Programa de Becas para Indígenas 2024
FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA FORMACIÓN EN ESPAÑOL
Nota: Este formulario de candidatura consta de dos partes. La primera parte debe ser completada y firmada por el
candidato. La segunda parte, debe ser rellenada, firmada y sellada por la organización o comunidad indígena que presenta
la candidatura. Dado el elevado número de solicitudes recibidas, le recomendamos encarecidamente que envíe su
formulario -con suficiente antelación a la fecha límite- por correo. Los formularios de candidatura deberán ir
acompañados de una carta de recomendación firmada y sellada por la organización o comunidad que los proponga y de
una copia del pasaporte del candidato. No se tendrán en cuenta los formularios incompletos.
PARTE I - A completar por el candidato
1. Apellido: lomas maldonado.............................. Nombre: donato....................... Foto
2. Sexo: Masculino..............................................................................................
3. Fecha de nacimiento: 14/07/1984.....................................................................
4. Lugar de nacimiento: yarinacocha...................................................
5. Estado civil: soltero...........................................................................
6. Número de personas a cargo: ......................................................................................
7. Pueblo/nación indígena: shipibo..................................................................................................
8. Nacionalidad: peruano.............................................................................................
9. Dirección: ....................................................................................................................................................
10. Teléfono: ...................................................................................................................................................
11. Fax: ........................................................................................................................................................
Correo electrónico: ............................................................................................................................................
En caso de emergencia, notificar a:
Nombre: ..........................................................................................................................................................
Dirección: .......................................................................................................................................................
Tel./fax: ........................................................................................................................................................
Correo electrónico: ...........................................................................................................................................
14. Conocimiento de idiomas:
Leer Escribir Hablar Comprender
con facilidad/sin con facilidad/sin con facilidad/no fácilmente/sin facilidad
facilidad facilidad habla con facilidad
Inglés
Francés
Español
Ruso
Otros
1
15. Educación (media, universitaria, superior o equivalente):
Institución (nombre, lugar y país) Años de asistencia Títulos obtenidos Principales temas de
estudio
16. Otro tipo de formación o educación:
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17. Experiencia: En orden cronológico, describa sus experiencias/actividades pasadas y presentes que hayan contribuido a
la protección y promoción de los derechos de los pueblos indígenas en su país.
(Utilice páginas adicionales, si es necesario)
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18. Otra información/experiencia pertinente:
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19. Expectativas personales del candidato.
a) Explíquenos cuáles son sus expectativas con respecto a la beca. En otras palabras, ¿qué le motiva a presentarse
a ese programa?
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2
b) Seguimiento: ¿Cómo piensa utilizar/vincular los conocimientos adquiridos durante la beca en sus actividades
presentes y futuras? (Utilice papel adicional, si es necesario)
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c) ¿Cuáles son sus intereses y en qué áreas preferiría adquirir más conocimientos?
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20. Necesitas viajar con un asistente personal o cualquier otro apoyo por razón de discapacidad?
Sí 🞎 No 🞎
¿Ha participado ya algún miembro de su familia o pariente cercano en nuestro programa de becas? En caso afirmativo,
indique cuál es su relación familiar con esa persona y facilite el nombre completo y el año de participación:
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Certifico que, a mi saber y entender, las declaraciones hechas por mí en respuesta a las preguntas anteriores son
verdaderas, completas y correctas.
Firma: ..............................................................................................................................
Lugar/fecha:
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3
PARTE II - A completar por la organización o comunidad indígena
Nombre de la organización o comunidad indígena:
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Nombre del pueblo/nación indígena representado:
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3. Dirección: ...................................................................................................................................
4. Teléfono: ...................................................................................................................................
5. Fax: ...................................................................................................................................
6. Correo electrónico: .................................................................................................................
7. La organización. (Utilice papel adicional si es necesario)
7.1 Breve descripción de la organización (estatus, mandato, actividades). Proporcione también algunos ejemplos
concretos de logros positivos derivados de las actividades de la organización y que hayan contribuido a promover la
protección de los derechos de los pueblos indígenas:
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7.2 Breve descripción de los problemas a los que se enfrenta su pueblo/comunidad:
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7.3 Razones para enviar a este candidato/a en particular.
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7.4 ¿Cómo prevé que, una vez formado a través de la beca, el candidato/a recomendado por usted estará mejor
preparado para apoyar las actividades actuales y futuras de la organización?
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4
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7.5 Nombre de la persona de contacto en la organización: ....................................................................................
8. Acerca del candidato/a.
8.1. Responsabilidades actuales del candidato dentro de la organización:
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8.2 Responsabilidades futuras dentro de la organización:
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8.3 En caso necesario, ¿puede apoyar a la familia del candidato durante su ausencia?
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Si no, ¿qué necesitaría?
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Firma del funcionario certificador: .................................................................................................
Lugar/fecha: .................................................................................................
Sello:…………………………………………………………………………………………………………………………
