales de otorgamiento de la licencia de conducir no se profundiza
en los riesgos que implica el transponer un cruce ferrovial ni en la prevención de
accidentes o la gestión de riesgos, más allá de lo mencionado en el artículo 41 y
48 de la Ley Nacional de Tránsito N.º 24.449, que se detalla a continuación:

• El ferrocarril tiene prioridad de paso absoluta ante los vehículos viales (art.
41, inciso b).

• Está prohibido en la vía pública: cruzar un paso a nivel si se percibiera la

proximidad de un vehículo ferroviario, o si desde el cruce se estuvieran
haciendo señales de advertencia o si las barreras estuviesen bajas o en
movimiento, o la salida no estuviera expedita. También está prohibido
detenerse sobre los rieles o a menos de cinco metros de ellos cuando no
hubiera barreras, o quedarse en posición que pudiera obstaculizar el libre
movimiento de barreras. (Art. 48, inciso k).

Según la disposición de la ANSV ya mencionada, el curso debe tener una carga

horaria (mínimo) de 40 horas cátedra, dictadas de manera presencial o virtual
dependiendo de la institución.

En el caso particular del conductor del interno 3085 de la línea 176, la

investigación no pudo constatar esta información. Asimismo, tampoco se pudo
determinar si contó con horas de práctica en un simulador con las características
establecidas en el art. 66 de la disposición de referencia.

Capacitación en Seguridad Vial

El equipo de investigación recibió información de la Dirección Operativa de

Seguridad Vial de Expreso Gral. Sarmiento SA, a partir de la cual se constató
que el conductor del ómnibus urbano contaba con una antigüedad de un año en
la empresa y tenía alrededor de siete u ocho meses de antigüedad en el recorrido
que desarrollaba el día del suceso.

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Desde su ingreso a la compañía, el conductor recibió tres capacitaciones

especiales sobre conducción segura de 20 minutos de duración cada una, con
aproximadamente un mes de diferencia entre una y otra. Las capacitaciones
fueron dictadas por la Jefatura de Recursos Humanos de La Nueva Metropol
SATACI.

En octubre del 2019 recibió por parte de la consultora externa de higiene,

seguridad y medio ambiente, que asesora a la empresa Gral. Sarmiento SA, una
capacitación sobre prevención de incendios, uso de extintores y plan de
evacuación, de 2 horas de duración.

En diciembre del 2019 recibió otra capacitación sobre conducción segura dictada
por la Asociación Civil para la Capacitación de Trabajadores del Transporte
Automotor de Pasajeros (ACCATTAP), de 6 horas de duración. En octubre del
2020 obtuvo, también de parte de la ACCATTAP, una inducción en materia de
calidad de servicio y atención al pasajero, que duró 6 horas.

La investigación constató que la empresa Expreso General Sarmiento contaba

con folletería y cartelería destinada al personal de primera línea, en la cual se
trataban los riesgos al transponer un PAN y las prácticas seguras que se debían
llevar a cabo, de acuerdo a lo previsto por la Ley Nacional de Tránsito.

También contaban con un plan curricular para la inducción inicial del personal de
conducción y la implementación de un instructivo interno sobre las reglas de
conducción segura y prevención. La investigación no pudo acceder al contenido
de la inducción.

1.4.3. Información del tren

La formación ferroviaria involucrada se dedicaba al transporte de pasajeros.

Estaba encabezada por la locomotora E702 (tren n.º 3091, formación 4913/4984)
del tipo diésel eléctrica, conformada por seis vagones de pasajeros. En las tablas
a continuación se presentan, con mayor detalle, los perfiles de la locomotora, el
motor y los coches.

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Tabla 7. Datos de la locomotora

Locomotora

Fabricante General Motors

Modelo G22CU

Año de fabricación No se pudo determinar

Tipo CC – 0660

Trocha 1000 mm

Potencia de la locomotora: 1650 hp

Potencia nominal Para tracción (ingresada al generador
principal): 1500 hp

Peso con suministros completos 87,730 kg

Alto 3840 mm

Ancho 2820 mm

Largo 14 200 mm (distancia entre frentes)

Al momento de finalización del

Última habilitación presente ISO, no se tuvo respuesta a
la solicitud

Al momento de finalización del

Última inspección CNRT presente ISO, no se tuvo respuesta a
la solicitud

A la locomotora se le realizó una

revisión AB el 24/02/2021.
Estaba programada para septiembre
Programa de mantenimiento
del 2021 una numeral N3.
preventivo
La revisión AB se hace a los 45 000
km, mientras que la numeral N3 a los
18 000 km

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Tabla 8. Datos del Motor

Motor

Marca General Motors

Modelo GM 645 E2

Fabricante EMD (Electro-Motive Diesel)

Número de serie 78A1132

Tabla 9. Datos de los coches

Coches

Cantidad 6

Tipo de coches intervinientes De pasajeros

PS FU4913 – U4396 – U4408 –

Unidades número
CT2245 – U4357 – FU4984 PN

Cantidad de ejes 24 ejes

Tipo de enganche Mandíbula

Vigentes, según artículo 7 de la Ley

Habilitación técnica N.º 2873, modificada por Decreto N.º
1141/91

1.4.4. Información del ómnibus urbano

Tabla 10. Datos del ómnibus urbano

Ómnibus urbano

Tipo de vehículo Ómnibus urbano de Piso bajo

Dominio: AA 238 ZD

Carrocería Metalpar

Chasis: Mercedes Benz OH 1718 L/62

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Ómnibus urbano

Servicio tipo: Transporte urbano de pasajeros

Año modelo 2016

Cantidad de asientos 29

Transportes Expreso Gral. Sarmiento

Operador
SA. Línea 176

Interno 3085

Altura: 3,30 m

Ancho: 2,60 m

Largo: 11,70 m

Peso: 5410 kg

Cantidad de ejes: 2 tipo 1S-1D

4 cilindros verticales en línea,

Motor:
Turbocooler

MB OM-904 LA con mando electrónico

Modelo de motor:
EURO III

Combustible: Gasoil

Por circulación de líquido refrigerante,

Refrigeración:
con termostato

Ubicación de motor: Trasera

Sistema de dirección: Mod. ZF 8097. Tipo hidráulica

Aire comprimido de dos circuitos

Sistema de frenos:
(neumático)

Inspección: 11/02/2021
Revisión Técnica Obligatoria
Vencimiento: 11/08/2021

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Habilitaciones

De acuerdo con lo informado por la Gerencia de Fiscalización Técnica Automotor

de la Comisión Nacional de Regulación del Transporte (CNRT), la última
Revisión Técnica Obligatoria del ómnibus involucrado en el suceso fue realizada
el 11 de febrero del 2021, en el Centro de Revisión Técnica N.º 030-063, lo cual
consta en acta PRT N.º 063-01091367, certificado: R-646896. El resultado de la
inspección arrojó que el vehículo estaba apto, con tres observaciones de carácter
leve y sin relación con el accidente.

1.5. Información médica

La ANSV aportó al equipo de investigación información médica sobre el personal

de los vehículos involucrados en el suceso. A través de esta documentación, se
constató que el chofer del ómnibus urbano contaba con su examen psicofísico
aprobado (estado: apto). Este fue efectuado y emitido por el Centro Antonio D.
Silvestris SA, con vigencia desde el 20 de enero del 2021 al 03 de agosto de
2021.

Por su parte, el personal de conducción del tren contaba con el certificado de

aptitud psicofísico vigente a la fecha del suceso, requisito cuyo cumplimiento es
indispensable para la vigencia de la licencia nacional habilitante, que debe ser
emitida por la CNRT según el artículo 34 de la Resolución CNRT 367/19.
Asimismo, la investigación constató que el día del suceso la operadora ferroviaria
aplicó sobre el personal de conducción involucrado el “Protocolo de Evaluación
del Centro de Recepción de Personal a Controlar y de Evaluación Aleatoria de
Personal Operativo”5. En ambos casos, el resultado del protocolo determinó que
el personal involucrado en el suceso estaba en condiciones psicofísicas para el
desempeño de sus funciones (estado: apto).

5
Resolución CNRT 404/2013. Por la cual se aprueba el Protocolo de Evaluación del Centro de
Recepción de Personal a Controlar y de Evaluación Aleatoria de Personal Operativo para el Área
Metropolitana de Buenos Aires.

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1.6. Registradores de eventos

1.6.1. Tren

La Resolución CNRT 174/14 estableció la obligatoriedad de contar en las

cabinas de conducción de todos los trenes a tracción eléctrica o diésel con un
sistema registrador de eventos. Este debe cumplir con una serie de parámetros
mínimos a registrar, y su finalidad es preservar los eventos y datos en caso de
accidente.

La investigación recibió de parte de la empresa Ferrovías datos del registrador

de eventos de la locomotora involucrada. El registro abarca el lapso entre las
16:06 y las 16:09 (hora local).

