1362.
TRATAMIENTO CON
BRAQUITERAPIA
UNIDAD DIDÁCTICA (4) :
APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS DE
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA Y
ENDOLUMINAL
TÉCNICO SUPERIOR EN RADIOTERAPIA Y
DOSIMETRÍA
Tabla de contenido
01. Instrumentación y equipos.
04. Braquiterapia endobronquial,
esofágica y endovascular.
Braquiterapia intracavitaria en
02. tumores ginecológicos: vagina, cérvix
y endometrio.
05.
Tratamientos combinados con
Teleterapia y Quimioterapia.
Braquiterapia en tumores quísticos
03. recurrente intracraneales con fósforo-
32.
Instrumentación y Equipos.
INSTRUMENTACIÓN Y EQUIPOS
La braquiterapia está basada en la Las cavidades naturales que permiten
colocación de una fuente radiactiva en una este tratamiento son vagina y el útero. Por
zona próxima a la que se pretende irradiar. Es tanto, la braquiterapia endocavitaria será útil
muy importante el sistema por el cual la fuente en las neoplasias de cérvix, útero y vagina.
llega a la zona deseada. En el caso de la Las estructuras tubulares usadas en
braquiterapia intracavitaria se utiliza una braquiterapia endoluminal son el esófago, el
cavidad natural, y en el caso de la bronquio y los vasos (arterias coronarias
braquiterapia endoluminal la luz de una concretamente).
estructura usualmente tubular, para colocar un En ambas técnicas se precisan
aplicador que transporte la fuente radiactiva aplicadores que irán en función de la
hasta la zona afectada. localización anatómica.
I. Tratamiento complementario a la cirugía en tumores de
endometrio y vagina.
El aplicador debe asegurar una cobertura del Cilindros: Generalmente está compuesto
fondo vaginal en el caso de tumores de de varios segmentos unidos por una varilla, en
endometrio, y la mayor parte de la mucosa el interior de esta circulará la fuente radiactiva.
vaginal cuando se trate de tumores de vagina. El último segmento del cilindro tiene una parte
Los más utilizados son (figura 1): redondeada para facilitar la colocación. Ya existen
Moldes vaginales: son de fabricación propia para aplicadores con 2 o 3 canales que permitirían más
cada paciente, así se adapta perfectamente. El molde flexibilidad a la hora de optimizar el tratamiento.
en su interior lleva catéteres por donde pasará la Aplicador en anillo (ring applicator): tiene
fuente radiactiva. forma de aro con un canal central, posee
Ovoides: son estructuras, en la mayoría de los diferentes posiciones para la fuente radiactiva y
casos de plástico y con forma esférica; con un espacio optimizar la dosis.
en su interior para que la fuente radiactiva circule.
Normalmente se usan dos para cubrir el fondo vaginal.
Los hay de diferentes diámetros y su elección depende
de la anatomía de la paciente.
1.- Cilindro con sonda 2.- Ovoides con sonda
intrauterina. 3.- Anillo con sonda
intrauterina. intrauterina.
Figura 1: Ejemplo de
diferentes tipos de
aplicadores. https://
[Link]/tmm50/bra
quiterapia-en-cncer-
ginecolgico
4.- Ovoides con sonda 5.- Anillo con sonda 6.- MUPIT
intrauterina y agujas intrauterina y agujas Martínez Universal Perineal
intersticiales intersticiales Intersticial Template
II. Tratamiento en tumores de endometrio no operados
En estos tratamientos la mucosa uterina en
su totalidad debe ser irradiada.
Moldes vaginales: similares a los anteriores,
pero además disponen de catéteres que se
introducen en el útero para asegurar el
tratamiento en toda la mucosa uterina.
Aplicador en Y: son dos aplicadores rígidos
con un final curvado que consigue llegar hasta
los cuernos uterinos. Los aplicadores se fijan
entre sí después una vez insertados.
Aplicador de un solo canal: para úteros muy
pequeños. Es el mismo que se utiliza en
neoplasias de cérvix.
