EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

ORL, fonoaudiología, endocrinología, neurología, ginecología, proctología, cabeza y cuello, odontología, psicología,
gastroenterología, kinesiología, psicomotricidad, neumonología, musicoterapia, pediatría, profesor de canto, familia,
paciente.

Según J. Menaldi, “el otorrinolaringólogo y el fonoaudiólogo son los coordinadores fundamentales en el estudio de la
voz y los mas autorizados para enviar a un paciente para consulta con otro colega del equipo multidisciplinario”.

ANAMNESIS

 Datos filiatorios:

 Fecha  DNI  Email

 Nombre y apellido  Fecha de nacimiento  Derivado por
 Edad  Cobertura  Motivo de consulta
 Profesión/Ocupación  Nacionalidad (Además agregar si trajo
 Escolaridad  Dirección informes/imágenes)
 Convivientes  Teléfono

 Antecedentes generales:

 Enfermedades crónicas  Ant. respiratorios  Ant. Auditivos

generales  Ant. alergias  Ant. Odontológicos
 Ant. neurológicos  Ant. digestivos  Ant. Psicológicos
 Ant. posturales  Ant. endocrinos  Cirugías/internación
  Ultimo control medico  Ant. Personales y  Otros ant. De relevancia
 Medicaciones y otras familiares de disfonía
sustancias  Tratamiento(s) previo(s)

 Antecedentes vocales:
 Tiempo y tipo de evolución de la disfonía
 Signos/síntomas relevantes para la voz:

 Fatiga vocal  Cambios en  Esfuerzo vocal

 Carraspera/tos intensidad  Desagrado
 Dolor/ardor  Falta de aire  Otros
 Cambios en F0  Sensación de cuerpo
extraño

 Hábitos generales y vocales:

 Act. recreativas  Hidratación  Horas de sueño

 Uso de la voz:
 Uso profesional/recreativos de la voz

 Cantidad de horas de uso  Condiciones ambientales

diario/semanal

 Uso cotidiano de la voz

 Cantidad de horas de uso diario/semanal
 Observaciones
 Respeta turnos de habla
 Definición de la voz
 Expectativas del tratamiento
 Relaciona cambios en la voz con estados anímicos?

Algunas preguntas que pueden realizarse al paciente son:

 Sobre los síntomas/signos

 Fatiga al hablar?
 Fatiga al cantar?
 Dolor al hablar?
 Sensación de cuerpo extraño?
 Puede manejar distintas intensidades?
 Se queda sin aire al hablar?
 Sobre datos generales
 La voz empeora a la mañana?
 La voz empeora en el transcurso del día?
 La voz solo empeora a la noche?
 Habla mucho por teléfono?
 A menudo grita o habla fuerte?
 Tose con frecuencia, fuera de períodos de congestión?
 Aclara su voz frecuentemente?
 Habla mucho?
 Suele tener sabor amargo o ácido en la boca?
 Suele tener mucha sed?
 Usa con frecuencia antiácidos?
 Conoce su estado clínico general?
 Cuándo realizó por última vez un estudio de laboratorio? Resultados?
 Fuma?: Cuántos diarios? Hace cuánto? Podría dejar de fumar?
  Consume drogas?: Cuál? Con qué frecuencia?
 Le gusta su voz?

En la anamnesis del cantante, además, se busca información específica ya que un profesional de la voz puede
darnos mucha más información específica sobre su voz diariamente y las anomalías que siente. Además, será
mucho más detallado.

Se busca saber si el uso de su voz profesional es su principal ingreso, cuantas horas la utiliza por día (tanto de
uso real como de ensayo), cuál es su higiene vocal y si realiza calentamiento y enfriamiento vocal, si se
encuentra expuesto a factores ambientales que puedan dañar sus cuerdas vocales o tracto vocal, si recibió
educación formal o informal para la preparación de su voz, si actualmente toma clases de canto o de
cuidados vocales, su clasificación vocal, limitaciones en su extensión vocal y tesitura más allá de la técnica
vocal empleada, el estilo/repertorio musical, cuáles son los problemas que detecta y en qué momentos, si es
solista/parte de un grupo/coro, si tiene controles habituales con ORL, si hace o hizo tratamiento de algún tipo
(fonoaudiológico incluido) para esta problemática o cualquier otra que afecte su voz.

Cuestionarios de autovaloración

Durante este “interrogatorio” también es posible solicitarle al paciente que complete cuestionarios de autovaloración
ya que permiten establecer la magnitud del síntoma desde el punto de vista del paciente y el impacto del mismo en
su calidad de vida, el monitoreo de efectividad de tratamientos, y la toma de decisiones acerca de tratamientos
apropiados.
Los cuestionarios de autovaloración del paciente, además de ser una herramienta muy útil, resultan primordiales
tanto para el diseño de las estrategias terapéuticas como para el monitoreo de la evolución del paciente.

Según Jackson Menaldi, “este tipo de escalas es de gran valor antes y después del tratamiento quirúrgico o
fonoaudiológico y para analizar las discrepancias que hay entre los análisis objetivos de la voz”.

Existen múltiples protocolos. Algunos de ellos son:

 Voice Handicap Index (VHI)

Es el cuestionario mundialmente mas utilizado. Brinda información sobre el impacto de la calidad vocal en la
calidad de vida del paciente. Se divide en tres dominios: funcional, físico y emocional; el paciente debe puntuar
de 0 (nunca) a 4 (siempre). Según el puntaje obtenido, se puede clasificar el grado de discapacidad en: leve,
moderado, severo o grave. Existen diferentes versiones del cuestionario original.

