Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda

para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

GUÍA DE PRACTICA CLINICA gpc

MIOCARDITIS
AGUDA.
Diagnostico y Tratamiento
para el 1 , 2 y 3
nivel de atención médica.

1
Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

CIE‐10 I 51.4 Miocarditis.

GPC: Diagnóstico y Tratamiento.

Para el 1º ,2º y 3º nivel de atención médica.

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para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Índice

2. Preguntas a responder en esta guía ................................................. 4

3. Aspectos generales ............................................................................... 5
3.1 Antecedentes ...................................................................................... 5
3.2 Justificación .......................................................................................... 7
3.3 Propósito ............................................................................................... 7
3.4 Objetivo de esta guía ...................................................................... 8
3.5 Definición, Etiologia y Clasificación. ............................................ 10
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................... 13
4.1Diagnóstico ........................................................................................... 15
4.1.1 Diagnóstico clínico ....................................................................... 15
4.2 Diagnóstico ..........................................................................................18
4.2.1 Pruebas diagnosticas...................................................................18
4.3 Diagnóstico .......................................................................................... 25
4.3.1 Diagnóstico Histopatológico...................................................... 25
4.4 Tratamiento ........................................................................................ 27
4.4.1 Tratamiento farmacológico (ver algoritmo 1 y 2) ............. 27
[Link] Tratamiento no farmacológico ......................................... 27
4.5 Criterios de referencia ................................................................. 30
4.5.1 Técnico-Médicos ........................................................................... 30
[Link] Referencia al segundo y tercer nivel de atención .. 30
4.6 Vigilancia y seguimiento................................................................... 32
4.7 Días de incapacidad donde proceda ............................................... 33
Algoritmos ....................................................................................................34
5. Anexos ..................................................................................................... 39
5.1 Protocolo de Búsqueda ................................................................. 39
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la
Recomendación ......................................................................................... 41
5.3 Etiologia y presentación Clínica. ...................................................43
6. Glosario de términos y abreviaturas. ............................................ 50
7. Bibliografía. ............................................................................................... 51

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2. Preguntas a responder en
esta guía

1. ¿Cuál es la definición de Miocarditis?

2. ¿Cuál es su etiología?
3. ¿Cómo se clasifica?
4. ¿Cual es la incidencia y prevalencia?
5. ¿Cómo se hace el diagnóstico clínico?
6. Cuales son los exámenes auxiliares de diagnóstico?
7. ¿Cómo se establece el diagnóstico Histopatologico?
8. ¿Cuál es el tratamiento?
9. ¿Cuál es el pronóstico?

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3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

La miocarditis es una enfermedad que cursa asintomática en la

mayoría de los casos, por lo que la incidencia se establece por
estudios postmortem, Drory UK 1967 que sugieren que es la
principal causa de muerte súbita no esperada en sujetos
jóvenes menores de 40 años. Se encontró en jóvenes
reclutas de la fuerza aérea de USA McCaffrey 1991. y en atletas
jóvenes Phillips 1986

Los estudios retrospectivos como prospectivos han identificado

en los estudios de autopsia inflamación que va 1 al 9 % Blankenhorn

1956. En Finlandia se reporto una incidencia de 0.46 por 100,000

personas año. En Japón se encontró en 350 mil autopsias,
miocarditis en el 0.1%, en Italia se reportó en un estudio de 17 mil
autopsias incidencia del 0.5% KytÖ Ville 2006.

A partir de 1976 se describió la técnica para realizar biopsias

endomiocardicas en pacientes vivos Mason 1978, sin embargo los
resultados positivos variaron del 0 al 80% Lie . En México se reporto
incidencia de 1 caso de Miocarditis aguda primaria por 1000 ingresos al
año Guillen-Ortega 2005, el motivo de la amplia gama de positivos-
negativos se debe a la diversidad de criterios en la selección de los
pacientes así como las diferentes interpretaciones histológicas de la
muestras obtenidas. En 1986 se estableció el criterio histológico de
Dallas Aretz 1987 sin embargo aun se considera que este criterio

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subdiagnostica aproximadamente 10-15 % de los pacientes con miocarditis

aguda con cuadro clínico sugestivo. En 1991 se estableció otro criterio
histopatologico Lieberman 1991 sin embargo este no tuvo acogida
favorable en la comunidad medica, y no se usa en la práctica clínica.

Se ha considerado que la resonancia magnetica pudiera guiar el sitio

de biopsia cardiaca de acuerdo al lugar donde se detecte el problema
inflamatorio aumentando la positividad del reporte. Futuros estudios
deberán fortalecer la indicación del estudio Mahrhondt Heiko 2004.