III. Tratamiento de tumores de cérvix no
operados
Aplicadores de Manchester: es una
sonda intrauterina con diferentes longitudes,
para poder adaptarse a la anatomía de la
paciente, y dos ovoides vaginales con forma
elipsoide que también tienen diferentes
tamaños.
Aplicadores de Fletcher: constan
también de una sonda intrauterina, en este
caso pueden tener diferentes diámetros y
también con diferentes ángulos de curvatura. Figura 2: Aplicador de Fletcher.
Se acompaña de dos colpostatos que
tienen forma cilíndrica y pueden ser de
diferentes diámetros para adaptarse a la
anatomía de la paciente (figura 2).
Aplicador en anillo: posee una sonda
intrauterina rodeada por un anillo que queda
junto a la zona del cérvix. La longitud y curvatura
se deciden dependiendo del paciente. En este
caso la fuente radiactiva, que circula por el
interior del anillo, puede colocarse en más
posiciones que en los casos anteriores y con ello
se puede optimizar la dosis de forma más eficaz.
Molde vaginal con sonda inantrauterina: se
utiliza un molde vaginal y en su interior se coloca
una sonda intrauterina.
Figura 3: Ejemplos de colocación de diferentes aplicadores ginecológicas.
[Link]
IV. Tratamiento de tumores endobronquiales
Es necesario un equipo de
broncoscopia flexible que permita
visualizar la lesión e introducir un catéter
endobronquial.
Existen catéteres de distinta longitud
y distinto grosor para acceder a la zona a
tratar (figura 4).
Figura 4: Ejemplo de broncoscopia.
[Link]
ver_noticias.php?id_n=7
V. Tratamiento de tumores esofágicos
El material necesario es similar al de los
tratamientos endobronquiales. Además se
precisa de un endoscopio esofágico: un
dispositivo bucal que permite el paso del
endoscopio y del aplicador y evita que el
paciente muerda el aplicador y los catéteres
esofágicos.
Existen catéteres de diferentes grosores.
VI. Braquiterapia intravascular
En este caso el volumen que hay
que tratar son los vasos, por lo que los
catéteres deben ser muy finos y
flexibles. Para el procedimiento es
necesario un equipo de angioplastia
que dirija una guía hasta la arteria que
requiera el tratamiento y permita
introducir un catéter.
02.
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA EN
TUMORES GINECOLÓGICOS:
VAGINA, CÉRVIX Y ENDOMETRIO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA EN TUMORES GINECOLÓGICOS:
La braquiterapia es una parte fundamental El tratamiento del carcinoma in situ o
del tratamiento de estas neoplasias; puede invasor superficial puede realizarse con
ser el único tratamiento o puede asociarse a inserción intracavitaria solamente; por el
cirugía, teleterapia o tratamiento sistémico. La contrario, en el cáncer invasor con un
elección de un tratamiento o de la espesor superior a 0,5 m y localizado en
combinación de varios dependerá de la una pared, con la adición de un implante
localización anatómica, histología, estadio de intersticial aumentará la posibilidad de
la enfermedad y estado funcional de la control local. En lesiones de la parte
paciente. inferior de la vagina y en estadios
avanzados, el tratamiento quirúrgico
implicaría una exanteración pélvica; al ser
I. Vagina una técnica tan agresiva en ocasiones se
propone como alternativa la realización de
Los volúmenes que se van a irradiar irán en linfadenectomía inguinal seguida de
función del estadio y de la localización del radioterapia externa y braquiterapia
tumor; por lo que en ocasiones será necesaria vaginal.
la irradiación pélvica y en otros solo el
tratamiento de la mucosa vaginal.
Por tanto, los aplicadores que se utilizarán El esquema de tratamiento puede ser
serán cilindros vaginales (al igual que en las variable; se recomienda utilizar de 3 a 6
neoplasias de endometrio), la diferencia estará fracciones de 4 Gy al día (realizando 2-3
en la localización donde se prescribirá el fracciones por semana). La dosis se
tratamiento ya que se debe tratar toda la prescribe a 0,5 cm de la superficie vaginal
longitud de la vagina. para irradiar la mucosa vaginal.