 VHI-30  p-VHI (pediátrica)  VHI-P (acompañantes)

 VHI-10 (abreviada)  s-VHI (para cantantes)

 Voice Fatigue Index (VFI)

La fatiga vocal es un término en boga en la actualidad. Los profesionales de la salud reconocen su carácter
debilitante y cualidad perturbadora. Es dificultoso definir la fatiga, no hay consenso entre autores, y si es un
síntoma real o psicológico. Este instrumento fue creado para llegar a un consenso.
 Vocal Tract Discomfort Scale (VTDS)
Evalúa la autopercepción de disconfort en el tracto vocal. Mide la falta de confort en el filtro acústico,
considerando la variabilidad de síntomas y sensaciones que percibe el sujeto como consecuencia de su patología
vocal. En 2018 se creó la versión argentina de la escala (EDTV). Resulta de gran utilidad para el monitoreo pre y
post tratamiento (en especial para disfonías por tensión muscular).
 Voice-Related Quality of Life (V-RQOL)
Valora la calidad de vida del paciente respecto a su dificultad vocal. Son 10 preguntas que se puntúan de 0 (no
afecta) a 5 (afecta severamente). Los niveles de fiabilidad, validez y sensibilidad son aceptables.
 Transsexual Voice Questionnaire (Male-to-Female) (TVQ MtF)
Medida subjetiva de la discapacidad vocal específica para la población transexual. Fue desarrollado para
presentar una imagen valida de estos temas para las mujeres transexuales.

EVALUACIONES ORL

 Física
 Imágenes
 Fibroscopía
Es una técnica que permite observar y estudiar el interior de la vía aérea superior (nariz, faringe, y parte
superior de la laringe). Además se pueden realizar otros procedimientos como toma de biopsia, cirugías poco
invasivas e intubación de la vía aérea. El especialista que más utiliza esta técnica es el ORL, aunque también
la utilizan los cirujanos de cabeza y cuello, anestesistas y los intensivistas.
Se realiza para estudiar el dolor crónico de garganta (de más de tres semanas de evolución) y que no
responde al tratamiento médico habitual; alteraciones de la voz de más de tres semanas; tos crónica (más de
tres semanas) o la tos habitual cambia de forma; sospecha de cáncer (particularmente si el paciente bebe
alcohol y fuma); atragantamientos por elementos extraños; dificultad para tragar; toma de biopsias; intubar
la vía aérea.
El fibroscopio es un endoscopio con fibra óptica flexible o rígida, fuente de luz y una cámara en su extremo.
Su diámetro oscila entre los 2mm (pediátrico) y 5-6mm. Los rígidos tienen distintos ángulos de observación
medidos en grados.
Hallazgos:
 Visualización tejido adenoideo: es un muy buen examen para la observación de las coanas y el tejido
adenoideo; logrando una caracterización del grado de obstrucción que determinan.
  Observación amígdalas palatinas: color, tamaño, presencia de pus o membranas, características que
sugieran malignidad, etc.
 Al seguir avanzando, se observa la Epiglotis. Esta visualización permite describir sus características:
tamaño, movilidad, color, etc.; como así también, observar su comportamiento en inspiración y
espiración, datos que son importantes en el estudio del estridor del lactante o en la apnea obstructiva.
 Finalmente se observan las cuerdas vocales: su movilidad, su color, presencia de nódulos, formación de
un hiato, etc. y las características de las mucosas que rodean la estructura cartilaginosa laríngea, por
ejemplo, estado de los aritenoides, comisura posterior, etc.
 Posibles hallazgos patológicos: parálisis cordal (mayor frecuencia de lado izquierda), hipertrofia
adenoidea, laringitis (color rojo), papilomatosis laríngea, edema de Reinke, cáncer de laringe (lesión de
aspecto leucosante vegetante -blanquecino hacia afuera), nódulo de cuerda vocal (buen pronóstico con
fonoaudiológico si no es de larga data), quiste de cuerda vocal (no tiene buen pronóstico con
tratamiento fonoaudiológico), pólipo de cuerda vocal (no tiene buen pronóstico solo con tratamiento
fonoaudiológico).

