CONCIENCIA: La conciencia normal es el estado de la persona cuando esta despierta, el individuo

reaccionan por completo a los estímulos e indica por medio de su conducta y lenguaje, la percepción de sí
mismo y del ambiente que lo rodea.

Es el correcto conocimiento que el sujeto posee de su realidad perceptiva y emocional actual y de su pasado
que le permite la proyección ponderada al futuro, y que se caracteriza secundariamente por actos
significativos de conducta. Implica el funcionamiento adecuado y armónico de la totalidad del SN y en
particular del tronco del encefálico y de los hemisferios cerebrales. La conciencia depende de la integridad de
la corteza cerebral, de los hemisferios cerebrales y sus vías, y del sistema reticular activador ascendente

La conciencia consta de un contenido y una reactividad. El contenido de la conciencia: está

representando por las funciones mentales superiores (aprendizaje, memoria, asociación de ideas, taxia, fasia,
praxia) y su localización anatómica es básicamente corticosubcortical. La reactividad de la conciencia: está
representada por la capacidad de despertar o reaccionar frente a estímulos y por el mantenimiento de ciclos
de sueño y vigilia. Su localización anatómica es básicamente mesencefalopontina con proyecciones a la
corteza y bulbomedulares

• DESDE EL PUNTO DE VISTA SEMIOLÓGICO: se distinguen en la conciencia un aspecto cuantitativo o

nivel de conciencia y otro cualitativo dado por los contenidos de conciencia

1- Nivel de conciencia:
 corresponde al “estar consciente con”
 requiere el funcionamiento normal del tronco encefálico y sobre todo de la sustancia reticular que
condicionan al contenido de conciencia
 Radica en la corteza, el tálamo
 Se encuentra en el sistema reticular activador ascendente, que generan impulsos ascendentes
activadores de la corteza cerebral.

2) Contenido de la conciencia: el que condice con el “estar consciente de” y que necesita de la integridad de
los hemisferios cerebrales.
 Radica en la corteza cerebral
 Representa la suma de las funciones mentales cognitivas (Funciones cognitivas, intelectuales, el cómo
nos relacionamos, las medidas sociales y personales, funciones mentales)

• FISIOLOGÍA DE LA CONCIENCIA: la conciencia tiene dos componentes, el contenido y un sistema

activador. El contenido esta dado por los hemisferios cerebrales y comprende todas las funciones cerebrales
superiores, entre ellas la memoria, la concentración, la abstracción y el juicio

El sistema activador esta dado por la sustancia reticular presente en el puente, en el mesencéfalo y en el
tálamo. Para que se produzca el deterioro de la conciencia es necesario que estén afectados en forma
significativa ambos hemisferios cerebrales o el tallo cerebral, caso en el cual estaría comprometido el sistema
activador del contenido de la conciencia.

El sistema activador del contenido de la conciencia puede afectarse primariamente por una lesión en el tallo
como podría ser una hemorragia, un infarto o lesión tumoral. De manera secundaria puede verse afectado por
una lesión supretentorial que aumente la PIC con un hernia transtentorial y subsiguiente compresión del
mesencéfalo con deterioro posterior de la conciencia. Puesto que el contenido de la conciencia está dado por
los hemisferios cerebrales, lesiones multifocales como infartos cerebrales múltiples o globales (enfermedad de
alzheimer) pueden producir cuadros de demencia. Si el daño es tan extenso que afecta los dos hemisferios
cerebrales pueden producir deterioro de la conciencia.

