PSICOTERAPIA: la psicoterapia es un tratamiento de colaboración basado en la relación

entre una persona y el psicólogo. Dirigido a un T.M, o a otros.

RESEÑA HISTORICA (Lambert)

-La psicoterapia, tal como la conocemos, se inicia en la última década del siglo XIX, con los
trabajos de Freud y Janet. Aparecen una serie de alteraciones/enfermedades que no se
podían tratar con las herramientas de la medicina convencional de la época (modelo
médico). Freud se separa de la medicina con el modelo PSA.
-En el PSA, es el terapeuta el experto, a expensas del paciente.
1942: LA TERAPIA HUMANISTICA
-Aparece la figura de Carl Rogers, quien comienza a hablar de la psicoterapia centrada
en el cliente y realiza fuertes críticas al rol de experto en que se ubicaban los terapeutas.
-También hizo hincapié en el potencial de crecimiento (de autoayuda) de los pacientes y la
importancia de la empatía por parte del terapeuta.
-Se centra en su aspecto sano (distinto al PSA, más parecido al desarrollo personal).
-Impulsa la investigación sobre el papel de la relación terapéutica en los resultados de los
tratamientos (función de la alianza terapéutica en los resultados de la psicoterapia).
EL CONDUCTISMO
Psicología basada en la observación objetiva que toma por objeto de estudio la conducta,
entendida como todo aquello que hace un organismo (tanto la acción motora visible como
acciones “encubiertas” tales como pensar, fantasear, etc.).
La conducta humana se comprende en un contexto/ambiente, y está fuertemente influida
por sus consecuencias inmediatas.
Opuestos a concebir los problemas psicológicos como cuestiones mentales o médicas y en
general, a todo intento de explicar la conducta humana por causas internas. Los terapeutas
conductuales se opusieron a los diagnósticos médicos y favorecieron el análisis funcional
(comprender qué función cumple una conducta en un contexto determinado.
APORTES DEL CONDUCTISMO
A diferencia del modelo médico (y del psicoanalítico), las conductas problemáticas no
serían el resultado de causas internas, sino de un aprendizaje que puede resultar
problemático en otro contexto. En este sentido, la conducta problemática no es el resultado
de una “enfermedad”, sino de un aprendizaje que resulta disfuncional en determinado
contexto. La psicopatología es producto de los mismos procesos por los cuales
aprendemos conductas adaptativas.
Las teorías del aprendizaje conductistas se aplicaron eventualmente al tratamiento de
los problemas psicopatológicos, por ejemplo las fobias a los animales.
El terapeuta tiene un rol más directivo, que contempla el diseño de experiencias que
permitan nuevos aprendizajes que lleven a conductas más funcionales. Este es el principal
impacto del conductismo a la psicoterapia: desarrollo de tratamientos orientados a los
cambios conductuales basados en el aprendizaje.
A diferencia de lo que ocurría con todos los otros modelos psicoterapéuticos a mediados
del siglo XX, la terapia conductual se caracterizó por la evaluación rigurosa de los
resultados de las intervenciones que desarrollaba.
Brevedad de las intervenciones (el cambio psicológico tiende a ocurrir rápido, o bien a no
ocurrir).
TERAPIA COGNITIVA (1960)
La terapia cognitiva surge en un contexto caracterizado por la insatisfacción ante los
tratamientos psicoanalíticos y las limitaciones de los modelos basados en el aprendizaje
Sus fundadores y principales exponentes, Ellis y Beck, plantearon que la cognición
mediaba entre el estímulo o antecedente y nuestra respuesta a él (o consecuencia)
No son las situaciones las que particularmente afectan a las personas, sino la
manera en que las interpretan, influyendo en las emociones y la conducta.
Desde esta perspectiva, los trastornos psicológicos se explicarían por alteraciones, sesgos
en los modos de interpretar la realidad. Ej.: en la depresión los estímulos se interpretan de
manera negativa, mientras que en los trastornos de ansiedad como amenazantes.
Beck era un psicoanalista que trabajaba con pacientes depresivos. Logró sistematizar: más
allá de las experiencias particulares de cada uno, descubre que el contenido del
pensamiento de los pacientes depresivos estaba sesgado para el lado negativo.
Entonces, desarrolla el modelo cognitivo. Arma principios, un modelo cognitivo estándar
que se basa en el contenido de los pensamientos. Un modelo teóricamente sólido.
Incluye aspectos de otros modelos. Por ejemplo, se necesitaban las estrategias de
enfrentamiento del modelo conductista. Entonces, en los 80, se fusionan ambos modelos y
surgen las TERAPIAS COGNITIVO CONDUCTUALES.
LOS PROFESIONALES DE LA PSICOTERAPIA
En la época de Freud eran principalmente médicos. La psicoterapia fue una práctica muy
poco frecuente hasta el fin de la Segunda Guerra Mundial, en 1945.
Luego de la guerra, la enorme cantidad de gente con necesidad de atención, y la gran
escasez de personas capacitadas para ello, generó una gran necesidad de entrenar
profesionales. Además, se empieza el movimiento de salud mental para la comunidad,
accesibles a todos. Ya no sirven tratamientos largos y costosos.
Con los años, la psicoterapia pasó a ser parte de la oferta de servicios básicos en la salud
pública.
La formación en Psicología recibió un empuje considerable, los psicólogos se formarían
como profesionales y como científicos. Este giro tuvo un impacto muy fuerte en la
exigencia de estudios debidamente controlados que apoyaran la eficacia de estas
intervenciones.
1952: EL INFORME DE HANS EYSENCK
Tras una investigación, concluye que no había ninguna evidencia empírica que apoyara la
efectividad de la psicoterapia, y que el psicoanálisis, específicamente, era menos efectivo
que la ausencia de terapia.
Había que empezar a buscar evidencia científica en las terapias, fomentar la
investigación.