 Estroboscopía
La estroboscopia muestra una imagen de movilidad que puede ser grabada para revisión repetida. Es un
instrumento utilizado para estudiar las fases del movimiento a través de una fuente de luz que es
periódicamente interrumpida o pulsátil. Cuando la luz estroboscópica tiene la misma frecuencia que la F0, la
imagen parece congelada; cuando varia de la F0, se observa el ciclo vibratorio.
Aplicaciones clínicas: anatomía y fisiología de las cuerdas vocales lentas o detenidas, educación y discusión
clínica, recuperación de función postoperatorio, selección y control de tratamientos, diagnostico
(consistencia de tejidos y grosor de mucosa, sulcus vocalis, nódulos vs. Pólipos).
Es útil para evaluar la función vibratoria de las cuerdas vocales. Sirve para diferenciar distintos tipos de
patología benigna de las cuerdas vocales, en los cuales el parámetro estroboscópico de mayor valor es la
onda mucosa (ausente 100% en quistes, presente y aumentada en 80% de pólipos). También se puede usar
en los sulcus vocalis (lesiones congénitas o adquiridas que simulan una cicatriz y que no resultan fácilmente
detectables a no ser por la observación de una vibración vocal alterada y un cierre glótico incompleto. Para la
evaluación de cicatrices vocales y de los segmentos que no vibran es imprescindible el uso del estroboscopio.
Otra aplicación es en el estudio de lesiones epiteliales hiperplásicas o displásicas, cuando es importante
delimitar el área afectada, la profundidad y el volumen de las lesiones.
En el postoperatorio de la fono-microcirugía, la observación de las cueras vocales de manera seriada
mediante estroboscopía permite determinar el grado de recuperación. El uso del estroboscopio permite
controlar el proceso curativo de las cuerdas vocales, y determinar cuándo es seguro el uso de la voz. (Cobeta)
En el informe estroboscópico se observa:
 Frecuencia fundamental: se registra en la pantalla del estroboscopio. Inicialmente, la observación debe
realizarse con una frecuencia fundamental y una intensidad cómodas. Estas características se utilizan
como referencia de normalidad. La exploración debe continuar con la valoración durante la emisión de
frecuencias altas y bajas, para comprobar si el patrón vibratorio coincide con las características
normales. En los agudos (falsete) debemos considerar como normales un cierre incompleto de glotis,
una amplitud muy reducida y una ondulación mínima o ausente. En la voz grave (de pecho), la fase de
cierre es muy prolongada y la ondulación muy evidente. Es preciso tener en cuenta las diferentes
características de los distintos tipos de fonación, así como la influencia de la intensidad sobre el patrón
vibratorio, para evitar errores de interpretación.
 Periodicidad: Cuando la luz estroboscópica tiene la misma frecuencia que la F0, la imagen parece
congelada; cuando varia de la F0, se observa el ciclo vibratorio.
 Amplitud lateromedial: El grado de desplazamiento de la onda mucosa con respecto a la línea media de
la glotis y el punto de su extinción en el plano horizontal indican la amplitud del desplazamiento lateral.
El desplazamiento en cada cuerda con respecto a la línea media debe valorarse de manera
independiente para determinar si hay asimetría en la amplitud, lo que indicaría una diferencia en las
 propiedades mecánicas entre ambas cuerdas vocales. Está relacionada con la intensidad y la frecuencia,
de manera que la amplitud aumenta al aumentar la intensidad y disminuye al aumentar la frecuencia. Se
considera normal cuando el desplazamiento se extiende aproximadamente entre un tercio y la mitad de
la anchura de la cuerda vocal durante una fonación con intensidad y frecuencia modales. Está afectada
siempre que se alteren la masa o la elasticidad de la cuerda vocal (nódulos, pólipos, quistes, cicatrices,
atrofias, etc.). Entonces, los resultados posibles son: normal, aumentada o disminuida.
 Fase: Se interpreta que hay asimetría en la fase cuando los bordes libres se sitúan en la línea media o en
el punto de máxima amplitud de forma asincrónica. Cuando no coinciden en la línea media y una cuerda
se adelanta o retrasa con respecto a la otra, se considera que concurre una asimetría de la fase. La
asimetría puede ser constante o intermitente a lo largo de varios ciclos vibratorios, y se verá afectada en
caso de alteraciones en la masa de la cuerda vocal, tanto subepiteliales como epiteliales, parálisis, etc.
 Cierre glótico: El grado de cierre glótico puede ser incompleto o completo, y permanente o intermitente.
Cuando el defecto de cierre se debe a un defecto mayor de aducción, puede valorarse sin necesidad de
la estroboscopia; cuando es por otras causas, como irregularidad, ausencia o rigidez de la mucosa en el
borde libre de una o ambas cuerdas, atrofia muscular o masa que impida el cierre, la estroboscopia es
obligada. Tipos de cierres glóticos:
o Sin hiato: respiración ok.
o Triangular posterior: respiración ok, ya que el 1/3 posterior se utiliza para la respiración.
o Triangular medio-posterior.
o Duplo: ver lugar de contacto.
o Reloj de arena: ver lugar de contacto, se ve habitualmente en nódulos.
o Fusiforme: se ve normalmente en presbifonía.
o Irregular: no se da por causa funcional.
 Onda mucosa: El grado de ondulación de la mucosa se calcula por la extensión de la onda mucosa desde
el borde interno (libre) de la cuerda vocal hasta su desaparición en la vertiente superior externa (lateral).
Lo que se aprecia es la ondulación de la mucosa a partir del momento en que se produce su separación
hacia fuera en cada ciclo vocal, es decir, el desplazamiento horizontal de la mucosa que comienza
después de la acuminación (que, disminuyendo gradualmente, termina en punta) que se observa al
terminar la fase vertical en la línea media. El grado de ondulación depende de la rigidez de la mucosa.
Cuando está tensa por una elongación intensa de la cuerda vocal, o cuando hay una pérdida de
elasticidad por inflamación, infiltración, fibrosis o sequedad, el movimiento ondulatorio se reduce en
gran medida. La ondulación de la mucosa puede ser mayor cuando la superficie de la cobertura epitelial
está aumentada, como puede ocurrir en el edema de Reinke o en la degeneración polipoidea.
o Ausencia: Puede afectar a una cuerda vocal o a ambas, a toda su longitud o a una parte concreta.
Las causas incluyen inflamación, fijación cicatricial de la mucosa al plano subyacente y lesiones que
infiltran en profundidad. La ausencia de ondulación traduce una importante alteración de la
situación del plano de cobertura de la cuerda vocal, lo que puede ser muy significativo para definir
la lesión. Este hallazgo es realmente crucial para explicar una disfonía a la que no encontramos
justificación mediante la exploración laríngea con luz continua; suele acompañarse de
vascularización transversa en la zona más cicatricial.
 Patrones vibratorios: Hollien, 1971; Hirano, 1993 – en Farias, 2007.
 En registro modal (voz pesada) hay cierre glótico completo cubriendo un rango frecuencial
aproximado de 100-300Hz. Es el que usamos en forma habitual.

 En falsetto (voz liviana, loft) no hay un completo cierre glotal y abarca las frecuencias más agudas
que podemos emitir de 160-800Hz. Las cuerdas vocales se ven muy delgadas con poca superficie de
contacto. El sexo femenino puede utilizarlo normalmente en su comunicación, intercalado con el
 registro modal. La forma patológica de uso de falsete se observa en disfonías psicógenas,
mutacionales, en cuerdas con rigidez congénita (sinequia, sulcus) o adquirida (postquirúrgico) y
como mecanismo compensatorio en parálisis recurrencial.

 En el frito vocal (creaky voice) la fase de cierre es relativamente más larga que el ciclo entero y hay
ocasionalmente dos fases de apertura durante el mismo ciclo vibratorio. Presenta las frecuencias
más graves de toda la tesitura, abarcando aproximadamente 30-75Hz. Se lo llama también pulsátil
por la impresión de escuchar en frecuencias muy graves los pulsos de vibración. La presión
subglótica es muy elevada y la corriente aérea transglótica es mínima. La intensidad es muy débil.
Este registro puede aparecer normalmente en finales de frase con curva de entonación
descendente, en estados depresivos o bien puede ser usado como recurso en locución. No se utiliza
como registro habitual.

EVALUACIONES FONOAUDIOLOGICAS

1. Deglución: se realiza un breve cuestionario sobre deglución y una evaluación de deglución en seco para
descartar problemas deglutorios y/o realizar la derivación necesaria para estudios de la deglución. Se basa en el
EAT-10.