NIVELES DE CONCIENCIA:
1) Conciencia normal o lucidez: Se dice que cuando una persona es capaz de expresarse de forma clara
y de razonar sin ningun tipo de complicación. Se presta atención y se interactúa con el entorno
inmediato. Dicho estado varía durante el día desde la alerta activa o la concentración profunda con
notoria limitación del campo de atención hasta la falta de atención general leve, pero incluso en este
último caso el sujeto puede pasar de inmediato a un estado de alerta y función completos.
 2) Confusión: es un estado en donde la persona tiene cierto grado de distracción y desorientación, no
toman en cuenta todos los elementos de su ambiente inmediato. Es una alteración de los contenidos
de la conciencia. Se caracteriza por un marcado déficit en la orientación autopsíquica y en espacial
alopsiquica, con profunda desorientación temporoespacial.
3) Somnolencia: indica la incapacidad para sostener el estado de vigilia sin estímulos externos, ante los
cuales se obtiene alerta, respuestas verbales y motoras. Se caracteriza porque la persona puede
despertarse fácilmente y por lapsos breves continua el estado de vigilia.
4) Estupor: es un estado donde el paciente puede despertar de manera transitoria sin llegar a la lucidez,
por la acción de estímulos vigorosos que se acompañan de un comportamiento motor que intenta
evitar los estímulos desagradables o lesivos, desapareciendo la respuesta apenas termina el estímulo.
5) Coma: El coma es un estado de disminución del grado de conciencia que condiciona una incapacidad
de respuesta a estímulos externos y necesidades internas. Estado profundo similar al sueño del cual
es imposible despertar a la persona. Caracterizado por la inconsciencia y falta de respuestas a los
estímulos externos o a necesidades internas, con retención variable de las funciones vegetativas y
reflejas. Como la actividad normal de la conciencia depende de la integridad de los hemisferios
cerebrales, el sistema reticular activador ascendente (SRAA) y de las conexiones entre ambas
estructuras, la destrucción o daño de cualquiera producen estado de coma. El coma no es una
enfermedad sino la expresión de un trastorno grave.

Según la profundidad del coma se distinguen cuatro estadios: a) estadio I o coma vigil; la pérdida de la
conciencia es incompleta, el paciente reacciona a estímulos dolorosos y no hay trastornos vegetativos. b)
Estadio II o coma de gravedad media; pérdida total de la conciencia. c) Estadio III o coma carus; pérdida total
de la conciencia, de los reflejos y el paciente no reacciona a los estímulos sensoriales; va acompañado de
importantes trastornos vegetativos (presión arterial inestable, respiración rápida, trastornos de la hematosis).
d) Estadio IV o coma depassé; pérdida total de la conciencia, de la motilidad, de los reflejos, de la sensibilidad
y de las funciones vegetativas. Corresponde a la muerte cerebral y se refleja en un electroencefalograma
plano. Las funciones circulatoria y respiratoria se mantienen exclusivamente mediante vasopresores y
respirador artificial.

Fisiopatología del Coma:

 La corteza cerebral y la formación reticular son las estructuras principales implicadas en el
mantenimiento del grado de conciencia. su correcto funcionamiento depende de una presión de
perfusión suficiente para satisfacer las demandas energéticas cerebrales. La sustancia reticular
ascendente (sRA) es un conjunto de neuronas agrupadas en fascículos, que ascienden y descienden a
lo largo del tronco del encéfalo hasta el diencéfalo y desde allí proyectan conexiones con la corteza
cerebral (área motora, área sensorial y zonas de integración). El daño de las neuronas implicadas en
la SRA y/o el córtex cerebral causará una alteración de gravedad variable en el grado de conciencia.
 Daño de ambas estructuras por afectación cerebral difusa.
 Lesión del sistema nervioso central (SNC) infratentorial. Daño directo por compresión o destrucción de
la sRA. origina directamente un estado comatoso.
 Lesión del SNC supratentorial. inicialmente provoca disminución del grado de conciencia. A medida
que progresa la lesión, se favorece el desarrollo de herniación cerebral que daña el troncoencéfalo (y,
por tanto, la SRA) y produce el coma. De esta forma, las lesiones hemisféricas localizadas pueden
producir focalidad neurológica, pero no provocan disminución del grado de conciencia, a menos que
afecten de forma difusa a ambos hemisferios cerebrales o distorsionen o desplacen las estructuras
troncoencefálicas.
 Crisis tonicoclónicas generalizadas.
 Son productos de lesiones estructurales del SNC (hemorragia, tumores, inflamación, edema) o al fallo
difuso del metabolismo neural. El coma puede producirse por lesiones estructurales o problemas
metabolicos.
 Procesos patológicos que afectan al SRA (complejo sistema ubicado a lo largo del tallo cerebral, del
cual depende el estado de alerta y la vida de relación)
 Una masa supratentorial, una hernia central o una hernia del uncus, son generadoras de un estado de
estupor y coma
 La compresión de la sustancia reticular activadora en la porción inferior del tálamo cerca de la glándula
pineal parece tener mucho que ver con el deterioro de la conciencia
El coma puede generarse en lesiones corticales
El desplazamiento horizontal de la glándula pineal correlaciona más con los niveles de conciencia:
A. Un desplazamiento de la glándula pineal de 0 a 3 mm cursa generalmente con un estado de alerta
B. Un desplazamiento de 3 a 4 mm con un
estado de somnolencia
C. Un desplazamiento de 6 a 8.5 mm con un
estado de estupor
D. Un desplazamiento de 8 a 13 mm con un
estado de coma