Años después, en los 80 se llega a un consenso de que la psicoterapia en sentido genérico

es superior a la ausencia de tratamiento. Pero no se había llegado a la decisión de qué
forma de tratamiento es más eficaz. Los resultados de las diferentes terapias terminaban
siendo equivalentes (“Todos Han Ganado y Todos Merecen Premios”).
Ya no se va a determinar la validez de las psicoterapias en sentido genérico, para
problemas psicológicos inespecíficos, como se hacía antes. Es muy difícil determinar qué
psicoterapia es más eficaz que otra en términos generales.
Ahora se va a tratar de dar cuenta qué tratamiento específico funciona para
determinado trastorno especifico. Qué forma de terapia es más efectiva dentro las
clasificaciones diagnosticas.
La APA confeccionó una lista para informar sobre cuáles serían los tratamientos
específicos más eficaces para cada trastorno específico. Estos eran los TRATAMIENTOS
CON APOYO EMÍRICO (TAE)

Sin embargo, la identificación de los tratamientos con apoyo empírico (TAE) no fue
suficiente para resolver las diferencias entre la práctica clínica y la investigación,
favoreciendo una mayor distancia, más que mayor consenso.
Una de las dificultades que se han presentado en la historia de la psicoterapia es que
muchos profesionales no consideran que tengan utilidad clínica los hallazgos de las
investigaciones acerca de los tratamientos.
Para achicar esta brecha entre la práctica y la investigación, surge el concepto de práctica
basada en la evidencia (PBE) que contiene una visión más amplia de la psicología clínica
el fin de facilitar la toma de decisiones sobre la asistencia psicológica individual.
P.B. E como un “Taburete” de tres patas:
-Hallazgos sobre la eficacia y efectividad de las psicoterapias
-Experticia clínica (calificación del terapeuta, su juicio clínico).
-Valores y preferencias de los pacientes. Sus características y contexto
Los TAE “parten” de un tratamiento y se preguntan si funciona para un determinado
trastorno o problema.
La PBE, en cambio, “parte” de un paciente determinado y se pregunta cuál es la mejor
evidencia disponible que puede ayudar al psicólogo, incluyendo su propia experiencia y su
juicio clínico, para alcanzar el mejor resultado posible para ese paciente en particular.
Esto promete beneficiar a los pacientes a largo plazo, si la evidencia se va trasladando a la
práctica y a las políticas de salud.
DISEMINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA
En 1986, se cuentan más de 400 variantes de psicoterapias. Pero la mayoría de ellas
carece de investigación empírica suficiente.
Cómo diseminamos la psicoterapia, cómo hacemos para que la mejor psicoterapia
posible para ese paciente particular llegue a esa persona de manera eficaz y
eficiente.
EL CAMPO DE LA PSICOTERAPIA: ECLECTICISMO E INTEGRACIONISMO
Ambos movimientos muestran intentos similares, por parte de los terapeutas, de mostrarse
flexibles en su enfoque para trabajar con los pacientes
Eclecticismo
Utiliza procedimientos y enfoques de más de una orientación teórica.
Los terapeutas eligen técnicas de cualquier orientación si consideran que responden al
mejor interés de un paciente particular
No representa un punto de vista verdaderamente sistemático, por lo que la investigación en
este enfoque ha sido mínima, y en realidad no es verdaderamente posible.
No hay consenso entre terapeutas, es difícil que dos terapeutas eclécticos usen las
mismas técnicas con el mismo paciente
El énfasis está puesto en las variables básicas que no están atadas a ningún sistema
teórico.
Integracionismo
Unión teórica de 2 o más posturas en un enfoque consistente.
Creciente referencia hacia las terapias cognitivo conductuales como evidencia de cierto
desarrollo integrador en psicoterapia.
LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA (KEEGAN)
1) LA PSICOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Según el DSM-V, un trastorno mental es:
-Un síndrome = conjunto de signos y síntomas.
-Caracterizado por una alteración (se aleja de la salud, de la norma, lo esperable) del
estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento
-No es voluntario sino padecido
-Le genera un malestar o sufrimiento que a su vez interfiere con actividades de su vida
-Debe ser cambiado para el beneficio del paciente y de su comunidad, requiere una
intervención específica que actúe sobre el problema, de modo duradero.
-El dsm-v tiene una visión más correspondiente al modelo médico y PSA al sostener que
las conductas problemáticas serían el resultado de causas internas. De hecho, es una de
las limitaciones del manual y es muy diferente a cómo lo definen las TCC (Hoffman).
Comienza con una conceptualización que incluye la elaboración de una hipótesis
DIAGNOSTICA, que responde a los criterios de manuales consensuados en la comunidad
científica (DSM-5 – CIE – 10).
El tipo de tratamiento aplicado es específico, ya que está estructurado a partir de
protocolos manualizados, es decir, que las intervenciones siguen un orden establecido
respondiendo a estudios de eficacia, que demostraron que ese tratamiento sirve para esa
patología en particular.
El objetivo de estos tratamientos es la remisión sintomática y la prevención de recaídas, es
decir, que el paciente ya no presente esos síntomas al finalizar el tratamiento y contribuir a
prevenir que reaparezcan en el futuro.
EJE: salud-enfermedad. patológico/no patológico.
RECURSOS DEL TERAPEUTA
-Conocimiento teórico del trastorno que va a tratar
-Manejo técnico y entrenamiento en tratarlos (experiencia).
-Posibilidad de establecer una alianza terapéutica, vínculos
DURABILIDAD: 20-25 sesiones en algunos pacientes
2) LA PSICOTERAPIA COMO FORMA DE PROMOVER EL DESARROLLO
PERSONAL
Cuando una persona requiere una intervención tendiente a mejorar aspectos en ciertas
áreas de su vida, como su desempeño o sus vínculos, ya que esto la ayudaría a sentirse
más realizada o plena.
Eje: Bienestar – malestar.
Objetivos:
-marcar un camino o rumbo junto al paciente. No desde nuestro conocimiento sino desde
los valores del paciente.
-generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos
Recursos del terapeuta:
-las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su
entrenamiento técnico o saber académico (empatía por ejemplo).
-experiencia general (como psicoterapeuta, como paciente, como padre) que le permite
guiar al consultante en un camino de descubrimiento
-En este caso el tratamiento NO está manualizado, ya que requiere un abordaje específico
en relación a cada consultante y su motivación de cambio.
Duración: mucho más indefinida, pero siempre conviene estimar un tiempo de trabajo al
cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado
3) LA PSICOTERAPIA Y EL MANEJO DE LAS CRISIS VITALES
Eje: bienestar – malestar (producto del ambiente, pone en juego los recursos adaptativos
del sujeto).
Son crisis vitales, o sea, esperables en tanto parte de la condición humana. Pero, ojo, la
forma en que cada uno las atraviesa es particular.
Existen dos tipos de crisis: las llamadas EVOLUTIVAS (adolescencia, nacimiento de un
hijo, vejez, etc.) y VITALES o circunstanciales (mudanzas, casamiento, cambio de trabajo)
Recursos del terapeuta: acompañar, empatía, experiencia
Objetivos:
-Enfoque de resolución de problemas, es decir, haciéndose foco en el afrontamiento de la
situación estresante
-Si bien la persona no está enferma (no hay síntomas de depresión, ansiedad etc.), está en
una situación de cierto riesgo psíquico, más vulnerable. Un objetivo será entonces de
prevención primaria, disminuir la vulnerabilidad del paciente al t.m (no me voy a morir
porque me dejaron, por ej.).
-Ofrecer contención y acompañamiento para el momento de duelo que atraviesa.
-Durante las crisis el sistema de creencias de la persona se ve sometido a revisión, y
entran en juego los propios valores e ideas sobre cómo son o cómo deberían ser las
cosas. El bienestar de una persona depende no solo de la ausencia de enfermedad, sino
también, de su relación con sus ideales y sistema de valores. El objetivo será entonces
ayudar a modificar sus creencias, adaptarse a la nueva realidad.