El proceso de simulación es igual a la La toxicidad secundaria a se deberá a la
simulación para los tratamientos de las inflamación que se puede producir en el recto
neoplasias de endometrio. (rectitis), en la vejiga urinaria (cistitis) o en la
propia mucosa, presentando como clínica
prurito y en algunos casos dolor en la zona
tratada, aunque suele ser leve y desaparece
a las 2-3 semanas. Como toxicidad crónica
existe el riesgo de estenosis y sequedad
vaginal, para prevenir se aconseja el uso de
dilatadores vaginales y lubricante para
mantener relaciones sexuales.
II. Carcinoma de cérvix.
La radioterapia, en estadios iniciales con Al administrarse como sobreimpresión de
contraindicación de quirúrgica formal, la irradiación externa, en la mayoría de
demuestra la misma efectividad que la cirugía. ocasiones se hace tras la finalización de esta
Está indicada también en estadios iniciales que sin que sobrepase 8 semanas de tratamiento
son tratados con cirugía que manifiesten total.
factores pronósticos histológicos desfavorables. Sin embargo también existen esquemas
En casos de alto riesgo se benefician de de tratamiento en los que se administra la
tratamiento adyuvante con quimioterapia y braquiterapia durante la irradiación externa,
radioterapia externa concomitantes. En cambio se sustituiría una radiación diaria a la semana
en los casos de riesgo intermedio se benefician y acortaría tiempo. En el caso de los tumores
del tratamiento con radioterapia externa de mayor tamaño la sobreimpresión debe ser
exclusiva. sobre el total del volumen tumoral, ya que no
da tiempo a que aparezca respuesta a la
En las pacientes con estadios iniciales irradiación externa.
locales que además sufren afectación
ganglionar en la estadificación quirúrgica previa
a la cirugía radical y en estadios avanzados
(IB2, IIA > 4 cm, III y IVA), la indicación es
radioterapia y quimioterapia concomitantes.
Tras realizar la radioterapia estaría indicado
complementar la dosis mediante braquiterapia.
Para el diseño del volumen de tratamiento
se utiliza la TC y la preferiblemente RM. La
planificación se podrá hacer con TC o en 2D
(figura 5).
El grupo de ginecología de la Sociedad
Europea en sus últimas recomendaciones
distinguen volumen de alto riesgo, de riesgo
intermedio y de bajo riesgo.
El primero incluye el tumor restante, el
cérvix y la extensión a parametrios visible por la
imagen.
El segundo incluye toda la afectación inicial
según estudios de imagen y exploración clínica; Figura 5: reconstrucción sagital de la TC
y el tercero corresponde a zonas profilácticas en una paciente con cáncer de cérvix.
[Link]/esrevista-radiologia-119-
incluidas con la radioterapia pélvica. Los
articulo-resonanciamagnetica-
órganos de riesgo son el recto, la vejiga y el planificacionbraquiterapiaintracavitaria-
intestino delgado. S0033833815001587
La dosis total se suele administrar en
fracciones de 6 Gy con un total de 24 Gy,
pudiendo realizar dos fracciones
semanales.
La toxicidad se debe a la proximidad del
recto y la vejiga urinaria, pudiendo aparecer
rectitis o cistitis. También puede haber
complicaciones durante el implante, siendo
la más usual la perforación al colocar la
sonda intrauterina aunque ya existen
dispositivos plásticos para reducir el riesgo.
