UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA CUIDADO DE ADULTO Y ADULTO
MAYOR
ESTUDIO DE CASO:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ESTUDIANT
E: ROMERO
HUALLPA JHUMIRA
CHINCHA - PERÚ
ÍNDICE
CAPÍTULO VALORACIÓN..........................................................................................................4
Ia. Situación problema.................................................................................................................4
Ib. Recolección de datos ............................................................................................................5
Datos de filiación..........................................................................................................................5
Motivo de ingreso.........................................................................................................................5
Antecedentespatológicos ………………………………………………………………………………5
Diagnóstico médico.....................................................................................................................5
Tratamiento médico......................................................................................................................5
I c. Procesamiento de Datos .......................................................................................................8
CAPÍTULO II PLANIFICACIÓN ……………………………………………………………………….15
CAPÍTULO III: INTERVENCIÓN .................................................................................................27
CAPÍTULO IV: EVALUACIÓN .....................................................................................................27
CAPÍTULO V................................................................................................................................27
Conclusiones...............................................................................................................................27
recomendaciones .......................................................................................................................28
BIBLIOGRAFÍA: .........................................................................................................................29
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método
científico en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. En cuanto a los objetivos
del PAE, el principal se centra, en constituir una estructura que pueda cubrir, de
forma individualizada, las necesidades del paciente, familia y comunidad.
Como todo método, el PAE, configura un número de pasos sucesivos que se
relacionan entre sí, y aunque se estudien por separado todas las etapas se
superponen. Consta de 5 fases, que son las siguientes:
o VALORACIÓN: Es el proceso organizado y sistemático de recogida y
recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente
o DIAGNÓSTICO: 2ª Etapa del proceso, es el enunciado del problema real
o potencial del paciente, que requiera de la intervención enfermera para
disminuirlo o resolverlo.
o PLANIFICACIÓN: es la organización del plan de cuidados, se deben
establecer unas prioridades, plantear unos objetivos, elaborar las
intervenciones y actividades de enfermería.
o EJECUCIÓN: Es llevar a la práctica el plan de cuidados. Se realizarán
todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de
problemas y las necesidades asistenciales de cada persona tratada.
o EVALUACIÓN: Última fase del proceso. Una característica de esta
etapa es evaluar si se resuelven los diagnósticos establecidos o bien
surgir otros nuevos, se tendrán que ir introduciendo modificaciones en el
plan de cuidados para que la atención resulte más efectiva.
CAPÍTULO I
VALORACIÓN
I.- FASE DE VALORACIÓN:
Paciente S.V.A, de sexo femenino adulto mayor de 80 años de edad con antecedente
de Hipertension Arterial y Diabetes mellitus, se encuentra hospitalizada en el hospital
San Jose de Chincha contando con 3 dias de hospitalizacion en el servicio de
medicina ocupando la cama 7M, Ingreso a emergencia por presentar una P.A alta de
200/140 mm/hg y al control de HGT presenta =220 mg/dl.
A la exploración física se observa despierto, contextura gruesa, paciente en
posición semifowler, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona
(LOTEP).Glasgow de 15/15 puntos, en dieta blanda glúcida con regular estado de
higiene.
Se observan con facies de dolor, cansancio, ojos hundidos, ojeroso,
somnoliento, ventilando espontáneamente oxígeno ambiente FIO2 al 21%,
facies de angustia, ansiosa, gestos de inquietud, nerviosismo y miedo por la presión
arterial, pálida, manifiesta palpitaciones cardiacas, se siente cansada. Tiene dificultad
para revisar, uso de los músculos accesorios e hiperventilación.
Al examen físico se evidencia piel seca, mucosas orales pálidas, labios secos,
portador de Catéter endovenoso, más llave doble vía en el miembro superior
derecho (brazo) pasando cloruro de sodio al 0.9%/ 100 (para la administración de los
medicamentos), a la palpación abdomen blando doloroso con EVA 8/10, M.M.S.I
conservado.
A la entrevista paciente refiere que “ me falta la respiración” “ se me sube la presión”
“siento que mi corazon late rapido” “no me gusta hacer actividad física” “ me duele el
pecho” “tengo mareos y dolor de cabeza” “ se me va a veces la visión” “tengo nauseas
aveces tengo ganas de vomitar, capaz será por las pastilla” “ya me quiero ir de aquí,
no me gusta estar aquí"
Control de signos vitales:
P.A: 200/140 mmHg. FC: 108 lpm. FR: 18 rpm T°: 36.3. °C. SPO2: 93%.