Durabilidad: menos de 10 sesiones. Esto se debe a la naturaleza misma de la crisis; son

períodos cortos en los que hay cambios profundos.

QUÉ ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Está dentro de los factores comunes de las psicoterapias
La consulta en salud mental entraña una situación asimétrica: quien consulta –paciente-
presenta su malestar (signos y síntomas) a un experto en la materia –profesional- que se
espera ayude a aliviar ese malestar.
El profesional puede nivelar en parte esa diferencia de conocimiento informando aspectos
centrales del padecimiento –diagnóstico- y de los modos posibles de intervención –
tratamientos: esto se llama consentimiento informado.
El consentimiento informado es el acto por el cual el paciente autoriza la realización
de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la
terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante.
¿CUÁLES SON LOS COMPONENTES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO?
Cuando un paciente consulta por un tema relativo a salud mental (específicamente por un
trastorno mental) debe ser informado de:
-Diagnóstico: nombre del trastorno, y signos y síntomas que llevaron al profesional a dicha
conclusión (hipótesis) diagnóstica.
-Severidad del cuadro y curso probable del trastorno, con y sin tratamiento.
-Tratamiento ofrecido, con sus ventajas (pros) y riesgos (contras).
-Alternativas terapéuticas disponibles (incluyendo los tratamientos farmacológicos si
existieran), con sus ventajas y riesgos.
BENEFICIOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
-Reconoce el derecho del paciente adulto a decidir sobre su propia vida
-Cuando el paciente es informado de estas cuestiones, está en condiciones de tomar una
decisión más adecuada acerca de los riesgos que habrá de correr y beneficios a obtener
-Puede aumentar la adherencia al tratamiento, lo que puede aumentar la efectividad
terapéutica, a la vez que reduce la tasa de abandono.
-Alienta la participación del paciente en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo
compromete, a la vez que hace más simétrica la relación con el terapeuta.

Diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales

CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS
Las clasificaciones ayudan a ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran
en la práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que aparecen
juntas de forma habitual, y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al tratamiento.
En medicina general, las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas
como enfermedades y el término enfermedad significa la presencia de una patología física.
En salud mental, las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas
como trastornos más que como enfermedades. Se utiliza este término porque solo en
una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra identificar una patología física,
por lo tanto, el término enfermedad no es estrictamente apropiado.
El diagnóstico de un trastorno mental debe tener utilidad clínica: debe ser útil para
que el profesional determine el pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles
resultados terapéuticos en sus pacientes
DIAGNÓSTICO Y ESTIGMA
El método diagnóstico ha sido criticado por: 1) no reconocer la individualidad del paciente,
2) estigmatizar a los pacientes.
Es verdad que el diagnóstico de esquizofrenia, por ejemplo, puede producir estigma social.
No hay que evitar el diagnostico sino informar a la gente acerca de la naturaleza del
trastorno, para que las actitudes desfavorables puedan cambiar.
No diagnosticar la esquizofrenia o cualquier otro trastorno cuando existe, conlleva dejar a
las personas sin su derecho a saber sobre su salud, así como sin tratamiento.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Ambos se basan en la presencia o ausencia de atributos diagnósticos para que un sujeto
sea ubicado o no en una categoría diagnostica.
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11)
Desarrollada por la Organización Mundial de la Salud
Utilidad del diagnóstico: en estadística, en investigación clínica, en docencia, en la clinica
general, etc.
Está compuesta por capítulos que abarcan enfermedades y problemas. En el caso de la
salud mental, incluye un apartado de trastornos mentales, del comportamiento y del
neurodesarrollo.
Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales y
secundarias. Cada uno de ellos tiene un código que lo identifica, ej. esquizofrenia, 6A20
Indican los síntomas específicos que suelen requerirse para hacer el diagnóstico, así como
aquellos que permitirían hacer un diagnóstico diferencial.
Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas ni abarcan la amplitud de
los conocimientos sobre los trastornos mentales y del comportamiento. El profesional debe
utilizar su propio juicio para establecer la conveniencia de escoger un determinado
diagnóstico, aunque los criterios no se cumplan estrictamente (p. ej., en caso de que la
duración de un síntoma determinado sea ligeramente mayor o menor a lo requerido).
Cuando los requisitos exigidos en las pautas para el diagnóstico se cumplen de forma
evidente el diagnóstico puede ser formulado como “seguro”.
MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS Tr. MENTALES (DSM-5).
Desarrollada por la Asociación de Psiquiatría Americana
Se utiliza principalmente en investigación. En este sentido, las clasificaciones diagnósticas
permiten recabar datos acerca de la prevalencia de los trastornos mentales, y también
permiten medir el impacto de los tratamientos, al delimitarse los síntomas que dichos
tratamientos apuntan a reducir o eliminar.
Utilizar adecuadamente el DSM para realizar un diagnóstico requiere entrenamiento y
experiencia clínica previos. No implica una “receta” (se debe utilizar con juicio clínico).
-Se clasifican trastornos, no personas.
-Existen casos “límite”, difíciles de incluir en una categoría.
-Los diagnósticos son dinámicos.
-Se enfatiza la utilidad clínica.
FIABILIDAD DIAGNÓSTICA
El diagnóstico resulta de poco valor a menos que sirva para que los profesionales de la
salud mental se comuniquen y puedan ponerse de acuerdo entre ellos sobre un mismo
paciente. Un buen acuerdo depende de:
-La técnica de la entrevista: distintos profesionales obtienen distintas informaciones del
mismo paciente, y pueden interpretar dicha información de forma diferente. Estas
variaciones se pueden reducir utilizando entrevistas estandarizadas y normas para decidir
si determinados síntomas están presentes o no.
-Criterios diagnósticos: contar con una definición cierta de cada diagnóstico, especificando
síntomas discriminatorios y síntomas característicos. Los síntomas discriminatorios
aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y rara vez en otros síndromes (por ej.,
la intrusión del pensamiento en la esquizofrenia). Los síntomas característicos aparecen
con frecuencia en los síndromes definidos y pueden también aparecer en otros síndromes
(por ej., la ideación suicida suele presentarse en diferentes trastornos tales como la
depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia).
Aunque el DSM ha sido una piedra angular en el progreso de la fiabilidad, consiste en un
sistema categorial demasiado rígido no capta la experiencia clínica ni las observaciones
científicas importantes.
El DSM-5 se ha diseñado para satisfacer mejor la necesidad de contar con una descripción
clara y concisa de cada trastorno mental, organizada por criterios diagnósticos
(categoriales) explícitos y complementada, cuando sea conveniente, con medidas
dimensionales que crucen los límites diagnósticos.
Una clasificación categorial está armada en base a tipos o clases, que se definen cada
una de ellas por la ausencia/presencia de determinadas características, lo que hace que se
diferencien entre sí. Por ejemplo, la categoría “depresión” se define por la presencia de
ánimo triste y/o pérdida de placer e interés en cosas que antes se disfrutaban; si no se
presentan esas características, y en cambio se experimentan crisis de ansiedad, no se
