Anexo 3.

Check list- Norma ISO 45001

S: Sí (2)
Criterios de calificación P: En proceso (1)
N: No (0)
Cumplimiento
N° Requisito Observación
S P N
4. Contexto de la organización
4.1. Comprensión de la organización
La organización ha determinado las
cuestiones externas e internas que son
pertinentes para su propósito y que
1 x
afectan a su capacidad para alcanzar
los resultados previstos de su sistema
de gestión de la SSO.
4.2. Comprensión de las necesidades y expectativas de los trabajadores y de otras
partes interesadas
La organización ha determinado las
necesidades y expectativas pertinentes
1 x
de los trabajadores y de otras partes
interesadas.
4.3. Determinación del alcance del sistema de gestión de la SST
La organización ha determinado los
límites y la aplicabilidad del sistema de
1 x
gestión de la SSO para establecer su
alcance.
4.4. Sistema de gestión de la SST
La organización ha establecido,
implementado, mantenido y mejorado
continuamente un sistema de gestión
1 de la SSO, incluidos los procesos x
necesarios y sus interacciones, de
acuerdo con los requisitos de este
documento.
5. Liderazgo
5.1. Liderazgo y compromiso
La alta dirección demuestra liderazgo y
1 compromiso con respecto al sistema x
de gestión de la SSO.
5.2. Política de SST
La política de seguridad y salud en el
trabajo ha sido revisada y es
1 x
consistente con la intención de ISO
45001:2018.
5.3. Roles, autoridades y responsabilidades organizacionales
 Los roles, responsabilidades y
autoridades de la organización han
1 x
sido asignados, dotados de recursos y
comunicados de manera apropiada.
5.4. Consulta y participación de los trabajadores
La organización tiene un proceso
efectivo para la consulta y participación
1 de los trabajadores en todos los x
niveles y funciones, y donde existen
representantes de los trabajadores.
6. Planificación
6.1. Acciones para abordar riesgos y oportunidades
6.1.1. Generalidades
La organización se ha identificado y
1 x
abordado los riesgos y oportunidades.
6.1.2. Identificación de peligros y evaluación de los riesgos y oportunidades
6.1.2.1. Identificación de peligros
La organización ha establecido,
implementado y mantenido un proceso
2 x
para la identificación de peligros en
curso y proactivo.
6.1.2.2. Evaluación de las oportunidades para la SST y otras oportunidades para el
sistema de gestión de la SST
La organización ha establecido,
implementado y mantenido un proceso
3 x
para la evaluación de las
oportunidades para la SSO y otras.
6.1.3. Determinación de los requisitos legales y otros requisitos
La organización ha determinado los
4 requisitos legales y otros requisitos y x
cumple con la norma ISO 45001:2018.
6.1.4. Planificación de acciones
La planificación de la organización
toma en consideración acciones para
5 x
abordar: riesgos, obligaciones de
cumplimiento; riesgos y oportunidades.
6.2. Objetivos de la SST y planificación para lograrlos
6.2.1. Objetivos de la SST
Se han establecido objetivos que son
consistentes con la política, son
1 x
medidas, monitoreados, comunicados
y actualizados según corresponda.
6.2.2. Planificación para lograr los objetivos de la SST
 Las acciones de planificación son para
alcanzar el cumplimiento de los
2 objetivos, que incluyen: Qué se x
realizará; qué recurso se requerirán y
cuando se los realizará.
7. Apoyo
7.1. Recursos
La organización ha determinado y
proporcionado los recursos necesarios
1 para el establecimiento, x
implementación, mantenimiento y
mejora continua del SG-SSO.
7.2. Competencia
La organización tiene un proceso
establecido para determinar la
competencia necesaria, la capacitación
1 necesaria y la información x
documentada para respaldar los
requisitos de compatibilidad de ISO
45001:2018.
7.3. Toma de conciencia
Información documentada que
respalda la conciencia de las personas
que trabajan bajo el control de las
organizaciones de la política; riesgos y
1 riesgos importantes; comprender los x
beneficios de un mejor desempeño y
las implicaciones de no cumplir y
cumplir con las obligaciones de
cumplimiento.
7.4. Comunicación
7.4.1. Generalidades
La organización establece, implementa
y mantiene los procesos necesarios
1 para las comunicaciones internas y x
externas pertinentes al sistema de
gestión de la SSO.
7.4.2. Comunicación interna
La organización comunica
internamente la información pertinente
para el sistema de gestión de la SSO
2 entre los diversos niveles y funciones x
de la organización, incluyendo los
cambios en el sistema de gestión de la
SSO, según sea apropiado.
7.4.3. Comunicación externa
 La organización comunica
externamente la información pertinente
para el sistema de gestión de la SSO,
3 según se establece en los procesos de x
comunicación de la organización y
teniendo en cuenta sus requisitos
legales y otros requisitos.
7.5. Información documentada
7.5.1. Generalidades
La organización mantiene la
1 información documentada del sistema x
de gestión de la SSO.
7.5.2. Creación y actualización
La organización crea y actualiza la
información documentada del sistema
2 de gestión de la SSO de manera x
consistente a los requisitos de la
norma.
8. Operación
8.1. Planificación y control operacional
8.1.1. Generalidades
La organización planifica, implementa,
controla y mantiene los procesos
1 x
necesarios para cumplir los requisitos
del sistema de gestión de la SSO.
8.1.2. Eliminar peligros y reducir riesgos para la SST
La organización ha establecido los
procesos necesarios para eliminar los
2 x
riesgos, según la jerarquía de
controles.
8.1.3. Gestión del cambio
La organización ha establecido un
proceso efectivo para la gestión del
3 x
cambio que afecta el desempeño de la
organización.
8.1.4. Compras
8.1.4.1. Generalidades