Durante ese intervalo, se puede apreciar que el tren se desplazaba a una

velocidad de 60 km/h en la progresiva kilométrica (PK) 38/740 y a 62 km/h en la
PK 38/910. Se encontraba por debajo de la máxima autorizada de 90 km/h, que
se estableció en el Itinerario de Trenes Servicio Suburbano (horario N.° 16-D),
presentado por la gerencia de operaciones de Ferrovías, vigente desde el 23 de
mayo del 2020 para el tramo que va desde la PK 18/300 a la PK 52/000.

A partir de la PK 38/910, y hasta el momento de la colisión en el PAN de Cura

Brochero (PK 39/050), se dio un proceso de desaceleración de la velocidad de
circulación, que vino acompañado de un aumento de los valores de presión y el
accionamiento de los distintos sistemas, entre los que se destacan el de freno,
las luces y la bocina. Por consiguiente, el impacto se produjo a una velocidad de
34 km/h.

Se constató que no existía restricción de velocidad para el PAN del suceso, de

acuerdo con lo indicado en el itinerario anteriormente mencionado. Las figuras
que siguen corresponden a capturas de la cámara de la locomotora en instantes
previos y posteriores a la colisión.

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Figura 9. Registro de evidencias fílmicas del CCTV instalado en la Locomotora E702

Fuente: Informe Ferrovías SAC (22/04/2021)

Figura 10. Registro de evidencias fílmicas del CCTV instalado en la Locomotora E702

Fuente: Informe Ferrovías SAC (22/04/2021)

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Figura 11. Registro de evidencias fílmicas del CCTV instalado en la Locomotora E702

Fuente: Informe Ferrovías SAC (22/04/2021)

Figura 12. Registro de evidencias fílmicas del CCTV instalado en la Locomotora E702

Fuente: Informe Ferrovías SAC (22/04/2021)

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1.6.2. Ómnibus urbano

La investigación constató, a partir de datos registrados por el GPS del ómnibus,

que este transpuso el PAN a 21 km/h, lo cual está en divergencia con lo
establecido por la Ley de Tránsito, que prescribe una máxima de 20 km/h.

1.6.3. Sistema de monitoreo de la Municipalidad de Malvinas Argentinas

Se identificó la existencia de una cámara de monitoreo en las inmediaciones del

PAN, la cual pertenecía a la municipalidad de Malvinas Argentinas. La
investigación constató que, al momento del evento, no se encontraba operativa.
Durante el relevamiento de campo, que fue efectuado en diciembre de 2022, se
comprobó que este dispositivo había sido removido del lugar.

1.7. Dinámica del accidente

El suceso ocurrió mientras el ómnibus se encontraba trasponiendo el PAN en

sentido de circulación noroeste-sudeste; las barreras de accionamiento
automático estaban bajas y la alarma lumínico sonora activada. Al momento del
impacto, había otros cuatro vehículos particulares ubicados en la zona
comprendida entre los brazos de barrera y las vías. Esto no le permitió al
conductor del interno 3085 de la línea 176 liberar el gálibo dinámico ferroviario.
La locomotora impactó en la parte trasera del colectivo y, como producto del
impulso, la trompa del ómnibus chocó al vehículo automotor particular (vehículo
3 según Figura 13).

Esta secuencia se puede observar tanto en las figuras del apartado anterior,
pertenecientes a la cámara frontal de la locomotora, como en las siguientes, que
fueron elaboradas por el equipo de investigación.

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Figura 13. Vehículos invadiendo la zona de vía

Fuente: registro CCTV instalado en la locomotora E702

Figura 14. Secuencia de la colisión

Fuente: investigación JST, 2022

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Figura 15. Secuencia de la colisión

Fuente: investigación JST, 2022

Figura 16. Posición final de los vehículos luego de la colisión

Fuente: Expreso Gral. Sarmiento, 2021

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Figura 17. Posición final de los vehículos luego de la colisión

Fuente: Expreso Gral. Sarmiento, 2021

1.8. Lugar del suceso

Tabla 11. Información del lugar del suceso

Lugar del accidente

Provincia Buenos Aires

Localidad / Partido Tortuguitas, Malvinas Argentinas

PAN Cura Brochero 3500 (PK

Calle y altura/intersección
39/050)

Coordenadas geográficas 34° 28’ 28” S – 58° 45’ 0” W

Superficie Hormigón

Calle doble mano/intersección con

Configuración
vías del ferrocarril

La calle Cura Brochero es una de las arterias vehiculares principales de la

localidad de Tortuguitas. Constituye uno de los ejes de organización

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transversales del partido Malvinas Argentinas y vincula los centros de localidad

históricos, el área central y las estaciones ferroviarias.

Se caracteriza por un tejido de gran densidad y la localización de actividades

mixtas, destinadas tanto a usos comerciales como a servicios y residencia. En la
Figura 18, a continuación, se puede apreciar la ubicación en el mapa del lugar
del suceso.

La zona en que se encuentra el PAN es residencial (zonificación urbana CP 2b,

según el Plan de Ordenamiento y Desarrollo Urbano del partido de Malvinas
Argentinas), por lo que no cuenta con la presencia de industrias que generen
contaminación sonora en las inmediaciones.

Figura 18. Calle Cura Brochero, señalada en línea doble bordó. Vías del Ferrocarril Belgrano
Norte, señaladas en línea discontinua negra. Partido de Malvinas Argentinas

Fuente: Google Maps. Edición de la JST, 2022

Cura Brochero cuenta con dos manos de circulación vehicular, tiene un ancho
de calzada útil de 7 m y veredas de aproximadamente 3 m hacia ambos laterales.
Su longitud es de aproximadamente 4,26 km y se encuentra conformada en su

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totalidad por pavimiento rígido (capa superior de losa de concreto de cemento

portland).

Cabe mencionar que la zona del cruce del PAN se encontraba en óptimas
condiciones de conservación y que la calzada no presentaba pendientes
significativas al momento del accidente.

La línea Belgrano Norte cruza el PAN del suceso en ambos sentidos de

circulación (coord. 34° 28' 28.1" S 58° 44' 59.2" W). La velocidad vehicular
máxima permitida en esta calle es de 40 km/h (artículo 51, Ley Nacional de
Tránsito).

Figura 19. Descripción PAN Cura Brochero (coord. 34° 28' 28.1" S 58°44' 59.2" W)

Fuente: Google Maps. Edición JST, 2022

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De acuerdo con lo relevado en campo por el equipo de investigación, la

intersección del eje de la calle Cura Brochero con el eje de la vía férrea del
Belgrano Norte no es perpendicular (ángulo de cruce ≠ 90°).

Figura 20. Sentido de circulación vehicular en cercanía del PAN Cura Brochero (coord. 34° 28'
28.1" S 58°44' 59.2" W). Fuente: Instituto Geográfico Nacional. Edición JST, 2022

El PAN cuenta con ingreso vehicular desde múltiples arterias. En él, desembocan
las calles Honduras (desde el norte), Colombia (desde el sur) y Juan F. Seguí
(norte y sur). Todas ellas tienen doble sentido de circulación, sin semáforos
próximos al PAN.

La calle Juan F. Seguí corre paralela a las vías; con excepción de esta última,
que es de tierra, el resto de las que desembocan en el PAN se encuentran
asfaltadas. La investigación constató que la municipalidad no cuenta con
registros del índice de tránsito medio diario anual (TMDA) de la calle Cura

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Brochero, los cuales posibilitarían la valoración del volumen del tránsito en la

zona. Asimismo, tampoco posee un plan de inspección sobre el PAN, el cual
permitiría contar con información para abordar el comportamiento vehicular
sobre este.

Siguiendo esta línea, durante el relevamiento de campo se observó un punto de

conflicto sobre la calle Cura Brochero, específicamente en las inmediaciones de
la intersección con Colombia y Juan F. Seguí (sur). Este foco conflictivo es
producido por la presencia de una parada de detención de transporte público de
pasajeros. Como consecuencia, se crea un nodo de tránsito, el cual genera que,
al detenerse un ómnibus para el ascenso y descenso de personas, los vehículos
que circulan por detrás queden detenidos sin posibilidad de maniobra, a menos
que se produzca la invasión del carril opuesto al de su circulación.

A la problemática expresada en los párrafos anteriores se le suma el hecho de

que se pueden incorporar vehículos en ambos laterales del PAN (desde todas
las arterias que desembocan en este).

Asimismo, se identificaron viviendas linderas al PAN y a las vías férreas. Los

vehículos automotores que transitan por la calle Cura Brochero en sentido
noroeste-sureste se encuentran obstaculizados visualmente por estas viviendas,
lo cual dificulta advertir la aproximación de la formación ferroviaria.