Clasificación del Coma:

- Coma ligero: La afección de la conciencia está
más avanzada que en el estupor profundo, sin
control de esfínteres, respiración casi normal, los
reflejos pupilares y el tronco cerebral están
preservados, puede o no haber signo de
Babinski.
- Coma moderado: Menos actividad motora que el
anterior, trastornos respiratorios más acentuados
(polipnea, Cheyne-Stokes). No hay control de
esfínteres. Sigue habiendo respuesta a
estímulos dolorosos. Presencia de reflejo
corneal y actividad fotomotora adecuada.
- Coma profundo: El paciente no responde a
ningún estímulo. Reflejo pupilar, corneal,
faríngeo, tendinoso y plantar ausentes.
Respiración puede ser rápida o irregular o
periódica (Cheyne-strokes, biot), según la causa.
Puede o no haber rigidez de descerebración. Aumento de TA, arritmias, etc.

Evaluación neurológica.
Nivel de conciencia. Se cuantifica por la respuesta a dos estímulos básicos, la voz y el dolor, mediante la
escala de Glasgow, que se ha hecho universal
Signos asociados:
- Fiebre
- Hipotermia
- Respiración lenta
- Respiración rápida
Manifestaciones clínicas del coma:
- Trastornos de la conciencia
- Trastornos de la motricidad
- Trastornos de la sensibilidad
- Trastornos esfinterianos
- Trastornos cardiocirculatorios: arritmia respiratoria, cheyne-stokes y biot, paro respiratorio y cardiaco

Exploración del paciente con coma: Es una situación común en las salas de urgencias. Al principio, la
exploración debe recoger información de los familiares o de quien haya tenido algún contacto con el paciente,
incluidos los parientes, policías o personal de urgencias. Los antecedentes de hipertensión, diabetes, abuso
de drogas, epilepsia o traumatismo cefálico son invaluables.
Acción inmediata: Aunque el sujeto haya sido examinado por otros en la sala de urgencias, el explorador
debe verificar si es necesaria una acción inmediata. Las vías respiratorias deben ser permeables y no mostrar
signos de obstrucción. Si hay evidencias de insuficiencia respiratoria, hay que intubar y colocar un ventilador
mecánico. El individuo comatoso puede presentar hipotensión o desarrollarla en cualquier momento. Esta
complicación se debe tratar de inmediato con una carga de líquidos, transfusiones o, si es necesario,
dopamina. Rara vez la hipotensión es secundaria a lesiones intracraneales. Si la persona está en paro
cardiaco o sufre arritmias cardiacas graves, se debe llamar en seguida al equipo de reanimación
cardiopulmonar.
- Revisión primaria: Examen neurológico en pacientes en coma:
1. Mantenimiento de la vía aérea y control de la - Identificar y calificar el nivel de conciencia
columna cervical - Patrón respiratorio
2. Respiración y ventilación - Posición de los ojos
3. Circulación con control de hemorragias (estado Precisar la naturaleza de la agresión:
de conciencia, color de la piel, pulso, PA) a. Interrogatorio cuidadoso del entorno familiar y
4. Déficit neurológico social
5. Exposición/control ambiental: desvestir b. Ingestión de bebidas alcohólicas, drogas o
completamente al paciente previniendo hipotermia fármacos
c. Examen de la motilidad: localización topográfica:

Examen Físico
Piel
 Cianosis: coma por insuficiencia circulatoria o respiratoria.
 Coloración rojo cereza: coma por intoxicación por CO.
 Melanodermia: coma por enfermedad de Addison
 Coloración amarillo pajizo: coma por insuficiencia renal.
 Signos de venopunción: Coma por sobredosis.
 Estigmas de hepatopatías o ictericia: Coma hepático.