La organización ha establecido,
implementado y mantenido procesos
para controlar la compra de productos
4 x
y servicios de forma que se asegure su
conformidad con su sistema de gestión
de la SST.
8.1.4.2. Contratistas
 La organización coordina sus procesos
de compras de sus contratistas, para
5 x
identificar los peligros y para evaluar y
controlar los riesgos para la SSO.
8.1.4.3. Contratación externa
La organización se asegura de que las
6 funciones y los procesos contratados x
externamente estén controlados.
La organización debe asegurarse de
que sus acuerdos en materia de
contratación externa son coherentes
7 x
con los requisitos legales y otros
requisitos y con alcanzar los resultados
previstos del SG-SSO.
El tipo y el grado de control a aplicar a
8 estas funciones y procesos deben x
definirse dentro del SG-SSO.
8.2. Preparación y respuesta ante emergencias
La organización ha establecido,
implementado y mantenido procesos
1 necesarios para prepararse y para x
responder ante situaciones de
emergencia potenciales.
9. Evaluación del desempeño
9.1. Seguimiento, medición, análisis y evaluación del desempeño
9.1.1. Generalidades
La organización ha establecido,
implementado y mantenido procesos
1 para el seguimiento, la medición, el x
análisis y la evaluación del
desempeño.
9.1.2. Evaluación del cumplimiento
La organización ha establecido,
implementado y mantenido procesos
2 x
para evaluar el cumplimiento con los
requisitos legales y otros requisitos.
9.2. Auditoría interna
9.2.1. Generalidades

La organización lleva a cabo auditorías

a intervalos planificados, para
1 x
proporcionar información acerca de si
el sistema de gestión de la SSO.
9.2.2. Programa de auditoría interna
2 La organización planifica, establece, x
 implementa y mantiene programas de
auditoría que incluyan la frecuencia,
los métodos, las responsabilidades, la
consulta, los requisitos de
planificación, y la elaboración de
informes, que deben tener en
consideración la importancia de los
procesos involucrados y los resultados
de las auditorías previas.
9.3. Revisión por la dirección
La alta dirección revisa el sistema de
gestión de la SSO de la organización a
1 intervalos planificados, para x
asegurarse de su conveniencia,
adecuación y eficacia continuas.
10. Mejora
10.1. Generalidades
La organización determina las
oportunidades de mejora e implementa
1 las acciones necesarias para alcanzar x
los resultados previstos de su sistema
de gestión de la SSO.
10.2. Incidentes, no conformidades y acciones correctivas
La organización establece, implementa
y mantiene procesos, incluyendo
1 informar, investigar y tomar acciones x
para determinar y gestionar los
incidentes y las no conformidades.
10.3. Mejora continua
La organización mejora continuamente
1 la conveniencia, adecuación y eficacia x
del sistema de gestión de la SSO.