Peso: 76 kilogramos IMC: 28.6
DATOS GENERALES
Nombre: S.V.A
Sexo: Femenino.
Etapa de vida: Adulto mayor.
Edad cronológica: 65 años.
Lugar de nacimiento: Castrovirreyna.
Grado de instrucción: Secundaria incompleta.
Ocupación: Jubilada.
Estado civil: Viuda.
Nº de hijos: 5 hijos.
Religión: católica.
DIAGNOSTICO MÉDICO:
Hipertensión arterial
ANTECEDENTES:
Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente acompañado de su hijo adulto de 30 años, motivo de ingreso por los mareos y
cansancio.
TRATAMIENTO MÉDICO.
Dieta blanda Glúcida
DATOS SUBJETIVOS
“ me falta la respiración”
“ se me sube la presión”
“siento que mi corazon late rapido”
“no me gusta hacer actividad física”
“ me duele el pecho”
“tengo mareos y dolor de cabeza”
“ se me va a veces la visión”
“tengo nauseas aveces tengo ganas de vomitar, capaz será por las pastilla”
“ya me quiero ir de aquí, no me gusta estar aquí"
DATOS OBJETIVOS
1. Cabeza:
a) Cabello: Lacio, canoso y graso.
b) Cara: Simétrica, piel pálida.
c) Ojos: Pupilas isocóricas y reactivas.
d) Orejas: Simétricas, pabellón auricular formado
e) Oídos: Con presencia de cerumen en canales auditivos.
f) Nariz: Fosas nasales permeables.
g) Boca: Dentadura incompleta, labios resecos.
2. Cuello:
Cilíndrico, sin adenopatías.
3. Tórax:
Pulmones: F.R: 19 Resp X´
Cardiovasculares: PA= 200/140 mmHg. FC= 108 x´.
4. Abdomen: doloroso
5. Miembros superiores:
uñas largas y sucias, dedos largos.
6. Área perineal:
Presencia de vellos púbicos, sin alteraciones.
7. Miembros inferiores:
uñas largas y sucias.
8. Piel:
Deshidratada T°= 36.3°C
1. VALORACIÓN SEGÚN TIPOS DE DATOS Y
DOMINIOS ALTERADOS:
DATOS RELEVANTES DOMINIO ALTERADO
● DATOS OBJETIVOS: ● DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
“ se me sube la presión” “siento que mi
corazon late rapido” ● CLASE: 4. Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
● DATOS SUBJETIVOS:
P.A alta de 200/140 mm/hg ● CÓDIGO: 00029
● DIAGNÓSTICO: Disminución del
gasto cardiaco
DATOS RELEVANTES DOMINIO ALTERADO
● DATOS OBJETIVOS: ● DOMINIO: 2 Nutrición
HGT= 220 mg/dl
IMC: 28.6 ● CLASE: 4 Metabolismo
● DATOS SUBJETIVOS: ● CÓDIGO: 00179
“ no tomo mis pastillas para mis diabetes no
lo controlo” ● DIAGNÓSTICO: Riesgo de nivel de
glucemia inestable
DATOS RELEVANTES DOMINIO ALTERADO
● DATOS ● DOMINIO: 12 Confort
OBJETIVOS: Dolor
de tórax ● CLASE: 1 Confort Fisico
● DATOS SUBJETIVOS: ● CÓDIGO: 00132
“ Me duele el pecho”
● DIAGNÓSTICO: Dolor Agudo
DATOS RELEVANTES DOMINIO ALTERADO
● DATOS OBJETIVOS: ● DOMINIO: 12 Confort
Pálida
● CLASE: 1 Confort físico
● DATOS SUBJETIVOS:
“ tengo mareos y dolor de cabeza ● CODIGO: 00134
● DIAGNOSTICO: Náuseas
DATOS RELEVANTES DOMINIO ALTERADO
● DATOS OBJETIVOS: ● DOMINIO:
Afrontamiento/Tolerancia al
Ansiosa estrés
● DATOS SUBJETIVOS:
“Ya me quiero ir a mi casa no quiero estar ● CLASE: Respuesta de
aquí” Afrontamiento
● CÓDIGO: 00146
● DIAGNÓSTICO: Ansiedad
DATOS RELEVANTES DOMINIO ALTERADO
● DATOS ● DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
OBJETIVOS:
Regular de higiene ● CLASE: 5 Autocuidado
Uñas largas
Debil ● CÓDIGO: 00108
● DATOS SUBJETIVOS: ● DIAGNÓSTICO: Déficit de
“ Mi cuerpo esta muy sudado y me siento autocuidado: Baño
cansada para el aseo”
Confrontación con la Literatura
DATOS BASE TEÓRICA
- DATOS OBJETIVOS: DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO
“ se me sube la
presión” “siento que mi El síndrome de bajo gasto cardíaco, como su nombre
corazon late rapido”
lo indica, comprende un conjunto de signos y
- DATOS SUBJETIVOS:
síntomas determinados por la incapacidad del sistema
P.A alta de 200/140 mm/hg
cardiovascular de satisfacer la demanda metabólica
tisular debido a un bajo volumen minuto.
