Contraloría Municipal de León

Declaración de Situación Patrimonial

y de Intereses Inicial

Municipio de León
 Información de contacto

Horarios de atención en la Contraloría Municipal en días hábiles de

8:00 a 15:30 horas.

Teléfono:
788 00 00 extensiones 1422 y 1447

Oficinas ubicadas: Palacio Municipal, tercer piso, Zona Centro

 DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES INICIAL
NOTA: SÍRVASE REVISAR EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMATO

CONTRALORÍA MUNICIPAL DE LEÓN

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN INICIAL DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS
ARTÍCULOS 32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS

Declaración de Situación
Patrimonial y de Fecha de recepción
Día Mes Año
Intereses Inicial

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

Nombre (s) Primer apellido Segundo apellido

CURP RFC/HOMOCLAVE

Correo Electrónico laboral Correo Electrónico personal

ESTADO CIVIL RÉGIMEN MATRIMONIAL País donde nació Nacionalidad

● Casado (a) Unión Libre ● Sociedad Conyugal

Divorciado (a) Viudo (a) Separación de Bienes Entidad donde nació Número de Celular
Soltero (a)

DOMICILIO Lugar donde se ubica: México Extranjero

Domicilio Particular: calle, número exterior e interior

Localidad o Colonia Entidad Federativa
Municipio o Alcaldía Código Postal
Teléfono (particular, incluir clave lada)

HOJA 1 de 15
 DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTE
ESCOLARIDAD
Grado máximo de estudios (marque con una x)

NIVEL Primaria Bachillerato Licenciatura Maestría Posgrado

Secundaria Carrera técnica o comercial Diplomado Doctorado

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O SI ES CARRERA TÉCNICA SI ES LICENCIATURA, MAESTRÍA O SI ES DOCTORADO O POSGRADO

BACHILLERATO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE: DIPLOMADO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:
Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa
México Extranjero México Extranjero México Extranjero
Estatus Entidad federativa Entidad federativa Entidad federativa
Cursando finalizado trunco
Periodos cursados Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía
Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre
Documento obtenido Institución educativa Institución educativa Institución educativa
boleta certificado constancia
Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento

Estatus Estatus Estatus

Cursando finalizado trunco Cursando finalizado trunco Cursando finalizado trunco
Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados
Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido Documento obtenido Documento obtenido

boleta certificado constancia título boleta certificado constancia título boleta certificado constancia título
Número de cédula profesional Número de cédula profesional Número de cédula profesional

SI ESTUDIÓ MÁS DE UNA ESPECIFIQUE:

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O SI ES CARRERA TÉCNICA SI ES LICENCIATURA, MAESTRÍA O SI ES DOCTORADO O POSGRADO

BACHILLERATO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE: DIPLOMADO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:
Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa
México Extranjero México Extranjero México Extranjero
Estatus Entidad federativa Entidad federativa Entidad federativa
Cursando finalizado trunco
Periodos cursados Municipio o delegación Municipio o delegación Municipio o delegación
Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre
Documento obtenido Institución educativa Institución educativa Institución educativa
boleta certificado constancia
Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento

Estatus Estatus Estatus

Cursando finalizado trunco Cursando finalizado trunco Cursando finalizado trunco
Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados
Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido Documento obtenido Documento obtenido

boleta certificado constancia título boleta certificado constancia título boleta certificado constancia título
Número de cédula profesional Número de cédula profesional Número de cédula profesional

HOJA 2 de 15
EXPERIENCIA LABORAL
Incorporar al menos los tres últimos empleos no contando el actual NINGUNO

SECTOR: Privado Público Social

Órgano Constitucional
PODER: Ejecutivo Judicial Legislativo Autónomo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal
Institución/ Empresa/Nombre, denominación o razón social

Unidad administrativa/Área
INGRESO EGRESO
Puesto o cargo desempeñado
Día Mes Año Día Mes Año
Función principal

SECTOR: Privado Público Social

Órgano Constitucional
PODER: Ejecutivo Judicial Legislativo Autónomo
ÁMBITO: Estatal Federal Municipal
Institución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social