Anexo 4. Instrumentos de
recolección de datos para medir la
seguridad del trabajo

Cuestionario de Seguridad y
Salud
Objetivo: Evaluar la percepción respecto a la seguridad y salud percibida por usted en su entorno
laboral. Marque con una “X” en la premisa que crea ser la conveniente, se le pide y sea objetivista al
manifestar dicha respuesta.
Descripción de las escalas valorativas:
1: Muy bajo grado 2: Bajo grado 3: Regular grado
4: Alto grado 5: Muy alto grado

DIMENSIÓN INDICADOR ITEM GRADO DE CUMPLIMIENTO

¿Trabaja en ambientes con
Riesgos de suelos o pisos inestables,
caídas al irregulares y/o resbaladizos, 1 2 3 4 5
mismo nivel que pueden provocarle una
caída?
¿Trabaja en ambientes con
Riesgo de superficiales con huecos,
caídas distinto escaleras y/o desniveles que 1 2 3 4 5
Condiciones nivel pueden provocarle una
de seguridad caída?
¿Utiliza equipos,
instrumentos, herramienta
y/o máquinas de trabajo que
Exposición a
pueden provocarle daños o
máquinas o 1 2 3 4 5
lesiones como: cortes,
herramientas
golpes, raspones o rapadura,
pinchazos, amputaciones,
etc.?
Condiciones ¿Está expuesto a un nivel de
de higiene Exposición a ruido que le obliga a elevar
1 2 3 4 5
ruido el volumen de la voz para
conversar con otra persona?
¿Respira sustancias
Exposición a
químicas en forma de polvo,
riesgos
humos, aerosoles, vapores, 1 2 3 4 5
químicos
gases y/o niebla? No incluye
(respira)
el humo de tabaco.
Exposición a ¿Manipula o está en 1 2 3 4 5
riesgos contacto con, animales o
 personas que pueden estar
infectados o materiales
biológicos contaminados como basura,
fluidos corporales, material
de laboratorio, etc.?
¿Está expuesto directamente
Exposición a a los rayos del sol o
1 2 3 4 5
radiación radiación por un periodo
mínimo de 1 hora diaria?
¿Realiza tareas que le
Exposición a
obligan a mantener posturas
posturas 1 2 3 4 5
(posiciones) incomodas o
incómodas
forzadas?
¿Levanta, traslada, empuja o
Condiciones
Exposición a arrastra cargas, personas,
ergonómicas 1 2 3 4 5
levantar carga animales u otros objetos
pesados?
Exposición a ¿Hace tareas que le obligan
movimientos a realizar movimientos 1 2 3 4 5
repetitivos repetitivos?
Condiciones Exposición a
¿Tiene que trabajar muy
psicosociales alto ritmo de 1 2 3 4 5
rápido?
trabajo
Exposición a ¿Su trabajo exige que tenga
bajo control en que controlar muchas cosas 1 2 3 4 5
el trabajo a la vez?
Riesgo de ¿Su trabajo exige que
esconder esconda sus emociones o 1 2 3 4 5
emociones sentimientos?
¿Su trabajo le permite
No aplicar
aplicar sus conocimientos 1 2 3 4 5
conocimientos
y/o habilidades?
No aprender ¿Su trabajo le permite 1 2 3 4 5
 aprender cosas nuevas?
¿Puede influir sobre la
Alta cantidad
cantidad de trabajo que le 1 2 3 4 5
de trabajo
dan?
Piense en todo el trabajo y
esfuerzo que realiza, ¿el
Percepción del
reconocimiento que recibe 1 2 3 4 5
salario
en su trabajo le parece
adecuado?

Anexo 5. Instrumentos de recolección de datos cuestionario para medir el desempeño

MATRIZ DE EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO LABORAL

I. Datos del colaborador
Nombres y Apellidos Jefe Inmediato
Área Inicio de Contrato
Cargo Tiempo en el cargo
DNI Fin de Contrato

