MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DOCUMENTO "PAZ Y SALVO"
LUGAR Y FECHA dd/mm/aa
INFORMACION GENERAL DEL SERVIDOR(A)/TRABAJADOR(A):
MODALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA No. DENOMINACIÓN DEL PUESTO UNIDAD ADMINISTRATIVA
MARQUE CON UNA X TIPO DE RELACIÓN LABORAL
NOMBRAMIENTO
CONTRATO
CÓDIGO DE TRABAJO
FECHA DE INGRESO INSTITUCIÓN FECHA DE SALIDA DE LA
(dd/mm/aa) INSTITUCIÓN (dd/mm/aa)
DECLARO: HABER CUMPLIDO CON LOS REQUISITOS Y CON LA ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS Y BIENES QUE ME FUERON FACILITADOS PARA
EL CABAL CUMPLIMIENTO DE MIS FUNCIONES; LO DECLARADO, ES CERTIFICADO POR CADA UNO DE LOS RESPONSABLES DE CADA UNIDAD ___________________________________
ADMINISTRATIVA, SEGÚN EL DETALLE QUE A CONTINUACIÓN CONSTA EN EL PRESENTE CERTIFICADO.
FIRMA DEL SERVIDOR(A) QUE SOLICITA
JEFE INMEDIATO
CERTIFICO: QUE EL PETICIONARIO DE LA CERTIFICACIÓN, SI ENTREGO NO ENTREGO NOMBRE JEFE INMEDIATO
INFORME DE LABORES CARGO:
LOS DOCUMENTOS, ARCHIVOS E INFORMACIÓN OTORGADOS Y/O
GENERADOS DURANTE SU VINCULACIÓN LABORAL CON LA FECHA (dd/mm/aa):
INSTITUCIÓN
TRÁMITES ASIGNADOS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL-
QUIPUX (CERO TRÁMITES PENDIENTES)
ACTUALMENTE ES ADMINISTRADOR DE UN CONTRATO EN
SI ( ) NO ( )
EJECUCIÓN
ENTREGÓ INFORMES DE AVANCES DE EJECUCIÓN
SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
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FIRMA JEFE INMEDIATO
GESTIÓN DE TALENTO HUMANO
CERTIFICO QUE: NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):
ENTREGO CREDENCIAL SI NO
CURSOS DE CAPACITACIÓN AUSPICIADOS POR LA INSTITUCIÓN SI NO
EN EL CASO DE NO TENER DEVENGADOS LOS CURSOS DE CAPACITACIÓN,
ESPECIFICAR TIEMPO POR DEVENGAR
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES ENTREGADA (SELLADA POR LA
CONTRALORÍA GENERAL DEL ESTADO) SI NO
TIENE VACACIONES NO GOZADAS SI NO
EN CASO DE TENER VACACIONES NO GOZADAS, ESPECIFICAR DÍAS DÍAS
DESACTIVACIÓN DE QUIPUX SI NO
SE LE APLICÓ ENTREVISTA DE BIENESTAR LABORAL SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS:
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________
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FIRMA COORDINADOR (A) DE REMUNERACIONES E INGRESOS COMPLEMENTARIOS
GESTIÓN FINANCIERA
CONTABILIDAD CERTIFICA QUE: VALOR NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):
POSEE SALDOS DE ANTICIPOS DE SUELDO POR
PAGAR SI ( ) NO ( )
TIENE SALDO DE CAJA CHICA POR PAGAR SI ( ) NO ( )
TIENE NOVEDADES DE NOMINA PENDIENTE SI ( ) NO ( )
TIENE SALDOS DE ANTICIPOS DE VIÁTICOS POR
JUSTIFICAR Y/O RESTITUIR SI ( ) NO ( )
OTRO (especifique):
NOMBRES Y APELLIDOS:
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________
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FIRMA DIRECTORA(A) NACIONAL/RESPONSABLE FINANCIERO(A)
GESTIÓN ADMINISTRATIVA
INVENTARIOS CERTIFICA QUE: NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):
ENTREGÓ ACTA "ENTREGA - RECEPCIÓN" DE BIENES SI NO
SOLICITUDES PASAJES AÉREOS PENDIENTES SI NO
Entregó el Dispositivo de firma electrónica - TOKEN (Directores, Coordinadores,
Subsecretarios) SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS:
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________
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FIRMA DIRECTOR(A) NACIONAL/REPONSABLE ADMINISTRATIVO(A)
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACIÓN
CERTIFICO QUE: NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aa):
SE DESABILITÓ SU ACCESO AL CORREO INSTITUCIONAL Y USUARIO DE RED SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS:
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________
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FIRMA DIRECTOR(A) NACIONAL/RESPONSABLE DE TIC´S
FIRMA DIRECTOR(A) NACIONAL/RESPONSABLE DE TALENTO HUMANO