tiene depresión sino un trastorno de ansiedad.
Este tipo de clasificaciones tienen el beneficio de permitir detectar de manera clara y
rápida si una persona presenta un determinado trastorno mental o no, pero tiene la contra
de que no permite distinguir que alguien puede estar algo triste y no por eso tener
depresión, o estar algo ansioso y no un trastorno de ansiedad.
En cambio, una clasificación dimensional está armada en base al grado de presencia de
un determinado rasgo o atributo, es decir, las dimensiones, que se definen por la “cantidad”
en que se presenta una determinada característica. Por ejemplo, la depresión desde una
perspectiva dimensional se define por el grado de severidad o nivel de ánimo triste y de
pérdida de placer.
Pero es difícil…no hay consenso sobre cuáles son los atributos que se deberían medir en
cada trastorno mental, ni cuáles serían los puntos de corte para distinguir salud de
patología. Entonces, el DSM sigue siendo una clasificación categorial, lo que conlleva
diferentes limitaciones.
ASPECTOS CULTURALES
Los trastornos mentales se definen en relación a las normas y valores culturales, sociales y
familiares. Por tanto, la evaluación diagnóstica (y esto lo incluye el DSM-F) debe
considerar si los síntomas y los comportamientos del individuo difieren de las normas
socioculturales y crean problemas de adaptación a las culturas de origen y en
determinados contextos sociales o familiares.
Los límites entre la normalidad y la patología de determinados tipos de comportamiento
varían de una cultura a otra.
Las tradiciones, costumbres y significados culturales pueden también contribuir tanto al
estigma como al apoyo en la respuesta familiar y social a la enfermedad mental.
CRÍTICAS AL DSM-5 (HOFFMAN)
Se centra excesivamente en los síntomas y no tiene en cuenta la etiología. Se limita a
describir, de la forma más detallada posible, los criterios diagnósticos actualizados de los
trastornos mentales. En este sentido, el DSM-5 es más un “diccionario” descriptivo que un
manual de psicopatología.
Se patologiza/medicaliza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios y sin una
sólida base científica
Se arriba a un diagnóstico en base al juicio subjetivo del profesional, en lugar de basarse
en medidas objetivas, tales como análisis o pruebas biológicas.
Las categorías diagnósticas incluyen grupos heterogéneos de personas (un gran número
de diferentes combinaciones de síntomas pueden definir el mismo diagnóstico).
Es muy frecuente la comorbilidad por criterios categoriales (la casi inexistencia de
pacientes con un único diagnóstico puro). Esa comorbilidad no es explicada, simplemente
es descripta y sigue sin resolverse.
Uso excesivo del diagnóstico residual (“no especificado”); la mayoría de los pacientes no
se incluyen perfectamente en las categorías diagnósticas.
SISTEMAS ALTERNATIVOS DE CLASIFICACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
PARA LOS TRASTORNOS MENTALES QUE SURGIERON A PARTIR DE LAS
CRÍTICAS ANTERIORMENTE MENCIONADAS (movimientos de la 3ra ola, año 2000)
• Criterios de Dominio para la Investigación (RDoC)
Clasificación de los trastornos mentales sobre la base dimensional del biocomportamiento.
Conceptualiza los trastornos mentales como trastornos cerebrales, se pueden tratar como
trastornos de los circuitos neuronales.
Perspectiva reduccionista, excesivo énfasis sobre los procesos biológicos.
Presenta una limitada utilidad clínica, está pensado principalmente para avanzar en
investigaciones, pero no pretende ser una guía para la toma de decisiones clínicas.
• Enfoque de Red Causal Compleja
Cada trastorno está definido por una serie de síntomas interrelacionados entre sí y ningún
síntoma es específico de ningún trastorno en particular. Los trastornos existen como
sistemas, oportunidad de estudiar toda la complejidad del sistema
Cada individuo muestra vulnerabilidades específicas y experiencias únicas, que conducen
a problemas particulares, formando así redes individuales. Analizar estas redes
individuales requiere metodologías para capturar las variables relevantes para reunir
pensamientos, experiencias y comportamientos en situaciones con desencadenantes
específicos de esa persona en particular.
A diferencia del DSM que hace un diagnóstico a partir de un conjunto de síntomas, se
propone relacionar los diferentes problemas y las cogniciones, emociones y conductas, a
través de la red causal.
Brinda una guía concreta para la toma de decisiones del tratamiento. Tiene utilidad clínica.
Las creencias desadaptativas (esquemas) conducen a cogniciones desadaptativas
específicas (y a menudo automáticas) cuando se focaliza la atención en ciertos aspectos
de algún factor desencadenante, que puede ser una situación, un acontecimiento, una
sensación, o incluso otro pensamiento. Una vez activados, los factores desencadenantes
son evaluados e interpretados y dan lugar a experiencias subjetivas específicas, síntomas
psicológicos y respuestas en forma de comportamientos.
TCC COMO UNA TERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA (Hofmann)
Problemas con el modelo médico: la promoción de la salud y la persona misma pueden
perder el foco de atención mientras predomine el pensamiento centrado en el síntoma.
La TCC no ha alcanzado un estado acabado; más bien, necesita seguir evolucionando con
el tiempo.
El enfoque cognitivo-conductual más común se basa en un modelo de diátesis-estrés, que
supone que los factores de vulnerabilidad de un individuo en conjunción con particulares
factores ambientales o estresores pueden conducir al desarrollo del trastorno.
Esta perspectiva hace una distinción fundamental entre factores iniciales (es decir, los
factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento (es
decir, los factores que son responsables del mantenimiento del problema).
Se centra en los factores mantenedores de los comportamientos actuales precisamente
porque es lo que hay que cambiar para mejorar la salud mental de un individuo.