1.8.1. Información sobre la infraestructura y superestructura ferroviaria

Tabla 12. Datos de la estructura ferroviaria

Infraestructura y superestructura

Tipo de vía Doble

Kilómetro del accidente PAN de Cura Brochero (PK 39/050)

SE – NO (Desde estación Altas Tierras

Sentido de circulación
hasta estación Tortuguitas)

Perfil de riel Tipo U50

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Infraestructura y superestructura

Tipo de balasto Balasto de piedra partida

Durmiente De quebracho colorado

Eclisas tipo barra de 6 agujeros.

Tipo de junta Los rieles están soldados mediante
soldaduras aluminotérmicas (a efectos de
obtener la longitud correspondiente)

Fijación elástica marca Pandrol, tipo Gauge

Lock.
Tipo de fijación En las zonas aledañas al PAN, la fijación es
mixta (rígida por tirafondos y elástica marca
Pandrol, tipo Gauge Lock)

Habilitación del PAN

La investigación recibió información vinculada al proceso de habilitación del PAN

de Cura Brochero por parte de la Gerencia de Fiscalización Técnica Ferroviaria
de la CNRT. En la figura que se ubica a continuación se adjunta lo aportado:

Figura 21. Información del proceso de habilitación (NO-2021-62658981-APN-GFTF%CNRT)

Fuente: CNRT, Julio de 2021

1.8.2. Señalización del paso a nivel

Normativa

La normativa que regula la señalización en los PAN urbanos es la Resolución de

la Secretaría de Estado de Transporte y Obras Públicas (SETOP) 7/81.

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Asimismo, el Decreto 747/88, de carácter complementario a la norma de la

SETOP, define en su artículo 1 los distintos tipos de señalización. Según este
decreto, la señalización activa refiere a “… los medios de señalización vial que
indican la aproximación de los trenes y en consecuencia el cierre del cruce
ferrovial, para los usuarios6 de la calle o camino concurrente”. Mientras que la
señalización pasiva, por su parte, refiere a “…las señales fijas o marcas en el
pavimento, que en los caminos o calles públicas advierten la proximidad de un
cruce ferrovial y orientan el criterio del usuario para el tránsito por ellos”. Por otro
lado, este decreto establece “quién paga qué” en cuanto a instalación o
construcción y mantenimiento.

Además, también cabe mencionar al Decreto 779/95, anexo L, que establece los
principios del Sistema de Señalización Vial Uniforme. Allí, se establece la
descripción, significado y ubicación de los dispositivos de seguridad y control del
tránsito, así como la consecuente reglamentación de las especificaciones
técnicas y normalización de materiales y tecnologías de construcción y
colocación, junto a los demás elementos que hacen a la calidad y seguridad de
la circulación vial (artículo 1, anexo L del Decreto 779/95).

PAN del suceso

En lo referente a la señalización activa, al momento del accidente el sistema de

barreras automáticas funcionaba correctamente. De acuerdo con lo corroborado
en el transcurso de la investigación, se confirmó que el PAN cumplía con los
requisitos de la Resolución SETOP 7/81 para este tipo de señalización.

Sin embargo, el equipo de investigación también constató que había

divergencias ente lo relevado en campo y la totalidad de la señalización pasiva
vertical y horizontal exigida por esta norma.

6
Según el anexo II de la Resolución CNRT 170/18, se entenderá por “usuario” a cualquier
persona, con excepción del personal de servicio, que haga uso de la infraestructura ferroviaria.

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En lo que refiere a la línea de detención, según el anexo L del Decreto 779/95,

esta debe ubicarse a 5 m del primer riel como mínimo, tal como se ve en la
Figura 22.

Figura 22. Ubicación y aspecto de línea de detención. Fuente: Decreto 779/95

Tras el relevamiento de campo, se observó que la línea de detención (señal H4

según Decreto 779/95) no se encontraba ubicada sobre la calzada en el PAN de
Cura Brochero, en ninguno de los dos sentidos de circulación.

Figura 23. Calzada Cura Brochero (sentido SE-NO). Ausencia de línea de detención

Fuente: JST, relevamiento de campo, 2021

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Además, según el anexo L del Decreto 779/95, la Cruz de San Andrés horizontal
no debe estar a menos de 15 m del cruce. La Figura 24 ilustra la posición en la
que debería ubicarse:

Figura 24. Ubicación y aspecto de Cruz de San Andrés sobre calzada. Fuente: Decreto 779/95

Durante la investigación se constató que la Cruz de San Andrés horizontal no se

encontraba en ninguno de los dos sentidos de circulación de la calzada.

Figura 25. Calzada de Cura Brochero. Ausencia de la Cruz de San Andrés. Fuente: JST, 2021

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En lo que atañe a la señalización vertical, la norma estipula que la Cruz de San

Andrés debe ubicarse —siempre que el cruce ferrovial cuente con sistemas de
barreras— en el poste soporte de las luces y campana de alarma.

Figura 26. Características de Cruz de San Andrés vertical. Fuente: Decreto 779/95

La investigación verificó la ubicación de esta señal sobre el poste del sistema de

barreras automáticas en ambos sentidos de la calzada.

Figura 27. Cruz de San Andrés vertical sobre barreras automáticas. Fuente: JST, 2021

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Figura 28. Cruz de San Andrés vertical sobre el sistema de barreras automáticas
Fuente: JST, relevamiento de campo, 2021

En lo que concierne a la señal de Aviso de Cruce Ferroviario, la normativa dice

lo siguiente con respecto a su ubicación:

B) Aviso de cruce ferroviario: una cuadra antes del cruce, o sea

en la última bocacalle anterior (en cantidad y ubicación tales que
el aviso sea visible desde todos los accesos al cruce). En razón
de que, conforme al tercer párrafo del artículo 1 del anexo L del
Decreto 779/95, “…la señalización ya existente que difiere de la
aprobada en este reglamento será sustituida por la nueva
cuando aquélla deba ser renovada por deterioro o vencimiento
del período de vida útil”, se puede considerar satisfecha la
exigencia de la señal de Aviso de Cruce Ferroviario si existe y
está en buen estado de conservación la señal denominada
“P.40” en la antigua reglamentación de tránsito y prevista en las
normas SETOP N.º 7/81 (o la denominada “P.41” si se tratara de
un cruce con barreras), ubicada como mínimo 30 m antes de la

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Cruz de San Andrés. (Resolución SETOP 7/81, Señalización

pasiva exigible en pasos a nivel urbanos, Suplemento, pág. 13).

Figura 29. Aviso de cruce ferroviario, señal P.1

Fuente: Decreto 779/95

Durante el relevamiento de campo no se pudo constatar la existencia de la señal

P.1 (Aviso de Cruce Ferroviario) en ninguno de los dos sentidos de circulación
de la calle Cura Brochero.

Por otro lado, en relación con la señalización sobre restricción de velocidad, la

resolución SETOP 7/81 indica lo siguiente:

c) Limitación de velocidad (Señal R.15 del anexo L del

Decreto N.º 779/95): en los 30 metros inmediatamente
anteriores al cruce se deberá prescribir una velocidad
máxima de 30 km/h (art. 8.7.1.1.c de las normas
SETOP N.º 7/81). Es admisible que el organismo vial prescriba
una velocidad menor pero no mayor. (La velocidad de 30 km/h
rige en los últimos 30 metros anteriores a la línea de detención;
desde ella en adelante, es decir para el cruce ferrovial
propiamente dicho, puede regir una velocidad aún menor, que

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es la velocidad precautoria prevista en el art. 51 inc. E ap. 2 de

la Ley N.º 24.449 para los cruces sin barreras, aunque la
reglamentación no prescribe la colocación de una señal que
recuerde al conductor vial dicha velocidad
precautoria). (Resolución SETOP 7/81, Señalización pasiva
exigible en pasos a nivel urbanos, Suplemento, pág. 13).

Figura 30. Límite de velocidad, Señal R.15. Fuente: Decreto 779/95

La investigación no pudo constatar la señal de restricción de velocidad a la vera

de la calle Cura Brochero.

En cuanto a la restricción referida al estacionamiento en el sector, la normativa

vigente la regula de la siguiente manera:

d) Prohibición de estacionar (Señal R.8 del anexo L del

Decreto 779/95): en principio sólo sería exigible en los 50 m
anteriores a la línea de detención (arts. 21 y 22 Ley 24.449), pero
podría extenderse la exigencia hasta los 60 m (art. 8.7.1.1.d de
las normas SETOP N.º 7/81) si se tratara de un organismo vial
nacional o de una provincia adherida a la reglamentación
nacional. (Señal R.8, ver Página 23). (Resolución SETOP 7/81,
Señalización pasiva exigible en pasos a nivel urbanos,
Suplemento, pág. 14)

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Figura 31. Prohibición de estacionar, señal R.8

Fuente: Decreto 779/95

Durante el relevamiento de campo no se pudo constatar la existencia del cartel

de prohibido estacionar ubicado sobre la calle Cura Brochero.

