Facultad de Salud - Simulación Clínica

ANEXO 1

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA SUJETOS ADULTOS

1. Antecedentes Personales

Nombre: ……………………………………………………………………………………………………………………... Fecha: …………………………...

Fecha de Nacimiento: ………………................................... Edad: …………………………. Teléfono: ……..............................

Domicilio particular: ……………………………………………………………………………………………. Comuna: …………………………………

Provincia: …………………………………………. Sector: Rural ___ Urbano ___

Nacionalidad: Chilena Extranjera: ………………………………………............................................

Idioma/s: Español Inglés Otros: ……………………………………………………………………….

Sexo: F M

Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidiestro Zurdería Familiar

Escolaridad: Enseñanza Básica C I hasta ______año

Enseñanza Media C I hasta ______año

Enseñanza Técnica C I hasta ______año

Enseñanza Superior C I hasta ______año

Alfabetizado (lee y escribe) Si ___ No ___ obs.:………………………………………………………….

Profesión/oficio: ……………………………………………………………. Años de ejercicio laboral: ………………………………………….

Ocupación actual: ………………………………………………………………………………… Remunerada: Si ___ No ___

Dependencia económica: Si ___ No ___ De: ……………………………………… Previsión: …………………………………………..

Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Convive

2. Antecedentes Familiares

Nombre cónyuge: ………………………………………………………………………………………….. Hijos: Si Nº ___ No

Nombre(s) Hijo (s): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ocupación Hijo (s): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nietos: Si No N° ___ Edades: …………………………………………………………………………………………….

Vive: Solo ____ con: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Asiste: Solo ____ Acompañado de: ……………………………………………………….. Parentesco: ……………………………………

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3. Motivo de Consulta

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Antecedentes Clínicos

a) Antecedentes Mórbidos:

HTA _____ años de evolución Diabetes Tipo I II ______ años evolución Obesidad

Epilepsia TEC Artritis Artrosis Tras. Psiquiátrico ACV Enf. Cardíaca

Tras. Motor Forma de desplazamiento: indep. ___ dep. ___ Caídas Incontinencia urinaria

Tras. Sensorial Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar) Otro:……………………………………………………….

b) Ayudas Técnicas:

Audífono ___ Lentes ópticos ___ Placa dentaria ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___otra: ____________________

c) Hábitos de Consumo Nocivos:

Tabaco: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______

Alcohol: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______

Drogas: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______

d) Tratamientos (causa / lugar):

.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

e) Medicamento (s):

Nombre Dosis Fecha Prescripción Indicado por Ultimo control médico

......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

Administración independiente: Si No Administrado por: ...............................................................

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¿Conoce sus dosis? Si No ¿Conoce sus horarios? Si No

f) Cirugías: Si No ¿Cuál?.............................................................................

¿Cuándo?............................................................. Lugar: ……………………………………………………………………………………

g) Exámenes TAC RM EEG Videofluoroscopía EMG

Otro (s): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Situación de Salud

Percepción de salud: Muy mala Mala Regular Buena Muy buena

¿Frente a qué problemas de salud consulta habitualmente al médico?.........................................................................

¿Suele utilizar remedios caseros? Si No ¿En qué situaciones?.................................................................

¿Suele comprar remedios sin receta? Si No ¿En qué situaciones?................................................................

¿Confía en las opiniones de los profesionales de la salud?.............................................................................................

¿A quién consulta habitualmente frente a un problema de salud?................................................................................

6. Antecedentes Psicosociales

Psicológicos:

¿Se ha sentido sin ánimo o deprimido últimamente? Si No ¿Con qué frecuencia?.......................................

¿En qué lo nota?...............................................................................................................................................................

¿Se ha sentido angustiado o ansioso últimamente? Si No ¿Con qué frecuencia?........................................

¿En qué lo nota?...............................................................................................................................................................

¿Se siente apoyado y comprendido por su familia? Si No ¿Porqué?...........................................................

Familiares:

¿Cómo es la relación con su cónyuge?.............................................................................................................................

¿Cómo es la relación con sus hijos?.................................................................................................................................

¿Cómo es la relación con sus nietos?...............................................................................................................................

¿Mantiene contacto con otros familiares? ¿Cómo?.........................................................................................................

¿Participa de reuniones familiares? ¿Cómo?...................................................................................................................

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¿Participa en la toma de decisiones a nivel familiar?.......................................................................................................

¿Se siente valorado por su familia?..................................................................................................................................

Sociales:

¿Tiene amigos? Si No ¿Cómo comparte con ellos?...........................................................................................

¿Con qué frecuencia comparte con sus amistades?.........................................................................................................

¿Participa en alguna agrupación social? ¿De qué tipo?...................................................................................................

¿Con qué frecuencia?.......................................................................................

¿Qué actividades recreativas desarrolla?........................................................................................................................

¿Con qué frecuencia?......................................................................................

¿Le gustaría desarrollar otro tipo de actividad social o recreativa? Si No

¿Qué tipo de actividad le gustaría desarrollar?................................................................................................................

¿Por qué no lo ha realizado hasta ahora?........................................................................................................................

7. Actividades de la vida diaria (AVD)

Es capaz de comer: Solo Con ayuda de:……………………………Con asistencia total de:……………………………….

Es capaz de bañarse o ducharse: Solo Con ayuda de:……………………………Con asistencia total de:……………………………….

Es capaz de vestirse: Solo Con ayuda de: ……………………………Con asistencia total de:………………………………

¿Puede salir de compras solo? Si No ¿Por qué?......................................................................................

¿Maneja su propio dinero? Si No ¿Por qué?.....................................................................................

¿Realiza algún tipo de actividad física? Si No ¿De qué tipo?..............................................................................

Tiempo: ................. minutos Frecuencia: ……………….v/ semana

¿Suele leer revistas o libros? Si No Frecuencia: ……………………………………………………………………………..

¿Suele leer, escuchar o ver noticias? Si No Frecuencia: …………………………………………………………………………….

8. Trastorno (s) Fonoaudiológico(s) Previo(s)

¿Ha consultado antes a un fonoaudiólogo? Si No ¿Porqué?..........................................................................

¿Cuándo?..................................................... Recibió tratamiento: Si No Duración: …………………….

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9. Sugerencias e Indicaciones

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Observaciones

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre Evaluador: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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