2. Anatomo-mio-funcional:
a. Postural: se observa si guarda eje o no (es decir si tiene buen alineamiento/equilibrio o si posee actitud
cifótica, lordótica o escoliótica), si posee contracturas/tensiones, si hay hipotonía (disminución del tono
muscular), hipertonía (aumento del tono muscular), eutonía (tono muscular adecuado) o distonía (alteración
de tipo mixto).
El tono muscular es un grado de tensión que aumenta y disminuye en relación con las actividades físicas y
neuropsíquicas.
El reflejo miotático es un reflejo propioceptivo que indica el punto de equilibrio y tono muscular necesarios
en una actividad postural.
La posición de equilibrio puede ser considerada estable cuando permite distintos movimientos complejos de
manera armónica y cuando puede modificar las posturas sin quebrar la organización cinética.
Columna vertebral:
 Cifosis: protección de órganos (forman cavidades). No están orientadas al movimiento.
 Lordosis: orientadas al movimiento. Por delante de las lordosis se encuentran estructuras móviles
(cuello, abdomen, rotula, etc.).
Cadenas musculares: combinadas permiten movimientos del tronco en los tres planos del espacio.
 Flexoras: cifosis general del tronco; enrollamiento físico y psicológico; relacionado con el yo y la vida
interior.
 Extensoras: lordosis global del tronco; desenrollamiento físico y psicológico; relacionado con
comunicación y vida externa. Al sobrecargarla, se generan presiones posteriores en discos lumbares, que
sostenida en el tiempo puede hacer que estos se fibroticen.
 Cruzadas: se dividen en cruzadas anteriores y posteriores. Contribuyen a la torsión anterior o posterior
del tronco, acercando un hombro a la cadera contralateral.
Conexiones del diafragma:
 Cadena de flexión: musculo recto del abdomen continua por fascículo anterior.
 Cadena de extensión: a través de los pilares posteriores del diafragma.
 Cadenas cruzadas anteriores: a través de fascículos laterales de oblicuos mayores.
 Cadenas cruzadas posteriores: a través de fascículos laterales de serratos menores.
Posteriormente también tiene conexiones con la pelvis y la cadena flexora de MMII a través del psoas.
Cuando las CM entran en compensaciones debido a desequilibrios, pueden tomar al diafragma integrándolo
en dicho esquema. Esta compensación se hará en detrimento de su función principal: la respiración. Para
que el diafragma cumpla su función principal debe permanecer libre.
Alteraciones posturales:
 Actitud cifótica: Tendencia a la flexión del tronco. Cadena flexora acortada.
 Actitud lordótica: Tendencia a la extensión del tronco. Cadena extensora acortada. Hiperlordosis.
Retracción del psoas con reducción de la movilidad del diafragma.
 Actitud escoliótica: hombros desnivelados, curvatura de columna, caderas desniveladas.
Signos de tensión:
 Reducción de la flexibilidad articular.
 Contracción de músculos que no tienen función específica en el acto a realizar.
 Movimientos parásitos mientras se efectúa una acción.
 Aumento de reflejos nerviosos.
 Excitación, inquietud, ansiedad, angustia.
 Respiración entrecortada, disminuida y vicios mandibulares, linguales y labiales.
 Postura rígida en general.
Causas de malas posturas:
 Traumatismos transitorios o enfermedades (ej.: raquitismo).
 Herencia, defectos posturales de origen genético (ej.: cifosis).
 Obesidad.
 Sedentarismo.
 Hábitos posturales de origen laboral.
 Actitud mental (depresión, angustia, etc.).
 Estrés, conducta general frente a la vida.
  Falta de descanso.
 Vestimenta y calzado.

b. Estomatognática: Se observa:
 Carrillos: normales, hipotónicos, hipertónicos. Ver si logran función de cierre y sensibilidad.
 Narinas: simétricas o asimétricas
 Labio superior y labio inferior: normal, corto, hipertónico, hipotónico, fisurado (superior), evertido. Ver si
hay competencia labial y sensibilidad.
 Lengua: normal, geográfica, festoneada o dentada, pilosa. Ver si hay funcionalidad y sensibilidad.
 Frenillo: normal, corto, anteriorizado, anquilosado.
 Labial
 Lingual
 Velo del paladar: móvil, hipomóvil, inmóvil. Ver si logra función y sensibilidad.
 Rugas palatinas marcadas
 Amígdalas: normales, hipertrofia amigdalina, amigdalectomía.
 Paladar: normal, alto, estrecho, ojival, fisurado.
 Maxilares superior e inferior en relación entre sí.
 Dentición: normal, apiñamiento, caries, diastemas, decidua, mixta, prótesis, erosión dentaria, ausencia
de piezas.
 Oclusión: normal, mordida abierta anterior, mordida invertida lateral, mordida borde a borde,
biprotrusión, mordida cubierta, mesiorelación, distorelación y overjet.
 Cuello: ver movimiento laríngeo reflejo y palpación.
3. Respiratorio: primero se realiza la anamnesis respiratoria con las preguntas de antecedentes familiares y
personales. Luego se observa el comportamiento respiratorio, la actitud postural, la nariz, tabique y narinas. Se
palpa la laringe, su movilidad, además del cuello y su grado de tensión. Para evaluar la permeabilidad, se puede
usar estetoscopio para escuchar como para el aire. Para esto se lo pone por debajo del cartílago tiroides.
También se puede utilizar el espejo de Glatzel para observar cuanto aire esta siendo expulsado y si es bilateral
simétrico/asimétrico, o unilateral.
Para evaluar la funcionalidad nasal se realiza la prueba de Rosenthal (prueba de esfuerzo para respiradores
bucales). Se obtura una narina, se pide al paciente que respire hasta que no pueda mas y se cuentan las
respiraciones (ciclos completos); luego se repite lo mismo del otro lado; y finalmente se realiza con ambas
narinas destapadas. 20 ciclos es normal, entre un total entre los tres intentos; 10 ciclos para niños. Este estudio
mide la cantidad no la calidad del esfuerzo.
Para decidir si debe realizarse una espirometría (prueba no invasiva que evalúa la función ventilatoria
pulmonar), se realiza una prueba de esfuerzo con la emisión de /s/. Se pide al paciente que tome aire profundo
desde parado y emita la /s/ suave. Se observa cuanto tiempo la sostiene. Se toma tres veces y se consigna el
mayor valor. La normalidad es de 20 segundos adultos, 10 segundos niños.
 Tipo: superior, clavicular de ascenso, costo-diafragmático, abdominal, completo.
Se le solicita al paciente que cuente de 100 hacia atrás internamente mientras el evaluador coloca una
mano sobre el pecho y otra sobre su abdomen observando y registrando. También se mueve hacia la
espalda para ver que se mueve.
 Modo: nasal, oral, mixto
 Frecuencia: en el agudo se pierde porque la fase de cierre no es completa.
 Ritmo: normal, taquipnea, bradipnea
 Amplitud: normal, disminuida, aumentada.
Como se mueve la caja torácica durante la respiración. Se puede tomar por palpación.
 Coordinación: en fase, fuera de fase (suele darse en asma o pacientes neurológicos).
Si el tórax se amplia o disminuye como corresponde.
 Tiempo máximo de fonación (TMF): evalúa el cierre glótico con vocales sostenidas /a/, /i/, /u/.
 Mujeres: ≥ 15 segundos
 Hombres: ≥ 25 segundos
 Niños: ≥ 10 segundos
  Índice S/Z-S/E
 Se busca que los valores entre el sonido sonoro y sordo sean iguales, demostrando que no hay hipo o
hiperfunción glótica.
 Adultos normal: 20-25 segundos
 Niños 10 segundos
 Otros:
 Variaciones de intensidad a igual frecuencia
 Si logra apnea y de cuánto tiempo
 Leer frases cortas, medianas y largas, parar evaluar si los finales son audibles.
 Observaciones
 Estridor inspiratorio: vía aérea superior
 Estridor espiratorio: vía aérea inferior
 Otras pruebas de investigación respiratoria:
 Radiología de tórax y de vías respiratorias superiores.
 Tomografías.
 Angiografía pulmonar.
 Endoscopías bronquiales y laríngeas.