Temperatura
 Hipertermia: procesos infecciosos (neumonía, meningitis, etc) o lesión de los centros reguladores de la
temperatura (muy raro).
 Hipotermia: Coma etílico, intoxicación por barbitúricos, hipoglucemia, mixedema, insuficiencia
cardiocirculatoria.

Circulación:
 HTA: orienta a Hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva o nefropatía con coma urémico.
 Hipotensión arterial: sugiere coma por consumo de alcohol, barbitúricos, diabetes, hemorragias
internas. Sepsis por gramnegativos, IAM, enf de Addison.
 Taquicardia: descompensación hemodinámica pro taquicardia paroxística supraventricular, taquicardia
ventricular, fibrilación ventricular, etc.
 Bradicardia: indica bloqueo auriculoventricular completo con descompensación hemodinámica o HTEC
combinado con trastornos respiratorios e HTA.
Respiración
 Ritmo de Cheyne-Stokes: indica que el paciente no está en peligro de muerte. Esta respiración alterna
periodos de hiperventilación y apnea, es decir, se caracteriza por una respiración de ritmo creciente y
débil separada por periodos de apnea. Este tipo de respiración se vincula a menudo con una
compresión temprana del tallo cerebral o daño bilateral profundo de los hemisferios cerebrales,
trastornos supratentoriales y supramesencefálicos, coma metabólico y toxico.
 Hiperventilación neurógena central: es una respiración rápida, es identificable por movimientos
regulares, rápidos y profundos de tipo mecánico, se produce por compromiso bilateral del tegmento en
el puente, acompaña a lesiones del mesencéfalo o puente. La hernia transtentorial es la causa más
frecuente de este tipo de respiración por lesiones mesencefálicas. (PaO2 aumentada, PaCO2
disminuida, pH aumentado y sin patología respiratoria)
 Respiración apnéusica: se caracteriza por periodos de apnea durante la inspiración, seguidos por una
espiración que también puede tener un periodo corto de apnea. se distingue por una pausa al
completar la inspiración y se relaciona con lesiones pontinas. lesiones pontinas rostrales (hemorragias
o infartos)
 Respiración en salvas: lesiones pontinas caudales.
 Respiración atáxica: Es irregular con inspiración y espiraciones no coordinadas. es de un ritmo
irregular y profundo y se vincula con disfunción de los centros respiratorios de la médula oblongada
lesiones bulbares.
 La hiperventilación es síntoma habitualmente de una infección respiratoria, edema agudo de pulmón,
cetoacidosis diabética u otra acidosis metabólica.
  La hipoventilación suele ser una manifestación de la intoxicación por depresores del SNC o
hipotiroidismo
 La hipoventilación por lesión del tronco aparece en pacientes ya moribundos con signos de lesión
bulbar, y suele ser muy irregular (respiración atáxica).

SRAA: La formación reticular, el centro reticular filogenéticamente más antiguo del encéfalo, ocupa la porción
central del bulbo raquídeo y el mesencéfalo alrededor del cuarto ventrículo y el acueducto cerebrales. Esta
formación contiene el cuerpo neuronal y fibras de muchos sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y
colinérgicos. La formación reticular también contiene muchas de las áreas que intervienen en la regulación de
la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la respiración. Dicha estructura interviene de manera importante
para determinar el nivel de vigilia, razón por la cual se le ha denominado sistema activador reticular (RAS,
reticular activating system) ascendente. El sistema activador reticular es una vía polisináptica compleja que
nace de la formación reticular del tronco encefálico y el hipotálamo, con proyecciones a los núcleos
intralaminares y reticulares del tálamo, los cuales a su vez se proyectan de manera difusa e inespecífica a
amplias regiones de la corteza, incluyendo las cortezas frontal, temporal, parietal y occipital. Las colaterales
confluyen en él, no sólo desde haces sensitivos ascendentes largos, sino también de los sistemas trigémino,
auditivo, visual y olfatorio. La complejidad de la red neuronal y el grado de convergencia en este sistema
eliminan la especificidad por modalidad, y la mayoría de las neuronas reticulares se activa con la misma
facilidad con distintos estímulos sensitivos. Por tanto, el sistema es inespecífico, mientras que las vías
sensitivas clásicas son específicas, ya que sus fibras se activan sólo con un tipo de estimulación sensitiva.