Entonces, los manuales diagnósticos deben utilizarse, por los beneficios que tienen,
pero deben ser empleados sin olvidar las limitaciones que presentan.
Para superarlas será necesario complementar el diagnóstico con otra información que nos
hable del paciente, y no solamente de sus signos y síntomas
Para ello, en la terapia cognitiva-conductual se debe realizar una conceptualización del
caso (TCC) antes de comenzar el tratamiento (y que se irá actualizando a lo largo de éste
hasta su finalización). Se debe acompañar de un proceso orientado a facilitar la
comprensión de la persona que lo padece, y la utilidad de dicha comprensión.
Se deberán conocer los factores que predispusieron a la persona a desarrollar
determinado trastorno mental, los que participaron en la precipitación del mismo y, sobre
todo, los que mantienen el problema.
Al modo de un enfoque de red causal compleja, la conceptualización del caso permite
relacionar los factores (componentes de la red) que influyen en el trastorno mental que
padece la persona: problemas y quejas que presenta la persona, antecedentes familiares y
ambientales, eventos desencadenantes, patrones de interpretación, pensamientos y
comportamientos que perpetúan el trastorno a lo largo del tiempo, fortalezas personales.
Al considerar esta información en su conjunto, el profesional tendrá una idea más completa
y clara sobre la planificación del tratamiento.