II. Matriz de evaluación

DIMENSIÓN
ESCALAS VALORATIVAS
/ INDICADORES
RESPONSABILIDAD
BAJO REGULAR BUENO MUY BUENO
Y RENDIMIENTO

Asistencia y Ausencia y Ausencia y Ausencia y Estricto en su

Puntualidad tardanzas no tardanzas no tardanzas no asistencia y
 justificadas muy
justificadas
justificadas raras. Muy puntualidad. Muy
frecuentes. Da por
ocasionales. cumplido en la constante y
terminada la
Cumple con la duración de la responsable en ese
jornada de trabajo
jornada de trabajo. jornada de sentido.
antes de la hora
trabajo.
Cumple y propicia
No cumple con las Ocasionalmente Se preocupa por
el cumplimiento y
normas de descuida el el cumplimiento
la mejora de las
seguridad. El cumplimiento de y la mejora de la
Conciencia de normas de
orden y la las normas de seguridad. Su
Seguridad seguridad. Su área
limpieza en su seguridad. Su área área de trabajo
está
lugar de trabajo de trabajo está está limpia y
permanentemente
dejan que desear. limpia y ordenada. ordenada
limpia y ordenada.
Muy buen
Nunca ha tenido
Reconocido por trabajador. Es
quejas ni
sus compañeros. reconocido por
He tenido quejas comentarios
Se reciben usuarios y
y/o comentarios negativos por parte
buenos compañeros de
negativos en de ningún usuario
Calidad de Trabajo comentarios trabajo como un
cuanto al o compañero de
sobre su excelente
desarrollo de sus trabajo acerca de
desempeño en colaborador por su
funciones. su
las funciones destacada labor en
desenvolvimiento
asignadas. las funciones
en sus funciones.
encomendadas.
Volumen y Volumen y ritmo
Volumen y ritmo ritmo de trabajo de trabajo por
Volumen y ritmo
de trabajo casi normal, se ajusta encima de lo
por debajo de lo
Ritmo de Trabajo normal, su a los plazos normal. Rápido en
normal, lento y/o
rendimiento es el establecidos su ejecución y se
negligente.
esperado. anticipándose en anticipa a los
algunos casos. plazos establecido
COMPETENCIA
TÉCNICA Y
BAJO REGULAR BUENO MUY BUENO
SERVICIO AL
CLIENTE
 Conoce lo básico
Desconoce los del puesto para Tiene buenos
Conoce
Conocimiento del principales desempeñarse. conocimientos
perfectamente el
trabajo aspectos del Requiere del puesto de
puesto de trabajo.
puesto. preparación trabajo.
adicional.
Posee algunas Posee algunas
Escasa habilidad
habilidades para el habilidades para Experto en la
para el empleo de
empleo de equipos, el empleo de manipulación de
Habilidades para el equipos,
herramientas y/o equipos, equipos,
Trabajo herramientas y/o
técnicas de trabajo. herramientas y/o herramientas y/o
técnicas de
Requiere de técnicas de técnicas de trabajo.
trabajo.
entrenamiento trabajo.
Nunca ha tenido Es reconocido por
Ha tenido quejas quejas ni usuarios y
Muy buen
y/o comentarios comentarios compañeros de
colaborador.
negativos por negativos trabajo por el
Reconocido por
Orientación al cliente parte de usuarios referentes al excelente servicio
sus compañeros
en cuanto al servicio que brinda que brinda y
sobre el servicio
servicio que por parte de además ha
que brinda.
brinda. ningún usuario o merecido
compañero. felicitaciones
Tiene a los
Siempre tiene
Pocas veces usuarios como su
Normalmente presentes las
atiende de buena prioridad, cumple
mantiene una pautas de
manera y es en todo momento
buena actitud de conducta y
Valoración del cliente indiferente hacia las pautas de
servicio, cumple atiende siempre
los usuarios. No conducta y
las pautas de bien, con muy
tiene vocación de mantiene una
conducta. buena actitud de
servir. excelente actitud
servicio
de servicio.
GESTIÓN BAJO REGULAR BUENO MUY BUENO

No logra Ocasionalmente Toma decisiones Es efectivo en la

resultados con las logra resultados sin acertadamente toma de
Toma de decisión
decisiones un método de toma logrando decisiones,
tomadas, debido a de decisiones. resultados logrando mayores
 una decisión y mejores
inadecuada o a la resultados que los
satisfactorios.
demora de la planificados por la
misma. empresa.
Siempre está
Ocasionalmente pendiente de la
Mantiene
logra unir al Logra unir al unión de las
completamente
personal, no se personal, se personas. Se
unido al personal,
comunica ni comunica y comunica y
se retroalimenta
retroalimenta retroalimenta con retroalimenta
permanentemente
Liderazgo constantemente ellos. Se preocupa constantemente
con ellos. Estimula
con ellos. No por el con ellos
y fomenta el
impulsa el cumplimiento de estimulando el
cumplimiento de
cumplimiento de metas individuales cumplimiento de
metas individuales
metas individuales y grupales metas
y grupales.
y grupales. individuales y
grupales.
Cumple con las
Cumple con las Cumple con las
metas y objetivos
Utiliza metas y metas y objetivos
establecidos
inadecuadamente objetivos establecidos y
utilizando el total
los recursos establecidos y optimiza el uso de
de los recursos
Obtención de metas asignados. No ocasionalmente los recursos
asignados. No
logra alcanzar las proporciona asignados,
proporciona
metas y objetivos beneficios generando
beneficios
establecidos. adicionales para beneficios para la
adicionales para la
la organización. organización.
organización.
No proporciona Ocasionalmente Permite el
oportunidades proporciona Proporciona constante
para el desarrollo algunas oportunidades desarrollo del
de su personal, oportunidades de de capacitación, potencial de su
Desarrollo de personas
limitando las capacitación, sin identificando las personal a través
oportunidades de identificar las potencialidades de oportunidades
promoción y potencialidades del del colaborador. de promoción y
capacitación. colaborador. capacitación.
Administración de No utiliza Ocasionalmente Utiliza Utiliza de manera
 adecuadamente los
recursos e utiliza eficiente y eficaz
adecuadamente
insumos asignados adecuadamente los los recursos e
los insumos
recursos humanos a su área de recursos e insumos insumos asignados
asignados a su
trabajo, por el asignados a su área a su área de
área de trabajo.
contrario, los de trabajo. trabajo.
desperdicia.

