CRM: UNA FILOSOFÍA

OPERACIONAL
GERENCIAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN
LAS OPERACIONES AERONÁUTICAS
 CRM: UNA FILOSOFÍA
OPERACIONAL
GERENCIAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN
LAS OPERACIONES AERONÁUTICAS

HUGO OSCAR LEIMANN PATT

LAURA SAGER
MODESTO ALONSO
ISABEL INSUA
JOSÉ MIRABAL

BUENOS AIRES
1997
 Copyright : Sociedad Interamericana de Psicología Aeronáutica. Buenos Aires. 1997

Este libro es el fruto de años de investigación, colaboración y aportes interactivos. La

intención de los autores es continuar en la misma línea de trabajo, para lo cual
aprovechando la web, los interesados en el tema pueden “visitar” nuestra dirección:
http://www.houseware.com.ar/users/hf_crm

Copyright: Hugo Oscar Leimann Patt. Laura Sager, Modesto Alonso,

Isabel Insua, José Mirabal.

ISBN: xxx-xx-xxxx-x

Queda hecho el depósito que marca la ley.

Impreso en Argentina
Printed in Argentine
CRM: UNA FILOSOFÍA OPERACIONAL

CONTENIDO:
Pág.
Introducción y Marco Regulatorio: 3
Cap. 1: CRM: Una Filosofía Operacional 10
Cap. 2: La Comunicación efectiva en el Cockpit 37
Cap. 3: Liderazgo y Asertividad . 65
Cap. 4: Conciencia Situacional 94
Cap. 5: Gerenciamiento del Estrés 117
Cap. 6: Gerenciamiento del Error Humano 145
Cap. 7: CRM del Automatismo 160
Cap. 8: CRM para CTA, Despach., Mantenim., Cabina 173
Cap. 9: Gestión de los Rec. de la Adaptación al Vuelo 189
Epicrisis: 246
Anexo A: Disposición 37/97 en la Aviación Argentina 250
Anexo B: CRM en la USAF 274
Anexo C: CVR del Aeroperú 603 280
Anexo D: La Cultura de la Organización y Seguridad 306
Anexo E: Marcadores Conductuales en CRM 315
Anexo F: Evaluación del Riesgo Organizacional 333
Anexo G: Guía de la NASA para “LOS” Debriefings 336
INTRODUCCIÓN

Este libro intenta ser, entre otras cosas pero antes que nada, un homenaje, primero
a los pilotos profesionales que, en tiempos de la descarnada desregulación y escasez de
recursos económicos en que vivimos, con mucha frecuencia contemplan impotentes de
qué manera los principios de la seguridad en las operaciones aeronáuticas se ven
avasallados por otros intereses.
Es también un homenaje a las autoridades aeronáuticas que no pocas veces se
ven injustamente atacadas por protestas de diversa índole y virulencia, sin tener los
recursos materiales para satisfacer tales reclamos. Ellos también son o fueron pilotos y
sufren los mismos padecimientos crónicos de la “cadena de errores” que comienza en
otro lugar, lugar donde la asignación de recursos y prioridades parece desconocer los
principios básicos de la seguridad aeronáutica.
Y a los pilotos de todas las categorías, imbuidos todos por la misma motivación
originaria “más alto, más rápido, más lejos... (pero con la mayor seguridad posible)”.
Refrán ese que aprendimos de las películas cuando niños, pero que luego fuimos forzados
a cambiar por las leyes tácitas que efectivamente maneja nuestra realidad cotidiana, tales
como: “el hilo se corta por lo más fino”, “la iniciativa es la madre de la sanción”, “el jefe
siempre tiene razón y más cuando no la tiene”, “hay que „matar al mensajero‟ que trae
malas noticias”, etc.
Y a todo el personal de apoyo al vuelo. Sin ellos no podríamos ni siquiera
“poner en marcha” en plataforma. Controladores de tránsito aéreo que padecen las
mismas privaciones que los pilotos, despachantes de aeronaves que no se sienten
respetados, tripulantes de cabina cada vez más desprofesionalizados, mecánicos de
mantenimiento que hacen milagros, etc.
A todo ese ejército pacífico y anónimo que se mueve en los aviones, los hangares
y las oficinas operativas, con cuyo esfuerzo y sacrificio se mantienen los aviones en
servicio, se cumplen las programaciones de vuelo, los pasajeros llegan sanos y salvos a
sus destinos y la carga es entregada en tiempo y forma, en su inmensa mayoría: ciento de
miles de operaciones aéreas por día sin ningún tipo de novedad, a todos ellos nuestro
homenaje y gratitud.

Crew Resource Management: CRM, es como la vida misma. Sus límites

exceden el molde original. Trascienden el cockpit, el avión, la oficina de despacho y de
ARO-AIS, la torre de control y el centro de control de área. Tiene que ver ahora con las
políticas empresariales: Corporation Resource Management y también con la
administración central de los recursos humanos: Complete Resource Management.
 CRM existe por la ubicuidad del error humano, que estuvo, está y estará con
nosotros en todos los niveles de decisión. Errores que son generados, por lo general, no
conscientemente, sino por las condiciones laborales a que se ven sometidos los ejecutores
finales de esas políticas, el personal operativo.

CRM está pensado para que la “cadena de errores” que un pequeño porcentaje de
personal operativo o gerencial genera, con sus actitudes desaprensivas, no pase.
Tiene como objetivo optimizar las defensas del sistema aeronáutico, contra
el “error humano” en todos sus niveles, desde el equivocado input en la computadora
administradora del vuelo (FMC), hasta la equivocada asignación de recursos detrás de un
escritorio, muchos meses antes del accidente que ha de provocar, cuando alguien decidió
retacear la instrucción en simulador, o no instalar determinado sistema de alarma en sus
aviones.

CRM, volviendo al origen pues, tiene que ver con los factores subconscientes que
condicionan nuestra conducta y los métodos para modificarla. CRM es una oportunidad
para la introspección autocrítica, como dijimos en otra publicación (Leimann Patt,
1986a), un valor humano sumamente dignificante pero, lamentablemente, alcanzable
recién en la madurez; ni los adolescentes omnipotentes, ni los gerontes sabelotodo suelen
ostentar sus atributos.

CRM apunta a la excelencia en la aviación, alcanzable sólo para los que no

renuncian al cuestionamiento de sus propias creencias y modelos mentales; los que
mantienen una actitud abierta y no piensan que “porque a mí no me pasó, no existe”; los
que luchan sin cuartel contra la “entropía social”, la natural tendencia al desorden en las
organizaciones y en la vida misma.

Dada la complejidad del factor humano en el sistema aeronáutico actual, y el

dinamismo que le es propio a este último (pronto la posición de las aeronaves en vuelo no
será transmitida por VHF, sino automáticamente a una red de satélites y éstos la
retransmitirán a los centros de control de área, por ejemplo), además de que
necesariamente viene insertado en el seno de procesos autorregulados y servomecanismos
cada vez más precisos, no queda otra alternativa que incorporar nuestro emprendimiento
a ese enfoque cibernético o sistémico, siguiendo las pautas que establecimos hace más de
10 años (Leimann Patt, 1986a), revitalizadas luego con la aparición del libro de James
Reason en 1990 y de Maurino, Reason, Johnston y Lee en 1995.

CRM, por fin, es una de las mejores defensas que se hayan creado para
impedir accidentes por “error de pilotaje” (nomenclatura tradicional que luego
explicitaremos). Este tipo de errores produjo entre 1985 y 1994 un total de 71 accidentes
en la aviación de transporte regular en USA, con un costo estimado en nada menos que
1,896 billones de dólares (fuente: Federal Aviation Administration, Flight Crewmember
Duty Period Limitations, Flight Time Limitations and Rest Requirements, 11 de
diciembre de 1995).
MARCO REGULATORIO Y RECOMENDACIONES OACI

1. En el mes de noviembre de 1995 la OACI puso en vigencia la Enmienda Nº

22 del Anexo 6: Operación de Aeronaves, párrafo 9.3, en la que se establece como
estándar la inclusión de Factores Humanos en los currícula instruccionales de los
pilotos, con lo cual armoniza los Anexos 1 y 13 en el título Normas y Métodos
recomendados sobre Factores Humanos - Human Factors Standards and
Recommended Practices (SARP).
2. La octava edición del Anexo 1: Licencias al personal y Entrenamiento, incluye
este ítem para los aspirantes a cualquier licencia de piloto desde 1989.
3. La octava edición del Anexo 13: Investigación 1de Accidentes e Incidentes de
Aviación, efectiva desde noviembre de 1994, requiere que en los dictámenes de las
investigaciones se incluya información sobre la organización y administración
empresarial, es decir, información pertinente respecto al modo en que los estilos de
gerenciamiento y la cultura empresaria pudieron haber influido en la operación de la
aeronave siniestrada.
4. Las Circulares de OACI 216 y 217-AN/131 de 1990, la Circular de OACI
227-AN/136 de 1991, las Circulares de OACI 241 y 243-AN/146 de 1993, las Actas
de los Seminarios Mundiales OACI sobre Seguridad de Vuelo y Factores Humanos
(Washington 1993, Addis Abeba 1994, Hong Kong 1995, Auckland 1996), en las que se
explicitan los conceptos curriculares incluidos en la expresión: Factores Humanos; y la
implementación del Adiestramiento en Gestión de los Recursos Humanos: CRM,
todas ellas explican detalles y consideraciones.
En todas ellas CRM es el leit-motiv.
5. La Advisory Circular 120-51B del 8/9/95 denominada Crew Resource
Management Training, que deroga una similar del 2/10/93 de la Federal Aviation
Administration (FAA, USA), la Advisory Circular Nº 121-32 del 2/7/95 denominada
DispATCh Resource Management Training de la Federal Aviation Administration
(FAA/USA) también se incluyen en este marco, ya que la FAA rige paralelamente a la
OACI los rumbos de nuestra aviación contemporánea. La autoridad aeronáutica conjunta
(JAA) de la Unión Europea, todavía (a la fecha de publicar esta edición) no ha logrado
acuerdo sobre éste y otros temas.
6. Finalmente, la OACI ha enviado a todos los Estados miembros, para recabar
opiniones antes del 1 de junio de 1997, propuestas de enmiendas a los Anexos 1:
Licencias al Personal, 3: Servicio Meteorológico, 4: Cartas Aeronáuticas, 5: Unidades de
Medida, 6: Operación de Aeronaves, 8: Aeronavegabilidad, 10: Telecomunicaciones
Aeronáuticas, 11: Servicios de Tránsito Aéreo, 14: Aeródromos, 15: Servicio de
Información Aeronáutica y 16: Protección al Medio Ambiente. En todos los casos se
propone introducir un párrafo vinculado a la observancia de los principios relativos a
Factores Humanos (FH), que, en buen romance desde hace 17 años se denominan
CRM.
En la Argentina desde el 7 de abril de 1997 es obligatoria la inclusión de CRM en
los currícula instruccionales de los pilotos que vuelen aviones de cockpits con tripulación
múltiple, y de Factores Humanos en el de todas las categorías. Esa disposición
denominada 37/97 de la autoridad de aplicación se transcribe en el Anexo Alfa.
 Este libro tiene como objetivo, ser material bibliográfico y de consulta para los
cursos de FH y seminarios de CRM que se dicten en nuestro medio de habla hispana.
Su contenido puede ser utilizado por los interesados, con el sólo requisito de
mencionar la fuente.
Con anterioridad, partes del actual volumen fueron incorporadas en Manuales de
CRM que confeccionamos ad-hoc para el dictado de diversos seminarios, en ámbitos
tanto civiles como militares.
CAPÍTULO 1

CRM: UNA FILOSOFÍA OPERACIONAL

Accidente del MD-80 en Posadas, 12 de junio de 1988

(Transcripción del Informe Oficial de la Junta de Investigación de Accidentes,
28 de noviembre de 1988).

La etapa del vuelo comienza en Resistencia Argentina a las 08:40, con

alternativa el mismo aeropuerto de salida; tiempo de vuelo estimado hasta
Posadas (POS) 00:35hs. El QAM de POS a las 08:00 local indicaba: cielo
cubierto, niebla con cielo visible, nubes 8/8 de Ac As, techo 2500 m, viento ENE
a 6 nudos, visibilidad 200 m, QNH 1017,2 mb; temperatura 15,3º C; punto de
rocío 15,2º C.
A las 08:57, luego de 17 minutos de vuelo el AU-046 llama a POS Control
indicando nivel 90, condiciones de vuelo visuales y distancia al aeropuerto 30
millas.
Posadas colaciona 10 segundos después, informa que todavía no tiene el QAM
pero que tenía viento de 4 nudos de los 070, con visibilidad de unos 900 m y
desmejorando, con 4/8 de St a 90 por desprendimiento de banco, el QNH de 1017
y la temperatura 15º C.
Agrega a esa información que ve mejores condiciones para la cabecera 01.
Autoriza al AU-046 un IAL Nº 1 para cabecera 01, el descenso a nivel 40 y que
notifique sobre el VOR.
Recibida la información, el piloto solicita autorización para efectuar una
entrada directa con arco DME. El Control Posadas concede el permiso, agregando
que llame una vez ubicado en el eje de la radio baliza. Pese al estado de
visibilidad, el Comandante (Cmte.) decide no bloquear el VOR (posición desde la
cual hubiese tenido un panorama claro de la situación del aeropuerto) y efectuar
una aproximación directa hacia la cabecera 19.
A las 09:11:30, con el QNH seteado en 1017, el Cmte. le expresa al copiloto
su intención de descender hasta los 100 pies (la MDA según la carta de
aproximación a POS es de 460 pies)... El copiloto le da su comprendido y repasa
la lista de control para el caso de “escape” por aterrizaje abortado o cancelado.
A las 09:11:46 el AU-046 recibe el QAM de las 09:00 de POS en el que se
informa: viento 04/07 nudos, 900 metros por niebla, 8/8 de Ac, 1017,3 mb, temp.
y punto de rocío 16.
Inmediatamente, a las 09:12 el Cmte. da el OK a la información recibida y a
continuación informa que hará una aproximación hasta los mínimos, lo que es
autorizado por el Control POS quien agrega que ve mejorando las condiciones
para la cabecera 01 (que por otra parte tiene el Río Paraná como referencia visual
y el terreno es llano, a diferencia de la 19 que posee irregularidades del terreno y
bosques de eucaliptos).
A las 09:14 el copiloto expresa que “empieza a moverse el radial”, entonces el
Cmte pide flaps a 15.
A las 09:14:40 POS llama al AU-046 y procede a informarle textualmente:
“Se corrió el banco... visibilidad muy reducida, 100 metros, está justamente acá
 en la cabecera 01... no sé cómo estará la cabecera 19, aquí en la torre no veo
nada...”
A las 09:15:16 operaciones de la empresa en POS interfiere la anterior
comunicación con un llamado a la aeronave. La tripulación le dice que mantenga
el llamado porque estaban haciendo la entrada.
A las 09:16:15 el Cmte. ordena bajar el tren y colocar 28º de flaps. A las
09:16:40 el copiloto indica que está “cayendo el radial” y comunica al control
POS que está a 9 millas afuera y alineados.
A las 09:17:30 el copiloto dice: “Hemos traqueado con radial de entrada y
queda pendiente full flaps...”. El Cmte. ordena entonces: “Poné full”. El copiloto
responde: “Final cumplida”.
A las 09:17:50 comienza un diálogo ágil entre piloto y copiloto sobre las
condiciones en que se desarrolla la aproximación, se hace mención a las alturas
de descenso, la altura final de 100 pies a mantener, regulación de la velocidad y
corrección en el rumbo de descenso.
Segundos antes del impacto, el copiloto manifiesta tímidamente que están a
1 milla con 7 y repite dos veces que están un poco bajo.
Acto seguido se registran los primeros impactos contra la copa de unos
eucaliptos de 26 metros de altura, perdiendo la puntera y los slats del ala derecha
por lo cual el avión rota violentamente 120 grados en sentido horario.
La destrucción del avión fue total por el incendio posterior al impacto. No
hubo sobrevivientes...

1. INTRODUCCIÓN

Desde el peor de todos los accidentes de la historia de la aviación de

transporte: el choque de dos B-747 en Los Rodeos, Tenerife, desencadenado porque el
comandante de uno de ellos (a su vez jefe de instructores de KLM) creyó haber
escuchado que estaba autorizado para despegar, cuando el B-747 de PAN-AM estaba
todavía rodando por la pista activa cubierta por la niebla, dato que el ingeniero de
vuelo mencionó luego en dos oportunidades pero que no fue escuchado por los pilotos
concentrados en el despegue; hasta los inimaginables 3 accidentes de los B-757
ocurridos entre diciembre de 1995 y junio de 1996, el Factor Humano dijo “Presente”
en los cockpits de la mayoría de los accidentes e incidentes aéreos.

En casi todos los casos alguien en esos cockpits tenía la información correcta
pero falló en transmitirla asertivamente al comandante, o éste, por diversos motivos,
no recibió dicha advertencia.

En los tres accidentes fatales de la aviación de línea argentina en los últimos 20

años, los copilotos no estuvieron a la altura de las circunstancias, ya sea porque no
estaban capacitados, o porque la estructura organizacional los relegaba a un plano de
asistentes secundarios, con pocas posibilidades de monitorear a su Cmte. Y ésto
también es otro de los objetivos del CRM.
Desde hace 15 años se viene estudiando sistemáticamente este tema en los
países centrales y aplicando los conocimientos en lo que se denominan cursos o
seminarios de CRM, que traducido libremente equivaldría a: técnicas de
administración de los recursos humanos en una cabina de pilotaje, o
gerenciamiento de los recursos de la tripulación.

QUÉ ES CRM QUÉ NO ES CRM

CRM ES UN SISTEMA COMPLEJO UN REAJUSTE APRESURADO QUE
PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO PUEDA APLICARSE RÁPIDAMENTE
DE LA TRIPULACIÓN. DE LA NOCHE A LA MAÑANA.

UN PROGRAMA DE INSTRUCCIÓN
CRM SE OCUPA DE LA TOTALIDAD QUE SE IMPARTE EXCLU-
DEL PERSONAL OPERATIVO. SIVAMENTE A UNAS POCAS
PERSONAS QUE REQUIEREN
“RETOQUES” EN SU DESEMPEÑO.

CRM ES UNA FILOSOFIA UN SISTEMA QUE SE APLIQUE AL

OPERACIONAL QUE PUEDE MARGEN DE OTRAS ACTIVIDADES
APLICARSE A TODAS LAS FORMAS INSTRUCCIONALES.
DE CAPACITACIÓN EN VIGENCIA.

CRM OFRECE UNA OPORTUNIDAD UNA ASIGNATURA MÁS EN EL

PARA LA AUTOCRÍTICA Y EL CAPÍTULO DE LAS MISCELÁNEAS
EXAMEN DEL PROPIO DE RELLENO.
COMPORTAMIENTO, CON EL FIN TRATA NADA MENOS QUE DEL 75%
DE ADOPTAR DECISIONES, A LOS DE LOS FACTORES QUE PRODUCEN
EFECTOS DE MEJORAR EL ACCIDENTES EN LA AVIACIÓN.
TRABAJO DE EQUIPO.

2. RAZÓN DE SER DEL CRM

El piloto al mando es el único “sistema” del avión que no

se encuentra duplicado.

Del análisis de los accidentes e incidentes de los últimos 30 años, lo que resulta
más curioso es la gran cantidad de fallas colectivas. El número de tripulantes de
cockpit ha disminuido desde 7 del Super Constellation de largo alcance, hasta 5, 4, 3,
y ahora 2 pilotos en el flight deck de un avión transoceánico, pero siempre la idea
básica fue organizar la tarea de modo que exista redundancia en el elemento humano.
Demasiado a menudo nos enteramos de que esta redundancia simplemente no
funciona.
Este hecho genera la necesidad de arbitrar los medios pertinentes para
evitar las consecuencias de los errores humanos que, a estos efectos vamos a
describir, parafraseando al Cmte. Haino Caesar.
Esta esquematización es sólo descriptiva; la idea es inteligir cómo es que
llegamos al error. Pero la intención del CRM es ofrecer recursos defensivos para que
ese error humano, que existirá mientras sigamos siendo humanos, no se transforme en
catástrofe en el ámbito aeronáutico. Veremos luego de qué manera esto es posible.

E1: Fallos Activos (conscientes y premeditados): 36%

No ajustarse a las reglas y procedimientos escritos, negligencia con respecto a
los estándares prefijados por la política de la organización y el entrenamiento, grosera
falla de atención o del control adecuado del vuelo, toma de atajos, procedimientos
propios, falta de disciplina, etc.

Consisten en un desvío consciente de las reglas y estándares de los

procedimientos operativos sin justificación apropiada, debido a una conducta
individualista, por frustraciones económicas, por necesidad de incrementar su
autoestima o la confianza en sí mismo. Pequeños dictadores, primadonnas,
excesivamente hostiles o agresivos, inseguros e hiperreactivos, incapaces de
autocrítica, existen en todas las líneas o sistemas de armas. Por el otro lado están los
copilotos fácilmente intimidables y que quedan “frisados” ante superiores dominantes.
Necesitamos hombres honestos, estables, modestos, resistentes a la frustración, que
sepan ubicarse, pero que no toleren una condición insegura en el cockpit; dispuestos y
capaces de interrumpir la “cadena de errores”. El error E1, una violación de la
disciplina, debe ser castigado severamente. La falta de disciplina es intolerable en
esta profesión y una investigación que no incluya las causas que subyacen a ella
puede ser considerada superficial, ya que un desprecio consciente de las reglas que ha
sido pagado con sangre y lágrimas, revela una actitud inadecuada donde medidas
meramente correctivas están condenadas al fracaso.

E2: Fallos Pasivos (inconscientes): 52%

Problemas de malos entendidos entre los tripulantes o de las comunicaciones
con la torre, fallas en la coordinación, distracción, olvido, fatiga, falta de asistencia de
torre.
Las comunicaciones intra-cockpit, con colegas en otros ámbitos y con el ATC,
son nuestro problema más urgente. Debe entrenarse a nuestros pilotos para que se
comuniquen mejor, sobre todo en culturas donde las órdenes y la obediencia no son
parte de la vida normal. Fracasos en la coordinación son menos frecuentes cuando se
practican procedimientos de crew-coordination precisos que aportan una carga de
trabajo

adecuada, una clara distribución de tareas, una fraseología estandarizada que se sigue
metódicamente tanto dentro del cockpit como con otros tripulantes, una distribución
sistemática del trabajo tanto en las emergencias como en situaciones estándares, un
claro entendimiento de un CRM bien prescripto y definido. Todo ésto debe ser
aprendido y practicado para que sea útil. Aún a la vista de pilotos profesionales, una
atmósfera distendida en el cockpit es un signo de una buena tripulación. Por supuesto
que todo el mundo trabaja mejor en una atmósfera abierta y distendida, pero sólo una
fina línea separa a un cockpit relajado de otro laxo o indisciplinado, en el que la falta
de conciencia situacional, la fatiga y la distracción pueden llevar a fallas críticas. El
profesionalismo está definido como la capacidad de distinguir entre ambas cosas.
Una buena preparación de los futuros copilotos acerca de la psicología que
lleva implícita su posición de “segundo” está siendo ampliamente desdeñada (se
tratará en otro capítulo).

El hombre es falible, y eso está aceptado. No obstante el error puede

reducirse mediante la información, el entrenamiento, conceptos operativos claros y
listas de chequeo, aunque nunca será eliminado definitivamente. Por eso es que se
coloca otro hombre en el cockpit como sistema redundante. Este concepto de 2 pilotos
será válido por lo menos para los próximos 20 años. Pero este sistema redundante
demasiado a menudo no funciona debido al síndrome follow-me del comandante, por
lo general inducido culturalmente, o por barreras psicosociales u organizacionales.
Debemos seleccionar, formar y entrenar copilotos para apartarse del escenario
momentáneamente y preguntarse qué está pasando en el cockpit, a pesar del abismo
generacional, la jerarquía en la organización, la lealtad al grupo de pares o cualquier
otra razón y, por otro lado, debemos preparar a los capitanes para que alienten esta
actitud en beneficio de sus propios intereses. Un ejemplo por ahora: el anuncio por
parte de un copiloto de que se está alcanzando un límite de velocidad, debe ser
aceptado gratamente con un “gracias” antes que con una reacción de agresividad por
su descuido, por parte del comandante.
En vuelo, la “lealtad a las reglas” debería sobreponerse a otras lealtades
que podrían ser prioritarias en tierra.
Los programas de entrenamiento que se impartan en las escuelas de vuelo o
departamentos de instrucción, deben estar diseñados de suerte que habiliten al
tripulante a detectar en qué estadio se encuentra como para deslizarse a la zona E2,
del error inconsciente (por fatiga, distracción, etc.), dependiendo de su estado
psicofísico individual, o de su estado emocional. Esta formación debe enfatizar la
diferencia que existe entre un individuo y otro respecto a la capacidad de observación,
distracción, resistencia al estrés múltiple, comunicaciones dificultosas, y aburrimiento;
todos problemas comunes en vuelo.

E3: Fallos del criterio operativo o impericia: 31%

Desprolija preparación del proceso de toma de decisiones, equivocación en la
apreciación de la situación, handling inapropiado del avión y sus sistemas, falta de
experiencia, del entrenamiento o de la capacidad y proficiencia de la tripulación, tanto
de tierra como de a bordo.
Las fallas de proficiencia y criterio por parte de los tripulantes son factores
humanos absolutamente predominantes. Un buen piloto profesional acepta el hecho
de que él no es más que un ser humano y que, por lo tanto, suele cometer errores.
Sabiendo ésto, será modesto, de mente abierta, dispuesto a recibir la crítica, y amable
hacia su sistema redundante: su co-equiper. Pero ser humano significa también que, en
condiciones de trabajo rutinario, frustrado por falta de recompensas o consideración,
desmotivado por una carrera muy lenta o con pocas satisfacciones económicas,
sufriendo problemas de familia a veces serios, etc., el propósito de mantener una
óptima performance, puede desvanecerse hasta un grado en el que las tareas se hagan a
desgano y sin el esfuerzo intelectual necesario.
Esto normalmente desembocará en una falta de preparación mental, en un
descuido o menosprecio de información que podría ser vital, consecuentemente en una
mala apreciación de la situación, habitualmente en una subestimación de los posibles
problemas y, finalmente, en una decisión operativa equivocada.
Hay algunas maneras de combatir estas deficiencias. Por ej.: Un briefing CRM
estándar pre-flight a cargo del Cmte., en el que se “dé la nota”, se “abra el diálogo”,
“se establezcan claras avenidas de disenso”,”Cualquiera que vea algo que no le gusta
no dude en comunicármelo de inmediato”, dirigido a toda la tripulación, describiendo
los procedimientos normales que han de ser seguidos y las acciones que han de ser
tomadas en caso de emergencia. En el pre-flight briefing se debería incluir el
condicionamiento mental de cada piloto para detener o continuar el vuelo
considerando las circunstancias. Los pre-landing briefings deberían incluir la altitud
final, mínimos, etc., pero también el grado de condicionamiento de cada piloto para
entrar “sí o sí” o efectuar un “escape” si las condiciones lo aconsejan.
Y al final de cada vuelo, el Cmte. debería conducir un debriefing significativo,
en el cual, nuevamente, cada tripulante (incluso los de cabina) tengan la posibilidad de
comentar sus preocupaciones o dudas sobre cualquier aspecto técnico u operativo que
haya acontecido en el vuelo. Este es un sistema de aprendizaje permanente, que
debería estar definitivamente incorporado a nuestra cultura aeronáutica.
La obligatoriedad de hacer un informe después de cada go-around o
demora en la partida no debería mantenerse, pues subconscientemente eleva el
umbral para la toma de dicha decisión. La mayoría de los accidentes en la
aproximación y el aterrizaje se podrían haber evitado mediante un go-around
incluso a último momento.

Por otro lado, sería de desear que se chequee tanto en el proceso de selección, como en
los ulteriores cursos de entrenamiento, y sobre todo para el ascenso a Cmte., los
siguientes ítems:
1. Buena disposición para evaluar y juzgar alternativas para las decisiones
operativas.
2. La capacidad de tomar decisiones bajo presión y criterios ambiguos
(incertidumbre).
3. La estructura de la toma de decisiones, sobre todo cuando hay una variedad
de alternativas y variables.
4. Habilidad para organizar todo el proceso de recolección de datos, criterio
para juzgar qué información es necesaria para llegar a tomar una decisión saludable.
5. Criterios para resolver problemas inesperados.

Todos estos temas suelen no ser ítems de examen o chequeo, a pesar del hecho
de que se han producido la mayor cantidad de accidentes por deficiencias en este
campo. Pero éstos serán el núcleo de la próxima generación de CRM, ya en curso de
elaboración.

Las estadísticas indican que el 80% del riesgo de accidentarse radica en un

12% del tiempo de vuelo total, a saber: despegue, aproximación y aterrizaje. Esto
enfatiza la necesidad de preparar cuidadosamente las decisiones asociadas a estas
etapas del vuelo para no verse atrapado por fracciones de segundo en la indecisión.
Con estos argumentos se debe convencer a los pilotos de ejercer una completa
preparación para estas cortas fases del vuelo con la mayor disciplina y vigilancia.
Además, muestran la necesidad de que las gerencias de operaciones revean
constantemente los procedimientos de despegue y aterrizaje para evaluar si todavía son
apropiados. La “esterilidad” de los cockpits en estas etapas debe garantizarse
eliminando y evitando todo tipo de distracciones y disturbios por medio de
procedimientos adecuados y estándares (por ejemplo prohibir toda presencia de
personas ajenas al cockpit durante esas fases, y si se las acepta, que “no abran la
boca”). En algunos accidentes recientes ha quedado claro que hay pilotos que vuelan
distinto cuando tienen “tribuna”.
Las estadísticas también nos dicen que la mayor cantidad de pérdidas de
aviones ocurrieron en vuelos prolongados (más de dos horas) y con aviones de fuselaje
angosto, seguidos de cerca por los de fuselaje ancho en vuelos también de más de dos
horas. Las cifras indican que éstos duplican la tasa de accidentes de los vuelos de corta
duración. Las razones son complejas, entre ellas: bajos niveles de alerta, rutas poco
familiares, meteorología adversa, jet-lag, fatiga, el hecho de que el 60% sean vuelos
nocturnos, privación de sueño, problemas de lenguaje, combustible crítico, estrés,
ausencias prolongadas del hogar, etc., pero también problemas de handling en aviones
pesados y multimotores cuando hay que abortar un despegue o efectuar aterrizajes
críticos, agravado por la falta de entrenamiento causada por la longitud de las rutas o
tipo de

programación de vuelos y a veces insuficiente programación de recurrents en

simulador. La inclusión de ítems CRM en las listas de chequeo resulta cada vez más
necesaria en estos casos.

E4: Incapacitación de la tripulación: 1%

Incapacidad psicofisiológica de la tripulación para efectuar sus tareas de
pilotaje o control de tránsito aéreo. Súbita y evidente incapacitación que requirió la
participación de otro tripulante.
Los consejos médicos deberían ayudar a mantener a los pilotos saludables y en
condiciones.
Desde la disposición de dispensar comidas distintas a los dos pilotos para
evitar la incapacitación por intoxicación de ambos, que no siempre es respetada, hasta
la práctica de la detección y resolución de la incapacitación del piloto al mando.
La norma aquí debería establecerse adoptando la regla de la “doble
comunicación”; por ejemplo, determinados call-out tales como la velocidad en el
despegue o una altitud que fue rebasada en la aproximación. Si el Pilot Flying (PF) no
responde o no reacciona, se repite el call-out nuevamente; si no hay respuesta a la
segunda comunicación se debe considerar incapacitado al PF.
 El simulador es un excelente instrumento para practicar este tipo de maniobras.

3. EL SEGUNDO PORQUÉ DE LOS ERRORES

Desde los protozoarios hasta los primates, todos luchan contra el error para
sobrevivir. Ellos confían en sus instintos, en sus habilidades genéticamente
transmitidas y en la información de los órganos de los sentidos, que por lo general
transmiten a sus cerebros información suficientemente certera del entorno, como para
su supervivencia.
El ser humano, en cambio, no puede acceder a los datos de su entorno en forma
tan rápida, como un felino. En el hombre, a los errores propios de la recopilación de
información por sus órganos sensoriales con sus umbrales específicos, y a los de
procesamiento de dicha información, hay que añadir otras fuentes de error, debido al
hecho de que no podemos prescindir de ideas y presupuestos o modelos mentales al
procesar los datos sensoriales. Y es precisamente en esta instancia intermedia entre la
sensopercepción y la toma de decisiones, la etapa del procesamiento de la
información, donde interfieren los elementos intrapsíquicos del sujeto (afectivos o
cognitivos) que lo conducen a lo que se denomina “conductas inseguras” o
subestándares.
Por ejemplo, si un piloto padece de “arribar-itis” (quiere regresar lo antes
posible

a destino por cuestiones extra-aeronáuticas, tales como una cita o un compromiso

prefijado, o porque tiende a ceder a las presiones de origen económico -no operativo-
de su empresa), podrá apurar los trámites operativos, podrá encender
(antirreglamentariamente) las turbinas antes de que se cierren las puertas de las
bodegas de su MD-80 (de Posadas), el procedimiento de aproximación a una escala
intermedia podrá hacerlo desprolijo o temerario, podrá intentar el “arco DME” más
inmediato en vez de ir a la vertical para observar qué cabecera está más despejada de
niebla, y si ambas están en similares condiciones, podrá no decidir por la que tiene el
río, con el terreno llano, y además porque con el radar puede “plotear” el contorno de
una isla que le marca el momento de iniciar el giro hacia la cabecera, podrá descender
hasta “rascar” el techo de la capa de niebla que cubre la cabecera con irregularidades
del terreno y bosques altos de eucaliptos, “forzará los mínimos” (colocará 100 m. en el
radioaltímetro sin respetar los 460 que marca la carta), podrá no aceptar las
sugerencias de su copiloto, podrá no hacer un escape y una circulación para probar la
otra cabecera aunque esté más despejada y sea más segura por lo dicho antes, etc.