Unidad III: Investigación en Psicoterapia

El campo de la investigación en psicoterapia es fundamental, está en evolución y
complementa a la práctica clínica.
La investigación y la actualización permanente resultan fundamentales para la formación
del psicólogo; se necesita una educación continua.

Las aplicaciones de la psicoterapia son distintas porque a los pacientes les pasan cosas
distintas (motivo de consulta).
Pero hay FACTORES COMUNES a todas las psicoterapias, sin importar la orientación
teórica. Relación terapéutica, variables del paciente y variables del terapeuta, se busca
generar un cambio, se clarifica el consentimiento informado. EL OBJETIVO ES SIEMPRE
PROMOVER Y RESTABLECER EL BIENESTAR ANÍMICO DE LA PERSONA
FACTORES ESPECÍFICOS/ingredientes activos: factores propios de cada marco teórico
(la interpretación en PSA por ejemplo).
Tenemos la VARIABLE DEPENDIENTE (trastorno, problema) y la VARIABLE
INDEPENDIENTE (el tratamiento que hago según el encuadre, motivo de consulta).
De ahí, la importancia de conocer la MEJOR INVESTIGACIÓN DISPONIBLE, en particular
para el abordaje de los trastornos mentales (dimensión ética de la psicoterapia).
EFICACIA
Un tratamiento es eficaz cuando produce el cambio psicoterapéutico esperado.
Con los estudios de eficacia se quiere mostrar que los cambios provocados se deben al
tratamiento y no a otros factores.
Validez interna: un tratamiento tiene validez interna cuando los resultados alrededor del
trastorno (v. dependiente) pueden ser atribuidos a los efectos de ese tratamiento (v.
independiente).
Contexto de investigación: se deben controlar al máximo las variables para ver que los
resultados de la investigación se deban al tratamiento y no a otras posibles variables
Estudio Controlado Aleatorizado (ECA)
EJ. Investigación acerca de un tratamiento para la bulimia nerviosa
Criterio de inclusión: pacientes que tengan este trastorno y de 18 a 25 años
Criterio de exclusión: que no tenga trastorno de la personalidad
Se arman dos grupos (al azar). Al primero se le aplica el tratamiento ya avalado
científicamente o sin tratamiento en caso de que todavía no exista (grupo control) y al otro
el tratamiento que se quiere probar (grupo experimental).
¡Ojo! Acá aparecen aspectos de la ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN. El clima actual para
realizar estudios de psicoterapia y psicología en general abunda en consideraciones éticas
y legales que tienen por objetivo proteger a los participantes en los estudios. Por ejemplo,
no se puede usar un grupo control sin tratamiento, cuando ya existe alguna psicoterapia
eficaz más allá de la que se quiere probar.
EFECTIVIDAD
Que sea factible (posible de llevar a cabo) y generalizable (a todas las clases sociales por
ejemplo)
Si funcionan en el ambiente clínico real, en la práctica clínica cotidiana, pacientes reales (y
no ya pacientes seleccionados, con variables sumamente controladas en la investigación
de eficacia). Contextos reales y típicos
La investigación de efectividad apunta a una mayor validez ecológica de los resultados
Es efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en el contexto de la
investigación a las situaciones clínicas reales: obtienen validez externa
EFICIENCIA
Relación costo-beneficio
Ej. Costo en relación al sufrimiento del paciente, al tiempo que demanda al terapeuta, al
dinero que le cuesta al paciente.
Relación entre los resultados alcanzados por una intervención y los recursos necesarios
para alcanzar esos resultados
Dado que muchas veces dos tratamientos tienen eficacia o efectividad similares, resulta
relevante conocer su eficiencia. Se elige el que obtenga resultados esperados en menos
tiempo o que se sufra menos…
PUEDE SER UN TRATAMIENTO EFICAZ (VALIDEZ INTERNA – INVESTIGACION)
PERO SIN VALIDEZ EXTERNA PORQUE NO ES EFECTIVO O EFICIENTE
Ej.: en las fobias está comprobado que exponer al fóbico al objeto es 80% eficaz. Pero el
fóbico no lo va a elegir, se expone mucho emocionalmente (no es eficiente) y tampoco es
factible, posible de llevar a cabo (no es efectivo).