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3.2 Justificación

En el curso natural de la Miocarditis aguda la mayoría de los

pacientes evolucionan hacia la curación sin dejar secuelas, sin
embargo existe un porcentaje de pacientes que cursan con
disfunción y dilatación ventricular, y que pueden permanecer
asintomáticos durante años, o evolucionar hacia el deterioro de
la función, presentan síntomas e ingresan al estadio D de
insuficiencia cardiaca crónica, finalmente, hay un tercer grupo de
pacientes que tienen una evolución fulminante y fallecen,
incluso tan solo algunas horas después de haber iniciado las
síntomas .

Establecer el diagnóstico de miocarditis aguda al inicio de los

síntomas, disminuye la morbimortalidad y permite establecer
tratamientos adecuados para prevenir ,detener o mejorar la
posible evolución hacia miocardiopatia crónica que
eventualmente será parte del grupo de pacientes con
insuficiencia cardiaca crónica donde la alta mortalidad y los
altos costos son los determinantes de esta entidad Galve Basilio 2000

3.3 Propósito

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La Guía de Práctica Clínica: Miocarditis Aguda diagnóstico y

Tratamiento. Forma parte de las Guías que integrarán el
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se
instrumentará a través del Programa de Acción Específico de
Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas
de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.

La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente

nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal de los tres niveles de

atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intención de estandarizar las acciones
nacionales sobre:

Determinar cuales son los aspectos clínicos y paraclínicos para

establecer el diagnóstico de Miocarditis Aguda.

Conocer la historia natural de la enfermedad, los factores de

mal pronóstico que ayudan a estratificar el riesgo y envió a las
unidades de 3er nivel para su tratamiento.

3.4 Objetivo de esta guía

La guía de práctica clínica: Miocarditis Aguda forma parte de las

guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica
clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con

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para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

las estrategias y líneas de acción que considera el Programa

Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catálogo, es establecer un referente

nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Los objetivos de la presente guía son:

En el primer nivel de atención:

Identificar de forma oportuna los pacientes con datos clínicos y

el apoyo de auxiliares de diagnóstico que permitan establecer
el diagnóstico temprano de Miocarditis Aguda estratificar y
enviar los pacientes que ameriten tratamiento al 2 y 3 nivel
de atención, ya sea para confirmación diagnóstica o para
tratamiento definitivo.

En el segundo nivel de atención.

Las acciones del primer nivel, identificar a los pacientes con

Miocarditis Aguda que tienen marcadores de laboratorio y
ecocardiograficos de mal pronóstico.
Apoyo al primer nivel en el diagnóstico de los pacientes con
Miocarditis Aguda.
Enviar al 3 nivel de atención médica a los pacientes para
completar estudios diagnósticos y tratamiento.
Realizar el seguimiento de los pacientes con Miocarditis Aguda
que se considera que entraron a la fase subaguda y crónica.

En el tercer nivel de atención.

Ofrecer apoyo a los niveles 1 y 2 de atención médica para el

diagnostico y tratamiento de los enfermos con Miocarditis Aguda,
ofrecer a los pacientes el tratamiento adecuado para su
patología; tratamiento y seguimiento, lo que favorecerá la
mejoría en la efectividad, seguridad y calidad de la atención

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 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las

personas y de las comunidades, que constituye el objetivo
central y la razón de ser de los servicios de salud.

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y

calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al
bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye
el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

3.5 Definición, Etiologia y

Clasificación.

Se considera como miocarditis a todo proceso inflamatorio no

isquémico del miocardio, ya sea de causa conocida o desconocida,
asociado a grados variables de disfunción cardiaca.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables, ya que

los pacientes pueden cursar la forma asintomática, o bien con
dolor torácico, diferentes grados de insuficiencia cardíaca,
trastornos del ritmo o conducción cardiaca, y hasta la muerte
súbita (Ver tabla I).

Se clasifica de acuerdo al horizonte clínico-patológico en 4

grandes grupos: 1. Miocarditis fulminante; 2. Miocarditis aguda; 3.
Miocarditis crónica activa y 4. Miocarditis crónica persistente. (Ver
tabla II). Libermman 1991.

De acuerdo a su etiología se puede clasificar en 2 grandes

grupos: Las infecciosas y no infecciosas González 2005. Dentro de
las infecciosas destacan las de origen viral como la
desarrollada por el virus coxsackie, sin embargo además del

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origen viral se han encontrado casos de origen bacteriano, por

hongos, ricketsias, espiroquetas, protozoos y metazoos (Ver
tabla III). Otra etiología no menos importante es la de origen no
infeccioso, destacando la exposición a diferentes agentes físicos
y químicos, hipersensibilidad a ciertos fármacos, procesos
autoinmunes y algunas deficiencias biológicas (Ver tabla IV).