El equipo de investigación elaboró las siguientes tablas de acuerdo con lo

estipulado en el capítulo 8 de la Resolución SETOP 7/81: Condiciones para la
construcción de los cruces a nivel. Tienen la finalidad de presentar qué
elementos exigibles por la norma estaban presentes en el PAN involucrado en el
suceso y cuáles no se hallaron disponibles en el lugar.

Tabla 13. Señalización pasiva vertical en PAN urbanos

Señalización pasiva vertical exigida en PAN Urbanos

Sentido de circulación vehicular

Señalización Descripción
NO-SE SE-NO

Cruz de San
A no menos de 5
Andrés Vertical
m del primer riel y
(Señal P.3 del Presente Presente
antes de las
anexo L, Dto.
barreras
779/95)

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Señalización pasiva vertical exigida en PAN Urbanos

Sentido de circulación vehicular

Señalización Descripción
NO-SE SE-NO

Aviso de Cruce
Ferroviario (P.1
A una cuadra
anexo L, Dto. Presente Presente
antes del cruce
779/95). Peatonal
y vehicular

Limitación de
En los 30 m
velocidad 30
inmediatamente
km/h o menor
anteriores al Ausente Ausente
(Señal R.15
cruce/ línea de
anexo L, Dto.
detención
779/95)

Prohibido Exigible en los 50

Estacionar (Señal m anteriores a la
Ausente Ausente
R.8 anexo L, Dto. línea de
779/95) detención

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Tabla 14. Señalización pasiva horizontal en PAN urbanos

Señalización pasiva horizontal exigida en PAN urbanos

Sentido de circulación vehicular

Señalización Descripción
NO-SE SE-NO

Separador de
50 m anteriores a
tránsito (Señal
la línea de Ausente Ausente
H.14 anexo L,
detención
Dto. 779/95)

Línea de
Detención (Señal 5 m del primer
Ausente Ausente
H.4 anexo L, Dto. riel, como mínimo
779/95)

Deberá
En calzadas de extenderse como
caminos mínimo hasta los
pavimentados 75 m a cada lado
con doble sentido del cruce,
de circulación, contados a partir Ausente Ausente
cordón separador de la línea de
de los sentidos detención
opuestos, según vehicular, según
anexo 13.9 Art 8.2.15, Res.
SETOP 7/81

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Señalización pasiva horizontal exigida en PAN urbanos

Sentido de circulación vehicular

Señalización Descripción
NO-SE SE-NO

Cruz de San
Andrés No menos de 15
Horizontal (Señal m del cruce, una Ausente Ausente
H.13 del anexo L, por carril
Dto. 779/95)

Tabla 15. Señalización activa en PAN urbanos

Señalización Activa exigida en PAN Urbanos

Barrera automática

Sentido de circulación
vehicular
Señalización Descripción

NO-SE SE-NO

Ubicado sobre la línea

de detención de los
Brazo. Longitud vehículos automotores. Presente Presente
Art. 8.6.8 Res. SETOP
7/81

Cubre el ancho de la
calzada, no dejando más
de 1,5 m de separación
Brazo. Longitud entre el extremo libre del Presente Presente
brazo y el margen con el
centro de calzada. Art.
8.6.8 Res. SETOP 7/81

Franjas alternadas
inclinadas a 45°, de
Brazo. Identificación aproximadamente 0,50 Presente Presente
m de ancho c/u. Art.
8.6.2 Res. SETOP 7/81

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Señalización Activa exigida en PAN Urbanos

Barrera automática

Sentido de circulación
vehicular
Señalización Descripción

NO-SE SE-NO

Franjas alternas color

negro y amarillo o rojo y
Brazo. Identificación Presente Presente
blanco. Art. 8.6.2 Res.
SETOP 7/81

Las líneas
amarrillas/blancas son
Brazo. Identificación reflectoras de luz Presente Presente
incidente. Art. 8.6.3 Res.
SETOP 7/81

Brazos de barrera
completamente bajos
antes de la llegada del
tren al paso, asegurando
Brazo.
que los vehículos Presente Presente
Funcionamiento
carreteros dispongan
siempre del tiempo
necesario para despejar
el cruce

Cuando las barreras se

encuentran bajando se
emite una alarma
No se pudo No se pudo
acústica
validar en validar en
intermitentemente, con
Señal. Acústica campo la campo la
una intensidad sonora
intensidad intensidad
igual o mayor a 95 dBA
sonora sonora
o superior, medidos a un
metro de distancia. Art.
8.6.7 Res. SETOP 7/81

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Señalización Activa exigida en PAN Urbanos

Barrera automática

Sentido de circulación
vehicular
Señalización Descripción

NO-SE SE-NO

Con las barreras en

posición horizontal, la
Presente. Presente.
intensidad sonora de los
No se pudo No se pudo
toques de campana es
validar en validar en
Señal. Acústica mayor o igual a 60 dBA,
campo la campo la
mientras se encuentra
intensidad intensidad
pasando la formación
sonora sonora
ferroviaria. Art. 8.6.7
Res. SETOP 7/81

Las señales de luz roja

comienzan, como
mínimo, 5 seg. antes de
Señal. Luminosa Presente Presente
que se inicie el descenso
del brazo de barrera. Art.
8.6.6 Res. SETOP 7/81

Enciende
alternadamente cada
medio segundo y deberá
Señal. Luminosa Presente Presente
ser visible desde el
camino. Art. 8.6.5 Res.
SETOP 7/81

1.8.3. Sistema de protección ferroviario en el paso a nivel

La investigación examinó los registros de reporte de fallas técnicas operativas

del PAN de Cura Brochero y el PAN más próximo de calle Costa Rica —ubicado
a un kilómetro de distancia en sentido hacia la estación Tierras Altas—, con el
objetivo de comprender los comportamientos de los usuarios. A través de este
relevamiento, se verificó la cantidad de fallas existentes en este tramo durante el
período comprendido entre el 15 de octubre del 2020 y el 26 de mayo del 2021.

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De esta información se desprenden datos como, por ejemplo, el tipo de falla, el

sector de ocurrencia, la frecuencia y la duración de cada una. A continuación, se
vuelcan los datos más relevantes obtenidos por la investigación:

• Hubo 48 fallas operacionales en el lapso de 223 días. Es decir, que se

registró una falla operativa en el sistema ferroviario cada 4,64 días, lo que
da un promedio de una falla operativa cada 111 horas.

• De las 48 fallas, 38 ocurrieron en el PAN de Costa Rica (PK 38/088) y 10

sobre el PAN de Cura Brochero (PK 39/015).

• Estas 48 fallas tuvieron una duración de 222,38 horas (9,26 días) en total,
lo que da un promedio de duración de 4,63 horas por falla. La
investigación no encontró evidencias de que la totalidad de ellas haya
generado demoras y anomalías en el sistema de barreras automáticas y,
por consiguiente, demoras en el servicio de transporte de pasajeros y
congestionamiento del flujo vehicular de la zona.

• Las fallas detectadas ocurrieron en diferentes franjas horarias, por lo

tanto, no se pudo determinar un patrón marcado de ocurrencia.

• De las 48 fallas operativas, 12 se debieron al mal funcionamiento del

sistema de barreras. Este tipo de desperfectos se consideran fallas
técnicas7 en la infraestructura ferroviaria (causas internas), y son
comunicadas por el personal ferroviario de primera línea.

7
Según el anexo II de la Resolución CNRT 170/18, se entenderá por “fallas técnicas” a todo
aspecto de comportamiento no deseado o falta en la capacidad de servicio de un elemento,
conjunto, hardware, sistema o proceso destinado a cumplir con un propósito determinado. Estas
fallas pueden pertenecer a la infraestructura, al material rodante o a cualquier sistema auxiliar
que participe en la operación ferroviaria.

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• A continuación, se mencionan dos fallas que tienen especial relevancia

para el suceso investigado:

̶ Falla ocurrida el 21 de diciembre del 2020 en los PAN de Costa

Rica y Cura Brochero, con una duración de 39,60 horas hasta ser
solucionada por el personal de guardia.

̶ Falla detectada en el PAN Cura Brochero el 22 de febrero del 2021,

23 días previos al suceso en estudio, en la que se encontró el
circuito de vías ocupado durante 11 horas, hasta que el personal
de guardia de señalamiento lo pudo reparar. Las señales se
pusieron “a peligro” y los brazos de barrera del PAN de Cura
Brochero en posición baja, impidiendo el paso de vehículos. Según
información obtenida a través de entrevistas, intervino el personal
del área de resguardo patrimonial, encargado de proteger las
barreras y el paso seguro del tren frenando a los vehículos.