Las intensidades fuertes y suaves necesitan mas aire y mucho más control del flujo aéreo espiratorio. La
intensidad media es la más cómoda.

4. Vocal y Habla: siempre se evita dar modelo en primera instancia, pero de ser necesario se da. Es para evitar la
imitación.
 Índice S/Z-S/E (evitar en sesiones online)
 Normalidad = 1
 Hipofunción > 1
 Hiperfunción < 1
 Lenguaje espontáneo
 Altura: normal, agravada, agudizada
 Intensidad: media, fuerte o ascendida, débil o descendida.
 Timbre: brillante, opaco, metálico, dulce, aterciopelado, velado, rasposo, mate, redondo, engolado.
 Ataque: duro, normal, soplado.
 Cuerpo: parejo, inestable, entrecortado.
 Final: normal, caído, trunco.
 F0 y extensión vocal: pedir al paciente que diga una serie automática y con el piano intentar ubicar la
nota correspondiente (en consultorio). Además, se pueden realizar todos los estudios complementarios
del laboratorio de la voz.
 TMF: de cada una de las vocales.
 Movimiento laríngeo: adecuado, reducido, ausente.
Se le solicita al paciente la emisión de una /i/ aguda y una /u/ grave.
 Resonancia: faríngea, laríngea, palatal, nasal.
Se nombre según los órganos del tracto vocal, ya que son los resonadores.
 Lectura:
 Melodía: buena, monótona, hiperexpresiva.
 Acentuación: correcta, exagerada, mala.
 Manejo de intensidad (registra variaciones de la voz, registrar cada una): alta, media, baja.
 coordinación fono-respiratoria: normal, alterada.
 Fluidez: normal, alterada.
 Articulación: normal, cerrada, blanda.
No refiere a trastornos fonéticos, sino a la apertura. Sin embargo, se debe consignar si hubiera
problemas fonéticos.
 Ritmo: normal, taquilálico, bradilálico.
5. Pruebas pitiática:
 a. Toser con sonido
b. Reír con sonido
c. Fonación inspiratoria
6. Evaluación audio-perceptual
Parámetros:

Físico-acústicos Psico-acústicos Características físicas

INTENSIDAD VOLUMEN Amplitud (baja, media, fuerte).Concepto de sonoridad
ALTURA-FRECUENCIA TONO-TONALIDAD Frecuencia (Hz), extensión tonal
DURACION VELOCIDAD Tiempo, TMF (/a/, /i/, /u/) e índice S/Z-S/E
TIMBRE CALIDAD VOCAL Velado, ronco, claro, etc.

Timbre: Se define como la distribución de la energía espectral: “cuanto más brillosa es la voz, menor es la caída
de la pendiente espectral, cuanto más opaca, más notoria es la pendiente”. Se relaciona con el BRILLO (fuente y
filtro) y el COLOR (filtro). El BRILLO depende del grado de aducción de las cuerdas vocales, la velocidad de cierre
(a nivel glótico) y el tubo epilaríngeo y constricción faríngea (filtro).
Se debe separar la dificultad en la fuente de la dificultad en el filtro, ya que se nombran y valoran de forma
diferente.
 Fuente: se valora el timbre con el nombre del parámetro predominante de la escala perceptual (GRBAS
o RASATI).
 Filtro: se valora el timbre según un parámetro binominal: opaco o claro, alterado o sin particularidades,
etc.

Evaluación audio-perceptual: se pide al paciente que genere habla conectada, series automáticas o vocales
sostenidas (la /a/ particularmente), y se asigna un valor (0-3) que indicará el grado de alteración de los distintos
parámetros que forman en su conjunto la calidad vocal. Pero la evaluación comienza desde que el paciente nos
contacta, por ej., al mandar audio de WhatsApp.
0: normal (salud vocal); 1: solo percibida por especialista (oído experto); 2: percibida por todo el entorno (que le
pasa a tu voz?); 3: dificultades de inteligibilidad (no se les entiende y deben repetir). También se consideran
valores intermedios como 0-1; 1-2; 2-3.