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para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

4. Evidencias y
Recomendaciones

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la

presente guía corresponde a la información obtenida de GPC
internacionales, las cuales fueron usadas como punto de
referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en
las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características
cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los
estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala
son clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC

utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la
escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el
número y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del
primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo
para el desarrollo de UPP, a
través de la escala de Braden 2++
tiene una capacidad predictiva (GIB, 2007)
superior al juicio clínico del
personal de salud

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 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia,

las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través
del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas,
metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradación de la evidencia y
recomendaciones de éstos estudios fue la escala Shekelle
modificada.

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el

grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada
después del número o letra del nivel de evidencia y
recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y
el año como a continuación:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuyó la
incidencia de las complicaciones Ia
en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con Matheson, 2007
influenza confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza

de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

E Evidenci
a

R Recomendac
ión
14
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/ Punto de buena
práctica

4.1Diagnóstico
4.1.1 Diagnóstico clínico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El diagnóstico de Miocarditis en III

adultos mayores de 18 años se [E:Shekelle]
E sospecha por: Cooper L 2009
muerte súbita en adultos de
más de 40 años y atletas
jóvenes previamente sanos
(20% de las muertes súbitas)

En la miocarditis aguda el 72% de III

E los pacientes cursan con disnea

como manifestación clínica
[E:Shekelle]
Cooper L 2009
En la miocarditis aguda el 32% de
los pacientes cursan con dolor
torácico como manifestación clínica

En la Miocarditis aguda 18% de los III

E
casos cursan arritmias y sensación [E:Shekelle]

15
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de palpitaciones. M T Kearney,
2001

Los pacientes con miocarditis aguda III

E presentan como antecedente en
hasta 60% síntomas relacionados
[E:Shekelle]
Cooper L 2009
al resfriado común y ataque al
estado general.

En la miocarditis aguda el 18% de III

los pacientes cursan con fiebre [E:Shekelle]
como manifestación inicial Cooper L 2009

El sincope ocurre en el 5% de los III

E pacientes con miocarditis aguda [E:Shekelle]
Cooper L 2009

15 % de los pacientes con III

E Miocarditis aguda experimentan [E:Shekelle]
fatiga y disminución de la Cooper L 2009
tolerancia al ejercicio.

El cuadro Clinico de Miocarditis I

E puede confundirse con síndrome

isquémico coronario agudo con
Canadian
Cardiovascular
evidencia de daño miocárdico pero society consensus
no atribuible a enfermedad conference
arterial coronaria epicardica. guidelines 2009

En los pacientes con Miocarditis I

fulminante pueden comportarse Canadian
E como choque cardiogenico con Cardiovascular
disfunción ventricular aguda sin society consensus
etiología aparente. conference
guidelines 2009.

16
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para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Los pacientes con Miocarditis I

E pueden también expresarse con Canadian
Insuficiencia cardiaca aguda o Cardiovascular
subaguda de etiología no society consensus
aparente. conference
guidelines 2009

La Insuficiencia cardiaca asociada a III

E arritmias ventriculares o bloqueo

cardiaco, suelen ser signos y
[E:Shekelle]
Cooper L. 2009
síntomas habituales del cuadro de
Miocarditis.

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para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

4.2 Diagnóstico
4.2.1 Pruebas diagnosticas.

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El electrocardiograma puede III

E mostrar cambios inespecíficos en la
onda T o en el segmento ST.
[E: Shekelle]
Shultz J. [Link].
2009

El electrocardiograma puede III

E mostrar grados variables de

bloqueos aurículo-ventriculares
[E: Shekelle]
Shultz J. [Link].
2009

El electrocardiograma puede III

E mostrar la presencia de ondas “Q”
patológicas
[E: Shekelle]
Shultz J. [Link].
2009

El electrocardiograma puede III

mostrar la presencia de bloqueos [E: Shekelle]
E de rama derecha o izquierda Shultz J. [Link].
2009

La presencia de ondas “Q” o III

bloqueos avanzados de rama en [E: Shekelle]
E un paciente con miocarditis aguda Shultz J. [Link].
se asocia a un riesgo elevado de 2009
muerte.