¿Por qué las Terapias Ineficaces Parecen Funcionar?

Hay una tendencia en los profesionales de salud mental a asumir que pueden confiar en
observaciones clínicas informales y así inferir que los tratamientos funcionan (cuando la
evidencia para esa inferencia no es suficiente).
Estas causas por las que las personas pueden inferir que la psicoterapia funcione cuando
en verdad no lo hacen son las Causas de Efectividad Terapéutica Espuria (CETEs). Es
necesario conocerlas porque pueden llevar a los clínicos a pensar que pueden confiar en
observaciones clínicas informales para decidir si las intervenciones son efectivas.
La mayor parte de las CETEs se deben a percepciones e interpretaciones intuitivas rápidas
que no consideran otras explicaciones alternativas del cambio terapéutico
A la mente humana el pensamiento científico no le sale naturalmente (por eso tendemos a
sesgar, por ejemplo). Lo adquirimos con gran esfuerzo y demanda práctica constante.
Obstáculos al pensamiento científico (me hacen inferir algo erróneo):
a) el realismo ingenuo: suponer que el mundo es tal como lo vemos (“ver para creer”, “lo vi
con mis propios ojos”). Esto puede dar lugar a: percibir erróneamente un cambio que no
ocurre y/o interpretarlo erróneamente cuando ocurre. El mundo no es exactamente como lo
percibimos: influyen nuestras expectativas, sesgos e interpretaciones
b) el sesgo confirmatorio: buscar evidencia que es congruente con mi hipótesis y a la vez
ignorar, descartar o distorsionar la que no lo es. Favorece la percepción de los aciertos y
dificulta la percepción de los errores. Los sesgos dificultan la evaluación precisa del cambio
en psicoterapia, dan lugar a una confianza excesiva de los profesionales, llevan al
descuido inadvertido del deterioro de los pacientes.
c) la causación ilusoria: los seres humanos tendemos a ver relaciones causales donde no
las hay. Una explicación posible es que tendemos a atribuir causalidad a cualquier
estímulo que es más vívido y prominente, y menor valor causal a lo que está en el fondo de
nuestra percepción. La mejoría del paciente en las sesiones es visible y evidente para el
terapeuta. Otros factores que podrían dar cuenta de la mejoría, en cambio, escapan a su
campo de percepción (eventos fuera de las sesiones)
d) la ilusión de control: sobrestimación de nuestra capacidad de influir sobre los eventos.
Esta ilusión puede predisponer a los terapeutas a creer que poseen más poder causal
sobre los resultados de lo que realmente tienen.
Los autores propusieron una taxonomía de 26 CETEs, reunidas en tres grupos, que
pueden dar lugar a la percepción de eficacia donde no la hay.
a) percepción de cambio del paciente ante la ausencia real de cambio
b) interpretación errónea de cambio del paciente que tiene origen en factores
extraterapéuticos y no al tratamiento en sí mismo (eventos de la vida, madurez propia de
los niños como reales generadores del cambio),
c) Interpretación errónea de cambio del paciente que se debe a factores no-específicos
(ej.: efectos de la novedad: mejorar porque fui a una primera sesión y tengo expectativa de
cambio)
TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS (McHugh)
Se orientan a mecanismos comunes, compartidos a distintos trastornos. Se separan así de
los sistemas categoriales (manuales de DSM o CIE) que se centran en el diagnóstico
específico (diferencias entre trastornos).
Son tratamientos unificados que tienen como meta desarrollar tratamientos más eficaces y,
quizás, de gran impacto.
Desarrollo de protocolos de tratamientos ya no enfocados en trastornos específicos sino
protocolos unificados que se enfoquen en procesos compartidos y puedan usarse en
pacientes con diagnósticos diferentes.
Los tratamientos trans permiten flexibilizar los tratamientos manualizados
Pueden ser adaptados al paciente individual, manteniendo un equilibrio entre fidelidad y
flexibilidad en la adaptación (ya que podría ponerse en peligro la efectividad). Poder
transportarlo y adaptarlo manteniendo su integridad y diferencia con otros trastornos.
Ventaja: se puede capacitar a los profesionales para adquirir habilidades para trabajar en
procesos básicos en vez de entrenarlos en una gran cantidad de protocolos para cada
trastorno especifico definido por los manuales.