• Asimismo, también se obtuvo el dato de que las fallas generadas por el

vandalismo —robo o rotura de cables, ocupación del circuito de vía, etc.—
suelen tener mayor frecuencia en el sector norte de la traza ferroviaria (en
donde se encuentra el PAN del suceso). Durante el relevamiento de
campo realizado en la zona de vía del PAN de Cura Brochero se observó
la falta de cerramiento (cerco de alambrado olímpico).

Barreras bajas por largos lapsos de tiempo

Durante el relevamiento de campo del día 29 de junio del 2021, se observó que
las barreras del PAN de Cura Brochero permanecieron bajas durante más de 30
minutos en horario matutino. No se pudo identificar que personal ferroviario o de
tránsito municipal desplegara un protocolo de emergencia ante este tipo de
eventos.

Durante estos minutos, se observó el paso de vehículos particulares, de

transporte público y camiones de carga con acoplado, a pesar de que la alarma
lumínico sonora de los sistemas automáticos de barreras se encontraba

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activada. Todo esto ocurría mientras formaciones ferroviarias trasponían el PAN

en ambos sentidos a baja velocidad y alertaban su paso mediante el
accionamiento de la bocina.

1.8.4. Sucesos sobre pasos a nivel

En los Temas de Observación Permanente (TOP)8, documento realizado por la

JST y emitido en 2021, las colisiones en PAN son uno de los temas centrales. El
reporte fue construido tomando como base de datos los resultados de las
investigaciones y estudios de sucesos, estadísticas y recomendaciones de las
diferentes direcciones del organismo. Los datos obtenidos a partir de este
informe arrojan que los incidentes en los PAN del Área Metropolitana de Buenos
Aires (AMBA) constituyen el 72 % del total de los sucesos relevados en el país.

Figura 32. Incidentes en PAN, AMBA. Fuente: Informe Anual TOP 2021, JST

8
Los Temas de Observación Permanente son una lista desarrollada por la Junta de Seguridad
en el Transporte (JST) que identifica y enumera los asuntos clave para el accionar proactivo en
la gestión de la seguridad operacional (SO), cuya resolución contribuirá al más efectivo y eficiente
funcionamiento del sistema de gestión de seguridad operacional (SSP) del Estado.

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En el caso particular de la traza ferroviaria de la línea Belgrano Norte, que fue

concesionada a Ferrovías SAC durante el período que va desde octubre del 2020
hasta septiembre del 2021, se registraron seis colisiones entre la estación de
Retiro (cabecera) y la estación Villa Rosa (terminal).

Tabla 16. Accidentes ocurridos en la traza ferroviaria de la línea Belgrano

Norte concesionada a Ferrovías SAC

PAN Ferrovial
Tipo de + Progresiva
Fecha Hora
Suceso PAN Ferro- Kilométrica
peatonal

Colisión con
vehículos
01/12/20 10:00 Olazábal 22
particulares
(CV)

Colisión con
vehículos
16/01/21 21:15 Ruta 25 46
particulares
(CV)

Colisión con
vehículos Ruta 26 y
16/02/21 05:10 43
particulares Gonnet
(CV)

Colisión con
vehículos de
cargas o
17/03/21 16:09 Cura Brochero 39
pasajeros
(investigación
multimodal)

Colisión con
vehículos de
cargas o Grand Bourg
02/06/21 08:39 36
pasajeros S/D
(investigación
multimodal)

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PAN Ferrovial
Tipo de + Progresiva
Fecha Hora
Suceso PAN Ferro- Kilométrica
peatonal

Colisión con
vehículos de
cargas o
08/09/21 14:19 R. P. 25 51
pasajeros
(investigación
multimodal)

Fuente: Sistema Estadístico Interactivo de Sucesos (SEIS). Dirección Nacional de Investigación

de Sucesos Ferroviarios (DNISF), 2021

1.9. Información sobre empresas y organismos involucrados

1.9.1. Empresa propietaria del ómnibus urbano

La línea 176 de Expreso General Sarmiento es una empresa del grupo Metropol,
el cual se dedica a la agroindustria, la industria automotriz y el gerenciamiento
de líneas de transporte público.

La mencionada rama del grupo empresarial se denomina La Nueva Metropol y

cuenta con 27 líneas y 22 unidades operativas en el Área Metropolitana de
Buenos Aires (AMBA), entre ellas, la línea 176, cuya cabecera está en la
localidad de José C. Paz (Provincia de Buenos Aires). La línea involucrada en el
suceso se dedica al transporte automotor de pasajeros de carácter urbano y
suburbano de jurisdicción nacional, y es regulada por la CNRT.

En su recorrido, une Chacarita y Villa Urquiza (ambas pertenecientes a CABA),

Campo de Mayo, Pilar, Tortuguitas, José C. Paz y Escobar (Provincia de Buenos
Aires). Su servicio está dividido en 14 comunes básicos (recorrido de la “A" a la
“N”) y un solo servicio expreso (recorrido “Ñ”).

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Figura 33. Recorridos de la línea 176

Fuente: CNRT

El interno 3085 de la línea 176, al momento del suceso, se encontraba realizando

el Recorrido E (según código SUBE), correspondiente al servicio hacia la
estación de Tortuguitas por Puerta 4, Campo de Mayo y Cura Brochero.

El trayecto cuenta con 134 paradas durante los 47 km de distancia entre

cabecera y terminal, desde av. Dorrego y av. Guzmán (Chacarita, CABA) hasta
la estación de Tortuguitas (Malvinas Argentinas).

La duración total del recorrido en horario pico es de 2 horas y 35 minutos. En

días hábiles, cuenta con una frecuencia de 28 servicios, lo cual incluye los
nocturnos. En todo su trayecto, el conductor tiene que trasponer un solo PAN, el
de Cura Brochero al 3500.

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PAN Cura Brochero 3500

Figura 34. Recorrido Puerta 4 - Ramal E, resaltado en rojo

Fuente: CNRT

Como se detalló anteriormente, Expreso General Sarmiento implementó un

Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SGSO) acorde con lo estipulado
en la Resolución CNRT 669/2016. Esta norma exige a las empresas de
autotransporte de pasajeros de carácter urbano y suburbano de jurisdicción
nacional que prestan servicio en el AMBA la implementación de un sistema de
gestión que cumpla con los parámetros establecidos en la Norma IRAM 3810
sobre buenas prácticas en el transporte público de pasajeros.

Gestión ante situaciones imprevistas que afecten el servicio

El SGSO de la empresa cuenta con un procedimiento operativo ante siniestros,

en el cual se indican los siguientes pasos a seguir por el conductor de la unidad
accidentada:

• Informar al personal de supervisión inmediato (jefe de tráfico), quien por

medio del sistema de comunicaciones informará al área de operaciones,
recursos humanos, seguridad vial, gerencia, etc.

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• Relevamiento de datos del personal de conducción involucrado y los

puntos a tener en cuenta con respecto a la contención y cuidado de los
pasajeros y teléfonos útiles.

Sin embargo, la investigación no pudo constatar la existencia de gestión de

riesgo documentada e implementada por la compañía ante situaciones
imprevistas que afecten el servicio, como cortes de circulación no programados
(manifestación o reparación de calzada) o la permanencia de un sistema
automático de barreras en posición de seguridad absoluta (posición horizontal)
durante un tiempo prolongado. Asimismo, tampoco pudo constatar la
ponderación de los riesgos asociados al transponer un PAN.

1.9.2. Operadora Ferroviaria

Ferrovías SAC es una empresa privada argentina de transporte ferroviario de

pasajeros que pertenece al grupo de empresas EMEPA, cuya principal actividad
es la administración ferroviaria.

En 1994, el Estado Nacional le otorgó, mediante licitación pública, la concesión

del servicio de pasajeros de la Línea Belgrano Norte, la cual opera hasta la
actualidad. La concesión incluye, de acuerdo con lo estipulado en el Contrato de
Concesión de Servicio Público (Decreto 430/1994 más su adenda mediante el
Decreto 167/2001), la realización por parte del concesionario de las tareas de
mantenimiento de la totalidad de los bienes inmuebles y muebles que estén
afectados a la concesión.

El trazado que actualmente compone el Belgrano Norte formó parte del

Ferrocarril Central Córdoba Extensión a Buenos Aires, nombre que se le daba a
la prolongación desde Rosario hacia la CABA. Esta formación fue una de las que
luego pasó a formar parte del Ferrocarril General Belgrano. Su red ferroviaria
concesionada es de 54 km de distancia entre la estación de Retiro (cabecera) y
la estación Villa Rosa (terminal).

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El servicio que brinda conecta CABA con los municipios de la Provincia de

Buenos Aires de Vicente López, San Isidro, San Martin, Tigre, Moreno, Malvinas
Argentinas y Pilar. Durante dicho trayecto cuenta con 20 estaciones más, entre
las que se encuentra la de Tortuguitas. Es un ramal de vía doble y señalamiento
automático de trocha angosta o métrica (1000 mm). Ofrece un servicio de
transporte de pasajeros con una frecuencia de 15 a 20 minutos en hora pico y
de 25 a 50 minutos aproximadamente fuera de este.