III. Carcinoma de endometrio.
La utilización de la braquiterapia en la La colocación de los aplicadores será similar
neoplasia de endometrio tiene dos indicaciones: a la realizada en tumores de cérvix, también
parte de la terapia en estadios inoperables y con anestesia. Hay varios esquemas de
como tratamiento adyuvante a la cirugía con o tratamiento, en tratamiento con braquiterapia se
sin irradiación externa. pueden administrar de 30 a 35 Gy en 3-7
A) Carcinoma de endometrio inoperable. En fracciones semanales. Tras radioterapia externa
estos casos, el volumen de tratamiento se puede administrar una dosis de 20 Gy en 4
deberá incluir toda la mucosa uterina. El fracciones.
número de casos con estos tumores es
reducido, la experiencia en el tratamiento
complementario es escasa y hay diferentes
esquemas de tratamiento.
Se recomendará braquiterapia exclusiva en
pacientes de enfermedad localizada en el útero,
superficial y con neoplasia de bajo grado. En los
tumores con invasión más profunda de la pared
miometrial, de alto grado o con afectación
extrauterina, es recomendable realizar un
tratamiento sobre la pelvis mediante radioterapia
externa y posteriormente braquiterapia.
B) Tratamiento adyuvante tras cirugía. La
experiencia de la utilización de braquiterapia En estadios avanzados se valorará la adición
tras cirugía es mucho mayor. El tratamiento de quimioterapia, previa a la radioterapia, debido
adyuvante dependerá del estadio final tras la al alto riesgo de diseminación a distancia. El
cirugía. volumen de tratamiento en braquiterapia tiene
que incluir la mucosa del fondo vaginal.
El protocolo variará entre centros, pero Normalmente se trata el tercio superior de la
normalmente en tumores de bajo grado y vagina, para evitar la toxicidad del tratamiento
superficiales (estadios IA) no se realiza total que pudiera producir fibrosis y estenosis sin
tratamiento complementario, puesto que el un beneficio claro.
riesgo de recaída local es muy bajo. En
tumores con invasión miometrial superficial El tratamiento se prescribe a 5 mm de la
pero con histología de alto grado, o en casos mucosa miometrial y las dosis dependerán de si
de tumores de bajo grado y afectación en se ha realizado radioterapia externa previamente
profundidad mayor (IB), es recomendable o tratamiento con raquiterapia exclusiva.
braquiterapia sobre la cúpula vaginal. En último
lugar, en tumores de alto grado con invasión
miometrial profunda o tumores con afectación
extrauterina, se recomienda tratamiento con
irradiación externa sobre áreas inguinales
pélvicas o paraaórticas em caso de afectación,
y posteriormente braquiterapia.
En los casos de braquiterapia exclusiva
las dosis oscilan entre 25 y 35 Gy en 3-5
fracciones que pueden realizarse
semanalmente, dos veces por semana o
incluso de forma diaria; y en los casos que
sea un complemento a la irradiación
externa, se administra una dosis total de
10-15 Gy en 2-3 fracciones.
La toxicidad secundaria que puede
aparecer en pacientes tratados con
raquiterapia son cistitis y rectitis (aguda y
subaguda), y estenosis y sequedad vaginal Diferencia entre tratamiento neoadyuvante y adyuvante
crónica. Para prevenir la estenosis vaginal
se pueden utilizar dilatadores vaginales y
se recomienda el uso de lubricante para
las relaciones sexuales.
IV. Sistemas de localización de las fuentes.
El sistema de localización dependerá de
los medios de los que disponga del centro
Existen dos tipos de simulación: 2D y 3D.
La simulación 2D se realizará mediante
dos radiografías ortogonales que permitirán
conocer las coordenadas del aplicador y
dónde estará colocada la fuente para así
realizar una dosimetría adecuada.
La simulación 3D se basa en imágenes
de TC con las que se conoce con exactitud
el volumen de los órganos de riesgo, la
localización del aplicador y del canal interior
por donde irá la fuente radiactiva. También
se puede utilizar la RM para mejor definición
de los volúmenes pero los aplicadores
deberán estar diseñados para ello
V. Retirada de las fuentes del
implante.
La retirada de la fuente dependerá del
método de carga de la fuente.