Unidad administrativa/Área
INGRESO EGRESO
Puesto o cargo desempeñado
Día Mes Año Día Mes Año
Función principal

SECTOR: Privado Público Social

Órgano Constitucional
PODER: Ejecutivo Judicial Legislativo Autónomo ÁMBITO: Estatal Federal Municipal
Institución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social
o
Unidad administrativa/Área
INGRESO EGRESO
Puesto o cargo desempeñado
Día Mes Año Día Mes Año
Función principal

HOJA 3 de 15
 DATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
(SITUACIÓN ACTUAL) NINGUNO

e) ¿Es
a) Nombre (s) primer apellido, segundo apellido b) Parentesco c) ¿Es ciudadano d) CURP f) ¿Se ha desempeñado en
dependiente
extranjero? la Administración Pública?
económico?
SI NO SI NO SI NO
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

h) ¿Habita en el
domicilio del i) En el caso de no habitar en el domicilio del declarante, indique calle, número exterior e interior, localidad
g) En caso de contestar afirmativamente, indique la Dependencia o declarante?
Entidad en la que laboró y el período o colonia, municipio o alcaldía, código postal, entidad federativa y país

SI NO

HOJA 4 de 15
DATOS DEL ENCARGO QUE INICIA
Dependencia o entidad

Nombre del empleo, cargo o comisión

Está contratado(a) por honorarios SI NO Si la respuesta es negativa, anota el

NIVEL DEL ENCARGO
FECHA DE LA TOMA DE
POSESIÓN DEL ENCARGO
Área de adscripción

Día Mes Año

Funciones principales

Lugar donde se ubica: México Extranjero

Calle, número exterior e interior

Localidad o colonia

Entidad Federativa Municipio o alcaldía

Código postal
Teléfono de oficina Extensión

MARCA LA(S) FUNCIÓN(ES) PRINCIPAL(ES) QUE REALIZA SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Administración de bienes materiales Labor de supervisión, Funciones de vigilancia,

Atención directa al público Manejo de recursos financieros Investigación de delitos
Calificación o determinación para la expedición de licencias, Áreas técnicas,
permisos o concesiones, Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios,
Funciones de Inspección, Auditorias Manejo de recursos humanos.
Interventorías, Cuerpo de seguridad Otro. Especifique la función

HOJA 5 de 15
REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO QUE INICIA, ASÍ COMO
EL INGRESO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
(Nota: Si sus ingresos percibidos son o fueron en el extranjero, las cifras se anotarán en pesos mexicanos, mencionando en el apartado para observaciones el tipo de
moneda que corresponda y la fecha que se utilizó para el tipo de cambio)

Requisite cantidades libres de impuestos, sin centavos y sin ceros a la izquierda.

I. REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DEDUZCA IMPUESTOS) SUBTOTAL I $
S
I
(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones)

N
II. OTROS INGRESOS MENSUALES NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL II.1 AL II.4)

II. 1 Por actividad industrial y/o comercial

Especifica nombre o razón social y tipo de negocio (Deduzca impuestos)
$

II. 2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)

(Deduzca impuestos) $
C
E
II. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesorías
Especifica el tipo de servicio y el contratante (Deduzca impuestos)
$
N
II. 4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) Especifica T
(Deduzca impuestos)
$ A
SUBTOTAL II $
V
A. INGRESO MENSUAL NETO DEL DECLARANTE SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $
O
B. INGRESO MENSUAL NETO DEL CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DEDUZCA IMPUESTOS)
ESPECIFICA $ S
C. TOTAL DE INGRESO MENSUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO
Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS SUMA DE A Y B $

HOJA 6 de 15
 ¿TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN
DE SITUACIÓN PATRIMONIAL EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR?