Escalas:
 GRBAS: creada por el Comité para las pruebas de la Función Fonatoria de la Sociedad
Otorrinolaringológica Japonesa de Logopedia y Foniatría (SJLF): Isshiki and Takeuchi 1970; Hirano 1981,
1988. Centrada a nivel laríngeo; tiene alto grado de confiabilidad (usada internacionalmente). Se evalúa
conversación, lectura de un párrafo y/o vocales sostenidas.
 GRADE: Grado general de disfonía o de desvío normal, integrando todos los parámetros. 0 no
afectada, 1 afectada levemente, 2 moderado, 3 severo. No es un parámetro puntual de la voz, sino
que valor la calidad de la voz (timbre); es más global (no solo la fuente).
 ROUGHNESS (rugosidad; mezcla de ronquera y aspereza): Parámetro vinculado con la irregularidad
fonatoria (o disminución vibratoria). Diplofonía o quiebres.
 BREATHINESS (soplo): Escape aéreo o voz soplada, representa la impresión del aumento del escape
de aire a través de la glotis, incluidos episodios afónicos.
 AESTHINIA: Es el grado de debilidad de la voz, que está vinculado con la intensidad. Se produce por la
debilidad de los músculos laríngeos. Se observa en cuadros neurológicos por debilidad a nivel cordal
(miastenia, Parkinson).
 STRAIN: Tensión, representa la impresión de una fonación hiperfuncional. Es más observable que
escuchable, pero se puede escuchar en los golpes glóticos, en voces encerradas (resonancia
metálica, faríngea – sonidos más agudos).
 GIRABS: La escala fue modificada por Dejonckere et al en 1996 denominándola GIRBAS, al agregar el
parámetro INESTABILIDAD (casos neurológicos con fluctuaciones en la voz pacientes con disfonía
espasmódica o temblor esencial). Según Dejonckere et al (1996, 2001) el protocolo GRABS es el más
fiable de todos los métodos de evaluación perceptual, en cuanto a la variabilidad intra e inter-evaluador
y el GRB son los parámetros que demostraron mayor fiabilidad (A y S demostraron ser menos fiables).
  RASATI: es más utilizada en Latinoamérica. Creada por Pinho (2002) y Pontes (2008) en Brasil. Está
vinculado con la fuente glótica.
 RONQUERA: Irregularidad vibratoria de la mucosa de las CV durante la fonación debido a: presencia
aislada de hendidura glótica mayor o igual a 0.5mm2, presencia aislada de alteración orgánica en la
mucosa vibratoria o hendidura de cualquier dimensión asociada a la presencia de alteración orgánica
de la mucosa vibratoria. Ruido en bajas frecuencias del espectrograma. Tiende a grave, frito vocal
porque la cuerda vocal pierde periodicidad. (voz de fumador). Característico en nódulos, hiperemias
y edemas.
 ASPEREZA: Rigidez de la mucosa que causa irregularidad vibratoria, más aún si está asociada a
edema y a hendidura glótica. Impresiona una voz seca y sin proyección, con ruido en altas
frecuencias del espectrograma. Hay una disminución o supresión de la onda mucosa por rigidez.
Característico en sulcus.
 SOPLO: Presencia de ruido audible y visible en diferentes regiones del espectrograma,
fisiológicamente corresponde a GAP glótico, con voz de intensidad reducida.
 ASTENIA: Voces relacionadas con mecanismo de hipofunción de las cuerdas vocales y energía
reducida en emisión. Asociada a enfermedades neurológicas.
 TENSIÓN: Esfuerzo vocal por aumento de aducción glótica, con aumento de la actividad músculos
extrínsecos de laringe y consecuente elevación. Característico en disfonías por tensión muscular,
asociado a otras patologías que generan tensión.
 INESTABILIDAD: se observa en casos como Parkinson. Corresponde al tremor de estructuras del
tracto vocal, alejándonos del objetivo de la escala (que es la evaluación desde la fuente glótica).
 GRASATI: Se utilizan los parámetros de la escala RASATI pero se suma el grado de disfonía de la GRBAS
para una evaluación más abarcativa.
 ESCALA ANALOGICA VISUAL (VAS): Se trata de una línea horizontal de 100 mm (cada milímetro es un
grado de desvío) en la que el evaluador marca la cantidad que considera que percibe del parámetro
evaluado.

Cualidad vocal Valoración

Normal 0mm
Grado 1 – desvío leve 0,5-35,5mm
Grado 2 – desvío leve a moderado 35,5 a 50,5mm
Grado 3 – desvío moderado a severo 50,5 a 90,5mm
Grado 4 – desvío severo >90,5mm
 Consensus Auditory Evaluation of the Voice Cape V: Fue desarrollada en el 2003 por fonoaudiólogos
estadounidenses especialistas en voz, que realizaron parte de SID-3 (Special Interest Division, Voice and
Voice Disorders) de ASHA. Parámetros evaluados: severidad, ronquera, soplo, tono o pitch, intensidad)
en escala EVA. Resonancia y características adicionales. Continuos o intermitentes (C-I). Levemente
desviado (LD), moderadamente desviado (MD), severamente desviado (SD). Se evalúa mediante vocales
sostenidas (a-i 3 o 5 segundos), frases fonéticamente balanceadas y habla espontánea (cuenteme que le
está pasando en su voz).
7. Evaluación acústica (laboratorio de la voz)

TRASTORNOS

Trastornos posturales de la columna vertebral. Farias, 2007

Contractura: todo estado de resistencia prolongada al estiramiento pasivo. Al hacer un esfuerzo sostenido en
el tiempo con algún músculo determinado agotamos la energía de ese lugar y aparece la contractura con dos
factores causales: malas posturas y tensiones nerviosas. La contractura que se prolonga en el tiempo da lugar
a retracciones o acortamientos musculares.
1. Trastornos de cintura escapular y cuello. Contractura (y dolor) de trapecio, ECM y elevador de escápula que
involucran sostén y balance de cabeza y suspensión de hombro como reflejo posible de lesiones distantes.
2. Trastornos en región estomatognática. Contractura de mandíbula, ARM, músculos faciales, masticatorios y de
 lengua.
3. Trastornos de vicios respiratorios. Hipotonía o hipertonía de pared abdominal que pueden asociarse a
trastornos de columna (Segre Naidich, 1991).

Trastornos estomatognáticos

Trastornos en región estomatognática. Contractura de mandíbula, ARM, músculos faciales, masticatorios y de

lengua.
https://www.amf-semfyc.com/es/web/articulo/patologia-de-la-articulacion-temporomandibular

Disfunción mandibular

Se entiende como patología de la ATM aquellas entidades nosológicas orgánicas o funcionales que afectan al
sistema de relación cráneo-mandibular. Engloban un gran número de trastornos, no sólo de origen
traumático, neoplásico, autoinmunitario, infeccioso sino también los derivados de las alteraciones
disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como articular.
De todos ellos, el más frecuente es el llamado «síndrome de disfunción temporomandibular», en el que se
produce una anormal relación entre el disco articular respecto del cóndilo, la fosa y la eminencia de la ATM.
Existen otras patologías también muy frecuentes, como el bruxismo y el síndrome miofascial, que aunque no
se pueden considerar como patologías propias de la ATM, sí pueden derivar en ella y presentan como
factores asociados el estrés y espasmo muscular.

CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM

Existen múltiples clasificaciones de la patología de la ATM.

Teniendo en cuenta las múltiples clasificaciones existentes y basándonos en criterios prácticos, los problemas
temporomandibulares los podemos clasificar en3:
Desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares: los cuadros más frecuentes son el síndrome
miofascial y el bruxismo.
Desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares: son los cuadros intrínsecos de la propia ATM
(luxaciones, desplazamientos discales, bloqueos, etc.).
Bruxismo: es un movimiento oral parafuncional liberador de tensión emocional (de ahí la importancia del
estrés), con apretamiento o rechinamiento dentario fuera de los movimientos fisiológicos masticatorios o de
deglución.
En cuanto a la etiopatogenia, el bruxismo es considerado una condición multifactorial de variables
anatómicas, fisiológicas y psicológicas. Las raíces del problema se pueden sintetizar en los siguientes puntos:
Genética y personalidad, Alteraciones del sistema nervioso central (SNC), Trastornos del sueño, Estrés,
Oclusión.

DISFONIAS

FUNCIONALES

 TIPO I: Trastorno isométrico laríngeo

 TIPO II: Contracción lateral glótica y supraglótica
 TIPO III: Contracción supraglótica anteroposterior
 TIPO IV: Afonía/Disfonía de conversión
 TIPO V: Disfonía psicógena con CV arqueadas
 TIPO VI: Disfonía de transición del adolescente (puberfonía)

ORGANICAS
 ALTERACIONES ESTRUCTURALES MINIMAS (AEM)
 QUISTE EPIDERMOIDE
 SULCUS
 PUENTE DE MUCOSA
 MICROWEB
 ADQUIRIDAS TRAUMATICAS E INFLAMATORIAS
 CICATRIZ VOCAL
 EDEMA DE REINKE
 HEMORRAGIA SUBMUCOSA DE PLIEGUES VOCALES
 PAPILOMA LARINGEO
 CÁNCER LARINGEO
 DISFONÍA POR RGE/RFL
 ADQUIRIDAS NEUROGENICAS
 PARALISIS Y PARESIA
 DISFONÍA ESPASPOMICA
 TEMBLOR ESENCIAL
 PARKINSON Y OTROS

MIXTAS

 NODULOS Y ESBOZOS NODULARES

 POLIPOS
 QUISTES MUCOSPS
 GRANULOMAS

OTROS CONCEPTOS CLAVE

 Rango o Extensión vocal: número total de notas que se pueden emitir sin esfuerzo desde la más grave a la más
aguda (dos octavas -por lo menos- en cantantes líricos y una octava y media en cantantes populares) (Bacot). F0
a F10.
 Calidad vocal vs. Timbre:
 La calidad vocal es el parámetro psicoacústico (lo que interpreta el oído humano) del timbre (parámetro
físico-acústico).
 El timbre es la distribución de la energía espectral: “cuanto más brillosa es la voz, menor es la caída de la
pendiente espectral, cuanto más opaca, más notoria es la pendiente”. Se relaciona con el brillo (fuente y
filtro, que depende del grado de aducción de la cuerdas vocales, la velocidad de cierre glótico y el tubo
epilaríngeo y constricción faríngea) y el color (filtro).
La calidad de la voz es el atributo de la sensación auditiva por el cual un oyente puede juzgar como disimiles a
dos sonidos que resultan similares con respecto al tono y a la intensidad (ANSI, 1960).
La ecuación que define la calidad de la voz es: configuración del tracto vocal + anatomía laringe + componente
aprendido = calidad vocal.

 Tono óptimo: es el nivel de tono en el cual la voz se produce de modo más eficaz, con la menor cantidad de
tensión laríngea y la máxima comodidad de esfuerzo físico. El tono óptimo se obtiene por las características
anatómicas y fisiológicas de las laringes individuales y tiene como resultado “tono ideal” determinado
biológicamente para cada paciente . El tono óptimo en los hombres está a ¼ parte desde su tono más grave y en
las mujeres varias notas más abajo que la cuarta parte de su extensión tonal total.

Lic. Katie Voz hablada Voz

Viqueira cant
 ada
Soprano LA2-SI2-DO3 / DO3
220-260Hz -RE5
Mezzoso SOL2-LA2-SI2 / SOL
prano 200-246Hz 2-
LA4
Contralto SOL2-LA2 / 180- FA2-
200Hz SOL
4
Tenor MI2-FA2 / 125- SI1-
150Hz DO4
Barítono RE2-MI2 / 100- SOL
120Hz 1-
LA3
Bajo DO2-LA1 / 80- RE1-
100Hz FA3
Otra cosa es el TONO HABITUAL que es la F0 con la que comúnmente habla la persona. La idea es que tono
óptimo y tono habitual sean coincidentes.