En caso de carga manual, el personal
retirará la fuente directamente del aplicador
depositándola en el contenedor habilitado
para ello; siempre con las medidas de
radioprotección adecuadas. En los sistemas
de carga automática el propio equipo retira
la fuente tras finalizar el tratamiento y
normalmente también funciona de
contenedor.
03.
BRAQUITERAPIA EN TUMORES QUÍSTICOS
RECURRENTES INTRACRANEALES CON
FÓSFORO-32
BRAQUITERAPIA EN TUMORES QUÍSTICOS RECURRENTES INTRACRANEALES
CON FÓSFORO-32
La administración intraquística de fósforo- También produce alteraciones de la glándula
32 se utiliza en el tratamiento del hipófisis como la falta de producción de hormona
craneofaringioma; que es un tumor de del crecimiento y diabetes insípida por déficit de
crecimiento lento que suele estar localizado en hormona antidiurética.
el interior del cráneo, cerca de la hipófisis y del El tratamiento depende del grado de
quiasma óptico, que proviene de restos extensión, pero si es posible se recomienda la
embrionarios de la bolsa de Rathke. Es un resección total del tumor, o bien la resección
tumor poco frecuente, aunque más común en parcial seguida de radioterapia (está en
niños, y se diagnostican entre 0,13 y 2 casos desarrollo el uso de radioterapia mediante
por 100.000 habitantes/año. A pesar de ser protones).
considerado un tumor benigno, puede
ocasionar complicaciones graves.
Tiene síntomas muy variables, desde un
aumento de la presión intracraneal, que
ocasiona náuseas, vómitos y dolor de cabeza,
hasta pérdida de visión por compresión del
nervio óptico.
La radioterapia puede ser la mejor opción
para algunos pacientes. En el caso de
recidivas con componente quístico, se ha
estudiado la administración de fósforo-32 en
forma coloidal dentro de la cavidad quística
para una administración muy localizada.
La instilación de fósforo-32 se realiza con
la intervención de un equipo de
neurocirujanos, oncólogos radioterápicos y
radiofísicos.
Al inicio se determina la localización y se
punciona la cavidad quística, se calcula el
volumen interno mediante las imágenes
obtenidas previamente con TC o RM y se
prepara la solución coloidal según volumen.
La dosis se calcula conociendo la actividad
del fósforo-32 y el volumen administrado.
04.
BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUIAL,
ESOFÁGICA Y ENDOVASCULAR
BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUIAL, ESOFÁGICA Y
ENDOVASCULAR
I. Braquiterapia endobronquial.
La indicación principal son lesiones
endobronquiales o endotraqueales,
primarias o metastásicas, con intención de
mejorar los síntomas del paciente: disnea,
tos, atelectasia, hemoptisis y neumonías
obstructivas. También puede utilizarse
como tratamiento adyuvante a la cirugía
en caso de margen de resección afectado;
e incluso como sobreimpresión de la
radioterapia externa para aumentar la dosis
administrada al tumor con disminución de
dosis en los órganos de riesgo.
También se ha estudiado su utilidad
como tratamiento único en tumores
endobronquiales en estadios iniciales.
La aplicación del tratamiento requiere En estos tratamientos se intenta realizar el
sedación. Inicialmente se introduce un menor número de sesiones posible, para evitar
broncoscopio flexible para identificar la la anestesia y la broncoscopia. Tras el
lesión, a través del canal del broncoscopio tratamiento, el catéter se retira y el paciente es
se introduce una guía para introducir el dado de alta cuando permanece estable.
catéter, fijándolo y se retira el Hay diferentes esquemas de
broncoscopio. fraccionamiento y diferentes dosis por fracción
La planificación del tratamiento se (5-10 Gy); que dependerá del tratamiento y la
puede realizar con técnicas 2D o 3D. Para asociación o no de radioterapia externa.
2D se realizan 2 radiografías ortogonales La toxicidad que se produce es por la
que localizan la lesión y las fuentes de inflamación del bronquio por lo que pueden
simulación que indicarán la distancia a la presentar tos irritativa.
que realizar el tratamiento.