Los hallazgos III

E 18
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electrocardiográficos pueden ser [E: Shekelle]

semejantes a los observados en Howlett J. [Link].
los síndromes coronarios agudos 2009
del miocardio o en la pericarditis

Dentro de los hallazgos III

electrocardiográficos se pueden [E: Shekelle]
E observar arritmias ventriculares
o supra ventriculares.
Howlett J. [Link].
2009

Otros hallazgos
E electrocardiográficos pueden
incluir la presencia de taquicardia
III
[E: Shekelle]
sinusal o alteraciones del Kearney MT. [Link].
intervalo QT 2001

Como hallazgo III

E electrocardiográfico puede
encontrarse depresión del
[E: Shekelle]
Dennert R. [Link].
segmento P-Q 2008

Los niveles de biomarcadores III

E cardiacos como CK total, CK-MB ó [E: Shekelle]
troponina I pueden encontrarse Shultz J. [Link].
elevados en algunos pacientes. 2009

La elevación de los III

E biomarcadores cardiacos pueden
ser semejantes a los observados
[E: Shekelle]
Howlett J. [Link].
en los síndromes coronarios 2009
agudos del miocardio o en la
pericarditis

El Ecocardiograma puede mostrar III

E
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para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

distintos grados de hipocinesia [E: Shekelle]

generalizada. Shultz J. [Link].
2009

El Ecocardiograma puede mostrar III

E derrame pericardico [E: Shekelle]

Shultz J. [Link].
2009

Los pacientes con miocarditis aguda III

E
fulminante pueden mostrar [E: Shekelle]
dimensiones diastólicas del Shultz J. [Link].
ventrículo izquierdo cercano a lo 2009
normal pero con incremento en el
grosor del septum
interventricular.

Se recomienda utilizar los C

R resultados de la R.M para guiar el [E: Shekelle]
lugar donde se tomara la BEM lo Nelson K, Li T 2009
que aumenta el número de
positivos hasta en un 85%.

Una función ventricular derecha III

E deprimida es un predictor
independiente de muerte o de
[E: Shekelle]
Shultz J. [Link].
necesidad de trasplante cardiaco 2009
en la miocarditis aguda.

Otros hallazgos ecocardiográficos III

E pueden ser disfunción sistólica, [E: Shekelle]
disfunción diastólica o Dennert R
anormalidades en la movilidad [Link].2008
segmentaria del ventrículo
izquierdo.

20
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

La arteriografía coronaria con III

E frecuencia revela ausencia de [E: Shekelle]
enfermedad coronaria obstructiva. Shultz J.
[Link].2009

Se sugiere realizar resonancia C

R Magnetica,convinando captación
temprana y tardía de Gadolinio con
[E: Shekelle]
Dennert R 2008
imágenes que miden la intensidad
de la señal del miocardio (T2)

La resonancia magnética con III

E contraste es una prueba útil en el [E: Shekelle]
diagnóstico de la miocarditis aguda. Shultz J.
[Link].2009

En la resonancia magnética puede III

E encontrarse captación del
contraste en forma focal o
[E: Shekelle]
Shultz J.
generalizada como datos positivos [Link].2009
en las primeras 2 semanas de la
miocarditis aguda.

La asociación de una captación III

E anormal focal de gadolinio en la [E: Shekelle]
resonancia asociada a una Shultz J.
anormalidad en la movilidad [Link].2009
regional en el ecocardiograma
eleva el valor predictivo
diagnóstico de miocarditis aguda.

Se requiere un examen III

E histológico del corazón mediante [E: Shekelle]
biopsia endomiocárdica para Shultz J.
confirmar el diagnóstico de [Link].2009
miocarditis aguda.

21
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

La biopsia endomiocardica se indica Ib

en pacientes con reciente Cooper LT [Link].
E instalación de falla cardiaca (< 2 Circulation 2007
semanas) asociado a dimensiones
del ventrículo izquierdo normales
o ligeramente dilatados que
presentan compromiso
hemodinámico.

La biopsia endomiocardica se indica Ib

E
en pacientes con falla cardiaca de Cooper LT [Link].
2 semanas a 3 meses de instalación Circulation 2007
y con dimensiones del ventrículo
izquierdo dilatados, que cursan
con arritmia ventricular o grados
severos de bloqueo aurículo-
ventricular o que no han
respondido tras dos semanas de
tratamiento.

Es recomendable realizar biopsia C

endomiocardica en un paciente con Cooper LT [Link].
R falla cardiaca después de 3 meses Circulation 2007
de instalación con dimensiones del
ventrículo izquierdo dilatados,
que cursan con arritmia
ventricular o grados severos de
bloqueo aurículo-ventricular o
que no han respondido tras dos
semanas de tratamiento.

Es recomendable realizar biopsia B

endomiocardica en pacientes con Cooper LT [Link].

R
reciente instalación de falla Circulation 2007
cardiaca (< 2 semanas) con
dimensiones del ventrículo

22
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

izquierdo dilatados pero sin

arritmias ventriculares ni
bloqueos aurículo-ventriculares y
que responden favorablemente a
la terapia usual en las primeras 2
semanas.