 Tesitura: Notas de la extensión vocal que se emiten con mayor comodidad y que poseen igual calidad tímbrica
(Bacot).
 Fases de la vibración cordal: El patrón de cierre de las cuerdas vocales depende de la presión subglótica y de la
condición mucosa y muscular de la cuerda vocal. El ciclo
vibratorio está formado por una fase abierta
(acústicamente pasiva), durante la cual el epitelio se
separa por la acción del aire y una fase cerrada de menor
duración (acústicamente activa), en la que las cuerdas
vocales se aproximan. La proporción promedio de fase
abierta-cerrada durante el ciclo vibratorio, es el cierre de
fase. Este puede variar según las condiciones de tono e
intensidad. Por otro lado, la duración de fase cerrada
puede disminuir en casos que limiten el cierre como la
disminución del tono muscular o parálisis; puede
aumentar en casos de hiperfunción valvular. El patrón de
cierre también cambia según el sexo: en voz normal en mujeres adultas se observa cierre predominante en la
parte membranosa de la glotis (parte anterior), dejando un hiatus posterior (Farias, 2016).
 Función tónica: base de la construcción corporal y piedra angular de la unidad funcional que constituye al ser
humano. Es un estado de ligera contracción en el cual se encuentran los músculos estriados, cuya finalidad es la
de servir de telón de fondo de las actividades motrices y posturales.
 Esquema corporal: en términos generales, el esquema corporal puede definirse como intuición global o
conocimiento inmediato de nuestro cuerpo; tanto en estado de reposo, como en movimiento, en función de la
interrelación de sus partes, y sobre todo, de la relación con el espacio que lo rodea. Según Coste (1979), “es el
resultado de la experiencia del cuerpo en el mundo”.
 Esquema corporal vocal: es el sustrato neurobiológico de la voz que integra los esquemas posturales, motrices y
de sensibilidades que actúan en la emisión vocal para sí mismo y para los demás. Se relaciona con la posibilidad
de realizar coordinaciones. Se encuentra en constante cambio. Permite encontrar sensaciones de comodidad
vocal. En Farias (2007), conocimiento propioceptivo (de las sensaciones musculares profundas) que se percibe a
distintos niveles corporales durante la emisión vocal, hecho que unido a las sensaciones auditivas permite su
control (proceso de feedback o realimentación auditiva) (Segre Naidich, 1991).
 Disponibilidad corporal: función postural para estar abierto a las modificaciones del medio, a las propias
necesidades e iniciativas y a la dinámica de los proyectos motores. Está vinculada a la distensión-tónica, que es la
clave en la estructuración de las praxias y la configuración de las actitudes.
 Respiración: Proveer oxígeno a todos los tejidos (células) de acuerdo a las demandas de los mismos. Remover
(expulsar) anhídrido carbónico , producto de los procesos metabólicos.
 Recorrido: Nariz-faringe-laringe-tráquea-bronquios-bronquiolos-alvéolos.
 Ventilación:
 Inspiración – presión negativa intratorácica con contracción de los músculos inspiratorios (diafragma,
intercostales externos, se suman en altas exigencias ventilatorias los escalenos y ECM).
 Espiración – aumento de la presión intratorácica, reducción del tórax y relajación del diafragma.
Participan los músculos abdominales e intercostales internos.
 VOLUMENES PULMONARES
 VC- volumen corriente. Respiración normal.
 VRE- volumen de reserva espiratoria. Esp. guiada.
 VRI- volumen de reserva inspiratoria. Volumen de aire que puede sumarse al ya inspirado.
 VR- volumen residual. Aire que permanece en pulmones luego de una espiración forzada.
 Capacidad pulmonar vital: Volumen de gas recogido en el curso de una espiración forzada, realizada después de
una inspiración forzada, comprende: volumen corriente + volumen de reserva inspiratoria + volumen de reserva
espiratoria. Es de 3,150 litros en la mujer, y de 4,300 litros en el hombre.
 Espirometría simple: evalúa capacidad vital, en una espiración máxima y lenta. La C. residual no forzada y C.
pulmonar total.
 Espirometría forzada: evalúa la Capacidad vital forzada(aire espirado enérgicamente),el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo y la velocidad máxima del flujo mesoespiratorio (primera mitad de la prueba).
Sirve para realizar un diagnóstico diferencial y confirmar la enfermedad de EPOC
 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No se cura pueden mejorar los síntomas. Implica bronquitis
crónica + enfisema pulmonar. Síntomas: Tos crónica y persistente; aumento de la mucosidad; falta de aliento,
especialmente durante la actividad física; respira con dificultad; presión en el pecho. Causas: cigarrillo,
exposición a polvos, humo, vapores, sustancias industriales.
 Enfermedades obstructivas vs. Restrictivas

Enf. Obstructivas Enf. Restrictivas

reducción del flujo espiratorio. Reducción de los volúmenes pulmonares sin
Cuadros: componente obstructivo significativo.
 asma (constricción bronquial que remite). Dificultad para expandir los pulmones por etiología
 enfisema pulmonar (pérdida permanente del variada:
tejido elástico).  Fibrosis pulmonar.
 bronquitis crónica (inflamación crónica).  Edemas.
 enfermedad fibroquística (enfermedad congénita  Enfermedades como la esclerodermia
se caracteriza por una disfunción de las glándulas Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis,
exócrinas, ocasionando secreciones espesas, insuficiencia cardíaca, derrames pleurales,
obstrucción de la vía aérea, infección bacteriana obesidad, cifosis, escoliosis, parálisis del
crónica). diafragma, etc.)
 bronquiectasia determina dilataciones
bronquiales asociadas a inflamación crónica y
recurrente que condiciona la destrucción
bronquial. Puedes ser congénita o adquirida
(tuberculosis) y es crónica.


INFORME FONOAUDIOLOGICO VOCAL

Diseñar un informe con los resultados obtenidos en la evaluación funcional respiratoria. Datos- Fecha-
Antecedentes y resultados obtenidos de las pruebas realizadas en la evaluación.

En el informe inicial se plasman los resultados de la evaluación inicial (para resumir sólo lo relevante,
alterado). Incluye un resumen del laboratorio de la voz y de las escalas de autovaloración. Se plantean las
conclusiones y sugerencias. Se puede incluir el plan de tratamiento si lo requiere. - Poner a quién va dirigido y
adaptarlo a su destinatario.

Conclusiones: Resumen de la evaluación con los aspectos que dieron alterados. Grados de alteración
perceptual y acústica de la voz. - Indicaciones: interconsultas imprescindibles. Acciones realizadas durante la
evaluación (brindar pautas o algún ejercicio por ejemplo). Abordaje vocal propuesto. - Sugerencias:
interconsultas que pueden esperar más por no ser imprescindibles.

Reevaluación vocal: Se reevalúan sólo las características o parámetros funcionales deglutorios, respiratorios y
vocales que dieron alterados. En los informes de reevaluación, al informe inicial se le agrega el plan de
tratamiento, un resumen de la evolución (con lo trabajado y los avances), los resultados de la reevaluación, y
las nuevas conclusiones y sugerencias.

Apto fonoaudiológico: Es una evaluación que nos piden para ingresantes o cursantes de distintas carreras. Si
somos parte de la casa de estudios: hay que realizar acuerdos con el resto del equipo docente y directivo
sobre las condiciones necesarias mínimas para el alumnado. Si somos de un lugar externo a donde se pide:
realizamos una evaluación fonoaudiológica vocal y plasmamos los resultados de la misma en un informe u
orden (poner lo mínimo indispensable). - Es recomendable en todos los casos informarse sobre la normativa
vigente.