Figura 35. Recorrido de Ferrovías SAC. Fuente: página web de Ferrovías SAC, mayo 2021

PAN Cura Brochero

Estación
Tortuguitas

PAN Costa Rica

Estación
Tierras
Altas

Figura 36. Imagen satelital de sección entre Tierras Altas y Tortuguitas. Fuente: JST, 2022

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Gestión de Seguridad Operacional de la empresa

Ferrovías SAC gestiona la seguridad operacional conforme a la Primera Directiva

de Seguridad Operacional Ferroviaria – Sistema de Gestión de la Seguridad, y
la Resolución 170/2018 del Ministerio de Transporte de la Nación.

Indicador de gestión de seguridad operacional

La investigación corroboró que el Área de Análisis Técnico, Planeamiento y

Desarrollo, que se encuentra dentro de la Gerencia de Seguridad Operacional
de la empresa Ferrovías SAC, es la encargada de producir y mantener
actualizados los indicadores de gestión, asegurando un canal de comunicación
con el resto de los departamentos de la organización.

La investigación accedió a los indicadores de disponibilidad del sistema

correspondientes al período que va de enero a septiembre del 2021. Esta
información entregó un valor de 99,5 % de horas de disponibilidad para barreras
y circuitos de vía en el total de la traza ferroviaria concesionada.

Gestión de fallas en el sistema de protección ferroviaria

La investigación determinó que la comunicación de las fallas operativas hacia el

Puesto de Control Zonal (PCZ) se efectuaba a través del personal de primera
línea (de conducción o de estación). En su defecto, y de manera menos
frecuente, a través del cuerpo de inspectores del Área de Gestión de Riesgos,
que está bajo la órbita de la Gerencia de Seguridad Operacional. Esta última
tiene la función de verificar el correcto funcionamiento del servicio de transporte
ferroviario y todos sus sectores/sistemas operativos (por ejemplo, señalamiento,
vía y obra, material rodante, barreras, entre otros).

El procedimiento de comunicación estipula que, una vez notificado el PCZ, este

se comunica con el personal de guardia y lo deja asentado en el libro de
novedades, detallando lo informado por los trabajadores de primera línea.

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La Dirección de Seguridad Operativa utiliza esta información para la

actualización de los indicadores de seguridad operacional, ya que es la principal
fuente de obtención de datos para la toma de decisiones de la organización en
cuanto a las medidas de corrección, control y mitigación de riesgos.

La investigación averiguó que, ante el caso de una falla mayor que comprometa
la seguridad y la operatividad del servicio de transporte de pasajeros en el corto
plazo, el PCZ se comunica de manera directa con la Gerencia de Seguridad
Operacional. Este dato se obtuvo a través de entrevistas efectuadas por el
equipo de investigación a distintos actores involucrados.

Según los datos recabados, la cuadrilla de guardia demora en llegar al lugar de

intervención entre 30 y 40 minutos de promedio, para lo cual parte desde la base
ubicada en Boulogne Sur Mer.

Una vez en el lugar, demoran en la intervención 30 minutos aproximadamente.

En total, desde el momento en que son notificados hasta que reparan la falla,
tardan un promedio de una hora y cuarto. La investigación no pudo identificar los
tiempos de notificación e intervención específicos ni para el PAN de la calle Cura
Brochero ni para la traza ferroviaria analizada.

1.9.3. Municipalidad de Malvinas Argentinas

El Cuerpo de Control de Tránsito de la Municipalidad de Malvinas Argentinas

depende de la Dirección de Prevención y Control Vial dentro de la Subsecretaria
de Desarrollo Urbano, Control y Administración, que está ubicada en el palacio
municipal. Tiene como misión hacer cumplir el Código de Tránsito y Transporte,
en vistas de ordenar y controlar el tránsito tanto peatonal como vehicular, para
así reducir el número de incidentes y accidentes viales.

La investigación no pudo acceder a más información sobre el Cuerpo de Control

de Tránsito de la municipalidad. En consecuencia, no se pudo constatar si
contaban con la existencia de un procedimiento de emergencia para controlar el
tránsito durante la permanencia de las barreras bajas en los PAN que se

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encuentran dentro de su jurisdicción. Tampoco se contó con el registro fílmico

de la cámara municipal que se encuentra sobre el PAN de la calle Cura Brochero
debido a fallas técnicas, según lo informado por el Centro de Operaciones
Municipal.

1.9.4. Comisión Nacional de Regulación del Transporte

Es el ente que controla y fiscaliza el transporte terrestre nacional, ejerce el poder

de policía y controla el cumplimiento efectivo de las normas vigentes. Organiza
los medios necesarios para garantizar la fiscalización y el control de la operación
del sistema de transporte automotor y ferroviario (infraestructura, material
rodante, habilitaciones y los procesos operativos) de pasajeros y cargas
nacionales.

Tiene competencia en el transporte automotor de pasajeros urbano (líneas 1 a

199), micros de media y larga distancia, trenes de la región metropolitana, trenes
de pasajeros de larga distancia, transporte automotor y ferroviario de cargas y la
estación terminal de ómnibus de Retiro.

Además, la CNRT cuenta con dos gerencias de fiscalización técnica: la Gerencia

de Fiscalización Técnica Ferroviaria y la Gerencia de Fiscalización Técnica
Automotor. La primera es la autoridad de aplicación de la 1.a Directiva de
Seguridad Operacional Ferroviaria, relativa a la implementación de un Modelo
de Gestión de la Seguridad Operacional aplicado de manera específica al modo
de transporte por ferrocarril. Asimismo, fiscaliza la infraestructura, el material
rodante, sus habilitaciones y los procesos operacionales.

Por otra parte, la Gerencia de Fiscalización Técnica Automotor tiene como

competencia fiscalizar las actividades de las empresas prestadoras y
concesionarios de transporte automotor en lo que respecta al estado del parque
móvil e instalaciones afectadas a la prestación del servicio. Asimismo, también
se ocupa de administrar los registros de parque móvil de los operadores de
transporte del área de su competencia y la recepción de informes semestrales
de las empresas prestadoras de servicio de transporte, que están vinculados al

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grado de avance y cumplimiento de la norma IRAM 3810 Gestión de Seguridad

Vial, entre otros.

1.9.5. Agencia Nacional de Seguridad Vial

La ANSV es el organismo encargado de promover, coordinar, controlar y dar

seguimiento a las políticas públicas de seguridad vial en el territorio nacional, con
la misión de reducir la tasa de siniestralidad vial.

En el artículo 4 de la Ley N.º 26.363, se especifica lo siguiente con respecto a

una de sus funciones principales:

Elaborar campañas de concientización en seguridad vial y

coordinar la colaboración con los organismos y jurisdicciones
nacionales, provinciales, de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, y locales competentes en la materia, en la elaboración de
campañas de educación vial destinadas a la prevención de
siniestros viales (Ley 26.363, 2008, artículo 4, inciso x).

Actualmente, el organismo cuenta con un Plan Federal de Educación Vial para

el 2022.

1.9.6. Mapa de actores que componen el sistema sociotécnico (ferrovial)

Figura 37. Mapa de actores

Fuente: JST, 2022 IF-2023-74975084-APN-DNEYMA#JST

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El equipo de investigación tomó conocimiento de que la operadora ferroviaria, a

través de notas, les solicitó a los municipios que atraviesa que adecúen la
señalización pasiva vertical y horizontal de los PAN a la Resolución SETOP 7/81.
De acuerdo con lo estipulado por el Decreto 747/88, corresponde a las entidades
viales (direcciones de vialidad nacionales y provinciales, así como los
municipios) la provisión, mantenimiento y reposición de la señalización pasiva
que fuera necesaria para información y seguridad en los cruces ferroviales y
peatonales a nivel.

Por su parte, Expreso General Sarmiento SA cuenta con una Gerencia de

Planeamiento de Operaciones, área específica encargada de trabajar en
conjunto con los municipios donde transitan. Sin embargo, la investigación no
encontró evidencias de comunicación con el Municipio de Malvinas Argentinas
sobre los PAN que se encuentran en su jurisdicción. Tampoco se encontró
evidencia de la existencia de un sistema de emergencia coordinado para dar
respuesta a las deficiencias en los PAN.

Campañas de seguridad vial y actividad en establecimientos educativos

No se encontraron evidencias de campañas de comunicación sobre la seguridad

vial en PAN llevadas adelante de forma previa al suceso —en ninguno de los
organismos—. Tampoco se obtuvo información por parte de la Municipalidad de
Malvinas Argentinas que compruebe la implementación de programas de
actividades en materia de seguridad vial dentro de los establecimientos
educativos (en el nivel inicial, primario y secundario).