Respecto del resto de los factores humanos y limitaciones psicofisiológicas

que inducen a errores conductuales, no nos extenderemos en este texto, pues están
ampliamente tratados en la bibliografía de referencia.
 4. EL NACIMIENTO DEL CRM.

El “movimiento” CRM se inició en USA en la década de los años 70 cuando

ocurre en aquel país una sucesión alarmante de accidentes “imposibles”. Desde el L-
1011 (29 de diciembre de 1972) que se precipita en los Everglades de Florida,
mientras los tres tripulantes se ocupaban de verificar si la lamparita de tren trabado
estaba en buenas condiciones ya que no se había encendido, hasta el DC-8 que en
Portland, Oregon (28 de diciembre de 1978), se queda sin combustible
“inexplicablemente” mientras preparaban un aterrizaje también con problemas de
tren.

Del otro lado del Atlántico no la pasaban mejor. El 27 de marzo de 1977 en el

Aeropuerto Los Rodeos de Tenerife, mueren 582 pasajeros cuando dos B-747
colisionan en pista, porque el comandante de uno de ellos creyó haber escuchado que
estaban autorizados a despegar, mientras el otro jumbo seguía rodando por la pista.
Allí también, alguien en el cockpit tenía la información correcta; era el ingeniero de
vuelo del KLM, quien balbuceó en dos oportunidades su tremenda duda, sin atreverse
a desafiar la decisión de su Cmte. que los llevaba a la muerte.

Recientemente (entre diciembre de 1995 y julio de 1996) hemos presenciado

atónitos los accidentes de tres B-757. El AA-965, cuyos detalles se verán más
adelante, fue “CRM puro”. Los pilotos habían recibido entrenamiento estándar en este
tema. Para evitar que se repitan , se proponen más adelante modificaciones a los
programas instruccionales básicos, pero en principio como ejemplo: “Nadie oprime el
execute de la FMC sin el OK del otro piloto”.Las Fuerzas Armadas de USA se
demoraron unos 10 años en la inclusión de este paradigma en la filosofía instruccional.
Paulatinamente cada Comando Mayor lo fue adoptando.

En 1986 comienza el ex Military Airlift Command (MAC) -hoy se denomina

Air Mobility Command- con 6 horas (hs) de seminario teórico y 4 hs. de práctica en
simulador. En 1990 lo adopta el Strategic Air Command (SAC), pero con seminarios
de 2 días de duración y simulador de 4 hs.

En 1991 el Tactical Air Command (TAC) decide su implementación y

denomina al programa: Aircrew Attention Awareness Management Program, con los
mismos tiempos que el SAC pero con un sylabus adaptado al vuelo de
caza/intercepción/bombardeo.

Finalmente en 1992 lo adopta el Air Training Command que lo aplica ab-initio,

es decir en la propia academia y las escuelas de vuelo.

Los resultados se pueden verificar respecto del índice de reducción de

accidentes. En efecto, al cabo de 5 años de instrucción intensiva en CRM, las cifras de
índices de accidentes comenzaron a descender notablemente. En las “alas rotativas” de
la USNavy se reportó un 28% de disminución de accidentes por “error de pilotaje” en
1991. Para la misma época el MAC de la USAF (transporteros y tanqueros) reportaba
un 51% de reducción de accidentes por el mismo grupo de factores. Y lo más
espectacular fue el sistema A-10 Intruder de la USNavy que disminuyó su índice de
accidentes en un 81%. . .
 5. CRM: UNA FILOSOFÍA OPERACIONAL

En un principio, ante la falta de antecedentes en el medio aeronáutico, los

expertos comenzaron a diseñar programas CRM basados en los entonces famosos
seminarios de management y gestión destinados a gerentes y mandos medios de las
empresas civiles no aeronáuticas. Esta primera generación produjo un primer
resultado positivo en USA (extensivo luego a otros países): derribó el Mito del Right
Stuff. Desde la época de la vieja Base Edwards del Desierto del Mojave y las pruebas
de los primeros prototipos de los aviones supersónicos, y agravado por la lucha entre
civiles y militares por el control de la recientemente creada Agencia Nacional de
Aviación y el Espacio (NASA) en la que se decidió que en un principio los astronautas
debían ser militares y poseedores del famoso Right Stuff (hay un libro y una película
muy recomendables; el film fue traducido con el título de “Los elegidos”), la cultura
(modo de pensar colectivo, sistema de significados compartidos en una organización)
aeronáutica, particularmente la del cockpit, quedó cristalizada como individualista,
autosuficiente, machista, negadora del peligro y evitadora de la incertidumbre.

Pero del análisis de los accidentes, y de los primeros Cockpit Voice Recorders
(CVR) de aviones accidentados, fue fácil advertir que eran precisamente actitudes del
tipo Right Stuff las que llevaban a cometer los errores fatales. Desde ese momento
comienzan los expertos a llamarle a ese conjunto de actitudes Wrong Stuff,
terminología que no tuvo fortuna en un principio, pero que luego de una década ya se
acepta universalmente. Lo que antes era Right Stuff ahora se había transformado en
Wrong Stuff.

Lo que mantuvo esta Primera Generación es la nomenclatura: Cockpit, que

estaba asociada subconscientemente al problema anterior. En efecto, cockpit es
etimológicamente la “gallera”, el ruedo donde pelean los gallos de riña. Ese fue un
vocablo adoptado cuando se volaba exclusivamente monopostos, y en particular en la
aviación militar cuando la lucha era “a primera sangre”, es decir, no hacía falta matar
al piloto del avión enemigo, sólo era necesario derribarlo o ponerlo fuera de combate.

La Segunda Generación transforma la letra “C” por Crew; es decir, se trata

ahora de la administración de los recursos humanos en la tripulación, a partir de un
segundo seminario de la NASA en 1986, que marcó otro hito fundacional. Además, se
le quitaba aquel contenido bélico, competitivo y agresivo, implícito en la palabra
cockpit. Esta segunda generación ya deja de lado la modalidad y contenidos de los
programas del management gerencial y se formulan “módulos”, propios de la
problemática aeronáutica. Así surgen los conceptos de alerta situacional,
administración del estrés, estrategia para la toma de decisiones, estilos de liderazgo y
comunicación efectiva en el cockpit.

La Tercera Generación de CRM incorpora un enfoque sistémico. Ya no es

sólo la tripulación de cockpit (que empezó a llamarse flight deck) sino que se integró
a los despachantes, mantenimiento, tripulantes de cabina y la fundamental
interfase con los controladores de tránsito aéreo. Además se agregó a los
seminarios de concientización la puesta en práctica de lo aprendido en los simuladores
de vuelo, ya sumamente realistas. Y en vez de practicar emergencias solamente, se
ensayaba un vuelo “de calza a calza” que se denominaron vuelos tipo: Line Oriented
Flying Training (LOFT). En la USAF se los denominó: Mission Oriented Simulator
Training (MOST) y los inspectores comenzaban a calificar también cuestiones
actitudinales, no sólo la resolución de emergencias en vuelo.

La Cuarta Generación es marcada por la FAA, que en 1990 implementa el

Advanced Qualification Program (AQP), que incorpora la filosofía CRM a todos los
aspectos de las operaciones aeronáuticas. Además incorpora al simulador una
cámara de video y se graban las sesiones para efectuar luego de la sesión el
correspondiente debriefing y los pilotos tienen la posibilidad de observarse a sí
mismos,

autocriticarse y corregir alguna actitud de la cual no eran conscientes. No todos los

pilotos ni compañías adoptaron este sistema pero los que lo usan son fanáticos de sus
beneficios. En esta etapa de la evolución del CRM se logró construir un cuestionario
de actitudes gerenciales en vuelo, a partir de una iniciativa de la NASA y la FAA en
colaboración con expertos de la Universidad de Texas (Helmreich, Foushee, etc.).

Estamos en la Quinta Generación, en la cual se modifican aspectos que se

manifestaron como insuficientes en los enfoques anteriores. Por ejemplo, se
incorporan los niveles gerenciales y mandos superiores a los seminarios. Se
incluyen en el análisis las variables culturales de la organización. Se estudian los
problemas “inter y multiculturales” en los cockpits ya que en muchas compañías (y
hasta en las espacionaves) se agrupan pilotos de diversos background culturales, que
no pocas veces llevaron a accidentes graves. Y finalmente, se adoptó el modelo del
sociólogo inglés James Reason acerca de los “patógenos latentes” que subyacen y
condicionan las fallas humanas. Se trata de la “administración del error” (Helmreich,
et al., 1996).

Hacia la Próxima Generación:

Quedan algunos problemas sin resolver en CRM.
En primer lugar, preocupa que haya un 10% de pilotos que no puedan
comprender la filosofía CRM y consecuentemente no la adopten como propia. Son los
denominados “boomerangs” por la propia comunidad CRM internacional. Aquí los
llamaremos los “super héroes del show aéreo”. Se trata de caracteropatías que ya
hemos descripto en otras publicaciones, y en esta obra aparecen analizadas en el Cap.
9.
Estas personas no adhieren a la filosofía CRM por dos razones al menos: 1)
Porque su interioridad psicológica les impide “bajarse del caballo”, quitarse la
“careta” de omnipotencia e invulnerabilidad, que como veremos en el Cap. 9, hasta
cierto punto es saludable. 2) Algunos creen, mal informados, que la filosofía
operacional CRM disminuye la autoridad del Cmte., cuando en realidad, como
veremos, la extiende y la legitima. Consideramos que estas personalidades deben ser
estudiadas individualmente y si están al comando de una aeronave, prestárseles mucha
atención.
 Internacionalmente estos pilotos omnipotentes y con actitudes anti-CRM han
recibido también el mote de “drongos”. Se trata de un extraño pájaro australiano que
suele sobrevolar a grupos de personas y eventualmente defecar sobre ellas.
A esta altura de la evolución del estudio de las conductas seguras y de las otras,
en las operaciones aeronáuticas, debería considerarse si un sujeto con “actitudes
inseguras” es “apto psicológicamente” o “técnicamente estándar” para desempeñarse
en un puesto operativo, cualquiera sea.

En segundo lugar, ya se está implementando la transformación de los

componentes de la filosofía CRM (a la cual se podría adherir o no), en ítems de las
listas de chequeo, Listas de Control de Procedimientos (LCP), los Standards Call-Outs
y los Standard Operation Procedures (SOP), cuestión que se viene discutiendo en los
foros CRM desde hace un año aproximadamente.
De hecho ya hemos incorporado esta filosofía CRM a nuestros SOP, cuando
establecimos que el piloto que no vuela hace las comunicaciones y acciona las
palancas de tren y flaps. Que el piloto que vuela hace un briefing previo al despegue y
otro previo al aterrizaje, que el piloto que no vuela verbaliza los standards call-outs,
que tanto el First Officer (FO) como el ingeniero deben mencionar lo que ven, si
observan que se están saliendo de los parámetros de vuelo establecidos en el briefing o
de la altitud asignada por el ATC. Del mismo modo mucha de la fraseología estándar
entre pilotos y personal de tierra, tripulantes de cabina y controladores de torre o ACC,
también son principios de CRM, plasmados en procedimientos estándar.
Este camino ya iniciado hace años debe ahora prolongarse. Deberían
imponerse, entre otras conductas operativas que hacen a la seguridad, como
obligatorios, los briefings y debriefings significativos con toda la tripulación, antes y
después de cada vuelo, para discutir las alternativas del despegue, del aterrizaje, del
servicio, etc. Cmte. y Copiloto merecen un diálogo aparte, con el permiso mutuo de
decirse lo que opinan cada uno de la operación que hicieron.

Legitimar avenidas de disenso

Los SOP técnicos también se establecieron a “contrapelo” de las libertades del
piloto. La Minimum Equipment List (MEL) también restringe su libertad. Los
procedimientos de aproximación y las restricciones de ATC también atentan contra la
libertad absoluta en los cielos. Pues si la frontera ahora está en el factor humano, es
allí donde también hay que poner límites, mientras se van asimilando, “haciendo
carne”, “in-corporando”, las nuevas modalidades conductuales y actitudinales propias
de la filosofía CRM, que ya han salvado muchas vidas y aviones desde que se han
incorporado a los currícula instruccionales de las empresas; contrario sensu, seguimos
observando accidentes por fallas en la incorporación de las conductas y preceptos
CRM (ver informe de la NTSB sobre el accidente del B-757 de American Airlines en
las cercanías de Cali, Colombia, 20 de diciembre de 1995, en capítulos posteriores).
Un ejemplo, las situaciones límite. Para estos casos la compañía Qantas, inserta
en una cultura muy british, acuñó e introdujo en sus estándares la expresión:
“Comandante, Ud. debe escuchar”.
En la Argentina, como en los C-130 del mundo entero, un mecánico de a bordo
puede expresar “aborte el despegue” (antes de la V1) y ningún comandante le
discutirá; luego vendrá el análisis y se volverá o no a intentar el despegue. Hay un solo
ejemplo más complejo y elaborado en la aviación de transporte, es el del USAF: Air
Mobility Command (el ex- MAC). En efecto, en situaciones de vuelo táctico, o en
aproximaciones complicadas, etc., si un tripulante observa algo dudoso o peligroso
debe gritar asertivamente Time Out!, lo que significa algo así como Terminado! ,
Basta!, o Tiempo!… a los efectos de:
1) Aportar una señal clara de alarma con relación a un desvío o pérdida de la
conciencia situacional (ver capítulo homónimo).
2) Aportar una oportunidad para cortar la cadena de errores antes de que
ocurra un accidente.
3) Notificar al resto de la tripulación que algo en el avión o en la tripulación
se ha apartado de las normas preestablecidas, de los temas anteriormente
planificados, o que simplemente no está de acuerdo con lo que está
ocurriendo.

Tan pronto como sea posible, una vez emitida la señal de alarma, la tripulación
tomará las siguientes acciones:
1) Estabilizar la aeronave.
2) El tripulante que dio la señal deberá explicar sus motivos.
3) El comandante dará al resto de la tripulación la oportunidad para que opine
sobre el tema, la posición del avión, los peligros potenciales, y/o las
maniobras a seguir, etc.
4) Luego de considerar todas las opiniones, el comandante resolverá si
continúa con el procedimiento o lo modifica.

Nótese que en ningún momento la autoridad del Cmte. se ve disminuida.

Por el contrario, esta oportunidad para el disenso, establecida en la LCP, lejos
de generar conflictos, da la oportunidad para que nadie se quede sin verbalizar sus
preocupaciones y evita que se repitan, una y otra vez, accidentes en los que alguno de
los tripulantes tenía conocimiento de que algo no estaba bien pero no pudo transmitirlo
asertivamente al Cmte. En este proceso el Cmte. legitima su comandancia y
liderazgo al explicar didácticamente sus razones, o incluso al escuchar con atención a
sus colaboradores. Pocos jefes son tan respetados como los que saben escuchar.

Se trata de incorporar a las LCP la sana costumbre de sugerir:

“El primero que la ve, la canta”
Se calcula que por lo menos una vez por semana está aconteciendo esto
actualmente en la USAF y que el principio CRM transformado en procedimiento
estándar ha salvado ya muchos aviones y vidas.

Una unidad de transporte de la USAF llegó al punto de establecer una LCP que
dice que si en un vuelo de entrenamiento la expresión “Time Out!” es dicha en dos
oportunidades durante ese vuelo, la misión es abortada y deben regresar, en la
inteligencia de que algo no funciona bien en la coordinación de cabina, o con la
conciencia situacional de alguno de los pilotos.
 En tercer lugar, el CRM, incorporará una nueva acepción a su sigla. Ya no se
llamará Cockpit, ni Crew, sino Complete; Complete Resource Management, es decir,
la Completa Gestión de todos los recursos operativos y no operativos que hacen a
la seguridad de vuelo. De allí que se incorporen a la instrucción CRM los
despachantes, los técnicos en peso y balanceo, los controladores de torre y ACC, los
tripulantes de cabina, el personal de mantenimiento, de rampa, de apoyo logístico, etc.,
y por supuesto, las gerencias de operaciones, seguridad, instrucción, mantenimiento,
etc., y la autoridad aeronáutica que por medio de sus inspectores debe evaluar el nivel
tanto técnico como de conducción de las tripulaciones.
En el Anexo E se incorpora, autorizado por sus autores Bob Helmreich et al.,
la lista de chequeo de CRM desarrollada en el Departamento de Psicología
Aeroespacial de la Universidad de Texas en Austin, en conjunto con expertos de la
NASA.

En cuarto lugar, la filosofía CRM debe incorporarse a la instrucción

aeronáutica toda. Los seminarios de iniciación al tema son apenas el primer paso.
Deberán ser obligatorios los recurrents, enfocando temas distintos, preferentemente
los que se observen como más relevantes para cada empresa o grupo aéreo. Habrá que
reforzar los conceptos incorporados mediante seminarios destinados a cada sistema o
tipo de operación, seminarios para la promoción a Cmtes, para la incorporación de
copilotos, para la transición a aviones más complejos (particularmente si son del tipo
glass cockpit), etc.

En quinto lugar, se debe tener en cuenta que las operaciones aéreas seguras ya
no son garantía para la supervivencia de una empresa aérea. El personal operativo
debe comenzar a pensar también en función del cliente. En plena y descarnada
competencia capitalista, desde el Cmte. hasta la auxiliar de a bordo y el despachante
de aeronaves, deben estar muy atentos a que se puede llegar a obtener el máximo de
seguridad, es decir, “0 accidentes”... pero con aviones vacíos. Particularmente los
pilotos deberán preocuparse por aspectos de marketing que antes ni se imaginaban.
Deberán asumirse como profesionales de una empresa de servicios, y prestar
atención a detalles que “hacen la diferencia”, tales como una mayor y mejor
comunicación con los pasajeros, mayor tiempo fuera de la cabina en la etapa de
crucero departiendo con los pasajeros, o despedir con una sonrisa a cada uno de ellos
en la puerta, al terminar el vuelo, etc.

En sexto lugar, la Filosofía Operacional que denominamos CRM, requiere

(como quedó establecido en la disposición 37/97, Capítulo 6, de la Autoridad
Aeronáutica de la República Argentina, ver Anexo Alfa) el diseño “a medida” de los
currícula instruccionales en cada organización aeronáutica, y para ello un
diagnóstico de situación, sería recomendable a esos efectos, un sondeo de los modos
gerenciales según los criterios CRM, mediante un instrumento como el propuesto en
el Anexo Fox-Trot.
Este tipo de sondeos le aportaría a las propias direcciones y gerencias de las
empresas y organizaciones el feed-back necesario para optimizar su gestión, al menos
en lo que al Factor Humano se refiere.
 En séptimo lugar, CRM sin Line Oriented Simulation (LOS) - antes se
denominaba “LOFT” Line Oriented Flight Training - es sólo un 20% del
emprendimiento. Hay empresas que no lo implementan por un problema de costos.
Aclaremos que una sesión de una hora en simulador cuesta sólo 500 U$S, no es una
excusa válida. Criterios y metodologías para el video debriefing de las sesiones en
simulador o en entrenadores terrestres de bajo costo se incluyen en el Anexo Golf.

Finalmente, la aceptación del hecho de que la seguridad de las operaciones

aéreas no es el producto de factores aislados, sino de una concatenación de
elementos interconectados en un sistema, y reconociendo que el “error de la
tripulación” no es más que un síntoma de una afección sistémica subyacente de difícil
diagnóstico, habrá que efectuar un chequeo preventivo de la salud de ese sistema,
empezando por aquellas organizaciones que suelen oponer la seguridad a los criterios
comerciales. El cuestionario antes mencionado (Anexo F) puede ser de utilidad; de
hecho ya se está aplicando.
CAPÍTULO 2

LA COMUNICACIÓN EFECTIVA EN EL COCKPIT

Se transcribe un informe publicado en “FEEDBACK”

(diciembre 1992), del programa Confidential Human Factors Incident Reporting
Program (CHIRP), pág.3, titulado: “Comandante Silencioso”

Cmte. (C) a los mandos, manual, atravesando 3000' QNH. Desde atrás se escucha un ruido
extraño y el avión se desacomoda:
Copiloto (CP): “Motor Nº 2 con TGT en rápido incremento, rpm erráticas.”
CP pregunta al C si desea que inicie la lista por falla del motor 2.
NINGUNA RESPUESTA. Después de reiterar la pregunta, el CP anuncia “Iniciando
acciones de detención del Nº 2; detención completa.”
El C vira a favor del viento (09) y le comunica al ATC que están regresando por problemas
con un motor y su intención es aproximar y aterrizar visual en la 09.
El CP completa las listas de detención de motor y la after T/O. El vuelo manual y la
selección de flaps las hace el C sin decir una palabra. El C habla a los pasajeros.
El CP lee la Approach Checklist (sin call-outs del C), el C ya ha puesto 45 grados de flaps
en Indicator Air Speed (IAS) alta. El CP le recuerda que para esa IAS se requieren 26
grados. El C no toma acción correctora alguna. El CP le repite varias veces. El C finalmente
cambia a 26 grados de acuerdo al IAS.
La larga pista 09 con viento de cola no se ve por el reflejo del sol a esa hora de la mañana.
Giro a básica. CP selecta el ILS (sin consultar, ya que la aproximación visual es imposible) y
se lo informa al C. El C vuela manualmente hasta el ILS. Velocidad 210 kmts. El CP
recomienda reducir la velocidad y poner flaps a 18 y descender. Están a 1500' QFE (sobre el
terreno), a 6 millas del T/D (touch down).
Luego de varias insistencias sobre velocidad y configuración, el C coloca 18 de flaps.
Después de varias insistencias sobre los requerimientos de tren, se baja tren a 700 QFE, a 180
kts. 600 QFE en el glide (G/P). Varios requerimientos para flap 26 y reducción de la
velocidad.
El C no toma ninguna acción. El CP piensa en tomar el comando. El C, de carácter muy
malhumorado no tomó ninguna acción desde la falla del motor. EL CP por el momento
decide mantenerse como CP.
Nuevo requerimiento de flap 26 por parte del CP (ahora preocupado porque el C no ha de
dar crédito a la advertencia del GPWS como ocurrió en el pasado!).
A 300 QFE el C pide flap 26 y aterriza el avión (un toque extremadamente bueno) y el CP
selecta la reversa de emergencia (sin estar ordenada por el C). El avión carretea sin más
incidentes.
Todas las acciones, chequeos, selección del ILS etc, fueron iniciados por el CP sin orden
previa del C. No hubo diálogo a lo largo de todo el incidente.

Lo que sigue es parte del informe final del accidente del B-747 aproximando a
Madrid la noche del 27 de noviembre de 1983. (OACI 246/83):

…A las 23:31:30 horas, se produce la transferencia del control aéreo francés al control aéreo
español. La aeronave establece comunicación con ACC Madrid 20 segundos más tarde; en
ese momento volaban a nivel 370.
En esta comunicación, al intentar colacionar el piloto la ruta asignada por el ACC Madrid,
omite dos de los puntos de paso, y en su propia rectificación omite de nuevo uno de los
puntos. En este análisis es necesario marcar esta situación, porque estos errores en las
comunicaciones o informaciones a la tripulación, sobre todo en la lectura de cifras, se
produce con frecuencia y en algunos casos son fundamentales.
… La tripulación al sobrevolar Pamplona, no hace ninguna referencia a su paso por este
punto, ni lo comunica al control.
………
A las 23:53:23 hs, el Cmte.(C), al darse cuenta de que el copiloto (CP) tiene dificultades,
sugiere que ponga rumbo al VOR, preguntando la frecuencia; contesta el CP pero aunque sí
 da la frecuencia, no selecciona en el piloto automático el sistema de navegación VOR, por lo
que el avión sigue su ruta hacia Castejón de acuerdo a las instrucciones del INS.
………
Posteriormente pregunta el C si están autorizados a nivel 90, a lo que responde el CP con una
cifra de “dos nueve nueve”, que no se ha podido determinar a qué corresponde, por lo que el
C insiste en su pregunta. En esta respuesta el CP le confirma que a 90.
………
A las 23:58:30 hs, próximos a alcanzar 9000 pies, el CP inicia las comprobaciones de la carta
de aproximación ILS a la pista 33, dando la elevación del aeropuerto.
Inmediatamente el C dice: “ponga el marcador”, el CP no da el rumbo de aproximación final
y la frecuencia del localizador, colacionando al C. Continúa el CP indicando que la altitud de
cruce del marcador es de dos mil trescientos ochenta y dos.
En esta información se produce un error de la lectura, cambiando el orden de las cifras de
millares por centenas al leer “dos tres ocho dos” en lugar de “tres dos ocho dos” que es la
correcta.
El C al parecer admite como válido este dato, ya que no corrige al CP; bien por entender en la
elevación del aeropuerto sólo las tres últimas cifras (nueve nueve ocho), en cuyo caso la
diferencia con el dato de tres ocho dos es lógica, aunque sí se puede afirmar que no hizo
comprobación de su carta de aproximación.
………
A las 00:04:54 el C pregunta: “¿En los 'a de efes' están los marcadores?”, posiblemente por
recibir una marcación que él no esperaba, o confirmar que con ese rumbo va directo a MA
(sic); según el CVR, no hay contestación audible a esta pregunta.
………
No hay más comentarios hasta 23 segundos más tarde, a las 00:06:05 hs, que comienza a
sonar el GPWS.
El sistema funcionó en los límites previstos, actuó el Modo 2A, que da el aviso TERRAIN,
TERRAIN, WHOOP, WHOOP, PULL UP, TERRAIN. …
Al mismo tiempo que se están produciendo los avisos de GPWS, 10 segundos antes del
impacto, el Cmte dice: “Bueno, bueno”, en tono tranquilo y sin realizar ninguna acción
correctora. Cinco segundos más tarde y también cinco segundos antes del impacto, el C
comenta de nuevo “Bueno”. Y al mismo tiempo desconecta el piloto automático,
disminuyendo ligeramente el régimen de descenso de la aeronave.
Un segundo antes del impacto, el CP dice: “Que dice el terreno, Comander”. Este comentario
por el tono moderado en que se realiza, parece como un recordatorio al C para que tome una
acción positiva de acuerdo con el aviso del GPWS...

EL GRAN ENEMIGO DE LA COMUNICACIÓN EFECTIVA… ES LA

ILUSIÓN DE QUE NOS ESTAMOS COMUNICANDO...

1. INTRODUCCIÓN

Es bastante obvio que el clima de una organización suele estar directamente

relacionado a la cantidad, calidad y efectividad de las comunicaciones interpersonales y
organizacionales.
La comunicación permea y penetra todas las áreas de la vida organizacional.
Es el medio por el cual nos vinculamos con los demás, y gran parte de nuestras
gratificaciones provienen directamente de nuestra habilidad para relacionarnos
efectivamente con los demás. Interactuamos con otros tripulantes, jefes, subordinados,
pares, amigos, controladores de torre, despachantes, azafatas, etc.

LA CALIDAD DE NUESTRAS RELACIONES ESTÁ DADA POR LA

BONDAD DE NUESTRAS COMUNICACIONES.
 La comunicación efectiva coadyuva al éxito de nuestras relaciones; la
comunicación pobre e inapropiada puede estropearlas. La comunicación deficiente puede
no ser la causa de los problemas de conducción, pero contribuye en gran medida.
Desde la perspectiva de la coordinación de la tripulación, la comunicación es de
suma importancia porque es la manera de obtener y difundir la información necesaria
para lograr cooperación y resultados. Varios estudios señalan que pasamos el 80% de
nuestro tiempo comunicándonos con otros, y que no sólo es la comunicación verbal el
principal modo de hacerlo.
Suele afirmarse que la única manera de saber si ha existido una buena
comunicación es el feed-back, por medio del cual el emisor controla si el receptor captó
correctamente su mensaje, al mismo tiempo que chequea la exactitud de su propia
comunicación, y eventualmente, puede repetir su mensaje si considera que no fue
recibido con claridad.
Codificar y decodificar son los recursos que emisor y receptor utilizan para
comunicarse. “Ponéle toda la cebolla”, “Poné chaucha a pleno”, “Adrisar las alas”, etc.,
son expresiones vertidas en códigos que no todos los pilotos comparten. Cuando se utiliza
ese tipo de expresiones non-standard puede generarse cierta confusión o caos en el
cockpit. Hay barreras que impiden la buena comunicación. Algunas son externas, tales
como el ruido ambiente, o la “estática” en la “portadora”. Pero también hay barreras
internas: “los oídos tienen paredes”... Muchas veces creemos haber escuchado algo que
nunca fue dicho. Para advertirlo no hace falta más que estudiar el famoso accidente de
Tenerife. El Cmte. de KLM supuso que estaba autorizado a despegar.

La comunicación efectiva es aquella que logra transmitir el mensaje que el emisor

pretende enviar. Depende tanto del proceso de codificación como de la decodificación y
del ambiente o contexto en el cual se emite el mensaje. Ruido puede existir en la red
interpersonal, pero también puede haber ruido en las redes intrapersonales de cada
sujeto (preocupaciones, ansiedad, fatiga, etc.)

2.ESTUDIOS DE CAMPO

Apenas iniciado el “movimiento CRM”, la NASA detectó la importancia de las

comunicaciones para una buena coordinación de cabina. De modo que le encargaron a
Clay Foushee y Ruffell Smith, ya en 1979, la investigación del tema en los simuladores
de vuelo del Ames-Research Center que posee la agencia espacial.

Los resultados fueron definitivos. Las tripulaciones que volaban más prolijamente
y con menos errores en las situaciones de emergencias simuladas eran las que mayor
índice de preguntas y respuestas, y de transacciones verbales en general, intercambiaban.

3. LOS 10 MANDAMIENTOS DEL EMISOR

1. Clarifique el objetivo de su comunicación.

2. Clarifique sus ideas antes de comunicarlas.
3. Evite utilizar barreras jerárquicas y símbolos de status.
4. Aliente la confianza y modere sus actitudes defensivas.
5. Desarrolle su propia credibilidad.
6. Sea sensible a las necesidades de su receptor.
7. Haga que sus acciones refuercen sus palabras.
 8. Evite la sobrecarga de comunicaciones.
9.Evite las comunicaciones insuficientes o demasiado escuetas.
10.Exija feed-back o “comprendidos”.

3.1. LOS 10 MANDAMIENTOS DEL RECEPTOR

1. Pare de hablar y escuche.

2. Tranquilice al que quiere hablarle.
3. Demuéstrele que Ud. quiere escucharle.
4. Esté atento y evite causas de distracción.
5. Trate de simpatizar con su interlocutor.
6. Sea paciente.
7. Manténgase calmo en momentos críticos.
8. Evite las críticas y discusiones.
9. Haga preguntas.
10. Pare de hablar y escuche.

Ser un receptor consciente implica aportar feed-backs. Normalmente todo el

mundo cree que sabe escuchar, pero no pocas sorpresas suelen encontrarse en las
transacciones comunicativas cuando el interlocutor dice: “ Pero yo creí que me decías
que...”, etc., etc.
Al pie de la página 44 de la Circular OACI 153-AN/98, donde se relata y analiza
la colisión de los dos B-747 en Tenerife el 27 de Marzo de 1977, dice textualmente:
“Cuando los equipos investigadores: español, americano y holandés escucharon
conjuntamente y por primera vez la grabación de torre, nadie o casi nadie entendió que
con esa transmisión el KLM quería significar que estaba despegando”.
El operador del radar en Miami, cuando observó en su pantalla que el Tristar
descendía peligrosamente sobre los Everglades, preguntó a la tripulación: “¿Cómo
andan las cosas por allí?”. La respuesta fue: “Pronto lo hemos de solucionar...” En
realidad la pregunta correcta habría sido: “¿Qué altura tiene EA 401?”. Con una
pregunta hecha en forma correcta ese controlador habría evitado el accidente al
proveerles a los pilotos un elemento crítico que les estaba faltando: conciencia
situacional (tema de un capítulo posterior).

Pero así como hay gente que no sabe o no puede verbalizar adecuadamente sus
ideas o sentimientos, también hay gente que no sabe escuchar. Socialmente, el acto de
escuchar suele ser considerado como una acción débil e impotente, mientras que los
poderosos son los que tienen el derecho a hablar enérgica y persuasivamente. Estas
características culturales hacen que privilegiemos sólo el habla, y, nuevamente, en los
cockpits que fracasan, lo que suele recobrarse del Cockpit Voice Recorder (CVR) es un
Cmte. que no escucha o no da importancia a lo que su Copi dice o quiere decirle.
Piense en las terribles consecuencias que tuvieron lugar porque algunos Cmtes. no
escucharon a sus Copilotos o viceversa, y practique modos de mejorar su “escucha
consciente”:

1. Esté atento al tema en cuestión lo más libre posible de prejuicios.

2. Escuche tratando de entender lo que dice el otro.
3. Observe los indicios verbales y no verbales del mensaje que está recibiendo.
4. Confeccione con sus propias palabras el mensaje que recibió y
eventualmente aporte el feed-back para realizar el doble chequeo.
 Las barreras internas que impiden una escucha consciente por lo general están
vinculadas a problemas psíquicos. En efecto, se trata de “oídos con paredes”, propios de
personalidades rígidas, sin autocrítica, que viven a la defensiva o que creen que “se las
saben todas”, cualquier observación les resulta ofensiva. Lo que no saben es que esas
actitudes defensivas son usadas, no para defenderse de las amenazas externas, sino que
existen en sus personalidades para defenderse de sus propias incertezas interiores, tan
desestructurantes de la personalidad que requieren controles estrictos. Y, de tanto
reprimir sus propias voces interiores, finalmente ya no pueden escuchar tampoco las
exteriores, particularmente si son ligeramente incongruentes con sus creencias o modelos
mentales.
En Tenerife o Posadas (para no tomar sino dos ejemplos de la vasta gama que
poseemos para analizar aquí), es probable que los Cmtes. de ambos aviones no se hayan
levantado a la mañana preguntándose cómo hacer para no escuchar a sus copilotos, ni los
copilotos se levantaron preocupados para ser lo menos asertivos posible, ni se lo
propusieron premeditadamente. Todos ellos actuaron con la espontaneidad propia de sus
personalidades, sin advertir que las comunicaciones en un cockpit en operaciones
adquieren una energía directamente proporcional al peso de la máquina y su velocidad...
La energía informacional que se transmite mediante las comunicaciones no puede
ser usada caprichosa y ligeramente como cuando se habla por teléfono con un amigo. La
energía informacional o sintáctico-semántica en un cockpit en operaciones, debe ser
administrada técnica y científicamente al igual que la energía muscular necesaria para
mover los comandos. Y para ello los tripulantes deben estar entrenados.
No alcanza con los standard call-outs. En condiciones de estrés operacional
agudo, hay que “enfriar el partido”, “parar la pelota”; y si algún tripulante tiene alguna
duda sobre lo que está ocurriendo, los expertos y la experiencia aconsejan adoptar la
actitud más segura:

RETRASAR EL DESPEGUE O INTERRUMPIR LA

APROXIMACIÓN, CUANDO LAS CONDICIONES LO
ACONSEJEN…

4. DOS ENFOQUES acerca de la COMUNICACIÓN

4.1. En el cockpit y fuera de él nos estamos comunicando todo el tiempo, incluso

cuando no pronunciamos palabra, nuestra mera presencia, actitud, expresión facial,
indumentaria, etc., comunican mensajes que a veces son consistentes con los que
verbalizamos y a veces contradictorios, denunciando un conflicto psicológico del
emisor que el receptor no experto no logra interpretar, pero que a poco de analizarlo se
cae en la cuenta de que estamos en presencia, no de un mal comunicador, sino de una
persona inflexible.