Es recomendable realizar biopsia C

endomiocardica en pacientes con Cooper LT [Link].

R falla cardiaca inexplicable de > 3

meses de instalación asociado con
Circulation 2007

dimensiones del ventrículo

izquierdo dilatado, sin arritmias
ventriculares ni bloqueos
aurículo-ventriculares y que
responden favorablemente a la
terapia usual en las primeras 2
semanas.

Es recomendable realizar la C
R biopsia endomiocardica en las zonas [E: Shekelle]
con captación anormal de gadolinio Mahrholdt H.
en la resonancia magnética. [Link].2004

Se consideran 4 elementos Ib
principales para confirmar la Howlett J. [Link].
presencia de miocarditis aguda: Can J Cardiol 2009
E Hallazgos clínicos relacionados
con daño miocárdico reciente,
anormalidad estructural cardiaca
en ausencia de enfermedad
coronaria, captación anormal
regional o global de contraste en
la resonancia magnética y
presencia de células inflamatorias
infiltrativas o genoma viral en la

23
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

biopsia endomiocárdica.

Se recomienda a los especímenes C

R obtenidos por la biopsia
endocardica realizar pruebas
[E: Shekelle]
Dennert R 2008
inmunohistologicas, y PCR viral.

24
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

4.3 Diagnóstico
4.3.1 Diagnóstico Histopatológico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La biopsia endomiocardica es el III

método mas usado para [E: Shekelle]
E establecer el diagnóstico de Aretz 1987.
Miocarditis utilizando el criterio
histológico de Dallas

El diagnóstico se establece con la III

E presencia de Infiltrado inflamatorio

asociado a daño de miocitos
[E: Shekelle]
Heiko Mahrholdt,
MD; Anja Wagner,
MD; Claudia C.
Deluigi, MD, y col.
2006

Grupos de 5 o más linfocitos III

E (principalmente linfocitos T) ó 14 o
mas linfocitos por mm2 de tejido
[E: Shekelle]
Maisch B,y col.
miocárdico, relacionados a miocitos 2000.
con cambios degenerativos y/o
necrosis.

Sin embargo la ausencia de cambios III

E inflamatorios en la biopsia no
descarta el diagnóstico de
[E: Shekelle]
Abelmann,1992.
Miocarditis, ante la posibilidad de
haber tomado la muestra de tejido
no afectado.

La toma de biopsia endomiocardica y III

E los criterios histológicos [E: Shekelle]

25
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

subdiagnostican hasta un 35% de los Abelmann,1992.

pacientes con Miocarditis.

Se recomienda tomar muestra del Punto de buena

tejido representativo de acuerdo Práctica Clínica.
/ a:
Resultados de Resonancia
magnética.
Obtener muestras del Ventrículo
izquierdo (3 del septum, 3 de la
pared anterior y 3 de la pared
posterolateral).

En caso de tomar biopsia del Punto de buena

/ ventrículo derecho obtener de 4- Práctica Clínica.
6 fragmentos de tejido de buen
tamaño.

El diagnóstico de Miocarditis se IIb

E
establece por la demostración Cooper LT [Link].
indiscutible y precisa de algún Circulation 2007
agente etiológico mediante
histología, inmunohistoquímica,
biología molecular y microscopía
electrónica.
Virus, hongos, bacterias,
protozoarios, helmintos.

El diagnóstico de Miocarditis se IIb

E establece con la demostración de Cooper LT [Link].
algún tipo de respuesta Circulation 2007
inflamatoria consistente con algún
diagnóstico etiológico (granulomas,
transformación celular, infiltrado
inflamatorio etc.

26
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

E Se considera que un hallazgo

negativo no descarta la
IIb
Cooper LT [Link].
enfermedad. Circulation 2007

Se debe de conservar el tejido

obtenido por biopsia en formol al
/ 10% amortiguado con fosfatos, Punto de buena
evitar la sobre fijación por mas de práctica.
24 hs.(enmascara la reacción
antigénica y las reacciones de
inmunohistoquímica).

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacológico
(ver algoritmo 1 y 2)
[Link] Tratamiento no
farmacológico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Corticoides. II b
Las evidencias actuales, no Canadian
E apoyan su uso sistemático, seria
pertinente que el tratamiento
Cardiovascular
Society Consensus
farmacológico fuera otorgado de Conference
acuerdo a etiología y en función 2009
al tipo de inflamación miocárdica.

Se recomienda una ves establecido

el diagnóstico de Miocarditis el

27
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

paciente se envié al 3 nivel para

tratamiento especializado.

Está contraindicado el uso de Punto de buena

esteroides en los pacientes en práctica.
/ quien se cuenta con el diagnóstico
de infección viral durante la fase
aguda.

