Registro de Traslados y
Atención Prehospitalaria
Fecha
Día Mes Año Sede: Folio C5i: Folio CRUM:
Cronometría e información básica del servicio Lugar de ocurrencia de la urgencia
Llamada Salida de base Llegada al lugar Inicia traslado Llegada a hospital Salida del hospital Llegada a base ( ) Hogar ( ) Escuela ( ) Trabajo ( ) Instalaciones deportivas ( ) Espacio recreativo ( ) Vía Pública
( ) Centro comercial ( ) Hospital Otro:
Número de Placa de la Kilometraje Domicilio:
ambulancia: ambulancia: inicial:
Número Kilometraje
de aeronave: final:
Traslado
Tipo de servicio: ( ) Traslado ( ) Servicio de emergencia ( ) Cuidados intensivos ( ) Operativo/cobertura evento
Personal operativo Solicita:
Operador de
la ambulancia: Hospital que refiere:
Personal
operativo: Médico que recibe:
Hospital que recibe:
Servicio: No. de referencia:
Regulación médica
Médico o técnico regulador: Médico que recibe:
Folio de recepción: Hospital que recibe:
Motivo de la solicitud de servicio
( ) Accidente industrial o en oficina ( ) Apoyo a ambulancia terrestre ( ) Complicación diabética ( ) Electrocución ( ) Intoxicación (
) Persona enferma ( ) Traslado foráneo
( ) Accidente vehicular ( ) Apoyo en incendio ( ) Complicaciones gíneco obstétricas ( ) Evento Vascular Cerebral ( ) Problemas del comportamiento ( ) Traslado local
) Lesión por arma blanca (
( ) Alergia/picadura de animal ( ) Apoyo en sismo ( ) Complicaciones respiratorias ( ) Exposición a calor/frio ( ) Lesión por arma de fuego ( ) Quemadura ( ) Traslado a domicilio
( ) Agresión física sin armas ( ) Asfixia/ahogamiento ( ) Convulsiones ( ) Hemorragia ( ) Mordedura de animal ( ) Sangrado/laceración ( ) Uso de materiales peligrosos
( ) Atropellado ( ) Caída ( ) Dolor intenso ( ) Inhalación de gases peligrosos ( ) Parto ( ) Síncope/desmayo ( ) Otro (especificar en
( ) Apoyo a ambulancia aérea ( ) Cobertura de evento ( ) Dolor de pecho/problemas cardiacos ( ) Intento/amenaza suicida ( ) Pérdida de la consciencia ( ) Sobredosis de fármacos observaciones)
Datos del Paciente
Nombre o media filiación: Domicilio:
Municipio: Estado:
Teléfono: Aseguradora:
Años Meses Días Sexo ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) INSABI ( ) Particular ( ) Sin seguro
Edad: ( ) Femenino ( ) Masculino Derechohabiencia
Otro: No.de seguro:
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades y Medicamentos
cirugías previas: frecuentes:
Eventos
previos: Alergias:
Gineco-obstétrico
Semanas Fecha probable
Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos: de gestación: de parto:
Respiración Sangrado Frecuencia
Contracciones: Duración: Frecuencia: por minuto: transvaginal: cardiaca fetal:
Lugar de Hora de
nacimiento: nacimiento: Estado del producto: ( ) Vivo ( ) Muerto Sexo del producto: ( ) Masculino ( ) Femenino
Padecimiento actual
Causa de la urgencia Posible mecanismo de lesión Otras lesiones Enfermedad
Especificar:
( ) Traumática ( ) Accidente vehicular ( ) Atropellamiento ( ) Caída ( ) Quemadura ( ) Mordedura ( ) Súbita ( ) Crónica
( ) No traumática ( ) Lesión penetrante ( ) Lesión por explosión ( ) Otros ( ) Intoxicación ( ) Picadura ( ) Complicación
Exploración física básica
Signos vitales Estado de la piel Vía aérea Reflejo de deglución Hemitórax Sitio
Tensión Tensión ( ) Normal ( ) Alta temperatura ( ) Cianótica ( ) Permeable ( ) Presente ( ) Derecho ( ) Aplical
Frecuencia Frecuencia Saturación Nivel de
Hora arterial arterial de oxígeno Temperatura ( ) Pálida ( ) Baja temperatura ( ) Diaforética ( ) Comprometida ( ) Ausente ( ) Izquierdo ( ) Base
Cardiaca Respiratoria Glucosa
sistólica diastólica
Nivel de consciencia Pulso
: Pupilas Respiración
( ) Consciente ( ) Carotídeo ( ) Rápido
( ) Normales ( ) Automatismo regular
( ) Respuesta al estímulo verbal ( ) Radial ( ) Lento
( ) Automatismo irregular
: (( )) Contraídas
Dilatadas
( ) Ventilación rápida
( ) Respuesta al estímulo doloroso ( ) Paro ( ) Rítmico
( ) Estímulo doloroso inconsciente cardiorespiratorio ( ) Arrítmico
( ) Asimétricas ( ) Ventilación superficial
: ( ) Asimétricas ( ) Apnea Auscultación ( ) Ruidos normales ( ) Ruidos anormales ( ) Ruidos Ausentes
Prioridad y descripción de la lesión Manejo proporcionado
Tipo y ubicación aparente de la lesión o alteración
Control cervical Asistencia ventilatoria Líquidos endovenosos