Si No Si la respuesta es afirmativa indica el período del al y los ingresos netos del año anterior
Dia Mes Año Dia Mes Año

INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES
ECONÓMICOS ENTRE EL 1º DE ENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR.
S
(Nota: si sus ingresos fueron en moneda extranjera, conviértalos a moneda nacional asentando en el apartado de observaciones y aclaraciones el tipo de cambio utilizado) I
I. REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DEDUZCA IMPUESTOS) SUBTOTAL I $
(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos y otras prestaciones)

II. OTROS INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL II.1 AL II.4)
N
II. 1 Por actividad industrial y/o comercial (Deduzca impuestos)
Especifica nombre o razón social y tipo de negocio
$

II. 2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)

(Deduzca impuestos) $ C
II. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesorías
E
Especifica el tipo de servicio y el contratante (Deduzca impuestos)
$ N
II. 4 Otros ( arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.)
(Deduzca impuestos)
T
$
A
SUBTOTAL II $
V
A. INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $
O
S
B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DEDUZCA IMPUESTOS)
ESPECIFICA $

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO

Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS SUMA DE A Y B $

HOJA 7 de 15
 BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES
ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)
NINGUNO
En las columnas anota el número que corresponda

TIPO DE TIPO DE BIEN SI ELIGIÓ OBRA SUPERFICIE FORMA DE INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
1. Edificio INDICAR SI SE ADQUISICIÓN RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LA
OPERACIÓN ó INDIVISO DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA
1. Incorporación 2. Palco TRATA DE 1. Cesión DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL
3. Casa 2. Contado DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA
2. Obra 1. Ampliación TITULAR
4. Departamento 2. Construcción 3. Crédito HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO O
3. Venta
4. Sin cambio 5. Local 3. Remodelación Terreno
4. Donación DEL VENDEDOR O ENAJENANTE CON
6. Terreno Construcción 5. Herencia 1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a)
m2. m2.
EL TITULAR y llenar los dos rubros
7. Bodega 6. Permuta 2. Concubina o 6. Bisabuelo (a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante
8. Granja 7. Rifa o sorteo siguientes (Para efectos de posible conflicto concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Particular sin relación
9. Rancho 8. Traspaso de interés) 3. Padre 8. Hijo (a) 13. Mediohermano (a) 18. Cuñado (a)
23. Otro
10. Terreno rústico 4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

TITULAR UBICACIÓN DEL

EN CASO DE ELEGIR “OTRO” VALOR DEL
DATOS DEL INMUEBLE Si eligió OBRA deberá especificar Si eligió VENTA deberá
ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL INMUEBLE TIPO DE FECHA DE Concubina o
REGISTRO los datos de la operación: especificar los datos de la
CONFORME A MONEDA ADQUISICIÓN Concubinario, Especificar lugar donde se
CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA PÚBLICO DE LA
ESCRITURA Cónyuge, Cónyuge en ubica (México/Extranjero), operación:
DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA PROPIEDAD U
PÚBLICA O copropiedad, calle, número exterior e -Inversión de la obra
HERENCIA, PERMUTA, RIFA, OTRO DATO QUE Declarante, Declarante
CONTRATO interior, localidad o colonia, -Fecha de la obra, -Forma de operación
SORTEO O DEL VENDEDOR O (Especifica) dd/mm/aaaa PERMITA LA en copropiedad,
(no actualizar a entidad federativa, -Valor de la venta
ENAJENANTE CON EL TITULAR. IDENTIFICACIÓN Declarante y Cónyuge,
valor presente) municipio o alcaldía, código -Fecha de la venta
DEL MISMO Dependientes
postal.
SIN CENTAVOS

HOJA 8 de 15
 VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE,
CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO

ENTIDAD FORMA DE ADQUISICIÓN

TIPO DE ¿DÓNDE 1. Cesión
OPERACIÓN MARCA, TIPO, FEDERATIVA INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL
2. Contado
1. Incorporación MODELO Y NÚMERO SE ENCUENTRA (SI ES EN MÉXICO 3. Crédito AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON
2. Obra 4. Donación EL TITULAR y llenar los dos rubros siguientes
REGISTRADO? INDIQUE EL ESTADO,
3. Venta DE SERIE 5. Herencia
4. Sin cambio
SI ES EN EL 6. Permuta (Para efectos de posible conflicto de interés)
EXTRANJERO 7. Rifa o sorteo
MÉXICO EXTRANJERO
INDIQUE EL PAÍS) 8. Traspaso