Mayo Clinic
DATOS BASE TEORICA
- DATOS OBJETIVOS:
Riesgo de Nivel de Glucemia Inestable
HGT= 220 mg/dl
Cuando la glucosa en la sangre es extremadamente
- DATOS SUBJETIVOS:
“ no tomo mis pastillas para alta, el excedente de azúcar pasa de la sangre a la
mis diabetes no lo controlo”
orina. Esto desencadena un proceso que elimina una
gran cantidad de líquido del cuerpo. Si no se trata,
puede ocasionar una deshidratación que pone en
riesgo la vida y llevar a un coma diabético.25 oct 2022
Medline plus
DATOS BASE TEORICA
● DATOS Dolor agudo
OBJETIVOS: Dolor
de tórax Facies de Es una situación clínica definida por la presencia
dolor EVA: 8/10 de síntomas abdominales, fundamentalmente
● DATOS dolor, de menos de un mes de evolución.
SUBJETIVOS: “ Me
duele el pecho” Cadenas JAA, de la Torre Espí M
DATOS BASE TEÓRICA
NAUSEAS
● DATOS OBJETIVOS:
Las náuseas se pueden describir como tener una
Pálida
sensación de malestar o molestia en la parte posterior
de la garganta y el estómago. Existen muchas otras
● DATOS SUBJETIVOS: palabras que describen la sensación de náuseas, como
"malestar estomacal", "indispuesto" o "estómago
“ tengo mareos y dolor de
cabeza revuelto". Junto con las náuseas pueden presentarse
otros síntomas tales como, aumento de la saliva,
mareos, aturdimiento, dificultad para tragar, cambios en
la temperatura de la piel y ritmo cardíaco acelerado.
American Cancer Society
DATOS BASE TEORICA
ANSIEDAD
● DATOS OBJETIVOS:
La ansiedad puede ser normal en situaciones
Ansiosa estresantes, como hablar en público o realizar una
● DATOS SUBJETIVOS:
prueba. La ansiedad es solo un indicador de una
“Ya me quiero ir a mi enfermedad subyacente cuando los sentimientos se
casa no quiero estar
aquí” vuelven excesivos, en todo momento e interfieren con la
vida cotidiana.
Medline plus
DATOS BASE TEORICA
● DATOS Déficit de Autocuidado: Baño
OBJETIVOS: Deterioro de la capacidad para realizar o completar
Regular de higiene
Uñas largas por uno mismo las actividades de baño/higiene.
Riesgo de ser invadido por microorganismos
● DATOS SUBJETIVOS:
“ Mi cuerpo esta muy sudado patógenos. Riesgo de lesión como consecuencia de la
y me siento cansada para el interacción de condiciones ambientales con los
aseo”
recursos adaptativos y defensivos de la persona
Mayo Clinic
Análisis e Interpretación de Datos
DOMINIO 4: Actividad/ Reposo CLASE 1: Respuesta cardiovasculares/
. Pulmonares
Por lo tanto, concluyó en el siguiente diagnóstico:
CÓDIGO (0029) Disminución del gasto cardiaco relación con alteraciones de
frecuencia y ritmo cardiaco evidenciado por P.A alta de 200/140 mm/hd
DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Metabolismo
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
CODIGO (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con diabetes
mellitus según lo evidenciado HGT: 220 mg/dl
DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort físico
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
CODIGO (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos
(biológicos) evidenciado por facies de dolor, EVA 8/10
DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: Confort Físico
Por lo tanto, concluyó en el siguiente diagnóstico:
CODIGO (00134) Nauseas relacion con estimulos sensoriales desagradables evidenciado por
Palida.
DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés CLASE 2: Respuesta de
… afrontamiento
Por lo tanto, concluyó en el siguiente diagnóstico:
CODIGO (00146) Ansiedad relacionado con conflicto sobre los objetivos vitales evidenciado
por Ansiosa
DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 5: Autocuidado
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
CODIGO (00108) Déficit de autocuidado: Baño relacionado con debilidad evidenciado por
Regular de higiene
