CARTA DE CONCENTIMIENTO
Yo:_____________________________________________
Estoy consciente de que las aplicaciones de pestañas pueden generar
cierta irritación o comezón en los ojos, incluso ciertas alergias, por
ello entiendo y acepto ponerme en contacto con la técnica en
pestañas para que retire las extensiones, así mismo visitare a un
medico por mi cuenta si llegara a presentar algún efecto secundario
de los productos. Por ello informare previamente si presento algún
tipo de alergia antes de la aplicación.
Mediante la aplicación tendré que mantener mis ojos completamente
cerrados y permaneceré acostada durante el proceso.
Este documento permanecerá vigente durante un año y tendré que
renovarlo después de este tiempo.
Eh analizado y comprendido este documento y estoy de acuerdo con
esto.
FIRMA:_________________________
En caso de ser menor de edad nombre y firma de adulto
responsable:__________________________________________
Fecha:_____/_____/_____
DIAGNOSTICO MEDICO
Nombre:______________________________________________
Edad:_______ Telefono:____________ Fecha:____/____/____
¿Es la primera vez que se realiza un tratamiento de extensiones de pestañas?
SI NO
¿Padece de alguna alergia o afección en la piel?
SI NO CUAL:_____________________________
¿Usa lentes o lentes de contacto?
SI NO
¿Emplea algún tipo de medicamento ocular?
SI NO CUAL:_____________________________
¿Alguna cirugía ocular en los últimos 6 meses?
SI NO
¿Es hipertensa?
SI NO
¿Esta embarazada?
SI NO MESES:_____________
¿Historial resiente de quimioterapia?
SI NO
*Por la presente autorizo a la cosmetóloga para aplicar extensiones de pestañas sin responsabilizar
si surge cierta alergia irritación, pues se que el área de los ojos es algo delicado y estoy consiente de
ello, si surge algún inconveniente acudiré enseguida a que me retiren las extensiones de pestañas y
visitare por mi propia cuenta a un especialista .
*Doy fe de no haber omitido o alterado las respuestas de este documento a fin de poder seguir con
la aplicación de pestañas.
*Me responsabilizo a seguir con todas las indicaciones en cuanto al tratamiento y cuidados de mis
pestañas a fin de obtener un buen resultado.
*Doy el consentimiento y autorización de que la cosmetóloga pueda fotografiar o firmar video para
promocionar su trabajo.
FIRMA CLIENTE:__________________________
FIRMA LASHISTA:_________________________
FICHA DE CLIENTE
Nombre:_________________________________ Edad:______
Num.cel:_________________ Fecha:_____/____/_____
Tipo de ojo:___________________________________________
Diseños recomendados:_______________________________
Curvatura: C CC D DD
Largos: 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Grosor: .05 .07 .10 .12 .15 ,20
Aplicación: (clásica) (hibridas) (volumen ruso)
(mega volumen) (retoque)
Maping:
Notas:__________________________________________________
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próxima cita:__________________________________
CUIDADOS POSTERIORES
*No mojes tus pestañas durante las primeras 24 horas.
*No uses rímel ni productos que contenga aceites.
*Evita frotar tus ojos.
*Evitar dormir boca abajo.
*Evitar la presión del agua sobre tus ojos.
*Evitar vapores a altas temperaturas.
*Acude a retoques cada 15 dias.
*Pasados los 15 dias es nuevo servicio.
*Si no tendrás retoque acudir para remover la extensiones de
pestañas.
4441760003 Betsabee MV Betsabee mota