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR

EN CASO DE ELEGIR TITULAR Si eligió VENTA deberá Si eligió SINIESTRO
DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA 1. Declarante especificar los datos de la deberá especificar los
“OTRO”, 2. Cónyuge
VALOR DEL TIPO DE FECHA DE operación: datos de la operación:
HERENCIA, CON EL TITULAR ESPECIFICAR LA 3. Declarante y
RELACIÓN VEHÍCULO AL MONEDA ADQUISICIÓN Cónyuge
DEL CESIONARIO, DEL MOMENTO DE 4. Dependientes -Forma de operación -Tipo de siniestro
AUTOR DE LA DONACIÓN LA OPERACIÓN dd/mm/aaaa 5. Concubina o
O DEL AUTOR DE LA -Valor de la operación -Aseguradora
(Especifica) Concubinario
1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a) HERENCIA CON EL 6. Declarante en -Fecha de la operación -Fecha del siniestro
2. Concubina o 6. Bisabuelo(a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante TITULAR. SIN CENTAVOS
copropiedad -Valor de la operación
concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Particular sin relación
7. Cónyuge en
3. Padre 8. Hijo (a) 13. Medio hermano(a) 18. Cuñado (a) 23. Otro copropiedad
4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)

HOJA 9 de 15
BIENES MUEBLES (SITUACIÓN ACTUAL)
OTROS BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
NINGUNO
En las columnas anote el número que corresponda

TIPO DE BIEN RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA

FORMA DE
TIPO DE 1. Joyas DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL
OPERACIÓN INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN
OPERACIÓN 2. Obras de arte TITULAR
1. Cesión SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL
1. Incorporación 3. Menaje de casa (muebles y
2. Venta DESCRIPCIÓN 2. Contado
AUTOR DE LA DONACIÓN O 1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 10. Bisnieto (a) 15. Primo (a) 20. Adoptado (a)
accesorios de casa) 3. Crédito
3. Sin cambio DEL BIEN DEL AUTOR DE LA HERENCIA, 2. Concubina o 6. Bisabuelo(a) 11. Tataranieto (a) 16. Sobrino (a) 21. Adoptante
4. Colecciones 4. Donación concubinario 7.Tatarabuelo(a) 12. Hermano (a) 17. Suegro (a) 22. Particular sin relación
5. Semovientes 5. Herencia y llenar los dos rubros siguientes 3. Padre 8. Hijo (a) 13. Medio hermano(a) 18. Cuñado (a) 23. Otro
6. Ninguno de los anteriores 6. Permuta (Para efectos de posible conflicto 4. Madre 9. Nieto (a) 14. Tío (a) 19. Concuño (a)
(especifica en observaciones y 7. Rifa o sorteo de interés)
aclaraciones) 8. Traspaso

TITULAR
EN CASO DE ELEGIR “OTRO” VALOR DEL BIEN TIPO DE FECHA DE 1. Declarante Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la operación:
MUEBLE AL MONEDA ADQUISICIÓN 2. Cónyuge
ESPECIFICAR LA RELACIÓN DEL 3. Declarante y Cónyuge
MOMENTO DE
CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA 4. Dependientes -Forma de operación
LA ADQUISICIÓN dd/mm/aaaa
DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA 5. Concubina o -En el caso de cesión, donación o herencia proporcionar
(Especifica) Concubinario nombre o razón social del nuevo propietario
HERENCIA.
SIN CENTAVOS 6. Declarante en -Fecha de la operación
copropiedad
-Valor de operación
7. Cónyuge en
copropiedad

HOJA 10 de 15
INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES (SITUACIÓN ACTUAL)
INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

En las columnas anote el número que corresponda

NINGUNO

TIPO DE INVERSIÓN * NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO

1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques o maestra, depósitos a plazos, cuenta de nómina)
TIPO DE
2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones
OPERACIÓN
1. Incorporación bancarias y papel comercial)
2. Venta 3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos) ¿DÓNDE SE LOCALIZA LA INVERSIÓN?
3. Saldo 4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y cajas de ahorro)
4. Sin cambio 5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas)
6. Seguro de separación individualizado México Institución Extranjero País donde se localiza
o razón social
7. Otros (inversiones financieras en el extranjero seguros capitalizables, afore y
fideicomisos), especifique en el apartado de observaciones y aclaraciones

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

TITULAR
SALDO A LA FECHA DE TIPO DE MONEDA 1. Declarante Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la operación:
TOMA O POSESIÓN DEL 2. Cónyuge
(ESPECIFICAR) 3. Declarante y
ENCARGO QUE INICIA -Forma de operación
cónyuge
4. Dependientes -Valor de operación
-Fecha de la operación
5. Concubina o
SIN CENTAVOS concubinario -Titular
6. Declarante en
copropiedad
7. Cónyuge en
copropiedad

* En caso de cambio del número de cuenta o contrato debe señalarlo en el apartado para observaciones y aclaraciones.
Si canceló cuentas de ahorro, cheques, maestra, depósitos a plazos y otros debe señalarlo en el apartado para observaciones y ac laraciones.

HOJA 11 de 15
 ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS
(SITUACIÓN ACTUAL)
NINGUNO
En el caso de tarjeta de crédito no llenar monto original del adeudo y plazo del adeudo

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO

TIPO DE TIPO DE ADEUDO*
OPERACIÓN 1. Compras de vehículo
1. Incorporación 2. Compras a crédito FECHA DEL OTORGAMIENTO
2. Saldo 3. Créditos hipotecarios** (especifique el plazo
3. Finiquito por años) ¿DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO?
4. Sin cambio 4. Préstamos personales****
5. Tarjetas de crédito*** México Institución, razón social o acreedor *** Extranjero País e institución o razón social dd/mm/aaaa

especifique el plazo

especifique el plazo

especifique el plazo

especifique el plazo

especifique el plazo

especifique el plazo

especifique el plazo

TITULAR
TIPO DE SALDO INSOLUTO TIPO DE MONEDA
MONTO ORIGINAL DEL ADEUDO PLAZO DEL ADEUDO 1. Declarante
MONEDA A LA FECHA DEL ENCARGO QUE INICIA (ESPECIFICAR) 2. Cónyuge,
-Vehículos (meses) 3. Declarante y cónyuge
-Crédito hipotecario (años) 4. Dependientes
(ESPECIFICAR)
SIN CENTAVOS SIN CENTAVOS 5. Concubina o concubinario
6. Declarante en copropiedad
7. Cónyuge en copropiedad

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

*En caso de cambio del número de cuenta o contrato debe señalarlo en el apartado para observaciones y aclaraciones
** En el apartado para observaciones y aclaraciones debe especificar si cuenta con alguna reestructuración, monto y plazo.
*** Manifestar las aplicaciones que se hicieron a la tarjeta de crédito, aunque ésta se encuentre con saldo en ceros. No llenar fecha de otorgamiento y monto original del adeudo.
**** Entre particulares, indicar si es persona física o moral
HOJA 12 de 15
DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS NINGUNO

¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS?

SI NO

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O
DEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA.
Puesto, cargo, comisión, actividades o poderes que el declarante desempeña en órganos directivos o de gobierno en organizaciones con fines de lucro (empresas), o bien, en asociaciones,
sociedades, consejos, actividades filantrópicas o de consultoría que el declarante pueda o no recibir remuneración por esta participación.

NOMBRE DE LA ENTIDAD FRECUENCIA ANUAL TIPO DE PERSONA JURÍDICA

1. Instituciones de Derecho Público
TIPO DE OPERACIÓN (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO, 1. 3 Ocasiones 2. Sociedades o Asociaciones de Derecho Privado
ETC.) 2. 4 a 7 Ocasiones 3. Fundación 4
1. Incorporación 2. Modificación 3. 8 a 11 Ocasiones 4. Asociación Gremial
3.Eliminación 4. Sin cambio 4. Mensualmente 5. Sindicato o Federación de Organizaciones de Trabajadores
5. Ocasionalmente 6. Junta de Vecinos u otra Organización Comunitaria
7. Iglesia o Entidad Religiosa 8.
6. Otra (especifica)
Otra (especifica)

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE

NATURALEZA DEL VÍNCULO 1. Cuotas
PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN 2. Servicios Profesionales
RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE (1.Socio, 2.Colaborador, 3.Otro-Especificar) O 3. Participación Voluntaria
INTERÉS ADMINISTRACIÓN 4. Participación remunerada
5. Otros Aportes (especifica)
1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante

Antes del Servicio Público UBICACIÓN

ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO (Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)
(Años) Durante el Servicio Público
Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

HOJA 13 de 15
18
 DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS NINGUNO

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O
DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

Descripción: Se refiere a participaciones económicas o financieras, así como aquellos convenios, contratos, compromisos o acuerdos con un valor económico presente o futuro que tenga con
personas físicas o morales y que el servidor público tenga conocimiento de un posible conflicto de interés y que no pueden ser incluidos en alguna de las secciones anteriores.

INSCRIPCIÓN EN EL
REGISTRO PÚBLICO U TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O
TIPO DE OPERACIÓN NOMBRE DE LA EMPRESA O OTRO DATO QUE CON LA QUE SE CONTRATA (EN SU CASO)
ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN O CONVENIO
SOCIEDAD O PERSONA FÍSICA PERMITA SU
1. Incorporación 2. Modificación (años)
3.Eliminación 4. Sin cambio IDENTIFICACIÓN 1. Sociedad Anónima
(EN SU CASO) 2. Sociedad Civil
3. Asociación Civil
4. Otra (especifica)

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SECTOR O TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO SOCIEDAD INDUSTRIA
DE INTERÉS (EN SU CASO) (Porcentaje de participación en el capital, INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO
partes sociales, trabajo, provisión de servicios
1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante (EN SU CASO)
dd/mm/aaaa o de bienes muebles o inmuebles u otra)
Especificar

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

UBICACIÓN
(Ciudad o Población, Entidad Federativa
y País)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

HOJA 14 de 15
18
OBSERVACIONES Y ACLARACIONES
Deberá usar este espacio para aclarar o ampliar la información sobre cualquier asunto referido a su patrimonio indicando el tipo de
concepto del que se trate, así como cualquier sugerencia o comentario sobre el formato.

Con fundamento en el artículo 122, 124 fracción II y 132 de la Constitución Política para el Estado de Guanajuato; Transitorio Tercero de la Ley
General de Responsabilidades Administrativas; 7 fracción I, 10 fracciones XII y XIII, 26, 27, 53, 54 fracción I y 56 de la Ley del Sistema Estatal
Anticorrupción de Guanajuato; 3 fracción VIII, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33 fracción I, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42 y 49, fracción
IV, de la Ley de Responsabilidades Administrativas para el Estado de Guanajuato; ACUERDO por el que se dan a conocer los formatos que
deberán utilizarse para presentar las declaraciones de situación patrimonial, publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 29 de abril de
2015; ACUERDO por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones del diverso por el que se dan a conocer los formatos que
deberán utilizarse para presentar las declaraciones de situación patrimonial, publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 21 de octubre de
2016, por el cual se establecen los medios para la presentación a través de los cuales los servidores públicos podrán efectuar su declaración
patrimonial y de intereses, así como la forma de envío, en donde se dan a conocer los formatos que deberán de utilizarse para presentar las
declaraciones.

PROTESTO LO NECESARIO

FECHA DE ELABORACIÓN

DÍA MES AÑO LUGAR

HOJA 15 de 15