1.10. Información meteorológica

El Servicio Meteorológico Nacional indicó que el 17 de marzo de 2021 a las

14:00, en la localidad de Tortuguitas, partido de Malvinas Argentinas, Provincia
de Buenos Aires, el estado del tiempo era cubierto, la visibilidad de 10 km y el
viento sur de 24 km/h. Estos datos fueron relevados en la estación meteorológica
Campo de Mayo Aero. La cantidad de agua caída en 24 horas en dicha estación
fue de 0,0 mm.

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2. ANÁLISIS

En este apartado se evaluarán los factores que influyeron en la colisión entre el

tren 3091 y el ómnibus urbano de la línea 176. A los fines de facilitar la lectura,
el análisis del evento fue dividido en dos secciones: los aspectos técnicos-
operativos y los aspectos institucionales.

Los técnicos-operativos evalúan el funcionamiento de los equipos y el

desempeño operativo de las personas, así como las tareas ejecutadas que
tuvieron relación con el suceso. Para ello, el análisis se enfocó en aquellas
defensas del sistema que no respondieron de manera adecuada o se
encontraban ausentes, así como también en las condiciones latentes de las
regulaciones y procedimientos vigentes al momento del accidente.

Por otro lado, mediante el examen de los aspectos institucionales se ahondó en

cuestiones organizacionales de las empresas y organismos involucrados. Con
este fin, se evaluó el estado de situación del SGSO en estas instituciones.

2.1. Aspectos técnicos–operativos

La investigación identificó como factor desencadenante directo de la colisión la

circulación del ómnibus por el PAN mientras las barreras estaban bajas y la
alarma lumínico sonora se encontraba activada.

2.1.1. Gestión de fallas técnicas operativas

El equipo de investigación analizó los registros de reporte de fallas técnicas

operativas mencionados en el apartado 1.8.3, y constató que el 32 % de la
duración de las fallas se debió al mal funcionamiento del sistema de barreras (12
fallas que duraron 77,25 horas). Asimismo, el 16 % correspondió a los circuitos
de vías ocupados (10 fallas que duraron 53,4 horas). La suma de estos datos
arroja una duración de 130,6 horas sobre el total de las 222,38 horas registradas
de fallas operativas.

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También se constató que 23 de las 48 fallas (lo cual representa el 47 % de la

totalidad) se debieron a brazos de barrera rotos. Estos se encuentran dentro de
las fallas externas a la operación ferroviaria, ya que no implican necesariamente
la interrupción del servicio de transporte de pasajeros ferroviario ni tampoco la
circulación vehicular.

A partir del análisis de la información brindada por la operadora ferroviaria, se

comprobó que los tiempos de intervención de la cuadrilla de guardia informados
para la línea completa de Retiro–Villa Rosa poseen divergencias con los
registros de reporte de fallas técnicas operativas del PAN de Cura Brochero y el
PAN más próximo de calle Costa Rica. Estos últimos ocurrieron entre las
estaciones de Grand Bourg y Tortuguitas, sección de 1,5 kilómetros lineales de
la vía ferroviaria, con un tiempo de resolución promedio de 04:30 h.

2.1.2. Indicador de gestión de seguridad operacional

El indicador de disponibilidad entregado por la operadora ferroviaria para

barreras y circuitos de vía en el total de la traza ferroviaria no permite identificar
la relevancia de las fallas operativas en la sección del tramo de vía vinculado al
presente suceso.

2.1.3. Normalización del desvío

El concepto de normalización del desvío fue acuñado en las ciencias de la

seguridad para describir situaciones en donde ciertas prácticas inaceptables se
convierten en la normalidad de las operaciones cotidianas. La explicación a este
tipo de desvíos suele encontrarse en condiciones operativas degradadas, que
transforman un hecho anormal en un elemento frecuente. Esto suele provocar
en los operadores una disminución de la percepción del riesgo asumido.

Al observar la escena del accidente investigado, se identificó que, mientras se

aproximaba el tren al PAN, seis vehículos circulaban en el tramo comprendido
entre los brazos de barreras, sin salida expedita, mientras estas se encontraban
bajas. A partir del análisis del hecho, se infirió que cruzar un PAN en la situación

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descripta no sería, en principio, un hecho aislado realizado por el conductor del

ómnibus, sino que respondería a un atajo que las personas usuarias de la vía
pública toman de forma habitual. En este caso, había seis vehículos entre las
barreras, tres de los cuales se encontraban impidiendo al ómnibus el libre
despeje del PAN.

A partir de lo expuesto, la investigación sugiere como hipótesis plausible que el

cruce del PAN de la calle Cura Brochero con las barreras bajas y a una distancia
entre vehículos que no permitía la salida expedita podría ser una práctica normal.

Resulta importante, entonces, describir el sentido por el cual esta práctica se

transformó en normal, ya que este comportamiento es una consecuencia de
factores de contexto y organizacionales, que se encuentran alejados de la
escena del accidente.

La investigación analizó cuatro factores que podrían dar sentido a la

normalización del desvío:

• el punto de conflicto vehicular sobre la calle Cura Brochero, en las

inmediaciones de la intersección con las calles Colombia y Juan F. Seguí
(sur);

• la incorporación de vehículos —en ambos sentidos al PAN— desde las

cinco calles que desembocan en este;

• la reiteración de fallas operativas internas del sistema ferroviario entre las

estaciones de Grand Bourg y Tortuguitas;

• la ausencia de personal de control de tránsito ante este tipo de eventos.

Como resultado del análisis, se determinó que los tres primeros factores fueron
los generadores de demoras a los usuarios del PAN, lo cual podría dar sentido
a la normalización del desvío.

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No obstante, es necesario mencionar que, al momento del accidente, el sistema

de barreras automático funcionaba correctamente, razón por la cual el equipo de
investigación no pudo identificar a las fallas técnicas como factor de relación
directa con este accidente. Sin embargo, se considera valioso indagar el porqué
de las desviaciones al comportamiento esperado.

2.1.4. Señalización vertical y horizontal del paso a nivel

En lo referente a la descripción del contexto y los sistemas que influyen en el

comportamiento, esta investigación incorpora al análisis de la normalización del
desvío las divergencias en cuanto a señalización vertical y horizontal del PAN de
la calle Cura Brochero, descriptas en el apartado 1.8.2.

Como se menciona en el apartado 1.8.1 (NO-2021-62658981-APN-

GFTF%CNRT), la Municipalidad de Malvinas Argentinas debe velar por la
correcta conservación y aptitud de los equipos, señales y demás instalaciones
que le corresponden por normativa, en referencia a:

• Colocar y mantener toda la señalización pasiva vertical y horizontal que

advierta a los conductores de los vehículos automotores de la proximidad
del paso a nivel, a fin de que estos adopten las medidas de precaución
pertinentes (art. 3º, punto d. del Decreto N.º 747/88).

• Mantener desmalezada y libre de obstáculos removibles la zona de

visibilidad de los pasos a nivel en toda el área que no corresponda a la
propiedad ferroviaria (art. 3º, punto f. del Decreto N.º 747/88).

• Conservar la calzada en buenas condiciones de transitabilidad de los

extremos de durmientes hacia afuera (art. 3º, punto e. del Decreto N.º
747/88).

A partir de las observaciones de campo y entrevistas realizadas en la

municipalidad, se constató que esta no poseía un plan de inspección que
pueda identificar proactivamente el estado de conservación y aptitud de los
equipos, señales y demás instalaciones.

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La identificación proactiva es un enfoque preventivo en la gestión de la seguridad

operacional, que se centra en anticipar y prevenir posibles accidentes antes de
que ocurran. Esto se logra a través de diferentes procesos, como: inspecciones,
auditorias, encuestas, etc., los cuales brindan información sobre el estado real
de los PAN.

2.1.5. Flujo de tránsito en el paso a nivel del suceso

El mayor flujo de tránsito para el ingreso al PAN proviene desde las calles Cura
Brochero y Colombia. Durante el relevamiento de diciembre de 2022, se observó
que, en su mayoría, los vehículos provenientes de la calle Colombia se
incorporan a la calle Cura Brochero para cruzar el PAN, lo cual genera un "cuello
de botella" a la salida de este.

El relevamiento no se realizó en hora pico, pero igualmente se observaron

múltiples situaciones similares a las descriptas con anterioridad; estas
provocaron la detención de vehículos sobre el PAN, que invadían la zona de vía.

Durante el relevamiento, se registró el tiempo que un ómnibus demoraba en el

ascenso y descenso de pasajeros. Los intervalos fueron de 5 a 10 segundos.

2.2. Aspectos Institucionales

La comprensión del desempeño del personal operativo resulta una condición

necesaria, aunque no suficiente para determinar otros factores estructurales
vinculados a la ocurrencia de un suceso. Asimismo, el desempeño de los
operadores de primera línea no puede analizarse “en el vacío”, es decir, sin tener
en cuenta el contexto operativo en el que ocurrió.

La descripción de elementos tales como los procesos, los procedimientos y las

políticas implementadas para el control y la gestión de riesgos de seguridad
operacional, resulta fundamental para identificar los factores sistémicos
involucrados en el accidente y, por lo tanto, para establecer las
Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO) más eficaces y adecuadas,
capaces de prevenir su recurrencia.

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Por otro lado, y con el fin de la mejora de la seguridad operacional, el equipo de

investigación de la JST realizó una visita junto a la Dirección de Seguridad Vial,
la Dirección de Defensa Civil y la Dirección de Patrimonio de la Municipalidad de
Malvinas Argentinas al PAN del accidente y al de la calle Uruguay. En esta se
corroboró la ausencia de relevamientos sobre el estado de los PAN de la
Municipalidad de Malvinas Argentinas.

En referencia a la operadora ferroviaria, la investigación identificó como uno de

los aspectos institucionales que pueden haber tenido incidencia en el suceso al
indicador de disponibilidad del sistema, implementado por la operadora
ferroviaria en el período que va de enero a septiembre del 2021. De acuerdo con
la información obtenida, se determinó que este indicador no permite identificar la
relevancia de las fallas operativas y técnicas en el sistema ferroviario en la
sección del tramo de vía estudiado.

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3. CONCLUSIONES

3.1. Conclusiones vinculadas a factores relacionados con el accidente

• El ómnibus urbano transpuso el paso a nivel mientras se encontraban las

barreras bajas y la alarma lumínico-sonora activada.

• Previo al paso del tren, con las barreras bajas y la alarma lumínico-sonora
activada, un total de seis vehículos se encontraban dentro del espacio del
paso a nivel.

• Al momento del suceso, la señalización activa sobre el paso a nivel de la

calle Cura Brochero —requerida por la Resolución SETOP 7/81—
funcionaba correctamente.

• El paso a nivel de la calle Cura Brochero no contaba, al momento del

suceso, con la totalidad de la señalización pasiva requerida por la
Resolución SETOP 7/81.

• Resulta una hipótesis probable la normalización del desvío por parte de

los usuarios del paso a nivel de la calle Cura Brochero. Una evidencia de
esto es el hecho de que se verificó la transposición sistemática del paso
a nivel a pesar de que la alarma lumínico-sonora se encontraba activada
y los brazos de barrera bajos.

• La investigación identificó un punto de conflicto vehicular sobre la calle

Cura Brochero, en las inmediaciones de la intersección con las calles
Colombia y Juan F. Seguí (sur). Este nodo, en conjunto con la
incorporación de vehículos en ambos sentidos del paso a nivel desde las
calles que desembocan en él, provoca demoras en el flujo vehicular.

• La investigación no pudo identificar personal ferroviario o agentes de

tránsito que adviertan a los usuarios sobre el tiempo estimado de demora
en la resolución de las fallas operativas e indiquen cruzar por otro lado.

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3.2. Conclusiones vinculadas a otros factores de riesgo identificados por

la investigación

• Desde octubre del 2020 a septiembre del 2021 se registraron seis

colisiones en los pasos a nivel de la línea Belgrano Norte.

• El documento de Temas de Observación Permanente de la JST (emisión

2021) arroja que los incidentes en los pasos a nivel del Área Metropolitana
de Buenos Aires constituyen el 72 % del total de los sucesos relevados
en el país.

• El indicador de disponibilidad del sistema de la operadora ferroviaria no

permite identificar la relevancia de las fallas operativas en la sección del
tramo de vía estudiado.

• Desde el 15 de octubre del 2020 hasta el 26 de mayo del 2021, se

detectaron 48 fallas operativas en el tramo entre las estaciones de Grand
Bourg y Tortuguitas. Estos desperfectos tuvieron un promedio de
resolución de 4,63 h.

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4. ACCIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

4.1. Dirigidas a Expreso General Sarmiento SA

ASO MM-0005-23

Incluir en el programa curricular de seguridad operacional para el 2024 el

presente Informe de Seguridad Operacional, e identificar los destinatarios de
dicha capacitación.

4.2. Dirigidas a Ferrovías SAC

ASO MM-0006-23

Incluir en el programa curricular de seguridad operacional para el 2024 el

presente Informe de Seguridad Operacional, e identificar los destinatarios de
dicha capacitación.

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5. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

5.1. Dirigidas a Ferrovías SAC

RSO MM-0027-23

Implementar un plan de emergencia y coordinación con la Municipalidad de

Malvinas Argentinas al momento de producirse una deficiencia operativa del
sistema de protección, con el fin de advertir a las personas usuarias del paso a
nivel y comunicar rutas, tiempos estimados de demora en la solución y
procedimientos de alternativas.

5.2. Dirigidas a Expreso General Sarmiento SA

RSO MM-0028-23

Implementar procedimientos de comunicación y gestión de riesgos en caso de

fallas operativas del sistema de protección (barreras automáticas) que afecten al
servicio ferroviario de pasajeros.

5.3. Dirigidas a la Municipalidad de Malvinas Argentinas

RSO MM-0029-23

Implementar un plan de emergencia y coordinación con la operadora Ferrovías

SAC al momento de producirse una deficiencia operativa del sistema de
protección, con el fin de advertir a las personas usuarias del paso a nivel y
comunicar rutas, tiempos estimados de demora en la solución y procedimientos
de las alternativas.

RSO MM-0030 -23

Adecuar la señalización pasiva vertical y la señalización pasiva horizontal en la

calle Cura Brochero a lo dispuesto por la Resolución SETOP 7/81.

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RSO MM-0031-23

Diseñar e implementar un plan de inspección y adecuación periódica en todos

los pasos a nivel de su jurisdicción según lo dispuesto por el Decreto N.º 747/88.

RSO MM-0032-23

Diseñar e implementar mejoras en el flujo de tránsito vehicular que se ubica en

el punto de conflicto identificado sobre la calle Cura Brochero, en las
inmediaciones de la intersección con las calles Colombia y Juan F. Seguí (sur).

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6. FUENTES DE INFORMACIÓN

• Entrevistas:

̶ Se realizaron seis entrevistas al personal que se desempeña en las

empresas prestadoras de servicios involucradas en el accidente.

• Informes recibidos:

̶ ANSV, 25 de febrero de 2022.

̶ Expreso Gral. Sarmiento, 23 de julio de 2021.

̶ Ferrovías SAC, 22 de abril de 2021.

̶ Gerencia de Fiscalización Técnica Automotor de la CNRT, 23 de

julio de 2021.

̶ Gerencia de Fiscalización Técnica Ferroviaria de la CNRT, 13 de

julio de 2021.

̶ Municipalidad de Malvinas Argentinas, 31 de enero de 2022.

̶ Servicio Meteorológico Nacional, 21 de mayo de 2021.

• Normativa:

̶ Decreto/Ley 430 de 1994 y su adenda, Decreto 167 del 2001.

̶ Decreto/Ley 747 de 1988.

̶ Ley General de Ferrocarriles Nacionales N.º 2873 (Argentina).

̶ Ley Nacional de Tránsito N.º 24.449 (Argentina).

̶ Reglamento Interno Técnico Operativo de los Ferrocarriles del

Estado Argentino (1993).

̶ Resolución SETOP 7 (1981). Por la cual se establecen las normas

para los cruces entre caminos y vías férreas.

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̶ Resolución 170 del 2018. Por la cual se establece la Directiva N.º

1 sobre Seguridad Operacional Ferroviaria. Ministerio de
Transporte de la Nación.

̶ Resolución CNRT 669 del 2016. Por la cual se decide la

obligatoriedad de la implementación de un sistema de gestión que
cumpla con los parámetros establecidos en la Norma IRAM.

̶ Resolución CNRT 404 del 2013. Por la cual se aprueba el Protocolo

de Evaluación del centro de Recepción de Personal a Controlar y
de Evaluación aleatoria de personal operativo del Área
Metropolitana de Buenos Aires.

̶ Resolución CNRT 174 del 2014. Por la cual se establece la

obligatoriedad de contar en las cabinas de conducción de todos los
trenes a tracción eléctrica o diésel con un sistema registrador de
eventos.

• Páginas Web

̶ ANSV: https://www.argentina.gob.ar/seguridadvial

̶ CNRT: https://www.argentina.gob.ar/transporte/cnrt

̶ Ferrovías SAC: https://www.ferrovias.com.ar

̶ La Nueva Metropol: https://www.grupometropol.com.ar

• Visitas al lugar del accidente

̶ Se realizó una salida de registro fotográfico en el día del accidente.

̶ Se efectuaron tres relevamientos del lugar en julio de 2021, en abril

y en diciembre de 2022.

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