Activación de código ( ) Hemorragia HE ( ) Manual ( ) Bolsa válvula mascarilla Líneas Solución
( ) Contusión CO ( ) Collarín rígido ( ) Válvula de demanda intravenosas: ( ) Hartman
( ) Código mater
( ) Código trauma ( ) Abrasión A ( ) Collarín blando ( ) Ventilador automático ( ) NaCl 0.9%
Catéter:
( ) Código stroke ( ) Penetración P ( ) Mixta
( ) Movimiento paradójico MP Vía aérea Contención de hemorragia Sitio de aplicación
( ) Código cardio ( ) Glucosa 5%
( ) Código "Q" ( ) Crepitación C ( ) Aspiración ( ) Presión directa ( ) Mano
( ) Otra
( ) Código Tóxico ( ) Herida H ( ) Cánula orofaríngea ( ) Presión indirecta ( ) Pliegue antecubital
( ) Vigilancia ( ) Cánula nasofaríngea ( ) Gravedad ( ) Intraóseo Cantidad:
( ) Fractura F
epidemiológica ( ) Otro
( ) Enfisema subcutáneo ES ( ) Intubación orotraqueal ( ) Vendaje compresivo Infusiones:
( ) Quemadura Q ( ) Intubación nasotraqueal ( ) Crioterapia
Reanimación Descompresión pleural con agua
Triage ( ) Laceración L ( ) Cricotirotomía por punción ( ) Fast cardiopulmonar ( ) Hemitorax derecho
( ) Verde: afección leve ( ) Edema ED ( ) Básica
Inmovilización y curación Oxigenoterapia ( ) Hemitorax izquierdo
( ) Amarillo: grave y estable ( ) Alteración en la sensibilidad AS ( ) Avanzada
( ) Rojo: crítico recuperable ( ) Alteración en la movilidad AM ( ) Inmovilización de extremidades ( ) Puntas nasales
( ) Negro: fallecido/agónico ( ) Dolor DO ( ) Empaquetamiento ( ) Mascarilla simple
( ) Vendaje ( ) Mascarilla con reservorio Fármacos u
( ) Curación ( ) Mascarilla Venturi otras indicaciones:
Especificar:
Observaciones
Derivación del paciente
Derivación Establecimiento Bajo protesta de decir verdad y una vez recibida la información suficiente, clara, oportuna y veraz, por parte del personal de la Secretaría
( ) A establecimiento de atención médica de atención médica: de Salud y Servicios de Salud de Michoacán, manifiesto mi voluntad, en uso de mi derecho como paciente para decidir libremente, de
no recibir atención prehospitalaria ni ser trasladado a nosocomio alguno, liberando de toda demanda, acción penal, responsabilidad
( ) Atención en el domicilio o sitio de la urgencia
( ) Servicio cancelado/falsa alarma civil y/o administrativa que pudiera desprenderse tanto al personal o a los Servicios de Salud de Michoacán, por cualquier efecto adver-
( ) Persona fallecida so o nocivo que pudiera resultar, aún cuando se me hizo del conocimiento del estado de salud. Lo anterior, de conformidad con el artículo
4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículos 12 y 17 de la Ley de Salud del Estado de Michoacán, artículos
80, 81 y 82 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y a la Norma Oficial
Mexicana NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los Servicios de Salud, Atención Médica Prehospitalaria.
Nombre y firma del personal paramédico Nombre y firma de quien recibe al paciente
o responsable del mismo Nombre y firma del paciente o su responsable Nombre y firma de testigo
El prestador de los servicios prehospitalarios no es testigo de los hechos, únicamente registra los datos clínicos observados y los procedimientos realizados a partir del momento de arribo a la ubicación.
“El presente documento contiene información confidencial, cuya divulgación y tratamiento es responsabilidad de la Secretaría de Salud de Michoacán, quien será responsable del tratamiento que realice, en términos de la Ley General
de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos, Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de Michoacán de Ocampo y Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de
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Material empleado
Material Especificación Cantidad Material Especificación Cantidad
Aguja de insulina Pañal desechable
Aguja hipodérmica Parches electrodos
Alcohol Perilla aspiración
Apósitos estériles Puntas nasales
Bata desechable Sábana desechable
Campo quirúrgico Sábana térmica
Cánula Orofaríngea Sol. Glucosa
Catéter endovenoso Sol. Harttman
Cinta microporo Sonda aspiración
Cloruro de sodio Sonda nelaton
Cubreboca desechable Tegaderm
Eq. Venoclisis microgotero Tela adhesiva
Eq. Venoclisis normogotero Tira reactiva
Gasa estéril Torundas
Guante estéril Venda
Jabón quirúrgico Yodopibiona
Jeringa
Lancetas
Ligadura desechable
Mascarilla c/reservorio
Mascarilla simple