La planificación en 3D incluye la
adquisición de imágenes en un TC para
determinar volúmenes.
Broncoscopio flexible
II. Braquiterapia esofágica
Puede usarse con intención radical o paliativa La localización puede ser por técnicas 2D
❱Radical: de forma exclusiva en pacientes (radiografías ortogonales) o mediante técnicas
con enfermedad confinada a las capas más 3D (TC de simulación).
superficiales de la mucosa o de forma En caso de tratamiento radical se suelen
complementaria a radioterapia externa, sobre administrar de 5 a 6 sesiones de 5 Gy. Cuando
todo en tumores pequeños en estadios T1 o T2. el tratamiento se realiza como sobreimpresión
❱Paliativa: en estadios avanzados para aliviar tras radioterapia externa se pueden utilizar dos
los síntomas y reducir la necesidad de prótesis sesiones de 5 Gy.
esofágicas en pacientes con disfagia secundaria a Cuando la intención es paliativa la dosis
la neoplasia. depende del paciente. La toxicidad puede ocurrir
En los casos con fístula esofágica, afectación en forma de esofagitis en hasta el 80 % de los
del tercio superior del esófago y estenosis que no pacientes.
pueda superarse con el endoscopio, esta técnica
está contraindicada.
La colocación del catéter es similar a la del
caso de braquiterapia endobronquial. Tras la
sedación se introduce el endoscopio para
identificar el extremo proximal y distal del tumor.
Se introduce un catéter con una guía en su
interior manteniendolo fijo.
III. Braquiterapia endovascular
Esto requiere fuentes intraluminales de
Se utiliza para prevenir y evitar la radiación gamma (fotones) de al menos varios
reestenosis, o la reaparición de la cientos de milicurios o fuentes de radiación
obstrucción de un vaso sanguíneo después beta (electrones) de 10 a 100 mCi.
de que la estenosis haya sido eliminada
La técnica se realiza mediante el implante
mediante una angioplastia. Se ha demostrado
temporal de un balón con semillas o hilos
que la radiación previene la reestenosis. Esta
radiactivos.
técnica se puede aplicar a los vasos sanguíneos
del corazón y de las extremidades, aunque no
es muy usada. Es un tratamiento no exento de
riesgos y de efectos colaterales potencialmente
peligrosos.
Para un tratamiento efectivo, la dosis
radiactiva debe distribuirse en el lugar de la
angioplastia, mientras que a los vasos normales
y al miocardio deben llegar solo dosis reducidas. Fuente intraluminal
El tiempo de radiación debe ser breve, para
reducir el riesgo de trombosis, isquemia
miocárdica y otras complicaciones coronarias.
Se realiza una visualización mediante
fluoroscopia de la zona para comprobar el correcto
posicionamiento de la fuente, que suele ir
insertada en un catéter de balón y centrada para
una irradiación uniforme. La zona a irradiar es del
orden de milímetros.
La dosis necesaria para evitar la reestenosis
oscila entre 8-20 Gy dependiendo de la dosimetría.
Al ser tratamiento localizado no aparece
toxicidad aguda.
05.
TRATAMIENTOS COMBINADOS CON
TELETERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
TRATAMIENTOS COMBINADOS CON TELETERAPIA Y
QUIMIOTERAPIA
Es muy usual la utilización de radioterapia externa
y quimioterapia de forma secuencial o concomitante.
Lo mismo ocurre con la braquiterapia que se
utiliza de forma secuencial con la radioterapia
externa, administrando la sobreimpresión en el lecho
tumoral o en el resto tumoral tras la teleterapia; en
ocasiones también se utiliza de forma concomitante a
la irradiación externa, como puede ser en el
tratamiento del cáncer de cérvix, en el que algunos
grupos utilizan esquemas de cuatro fracciones
semanales de teleterapia y una de braquiterapia. Algo
similar ocurre con la quimioterapia, que también se
utiliza de forma concomitante o secuencial a la
braquiterapia.