La administración de esteroides se
/ recomienda en base a algunos Punto de buena
reportes de casos, en los práctica.
cuales se ha observado, una
mejoría clínica espectacular.

La utilización de tratamiento C
R antiviral debe ser reservada para
los pacientes en quien se
[E: Shekelle]
Uwe Kuhl.
encuentra el virus en la BEM y
solo en centros especializados.

Azatioprina: II b
Las evidencias actuales, no Canadian
E apoyan su uso sistemático, dado Cardiovascular
en qué forma científica, seria Society Consensus
pertinente que el tratamiento Conference
farmacológico fuera otorgado de 2009
acuerdo a etiología y en función
al tipo de inflamación miocárdica.

28
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Sin embargo se administran en

base a reporte de casos, en Punto de buena
/ los cuales se ha observado, práctica.
una mejoría clínica espectacular

Se recomienda el tratamiento Punto de buena

/ antiviral y el empleo de practica clínica
interferon solo por grupos con
experiencia en el manejo de estos
medicamentos. (ver tabla 5)

Se recomienda administrar Punto de buena

/ Interferon Alfa práctica.
a los pacientes que se les Biblioteca
diagnostico enterovirus. Cochrane Plus,
2008
Robinson

Se recomienda administrar Punto de buena

Hiperinmunoglobulina a los Practica
/ pacientes con diagnostico de Biblioteca
infección por Citomegalovirus. Cochrane Plus,
2008
Robinson J

La Utilización de Ciclofosfamida en III

E pacientes con Miocarditis por Lupus
ha demostrado mejoría, clínica así [E: Shekelle]
como el incremento de la YK Chan .
fracción de expulsión del 2003

29
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

ventrículo izquierdo.

4.5 Criterios de referencia

4.5.1 Técnico-Médicos
[Link] Referencia al segundo
y tercer nivel de atención

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Ante la sospecha de Miocarditis Punto de buena

/ viral aguda deberá enviarse el práctica.
paciente a 2 y 3 nivel para
confirmación diagnóstica y
tratamiento.

En el segundo nivel de atención A

médica se deberá apoyar al 1 [E: Shekelle]
R nivel en el diagnóstico y Dennert R
tratamiento, y deberá de continuar
el seguimiento de los pacientes
con diagnóstico o sospecha de
Miocarditis por lo menos 3 años

El tercer nivel de atención IIa

E deberá de apoyar al 1 y 2 nivel

en el diagnostico, tratamiento y
[E: Shekelle]
Dennert R
seguimiento de los pacientes con
Diagnóstico de Miocarditis Viral
aguda.

30
Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

31
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

4.6 Vigilancia y seguimiento

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los pacientes con miocarditis III

E pueden
desarrollar
tener recaídas o
cardiomiopatía
[Shekelle]
Ver algoritmo 3
dilatada en los primeros 3 años

Durante el seguimiento en los

R lugares donde se cuenta con los
recursos se deberá realizar
C
[Shekelle]
examen clínico cada 3 meses y los Ver algoritmo 3
estudios de gabinete cada 6 meses
(EKG, Rx de Torax, ECOTT,
R exámenes de laboratorio)

Los pacientes a los que se les C

diagnostico miocarditis que [Shekelle]
evolucionan a disfunción Ver algoritmo 3
ventricular se les deben dar un
seguimiento de por lo menos tres
años .

El seguimiento de los pacientes

/ con miocarditis debe ser en Punto de buena
unidades de segundo y tercer nivel práctica.
de atención.

32
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

4.7 Días de incapacidad donde

proceda

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Se recomiendan de 7-168 días. The medical

E disability advisory

Se recomienda de 28-56 días. The medical

R disability advisory

33
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Algoritmos

Algoritmo 1.
Sospecha clínica de Miocarditis aguda.

34
Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda para el 1, 2, y el 3 Nivel
de Atención Médica

Algoritmo 2.
Tratamiento de acuerdo al resultado de la biopsia endomiocardica.

35
Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda para el 1, 2, y el 3 Nivel
de Atención Médica

36
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Algoritmo 3.

Evolución y Vigilancia.

37
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Algoritmo 4.
Miocarditis Viral evolución clínical.

38
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

5. Anexos
5.1 Protocolo de Búsqueda

PROTOCOLO DE BÚSQUEDA.

Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda

La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de
Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y
PubMed.

Criterios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés o español.
Publicados durante los últimos 10 años.
Documentos enfocados a diagnóstico o tratamiento.

Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.

Estrategia de búsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica
relacionadas con el tema:
Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda en PubMed.
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados
durante los últimos 10 años, en idioma inglés o español, del tipo
de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos
validados del MeSh. Se utilizó el término MeSh: Myocarditis Viral.
En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los
39
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug

effects, drug therapy, epidemiology, y se limito a la población de
adultos mayores de 18 años de edad. Esta etapa de la
estrategia de búsqueda dio 21 resultados, de los cuales se
utilizaron 6 guías por considerarlas pertinentes y de utilidad en
la elaboración de la guía.

Protocolo de búsqueda de GPC.

Algoritmo de búsqueda

("Myocarditis/classification"[Mesh] OR
"Myocarditis/complications"[Mesh] OR "Myocarditis/diagnosis"[Mesh] OR
"Myocarditis/etiology"[Mesh] OR "Myocarditis/mortality"[Mesh] OR
"Myocarditis/physiopathology"[Mesh] OR "Myocarditis/prevention and
control"[Mesh] OR "Myocarditis/therapy"[Mesh]) AND (Humans[Mesh]
AND (Male[MeSH Terms] OR Female[MeSH Terms]) AND (Clinical
Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR
Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND
(English[lang] OR Spanish[lang]) AND adult[MeSH] AND "last 10
years"[PDat]).

Search ("Myocarditis/classification"[Mesh]OR
"Myocarditis/complications"[Mesh] OR "Myocarditis/diagnosis"[Mesh] OR
"Myocarditis/etiology"[Mesh] OR "Myocarditis/mortality"[Mesh] OR
"Myocarditis/physiopathology"[Mesh] OR "Myocarditis/prevention and
control"[Mesh] OR "Myocarditis/therapy"[Mesh]) Limits: Humans, Male,
Female, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized
Controlled Trial, Review, English, Spanish.

Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la

biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema Se obtuvieron 3
RS, 2 de los cuales tuvieron información relevante para la
elaboración de la guía

40
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

5.2 Sistemas de clasificación de

la evidencia y fuerza de la
Recomendación

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue

desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos
clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de David
Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa
de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la

medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información
científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica
clínica (Guerra Romero L , 1996).

La fase de presentación de la evidencia consiste en la

organización de la información disponible según criterios
relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de
resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la
evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no
de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en función del rigor científico del diseño de los estudios
pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopción de un determinado
procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al,

41
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad

de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una

de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y
adaptación de las recomendaciones.

Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca.

Asociación Europea de Insuficiencia cardiaca,
de la Sociedad Europea de Cardiología.
Clasificación de las evidencias y
recomendaciones.

Grados de recomendación.

Condición en la cual existe evidencia en la que todos

Clase I están de acuerdo de que el tratamiento o procedimiento
es benéfico, útil y efectivo.

Condición en la cual existe conflicto con la evidencia o

Clase II divergencia en la opinión sobre que el tratamiento o
procedimiento sea benéfico, útil y efectivo.

El mayor peso de la evidencia esta a favor de su utilidad

Clase IIa
y eficacia.

Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y

Clase IIb
eficacia.

Condición en la cual existe acuerdo de que el tratamiento

o procedimiento no es benéfico, útil y efectivo y puede
III ser peligroso. Estudios de cohorte o casos y controles
bien conducidos con un bajo riesgo de confusión o sesgo y
una moderada probabilidad de que la relación es causal

Niveles de evidencia.

La información es resultado de múltiples estudios clínicos

A
aleatorizados.

42
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

La información es resultado de un solo estudio

B
aleatorizado o varios no aleatorizados.

La información es el resultado de consenso de expertos o

C
estudios de casos y control y serie de casos.

5.3 Etiologia y presentación

Clínica.

TABLA 1.
Formas de presentación clínica de la Miocarditis.

1. Asintomática
2. Insuficiencia cardiaca
3. Choque cardiogenico.
4. Trastornos del ritmo cardiaco
5. Trastornos de la conducción
6. Dolor torácico
7. Embolismos periféricos
8. Muerte súbita

43
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Tabla 2. Clasificación Clinico patológica de la Miocarditis.

• Miocarditis fulminante. Se presenta con enfermedad aguda después de un

pródromo viral. Los pacientes tienen un grave compromiso cardiovascular,
múltiples focos de miocarditis activa por estudio histológico y disfunción
ventricular que se resuelve espontáneamente o bien, evoluciona
invariablemente a la muerte del sujeto.

• Miocarditis aguda. Se presenta con un inicio más insidioso de enfermedad.

Existe disfunción ventricular establecida y alta probabilidad de progresión a
miocardiopatía dilatada.

• Miocarditis crónica activa. Afecta a pacientes que tienen una recaída clínica
o histológica y desarrollan disfunción ventricular asociada con cambios
inflamatorios crónicos.

• Miocarditis crónica persistente. Caracterizada por infiltrados histológicos

persistentes, un foco de necrosis miocárdica y síntomas cardiovasculares
tales como dolor de tórax o palpitaciones pero sin disfunción ventricular.

Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A et al. Clinicopathologic

description of
myocarditis. J Am Coll Cardiol 1991;18: 1617-1626.

TABLA 3. Etiología más frecuentes de la

Miocarditis Infecciosa.

1. Virus - Coxsackie

-Dengue - Poliomielitis

- Adenovirus - Hepatitis C

- Rubéola - Arbovirus

44
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

- VIH - Varicela

- Echovirus - Ebstein
Barr

- Sincitial respiratorio -
Citomegalovirus

- Gripe – Otros

2. Bacterias Estafilococo - Haemophilus -

Difteria

- Estreptococo - Gonococo -
Salmonela

- Neumococo - Brucela -
Tuberculosis

Vibriocolera-

- Otras

3. Hongos - Cándida - Coccidiodomicosis

- Aspergilos - Criptococo

- Actinomicosis - Histoplasma

- Blastomicosis- esporotricosis

4. Ricketsias - Fiebre Q

-Tifus.

- Fiebre de las Montañas Rocosas

5. Espiroquetas - Leptospira

- Sífilis

45
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

- Enfermedad de Lyme

6. Protozoos - Tripanosoma Amibiasis

- Toxoplasma Leishmaniasis

- Plasmodium

7. Metazoos - Echinococus Ascariasis.

- Larva migrams

- Plasmodium

- Schistosoma

- Trichinella spiralis

Tomado de:. Gonzalez Ojeda G, Torres Clúa A, M.C. Saura

Hernandez. BOL PEDIATR 2005; 45: 161-169

46
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

TABLA 4.
Causas mas frecuentes de la Miocarditis no
infecciosa.

1. Agentes químicos - Antraciclinas - Metisergida -

Arsénico
- Ciclofosfamida - Litio -
Antimonio
- 5- fluoracilo - Catecolaminas -
Hidrocarburos
- Fenotiacinas - Cloroquina -
Cocaína
- Antidepresivos
Triciclicos - Monóxido de carbono -
Venenos de Animales

2. Hipersensibilidad a fármacos - Metildopa

- Penicilinas
- Sulfonamidas
- Tetraciclinas
- Antituberculosos

3. Procesos autoinmunes - Vasculitis

- Colagenopatias.

4. Agentes físicos - Hipotermia

- Golpe de calor
- Radiaciones

5. Otras - Hipocalcemia - Hipomagnesemia

- Déficit de taurina -
Hipofosfatemia
- Déficit de carnitina - Déficit de
selenio

47
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Tomado de: Gonzalez Ojeda G, Torres Clúa A, M.C. Saura

Hernandez. BOL PEDIATR 2005; 45: 161-169.

48
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

Tabla 5.
Virus asociados a enfermedad cardiaca.

Virus Subtipos
cardiotrópicos/variantes Tratamiento+b

RNA virus
Picornavirus
coxsackie A+B CVB 1–6, A2, 5
IFN b
echovirus Echo 30
poliovirus
hepatitis virus B, C
IFNa and ribavirin
Orthomyxoviren
influenza A, B
Paramyxovirus
RSV
mumps
Togavirus
rubella
Flavivirosis
Dengue fever
Yellow fever
DNA virus
Adenovirus A 1, 2, 3 and 5
IFNb
Erythrovirus 1 (B19V), 2
Herpesvirus
HHV6 A, B
Val-/ganciclovir
CMV
EBV
VZV
Retrovirus
HIV
Cardiomiopatia postinfección
Miocarditis autoimmune e Insuficiencia cardiaca. Immunosupresion
(corticosteroides, azatioprina, ciclosporina)
Cardiomiopatia dilatada.
Sintomaticos (inhibidores ECA, b-blockeadores, diureticos)

a Miocarditis viral infecciosa/Cardiomiopatia dilatada inflamatoria e insuficiencia cardiaca post

infección.
b Terapia para insuficiencia cardiaca.
CMV= citomegalovirus; CVB= virus coxsackie B; EBV = Epstein-Barr virus; HHV= herpes virus humano;
IFN = interferon; RSV = virus sincicial respiratorio; VZV = virus de varicela zozter. Kühl Uwe
2009.

49
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

6. Glosario de términos y
abreviaturas.

EMB: Biopsia Endomiocardica.

CK: Creatinkinasa.
CKMB: Creatinkinasa fracción MB (miocárdica).

50
 Diagnóstico y Tratamiento de Miocarditis Aguda
para el 1, 2, y el 3 Nivel de Atención Médica

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The online version of this article, along with updated
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at: [Link]

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