III. Escalas valorativas

1 2 3 4
Bajo Regular Bueno Muy Bueno

IV. Desarrollo de la matriz de evaluación

DIMENSIÓN
ESCALAS VALORATIVAS
/ INDICADORES
RESPONSABILIDAD
BAJO REGULAR BUENO MUY BUENO
Y RENDIMIENTO
Asistencia y
1 2 3 4.
Puntualidad
Conciencia de
1 2 3 4.
Seguridad

Calidad de Trabajo 1 2 3 4.

Ritmo de Trabajo 1 2 3 4.
COMPETENCIA
BAJO REGULAR BUENO MUY BUENO
TÉCNICA
Conocimiento del
1 2 3 4.
trabajo
 Habilidades para el
1 2 3 4.
Trabajo
SERVICIO AL
BAJO REGULAR BUENO MUY BUENO
CLIENTE

Orientación al cliente 1 2 3 4.

Valoración del cliente 1 2 3 4.

GESTIÓN BAJO REGULAR BUENO MUY BUENO

Toma de decisión 1 2 3 4.

Liderazgo 1 2 3 4.

Obtención de metas 1 2 3 4.

Desarrollo de personas 1 2 3 4.

Administración de
1 2 3 4.
recursos humanos

Áreas Comentario del Evaluador

Áreas fuertes del evaluado

Áreas de mejora del evaluado

 MATRIZ IPERC
DE
SRI
PCI
ON
DE
PR
O
EVALUACIO
CE N DEL
SO RIESGO
S / RESIDUA
A L
CT
IV
Nª
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S
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………
………
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Firma
del
Valida
dor
 Anexo 6. Instrumentos de recolección de datos para elaborar la Matriz de peligros y Riegos
Código: SGSSTLC-

MATRIZ IPERC-001
Versión:
Fecha:
01
11/03/2021
Elaboró: Revisión: Aprobó: Fecha de Vía de publicación:
Publicación
:
Fecha: Fecha: Fecha: Correo electrónico - Inducción
Personal Nuevo - Mural

DESRIPCION DE PROCESOS / IDENTIFICACION RIESGO / EVALUACION DEL RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR EVALUACION DEL RIESGO
ACTIVIDADES DEL PELIGRO CONSECUENCIA SEGUIMIENTO Y RESIDUAL
CONTROL
CONTROL
Nª ADMINISTR
PUEST NIVE CONTR SEÑALIZA NIVE
ACTIVI ATIVO
AR O DE TAR TIP FUENTE/ RIES CONSECUE PROBABIL SEVERI L DE ELIMINA SUSTITU OL DE CION EP RESPONS FEC PROBABIL SEVERI L DE
DAD
EA TRAB EA O CONDICION GO NCIA IDAD DAD RIES CION CION INGENI ADVERTE P ABLE HA IDAD DAD RIES
R o NR
AJO GO ERA NCIA GO

9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
 Anexo 7. Lista de participación

Motivo que indica por

Marcar con “x” Observaciones
Nombre y apellidos del N° de Fecha de la no participación
N°
participante celular participación Participación de Participación de
manera presencial manera virtual
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Anexo 8. instrumento de recolección de datos para el registro permanente de control de asistencia

LOS CIRUELOS SAC

RUC 20507767860
REGISTRO PERMANENTE DE CONTROL DE ASISTENCIA
MES : Año:
NOMBRE: Área:
DNI : Fecha Ingreso:
TIEMPO DE PERMANENCIA
FUERA DE LA JORNADA DE
JORNADA DE TRABAJO TRABAJO V°B°
Hora
DIA FECHA Ingreso Firma Hora Salida Firma Al inicio Al termino
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO