CENTRO DE APOYO PSICOSOCIAL UBUNTU
INFORME PSICOLÓGICO N° 566
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: Lenin Andres Egas Romo
Fecha y lugar de nacimiento: Quito, 6 de Marzo de 1989
Edad: 33 años
Nivel de instrucción: Superior
Estado civil: Casado Sexo: Masculino
2. DATOS ADICIONALES
Psicóloga tratante: Psc. Paula Cueva C.
Fecha de inicio de proceso: 09/07/2022
FECHA DE ENTREGA DE INFORME: 15 de Febrero del 2023
3. MOTIVO DEL INFORME:
Se solicita el informe psicológico por parte del departamento de recursos humanos en
donde labora, para el seguimiento del paciente.
4. ANTECEDENTES:
Paciente adulto de 33 años de edad acude a consulta de forma voluntaria refiriendo
sintomatología ansiosa depresiva, estado de ánimo irritable con reacciones de ira
desproporcionada al estímulo, tendencia a la conducta compulsiva relacionada en
varios ambitos como el manejo de dinero, compras inecesarias y sexualidad lo que
genera conflictos con su pareja, sintomatología presente hace 8 años y que se exacerba
con la pandemia, como antecedente se identifica consumo problemático de cigarrillo
llegando a fumar media cajetilla diaria hace 4 años.
Actuamente refiere aumento significativo de apetito, no se identifica dificultad para
deshacerse de las cosas que adquiere, en las relaciones afectivas se describe como
dependiente de su pareja.
5. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PERSONAL Y FAMILIAR:
En cuanto a la situación personal y familiar, el paciente refiere los siguientes datos:
Paciente comenta que actualmente se encuentra casado por segunda vez, tiene dos hijos,
de 1 año de edad de su actual compromiso y un adolescente de 13 años de edad de su
primer matrimomio, refiere tener una relación cercana afectiva con sus hijos y una
comunicación adecuada.
Describe a su familia de origen como conflictiva, crianza en hogar biparental , el
primero de dos hermanos, describe a su madre como una mujer de carácter fuerte,
distante afectivamente, describe la relación con su padre como conflictiva, distante
afectivamente, el paciente manifiesta que durante su infancia tenía miedo excesivo a su
padre, pero en la actualidad mantienen una relación cercana, la relacion entre sus padres
era conflictiva, tiene conocimiento de posibles infidelidades por parte del padre.
Describe la relación con su hermano menor como buena, cercana afectivamente, como
antecedente su hermano fue diagnosticado con trastorno obsesivo compulsivo.
1. DIAGNÒSTICO DESCRIPTIVO:
Se realiza la evaluación psicológica a través de:
- Entrevista Psicológica
- Observacion Clínica
- Cuestionario de Personalidad SEAPsI
- Escala de Depresión de Beck (BDI-II)
- Escala de Ansiedad de Beck
- Cuestionario Yale- Brown (Y-BOCS)
- Escala de Impulsividad de Barratt
- Inventario Clínico Multiaxial MILLION
El paciente en cuestion presenta sintomatologia significativa y compatible con
Z73.1: Acentuación de los rasgos de personalidad.
F41.2: Trastorno mixto ansioso-depresivo.
2. PLAN TERAPÈUTICO:
El plan terapéutico se ha enfocado en los siguientes objetivos:
- Estimular la desinhibición emocional para fortalecer el diálogo interno y tomar
conciencia de su enfermedad.
- Favorecer la expresión y reconocimiento de estados emocionales, asi como el
reconocimiento de estresores que dificulten adherirse al proceso.
- Generar una rutina de autocuidado la cual incluya la estructurarción de su
tiempo relacionado al cuidado personal, alimentación, descanzo adecuado,
actividas de disfrute y actividad fisica.
- Fortalecer la red de apoyo y los estímulos reforzantes externos.
- Corregir errores del pensamiento existentes a través de terapia racional emotiva
conductual y reestructuración cognitiva relacionados a los roles familiares,
vinculacion con parejas afectivas y creencias centrales que sostienen la
conducta del paciente.
- Identificación de esquemas desadaptativos y las necesidades emocionales
nucleares de las cuales estos derivan.
- Entrenamiento en tِécnicas de control de impulsos.
- Entrenamiento en técnicas de relajamiento muscular, autoinstrucciones así
como técnicas de autogestión emocional.
- Flexibilizar rasgos de personalidad.
6. CONCLUSIONES:
Paciente con actitud activa y colaboradora durante el proceso, se encuentra
orientado en espacio y tiempo, funciones congnitivas superiores conservadas,
motivado al cambio en su proceso, se presenta como una persona comunicativa,
pero tiene la tendencia a restringir su expresión emocional, posee un lenguaje
fluido,conciencia de la enfermedad y buena introspeccion, muestra facilidad para
generar cambios en su rutina los cuales tienden a ser bruscos lo que genera
dificultad para mantenerlos, y terminan siendo sustituidos por otros
comportamientos.
Su personalidad de predominancia en rasgos cognitivos dificultan el reconocimiento
de emociones lo que genera resistencia dentro del proceso.
Actualmente el paciente se encuentra parcialmente adherido al tratamiento.
7. RECOMENDACIONES:
- Se recomienda adherirse a un acompañamiento psicológico.
- Se recomienda seguimiento desde psiquiatría.
- Fortalecer y trabajar en el mantenimiento de redes de apoyo.
- Se recomienda derivar a terapia de pareja.
FIRMA DEL RESPONSABLE
Paula Cueva Castro
PSICOLOGA CLINICA
Centro de Apoyo Psicosocial UBUNTU