LA RESISTENCIA EN EL RECEPTOR NOS HABLA DE LA

INFLEXIBILIDAD DEL EMISOR.
 Este es uno de los principios que ha desarrollado la Neuro-Lingüistic
Programming (PNL), junto a investigaciones que aportan y demuestran que en una
conversación, el mayor impacto está determinado por el lenguaje corporal: postura,
gestos, contacto visual, seguido luego por el tono de voz: volumen, ritmo, velocidad y
por último, por el contenido: las palabras. (J.O‟Connor y J. Seymour, 1990).
Esta marcada diferencia que representa el lenguaje corporal y el tono de voz en el
impacto y el significado de lo que decimos, hace que sea necesario que nos detengamos
brevemente en su análisis.
No es tanto qué se dice sino cómo lo dice, lo que establece la diferencia.

La influencia del lenguaje corporal (postura, gestos, fisiología, contacto visual,

cómo lo digo) es fundamental en la comunicación. Estamos a gusto con otra persona
cuando nos parecemos en el movimiento de las manos, en las posturas que adoptamos, en
el tono de voz que utilizamos, etc. Como en la danza, donde cada uno refleja y responde a
los movimientos del otro con movimientos propios. Cuando dos personas adoptan la
misma postura comienzan a coincidir, y la “sintonía” entre ambos es inmediata. Ya no
sabemos quién está dirigiendo a quién, como en la danza. Y si no, pensemos en la
manera elegante con que terminamos algunas conversaciones: desentendiéndonos de ella,
y en casos extremos, dándole la espalda al otro.
Además del lenguaje corporal, el tono de voz (cómo lo expreso) es el otro gran
elemento con poder de influencia en la comunicación: el volumen (a cada situación le
corresponde un volumen determinado), la velocidad en el habla (un neoyorquino habla
más rápido que un tejano, un porteño habla más rápido que un santiagueño), el ritmo,
énfasis, ironía, etc.
Recordemos aquí cómo en determinadas situaciones modificamos el clima
reinante en una conversación elevando el tono de voz, tratando de causar impacto para
imponer nuestra posición.
Las palabras (lo que digo) finalmente, son el contenido del mensaje. Las
posturas, gestos, expresión y tono de voz son el contexto en el que el mensaje está
enmarcado, y juntos, dan sentido a la comunicación.

¿Habrá quedado “afónico de tanto oír”, que no pudo dar un solo feed-back el
“Comandante Silencioso”? (mencionado al comienzo de este capítulo). ¿Es necesario
llegar tan lejos?
Y así ocurre que la mayor parte de los conflictos en la comunicación, surgen
porque partimos del supuesto de que el otro posee las mismas referencias o modelos
mentales que nosotros, que usa los mismos procesos de pensamiento y ya sabe lo que
queremos decir. Nada más lejos de la realidad.

Cuando nos comunicamos estamos tan aferrados a la creencia de actuar sobre la

misma realidad de la otra persona, que nos olvidamos de que estamos siempre
seleccionando información.
Y esa selección que hacemos a través de nuestros sentidos (vista, oído, tacto,
gusto y olfato) y emociones (primeros filtros), están en función del objetivo o la acción
en curso (que sería un terreno común), pero condicionada por nuestras preferencias.
Establecemos descripciones de la realidad basadas en nuestros datos sensoriales,
descripciones que efectuamos desde las distinciones de lo que estamos observando, y
luego establecemos distinciones a los efectos de describir lo que observamos, ordenadas
ya en los armazones de las relaciones simbólicas; distinciones que trazamos desde
categorías internas, sistemas de clasificaciones, de elementos tales como los afectos, el
humor, los “juegos”, experiencias, etc. Elegimos “porciones” de realidad amigables con
nuestro sistema de creencias, valores (segundos filtros) y obviamente, con el fin de
reconfirmarlas.
Cuanto más capacidad adquiramos para hacer distinciones (abstractas o concretas)
en el ambiente donde nos manejemos, cuanto más consigamos aplicar esas distinciones
en nuestras relaciones interpersonales, desarrollaremos un vocabulario que nos dará más
poder para sintetizar situaciones y lograremos mayor precisión para dar una mejor
información.

El lenguaje no puede equipararse a la velocidad, variedad y sensibilidad de

nuestros pensamientos; sólo puede ser una aproximación. Una persona puede tener una
idea total y profunda de lo que quiere decir, la cual no es consciente ya que el lenguaje
existe en un nivel neurológico muy profundo, denominada estructura profunda
(Robert Dilts, 1980).
Lo que hacemos es acortar el trayecto desde esa estructura profunda hacia la
estructura superficial (lo que realmente decimos). Para pasar desde una estructura
profunda a la superficial hacemos, de manera inconsciente, lo siguiente:
1. Seleccionamos sólo parte de la información que hay en la estructura profunda
(gran cantidad quedará afuera).
2. Damos una versión simplificada que invariablemente, distorsionará el
significado.
3. Generalizamos, ya que señalar todas y cada una de las excepciones y
condiciones haría la conversación terriblemente aburrida.

Al comunicarnos con los demás, para poder salir de nuestra estructura

profunda, generalizamos, distorsionamos y eliminamos
partes de nuestras ideas y pensamientos.

Podemos aclarar, “buscar” las eliminaciones, corregir las distorsiones y acotar las
generalizaciones, a través de preguntas específicas. Con estas preguntas completamos la
información perdida, remodelamos la estructura y podemos sacar así la información
específica para dar sentido a la comunicación.

Saber preguntar, saber de manera más precisa lo que alguien quiere decir, es una
habilidad que vale la pena ejercitar, sobre todo para aplicarla en un cockpit en
operaciones.
Mantener una conversación congruente, con el tono de voz adecuado,
correspondiéndose al lenguaje corporal y a las palabras utilizadas correctamente,
requiere:
- conciencia, (reconocer que nos equivocamos),
- práctica y
- flexibilidad, para modificar algo en el comportamiento que posibilite que exista
un cambio.
Este cambio en el comportamiento, escala de valores, creencias, modelos
mentales de cada persona, le permitirá contar con más opciones para “responder con
habilidad” en sus relaciones interpersonales.
 NO EXISTEN FRACASOS EN LA COMUNICACION… SOLO
RESULTADOS. LA COMUNICACIÓN ES EL RESULTADO QUE
OBTENGO

4.2. En este acápite denominaremos a las interacciones verbales y no verbales como

transacciones, interacciones verbales o no verbales entre dos personas
posicionadas en determinado contexto como puede ser un cockpit en operaciones.
Estas transacciones, cuando son incoherentes, pueden llegar a un extremo denominado
el doble vínculo: Se trata de una situación en la cual el individuo (normalmente un
subalterno o copiloto) se halla “atrapado” en una relación que para él tiene importancia
vital y le resulta indispensable discriminar qué tipo de mensajes son los que recibe y de
qué manera debe contestar (Roberto Kertész, 1985).

Pero además el doble vínculo, se caracteriza por la existencia de un emisor

(normalmente un superior) que formula dos clases de mensajes al mismo tiempo, uno de
los cuales niega o descalifica al otro. Por ejemplo: “ Fulano, siéntase cómodo (dicho
esto con voz impostada y ceño fruncido), no dude en advertirme de cualquier situación
anómala, siempre que no sea una estupidez”. Es muy difícil estar cómodo si el
malhumorado jefe o Cmte. advierte de entrada que no se diga ninguna estupidez.
El doble vínculo incluye también una doble amenaza: si la persona calla
será castigada, pero si dice algo (que pueda ser considerado una “estupidez” a criterio
del jefe), también. El castigo no necesariamente será concreto (una sanción por ej.);
puede ser la mera antipatía o la fama que el Cmte. pueda crearle entre sus pares si
divulga lo que ocurrió en el vuelo, etc..Otra característica del doble vínculo es la
prohibición y por lo tanto incapacidad de una persona de discriminar a cuál de los dos
mensajes (incongruentes entre sí) debe responder. No le está permitido hacer
comentarios acerca de los mensajes recibidos. Y para colmo está atrapada, no puede
abandonar la escena.

4.2.1. Se denomina transacción descalificadora a aquélla en la cual un mensaje

es incongruente y por lo tanto se auto-descalifica o cuando, lo más frecuente, descalifica
al receptor: “Siempre el mismo inútil”. La autodescalificación de los mensajes es más
sutil pero no menos nociva y debe uno estar al tanto de cómo detectarla y cómo
manejarla. El modo más común consiste en la incongruencia de la respuesta de un
interlocutor con respecto al contenido del mensaje previo del otro. En otras palabras,
dado un mensaje, su contenido determina un repertorio probabilístico de posibles
mensajes subsiguientes. Por ejemplo a un saludo es muy probable que le siga otra
transacción similar, a una pregunta es muy probable que le siga una respuesta, aunque le
puede seguir otra pregunta aclaratoria, etc. Las maneras más comunes de descalificar una
transacción verbal son:

4.2.1.1. Evasión o escamoteo: el contenido de la respuesta no es coherente con

el contenido de la pregunta u observación previa:
Copi: “Creo que Baires nos indicó 3-1-0”.

Cmte.: “¿Por qué no selectás el VOR de Santa Rosa, a ver a qué distancia DME
estamos?”.

Copi: “Por ahí parece que está bastante podrido, no?”.

 Cmte.: “¿Me hace el favor de pedir el QAM de MZA?”.

Las respuestas en forma de pregunta salen del contexto que era el nivel asignado o
el frente que están a punto de atravesar.

4.2.1.2. Descalificación por status: más frecuente de lo que suponemos:

Copi: “La MDA es 460 pies”.

Cmte.: “Poneme 100 pies en el radioaltímetro y avisale que estamos en final”.

Existen cuatro clases de respuestas posibles a los mensajes descalificadores:

4.2.1.3. Aceptación: consiste en aceptar los términos con que el descalificador

redefine la situación, sin reconocimiento explícito del cambio introducido.

4.2.1.4. Retirada: no puede ser física, pero sí vale un silencio o un elegante

cambio de tema.

4.2.1.5. Comentario explícito: consiste en cualquier forma de pedido de

aclaración o comentario sobre la incongruencia de la transacción anterior. No siempre es
lo más aconsejable.

4.2.1.6. Contra-descalificación: suele ser eficaz cuando se hace con humor y sin
la presencia de testigos (y el copiloto “no es flojo de verijas”):
Cmte.: “Poneme 100 pies en el radioaltímetro”.

Copi: “¿Ah, como en Posadas?”.

Si se pretende contra-descalificar malhumoradamente o usando también el criterio

de autoridad puede ser fatal para las comunicaciones y la seguridad de la operación. La
descalificación del co-equiper suele ser un deporte ejercitado con predilección por
algunos pilotos, sin advertir que con esa manera de lograr su propia autoafirmación están
deteriorando la preciada crew-coordination, cuya ausencia ha provocado ya demasiados
accidentes, y además demuestran que su debilidad yoica está quedando muy de
manifiesto al tener que recurrir a este tipo de “chicanas” para imponer su autoridad.

4.2.2. En este contexto es donde se gestó el “microsegundo aeronáutico”. Luego

del despegue y con flaps 2, por la charla casual, el Cmte. se olvida de pedir la retracción
total del mismo:

Copi: “¿F laps adentro?” (apoyando la mano sobre la palanca)

Cmte: “No, todavía no”, (un “microsegundo” y ordena)“ahora sí”.
 4.3. Análisis de las transacciones: Veamos ahora cómo se explica que algunos pilotos
no puedan evitar manifestarse reiterada e inevitablemente de manera descalificadora,
haciendo gala de una sospechosa superioridad pero que en definitiva, no pasa de ser una
máscara que oculta su propia inseguridad. Estas personas suelen ser parcialmente
conscientes de su defecto, y sufren por ello, pero no pueden desembarazarse de él.

La teoría sostiene que solemos adoptar actitudes y expresiones verbales que

provienen, según una conceptualización simplista y didáctica, de tres estructuras que
tenemos en nuestra psiquis. Cuando pontificamos, criticamos o aconsejamos, actuamos
desde el Padre [P] de nuestra personalidad. Cuando discutimos, reflexionamos y
calculamos, lo hacemos desde nuestro Adulto [A]; y cuando reímos, lloramos, tenemos
bronca o nos emocionamos, lo hacemos desde nuestro Niño [N]. De suerte que,
resumiendo el [P] juzga, el [A] piensa y el [N] siente.

Se grafica este modelo de la mente humana con tres círculos superpuestos

simbolizando cada uno de ellos una instancia diferente:

P P

A A

N N

Las transacciones congruentes y saludables son las dibujadas con rectas paralelas,
es decir las que en el gráfico aparecen como dos vectores que se intercambian entre dos
individuos, que parten y se dirigen hacia las subestructuras correctas. Por ejemplo,
considérense las siguientes tres transacciones:

ATC: “Qué nivel cruza”. FO: “7-0”.

Se trata de una transacción [A]-[A] de ida y vuelta.

Cmte: “Querés que te pida un café?”.

Copi: “Bueno, gracias”.

Es una [P]-[N] complementada por la paralela [N]-[P].

Cmte: “No debiste haber ingresado a la pista!”.

Copi: “Pero no te das cuenta de que le estaba bloqueando la salida!”.

 En este caso ambas transacciones son de tipo [P]-[N], y ese cruzamiento de los
vectores da origen a un seguro conflicto que seguirá con otros cruzamientos de mayor
calibre.

Sería didáctico y divertido que en este punto se hiciesen algunos ejercicios

ejemplificadores de transacciones paralelas y cruzadas a los efectos de fijar los conceptos y
adquirir, además, la habilidad para diagnosticar de qué estructura mental surgen las
transacciones que solemos recibir o emitir.

4.3.1. LOS ESTADOS DEL YO: A

continuación corresponde que complejicemos un tanto el estudio de las transacciones en
el cockpit y pasemos al análisis de los estados del YO. El cuadro sinóptico que sigue ha
de resultar de utilidad.

Como se puede apreciar, cada estado del YO se puede analizar a su vez en Padre
del Padre, Adulto del Padre y Niño del Padre, Padre del Adulto, Adulto del Adulto y
Niño del Adulto y, finalmente, Padre del Niño, Adulto del Niño y Niño del Niño; y lo
producido por cada una de estas instancias puede subdividirse en conductas
comunicacionales adecuadas e inadecuadas.

ESTADOS DEL YO NEGATIVOS Y POSITIVOS

FIRME
AGRESIVO
AUTORITARIO
PC - PC + JUSTO
DESVALORIZANTE PERSEGUIDOR CONDUCTOR ORDENADOR
CORRECTO
SOBREPROTECTOR
IMPIDE EL CRECI- PN - PN +
NUTRITIVO
AFECTUOSO
MIENTO DEL OTRO SALVADOR PROTECTOR PERMITE EL
DESARROLLO

NO INFORMADO O
MAL INFORMADO ÉTICO
DESHONESTO INFORMADO
A- RESPONSABLE
ROBOTIZADO A+ BIEN
CALCULADOR “CHANTA”
PROFESIONAL MOTIVADO
RESPETUOSO

EGOISTA, CRUEL AFECTUOSO

CREATIVO
MANIPULADOR NL - NL + INTUITIVO
DESVALORIZADO DISCIPLINADO
TEMEROSO NS - NS + ORDENADO

DESAFIANTE
RENCOROSO NR - NR + RECHAZA ARBI-
TRARIEDADES
(KERTÉSZ modificado)

En el cuadro expuesto, se han eliminado algunas estructuras y quedaron las que

usamos con más frecuencia. Al lado de cada estructura, se mencionan algunas de las
características de sus actitudes más frecuentes. La nomenclatura es la siguiente: PC =
Padre Crítico, PN = Padre Nutritivo, A= Adulto, NL = Niño Libre, NS = Niño Sumiso y
NR = Niño Rebelde.
 Con este instrumento de análisis de la conducta comunicacional humana se puede
inteligir de una manera muy didáctica las interacciones que solemos utilizar en nuestros
cockpits. Por ejemplo: Comentaba un
FO que en una aproximación visual se estaba quedando un poco alto y el Cmte., a los
efectos de no herir su susceptibilidad, mirando por la ventanilla lateral hacia abajo inició
el siguiente diálogo:

Cmte.: “Parece que llovió mucho por acá.”

Copi: “¿Sí ?”

Cmte.: “Si, porque está alto el pasto” (a una altura en que era obvio que no se
podía apreciar el alto de los pastizales).

Inmediatamente el FO advirtió que era una chanza para hacerle saber que debía
aumentar la tasa de descenso. De esa manera, usando su NL+ el Cmte. produjo una
observación operativa, que lejos de tensionar a su Copi. contribuyó a crear un ambiente
distendido en la cabina.

El Cmte. podría haber usado otro estado del Yo, por ejemplo:

PC-: “¿Ud. está flojo en aproximación visual, no se da cuenta de que estamos

quedando altísimo?... ¿Qué pretende, reventarle los oídos a los pasajeros picando sobre el
umbral de la pista ?”, o bien:

PC+: “Muy bien fulano, sólo que haría falta incrementar el índice de descenso
quitando un poco de potencia.”, o bien:

PN-: “Mirá, dejame a mí, yo te voy a mostrar cómo se hace esto, después lo
ponés vos, pero dejá que te lo acomode yo, OK?”, o bien:
PN+: “¿Qué tal si lo trimeas un poquito para abajo?”, o bien:
A-: “Vamos..., bajando la ...!”, o bien:

A+: “En la aproximación visual hay que tener en cuenta, que el índice de
descenso debe generar en la trayectoria del avión un ángulo aproximado a 3 grados,
similar al del glide, a los efectos de irse acostumbrando a las proporciones que adopta el
trapecio de la pista”, etc, etc., o bien:

NL-: “Me parece que si seguís así vas a aterrizar en el maizal aquél, y en este
aeródromo no hay red de contención, ja, ja, ja...”, o bien:
NS-: “¿Perdoname no?, pero yo en tu lugar iría quitando potencia”, o bien:
NS+: “Qué te parece si bajás con un poco más de incidencia”, o bien:
NR-: (No dice nada y espera que el Copi se vea en apuros para después burlarse)
“Viste, eso te pasa por b...…!”.
O también puede proponer una travesura:

“Dale seguí alto y a último momento lo tirás, a ver si el fulano que viene en la
primera fila se deja de hablar tanto”, o bien:
NR+: “Vamos pibe, bajando la trompa.”
 5. QUINCE ÍTEMS A DESARROLLAR PARA OPTIMIZAR LA
COMUNICACIÓN EN EL COCKPIT:

5.1. Que todos en el cockpit estén al tanto de lo que se está haciendo y de lo que
se piensa hacer: approach preparation.

5.2. Comunicar todos los planes e intenciones respecto de cada etapa del vuelo y
preguntar si hay objeciones y/o dudas (... pero preguntar honestamente y estimular las
respuestas).

5.3. Efectuar un adecuado y eficiente briefing antes del vuelo con la presencia de
todos los tripulantes, incluso de cabina, para refrescar los modos en que se coordinarán
los procedimientos de emergencia, evacuación del avión, secuestro, amenaza de bomba
abordo, ataque de algún pasajero, etc.

5.4. Practicar las reglas de la escucha consciente (los 10 mandamientos).

Recuerde que “al mejor cazador se le puede escapar la liebre”. Ud. también puede estar
equivocado, y más respetable es el jefe que lo reconoce, y alienta a sus subalternos a que
expresen sus ideas.

5.5. Acostúmbrese a verificar las comunicaciones operativas y a la regla de la

“doble redundancia”:

COLACIONAR TODO DATO OPERATIVO Y EXIGIR EL

COMPRENDIDO DE PARTE DEL RECEPTOR.

Si no se recibe el feed-back, repetir la comunicación y si no hay respuesta,

considerar incapacitado al receptor y actuar en consecuencia.

5.6. Desarrollar estrategias para la detección de errores evitando las

comunicaciones reprimidas o inhibidas. Permitir y alentar la emisión “fuerte y claro” de
opiniones en disenso.

CONSIDERAR AL DISENSO NO COMO UNA CUESTIÓN

PERSONAL,
SINO OPERATIVA.

5.7. Estandarizar las técnicas del cuestionamiento y la discusión de los criterios y

decisiones operativas. Exponer francamente las opiniones, expresar las dudas, discutir las
diferencias, y poner siempre el énfasis en:

QUÉ ES LO CORRECTO, EN VEZ DE QUIÉN ESTÁ EN LO

CIERTO.
 5.8. Tomar conciencia del peligro de las presunciones y exigir el feed-back como
mecanismo para evitarlas.

5.9. Insistir en la necesidad de la asertividad de los copilotos como modalidad

operativa estándar, y sin que ello implique una afrenta contra la autoridad o el orgullo del
Cmte.

LA ÚNICA PREGUNTA ESTÚPIDA

ES LA QUE NO SE FORMULÓ.

5.10. Aprender a reconocer las comunicaciones verbales y no-verbales que

denoten estados de ánimo alterados, o incapacitación psicofisiológica del piloto que vuela
(temblor, sudoración, voz alterada, aliento alcohólico, agresividad, violencia verbal,
lentitud en las respuestas y reacciones, repetición de preguntas sobre información que ya
fue transmitida, etc.).

5.11. Ceñirse a los standard call-outs y evitar la complacencia propia de

tripulaciones compuestas por pilotos “amigotes” o que supuestamente “se conocen el
avión, el aeropuerto y/o el procedimiento de memoria”.

5.12. Desarrollar la coordinación entre el despachante del vuelo y la tripulación.

5.13. Insistir en la disciplina en las emisiones por VHF tanto desde el avión como
desde la torre. El “macanudismo” manifiesto en las comunicaciones puede inducir a la
chabacanería operativa, que no es otra cosa que el profesionalismo subdesarrollado,
disfrazado de una supuesta omnipotencia “canchera”, que no denota otra cosa que una
personalidad conflictuada o acomplejada que debe recurrir a esas defensas para que no se
noten sus debilidades.

5.14. Procurar una “cabina aséptica/estéril”, sin contaminarla con la presencia de

pasajeros o tripulantes que induzcan a modificar la conducta operativa en las etapas
críticas del vuelo.

5.15. Evitar los diálogos sobre temas de “mala onda” que incrementen aún más el
estrés autoinducido (“darse manija”), particularmente sobre temas vinculados a la
política, la economía, etc., sobre todo si los miembros de la tripulación difieren en su
apreciación de la realidad social.
CAPÍTULO 3

LIDERAZGO Y ASERTIVIDAD

Informe del accidente de un B-727 en Cúcuta (Colombia),

17 de marzo de 1988 a las 13:18:01 (LT).
Junta de Investigación de Accidentes

“Se trataba del vuelo HK 1716 cumpliendo itinerario Bucaramanga - Cúcuta - Cartagena -
Barranquilla - Bucaramanga. Se hallaba retrasado 2 :30 hs. por cambio de máquina, por
desperfecto técnico en la resistencia del calentador del vidrio derecho del cockpit. El avión había
despegado 4 minutos antes y debía ascender para sobrepasar un obstáculo de 6500 pies de altura,
pero impactó a 6295 pies y los restos quedaron esparcidos en un diámetro de apenas 60 metros.
Comentarios de la Junta de Investigación de Accidentes de Colombia :
1. “La autorización para operar VMC se dio en base a la observación que el controlador de
torre hizo desde su puesto, lo que le daba 8000 metros. El Cap. del vuelo de la misma
empresa que estaba en App. estimó que vio el suelo a los 1100 pies, y la único testigo del
accidente en el cerro, mencionó que arriba había niebla y que sólo pudo escuchar el avión y
la explosión pero no lo pudo ver, a pesar de haber sobrevolado su casa a pocos metros.
2. “Ninguno de los controladores tuvo en cuenta las velocidades de aproximación y de
decolaje de ambos reactores para la separación horizontal y vertical.
3. “El Cmte. Francisco Ardila operaba, según el control de Cúcuta continuamente en
condiciones de vuelo VFR, ocasionando conflictos con los controladores del área. Su hábito
era el de contradecir las órdenes efectuando cambios permanentes en las autorizaciones
originales que se le suministraban.
4. “El Cmte. Ardila solicitó la autorización de rodar sin esperar los 10 minutos que el ATC
le notificó que tendría de demora, y a cambio pidió operar VMC en curso. Un estudio
posterior concluyó que este comandante había operado bajo plan VFR durante los dos
últimos meses en Cúcuta.
5. “Es importante destacar lo concerniente a la mala práctica de una operación, tanto por
parte del piloto como de los controladores de torre y ATC, en donde la costumbre se hace
presente en forma permanente. Para los controladores es rutina operar en condiciones
mezcladas VMC e IFR estimando visibilidades terrestres.
6. “El piloto desconoció igualmente el concepto de plan IFR en condiciones marginales de
visibilidad. El aparente afán por cumplir con el itinerario y sus hábitos personales como
piloto lo condujeron a pedir autorización de plan VMC sin tener las condiciones apropiadas
para tal operación.
7. “La forma de trabajo que el Cmte. (4600 hs. de vuelo) impuso en la cabina no
corresponde a la filosofía de vuelo en equipo.
8. “El copiloto (1200 hs de vuelo) no objetó la decisión de su Cmte. de operar
inconsistentemente con las condiciones de tráfico y visibilidad existentes. Su trabajo
como parte integrante de la tripulación fue deficiente. Se limitó a volar bajo el criterio
equivocado del Cmte. sin cumplir con su obligación de llamarle la atención.
9. “El ingeniero de vuelo (6000 hs de vuelo) … fue el único en manifestarse, aunque no
en forma enérgica y oportuna, sobre las condiciones de vuelo y tráfico que en ese
momento se estaban efectuando.
10. “El piloto pasajero fue un factor de distracción, especialmente durante el carreteo,
dado su amistad con el Cmte. y sus locuacidad excesiva y extemporánea.
 11. “El perfil utilizado en el decolaje del B-727, vuelo HK-1716, fue muy inferior en
rendimiento en comparación a la técnica recomendada por Boeing y adoptada por la empresa;
el avión se limpió a partir de 347 pies de altura de manera muy rápida, a fin de ganar
velocidad pero perdiendo rata de ascenso y margen vertical para sobrepasar los obstáculos
(Cerro El Espartillo). Lo recomendado es iniciar la limpieza a partir de los 800 pies.
12. “A partir de los 347 pies el Cmte. es quien subió los flaps, como en los tramos
anteriores, a estar por un testigo piloto que viajaba en el jumpseat, y sin que el copiloto al
mando pidiese nada al respecto.
13. “En un lapso de 4 minutos 29.6 segundos, que duró el vuelo, el Cmte. Ardila desarrolló
una serie de actividades como fueron la limpieza del avión, hablar con la torre, preguntar por
un recomendado en la frecuencia, decidir el desvío a la izquierda para desviarse del localizer
por el que venía entrando otro avión de la empresa, cambiar a frecuencia de App, regresar a
la de torre, hablar con el Cmte. del otro avión, conversar intensamente con el piloto pasajero,
preocuparse por las condiciones meteorológicas y la cercanía del avión que venía en el ILS.
Todo lo cual lo distrajo de su función principal que era programar y navegar correctamente el
vuelo, así como de comandar el desarrollo de la operación.

TRANSCRIPCION DEL CVR:

1=Comandante, 2=Copiloto, 3=Ingeniero de Vuelo, 4=Piloto Pasajero, 5=Auxiliar de Vuelo, 6=Torre.
7=Sonido del avión, TW=Torre.

1 13:05:14 Sonido de silbido

1 13:05:24 Silbido
1 13:06:01 Este vuelo está muy largo.
1 13:06:46 Tos y risas varias
5 13:06:46 Comandante 131 - 8
1 13:07:01 Remueva pasadores libres 1 - 2 - 3.
3 13:07:11 Llegamos 35
3 13:07:13 Salida 13:00
1 13:07:16 Candela a esa güevonada.
3 13:07:19 Radio
3 13:07:29 Start No. 1
1 13:07:35 Oye, ¿esta vaina por qué se sale, no disque tenía el
neumático?
3 13:07:36 Hydaulic light out. Oil Pressure rising. None moving.
1 13:07:48 Hola Pichihueso, ¿te vas a aguantar aquí hasta
Barranquilla?
1 13:07:49 Iniciar turbina - Caja de ignición.
TW 13:07:53 Eee, tiene demora de diez minutos para que inicie el
rodaje.
2 13:07:58 Demora de diez minutos.
1 13:08 ¿Y eso? .¿Me informa causa?
TW 13:08:03 Tráfico tres aeronaves en el VOR para procedimiento
instrumental.
1 13:08:09 ¿Por qué no me autorizas ascenso en curso para evitar
más demoras en este vuelo que estamos bastante caídos?
TW 13:08:14 Con gusto, stand by, vamos a informar.
1 13:08:19 Usted sí,… hola.
3 13:08:22 Start valve open
1 13:08:23 …una que sí quiere donuts.
5 13:08:26 ¿Ah?
1 13:08:28 ¿Quiere donuts?
1 13:08:29 ¿Que fue lo que dijo Ud. de ese carajo que no vino?
1 13:08:31 Me saca la piedra.
5 13:08:32 Risas
1 13:08:34 ¿Que si quiere donuts?
3 13:08:35 No. 2 moving.
1 13:08:37 ¿No quiere?
3 13:08:38 Start lever No 2, No2, No2.
2 13:08:40 OK
1 13:08:41 Ahí hay una bolsita…
1 13:08:43 Start lever… cut out.
1 13:08:46 Entonces ya!
TW 13:08:47 Le corrijo, temperatura 29.
1 13:08:54 ¿Cuál es la evacuación de emergencia que ustedes se
han aprendido?
3 13:08:56 Number two, cut out.
1 13:08:59 ¿Qué dice la azafata?
5 13:09:01 Vea como los consiento, Ah? Pero él está a dieta.
1 13:08:05 Ah, pero de pasadita tiene que engordar. Está a dieta.
1 13:08:10 Me saca todas las señales de la izquierda. Gracias.
1 13:08:15 Silbido
1 13:08:18 Dime ¿qué me cuenta ahí? Dile a mantenimiento si está
girando la turbina 3.
1 13:09:25 Ah Pichi, esos 50 pesos que me diste.
1 13:09:32 Estos De la Cruz (Piloto Pasajero) sí que tienen el
signo pesos en la frente.
1-4 13:09:37 No más los De la Cruz, los De la Cruz y los Lopez.
No j...., pero qué tal esos negros apasionados, no quieren sino
billetes, billetes. (sigue conversación entre ambos inentendible)
2 13:09:51 Listo a rodar, Avianca 1716.
2 13:09:57 1716, listo a rodar.
3 13:09:59 Flaps 2
3 13:10:00 Doors closed
TW 13:10:00 Avianca 1716, ruede a posición pista 33, 360 grados,
15 nudos, QNH 3002, 18:10 la hora; ruede por Bravo.
4 13:10:02 ¿Cómo te parece el problema de Clavijo?
1 13:10:05 … de Pedro dirá.
4 13:10:05 No sé. Un sobrino de Hernán.
2 13:10:07 Autorizado directo.
1 13:10:09 Silbido. Sonido de trim, warning, tests.
1 13:10:21 Oyeme, qué calor tan h...de p....., yo no sé como la
gente puede vivir en Barranquilla, h...de p......
4 13:10:23 La piedra pa cachacos, no j.....
1 13:10:30 Oye chiqui, tu no vas a pedir base Bucaramanga?
4 13:10:32 ¿Cuándo? No.
7-1 13:10:36 (Sonido de trim) Está enamorado este chiqui.
1 13:10:41 Ella anda con una ametralladora, marica buscándote.
4 13:10:47 Marica, como que es cobarde, porque nos hemos
encontrado y no me ha dicho un c.....
1 13:10:54 No j...., cómo es posible que …
4 13:10:59 Esa pelada tan bonita, criada con semejante
Pichihuesos, además de que se bajó de rango, se bajó a copiloto.
1 13:11:06 (Risas varias de De la Cruz) No j....., se bajó de rango
y se bajó en todo.
4 13:11:11 El güevo de Gonzalo Medina, que quédate, pa que
pasiemos en helicóptero, no seas marica.
1 13:11:14 Debe ser, ese.
3 13:11:21 Bueno pero estuvo buena la idea o no? Comander
1 13:11:24 ¿Ah?
3 13:11:26 Nos entretuvimos con una botellita de aguardiente
1 13:11:28 H...de p.....flaco
7 13:11:32 Ruidos trim
3 13:11:37 3002 QNH el altímetro ahora
1 13:11:44 Cómo varía ese hijueputa QNH, altímetro un poquito
más un poquito menos, es la misma m....
2 13:11:46 22 38 Take speed.
1 13:11:47 De todos modos vamos a legar a 1-6-0.
2 13:11:48 22 39
3 13:11:53 Windows, heat
2 13:11:54 High
2 13:11:56 Anti ice, closed
4 13:11:57 Hola pichi.
3 13:11:59 Flight instruments, flight director, and radios
1 13:12:03 Los pelados te dicen Papá, le dicen Papá a Robert,
m......
3 13:12:04 Yaw dampers
1 13:12:05 Ya está aprendiendo inglés el chiquito.
3 13:12:06 Speed brakes, Flaps, Warnings
3 13:12:13 Seven and quart units
2 13:12:15 Posible 17%
2 13:12:16 Flaps 15 º
2 13:13:18 Fifteen
2 13:12:20 EPR 82, pendiente 82
4 13:12:25 Ah, capitán, ya las señoras pueden pasar porque llegó
la ropa de verano.
1 13:12:26 ¿De ver qué.?
TW 13:12:35 (permiso de tránsito)
2 13:12:41 Libre plan de vuelo, mantener posición.
3 13:12:46 Stand by clear for take off
1 13:12:47 Esto sí es alto.
1 13:12:49 Por allá en la m..... con Caracas
1 13:12:59 Ajá Pichi, que hubo de seven ou seven
4 13:13:03 Bueno ahí volando de observadorcito, cuadro.
1 13:13:06 ¿Ah?
4 13:13:08 Volando de observador.
1 13:13:11 Y adónde has ido?.
4 13:13:13 A Nueva York y a Buenos Aires.
4 13:13:18 Voy a Río el domingo.
1 13:13:32 ¿Cuántos vuelos de observador les dan?
1 13:13:34 ¿Cuántos vuelos de observador les dan?
4 13:13:38 De observadores 4 vuelos creo.
3 13:13:41 Ignition on, landing lights, transponder.
4 13:13:42 Antes de ir quiero hacer varios
2 13:13:46 Take off thrust
3 13:13:47 Check time.
2 13:13:49 All see, eight
2 13:13:51 Normal
7 13:13:53 Sonido de extensión del amortiguador
3 13:13:59 Lift off
1 13:14:09 Avianca 1716 procede de acuerdo.
7 13:14:21 (Sonido de flaps de 15 a 5)
1-TW 13:14:23 Correcto y que hubo de la recomendada? Qué pasó?
No, no sé. Yo entré a las 12 y no sé quién sería.
4 13:14:26 Oye Pacho y Pipo?
1 13:14:32 Bueno, chao. Buen viaje y saludos a Oscarillo
7 13:14:41 (Sonido de flaps de 5 a 2)
TW 13:14:56 Avianca 1716 proceda en curso de acuerdo. Tránsito
dejando el VOR Boeing 727 en aproximación ILS. Deja el VOR a la
hora. Notifique a través de 190, sí?
7 13:15:07 (Sonido de flaps a 0 grados)
1 13:15:08 (Tarareando)
1 13:15:15 Era Casallas (la voz del piloto del HK 727)
4 13:15:18 Oye y Pipo qué?
1 13:15:19 Ah?
4 13:15:21 ¿Ya Pipo terminó o qué?
1 13:15:22 ¿Pipo qué?
4 13:15:23 ¿a terminó, ya está volando efectivo?
4 13:15:27 ¿O está verde?
1 13:15:40 ¿Y qué?…
1 13:15:41 Pablo, nosotros nos estamos cargando aquí por la izquierda hacia la cuchilla.
HK727 13:15:57 Ah bueno, Pachito. Nosotros estamos ya con 4.500.
1 13:16:04 Bueno, hasta luego.
HK727 13:16:05 Chao Pachito. Feliz Vuelo.
1 13:16:26 Silbidos
4-1 13:16:32 (Diálogo incomprensible)
3 13:16:35 Así por... las buenas…
4 13:16:38 Usted cree que va para Bogotá, déjate de vainas.
3-7 13:16:40 No, (Trim)
1 13:16:43 Aire full.
3 13:16:51 ¿Pidió el radial que interceptará,..asignado?
3 13:16:52 ¿Ya lo autorizaron?
3 13:17:10 Stand by landing lights, seat belt sigue ignition
3 13:17:36 Revisen …esa neblina mi Capitán.
(risas)
1 13:17:44 En todo caso vaya virando a la derecha.
7 13:18:01 (Sonido de impacto y fin de la grabación)”.
 1. INTRODUCCIÓN
Como epílogo a esta transcripción debería incluirse lo siguiente:
LAS DOS REGLAS DE LA
AVIACIÓN COMERCIAL
1º EL Cmte siempre tiene
razón
2º Lea de nuevo la 1º …

El individualismo que denota la conducta de este Cmte. no es producto de una

personalidad extraviada ni atípica. Es el cabal producto de nuestra sociedad y su cultura
(sistema de significados compartidos). Cultura que premia los logros personales desde el
Jardín de Infantes. Cultura en la que recordamos nombres de notables deportistas de
equipos de fútbol que no ganaron, y sin embargo ni nos acordamos de equipos de rugby
u hockey que salieron campeones. Quizás porque no hay en ellos “individualidades”,
porque en esas disciplinas hay que funcionar en equipo sin “estrellas”.
Sin embargo es justo reconocer que equipos con estrellas que “desequilibran” no
funcionan bien. En cambio equipos sinérgicos aunque sin estrellas suelen ser exitosos.

El concepto de CRM se basa en la premisa de que la participación de todos los

tripulantes es esencial para la seguridad de las operaciones aéreas. Cada tripulante debe
contribuir a esta filosofía de trabajo en equipo desde su puesto. La responsabilidad de
crear esa atmósfera de colaboración es del Cmte., pero no sólo de él.

Pero, ¿cuáles son las características de liderazgo que le permiten a un Cmte.

contrabalancear la necesidad de que el Copiloto participe en la toma de decisiones con
los requerimientos de su función de comando?. ¿Cuáles son las actitudes y habilidades
que posibilitan la participación de cada piloto de manera efectiva en un equipo de dos?.
¿Qué es lo que permite que una persona ejerza influencia sobre otra?. ¿Hay diferencias
entre liderazgo y poder?
Aquí se considerarán las responsabilidades del comando, los rasgos de un buen
liderazgo y un apropiado “copilotaje”.
 2. PODER Y AUTORIDAD

2.1. El poder consiste en la capacidad de una persona para influir en la

conducta de otra. Esto implica al menos dos elementos:
a) Una estructura jerárquica que delega formalmente el poder hacia niveles
inferiores.
b) Una relación de dependencia más o menos rígida.
En las organizaciones tradicionales, el poder emana de un cargo.

2.2. La autoridad en cambio, no viene “desde arriba”, es un atributo

personal, se legitima por variables subjetivas, tales como la ética, el conocimiento, la
experiencia, etc.. (teniendo en cuenta que no es lo mismo 20 años de experiencia que un
año repetido 20 veces). Y si tenemos en cuenta que el vocablo “autor”, nos remite al
griego authentikós, que significaba ser “hacedor”, “maestro”, “creador”; nuestra
acepción aquí de la palalabra autoridad, surge del hecho de que el creador de una obra
tiene poder para tomar decisiones sobre ella. Como las autoridades pueden ordenar a los
demás qué hacer,se los considera obligados a ser autores de todas sus decisiones críticas.
(Charlotte Roberts, 1995).

En las nuevas organizaciones, la autoridad ha de merecerse por su competencia

antes de que se ejerza.

2.3. Siete diferencias

2.3.1. El poder es material, la autoridad es moral.
2.3.2. El poder se consigue, la autoridad se gana.
2.3.3. El poder se ostenta, la autoridad se ejerce.
2.3.4. El poder es el envase sin contenido, la autoridad es el contenido que no
siempre necesita envase.
2.3.5. El poder impone con la presión, la autoridad persuade con la razón.
2.3.6. El poder reina con la fuerza y la injusticia, la autoridad gobierna con la
razón y la justicia.
2.3.7. El poder se asienta en la fuerza y se disfraza de autoridad, la autoridad se
asienta en la responsabilidad y ejerce el poder.

3. PODER Y LIDERAZGO
Desde otra óptica, esta dialéctica se puede entender en los siguientes términos.
En cualquier organización el liderazgo está emparentado con el poder y éste
puede estar asociado a diversas variables organizacionales. En principio, la mayoría
presiente que ya no tiene valor el concepto de “mandar, dirigir y controlar” que asociaba
liderazgo con poder. Muy pocas personas están dispuestas a actuar por simple sumisión o
ciego respeto a una orden superior. Tener pues, cierta claridad conceptual al respecto,
puede servir para explicarse algunas curiosas conductas humanas.
Los líderes, para ser tales, usan el poder validado por su autoridad como medio
para alcanzar las metas del grupo. Los líderes alcanzan metas y el poder es un medio que
facilita su obtención.
¿Cuáles son las diferencias entre los dos términos? Una de ellas se refiere a la
compatibilidad de las metas. El poder no requiere que las metas sean compatibles, sino
sólo que dependan unas de otras. En cambio, el liderazgo impone cierta congruencia entre
las metas del líder y las de sus colaboradores.
Otra diferencia se refiere a la dirección de la influencia. El punto focal del
liderazgo es que presta atención a la importancia de los patrones de influencia, laterales y
ascendentes, de sus colaboradores. El poder no lo hace.
¿De dónde proviene el poder? ¿Qué es lo que permite que una persona o grupo
ejerza influencia en otros?
Es más fácil comprender el concepto del poder si se separan los modos de
ejercicio de las fuentes, de tal manera que se desarrollen categorías independientes.

2.1. Modos de ejercicio del poder:

Se trata de las modalidades instrumentales para influir, controlar y manipular
conductas en los demás.

3.1.1. Poder para coaccionar: este tipo de poder está basado en el temor, induce
adhesiones o complicidades porque fallas a la “lealtad” pueden acarrear castigos tales
como: programaciones de vuelo desagradables o con menores viáticos, etc. Las personas
que ejercen el poder para coaccionar dependen de su porción de poder delegado, quitan
su apoyo emocional, humillan verbalmente, etc. Este poder es el que se ejerce con mayor
frecuencia y es el que resulta más difícil de desterrar. Uno reacciona a este poder por
temor a las consecuencias negativas que podrían producirse en caso de incumplimiento.

3.1.2. Poder por las recompensas: Las personas que ejercen el poder cumplen
los deseos de otros porque ésto les generará beneficios secundarios: se encargarán de
hablar bien de ellos y seguirán ejerciendo así más poder. Nuestra definición de
recompensa se limita a las materiales: salarios, mejores viáticos, promociones internas,
etc

3.1.3. Poder para persuadir: depende de la asignación y la manipulación de

recompensas simbólicas: decidir a quién contratar, manipular los medios masivos,
controlar la asignación de símbolos de posición o influir en las normas de un grupo. Por
ejemplo; cuando un instructor recurre al ambiente del grupo para controlar a un
estudiante difícil, está aplicando así el poder para persuadir.
 3.1.4. Poder por la información: quien posee mayor información detenta más
poder, porque puede transmitir, obstruir o controlar esa información y así como concita
voluntades y adhesiones, suele provocar conflictos si esa información es poseída por
personal nuevo y mejor informado que los seniors.
Una persona sin información acerca de su organización, de la industria
aerocomercial, etc., pierde poder. Por lo tanto, “armará” y desarrollará sus propias fuentes
de información.

3.2 El origen o las fuentes del poder

Nos indican de dónde proviene el poder que tiene una persona. Éste se puede dar:
por su posición en la organización, por aprovechar las oportunidades de sus contactos
y relaciones, por depender de sus características personales o por medio de sus
conocimientos y experiencia.

3.2.1. El poder organizacional: es el aportado por la posición que ostenta esa

persona. Cuanto más alta es dicha ubicación en la estructura de la organización, se suele
contar con mayor poder, pero no necesariamente mayor autoridad.

3.2.2. Poder por los contactos o relaciones: es el que posee una persona que se
encuentra en el lugar justo en el momento oportuno y tiene la posibilidad de ejercer el
poder. No es preciso tener una posición formal en un grupo u organización para tener
acceso a información que es importante para otros, o para poder ejercer influencia por
medio de la coacción. Estas conexiones o contactos con personas importantes de la
organización o de fuera de ella, suelen tener una relevancia no desdeñable en el cockpit o
en cualquier otra posición de la organización, (ej. si el ayudante de cirugía es el hijo del
dueño de la clínica, su poder será casi paralelo al del cirujano a cargo de la operación; no
hablaremos de los contactos sentimentales, pero son obvios).

3.2.3. El poder por la personalidad: hay personas carismáticas cuya sola

personalidad les permite tener un séquito de seguidores, que los admiran y desean
emularlos.
Es importante sugerir que el líder no necesariamente debe poseer carisma
especial. Más aún, si se recurre sólo al carisma y el poder personal para generar
influencia, no hay manera de propagar ese poder dentro de una organización. El campo
de influencia se apagaría cuando esa persona se aleja de la empresa.
Además la historia se encargó de mostrarnos, en más de una oportunidad, cómo
el carisma condujo a líderes al fanatismo, los hizo inflexibles, convencidos de su propia
infabilidad, incapaces de cambiar. Tampoco existen cosas tales como “personalidad con
liderazgo/dotes de mando”. Tomemos los ejemplos de Franklin Roosevelt, Winston
Churchill, Dwight Eisenhower y Douglas McArthur (todos líderes eficaces durante la II
Guerra Mundial); no hubo dos de ellos que compartieran los mismos “rasgos de
personalidad” o “dotes de mando”.
 El líder debe sí poseer cualidades naturales influyentes, entusiastas y
cordiales para un mejor desempeño en las relaciones interpersonales.

3.2.4. El poder de la experiencia: es el que se basa en el conocimiento, la

experiencia de vuelo y la habilidad para volar, por lo general asociado a antecedentes
operativos intachables. El poder del experto. Suele ser el poder más genuinamente
aceptado por los colaboradores y subordinados de a bordo. Lo mismo ocurre en un ACC.
Es una de las fuentes más poderosa de influencia, sobre todo en una sociedad
orientada a la tecnología.
La diferencia entre información (mencionada anteriormente) y conocimiento
radica, en que en la primera sólo hay obtención de datos, mientras que la segunda aporta
valor agregado.
La obtención de datos y la información están al alcance de todos, pero habrá que
tener una gran intuición, para rescatar lo importante en todo ese conjunto de información,
para encontrar oportunidades que otros pueden no descubrir.
Decía el escritor y semiólogo Umberto Eco en su visita a Buenos Aires en junio
de 1994, que hacia fines del siglo actual, el conocimiento acumulado por la humanidad a
lo largo de toda su historia se duplica cada 20 años, y a este ritmo dentro de 2 décadas
esta duplicación se producirá cada 60 días. Esta cantidad de mensajes escritos que nos
permiten la computación, las redes informáticas y los bancos de datos nos plantean por
lo menos 2 problemas: 1) La abundancia de información disponible obliga a seleccionar
y desechar lo inútil y redundante. 2) No se deberá confundir esta abundancia de datos
con un avance en las respuestas a los grandes interrogantes que hacen al sentido de la
vida.
Una persona que aprovecha el conocimiento como fuente de poder desarrolla las
siguientes habilidades: sabe qué conocimientos necesita y dónde encontrarlos, estandariza
rápidamente los conocimientos dentro de la organización y tiene capacidad para
relacionar los nuevos conocimientos con los anteriores, arribando a un conocimiento
superior, mucho más amplio que el de la fuente que se lo suministró.
La plenitud del conocimiento llega cuando nos damos cuenta de lo que no
sabemos, cuando sabemos cuánto no sabemos y empezamos a buscar mejores respuestas
a nuestros interrogantes.
La sabiduría llega cuando incorporamos la capacidad de ser flexibles para aprender
siempre. Esto significa saber preguntar, elegir nuevos caminos y desestimar otros, tener
intuición para discernir con inteligencia y actuar satisfactoriamente ante situaciones no
experimentadas previamente. Se concluye pues, que
conocimiento no significa acumulación de información. Es saber escuchar, entender y
seleccionar la información, contar con la intuición para captar, ubicarse y
comprender la realidad y las oportunidades que ésta brinda. Es adquirir
competencia para actuar y saber aplicar el conocimiento.
 El líder se nutre del poder de alguna de estas fuentes, pero su pericia y
competencia se irá consolidando en el respeto y dignidad que ellos fomenten en quienes
les rodean, como veremos más adelante.

3. AUTORIDAD vs. ASERTIVIDAD

El equilibrio de estas dos atribuciones pertenecientes respectivamente al

Comandante y al Copiloto, depende de varios factores, entre ellos el background cultural
de cada uno, sus personalidades, sus conocimientos técnicos del avión que vuelan, la
“antigüedad”, factores espurios tales como las relaciones de amistad con el jefe, las
condiciones económicas, etc.

Para comprender la relación entre dos variables por lo general contrapuestas,

como son la orientación hacia la tarea, que suele ser coincidente con un individualismo
a veces excesivo, y la orientación hacia las relaciones interpersonales que por lo
general va asociada a cierto descuido de la “cosa técnica”, es interesante (y a modo de
ejercicio de introspección) que intente ubicarse uno mismo en el sistema de coordenadas
siguiente, y luego solicite a algún colaborador que nos conozca bien, que nos califique o
ubique, según su punto de vista. Por lo general hay sorpresas.

Se podrá observar que habitualmente uno se autoadjudica una posición que sigue
la media, pues consideramos que le damos la importancia correcta a ambas variables en
cada circunstancia concreta. Pero si observamos detenidamente a otros colaboradores
podríamos ver que alguno es poco sociable y muy “concentrado en la tarea”, mientras que
otro puede ser una persona excepcionalmente afable y no tan riguroso con el trabajo o el
vuelo.

El trasfondo cultural juega aquí un rol primordial. Todo piloto fue formado en una
cultura individualista y autosuficiente (tuvo que aprender a volar, navegar y comunicarse
solo para sobrevivir), por lo tanto cuando debe incorporarse a una díada en cualquiera de
los dos puestos, debe reprimir su tendencia a tomar decisiones por sí solo, y es esta
transición lo que genera problemas de crew-coordination.
En estos casos la suma de 1 + 1 puede no necesariamente ser igual a 2 (sinergia
positiva), sino que podría llegar a ser igual a 0, por la mutua inhibición y anulación, con
la consiguiente pérdida de la capacidad para tomar decisiones correctas en el cockpit. O si
se prefiere otra operación matemática, dos pilotos que estén al 0.5 de sus capacidades, si
las multiplicamos entre sí, el resultado será 0.25…
Cómo una persona se ubica en cualquier punto de ambos ejes, marcará su estilo,
con un énfasis en el comportamiento antes que en la personalidad, entendiendo como
comportamiento lo que una persona hace y es directamente observable. Ese conjunto de
comportamientos observables que la gente despliega en sus relaciones interpersonales, es
el estilo social.
Existen innumerables teorías que proponen una tipología básica que pretenden
clasificar estos estilos, a los efectos de favorecer la comprensión de uno mismo y de los
demás. Y a partir de ellas, poder encarar estrategias para la superación personal y el
mejoramiento de las relaciones interpersonales. Haremos referencia a algunos de ellos
por considerarlos oportunos :
1) Conductor: El líder como director. Independiente, directo, innovador,
emprendedor, agresivo, pragmático, decidido y eficiente. Mezcla un alto nivel
de control emocional con mucha dirección.
2) Analítico: El líder que delega, si lo hace con eficacia no renuncia a sus
responsabilidades.Exigente, ordenado, sitemático, alerta, reflexivo y prudente.
Respeta el conocimiento de su gente.Sus habilidades expresivas persuaden e
inspiran a la gente, generando una alta fuente de motivación.
3) Solícito: El líder como desarrollador. Cooperativo, tolerante, diplomático,
paciente y leal. Utiliza la empatía y el entendimiento para crear una sensación
de pertenencia que involucra a la gente en su trabajo.
4) Asertivo: El líder que resuelve problemas. Lógico, cabal, serio,
estimulante.Escucha a su gente, comparte los problemas y luego determina un
curso de acción decisivo.
Un estilo es un hábito y como tal es posible de modificar, reaprender y ampliar.
Es importante tener en cuenta que estos estilos no son ni buenos ni malos en sí mismos,
sino diferentes. Cada uno posee su propio conjunto de fortalezas y debilidades. Cada uno
de ellos puede hacer aportes muy valiosos.
Cada uno de ellos es una opción abierta para el momento de tomar decisiones.

Si un Comandante comenta con su Copiloto su propio estilo, logrará una mejor

adaptación cuando busquen un término medio, y viceversa. Esto minimizará la
incomodidad de ambos, las distancias entre uno y otro, y la inversión de energía.
También sirve para eliminar la incertidumbre y las dudas que pueden aparecer cuando
uno de los dos percibe que es el único en hacer el esfuerzo de adaptarse.
 Aprender a reconocer los estilos de las personas resulta de suma utilidad, basta
pensar en su aplicación para la selección de colaboradores, en la resolución de conflictos,
la conducción de un equipo de trabajo, la integración de una díada, la conformación de
una tripulación, etc.
Los beneficios son obvios, porque al permitir predecir conductas, se mejora el
trabajo en equipo y se reducen los conflictos que surgen por diferencias de enfoques.
Asimismo, ayuda a influir y persuadir sin recurrir a la manipulación, las críticas o la
coerción, y aumenta el respeto de cada uno por los puntos fuertes de los demás y sus
contribuciones. Anticipa y predice el nivel de estrés, lo que contribuye a mantener a las
personas y a los equipos dentro de los límites de salud y productividad esperados. Frente
a exigencias superiores, las personas pueden abandonar su estilo habitual, y entrar en
conductas back up (saben que poseen recursos que aunque no sean de su estilo, pueden
implementarlas para colaborar en la toma de decisiones críticas). Estos estilos permiten
identificar patrones de conducta back up para poder prevenir consecuencias. A partir del
propio estilo y mediante la resolución de problemas con otras personas de estilos
contrapuestos, se entrenan en el desarrollo de estrategias adaptativas para lograr acuerdos
de beneficio recíproco, pues equipos de trabajo que conjuguen sus estilos tienen grandes
posibilidades de éxito.
Los mejores líderes usan los cuatro estilos en la secuencia que propusimos.
Comienzan por dirigir (1), para ayudar a que las personas inicien la tarea asignada.
Saben que sus subordinados quieren información, explicaciones y una declaración
detallada de los resultados deseados (John D.W. Beck, 1995).
Luego, ya que la gente necesita sentirse responsable y depositaria de la confianza
de sus superiores, los buenos líderes se mueven hacia la delegación (2). Se apartan del
camino para que las personas puedan ser dueñas del trabajo que hacen.
A continuación, los líderes formulan preguntas y escuchan a sus colaboradores
para obtener una comprensión cabal de los problemas de crew-coordination que
eventualmente se puedan presentar en situaciones de emergencia, por ejemplo. Quieren
conocer las preocupaciones de su gente y oír sus ideas. Los instruyen para que puedan
asumir responsabilidades (3).
Finalmente, si el paso previo los convence de que necesitan entrar en acción,
proceden a tomar las decisiones asertivas (4)
Las características comportamentales que señalaremos en el siguiente esquema
(modificado del Manual de CRM de Canada Transports), permiten por un lado, efectuar
esa introspección, y por el otro; advertir que la asertividad se logra con una cuota de
cada una de esas subcategorías de rasgos de personalidad.
 SOLÍCITO
O NEGATIVO POSITIVO
R Cargoso Cálido
I Crédulo Confianzudo
E No práctico Optimista
N Obsecuente Leal
T “Volador” Idealista
A Sacrificado Solidario
D Inhibido Modesto
O Servil Deferente
Sin iniciativa Comprensivo
S
O
C ANALÍTICO CONDUCTOR
I
NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO
A
Imperturbab. Reservado Sangre fría Ambicioso
L
Paranoico Prudente Arrogante Seguro de sí
M
Sin creativ. Pragmático Controlador Organizador
E
Tacaño Medido Presionador Persuasivo
N
Rígido Metódico Dictador Enérgico
T
Quejoso Analítico Indeciso Decidido
E
Inflexible Reglament. Soñador Innovador
Fanático Disciplinado Engreído Creativo
Insensible Imparcial Impetuoso Altivo
Terco Tenaz “Kamikaze” Audaz

ORIENTADO HACIA LA TAREA

Asertividad, es pues, un saludable equilibrio entre los tres grupos de variables

comportamentales. La escucha activa, la comunicación fuerte y clara de las ideas y las
dudas, la conciencia de que podemos (y debemos) oponernos a una decisión o conducta
operativa que implica excesivo riesgo o se aparta de los SOP, o lo convenido en el
briefing, etc.

En un cockpit asertivo, no importa quién tiene razón, sino qué es lo correcto.

 El antiguo paradigma (esquema conceptual apriorístico) indicaba que un buen
líder era el autoritario, el que “se las sabía todas”, el del “síndrome follow-me”, es decir,
el que basaba su autoridad en el poder delegado (aunque había honrosas excepciones).
Hoy en día, el liderazgo se basa en el conocimiento y la experiencia, como así también en
el respeto que el jefe logra ganarse de sus subalternos.

4. ASERTIVIDAD vs INCERTIDUMBRE

La asertividad en la función de copiloto debe ser vista por el Cmte no como una
cuestión personal sino operativa. El FO debe manifestar sus dudas o su “incomodidad”
cuando considere que la operación no se está desarrollando de acuerdo a lo planificado, o
cuando el Cmte se aleja de los parámetros asignados. Es el propio Cmte quien debe
alentar esa actitud, por lo general incluyendo en su pre-take-off briefing la saludable y
alentadora advertencia: “El primero que la ve la canta”.
Hay una muy delgada línea entre tomar el control y rebelarse a la autoridad del
Cmte. A veces el Copi puede advertir que se encuentran en una situación operativa
subestándar o de peligro inminente (por ejemplo una situación en la que el PIC se
encuentre fatigado, alcoholizado, o que vuele “varias millas detrás del avión”, etc.). En
esas condiciones el Copi debe tomar el control de la máquina, al menos temporalmente,
hasta que el Cmte. se reponga.
Tomar el comando en cambio, es hacerse cargo del avión y la operación aérea, y
si hay más tripulantes en el cockpit, comunicar el incidente. Por lo general se trata de
situaciones en que el Cmte. sufre una indisposición severa (por ejemplo ataques de
epilepsia o problemas cardíacos).
Una situación mucho más delicada ocurre cuando la incapacitación del Cmte o
quien sea que en ese momento vuela el avión, no es de tipo total y manifiesta, sino
relativa y velada (no es perceptible fácilmente). En estos casos el piloto afectado no
suele estar dispuesto a “largar los fierros”. El piloto que no vuela, además de monitorear
el instrumental y el progreso del vuelo, debe aprender a monitorear al piloto que está en
los mandos. Si es el Cmte el que cumple las funciones de copiloto o mejor dicho Pilot
Not Flying (PNF), debe autolimitarse para no inhibir a su co-equiper Pilot Flying (PF),
aunque la responsabilidad final de la operación no se delega, siempre recaerá sobre él.

5.1. Síndrome del Comandante

Esta expresión hace alusión a las características conflictivas de la función, que,
por otra parte, varían de acuerdo a las características culturales de cada empresa,
momento evolutivo de la misma, etc. Pero en general, el Cmte. se encuentra
permanentemente inserto en un dilema, en una lucha entre dos alternativas antagónicas:
despegar o no, aterrizar o no (cuando las condiciones son marginales, claro está), cargar
más o menos combustible, etc., porque los intereses que él sirve y representa, y su propia
reputación, por lo general se oponen al criterio estrictamente operativo basado
inexpugnablemente en los criterios de “seguridad de vuelo”, abstracción que está taxativa
e inequívocamente descripta en las Cartas de Aproximación, LCP y MEL.
Pero si hace cinco minutos entró el Arava, cómo no va a entrar él, el mejor piloto
de Lear Jet del país, aunque en ese momento esté entrando un chubasco y la visibilidad se
haya reducida por debajo de los mínimos. Esa disyuntiva puede terminar con el avión en
el fondo del Canal de Beagle.

Las cartas de aproximación están hechas con tal precisión que si el piloto se ajusta
estrictamente a ellas nunca se encontrará con las piedras, el piso o los eucaliptos antes de
la pista. Una aproximación de no precisión (con VOR y DME) tiene una probabilidad de
provocar un accidente igual a cero, porque a la “altura de decisión” hay que irse si no está
la pista a la vista. Como curiosidad, la aproximación ILS tiene una probabilidad de error
mayor, es igual a 1 sobre 10 millones.
En algunas empresas, se sigue insistiendo en el ahorro de combustible. El CRM a
nivel gerencial debería refrescarles la memoria acerca de las consecuencias de dichas
políticas en otras compañías. O como dice el viejo aforismo: “Aprende de los errores
ajenos, porque no vivirás lo suficiente para cometerlos tú mismo”.

5.2. Síndrome del Copiloto

El copiloto, “primer oficial”, Pilot Not Flying, Monitoring and Challenging Pilot,
etc., también “padece” un síndrome, es decir una situación instrínsecamente conflictiva,
cuando las conductas no están estandarizadas.
En cinco de los últimos seis accidentes importantes ocurridos en la Argentina, los
copilotos no estuvieron en condiciones de cumplir con su función: monitorear y
eventualmente sugerir enfáticamente una corrección a su Cmte. ¿Pero por qué un PNF se
limita a insinuar que “estamos un poco bajos” y se deja llevar a la muerte por un Cmte.
que había decidido bajar hasta los 100 pies “a muerte” en Posadas donde la altura de
decisión son 460 pies?.
¿Por qué se permite la existencia de copilotos “eternos”, por lo tanto
desmotivados y sin asertividad suficiente como para enfrentar una decisión equivocada de
su Cmte.?.
Adoptada la filosofía operacional CRM en las empresas, los copilotos deberían
tener la garantía de que no serán perseguidos o considerados “copilotos problemas” si se
atreven a dar sus opiniones con cierta energía y cuando nadie se las ha pedido.
Aunque tampoco es saludable la postura de algunos veteranos “copindantes” con
15 o más años en un avión, que ya tienen tres tiras y media en el hombro, y
eventualmente incomodan a los Cmtes. noveles.

5.3. El sano equilibrio: leadership/followership.

Difícil de traducir la segunda palabra, pero la clave está en las habilidades,
aptitudes y conocimientos que cada uno pueda adquirir de modo de poder ejercer sus
funciones segura, eficiente y armoniosamente. Followership ha sido definido como la
habilidad de contribuir al cumplimiento de la tarea y el objetivo, por medio de
habilidades técnicas, cognitivas e interpersonales (o relacionales). No se trata de un
desafío a la autoridad del Cmte, pero tampoco es una actitud de complacencia irracional
ante decisiones operativas que pongan en peligro el vuelo. Ser un “segundo” eficiente
conlleva actitudes de líder y viceversa, en el liderazgo hay ocultos, atributos de un buen
“asistente”, cuando al Cmte. le corresponde ocupar el rol de PNF.
Por lo tanto, ambos roles están interrelacionados y son complementarios en vez de
competitivos. Son sinérgicos en vez de disociados, y están en una permanente
vinculación dialéctica, no existe el uno sin el otro. Si un miembro de la tripulación deja
un espacio vacío de poder o decisión, el otro lo ocupa espontáneamente. PF y PNF son
dos roles que si bien pueden intercambiarse hasta físicamente cuando se cambian de
asiento, en la realidad el interjuego de actitudes positivas y colaborativas es constante, y
tanto se puede ser líder desde la izquierda como desde el asiento de la derecha, tanto se
puede dar a entender una idea mediante una orden directa desde la izquierda, o mediante
el “comprendido” al control de tránsito, micrófono en mano, desde la derecha.
De un reciente estudio de Pettit (FAA) y Dunlap (Michigan Univ, 1997), se
destacan las características o habilidades que distinguen conductas exitosas, tanto sean PF
o PNF, Cmtes. o Copilotos; ellas son:
5.3.1. Ser visionarios: para poder volar muchas millas delante del avión.
5.3.2. Ser receptivos: para estar atentos a las necesidades de su co-equiper.
5.3.3. Tener pasión por la actividad: para proporcionar la energía que impulse al
equipo y a la organización.
5.3.4. Tener flexibilidad: para poder modificar, ampliar y reaprender nuestros
modelos mentales en circunstancias cambiantes y eventualmente estresantes.
5.3.5. Poseer iniciativa: para poder aportar soluciones originales y creativas
cuando se plantean problemas inesperados.
5.3.6. Tener cualidades naturales influyentes: para obtener la adhesión de otros
usando una variedad de habilidades relacionales.

6. TREINTA REGLAS PARA UN BUEN LIDERAZGO

6.1. Motive a su tripulación para hacer cosas

6.2. Trate de conocer a fondo a cada uno de sus tripulantes.
6.3. Sepa escuchar.
6 4. Critique constructivamente.
6.5. Critique en privado.
6.6. Elogie en público.
6.7. Sea considerado.
6.8. Delegue tareas en sus subordinados.
6.9. Dé un “cheque en blanco” a quien se lo merece.
6.10. Evite el autoritarismo.
6.11. Muestre interés y aprecio por su co-equiper.
6.12. Demuestre su preferencia por las sugerencias, no dé órdenes.
6.13. Cuando haga una sugerencia, dé también las razones. Haga conocer su
propio estilo.
6.14. Participe precozmente a la tripulación de sus planes.
6.15. Deseche y rechace etiquetas para describir a las personas.
6.16. “Tire buenas ondas”. Nunca pierda el buen humor.
6.17. Sea congruente con lo que dice, piensa y hace.
6.18. Genere un clima de confianza entre sus colaboradores.
6.19. Solicite consejo u opinión a sus subordinados.
6.20. Cuando cometa un error, admítalo.
6.21. Preste atención a las ideas de sus subordinados.
6.22. Si adopta una sugerencia, diga quién la propuso.
6.23. Recuerde: la gente ejecuta mejor sus propias ideas.
6.24. Cuídese de lo que dice y de cómo lo dice. Evite malentendidos.
6.25. Manténgase calmo ante problemas insignificantes.
6.26. Haga sentir importantes a sus subordinados.
6.27. Proporcione objetivos claros a su gente.
6.28. Mantenga informada a su gente sobre los temas que los afecten.
6.29. Permítales que tomen parte de las decisiones que los afecten.
6.30. Haga que sus subordinados sepan “dónde están parados”.
 CAPÍTULO 4

CONCIENCIA SITUACIONAL

Informe del accidente del AA 965 en las cercanías de Buga, en aproximación

a Cali (Colombia),
el 20 de diciembre de 1995.

El 20 de diciembre de 1995 un B-757 de AA, cumpliendo el vuelo 965 de Miami

a Cali, a las 21:41 hora local se estrelló contra el monte El Diluvio situado al este de la
trayectoria de aproximación. Esta aproximación denominada ROZO-1 comienza en el
VOR Tulua y por el radial 202 en descenso se accede a Cali en medio de dos cadenas
montañosas. Las condiciones eran visuales y el 965 (en IFR) fue autorizado por Bogotá
Center a abandonar FL 370 y descender a FL 240 a las 21:26. Un minuto más tarde,
operaciones de AA desde Cali le informa al 965 que preparen un aterrizaje para la pista
01.

Lo que sigue es la transcripción del CVR (traducción libre de Informe de la

National Transportation Safety Board). El avión está en descenso, con rumbo 189 y el
autopilot en modo navegación lateral.
21:29:15 Cmte.: Voy a hablarles a los pasajeros.
21:29:17 Copi (CP): OK.
21:29:23 Cmte.: Ladies and Gentlemen, les habla el Cap. Tafuri; hemos iniciado nuestro descenso para
aterrizar en Cali. Es una noche agradable tal como lo esperábamos. Pasaremos por una o dos nubes con
lluvia pero en el aeródromo la visibilidad es buena. La temperatura 23º C o si lo prefieren 72 grados
Farenheit. El viento a 10 millas desde el noroeste. Es una noche muy hermosa. Deseo agradecer a todos por
volar con nosotros. Nuevamente mis disculpas por la demora en la partida. Estas cosas suelen ocurrir, son
muy frustrantes, pero no había mucho que pudiésemos hacer al respecto. Nuevamente agradezco vuestra
paciencia al respecto. Me gustaría desearles a cada uno unas muy pero muy felices vacaciones y un
saludable y próspero año 1996. Gracias por volar con nosotros.
21:30:14 Cmte.: Estoy de vuelta.
21:30:28 CP: Tendré que reducir si se pone demasiado turbulento.
21:30:30 Cmte.: Seguro.
21:31:08 Cmte.: ¿Quieres alguna de estas almendras, Dan?
21:31:09 CP: No gracias.
21:31:11 Cmte.: ¿Quieres que te pida el agua ahora o esperas a que arribemos?
21:31:14 CP: Ah, la pediré cuando lleguemos.
21:31:53 Cmte.: American 965 está nivelado a 2-4-0
21:32:11 Cmte.: American 965 está nivelado a 2-4-0
21:32:13 (Bogotá Center) Espere dos minutos para mayor descenso.
21:32:21 Cmte.: Hermosa noche, ¿no?
21:32:23 CP: Sí, se ve tranquila desde aquí.
21:32:25 CP: Veamos cual es el nivel de transición aquí.
21:33:28 Cmte.: Ah sí, buena idea.
21:33:32 CP: ¿Dieciocho mil?
21:33:33 Cmte.: Uno noventa, dieciocho mil, ¿sí?
21:33:40 CP: Bueno si no se apura con el descenso me va a meter en un lío aquí.
21:33:50 Cmte.: …y American 965 solicita mayor descenso.
21:33:53 (BOG): American 965…descienda a nivel 200. Informe abandonando 240.
21:33:59 Cmte.: Estamos abandonando ahora 240 y descendiendo para 200.
21:34:03 CP: Está seteado.
21:34:04 (BOG): Llame a Cali frecuencia 119.9. Buenas noches.
21:34:07 Cmte: Por favor diga la frecuencia de nuevo.
21:34:09 (BOG): 119.1
21:34:13 Cmte.: 119.1. Feliz Navidad, Señorita.
21:34:15 (BOG): Muchas gracias, lo mismo.
21:34:19 Cmte.: Centro, el American 965 abandonando 240 para 200, Buenas tardes.
21:34: 37 CP: 19 uno, o…
21:34:39 Cmte.: Es Cali.
21:34:40 Cmte.: Cali Approach, American 965.
21:34:44 (Calli Apr) American 965, Buenas noches, prosiga.
21:34:47 Cmte.: Ah, buenas noches señor. American 965 dejando 230 para 200. Adelante señor.
21:34:55 (APR): ¿La distancia DME a Cali?
21:34: 57 Cmte.: El DME es 63.
21:34:59 (APR): Roger, autorizado al VOR Cali, ah, descienda y mantenga 15000. Altímetro 3-0-0-2.
21:35:51 [El avión comienza un leve giro a la derecha, desde 189 a 198 grados que finaliza a las
21:35:51]
21:35:09 CP: Uno cinco.
21:35:14 (APR): No está prevista demora para la aproximación. Informe VOR
Tulua.
21:35:14 Cmte.: OK, entendido. Autorizado directo al VOR Cali. Informamos Tulua y altura uno cinco,
es decir, quince mil, altímetro 3002. ¿Es eso correcto señor?
21:35:25 (APR): Afirmativo
21:35:29 Cmte.: Gracias
21:35:28 Cmte.: Te puse directo a Cali allí.
21:35:29 CP:Gracias
21:35:44 CP: ¿Dos 50 por debajo de 10000 aquí?
21:35:47 Cmte: Sí.
21:36:20 Cmte.: Tripulación de cabina prepararse para el aterrizaje, gracias.
21:36:24 Cmte.: Las mandé a sentarse y…
21:36:27 (APR): 965, Cali.
21:36:29 (965): Adelante por favor.
21:36:31 (APR): Señor, el viento está calmo, ¿está en condiciones para una
aproximación a la pista 19?
21:36:36 Cmte.: ¿Te gustaría meterte en la 19 directamente?
21:36:38 CP: Ah, sí, tendremos que apurarnos en el descenso. Podemos hacerlo.
21:36:40 Cmte.: Ah sí señor, necesitaremos mayor descenso ahora.
21:36:43 (APR): Roger, American 965 autorizado a aproximación VOR DME a la pista 19. Entrada Rozo
numero 1. Reporte VOR Tulua.
21:36:52 Cmte.: Autorizado a VOR DME para pista 19. Entrada Rozo uno.
Informaremos sobre el VOR, gracias señor.
21:36:58 (APR): Reporte en el VOR Tulua.
21:37:01 Cmte.: Informaré Tulua.
21:37:03 Cmte.: Te tengo que poner primero Tulua. Quieres ir directo a Cali o Tulua.
21:37:09 CP: Ah, ¿creo que dijo entrada Rozo 1?
21:37:10 Cmte.: Si, eso dijo. ¿Tendremos tiempo de sacar ésto de aquí? (sonido como de hojas de papel ).
21:37:12 Cmte.: … y, Tulua uno…Rozo… aquí está.
21:37:25 Cmte.: Sí, ves eso viene de Tulua [La entrada Rozo 1 comienza con el VOR Tulua como fijo
inicial].
21:37:25 (se aplican los frenos de aire a un 50%) (no se sabe quién lo acciona)
21:37:27 CP: OK
21:37:29 Cmte.: American Airlines puede ah, 965 ir directo a Rozo y luego hacer la entrada Rozo [ Rozo
es el nombre de un NDB en la aprox. a pista 19, a 2.6 millas de la cabecera]
21:37:36 (APR): Afirmativo. Tome la Rozo uno y pista 19, el viento está calmo.
21:37:42 Cmte.: Bueno Rozo, la entrada Rozo 1 para la pista 19. Gracias American 965.
21:37:43 [El avión, cercano al VOR Tulua, comienza un giro a la izquierda con banqueo de 18
grados hasta rumbo 100]
21:37:46 (APR): Muchas gracias. Reporte Tulua y eeeh, 21 millas, ah, 5000 pies.
[Cali 21 DME es un punto de notificación en el radial 202 de Tulua a 22 millas y a 12 millas del
umbral de la pista 19]
21:37:53 (APR): OK, informe Tulua 21 millas y 5000 pies, American 965.
21:37:59 CP: OK, ¿entonces estamos autorizados a 5000 ahora?
21:38:07 Cmte.: Eso es correcto, … y de Rozo que te lo pongo aquí.
21:38:07 [Los spoilers se extienden a 98% y quedarán así por el resto del vuelo]
21:38:26 Cmte.: Ves lo que tengo…
21:38:27 CP: Sí.
21:38:28 Cmte.: … 21 millas, a 5000 es parte de la aproximación, ¿OK?
21:38:31 CP: OK.
21:38:33 Cmte.: ULQ (identificador del VOR Tulua), dejame poner ULQ aquí,
diecisiete siete, porque quiero tener la misma información que vos.
21:39:39 (APR): American 965, ¿distancia ahora.?
21:38:42 Cmte.: Ah, ¿qué es lo que quiere señor?
21:38:45 (APR): Distancia DME.
21:38:46 Cmte.: OK, la distancia de Cali es ah, 38 [El VOR de Tulua está a 43
de Cali, de modo que ya había sido pasado]
21:38:49 CP: Ah, dónde estamos …
21:38:49 (APR): Roger.
21:38:52 CP: Estamos saliendo…
21:38:54 Cmte.: Vayamos por la derecha a Tulua antes que nada, ¿OK?
21:38:58 CP: Sí, hacia dónde estábamos apuntando?
21:38:58 Cmte.: 17.7, ULQ aah, yo no sé ¿qué es éste ULQ?¿Qué m…, qué pasó
aquí?
21:39:04 CP: Manual
21:39:05 Cmte.: Vamos un poco más a la derecha.
21:39:06 CP: … Sí, él quiere saber hacia dónde nos dirigimos.
21:39:07 Cmte.: ULQ. Te voy a poner directo a Tulua.
21:39:10 CP: OK.
21:39:10 Cmte.: Ahora mismo. [Se desacopla el modo lateral navigation y se acopla el modo heading]
21:39:11 Cmte.: OK, ¿lo tienes?
21:39:13 CP: OK
21:39:14 Cmte.: y…
21:39:18 Cmte.: Está en tu mapa. Debería estar.
21:39:19 CP: Sí, es a la izquierda, giro a la izquierda.
21:39:20 [Cesa el giro a la izquierda con rumbo 100 y 13.600 pies. Comienza un giro a la derecha]
21:39:22 Cmte.: Sí, yo identifico esa m…, aunque …
21:39:25 Cmte.: Ok, ya lo tengo . 17-7. Pero no me parece correcto. No sé por qué.
21:39:30 CP: [Suena el VOR ULQ en código Morse] Giro a la izquierda, así que quieres un giro a la
izquierda para volver a ULQ. [El avión está inclinado 16.6 grados en giro a la derecha]
21:39:32 Cmte.: Ahora…, m..... no, selectemos hacia…
21:39:35 CP: Bien, estamos… ¿qué selectamos entonces?
21:39:37 Cmte.: Tulua
21:39:38 [El banqueo decrece a 5.6 grados y luego se incrementa]
21:39:39 CP: Eso es una U por derecha.
21:39:40 Cmte.: Hacia dónde estamos yendo? Uno Dos [Rumbo es 120]. Vení a la derecha. Vayamos a
Cali. Pero antes que nada subamos un poco esta m…
21:39:45 CP: Sí.
21:39:46 Cmte.: Vamos directo a CLO [VOR Cali]. ¿Cómo m… nos metimos acá?
21:40:01 Cmte.: …American 38 millas al Norte de Cali, y Ud. quiere que vayamos a Tulua y luego a
Rozo, ah, para ah, la pista, ¿correcto?, ¿A la pista 19?
21:40:08 [El avión con 20 grados de banqueo hacia la derecha]
21:40:11 (APR): Ud. puede…aterrizar en pista 19. ¿Cuál es su altitud y DME de Cali?
21:40:24 Cmte.: OK, estamos a 37 DME y 10.000 pies.
21:40:27 (APR): Reporte 5000 y final para pista 19.
21:40:28 Cmte.: Estamos en el heading correcto. Quieres …
21:40:30: [La rata de descenso pasa de 2700 fpm a 1500]
21:40:32 Cmte.: M…¿todavía quieres tomar la 1-9?
21:40:34 Cmte.: Vení a la derecha, más, más, a la derecha hacia Cali por ahora, ¿OK?
21:40:35 CP: OK.
21:40:40 Cmte.: Esa m… de Tulua, no la estoy recibiendo por alguna razón.
21:40:44 Cmte.: Ves, no la puedo enganchar. OK ahora, ahora la tengo. La m…de Tulua está.
21:40:48 CP: Ok, sí.
21:40:49 Cmte.: Pero te lo puedo poner en pantalla si quieres.
21:40:52 CP: Yo no quiero Tulua. Vamos directo a la prolongación de la pista …
21:40:55 Cmte.: Es decir a Rozo.
21:40:56 CP: Rozo
21:40:56 Cmte.: Entonces ¿por qué no vas directo a Rozo, ¿OK?
21:40:58 CP: OK, veamos a …
21:40:59 Cmte.: Yo te pongo eso en tu pantalla.
21:41:00 CP: … algún altímetro, estamos fuera de los ah, 10 mil ahora.
21:41:01 Cmte.: OK
21:41:02 (APR): 965 ¿altitud?
21:41:05 Cmte: 965, 9000 pies.
21:41:10 (APR): Roger, ¿distancia ahora?
21:41:15 [El GPWS comienza a alertar Terrain, Terrain, whoop, whoop…]
21:41:17 Cmte.: A la m…
21:41:18 Cmte.: Arriba nena
21:41:19 [GPWS Pull up, whoop, whoop, pull up]
21:41:20 [Sonido del stickshaker]
21:41:20 CP: Bueno…
21:41:21 [GPWS Pull up]
21:41:21 Cmte.: OK, hazlo suave, hazlo suave.
21:41:22 [Cesa el stickshaker]
21:41:25 Cmte.: Más, más.
21:41:26 CP: OK
21:41:26 Cmte: Arriba, arriba, arriba.
21:41:27 [GPWS whoop, whoop. Pull up]
21:41:28 [Fin de la grabación], (El freno de aire a 98% nunca fue quitado).
 Con respecto a la Conciencia Situacional de los pilotos, la NTSB dice en su informe oficial:
“Una vez que tomaron la decisión de aceptar la propuesta de aterrizar en la pista 19, la tripulación
demostró una pobre conciencia situacional, con respecto a factores críticos tales como los siguientes”:

 Localización de radioayudas y posición de la aeronave

 Proximidad del terreno
 Trayectoria del vuelo

“La conciencia situacional de la tripulación estaba más comprometida por la falta de información
con respecto a las reglas que gobernaban la lógica y las prioridades de la base de datos de la navegación en
el FMS.
“El CVR indicó que desde el comienzo de su aproximación a la pista 19, la tripulación exhibió una
falta de conocimiento de parámetros fundamentales de dicho approach. Desde 21:37:11, cuando se puede
escuchar el sonido de hojas de la carpeta de cartas, la tripulación intentó rever la aproximación, determinar
la posición del avión y predecir su posición con referencia a puntos críticos de la aproximación. Su
inhabilidad para realizar efectivamente ambas tareas está evidenciado en 21:38:49, cuando el primer oficial
(CP) preguntó, “dónde estamos?”, seguido de un breve diálogo entre el Cmte y el primer oficial con
respecto a su posición relativa al VOR ULQ. Otra vez en 21:39:30, dos minutos antes del impacto, ninguno
de los miembros de la tripulación pudo determinar cuál radioayuda iban a selectar.
“El primer oficial indicó, “giro a la izquierda, ¿entonces quieres un giro a la izquierda para
volver a ULQ?”. El Cmte. respondió, “Noo…al diablo no, vamos a avanzar a …” El primer oficial dijo
“bien, apurémonos pero hacia dónde?” El Cmte. respondió, “Tulua”. El primer oficial dijo: “eso es un
180 por derecha”. El Cmte. agregó “¿hacia dónde estamos yendo?, uno dos, ven a la derecha vamos a
Cali pero antes que nada , vamos tenemos m…”.
“El Cmte. estableció la trayectoria del vuelo que inicialmente los llevó al defecto de conciencia
situacional, al malinterpretar la autorización del control de aproximación de Cali en el sentido de proseguir
directo a Cali, dado a las 21:34:59. El Cmte. colacionó la autorización, “... entendido. Autorizado directo al
VOR Cali. Informaré en Tulua ... “. Y eso era correcto pero a estar por los tiempos el CVR indica que el
Cmte. efectuó un cambio en la trayectoria programada del FMS para continuar “directo al VOR Cali”. Al
hacer eso eliminó todos los puntos de notificación intermedios entre la actual posición del avión y Cali,
incluso Tulua, que era el fijo que debía bloquear previamente.
“No hay evidencia en la transcripción del CVR de que alguno de los pilotos hayan estado
conscientes de que ULQ había sido borrado del display hasta que ya estaban muy cerca de Cali y donde ya
había sobrepasado ULQ. Consecuentemente, la tripulación cruzó el radiofaro en el que se inicia la
aproximación a Cali sin advertirlo y sin notificarlo al control. El organismo investigador cree que la lógica
del FMS, que elimina todos los fijos entre la posición del avión y el fijo selectado como “directo a”
comprometió la Conciencia Situacional de la tripulación.
“Desde la certificación inicial del FMS para los equipos 757 y 767 Boeing ha introducido un
cambio en los sistemas que permite que no sean eliminados los puntos de notificación intermedios, pero ese
equipo no estaba montado en el 757 accidentado.
“También es evidente la falta de Conciencia Situacional del Cmte. en sus interacciones con el
control de Cali. A las 21:37:29, el Cmte. solicita ir directo al NDB Rozo y luego hacer la entrada Rozo 1.
El controlador luego manifestó que esta solicitud no tenía sentido ya que el NDB Rozo está justo en la final
para la pista 19. Luego hay un diálogo igualmente curioso cuando el Cmte. pregunta si deben ir a bloquear
ULQ, que ya habían sobrepasado, lo que da una idea de la desorientación que sufrían ambos pilotos.

1. INTRODUCCIÓN
 La Conciencia Situacional (CS) es definida a grandes razgos como la percepción
correcta y continua tanto de las variables del vuelo como de uno mismo. Se trata de
un concepto básico tanto para la toma de decisiones como para el rendimiento global del
piloto en el avión.

En este capítulo trataremos de mostrar la importancia del rol de la CS, en la toma

de decisiones en contextos dinámicos, y la utilidad de usar un modelo para la toma de
decisiones que tome a la CS en consideración; así como también, una teoría de la CS,
concepto que ha permanecido como enigmático.

La verdadera CS incluye algo más que el mero permanecer alerta a varios

estímulos aislados. También requiere un nivel de entendimiento y comprensión de esos
estímulos y una proyección de la situación en un futuro inmediato.

1.1. En el Avión: se le reconoce su importancia desde la literatura posterior a la I

Guerra Mundial. Hoy nadie duda que una operación segura depende de la correcta
apreciación, por parte de la tripulación, de la cambiante situación que va desde los
parámetros del propio avión (combustible, sistemas hidráulicos, etc.), la tripulación
(fatiga de vuelo, etc), hasta el entorno (meteorología, radioayudas, ATC, etc.). Sin esos
tres componentes, que deben ser correctos y actualizados, la tripulación estará
inhabilitada para ejercer sus funciones con eficiencia. Incluso pequeños lapsos de pérdida
de la CS pueden tener consecuencias catastróficas.

1.2. En los ACC: (Centro de Control de Área) donde no sólo hay que “separar”
aviones, sino también guiarlos hacia sus AD de destino, y allí no sólo conducirlos al
aterrizaje sino además durante el carreteo y luego del despegue, con el incesante
incremento del tránsito aéreo de los últimos tiempos, que ha aumentado
exponencialmente los riesgos de colisiones en vuelo. Aquí es vital la CS del controlador
de lo que ocurre en ese espacio tridimensional y su proyección inmediata, partiendo de
una pantalla bidimensional o de una “faja de progreso de vuelo”, que es nada más que
una representación numérica de la ubicación de un avión en el espacio-tiempo actual y
proyectado al futuro inmediato. La colisión 50 millas al NW de Nueva Delhi en
noviembre de 1996, es sólo la concreción de un peligro latente que está presente en todos
nuestros TMA.

1.3. En los sistemas tácticos y estratégicos: Los controladores de estos sistemas

han tenido serias falencias. Se le disparó desde tierra a aviones de la propia fuerza, y se
estuvo a segundos de derribar a otros, confundiéndolos con un bombardero enemigo. En
la Guerra del Golfo el U.S.S. Vincennes derribó un avión comercial (B-767) al confundir
su identificación. No fallaron los sistemas de respuesta a la amenaza hostil, sino la toma
de decisiones respecto a la identificación de dicha amenaza.
Son ejemplos del peligro de la pérdida de la CS.

2. DEFINICIÓN DE CS

De las diversas definiciones teóricas que existen, sinteticemos una

suficientemente comprehensiva.
Conciencia Situacional: es la percepción correcta de los elementos en una
determinada envolvente de espacio - tiempo, luego la correcta comprensión del
significado de los mismos, y finalmente, la correcta proyección de cuál será el estado
de esos elementos en el futuro operativamente inmediato.

Esta definición si bien un tanto compleja, nos permitirá sacar muchas

conclusiones de aplicación práctica, tanto para el vuelo en monopostos como para
tripulaciones múltiples.

2.1. En el NIVEL 1 (de la Fig. 1), la percepción de los elementos de la envolvente

de vuelo ya trae sus complicaciones. No todos estamos en condiciones de observar y
percibir simultáneamente todos los elementos de nuestro contexto (avión y entorno), y
menos aún de nuestro funcionamiento mental (fatiga, presunciones, expectativas,
presiones subconscientes, etc.). Es más, nuestra sensopercepción siempre, siempre, está
afectada por factores intrínsecos y externos.
 Figura Nº 1

En relación a los factores intrínsecos, podemos decir que tenemos una percepción
selectiva de nuestro entorno. No podemos quitarnos ciertos prejuicios a la hora de
percibir una realidad compleja. Estamos más atentos a unos estímulos que a otros. La
experiencia y nuestra propia historia personal nos diferencia infinitamente a unos de
otros. No obstante el entrenamiento y la estandarización de procedimientos tiende a una
homogeneización también en este aspecto básico de la CS.

Por otra parte, nuestros propios sistemas sensoperceptivos tienen sus límites
fisiológicos. Nuestros otolitos dejan de percibir el sentido del giro luego de girar en un
tirabuzón 20 segundos (aprox. 3 vueltas) y cuando lo corregimos, creeremos que estamos
girando en sentido opuesto por lo que haremos las cosas como para entrar en tirabuzón de
nuevo y así hasta el piso. A ese fenómeno, una de las tantas modalidades de la
desorientación espacial, se lo denomina “espiral de la muerte”…

La mera percepción visual, aparentemente tan fidedigna y confiable, suele ser

engañosa y han ocurrido muchos accidentes por una falsa percepción de la profundidad o
la altura, en una situación de visibilidad reducida o en un aterrizaje nocturno, cuando no
hay suficientes referencias visuales en los alrededores de la pista (fenómeno del “agujero
negro”).

La tripulación que tocó 100 metros antes de la cabecera en Santa Rosa con un
SAAB, también padeció una súbita pérdida de la CS, pues habiendo hecho esa operación
50 veces con ese avión, percibieron que tenían altura y velocidad suficiente como para
entrar con los motores en ralenti.

Algunos pilotos no tienen CS acerca de la existencia a su lado de otro piloto, o del

estado en que este se encuentra, ni de las opiniones que pueda tener respecto de la
operación que se está ejecutando. El copiloto que se percibe a sí mismo como nada más
que “la consecuencia del estado de ánimo de su comandante”, es un síntoma de un
trastorno de personalidad o de una organización patológica, que permite que existan ese
tipo de situaciones personales.

2.2. En el NIVEL 2, las cosas se complican porque además de lo ya resumido

ahora, se trata de hacer una síntesis de todos los elementos percibidos aisladamente. De
los informes preliminares del accidente del B-757 de Aeroperú, partiendo de Lima en
febrero de 1996, a partir de las tomas estáticas aparentemente ocluidas, la tripulación se
quedó sin información fidedigna en el Electronic Flight Instrument System (EFIS) y en
el Flight Management System (FMS). Tratando de resolver el problema no pudieron usar
los instrumentos convencionales, que supuestamente estaban operativos, como para
navegar precariamente. Perdieron la CS con resultados catastróficos.

Independientemente de los temas planteados por éste y otros accidentes similares,

el B-757 de AA aproximando a Cali y el B-757 de Virgean Air despegando de Santo
Domingo, en el sentido de la pérdida de las destrezas de las tripulaciones para volar un
avión sofisticado cuando se “cae el sistema”, se puede afirmar puntualmente que la
tripulación perdió la CS particularmente, en el sentido de que “se perdieron”, es decir, no
pudieron interpretar qué era lo que estaba pasando, no pudieron sintetizar o
amalgamar mentalmente toda la información o los elementos sensoperceptivos que
estaban a su alcance.

Es bastante obvio que la experiencia, la habilidad y el entrenamiento tienen

mucho que ver en este punto, y que un piloto experimentado puede sintetizar mejor la
información fragmentaria que recibe respecto a las montañas que rodean el AD de
destino, el bajo techo de nubes que lo cubre y la incipiente falla que presenta el motor 2.

Pero nuevamente los componentes mentales juegan aquí un rol de jerarquía. Hay
personalidades un tanto más arriesgadas o propensas al “show aéreo”, que en el mismo
escenario y con la misma experiencia (supuestamente), harán un intento hasta los
mínimos, en cambio otros pilotos más cautos o no afectos a tomar riesgos excesivos
harán un QRF o se irán al alternativo.
Si la experiencia de ambos pilotos del ejemplo anterior es diversa, es probable
que ambos tengan la misma información, es decir, AD en zona de montaña, techos bajos
y falla en un motor, pero la comprensión o síntesis que ambos puedan efectuar de dicha
situación, será disímil, en virtud de haber pasado uno de ellos por situaciones similares,
que, a su vez, si fueron “felices” llevarán a intentarlo de nuevo, pero si fueron
desagradables, probablemente decida no repetirlo.

2.3. En el NIVEL 3 la problemática que estamos analizando se complica aún más.

Como dijimos que estamos insertos en un contexto dinámico, en una plataforma volante
que se desplaza a 8 millas por minuto o unos 400 metros por segundo, se trata de tomar
decisiones en base a los elementos percibidos e interpretados en los niveles anteriores,
para que nos pongan en una situación segura en lo que resta del vuelo. Un piloto al
mando de un avión no presurizado, puede intentar cruzar un frente con actividad
convectiva si ve en su radar células dispersas, pero no lo hará si de su experiencia y de la
profundidad que tiene de su imagen radar, obtiene la impresión de que, una vez en la
tormenta, la formación de nuevas células lo puedan rodear y puede que no encuentre una
salida confortable para sus pasajeros y segura para su bimotor pistonero.

2.4. De la Fig. 1 se pueden obtener otros datos. La CS o ALERTA SITUACIONAL,

está afectada por una serie de factores adicionales. El estrés y la carga de trabajo son
dos elementos que desde dentro del piloto, o desde afuera (respectivamente), modifican
substancialmente la capacidad de tomar decisiones, a punto de partida de la conciencia de
la situación que se experimenta.

La percepción de la meteorología, y la consecuente valorización del riesgo en la

ruta montañosa, no será la misma si se lleva atrás a 25 familias con niños ansiosos por
llegar al aeropuerto de destino. Todos sabemos, cuando lo discutimos apoltronados en el
sillón de la sala de pilotos, que “la mejor manera de pasar un frente, es en el hangar” o en
la propia sala de pilotos, pero en una escala con las condiciones antes descriptas, la CS se
altera considerablemente, desde la percepción, la interpretación de lo percibido, la
proyección de esos datos a un futuro inmediato y como consecuencia, la toma de
decisiones. Lo atestiguan los tripulantes del F-27 que no llegaron a destino porque
chocaron con las altas sierras de Córdoba, en Agosto de 1995.

El interjuego de flechas de la Fig. 1, denota la intrincada interdependencia que

existe entre los rótulos, que se han expuesto en dicho gráfico. El proceso dinámico de
toma de decisiones a partir de la CS de cada circunstancia operativa, conlleva
posteriormente un control de los resultados de dicha decisión. De la evaluación de los
resultados de dicha decisión, se efectúa, consciente o subconscientemente, un proceso de
retroalimentación o feedback, que modifica la CS del próximo escenario operativo, tanto
sea inmediato como de un próximo vuelo, si las condiciones se presentan similares.
 3. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y
MEMORIA

La CS se estructura en base a la combinación de conceptos tales como la

memoria activa, la memoria de corto plazo, la percepción y la memoria de largo
plazo o pasiva (Fig.2).

3.1. El CONTEXTO es percibido desde una función “preatentiva” de nuestro

cerebro y queda almacenado en una especie de reservorio subconsciente, de elementos
más o menos dispersos que incluyen formas, proximidad espacial de las mismas,
movimientos, etc. (algo así como lo que percibimos cuando estamos semidormidos o
semidespiertos), que son los que proveen los elementos básicos sobre los cuales se fijará
luego la atención consciente y discriminatoria.

3.2. La ATENCIÓN puede ser dirigida u orientada tanto por la memoria de corto
plazo o memoria activa, (por ejemplo, si el ACC da una restricción por tránsito
convergente, es muy probable que la tripulación esté mirando afuera con más insistencia
que en otra circunstancia), lo mismo si hay que notificar la posición de determinado corte
de radiales, la atención va a estar “atenta” a esos datos almacenados en la memoria
activa o de corto plazo, llamada así porque pasado el punto de notificación, o superada la
restricción de ATC, esos datos mnésicos se borran prácticamente, y la atención se
ocupará de los temas que seguirán aposteriori.

Figura. Nº 2
 Del mismo modo actúa la memoria de largo plazo; determinada frecuencia del
VOR que hay que selectar para notificar la posición puede buscarse en la hoja de ruta, o
en los depósitos de la memoria de largo plazo o “pasiva”.

Pero hay un límite. La atención no es inagotable. La FATIGA avanza con el

transcurrir del vuelo, y la atención se “tuneliza” o “canaliza”, con lo cual decrece la CS.
En este caso, es la memoria activa la que retiene menos elementos. Con o sin fatiga, esta
memoria activa puede saturarse de información, tanto la proveniente de los componentes
de la memoria pasiva, que son evocados espontáneamente y la conciencia de pronto se
carga de datos operativos rescatados de experiencias anteriores, recuerdos de los
procedimientos operativos estándares, informes leídos en algún NOTAM o el relato de un
accidente en una situación similar, etc.; como también de los elementos del contexto que
la inundan desde los sistemas sensoperceptivos, pero que son filtrados convenientemente,
atendiendo sólo a los detalles pertinentes, en virtud de ciertos esquemas mentales que se
denominan MODELOS MENTALES.

Los MODELOS MENTALES, según Rouse y Morris son: mecanismos por los cuales
los seres humanos podemos generar descripciones de las formas y objetivos de los
sistemas, explicaciones del funcionamiento y observaciones sobre el estado de dichos
sistemas, como también predicciones del futuro inmediato de los mismos (Peter M.
Senge, 1993).
Los modelos mentales son pues, representaciones o desarrollos mentales,
construidos en el tiempo, que luego son “gatillados” por algunos indicios que nos
permiten armar la figura completa.

En otros términos se trata de complejos esquemas mentales, que usamos para

describir el comportamiento de un sistema (desde un avión hasta las relaciones con
nuestro jefe). Se entiende como sistema en este contexto, un conjunto de partes
interconectadas e interdependientes, que cobran sentido sólo en la medida que existe
dicha interconexión.

Estos modelos mentales se van desarrollando a partir de la experiencia. Si hay

datos recurrentes, se refuerzan algunos y se debilitan aquellos modelos que reciben datos
incongruentes, desde la experiencia posterior (uno puede descubrir que su jefe no era tan
malo como creía y reestructura una nueva forma de relación). Un piloto que entró en
determinado AD 20 veces bajo mínimos y con buenos resultados, tiene un modelo mental
que lo estimula a repetir la operación. Cuando reciba el ATIS lo interpretará automática e
inconscientemente, desde ese particular y propio modelo mental y decidirá entrar más
probablemente que otro piloto que lo intentó una vez y tuvo que hacer escape a último
momento, etc.
 Los modelos mentales son imprescindibles para formarnos una imagen global de
la situación, a partir de algún componente aislado o información fragmentaria. Pero
también pueden “jugar en contra”, como cuando debemos hacer una transición a un
nuevo (o viejo) tipo de aeronave. En situaciones de emergencia o en chequeos de
simulador o de ruta, los “viejos modelos mentales” correspondientes al tipo de avión al
que estábamos acostumbrados, pueden provocar errores de procedimiento, de manejo, de
coordinación, de “prolijidad”, etc. Como dato curioso, los pilotos del Vulcan recuerdan
que para hacer el flaire antes del toque, la maniobra era push down en vez de pull-up. Los
pilotos de combate con asiento eyectable con manijas en los costados, tuvieron
dificultades para adaptarse en las emergencias a las manijas en el centro.

Otra dificultad generada por los modelos mentales se presenta en las

tripulaciones múltiples. Es prácticamente imposible que dos pilotos posean los mismos
modelos mentales respecto de procedimientos no estandarizados. Esto genera
desinteligencias más o menos desembozadas en el cockpit y, eventualmente la pérdida de
la CS de uno o más de los tripulantes y en ese caso, el accidente es inminente. En
Tenerife, 24 de marzo de 1977, los modelos mentales del Cmte. de KLM no coincidían
con los del ingeniero de vuelo. De modo que cuando este último insinuó que el PanAm
no había despejado la pista, la respuesta del Cmte. fue categórica, pero 9 segundos
después, advirtió que estaba equivocado y ya era tarde. Su modelo mental era, despegar
lo antes posible por una serie de razones desde reglamentarias hasta personales, todo lo
cual le impidió percibir información contextual vital. Ese modelo mental actuó como
filtro que le impidió advertir que no estaba autorizado a despegar, y también le impidió
(una vez en plena carrera de despegue), escuchar las conversaciones entre PanAm y la
torre, en el sentido de que todavía estaban rodando por la pista.

En Posadas 1988, el modelo mental del Cmte. (afectado de “arribar-itis” y otras

situaciones contextuales), le impidió escuchar la tenue advertencia de su Copiloto en el
sentido de que estaban “un poco bajo”. Pero el modelo mental del Copiloto le impidió
ser más asertivo y, si tenía dudas, impedir esa aproximación hasta los “100 pies a muerte”
(como se escucha en el CVR), por una cabecera con desniveles de terreno y bosques
altos.

Y así sucesivamente, se puede aplicar este esquema a casi todos los accidentes por
“fallo humano” que conocemos. En la Fig.2, se simboliza este fenómeno con el cuadro
que queda interpuesto entre la percepción sensorial y la toma de decisiones, a saber: la
interpretación proyectiva de la percepción sensorial, es decir, que proyectamos
nuestro modelo mental en el fenómeno de percepción de la realidad y luego tomamos
decisiones, no en base a los datos de la realidad, sino a lo que hemos interpretado, según
dichos modelos mentales.
4. RECURSOS PARA MAXIMIZAR LA CS

4.1. Reconocer que la CS no es un estado pasivo sino un proceso activo

4.2. Identificar signos precoces de pérdida de la CS.
4.3. Entrenamiento operativo con video-debriefing.
4.4. Feed-back permanente en el cockpit como SOP, incorporado a las Check-
Lists.
4.5. Pilotos y Copilotos deberían explicitarse sus modelos mentales antes de cada
despegue.
4.6. Priorizar las tareas: Volar el avión, salir del atolladero, y entonces sí hacer
una reevaluación de la situación.
4.7. Delegar tareas, no responsabilidades.
4.8. Detectar (y eliminar si existiese) la “arribar-itis”.
4.9. Desembarazarse de la presión de pasajeros VIP, pares, jefes, etc.
4.10. Tener en cuenta la “transferencia negativa” de un avión volado
anteriormente.
4.11. Evitar la saturación de tareas. Administrar la sobrecarga de trabajo.
4.12. Resolver las discrepancias.
4.13. La complacencia y el “macanudismo” pueden ser el camino más laxo hacia
las “piedras” (accidente CFIT).
4.14. Resolver las ambigüedades y discrepancias antes de tomar una decisión.
4.15. Ese “tonto” que está sentado a su lado puede tener “la posta”. Recuerde que
la administración de los recursos en la cabina de pilotaje implica servirse
incluso, de sus “casi insignificantes conocimientos”.
4.16. Antes de encender los motores diga convencido:
“El primero que la ve la canta”.

HASTA UN RELOJ DETENIDO DA LA HORA EXACTA

DOS VECES POR DIA…
CAPÍTULO 5

GERENCIAMIENTO DEL ESTRÉS EN EL COCKPIT

Informe del Accidente de un F-28 en el despegue, con hielo en los planos,

Dryden (Canadá), el 10 de marzo de 1989, según está publicado en la Revista
de la OACI, setiembre y octubre de 1995.

Se incluye in-extenso este informe por lo didáctico y pertinente para nuestro aquí
y ahora.

“A las 12:09 hora normal del centro (CST) del viernes 10 de marzo de 1989, el
Cmte. George C. Morwood de Air Ontario, un veterano con 24000 horas de vuelo y 673
horas de experiencia en reactores, avanzó los aceleradores de C-FONF -un Fokker F28-100
explotado como vuelo 1363- dando inicio al recorrido de despegue de la pista 29 en el
pequeño aeropuerto de Dryden, Ontario. La acción del Cmte. de línea aérea de 52 años de
edad era seguida de cerca por el primer oficial Keith Mills, de 35 años de edad y veterano por
derecho propio, con más de 10000 horas de experiencia, incluyendo 3500 horas en reactores.
Es posible que el inicio del recorrido de despegue fuera acompañado con un suspiro de alivio
del muy consciente y reglamentarista Cmte. Hasta el momento, el 10 de marzo había sido un
día frustrante en el cual las condiciones meteorológicas, un número de pasajeros mayor que
el pronosticado y una condición operacional inferior a la óptima del C-FONF, se habían
combinado para producir numerosas demoras. Esto preocupaba al Cmte. Morwood, un
profesional conocido por su cumplimiento de los horarios y preocupación por sus pasajeros.
Pero el fin de la frustración estaba a la vuelta de la esquina, a sólo unos 45 minutos de ahí, en
Winnipeg, Manitoba.
“Desde el punto de vista de un observador neutral, motivos evidentes deberían haber
inducido al Cmte. Morwood y al primer oficial Mills a reconsiderar seriamente la decisión de
despegar. Igualmente obvia habría sido la necesidad de estudiar la adopción de algunas
precauciones, durante las bien ensayadas medidas de rutina en verificaciones y
procedimientos previos a la salida. Tanto los auxiliares de cabina como varios pasajeros,
incluyendo dos comandantes de línea aérea que regresaban a Winnipeg, habían notado con
preocupación una acumulación de nieve sobre las alas durante el rodaje. No obstante, esas
preocupaciones jamás fueron transmitidas a la tripulación de vuelo. En todo caso, parece un
hecho, que en la mente del comandante Morwood era correcta su decisión de acelerar los dos
motores Rolls-Royce Speys al empuje de despegue. Vista en retrospectiva, no lo era. A
menos de un kilómetro del extremo de la pista 29, el vuelo 1363 se transformó en un montón
de restos humeantes y en trampa mortal para los 21 pasajeros y los tres tripulantes,
incluyendo al Cmte. Morwood y al primer oficial Mills. Una combinación mortal de nieve
mojada y hielo se había acumulado en las alas del C-FONF y había inhibido su capacidad de
elevación, provocando una irrecuperable pérdida después del despegue. La pregunta obvia ,
que carecía de respuesta inmediata, fue por qué había sucedido esto, especialmente teniendo
en cuenta la experiencia de la tripulación de vuelo en operaciones en tiempo frío. ¿Por qué
una tripulación tan experimentada, expuesta en sus carreras profesionales a numerosos
escenarios similares al de Dryden, ignoró todos los indicios obvios que se le presentaron el
día del accidente?. Por qué dos individuos normales, saludables, competentes y debidamente
certificados, permitieron que una bien equipada máquina iniciara su camino hacia su
destrucción y la de ellos.
 “Las respuestas a estas preguntas no se encontrarían “revolviendo latas” en Dryden,
sino muy lejos de ahí, en oficinas de compañías, departamentos de instrucción y escritorios
de reglamentadores.
“La lamentable decisión de despegar de Dryden sin deshelar las alas del C-FONF el
10 de marzo de 1989, sería el origen de una de las investigaciones más extensas y completas
de la historia de la aviación. Era claro lo que había sucedido: la aeronave se estrelló debido a
que sus alas estaban cubiertas de hielo y de nieve. Parecería igualmente claro por qué
sucedió, por lo menos desde el punto de vista del conocimiento convencional: los pilotos
habían tomado una decisión errónea. Si estaba nevando, había condiciones de congelamiento,
y los pilotos optaron por despegar sin deshelar las alas, entonces el accidente debió haberse
causado por error del piloto.
“La evidencia era tan abrumadoramente obvia, que la investigación debía haberse cerrado
en unas pocas semanas después del accidente si se hubiera actuado en forma convencional.
No obstante, no fue así. Era evidente para muchos integrantes de la comunidad aeronáutica
canadiense, que había algo más detrás del accidente del vuelo 1363.
“El 29 de marzo de 1989, se formó una Comisión de investigación y el Juez Virgil P.
Moshansky fue designado comisionado. Sin dudarlo, el Juez Moshansky descartó lo que era
evidente - la noción del error de piloto - como inconsecuente, y durante más de 20 meses
desmembró literalmente el sistema aeronáutico canadiense, asesorado diligentemente por un
equipo multidisciplinario de investigadores, funcionarios de seguridad, expertos en factores
humanos e investigadores, pilotos, ingenieros y reglamentadores, que trataban de encontrar
las respuestas subyacentes en la decisión de la tripulación de vuelo, de despegar. El Juez
Moshansky interpretó su mandato en el sentido más amplio.
...“El mandato de esta Comisión era investigar un accidente aéreo específico y formular
recomendaciones en el interés de la seguridad aeronáutica. Al cumplir con este mandato
fue necesario realizar un análisis crítico de la tripulación de la aeronave, de Air
Ontario, del Ministerio de Transportes de Canadá y del entorno en que estos elementos
interactuaron.. He adoptado un enfoque de análisis sistemático, con énfasis en un
examen del comportamiento humano.”... (Moshansky, 1992, p.xxv)
“Después de 168 días de audiencias, 166 testigos, 168 volúmenes de transcripciones por
un total de 34000 páginas y de pruebas documentales con más de 177000 páginas, los cuatro
volúmenes del Informe Final de la Comisión de Investigación del accidente de Air Ontario
en Dryden, Ontario, de más de 1700 páginas, fueron publicados a fines de marzo de 1992. El
Informe Dryden, como se lo conoce ampliamente, es un acabado ejercicio en investigación y
prevención de accidentes tanto desde la perspectiva del sistema como de la organización. El
valor del informe va más allá de sus enseñanzas post mórtem, es decir, la precisa
reconstrucción de las circunstancias que rodearon el suceso y la propuesta de medidas
correctivas, para evitar similares errores del personal operacional y, con ello, accidentes
similares al de Dryden en el futuro. Lo que transforma al informe en hito fundamental en la
seguridad aeronáutica contemporánea, son sus lecciones pre mórtem. Los encargados de
gestionar las explotaciones aeronáuticas: sean instructores, reglamentadores o
administradores de vuelos, pueden encontrar en el informe tanto una guía para determinar el
estado de salud de sus explotaciones como una orientación para mejorar sectores defectuosos.
“El informe no deja lugar a dudas sobre dónde buscar para mejorar la seguridad del
sistema aeronáutico canadiense. Sus enseñanzas son incuestionablemente pertinentes, a
cualquier sistema aeronáutico actual:
“Las audiencias públicas... revelaron numerosas deficiencias en materia de
seguridad y fallas en el transportista, Air Ontario específicamente; dentro de la
industria aeronáutica en general ; y en el sector normativo del Ministerio de
Transportes de Canadá. Estas carencias, sus causas y sus relaciones con el accidente de
Dryden deben examinarse estrechamente…(ppxxi). Los tripulantes de aeronaves deben
luchar con el entorno operacional total de un vuelo determinado y con todas las
limitaciones impuestas por su aeronave, su transportista, la infraestructura operacional
inmediata y el órgano reglamentador …Si el sistema hubiera funcionado eficazmente,
cada uno de los factores podría haberse identificado y corregido antes de que alcanzara
importancia. Se demostrará que este accidente fue resultado de una falla de todo el
sistema de transporte aéreo”.
(Moshansky, 1992, pp 5-6)

“La Comisión no presentó ninguna declaración de causa probable. No trató de encapsular

(en la manera simplista característica de muchos órganos de investigación), los procesos muy
complejos involucrados en un accidente de aviación. En vez de ello, la Comisión elaboró 191
recomendaciones que, unidas al grueso del informe, permiten identificar positivamente las
fallas latentes dentro del sistema aeronáutico canadiense. Esas fallas tienen la posibilidad de
generar accidentes como el de Dryden, y accidentes de cualquier clase. Son fallas que deben
encararse con medidas positivas, de los encargados de adoptar decisiones estratégicas y
administradoras de alto nivel. El informe también identifica las precondiciones que pueden
fomentar fallas activas del personal operacional, en contextos similares al de Dryden y en
otras partes. La investigación del accidente del vuelo 1363, representa una de las primeras
aplicaciones en gran escala de un enfoque sistemático y organizacional para investigar un
accidente aeronáutico. El texto siguiente presenta una descripción abreviada de los hechos y
del análisis posterior.

Los hechos
“El vuelo 1362 de Air Ontario salió de Winnipeg, Manitoba, a las 7:49 CST, con un
atraso de 24 minutos respecto a su hora prevista de salida, un atraso atribuido a que el Cmte.
Morwood había solicitado descongelamiento de la aeronave. El plan de vuelo del día, para la
tripulación abarcaba un viaje de ida y vuelta de Winnipeg a Thunder Bay, con paradas
intermedias en Dryden (vuelos 1362/1363), seguido por otro viaje de ida y vuelta Winnipeg-
Thunder Bay sin la parada intermedia Dryden (vuelos 1364/1365). El tiempo era malo en la
región y se había pronosticado que empeoraría por debajo de los límites de aterrizaje en
Thunder Bay y Winnipeg. Esto dictaba la necesidad de aeródromos de alternativa distantes y
de un aumento en la carga de combustible. Así pues, el aeródromo de alternativa escogido
para el vuelo de Dryden a Winnipeg fue Sault Ste-Marie, en lugar de Thunder Bay. Por otra
parte, la elevada carga de pasajeros de Thunder Bay a Winnipeg debido al comienzo del
asueto escolar primaveral, hizo reducir la carga de combustible en Thunder Bay y creó la
necesidad de reabastecerse en Dryden.
“Cuando el Cmte. Morwood examinó la condición operacional del C-FONF antes de salir
de Winnipeg, verificó que entre otros defectos de mantenimientos postergados, la unidad de
potencia auxiliar (APU), seguía fuera de servicio: había estado funcionando mal durante los
cinco días anteriores. Las consecuencias operacionales de este defecto eran múltiples. Los
motores tenían que arrancar con alimentación eléctrica externa, o un motor debía mantenerse
andando para hacer arrancar al otro. Si ambos motores se apagaban en una estación donde no
se disponía de abastecimiento eléctrico externo, el C-FONF quedaría paralizado hasta que se
reparara la APU, o se contara con un grupo electrógeno externo. Si bien otro turbohélice o
turborreactor podría proporcionar aire comprimido para arrrancar los motores, en lo que se
conoce como “arranque paralelo”, Air Ontario no tenía equipo fácilmente disponible para
efectuar dicho arranque en el F28. No había fuente eléctrica externa en Dryden y, por
consiguiente, debía haberse mantenido funcionando un motor. El fabricante, Fokker Aircraft
y Air Ontario, prohibían estrictamente las operaciones de deshielo con un motor en marcha,
(aunque muchos transportistas europeos efectúan el descongelamiento con los motores en
marcha). Asimismo, esta situación imponía la necesidad de “reabastecimiento en caliente”,
(reabastecimiento con un motor en marcha).
“Después de deshelar la aeronave para limpiar alguna escarcha depositada en las alas
durante la noche, el vuelo 1362 salió de Winnipeg, llegando sin problemas a Dryden con un
atraso de 13 minutos. El Cmte. Mordwood discutió la operación en Thunder Bay por teléfono
con el Control de Operaciones de sistemas (SOC) de Air Ontario emplazado en London,
Ontario. Las condiciones meteorológicas en Thunder Bay, habían caído por debajo de los
límites de aterrizaje. Basado en un pronóstico de mejora, y puesto que la espera en Dryden,
tendría que haberse realizado con un motor en marcha, se convino en que el vuelo 1362
saldría de Dryden en espera de que se materializara dicha mejora. En ruta, el tiempo mejoró y
la aeronave llegó a Thunder Bay con unos 20 minutos de atraso.
“Dado que la autorización de vuelo original de Thunder Bay a Dryden, preparada por el
SOC de Air Ontario, no se había actualizado, se agregaron 10 pasajeros al vuelo 1363
después de reabastecerse de combustible. Viendo que se excedía el peso de despegue, el
Cmte. Morwood decidió desembarcar a los 10 pasajeros y su equipaje. No obstante, el
administrador en servicio de la SOC de Air Ontario, revocó la decisión del comandante y
optó por efectuar la reducción de peso descargando combustible. Esta operación provocó una
demora adicional de 35 minutos en la salida del vuelo 1363 de Thunder Bay y aumentó el
tiempo de “reabastecimiento en caliente” en Dryden. Muchos pasajeros con vuelos de
conexión Winnipeg, dieron a conocer sus preocupaciones a la tripulación de cabina, lo que
finalmente llegó a los oídos del Cmte. Morwood y del primer oficial Mills. Testigos
señalaron que estos sucesos modificaron el buen ánimo que la tripulación había mostrado
durante su parada en Thunder Bay.
“A las 11:55 hora normal del este (EST), con una carga completa de pasajeros, el vuelo
1363 salió de Thunder Bay, con un atraso de casi una hora. Cuando el vuelo aterrizó en
Dryden a las 11:39 CST, todavía con la demora de una hora, los primeros copos de nieve
comenzaron a caer.
“Ocho pasajeros desembarcaron en Dryden y otros siete, dos de ellos niños, abordaron la
aeronave. Mientras tanto, se inició el proceso de “abastecimiento en caliente” con los
pasajeros a bordo. El reabastecimiento en caliente con pasajeros abordo, se considera una
práctica nada segura, muy difícil de conciliar con el estilo de decisiones del Cmte. Morwood,
caracterizado por ser conservador y en estricto cumplimiento de las reglas y procedimientos.
El manual de operaciones de vuelo de Air Ontario, documento básico de la compañía para
pilotos y otro personal operacional, no tiene referencias al reabastecimiento en caliente. No
obstante, el manual para asistentes de vuelo de Air Ontario, señala que la unidad anti-
accidente y de salvamento y extinción de incendios (CFR), debe estar alerta mientras se
efectúa el reabastecimiento en caliente, si bien finalmente la unidad CFR fue colocada junto
a la aeronave, el Comisionado determinó que el proceso de reabastecimineto en caliente, se
inició antes de que llegaran los camiones de bomberos.
“Dentro de la terminal, el Cmte. Morwood, discutió por teléfono con el SOC la carga de
pago, la carga de pasajeros y el aeródromo de alternativa para reglas de vuelos por
instrumentos (IFR). El SOC de London le comunicó que el tiempo en Winnipeg se notificaba
como cielo oscurecido con visibilidad de 3 millas en niebla, condiciones relativamente
frecuentes durante el invierno canadiense, que no deberían haber preocupado mayormente.
No obstante, la información disponible a la Comisión indicó que el Cmte. Morwood había
mantenido una agitada conversación telefónica antes de la salida del vuelo 1363. El
registrador de la voz en el puesto de pilotaje (CVR) del C-FONF resultó destruido en el
accidente. El CVR habría registrado la conversación en el puesto de pilotaje durante los
últimos momentos del vuelo 1363. Esta información directa habría proporcionado una mejor
comprensión de las razones, por las cuales el Cmte. Morwood decidió despegar. A falta de
ello, la Comisión opinó que la conducta del Cmte. Morwood dentro de la terminal en los
momentos finales antes de regresar a la aeronave, resultaba crucial para los aspectos de
comportamiento humano de la investigación, e indagó concienzudamente esta información
crítica. La Comisión estableció claramente que el humor del Comandante Morwood se
deterioró visiblemente durante su presencia en la terminal, después de su contacto telefónico
con SOC y que al regresar rápidamente a la aeronave exhibía innegables signos de
frustración.
“Mientras tanto, en el C-FONF, el primer oficial Mills establecía contacto de radio con la
estación de servicios de vuelo (FSS) en la cercana Kenora, Ontario, e informaba al
especialista en servicio que la visibilidad en Dryden era de una milla y media y describía la
precipitación como “nieve de copos grandes”. Y agregaba, “parece que va a ser una nevada
pesada”. La nieve había comenzado lentamente a acumularse. Ninguno de los sobrevivientes
o del personal de tierra, vio que los pilotos realizaran una inspección exterior de la aeronave.
Aunque al regresar a la aeronave el Cmte. Morwood preguntó al controlador de tierra si
habían dispositivos antihielo, no pidió descongelamiento después de habérsele respondido
afirmativamente. El controlador de tierra no insistió en el asunto. Cuando la aeronave estaba
a punto de abandonar la plataforma terminal, bajo una fuerte nevada, sus alas estaban
cubiertas de nieve de un octavo a un cuarto de pulgada de espesor. En el momento de en que
la C-FONF ingresó en la pista 29, una acumulación de aproximadamente un cuarto a media
pulgada de aguanieve cubría esa porción de la pista.
“Durante el rodaje, el FSS comunicó al vuelo 1363 que un Cessna 150 en vuelo de placer
iba a aterrizar en Dryden. El piloto de esta aeronave había pedido que el vuelo 1363
demorara su salida hasta haber aterrizado, debido al deterioro del tiempo. La petición fue
finalmente concedida y la espera en tierra se agregó a la demora que el vuelo 1363 había
estado acarreando toda la mañana. Se dijo que el Cmte. Morwood habría expresado por el
sistema de comunicación a los pasajeros (PA) “…Bueno, parece que no es nuestro día…”
“A las 12:09 CST, con una hora y diez minutos de atraso, el vuelo 1363 comenzó su
recorrido de despegue por la pista cubierta de aguanieve. La combinación del lodo de media
pulgada de profundidad en el suelo y de la nieve mojada, que se había congelado como hielo
opaco en la mitad delantera de las alas disminuyó considerablemente las capacidades del F28.
Después de un recorrido de despegue más largo de lo habitual, el C-FONF rotó, se levantó
ligeramente, comenzó a sacudirse y descendió nuevamente a la pista. Rotó por segunda vez,
se elevó 5700 pies de la pista de 6000 pies. Voló brevemente y abandonó el extremo de la
pista, aproximadamente a 15 pies por encima del terreno. No logró ganar altitud y con el
morro hacia arriba comenzó a golpear árboles. El C-FONF cayó en una zona boscosa,
deteniéndose a unos 3156 pies del extremo de la pista, donde se incendió. Era ahora el turno
del Juez Moshansky y de los profesionales que participaron en la investigación de descubrir
por qué sucedió eso. Llevaría 22 meses responder a la pregunta.

Análisis
“Al analizar el accidente del vuelo 1363, debe tenerse en cuenta el enfoque
adoptado por la Comisión para determinar la forma en que el accidente penetró por las fallas
de las capas, barreras y salvaguardias defensivas del sistema:

.. “El piloto al mando tomó una decisión errónea, pero esa decisión no se tomó
aisladamente. Fue tomada en el contexto de un sistema integrado de transporte aéreo
que, si hubiera funcionado adecuadamente, debería haber impedido la decisión de
despegar… hubieron fallas importantes, la mayoría de las cuales escaparon al control
del comandante, que tuvieron consecuencias operacionales en los sucesos de
Dryden…los componentes normativo, organizativo, físico y de la tripulación deben
 examinarse para determinar cómo cada uno de ellos pudo haber influido la decisión del
comandante”. (Moshansky, 1992 p.1102)

“El análisis se realiza en forma retrospectiva; comienza con el accidente y los

sucesos locales conexos y avanza para descubrir las fallas latentes y los procesos
organizacionales deficientes que lo hicieron posible. El siguiente análisis examina cuatro
principales sectores: defensas con falla, acciones inseguras, condiciones productoras de
errores y fallas de organización latentes. Las conclusiones del análisis se reflejan
posteriormente, en un modelo de vías causales para ilustrar las vías de fallas activas y
latentes que condujeron a la destrucción del vuelo 1363.

Defensas con fallas

“Numerosas defensas, componentes normales del sistema aeronáutico, deberían haber
limitado los sucesos iniciales del 10 de marzo de 1989, impidiendo que la tripulación de
vuelo tomara la decisión de despegar sin deshelar las alas del F28. Las fallas en las defensas
nunca deben considerarse aisladamente, sino en un contexto general, dado que son síntomas
de deficiencias en los procedimientos de la organización. Las defensa más visibles que
fallaron en Dryden son las siguientes:
 La APU fuera de servicio. La Comisión reveló que el personal de Air Ontario a menudo
postergaba “estorbos” de mantenimiento en forma no autorizada y posteriormente permitía
que las aeronaves volaran sin arreglarlos. Esto condujo, en varias ocasiones, a la explotación
de C-FONF sin un certificado válido de aeronavegabilidad. En la mañana del 10 de marzo de
1989, la bitácora del C-FONF contenía seis obstáculos diferidos, incluyendo la APU fuera de
servicio (no funcionaba el detector de incendios). En circunstancias normales, el
funcionamiento con una APU fuera de servicio no sería más que una molestia. En las
condiciones operacionales existentes en Dryden el 10 de marzo de 1989, presentaba un grave
dilema para la tripulación de vuelo: la falta de una unidad externa de potencia para el
arranque, el reabastecimiento en caliente, la política de la compañía que prohibía el
descongelamiento con un motor en marcha y los problemas de parar ambos motores,
indudablemente influyeron en la decisión del Cmte. Morwood de no efectuar
descongelamiento en Dryden.
 Lista de equipo mínimo (MEL). El C-FONF fue despachado con una indicación en su MEL
respecto del fallo del sistema extintor de incendios de la APU, cuando el defecto real se
encontraba en el sistema de detección de incendio. Si la causa del defecto de la APU se
hubiera indicado correctamente, se habría permitido su uso en circunstancias limitadas. No
obstante, la MEL aprobada fue mal interpretada y usada erróneamente por varios integrantes
del personal experimentado, incluyendo un piloto administrador y un alto gerente de
mantenimiento que erróneamente indicaron el defecto. Este error impidió a los pilotos del
vuelo 1363 el uso final del APU. La comisión determinó que el proceso de aprobación de la
MEL y el uso de la propia MEL durante las operaciones diarias estaba repleto de
confusiones, omisiones y fallas.
 Información sobre despegues en pistas contaminadas. La información en el manual de
vuelo del Fokker F-28, relativa a la performance de despegue se basa, con arreglo a los
criterios de certificación existentes, en aceleraciones y detenciones en superficies de pistas
duras, secas y lisas. Las distancias de aceleración-arranque y aceleración-parada se ven
afectadas adversamente por el agua, el aguanieve, el lodo o la nieve estancados. Por lo menos
un cuarto a media pulgada de aguanieve cubría la pista en Dryden en el momento en que el
C-FONF inició su recorrido de despegue. El manual de vuelo del F-28 contiene información
 de guía para operar desde pistas contaminadas. También se incluye esa información en los
manuales de operaciones de USAir y Piedmont para F-28, ambos utilizados por los pilotos de
Air Ontario (dependiendo de dónde recibieron su instrucción). Estos dos últimos documentos
brindan información más restrictiva que el manual del F-28 cuyo uso, además, resulta más
difícil, menos práctico e insume mucho más tiempo en los espacios confinados de un puesto
de pilotaje. Si la tripulación del vuelo 1363 hubiera utilizado el manual del F-28, se habría
permitido el despegue de Dryden el 10 de marzo de 1989. Si se hubieran utilizado los
manuales de USAir o Piedmont, no se habría permitido dicho despegue debido a que el peso
tendría que haberse reducido a 54300 libras de su valor real de 64440 libras. Pero el punto
principal de este asunto es que el proyecto de manual de operaciones de F-28, presentado por
Air Ontario al Ministerio de Transporte de Canadá (autoridad reglamentadora) no incluía
cartas de corrección para pistas contaminadas. Además, Air Ontario no tenía políticas
establecidas sobre qué cartas de corrección utilizar (si las del manual Fokker, las de USAir o
las de Piedmont). Tampoco existía consenso entre los pilotos de F-28 de Air Ontario al
respecto.
 Información sobre el fenómeno de calado en frío. Calado en frío, significa que un objeto
ha estado expuesto a bajas temperaturas un tiempo suficiente como para que su temperatura
descienda al valor ambiente. Esto sucede en las alas de una aeronave a mucha altitud y al
combustible contenido en los tanques. Después del aterrizaje, el recubrimiento metálico de la
aeronave se calentará rápidamente, pero no así el combustible cuyo calentamiento es mucho
más lento. El combustible calado en frío, en contacto con las superficies interiores del ala
hará que la humedad del aire se congele. La lluvia o la nieve mojada se congelará entonces,
en la superficie superior del ala, resultando en una superficie de hielo irregular. El 10 de
marzo de 1989, el agregado de combustible relativamente caliente en Dryden elevó el nivel
del combustible calado en frío y desató el fenómeno en cuestión. La investigación reveló que
además de que los pilotos tenían un conocimiento insuficiente de los efectos del calado en
frío del combustible, ni la línea aérea ni el Ministerio de Transportes les había brindado
información suficiente respecto de este fenómeno y de sus efectos en la precipitación.
 Seguimiento y apoyo del vuelo. Las condiciones meteorológicas eran una preocupación
operacional importante para la tripulación del vuelo 1363. El aeródromo de destino y los de
alternativa normales se encontraban cerca o por debajo de los límites operacionales. Además,
debido a su limitada experiencia en F-28, el Cmte. Morwood tenía que observar mínimos de
despegue y aterrizaje superiores a los establecidos por el Ministerio de Transportes de
Canadá en el Piloto Aéreo Canadiense (CAP), complicando aún más la selección de
alternativas. Esto a su vez tuvo consecuencias en el combustible, capacidad de pasajeros y
carga de pago. El despachante (en este caso el SOC de Air Ontario en London, Ontario),
puede ser un invalorable aliado de los pilotos en esta situación debido a su conocimiento del
“panorama general” que las tripulaciones rara vez tienen. El 10 de marzo de 1989, el SOC de
Air Ontario hizo poco para contribuir a las decisiones operacionales de la tripulación. Por el
contrario, la autorización de vuelo entregada al Cmte. en Winnipeg, preparada por un
despachante no familiarizado con las características operacionales del F-28, contenía
numerosos errores que indudablemente complicaron la tarea de la tripulación de vuelo.
 Reticencia de la tripulación de cabina y los pasajeros. La rápida acumulación de nieve
sobre los planos durante la parada en la terminal y más notablemente durante el rodaje fue
evidente tanto para la tripulación de cabina como para varios pasajeros, incluyendo dos
comandantes de línea aérea fuera de servicio que regresaban a Winnipeg. En realidad, uno de
estos comandantes declaró posteriormente a la Comisión su incredulidad al darse cuenta que
el vuelo 1363 intentaría despegar con tanta nieve cubriendo las alas. Pero ni la tripulación de
cabina ni los pasajeros intentaron transmitir esta información a la tripulación de vuelo. En
realidad las tripulaciones de cabina de Air Ontario habían sido previamente disuadidas de
 llevar asuntos operativos a la atención de la tripulación de vuelo. En el caso de los
comandantes pasajeros, el comisionado llegó a la conclusión de que la cortesía profesional
probablemente les había impedido, (a pesar de riesgos personales obvios), expresar un juicio
de valor respecto de la decisión del Cmte. Morwood.
 Coordinación de la tripulación. Es evidente que los miembros de la tripulación del vuelo
1363 no funcionaba como una unidad sólida sino más bien como un grupo de individuos.
Esto se aplica no solamente a la relación entre ambos pilotos, sino también a la interacción
entre la tripulación de cockpit y la de cabina. En la época del accidente, Air Ontario no
brindaba a sus tripulaciones instrucción sobre gestión de recursos de la tripulación
(CRM), dirigida a desarrollar la capacidad de utilización óptima de los recursos disponibles
al Cmte., así como a otros miembros de la tripulación, la evidencia surgida de la
investigación sugiere que, además de la tripulación de cabina, habría por lo menos otra
persona insatisfecha en el vuelo 1363, el F/O Mills. El informe sugiere que el F/O estaba
preocupado por la decisión del Cmte. de despegar, y que trató al máximo de su capacidad y
dentro de la etiqueta existente de asegurarse él mismo y transmitir sus preocupaciones.
Obviamente no tuvo éxito. Si tanto él como los otros miembros de la tripulación del 1363
se hubieran beneficiado de la instrucción oficial CRM, la coordinación entre ellos podía
haber seguido diferentes caminos y el resultado de la situación habría sido también
distinto.
 Tipo de compuesto anticongelante. Hay una interesante postdata de esta relación de fallas
de las defensas. Aunque el vuelo 1363 hubiera sido descongelado, el resultado final podría no
haber sido diferente. Con arreglo a las prácticas canadienses en la oportunidad, el fluido
antihielo utilizado habría sido del Tipo I que brinda un tiempo de protección de 15 minutos
en las mejores condiciones. En las condiciones de Dryden, esta protección se habría reducido
a 1 minuto. El fluido de Tipo II, más espeso, proporciona protección superior. El fluido de
Tipo II se utiliza ampliamente en Europa y se considera que es el principal responsable del
impresionante historial de seguridad europeo por lo que concierne a los procedimientos
antihielo en tierra. Pero debido a que en 10% más caro que el Tipo I, no es de uso extendido
en la comunidad aeronáutica canadiense.
 Última línea de defensa. No se puede negar que la tripulación de vuelo de Air Ontario 1363
falló en su función como última línea de defensa contra las deficiencias del sistema. No
obstante, no todos los actos contrarios a la seguridad que rodean al accidente fueron
cometidos por la tripulación. Otro personal operacional, lo cual incluye al personal de tierra,
a los despachantes, y a la trip. de cabina, contribuyeron por sus acciones o inacciones a negar
al Cmte. y su F/O, información que podría en su momento haber limitado las consecuencias
de sus propios actos contrarios a la seguridad. Se puede sostener que muchos de los actos
contrarios a la seguridad, no eran sino fruto del comportamiento fomentado por el sistema y,
por lo tanto, el comportamiento debido que diferentes personas involucradas creían que el
sistema esperaba de ellas.
 La tripulación de vuelo no se preocupó de proceder al desengelamiento en tierra. El no
proceder a la eliminación del hielo fue claramente el acto más obvio contrario a la seguridad
que cometió la tripulación. Consta debidamente que el Cmte. era de carácter conservador y
consciente en materia de desengelamiento. Por ejemplo, mucho antes, el día mismo del
accidente, había hecho desengelar el C-FONF antes de salir de Winnipeg debido a la
existencia de una capa de escarcha sobre las alas del avión. Había caminado hasta la terminal
en mangas de camisa; es imposible que no estuviera al tanto de las condiciones
meteorológicas. Su decisión de no proceder al desengelamiento en Dryden exige más que la
observación simplista de que “con su experiencia tendría que haber sabido lo que había que
hacer”. El Cmte. no optó por tomar una mala decisión. Su error del 10 de marzo de 1989,
debe explicarse dentro del contexto y de las limitaciones en que fue cometido.
 La tripulación de vuelo no efectuó ninguna inspección externa. Aunque sigue siendo tema
de argumentación si dicha vuelta alrededor de la aeronave hubiera servido de algo, dado el
conocimiento impreciso e incompleto en materia de contaminación de las alas que tenían los
tripulantes de Air Ontario en el momento del accidente

 El SOC procedió al despacho sin tener un APU que funcionara. Si hubiera hecho caso de
las restricciones operacionales que figuraban en un memorándum de la empresa emitido por
la dirección de mantenimiento, el despachante del control de operaciones de los sistemas de
Air Ontario, (SOC) debería haber informado a los pilotos del vuelo 1363 de sobrevolar
Dryden el día en cuestión debido a la posibilidad de tener que proceder a la eliminación de
engelamiento con una unidad de alimentación de energía auxiliar (APU) fuera de servicio, en
una estación que no disponía de instalaciones de tierra para facilitar el arranque de los
equipos.
 Nota de autorización de vuelo incorrecta. La nota de autorización de vuelo proporcionada
por el SOC al vuelo 1363 contenía numerosos errores, que incluían un peso máximo al
despegue erróneo desde Winnipeg, cifras incorrectas de combustible para el punto de
alternativa revisado (Sault Ste. Marie) y una cifra de carga paga que era incorrecta y superior
a la permitida. Se constataron errores similares en la autorización de vuelo para el tramo
Thunder-Bay/Dryden. Los errores en las autorizaciones de vuelo ocurrían a menudo y los
pilotos tenían que llamar por teléfono al SOC para notificar al personal respecto a las
discrepancias. Debido a que el Cmte. no comunicó ningún problema al SOC, el informe
Dryden llega a la conclusión de que ese día confió en una información errónea.
 El SOC no comunicó el pronóstico meteorológico revisado. Un pronóstico meteorológico
enmendado en la terminal de Dryden, así como el pronóstico de la terminal emitido a las
16:30 GMT (11:30 HAE), indicaba que habría lluvia engelante en Dryden durante el lapso de
operaciones del vuelo 1363. Ambos pronósticos estaban disponibles en el SOC de Air
Ontario mientras el avión estaba todavía en tierra en Thunder Bay. Dicha información, que
podría haber inducido al Cmte. a sobrevolar Dryden, nunca le fue transmitida a los pilotos del
1363.
 El empleado del servicio de escala omitió dar curso a una consulta. La persona encargada
de la atención en tierra no dio seguimiento a la pregunta del Cmte. respecto a la
disponibilidad de equipo de eliminación de hielo, aún cuando hay evidencia de que dicha
persona sabía que las alas del avión estaban cubiertas de nieve.

Condiciones que dan lugar a errores:

Numerosas condiciones que dan lugar a errores indujeron a los pilotos del vuelo 1363 a
tomar la decisión de despegar sin eliminar el hielo de las alas, y dieron lugar a otros
miembros del personal operativo a cometer actos contrarios a la seguridad. Estas condiciones
eran el subproducto de fallas latentes en la organización. La Comisión investigadora
demostró que las fallas latentes en una organización, no sólo crean condiciones que dan lugar
a errores sino que además entrañan la posibilidad de crear un medio de trabajo en el que las
violaciones son inevitables para que el personal operativo pueda cumplir las tareas asignadas.

 Procedimientos Operativos ambiguos. Estas ambigüedades no sólo incluyen

procedimientos en el puesto de pilotaje sino también de mantenimiento y despacho del vuelo.
Las ambigüedades incluyen información incompleta en lo relativo al despegue con
contaminación de las alas y operaciones en tiempo frío en general. Falta de políticas en
materia de reabastecimiento con los motores en marcha y desengelamiento; así como la
“bendición extraoficial” de la gerencia, procedimientos heredados del contexto de
 operaciones con aviones a hélice, que incluye una indiferencia común entre los pilotos del
Convair 580 sobre los efectos de la contaminación de las alas.
 Carencia de manuales de operaciones normalizados. Ya se mencionó ésto.
 Frustraciones de la tripulación. El día del accidente no había sido bueno para la tripulación.
La APU fuera de servicio y otras piezas de mantenimiento retardadas, la confusión sobre el
vaciado de combustible y el desembarco de pasajeros en una escala previa, un despachante de
SOC sin experiencia, la falta de instalaciones de apoyo en tierra, la preocupación por las
conexiones con otros vuelos, la espera en cabecera por un Cessna 150 que veía en final. El
informe Dryden no deja ninguna duda de que el Cmte. Morwood estaba visiblemente alterado
cuando aterrizó en Dryden. El estrés disminuye la habilidad del ser humano de utilizar la
información.
 Fusiones de empresas y culturas de empresa. Air Ontario es el producto de la fusión de
Austin Airways Ltd. (una línea que presta servicio en la región inhóspita del Norte) y Air
Ontario Ltd. (un servicio regular de la región de los grandes Lagos). Austin era la parte
“ganadora” o sea la empresa compradora; Air Ontario la “perdedora”, la empresa comprada.
Las dos empresas eran diferentes en casi todo: sus aviones, el medio en que operaban, sus
empleados y sus estilos de gestión. Las condiciones más duras del vuelo en el norte
canadiense eran cualitativamente diferentes a las de los vuelos del sur, características que se
reflejaban en la experiencia de los pilotos de uno y otro grupo. Además, en el medio no
sindicado del norte, las responsabilidades de los empleados eran menos estructuradas,
mientras que en el medio sindicado del sur, las tareas de los empleados estaban claramente
delimitadas. No se trataba de un matrimonio feliz. Las dos culturas de empresa eran
diferentes e incompatibles; pero sus efectos eran durables y difíciles de cambiar. Entre otras
diferencias estaban las resultantes de las negociaciones para fusionar la representación de los
dos grupos de pilotos ante la Asociación Canadiense de Pilotos de Linea Aérea (CALPA) que
culminaron con una prolongada huelga del personal, entre marzo y mayo de 1988. Como con
toda racionalización de empresas, los recursos estaban sumamente gravados. La eficiencia
con la que se administraban los diversos procesos de organización merecen examinarse; de
pertinencia inmediata al accidente, el Cmte. provenía de Air Ontario y el F/O provenía de
Austin. El informe Dryden incluye la reserva de que las relaciones de trabajo entre los
pilotos, en los dos días previos, probablemente no habían sido cordiales, con las
consiguientes repercusiones en la coordinación de la tripulación

Fallas orgánicas latentes:

Tres grupos distintos de gestión de jerarquía elevada aportaban su cuota a las fallas
orgánicas latentes que en su momento culminaron con el accidente del vuelo 1363; el
explotador, la autoridad normativa y la empresa propietaria.
Las reorganizaciones de empresas provocan ansiedad entre los grupos de empleados. En
este caso, hay evidencia de una elevada rotación de personal gerencial, una baja moral entre
los empleados y un desempeño mediocre en el trabajo, todo ello con posibles efectos
negativos sobre la seguridad de vuelo. El período que siguió a la fusión fue turbulento. La
cuestión básica examinada por la Comisión fue “si la gerencia de Air Ontario podía mantener
el imperativo de seguridad de vuelo durante ese período de distracción”.
En los dos años previos al accidente, había habido cambios importantes en la gestión de
las operaciones de vuelo. Había inestabilidad dentro de la organización de las operaciones de
vuelo y las personas que se esperaba que desempeñasen una función importante en la
introducción y gestión del Programa F-28 habían dejado la empresa. El Informe Dryden
revela una situación en que había hecho falta una eficaz coordinación de los esfuerzos y que
en cambio se había caracterizado por una inquietante ausencia de tal coordinación así como
de una gestión eficaz.
 Cambios en la gerencia. Hubo cambios en dos áreas críticas de la gestión operacional en
esos tres años: la vicepresidencia y la gerencia de operaciones de vuelo. La inestabilidad y los
problemas de supervisión creados por la falta de continuidad de la gestión constituían un
obstáculo a la implantación de los cambios necesarios por la introducción de un nuevo tipo
de aeronave. El Informe Dryden presenta pruebas de que el presidente y el gerente ejecutivo
de la compañía seleccionaban personalmente a todo el personal superior de gerencia, no
siempre basándose en el principio del mérito sino más bien en lo que el Informe describe
como “… el estilo de gerencia empresarial de un hombre que ha construido su compañía a
partir de una pequeña empresa familiar”. Algunos de los nombramientos, como por ejemplo
los familiares del presidente para puestos gerenciales clave eran “…el tema de considerable
debate en las reuniones de comité de Air Ontario”. El resultado de este proceso era que la
gestión operacional de Air Ontario, estaba dominada por personas cuya experiencia había
sido adquirida principalmente, en operaciones charter en el medio ambiente del norte, con
una orientación primordialmente económica, mientras que la nueva empresa operaba como
transportista regular, en un entorno desregulado vinculado con el sur. Los gerentes debían
afrontar demandas para las cuales su experiencia probablemente no era adecuada.
 Control operativo. La legislación canadiense otorga a los departamentos de control
operativo las funciones de despacho de los vuelos y de seguimiento de los mismos, lo cual
incluye la autoridad de iniciar, continuar, desviar o terminar un vuelo. Este personal
proporciona un apoyo vital a las tripulaciones de vuelo, al suministrar información
actualizada que les permite tomar decisiones seguras y eficaces. Pero el Informe Dryden da
cuenta de la mala preparación de los despachantes, que se puso de manifiesto precisamente
cuando las condiciones meteorológicas eran malas.
 El programa F-28. La introducción de este avión generó problemas de gestión de todo tipo,
particularmente falta de procedimientos de operaciones normalizados, de manuales y de
documentación para el avión, e incoherencias y deficiencias en la capacitación de las
tripulaciones de vuelo, del personal de cabina y del personal de servicio de escalas.
 Gestión del programa. El gerente del proyecto F-28, pariente del presidente de la empresa,
estaba sobrepasado en sus capacidades ya que era jefe de pilotos del F-28, instructor e
inspector de F-28, pero también inspector del Convair 580.
 Gestión de mantenimiento. Si bien esta gerencia fue estable, hubo problemas al adquirir el
F-28, sin suficiente cantidad de repuestos. Lo que sumado al entusiasmo por el proyecto hizo
presión para que todos por igual (mantenimiento y pilotos), difirieran y soportaran problemas
de mantenimiento durante largos períodos.
 Gestión de la seguridad. Dice el Informe Dryden: “…la falta de continuidad en el puesto de
un especialista en seguridad de vuelo, la falta de apoyo adecuado a dicho cargo por parte
de la gerencia principal y la falta de una organización de seguridad de vuelo, en el lapso
de tiempo transcurrido constituyó una omisión de la gerencia…La dirección otorgó una
escasa prioridad a la importancia de llenar el puesto de especialista en seguridad de
vuelo que estaba vacante… Este período de inestabilidad, que continuó durante la
introducción del Programa F-28 tuvo repercusiones sobre la seguridad de vuelo”.

La autoridad normativa:
El Informe Dryden llega a la conclusión que Transport Canada:
 No proporcionaba una clara orientación a los transportistas y tripulaciones en lo relativo a la
necesidad de eliminar el hielo.
 No sancionó el suministro de datos de performance relativo a pistas contaminadas.
 No supervisó estrictamente a Air Ontario en cuanto al cumplimiento de las normas después
de la fusión y durante la iniciación del servicio con aviones a reacción.
 No exigió que los despachantes tuvieran una formación eficaz y una licencia.
  No proporcionó requisitos claros para las condiciones a exigir para los candidatos a puestos
de dirección, lo cual debía haber incluido al director de operaciones de vuelo, al jefe de
pilotos y al piloto inspector de la compañía.
 No elaboró una política para la capacitación y las prioridades operacionales de los
inspectores de aviones de transporte aéreo.
 Aplazó la auditoría de Air Ontario y no incluyó al programa F-28 en la misma.
 Siguió un proceso excesivamente complejo para la aprobación de la MEL.
 No tenía una clara definición de lo que constituye un artículo esencial para la
aeronavegabilidad.
“…Air Ontario, como transportista aéreo comercial, no estaba operando en el vacío.
Transport Canada, como autoridad normativa tenía el deber de impedir las graves
deficiencias operativa en el programa F-28… Si la autoridad normativa hubiera sido más
diligente en el examen de la implantación del F-28 en Air Ontario, muchas de las deficiencias
operativas que tuvieron consecuencia en el accidente del 1363, podrían haberse evitado”.

CONCLUSIÓN:
“…Debe considerarse al Cmte. Morwood, en su calidad de piloto al mando, responsable
de la decisión de aterrizar y despegar de Dryden el día del accidente. No obstante, está
igualmente claro que el sistema de transporte aéreo falló, al enfrentarlo a una situación en que
no disponía de todos los útiles necesarios para poder tomar la decisión apropiada”.

1. INTRODUCCIÓN

La vida sin estrés es imposible. La falta absoluta de estrés es equivalente a la

muerte. Pero dentro de la amplia gama de estrés, existe el denominado distress, que es al
cual nos referimos habitualmente. Se trata de un estado en el cual el estrés o tensión
emocional, se pone de manifiesto, se hace evidente en síntomas. Ese estrés en el contexto
aeronáutico tiene derivaciones catastróficas pues deteriora la Conciencia Situacional,
hasta límites incompatibles con la seguridad de las operaciones aéreas. En el esquema
siguiente se puede apreciar una clasificación de las fuentes, respuestas y consecuencias
del estrés en la aviación.

El estrés como ya vimos “colima” de tal manera nuestra atención, que la

deteriorada CS se transforma en una “visión tubular cognitiva”, y al dársele importancia a
aspectos secundarios del vuelo descuidando los parámetros principales, se llega a
situaciones sin retorno.

Piense en cualquier accidente conocido por Ud. en detalle, en el que el factor

humano haya intervenido preponderantemente y descubrirá a éste, protagonista de las
grandes catástrofes aeronáuticas (desde el HS-125 en Salta hasta el Challenger en Cabo
Kennedy).
 Si bien la Figura Nº 3 es suficientemente heurística, vale la pena explicitar
algunos de sus términos. Por ejemplo, tomemos el primer término de los estresores
operacionales, el “gerencial”. Se trata de las conductas gerenciales reñidas con la
seguridad de vuelo, tales como dar menos horas de entrenamiento en simulador, o
perseguir a los pilotos que “pasean JP1 por el país”, o desalentar los go-arounds y los
QRF, o “sugerir” a los pilotos que vuelen 30 días por mes, o que “hagan la vista gorda” a
algunos ítems de la MEL, etc., etc.

Figura Nº 3

Este estrés puede afectar en diversa medida al personal y provocar por ejemplo
una reacción de “complacencia” y desmotivación profesional, lo que predispone al
individuo a tener conductas operativas subestándares, es decir, a deteriorar en tal medida
su CS y su capacidad de autocrítica (un componente importante de la CS) que el sistema
aeronáutico, la empresa en ese caso (que es un sistema en sí misma), funcionará al borde
del abismo.

El estrés es un tema abordado en cientos de libros, folletos y revistas, de modo

que aquí se limitará su análisis a las consecuencias deletéreas sobre la Conciencia
Situacional (CS) en el cockpit.
Cualquiera sea el origen del estrés (ver gráfico anterior), y cualquiera sea el
mecanismo de acción intermedio (psicológico o fisiológico), la consecuencia será
siempre la misma: la conducta operativa subestándar por pérdida de la CS.
Por eso es importante aquí señalar las tres principales formas en que se presenta la
pérdida de la CS, por estrés diverso, en el puesto de pilotaje.
 1.1. Ambigüedad.
Se refiere a la incapacidad lógica de resolver discrepancias entre dos fuentes de
información. Esta ambigüedad puede presentarse entre ambos pilotos, entre los pilotos y
el ATC, entre dos instrumentos o entre lo planeado y la realidad actual. Los recientes
accidentes muestran las consecuencias de no haber resuelto a tiempo la ambigüedad (por
ejemplo en Cali, ocasionado por “Estrés de Tiempo” o “Time Stress”).

1.2. Fijación en una tarea.

Varios accidentes se produjeron por haberse “fijado” el piloto al mando o toda la
tripulación en una sola cosa (desde una lamparita indicadora de tren abajo quemada, hasta
un ruido extraño en el tren principal). El estrés operativo por una falla menor hace que la
atención se “tunelice” y se pierda el “panorama general”, lo que significa perder la
Conciencia Situacional y muchas veces perder el avión y la vida con él.

1.3. “Malestar en las Tripas” o “Los pelos de la nuca erizados”: En plena era
de la “supertecnología” y en un manual “supercientífico”, sigue habiendo lugar para la
intuición o el “sexto sentido”. En efecto, muchas veces el piloto no puede explicarse lo
que está pasando, pero “siente” que algo anda mal o va a salir mal. Esa intuición puede
salvarle la vida. Se trata de un estrés subconsciente vinculado con la pérdida de la CS,
que le está advirtiendo que algo le está pasando, desde su primitivo y fiel “instinto de
conservación”. En varios CVR de accidentes CFIT se puede recobrar frases tales como:
“Esto no me gusta”, “¿Qué está pasando aquí?”, “Salgamos de aquí”, “Esto no parece
estar correcto”, etc. Eran presentimientos, no llegaban al plano de la conciencia, sino que
eran sólo intuiciones, intuiciones que nuestras mentes racionalistas suelen desechar.
Y por no haber hecho caso a esas intuiciones, a esas sensaciones viscerales, a esas
manifestaciones de un estrés subconsciente, pero manifestado por medio del cuerpo (el
estómago, la peluza de la nuca, etc.), y por no haber hecho caso a esos signos de alarma
es que hoy tenemos esas transcripciones de los Cockpit Voice Recorders (CVR), de
aviones destruidos con las vidas de los que iban a bordo.

Administrar el estrés significa: reconocer los “propios mínimos”, en otros

términos, saber cuándo uno está “pasado de vueltas” o “subido a la moto” o hay algo que
lo tiene “rayado”, todas fieles expresiones de situaciones existenciales propias de
cualquier ser humano y que inevitablemente, se llevan consigo al cockpit.

Eso de que se pueden dejar los problemas

del otro lado de la portezuela del cockpit es un mito.

Uno se los lleva adentro, y además, el estrés es ACUMULATIVO; se suman los

problemas de salud, con los problemas matrimoniales, con los problemas económicos,
con el insomnio, con la MEL, con el gerente, con la meteorología, y con la radioayuda
que no funciona. El resultado de esa suma puede ser catastrófico; sólo hace falta una
aproximación complicada y una escasa coordinación de los pilotos, para que tengamos
otro CVR disponible para el análisis.
CAPÍTULO 6

CRM DEL ERROR HUMANO EN AVIACIÓN

1. INTRODUCCIÓN

En el primer capítulo se hicieron algunas consideraciones clásicas referidas al

error humano. Aquí se hará un enfoque sistémico del mismo, y de los componentes
organizacionales que lo predeterminan.
En el Anexo E, se puede apreciar una abultada lista de accidentes en los que se
basaron los expertos de la NASA, para concluir que CRM debe ser considerado un
aspecto prioritario en el currículum instruccional de los pilotos que vuelen aviones con
cabinas de tripulaciones múltiples (se debe tener en cuenta que los aviones modernos de
caza más sofisticados también tienen las funciones de piloto y navegador/bombardero
separadas en dos personas, que forman un equipo, que sin cooperación es una
combinación letal).

En dicha lista la columna 5 no merece tenerse en cuenta aquí, ya que se trata de

los índices que los autores tomaron para confeccionar luego el Cuestionario de
Actitudes CRM, apta para el chequeo en ruta o en simulador (se incluye la Lista de
Chequeo en CRM, actualmente en uso).

Del análisis minucioso de los accidentes allí enumerados, se llega a una

conclusión, que no por ser anticuada es menos provocadora:

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y ES UBICUO

Es decir, está presente en todas partes y al mismo tiempo. Los esfuerzos

históricos de reducir las probabilidades de error fueron poco realistas. El error se va a
filtrar por entre los SOP, por entre las listas de chequeo, por entre la experiencia
acumulada, por entre las regulaciones de la autoridad aeronáutica, y por entre los límites
que impone el manual de operaciones de la empresa y de cada aeronave.

Por lo tanto hay que partir de la premisa de que EL ERROR EXISTE y hay que
poner en ejecución CONTRAMEDIDAS. Es necesario mantener una adecuada Conciencia
Situacional para evitar errores en la navegación lateral, tanto de aviones convencionales,
como de los dotados de FMS (ver el accidente de Cali).

EL ERROR PUEDE ESTAR INSTALADO EN EL FMS DESDE HORAS ANTES DE QUE

SE EJECUTE, a partir de haber incorporado información incorrecta en la computadora. La
contramedida es el cross-check de las entradas en la misma. Es una de las contramedidas
que con Helmreich (1996), podríamos denominar “trampas para cazar errores”.
 De aquella misma casuística, expertos de OACI toman 24 accidentes CFIT, es
decir, choque contra el terreno en vuelo controlado (del tipo de los accidentes que
sufrieron los últimos dos aviones - F-27 y el B-707- argentinos), y los analizan según el
paradigma de J. Reason.

Si hemos dado por sentado precedentemente que errar es humano, es

precisamente por ello que se han instalado las DEFENSAS, para que el error no siga su
curso y se convierta en una catástrofe. En el siguiente gráfico de barras, es fácil advertir
que son precisamente las variables que se analizan en los seminarios CRM las que
intervienen con mayor preponderancia en dichos accidentes, “brillando por su ausencia”.

2. ANÁLISIS DEL ERROR HUMANO SEGÚN

JAMES REASON

La secuencia de esquemas se explican por sí mismos. Pero hemos de utilizar un

accidente hipotético a los efectos de ejemplificar la aplicación de este modelo
interpretativo de la realidad, a “nuestro aquí y ahora”.
Como ya estamos acostumbrados, se sabe que tal o cual accidente se produjo por
una cadena de errores que culminaron con una serie de actos inseguros de los tripulantes,
que finalmente desembocó en una catástrofe casi inexplicable.
 2.1. En efecto, la “CADENA DE ERRORES” (esquematizada en este primer gráfico,
pero que luego será reemplazada por una línea recta en los gráficos subsiguientes)
comienza en un accidente hipotético con un primer eslabón: elección y composición de
la tripulación para efectuar el vuelo. Podría decirse que no eran los más apropiados
porque no conocían la zona suficientemente. Segundo eslabón: el jefe de ellos va a
bordo de la aeronave lo que significa una fuente de presión psicológica (el denominado
“síndrome del pasajero VIP”). Tercer eslabón: la composición del pasaje es tal que no
hay comodidades en la escala previa para pernoctar y dejar que “pase la tormenta”, que
estaba interponiéndose en el último tramo de ese vuelo (otro avión, pero con carga,
decidió pernoctar en dicha escala). Cuarto eslabón: el piloto debía estar al día siguiente,
por motivos personales, en otro aeropuerto, por lo que le importaba no retrasar ese tramo
(la llamada “arribar-itis”). Quinto eslabón: presionados como estaban, los pilotos
estudian el último tramo del vuelo, e inexplicablemente asumen que la altitud mínima
para el sector es de FL90 en vez de FL110. Sexto eslabón: la fatiga suele estar presente
desde antes de empezar el vuelo, porque está provocada por factores “terráqueos” (el
expediente, la inspección, el jefe, etc.).

EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)

(1) ACCIDENTE

CONCEPTUALIZACION CLÁSICA

ACTOS INSEGUROS
Fallas de la memoria
Fallas de la atención distributiva
Falsas percepciones
S
RE Falsas presunciones
RO Fatiga
ER “ERRORES DE
DE PILOTAJE” Propensión al accidente
A
EN Impericia
C AD
Imprudencia
Negligencia
Descuido
Error de Juicio o criterio
etc., etc.

Gráfico Nº 1

Séptimo eslabón: pilotos que están preparados y entrenados para enfrentar el estrés de
una operación aérea de emergencia, pero no para enfrentar el estrés que les provoca el no
poder llegar a fin de mes con sus salarios (se trata de una fuente de estrés ya tratada, con
numerosas implicancias y derivaciones) y así sucesivamente.
 Desde la concepción clásica es probable que se llegue a dictaminar que hubo
“negligencia” o “impericia”, o “error de juicio”, o “descuido” etc., etc. Pero esto poco nos
ayuda a prevenir nuevos accidentes, lo cual es el verdadero objetivo de cualquier
reflexión sobre este tipo de eventos.

2.2. Por eso mismo es importante continuar con el análisis de Reason. La premisa
a partir de aquí es que “errar es humano”, que el ser humano tarde o temprano ha de
cometer errores y que si los comete en situaciones críticas, la consecuencia es el
accidente. Por lo tanto hay que generar DEFENSAS para que el error no pase.
Efectivamente, para que las fallas de memoria no pasen, se crearon las listas de
chequeo y los Standard Operation Procedures, las cartas de navegación donde
taxativamente está indicada la altitud mínima de cada sector. Como el piloto tiene buena
información horizontal pero muy poca información vertical, se inventó el Ground
Proximity Warning System para que lo alerte cuando se esté aproximando al terreno
demasiado rápido o mal configurado. Para la fatiga en vuelos prolongados, se inventó el
“autopilot” y radioayudas que, combinados liberan a la tripulación de una enorme carga
de trabajo para que tengan tiempo, por ejemplo, para preparar la aproximación.
EL MODELO DE JAMES REASON(Modificado)
(2)

“ERRAR ES HUMANO” ACCIDENTE

INTERPONGAMOS DEFENSAS
DEFENSAS

ACTOS INSEGUROS
S.O.P.
ENTRENAMIENTO
GPWS, etc.
AUTOPILOT
RADIO-AIDS, GPS,
CARTAS AD, APP,
RUTAS
CRM - AIM - SA
etc., etc.
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.
PERSONALIDAD - MOTIVACION -
“ARRIBAR-ITIS”
ACTITUDES “MACHO”, Sd. del PAX VIP,
etc.

Gráfico Nº 2

Pero esto último no siempre se hace exitosamente, no siempre “la aproximación

es preparada por la tripulación”. En efecto, a veces la “saca de la galera” el Cmte., como
le pasó al Lear Jet de la Gobernación de Tierra del Fuego, el 15 de mayo de 1984 o al
DC-9 en Posadas, el 12 de junio de l988. Y los copilotos eran meros espectadores de una
operación suicida. Por eso es que entre las defensas figura la sigla CRM, que es el tema
principal, la filosofía operacional que debe permear toda la cultura aeronáutica, pues ha
demostrado ser sumamente eficaz en el mundo entero.
 2.3. Las fuentes del estrés son diversas. Un tipo de estrés nada despreciable es el
denominado estrés autoinducido, tanto desde el contexto laboral inmediato, como desde
las propias actitudes desafortunadas de pilotos, atrapados en el círculo vicioso de la
crítica estéril, que denominamos vulgarmente “darse manija”. Este “darse manija” puede
llevar a las personalidades menos estables o moderadas, a grados severos de ansiedad y
hostilidad.

EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)

(3)
ACCIDENTE
PERO TAMBIÉN DESDE
EL “CLIMA” DEFENSAS
LABORAL SE PUEDE
ATENTAR CONTRA LA
ACTOS INSEGUROS S.O.P.
SEGURIDAD. . . ENTRENAMIENTO
PRECONDICIONES: GPWS, etc.
“CLIMA LABORAL” AUTOPILOT
RADIO-AIDS, GPS,
CARTAS AD, APP,
RUTAS
CRM - AIM - SA
etc., etc.

“MALAONDA” = “STRESS AUTOINDUCIDO”

DESPROFESIONALIZACIÓN, RUMORES, etc.

Gráfico Nº 3

La propuesta de mantener “cabinas estériles” por debajo de determinada altura,

debería complementarse con la de mantener el buen humor y ahuyentar la “mala onda” de
los cockpits a cualquier nivel.

La “desprofesionalización” está dada por una tendencia cultural que merecería un

análisis socio-psicológico que no cabe en este contexto. En efecto, tanto en las
organizaciones civiles (por razones económicas principalmente, pero hay otras más
solapadas) como en las militares o de seguridad, es dable apreciar una paulatina pérdida
del profesionalismo, al punto de que el vuelo pasa a ser una actividad secundaria y hasta
mal vista por algunos jefes. En las segundas, se suele llegar a extremos tales como que el
piloto es calificado para su ascenso, por su desempeño en los cargos “terráqueos” y no en
vuelo…
Los “rumores” que implican desinformación o información parcializada, generan
también un malestar cultural y psicológico, que finalmente se transforma en piezas claves
de la desmotivación profesional de los pilotos y así se preparan las condiciones para el
accidente.
 2.4. Las propias gerencias o jefaturas de línea son las responsables muchas veces
de este pernicioso fenómeno. Si definimos cultura como “el modo de pensar colectivo” es
fácil advertir que existe una “cultura del cockpit” que difiere de las culturas de otros
sectores de la organización. Sin embargo, por razones que van desde la envidia (de
últimas el piloto es uno de los poco sujetos privilegiados al cual se le paga exactamente
por lo que más le gusta hacer, situación que está lejos de ser emulada en otros ámbitos de
la misma organización) hasta la lucha por el poder, se tiende a la desjerarquización de la
autoridad del Cmte. y se puede apreciar cómo personal de mantenimiento o
administrativo suele adquirir preeminencia hasta en la toma de decisiones operativas,
como por ejemplo la carga de combustible (nada menos). Para ver un ejemplo de lo
catastrófico de esta posición, léase con detenimiento el análisis del accidente del F-28 de
Dryden Canadá, que figura en un capítulo anterior.

EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)

(4)
CADA GRUPO HUMANO ACCIDENTE
TIENE CÓDIGOS Y REGLAS
TÁCITAS QUE LOS DEFENSAS
IDENTIFICA Y QUE GUARDAN
CELOSAMENTE ACTOS INSEGUROS
S.O.P.
PRECONDICIONES: ENTRENAMIENTO
“CLIMA LABORAL” GPWS, etc.
AUTOPILOT
RADIO-AIDS, GPS,
FALTA DE RESPETO
CARTAS AD, APP,
DE LA CULTURA RUTAS
DEL COCKPIT. CRM - AIM - SA
etc., etc.

VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.

PERSONALIDAD - MOTIVACION - “ARRIBARITIS”
ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc.
“MALA ONDA” = “STRESS AUTOINDUCIDO”
DESPROFESIONALIZACION, RUMORES, etc.

DESJERARQUIZACIÓN DE LOS PILOTOS DESDE

LAS GERENCIAS,,RECORTE DE LA AUTORIDAD y/o
CRITERIO OPERAT. DEL CMTE., etc.

Gráfico Nº 4

2.5. Cuando esta tendencia llega a extremos, nos encontramos con situaciones en
las que los intereses económicos, que tradicionalmente se han opuesto a la seguridad de
vuelo, se interponen definitivamente y entonces la organización aeronáutica deja de
invertir dinero en entrenamiento técnico de las tripulaciones, deja de cumplir con las
reglamentaciones de tiempos máximos de servicio o mínimos de descanso (u organiza los
vuelos de una manera tan “eficientista” que efectivamente los tripulantes no se vencen
pero viven al límite de la fatiga crónica). En este contexto, entre otras medidas de
seguridad, el entrenamiento en CRM con la etapa de video-debriefing en simulador, ni se
concibe.
 El ejemplo de ValueJet en USA es aplicable también a nuestro aquí y ahora.
Previos al accidente del DC-9, luego del despegue de Miami (1996) y por el estallido de
un generador de oxígeno mal mantenido, esa empresa había sufrido varios incidentes y
sus propios empleados habían hecho varias denuncias acerca del mal estado del
mantenimiento de las aeronaves.

Todo este desarrollo, probablemente no sea nada novedoso para los que alguna
vez se pusieron a pensar con seriedad en las “Leyes de Murphy”. En efecto, no se trata de
meros divertidos ardides mentales, sino de la puesta en términos simpáticos de una
realidad muy desagradable: Si algo puede salir mal, seguro que saldrá mal...

EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)

(5)
LA SEGURIDAD DE VUELO SE ACCIDENTE
OPONE POR PRINCIPIO A LOS
INTERESES ECONÓMICOS DE DEFENSAS
LAS EMPRESAS. . .
ACTOS INSEGUROS
S.O.P.
PRECONDICIONES: ENTRENAMIENTO
“CLIMA LABORAL” GPWS, etc.
AUTOPILOT
RADIO-AIDS, GPS,
FALTA DE
CARTAS AD, APP,
RESPETO...
RUTAS
CRM - AIM - SA
DECISIONES
etc., etc.
GERENCIALES
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.
PERSONALIDAD - MOTIVACION - “ARRIBARITIS”
ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc.
“MALA ONDA” = “STRESS AUTOINDUCIDO”
DESPROFESIONALIZACION, RUMORES, etc.
DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIAS
RECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. DEL CMTE.,
etc.
INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TÉCNICO, EN FFHH Y CRM
PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MÁXIMOS DE
SERVICIO, etc.

Gráfico Nº 5

2.6. Pero lo curioso de este modo de encarar el problema del ERROR y su

importancia en función de la seguridad de las operaciones aéreas, es que estas FALLAS
ESTRUCTURALES son RESIDENTES, es decir LATENTES (“patógenos residentes” en
términos de Reason), como se puede apreciar en el Gráfico Nº 6.
 EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)

(6) “LOS ERRORES YA ESTÁN, AHORA HAY QUE EVITAR

QUE PASEN” ACCIDENTE

FALLAS LATENTES DEFENSAS

ACTOS INSEGUROS
S.O.P.
PRECONDICIONES: ENTRENAMIENTO
“CLIMA LABORAL” GPWS, etc.
AUTOPILOT
RADIO-AIDS, GPS,
FALTA DE
CARTAS AD, APP,
RESPETO...
RUTAS
DECISIONES CRM
GERENCIALES etc., etc.
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.
POLITICAS Y
PERSONALIDAD - MOTIVACION - “ARRIBARITIS”
REGULACIONES ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc.
“MALA ONDA” = “STRESS AUTOINDUCIDO”
DESPROFESIONALIZACION, RUMORES, etc.
DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIAS
RECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. DEL CMTE.,
etc.
INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRM
PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE SERVICIO,
etc.

Gráfico Nº 6

De modo que la ADMINISTRACIÓN DEL ERROR en el cockpit comienza fuera de

él. Comienza en las oficinas de operaciones, en los diseños de los planes de instrucción y
adiestramiento, en las oficinas de diseño de los procedimientos de aproximación, etc.

2.7. Una vez reconocida la ubicuidad del error humano, se deben implementar
los recursos necesarios para su identificación y neutralización. Esto no se puede efectuar
correctamente sin tener una adecuada BASE DE DATOS que cuantifique y priorice los
errores a los efectos de la planificación de los recursos defensivos. Por ejemplo, si se
detecta que existe una tendencia a continuar la aproximación final sin tener el avión
estabilizado, habrá que averiguar las causas (quizás hacer un go-around en determinada
cultura empresaria sea oprobioso y por eso el autor “saque patente de tonto”, etc.).
Pero a falta de una base de datos, como el Aviation Safety Reporting System de la
NASA/FAA, o el Confidential Human Factor Incidents Reporting Program de la Civil
Aviation Authority en UK, podemos servirnos de las conclusiones y hallazgos de ellas
para nuestro trabajo. Eso es lo que se hará, por ejemplo, en el próximo capítulo dedicado
al CRM en las cabinas automatizadas.

TEMAS PARA ESTUDIO Y ANÁLISIS

1. ¿En qué medida los conceptos de este capítulo, particularmente el modelo de Reason,
refleja la realidad de nuestro aquí y ahora?
2. ¿Puede identificar una docena de “patógenos latentes” en su organización?
3. ¿Puede proponer cambios específicos que modifiquen su cultura organizacional ?
4. Tomando el trabajo de Westrum (Ver Anexo.C) como base teórica, si la cultura de una
organización se puede detectar fácilmente por el refranero habitual, ¿a qué tipo de
organización cree que pertenece el refrán que dice: “La iniciativa es la madre de la
sanción”?. ¿Puede dar algún ejemplo?
5. Idem del que dice: “El hilo se corta por lo más fino”. ¿Puede definir y explicitar este
refrán ?
CAPÍTULO 7

CRM DEL AUTOMATISMO:

La notable cantidad de accidentes de aviones dotados de Flight Manager System

(FMS) (se recomienda que en este punto se analice el Anexo Charlie, en el que se
transcribe el CVR del
B-757 accidentado de Aeroperú en 1996) hizo sospechar a muchos que ese no era el
camino correcto, y que se había diseñado en función de la economía, más que de la
seguridad.
Las compañías salieron al cruce y la propia FAA se ocupó de aclarar cuál era la
filosofía sobre automatización de los fabricantes. Por ejemplo,

La filosofía de Airbus es:

“La automación no debe reducir la confiabilidad general, más bien debe aumentar
la seguridad, eficiencia y economía del avión y de los sistemas.
“La automación no debe conducir al avión fuera de la segura envolvente de vuelo.
“La automación debería permitir al operador usar la segura envolvente de vuelo
en toda su extensión, en caso de ser necesario en circunstancias extraordinarias.
“Dentro de la envolvente de un vuelo normal, la automación no debe oponerse a
las acciones del piloto, excepto cuando es absolutamente necesario por la seguridad...”

La filosofía de Boeing para la automación del Flight Deck es:

“El piloto es la autoridad final en la operación del avión.”
“Ambos pilotos son los responsables finales de la conducción segura del vuelo.”
“Las tareas de la tripulación, en orden de prioridades son: seguridad, confort de
los pasajeros y eficiencia.”
“El diseño de las operaciones debe basarse en el entrenamiento y experiencia
operacional de los pilotos.”
“El diseño de los sistemas debe ser tolerante al error.”
“La jerarquía de las alternativas de diseño, son: simplicidad, redundancia y
automación.”
“Aplicar la automación como herramienta para ayudar, no reemplazar al piloto.”
“Apuntar fundamentalmente a las fortalezas y limitaciones humanas, como así
también a las diferencias individuales; tanto en operaciones normales como en las
anormales.”
“Usar las nuevas tecnologías y capacidades funcionales sólo: 1) cuando ellas
resulten una clara y distintiva ventaja operacional en cuanto a la eficiencia y, 2) cuando
no haya efectos adversos en la interfase hombre-máquina”.

La filosofía de McDonnell-Douglas:
“Se usa la tecnología para asistir al piloto naturalmente.
Al piloto siempre le queda la autoridad final para imponerse sobre la computadora y usar
sus habilidades y experiencia”.
(Fuente bibliográfica:
http://www.caar.db.erau.edu/crm/resources/paper/autophil.html)

(Se recomienda releer la transcripción del CVR del B-757 que se estrelló cerca de Cali,
Colombia, en el Cap.4).

Continúa el informe oficial de la NTSB sobre el mismo:

“Al decidir hacer una entrada directa a la pista 19, la tripulación debió cumplir las
siguientes modificaciones rápidamente:
 Localizar y sacar de la carpeta la carta de aproximación a la pista 19.
 Revisar la carta de aproximación en busca de datos relevantes tales como radioayudas,
frecuencias, radios, rumbos, altitudes, distancias, y el procedimiento de escape.
 Seleccionar e incorporar esos datos a la computadora del FMS.
 Comparar la información de la aproximación VOR DME a la pista 19 con los datos que
despliega el FMS.
 Verificar que todos los datos anteriormente mencionados están cargados correctamente.
 Recalcular velocidades, alturas, configuración y otros controles del avión para cada
punto seleccionado de la aproximación.
 Apurar el descenso del avión por la menor distancia a la cabecera 19.
 Monitorear la trayectoria del descenso mientras se mantiene la comunicación con el
control de Cali.

“La prisa con que se tomó esa decisión y el hecho de que ya estaban sobrevolando ULQ
indica que no hubo suficiente tiempo como para completar efectivamente todas esas acciones,
o se llevaron a cabo inapropiadamente con el agravante de no saber bien hacia dónde se
dirigía el avión.
“La evidencia sugiere que hay dos razones por las cuales la tripulación toma la decisión
de continuar la aproximación en vez de abortarla: la falla en apreciar el tiempo que requería
programar la computadora y la reticencia habitual a abandonar una decisión ya tomada.
“La falta de tiempo se evidenció en:
 La incapacidad de rever y efectuar un briefing de la aproximación.
 La incapacidad de mantener la regla de obtener la aprobación del otro piloto para
hacer una modificación de la trayectoria en el FMS (remarcado nuestro)
 La dificultad en localizar tanto a ULQ como a Rozo, puntos fundamentales para la
aproximación.
 El giro a la izquierda que los llevó durante un minuto a volar casi a 90 grados de la
trayectoria normal hacia Cali mientras continuaban el descenso.

“Los investigadores en el campo de los Factores Humanos han escrito extensivamente

respecto de los riesgos potenciales que han introducido los glass cockpits. Entre los que han
sido identificados están:
1. generar una confianza excesiva en la automatización, modificar las cargas de trabajo
haciendo más pesada la misma en los períodos de vuelo en que ya era pesada y más
liviana en los lapsos en que ya era liviana,
 2. ser difícil de manejar;
3. ser opaca o difícil de entender,
4. requerir una excesiva experiencia para aprovechar sus beneficios.
Un investigador observó que algunos pilotos en varias ocasiones, se preguntaban “¿Qué es lo
que está haciendo ahora?” en referencia a las acciones que iba tomando el FMS que ellos no
podían entender ni explicar.
“Ambos pilotos del AA965 tenían mucha experiencia y conocimiento en el manejo del
FMS, reconocido por sus pares. Pero quizás urgidos por el tiempo y por no poder hacer un
approach-preparation adecuado la tripulación cometió un error crítico al modificar la
trayectoria en el FMS sin verificar las consecuencias. La evidencia indica que el Cmte o el
FO seleccionaron y ejecutaron un curso directo hacia “R” creyendo que era Rozo, sin advertir
que se trataba de Romeo, una radioayuda que se encuentra cerca de Bogotá a unas 132 millas
al Noreste de Cali. Ambas balizas tienen la misma frecuencia, 274 Kilohertz, y tienen la
misma identificación “R”.
“Al ejecutar el giro hacia Romeo, el avión se dirigió hacia las montañas, al Este de su
curso normal. En esos momentos ambos pilotos estaban tratando de determinar la posición
del avión respecto de ULQ, el fijo inicial de la aproximación. Ninguno de los pilotos pudo
determinar porqué el VOR ULQ no estaba en sus pantallas, ni tampoco advirtieron ni
comentaron el descenso. A las 21:38:49 el FO pregunta “Ah, ¿dónde estamos?” y nuevamente 9
segundos más tarde: “¿Hacia dónde nos vamos?” La respuesta del Cmte. fue “No lo sé... qué
pasó aquí”.
“La investigación determinó que debido a la estructura de la base de datos del FMS,
Rozo, a pesar de la “R” grande en la carta, no se puede obtener pulsando sólo la “R” sino el
nombre completo. La evidencia indica que esta información no era conocida por los pilotos
del AA965. “Más aún, hay considerable diferencia en la presentación de información
idéntica sobre la aproximación en la base de datos del FMS y en las cartas de aproximación, a
pesar de que la misma compañía es la que provee ambos sistemas. Por ejemplo, los fijos
DME para Cali pista 19 que se denominan D-21 y D-16 en las cartas, se cambiaron a CF-19 y
FF-19 en la base de datos del FMS. La compañía explicó el hecho argumentando que una es
una convención de determinada autoridad aeronáutica nacional, y la otra es un
convencionalismo propio del lenguaje electrónico.
“La evidencia indica que AA, como otras aerolíneas, que operan aviones con FMS,
comunican a sus pilotos la altísima confiabilidad de estos equipos. Una falla en el FMS es tan
improbable que se sugiere que se trata de una falla eléctrica y no del FMS propiamente dicho.
Los pilotos entrenados en fallas del FMS han incorporado que el sistema funciona o no pero
nunca falla. Y si no funciona se recurre a los sistemas convencionales de navegación.”

Luego del accidente del AA-965 en Colombia, se sucedieron durante 1996 dos
catástrofes con aviones similares, ambos a menos de media hora del despegue.
Del CVR del B-757 de Aeroperú, llamaba la atención la incapacidad de la
tripulación para orientarse geográficamente y luego la desorientación espacial Tipo II que
sufrieron sin poder recuperarse, al punto que volaron inadvertidamente a ras del mar
hasta que una turbina roza las olas y el avión se invierte y cae invertido en picada luego
de una especie de “chandel”.

Por encargo de la Federal Aviation Administration (FAA) un equipo de

investigadores de la Universidad de Oregon, comandados por Ken Funk, estudiaron 960
informes de los cuales 591 eran incidentes reportados al Aviation Safety Reporting System
de la NASA/FAA. El objetivo fue confeccionar una lista comprehensiva de los problemas
y preocupaciones (PyP) que se presentan en los cockpits automatizados.
El Gráfico siguiente muestra una distribución general de las áreas en que se
distribuyeron los PyP. Como puede observarse los pilotos informan sobre PyP, sobre el
FMS en sí mismo y sobre ellos mismos respecto de aspectos que se detallarán más abajo.

Como se aprecia a continuación, la taxonomía es amplia, pero entre los ítems que
incluye se pueden citar los más significativos:

 La automatización genera exceso de complacencia y de confianza en ella.

 Los pilotos serían renuentes a tomar el control.
 Los pilotos serían poco críticos frente a las acciones tomadas por el FMS.
 Habría dificultad en entender la lógica del FMS.
 Se pierden las habilidades del vuelo manual y por instrumentos
convencionales.
 La información sobre el mantenimiento del avión podría ser inaccesible
 Se podrían malinterpretar las “intenciones” del autómata (FMS).
 Los pilotos podrían quedar al margen del circuito de la información.
 Se suele perder la conciencia de en qué modo está seteado el sistema.
 La retroalimentación (feedback) entre pilotos puede ser pobre.
 Hay gran diferencia entre el display horizontal y la información vertical.
 El FMS usa diferentes criterios para controlar el avión.
 Se pierde conciencia situacional.
  Demanda un exceso de atención en momentos críticos del vuelo.
 Puede incrementar la carga de trabajo (ver el informe del accidente de Cali).
Estos PyP se pueden apreciar según los porcentajes de importancia que recibieron
en el siguiente gráfico.

Los PyP que los pilotos mencionaron respecto de la automatización en sí misma

incluyen:
 La automación puede tener conductas inexplicables e inesperadas.
 La base de datos puede estar equivocada (de hecho lo estaba en el accidente de
Cali).
 Determinar si el FMS tiene fallas puede ser imposible.
 El diseño está más basado en la economía que en el ser humano piloto.
 Los pilotos mantienen la responsabilidad pero pierden autoridad.
 Los modos de transición podrían ser automáticos sin una orden previa.
 Los controles sobre el FMS podrían ser muy insuficientes.
 La interfase FMS-piloto podría estar pobremente diseñada.
 Pueden ocurrir errores inadvertidos en la entrada de datos al FMS.
 Podría haber una falta de estandarización.
 Los FMS podrían ser incompatibles con los sistemas de ATC.
 Como se ve, las preocupaciones de los pilotos con respecto al FMS son diversas,
pero en todos los casos ameritan un incremento de la CONCIENCIA SITUACIONAL, de las
COMUNICACIONES EFECTIVAS EN EL COCKPIT, de un LIDERAZGO PARTICIPATIVO y
ASERTIVO, de una adecuada GESTIÓN DEL ESTRÉS Y DE LA CARGA DE TRABAJO.

En definitiva, un mayor y mejor CRM

ALGUNAS PROPUESTAS SUPERADORAS

Cathay Pacific Airways en todos sus manuales de operaciones, recalca que la

automación es nada más que una herramienta para ser usada pero no para confiar
ciegamente en ella. En todo momento la tripulación debe estar alerta de lo que el FMS
está haciendo, y si hace algo que no se entiende o no le fue requerido, se debe volver
INMEDIATAMENTE al modo básico sin ningún tipo de análisis ni demora. Los
instructores deben asegurarse de que los tripulantes sepan volver al modo básico
rápidamente cuando sea necesario. En la interfase hombre - máquina, todavía es el
hombre el que está a cargo.

Delta Air Lines en su manual de operaciones, establece que la automatización

existe para aumentar la seguridad, reducir la sobrecarga de trabajo de los pilotos, y
mejorar la capacidad operativa. La automatización deberá ser usada en el nivel más
apropiado, y los pilotos deberán mantener sus habilidades en el uso de todos los niveles
de automatización, y las habilidades requeridas para cambiar de un nivel a otro.
 El nivel de automatización que se utilice, debe ser aquél en el cual ambos pilotos
se sientan más a gusto en cuanto a distribución de la carga de trabajo y el mantenimiento
de la Conciencia Situacional. Los siguientes lineamientos han de aplicarse:
1. Si el FMS no está operando como era esperable, desacoplarlo.
2. Todos los pilotos deben estar conscientes de todos los seteos y cambios que se
efectúen en el FMS.
3. La administración de la FMC no debe interferir con la vigilancia de lo que ocurre
afuera.
4. Los briefings deben incluir especialmente las tareas y responsabilidades respecto del
FMS.
5. El PF debe comparar el comportamiento del FMS con el comportamiento del avión.

Cuando un piloto efectúa un briefing se referirá al nivel de automatización. Por

ejemplo en el caso de un MD-11 se puede decir lo siguiente:
“Haremos un coupled approach para el ILS de la pista 24R, desde KLAX. Mi
intención es efectuar un autolanding. En el caso de que no tengamos el anuncio de
ALIGN a 150 pies AGL, si tengo la pista a la vista, desacoplo y aterrizo, en caso contrario
hacemos un escape”.
Otro ejemplo, “Haremos una aproximación acoplada al NDB para la pista 24R
desde KLAX. Voy a selectar NAV con el TRACK preselectado, con el rumbo final 249
grados. Antes de ROMEN quiero que coloques APPROACH (raw data), y me notifiques
cualquier desvío que notes, voy a volver al curso preestablecido selectando TRACK”.

De una compulsa efectuada entre pilotos experimentados en volar con FMS y

criteriosos de nuestro medio, se obtuvo como criterio recomendable (65% de los
entrevistados) lo siguiente:
En el TMA o por debajo de FL 100, desacoplar la FMC y volar en el modo convencional
o flight guidance, mientras se mantiene en pantalla la información horizontal para que el
PNF monitoree mejor la aproximación, y eso por dos razones fundamentales:
1. En ese mismo espacio están volando otros aviones que sin FMS navegan
también con VOR y ADF.
2. Es una muy recomendable medida para no perder la habilidad para volar y
navegar con el instrumental convencional (que fue uno de los factores causales
comunes a los tres accidentes de referencia).
3. Es una excelente manera de no perder la Conciencia Situacional.
CAPÍTULO 8

CRM PARA DESPACHANTES, CONTROLADORES, MECÁNICOS Y

TRIPULACIÓN DE CABINA .

1. INTRODUCCIÓN

 En 1995 un Sabre Liner carguero se fue de pista en un aeropuerto rioplatence porque cuando
el piloto quiso rotarlo, a la Vr que indicaba su manual para el peso que el despachante le
había consignado, el avión sólo estiró el amortiguador de la rueda de . Un segundo intento
con 10 nudos más de velocidad también fue insuficiente, y finalmente deciden abortar el
despegue y abandonar la pista para no embestir la antena del localizador. El organismo
investigador de accidentes encontró en las bodegas varios cientos de kilogramos más que los
declarados en el manifiesto de carga.

 Años antes, despegando del mismo aeropuerto, un birreactor de pasajeros no lograba levantar
las ruedas del piso; finalmente pasó rozando la misma antena del ILS y logró tomar altura. En
la escala los pilotos verifican la carga y descubren que toda ella estaba en la primera de las
tres bodegas. El despachante fue despedido.
 Recientemente, en vuelo nocturno sobre zona montañosa con destino a un aeropuerto
también rodeado de montañas, luego de varias horas de vuelo (en un avión biturbo), el Cmte
selecta la frecuencia del VOR y observa que el DME le indica 30 millas, con lo cual, se
comunica con la torre y solicita descenso. Otorgado el mismo, reduce los motores y comienza
a preparar la aproximación.
Un piloto que volaba como pasajero, da una rápida ojeada a su reloj y se percata de que
están todavía a 30 minutos de la hora estimada de arribo, por lo que considera que la
reducción de potencia y el descenso son no sólo extemporáneos sino peligrosos por las
montañas que estaban sobrevolando. Inmediatamente, (habiendo recordado un seminario
CRM), se dirige al cockpit a los efectos de poner de manifiesto su sorpresa. Situación que fue
compartida por ambos pilotos de la aeronave ya que, sin advertirlo, el Cmte. había selectado
el DME en el modo tiempo de vuelo estimado hasta el VOR en vez de distancia.
Esta intervención a tiempo de un pasajero calificado, salvó la situación, de otro modo
catastrófica.

 Un par de años atrás, en un país amazónico, luego de una escala, la tripulación de un B-737
selecta en el heading del autopilot el rumbo que le indica la “precomputada” que era “027.0”.
Por circunstancias diversas se distraen ambos, al punto que leen 270 en vez de 027.0, y luego
del despegue, el piloto automático orientó el avión hacia el oeste mientras ascendían; una
hora después, un ingeniero que como pasajero hacía ese vuelo con frecuencia, advirtió a una
de las azafatas que ese no era el rumbo correcto. Avisados los pilotos, intentaron ponerse en
contacto radial con alguna estación pero ninguna recibía su llamado. Finalmente, se hizo la
noche, los pilotos perdidos, el avión se quedó sin combustible, e hicieron un impecable
descenso sobre la densa vegetación del amazonas sin mayores víctimas. A los dos días fueron
encontrados por unos indígenas de la zona.

 Un Chinook hace unos años despega desde un terreno polvoriento, e inmediatamente sufre
una alarma grave: partículas metálicas en la caja de distribución. El manual indica
aterrizar y abandonar la aeronave en 30 segundos. Al intentar acercarse al terreno el piloto,
sin visibilidad por la polvareda, es advertido a viva voz por el mecánico ubicado del lado
 derecho del “chopter” que hacia ese lado había unos cables de alta tensión.
Consecuentemente el piloto vira ligeramente a la izquierda, pero en ese momento el auxiliar
de carga de ese lado le avisa que se aproximan peligrosamente a un barranco. Finalmente el
piloto decide continuar al frente y aterriza derribando parcialmente una precaria vivienda, sin
víctimas.
Nuevamente la operación se salva por la intervención oportuna y asertiva de tripulantes
no pilotos que no dudaron en hacer conocer su visión de las circunstancias a un Cmte. que
estaba en condiciones de escucharlos, ya que desde el cockpit no tenían visibilidad y estaban
fijados en el horizonte artificial para mantener la orientación espacial y posar el aparato en el
terreno.

 En Dryden, en el accidente del vuelo de Air Ontario 1363, el Informe Moshansky decía:
...”Falla de comunicación por parte de la tripulación de cabina. Dos auxiliares de vuelo
estaban al tanto de que la nieve cubría las alas pero nunca trataron de señalar este hecho a los
pilotos. Hay serias fallas en los procedimientos de la organización que explican esta actitud
contraria a la seguridad, lo cual incluye una cultura de la industria que no alentaba (y en gran
parte no alienta) al personal de cabina a hablar de cuestiones operacionales con las
tripulaciones de vuelo. En todo acto contrario a la seguridad es posible determinar numerosas
situaciones y tareas que contribuyen a ciertos hechos, como, por ej., la poca comunicación,
el apremio del tiempo, los útiles y el equipo inadecuados, los procedimientos e instrucciones
mediocres y una formación inadecuada. También puede haber factores personales fáciles de
reconocer como, por ej., las preocupaciones personales, la distracción, las percepciones
erróneas, los conocimientos incompletos e incorrectos y la falla de percepción del peligro. No
obstante, es en los procedimientos imperfectos de la organización y en las fallas latentes de la
misma, que se halla la fuente de la mayoría de los actos contrarios a la seguridad que comete
el personal operativo”....

 Recientemente, un DC-10 operado por una compañía europea, cubriendo en tiempo el vuelo
Detroit-Franckfurt, aterrizó en Bruselas sin que nadie lo advirtiera hasta que estuvieron en la
pista. En efecto, cuando el avión entró en el área de control de Londres, la tripulación
comienza a recibir vectores, cambios de altitud y cambios de frecuencias no habituales. Sin
dudar se abocaron a la preparación del descenso sumamente restringidos por el tiempo, 30
minutos antes de lo esperado.
Durante el vuelo los pax. tenían la oportunidad de observar el view-map donde se proyectaba
claramente la trayectoria del avión, que de pronto se dirigía a Bruselas en vez de su destino
original. Se lo comunicaron a las auxiliares de cabina que también comprobaron el hecho,
pero no supieron dar respuesta. Estaban ya a una altura donde debían cumplir con el precepto
de “cabina estéril”.
La tripulación muy atareada con los cambios, intenta comunicarse con operaciones de la
empresa en Franckfurt pero no los reciben. Cuando intentan selectar la frecuencia del ILS, no
recibían señal alguna. Entonces notifican al control de área quien les da otras frecuencias
para comunicarse. Y desde ese punto obtienen la nueva frecuencia del ILS que,
efectivamente estaba “vivo”, Entonces la tripulación llama al nuevo control “Franckurt
Control éste es el “call sign”. La torre respondió “Este es el control de aproximación (sin
decir de qué lugar se trataba), diríjase a la intersección Brama”. El FO no encontró dicha
intersección en su carta, entonces se encargó de buscarla la Segundo Oficial, mientras él
continuaba tratando de comunicarse con operaciones de la empresa en Franckfurt. El fijo
“Brama” fue encontrado, pero en otra carta y la Segundo Oficial cargó las coordenadas en los
inerciales.
Durante la fase final de la aproximación, se recomputaron las velocidades de aterrizaje
porque la cantidad de combustible abordo era mayor que la prevista originariamente.
 Los pasajeros y azafatas observaban el view-map sin explicaciones. Los primeros asumieron
que estaban secuestrados. Las auxiliares, que se trataba de un desvío por fallas técnicas.
Cuando el avión perforó la espesa capa de nubes, el Cmte. observó a su frente una pista de
asfalto, en vez de una de concreto que esperaba encontrar y dijo: “Esto no es Franckfurt”.
Pero el FO muy seguro contestó: “Sí, sí que lo es, allí está la torre, el edificio terminal, aquí
estamos”. La Segundo Oficial observaba los indicadores de slats, flaps, tren y dijo “Parece
que está todo bien”.
La torre les comunicó que estaban autorizados para aterrizar. Cuando carreteaban hacia la
terminal la torre pregunta “Call-sign esta es la torre de Bruselas, cuál es la naturaleza de su
emergencia?”
Mientras se dirigen a un gate, el Cmte. anuncia a los pasajeros que se encontraban aterrizados
en Bruselas, cosa que ellos ya sabían.

Análisis: Por razones que aún se desconocen la original “faja de progreso de vuelo” en
Londres Control tenía cambiado el destino FRA por BRU lo que hizo que vectorée al avión
hacia ese destino. Los tripulantes declararon que estaban tan apretados por el tiempo, que nadie
verbalizó ninguna duda.
Una de las políticas de la empresa era tener cargado en uno de los inerciales present position
direct (al aeropuerto de destino), pero ésto nunca se hizo en este vuelo.
Curiosamente esta tripulación había aterrizado en FRA tres días antes.
La historia continúa, nadie resultó herido y una vez comunicados con la central de Franckurt, el
Cmte. recibió la orden de abandonar el avión sin dar explicaciones a nadie y dirigirse con su
tripulación al hotel.

Estas anécdotas, y otras que el lector habrá experimentado o escuchado, son

ejemplos de cuán valioso es el aporte de personas no calificadas para pilotear un avión,
pero a veces fundamentales para el éxito de una operación aérea, y cuán importante es
que el Cmte. sepa atender a esas opiniones o advertencias.

Existe una tendencia subconsciente por parte del personal de cabina o de tierra, a
no contradecir las opiniones de los pilotos o a no inmiscuirse en cuestiones operativas.
Este personal no sabe lo valiosas que son sus opiniones en circunstancias operativas,
cuando el escenario meteorológico, fallas técnicas, o ambigüedades operacionales,
generan en los pilotos dudas respecto de qué conducta es la más apropiada.

También es cierto que no todos los pilotos suelen poner de manifiesto una actitud
receptiva y amigable, que aliente al personal operativo a expresar sus opiniones o
preocupaciones con relación a lo que está aconteciendo con el vuelo.

El secreto para tener éxito en la empresa de advertirle o sugerirle algo a los pilotos
está en la forma de llevarlo a cabo.

EL “BRIEFING” DEBERÍA SER INCORPORADO A LAS “LCP” (o

“SOP”), Y EL CMTE ALENTAR EN EL MISMO A QUE CADA UNO
EXPRESE LIBREMENTE SUS DUDAS U OPINIONES RESPECTO DE LO
QUE SE PIENSA HACER. LUEGO, UNA VEZ ESTABLECIDA LA
 CONDUCTA A SEGUIR, TODOS DEBERÍAN SENTIRSE LIBRES PARA
SEÑALAR CUALQUIER DESVÍO DE LAS PAUTAS MARCADAS EN LA
REUNIÓN PREVIA AL VUELO.

2.. EL PERSONAL DE MANTENIMIENTO

El enfrentamiento entre el personal de mantenimiento y el de cockpit tiene

orígenes ancestrales. Probablemente se remonte a los hermanos Wright cuando tuvieron
que resolver a cara o cruz quién habría de efectuar el primer vuelo y quién sería el
asistente desde tierra. Hoy ese enfrentamiento es menos azaroso, pero igualmente
peligroso.
El piloto que insiste demasiado con que determinada novedad técnica no “se
levanta” y ya van cinco vuelos que el avión presenta la misma asimetría en los RMI, etc.
El jefe de mantenimiento que es renuente a solucionar problemas porque es él quien
recibe todas las “cachetadas” (y aún con recursos insuficientes) mientras los elogios son
para los pilotos, etc. Son dos ejemplos prototípicos de la cultura aeronáutica universal
pre-CRM.
Nuevamente vale lo dicho arriba:

LA CALIDAD DE NUESTRA GESTIÓN DE LOS

RECURSOS,
ESTA EN RELACIÓN DIRECTA A LA CALIDAD DE
NUESTRAS
COMUNICACIONES.

3. EL DESPACHANTE DE AERONAVES

En tiempos de plena desregulación, el despachante adquiere una importancia

primordial para la seguridad de las operaciones aeronáuticas. También puede actuar en
contra de ella, como se pudo apreciar en el reporte del accidente de Dryden.

El Reglamento de Operaciones Aeronáuticas del Transporte Aerocomercial

(ROA-TAC) en la Argentina (1993), bajo el título:
4.6. Obligaciones del despachante de aeronaves, dice:
4.6.1. Cuando el sistema de supervisión de operaciones, según lo
establecido en el número 4.2.1., exija los servicios de un despachante de
aeronaves, las funciones de éste serán:
 a) recopilar la información necesaria para la realización del vuelo y
ponerla a disposición del comandante para resolver el despacho en
forma conjunta;
b) preparar el Plan Operacional de Vuelo y Plan de Vuelo ATS, firmar,
sometiéndolos a la aprobación del Comandante, y presentar este último
a la dependencia ATS apropiada;
c) suministrar al Cmte. de la aeronave durante el vuelo, por los medios
adecuados, la información necesaria para realizar el vuelo con
seguridad;
d) en caso de emergencia, iniciar los procedimientos que se indiquen en el
Manual de Operaciones y lo que sea aplicable del Reglamento de
Vuelos;
e) permanecer en su puesto hasta que se hayan terminado todos los vuelos
a su cargo, a no ser que haya sido debidamente relevado;
f) confeccionar el despacho técnico de los vuelos de acuerdo a la
información meteorológica, en concordancia con lo establecido para
cada caso por el Manual de Operaciones de la empresa;
g) verificar que el reabastecimiento de combustible se lleve a cabo de
acuerdo con lo determinado en el Plan Operacional de Vuelo, cuidando
asimismo que contemple las necesidades que surjan del Plan de Vuelo
ATS;
h) supervisar la admisión, pesaje y distribución de la carga, pasajeros y
combustible, en consecuencia, cuidará que el embarque de pasajeros,
distribución de la carga y del combustible no se realicen fuera de los
términos establecidos.

4.6.2. El despachante de aeronaves evitará tomar cualquier medida

incompatible con los procedimientos establecidos por: a) el control de
tránsito aéreo; b) el servicio meteorológico; o c) el servicio de
comunicaciones.

Los aviones afectados al transporte no regular suelen (no siempre) excederse en

cuanto a peso máximo certificado de despegue. El control de este tema debería quedar en
manos del propio Cmte., pero, si se opone a efectuar el vuelo en esas condiciones más de
una vez, puede tener problemas.
Es el despachante quien entra en escena aquí. Muchos de los accidentes recientes
se habrían evitado de haber intervenido un despachante en pleno uso de sus atribuciones
y conocimientos; como en el caso mencionado al comienzo de este capítulo, de haber
habido una buena comunicación con los pilotos, habiendo presión por parte del
explotador para cargar más sacas de correo o lo que sea, lo más seguro habría sido
comunicarle a los pilotos el peso verdadero, para corregir la Vr, al menos.
 Esto no es sólo una apreciación subjetiva o de nuestro aquí y ahora. También lo
ha hecho notar la National Transportation Safety Board y la Federal Aviation
Administration en USA, al punto que mereció de parte de este último organismo una
Advisory Circular sobre CRM para Despachantes, con fecha 2/7/95.
Los conceptos básicos de CRM tales como: tender a la transferencia efectiva de
información, contribuir a formar un equipo de trabajo sinérgico, mantener una adecuada
conciencia situacional, resolver los conflictos cuando se presenten, etc., deberían ser
temas fundamentales en la formación profesional de los despachantes.
Los despachantes deben coordinar su tarea con los pilotos, los controladores de
tránsito, otros despachantes, administradores/ gerentes, personal de las escalas,
meteorólogos, personal de mantenimiento, programadores de vuelos, responsables de la
carga del avión, y con los sistemas de comunicación y de planificación y su respectivo
personal asignado a esas tareas.
Básicamente, el despachante es un centro de información que está recibiendo y
dando contínuamente información desde y hacia todos los co-equipers que se
mencionaron antes, responsables de las operaciones aéreas.
De allí que los estilos comunicacionales están en el centro mismo del CRM para
los despachantes. Tanto el lenguaje en código estándar fácil y unívocamente
comprensible para todo el personal operativo, como la preocupación por
intercomunicarse con todos los estamentos antes mencionados, son aspectos vitalmente
críticos.
En esta función se debe estar muy bien informado -“en tiempo real”-, pero
además se debe tener la habilidad para defender asertivamente determinada idea o
posición, e indagar insistentemente cuáles son las razones por las que algún miembro del
sistema tiene otra idea, o pretende aplicar otro criterio.
Estas conductas (indagar/abogar) no deben ser consideradas como cuestiones
personales, por parte de los implicados, sino como temas puramente operativos. La
“filosofía CRM” debe impregnar profundamente la cultura empresaria y el
profesionalismo reemplazar definitivamente a la “chabacanería”.

4. LOS CONTROLADORES DE TRÁNSITO AÉREO

Estudios estadísticos mencionan a esta profesión u oficio como el más estresante,

al mismo nivel que el trabajo de los mineros de galerías subterráneas. En efecto, sería
recomendable que todo el personal operativo del sistema aeronáutico pasase a observar
una sala de control radar o de control de área (ACC), para advertir en qué medida la
seguridad aérea depende de estas personas, que “en la frecuencia” parecen tan autoritarias
y antipáticas cuando pedimos un cambio de nivel por viento o mayor descenso en la
aproximación.

Esta característica hace que el currículum de CRM para este personal esté
preferentemente enfocado a la administración del estrés. En efecto, desde hace no menos
de 20 años se habla en los países del norte de las Unidades de Cambios Vitales (Life
Change Units). Se trata de una simplista pero eficiente manera de cuantificar el estrés por
el que está pasando un sujeto; y las investigaciones sobre accidentes e incidentes
demuestran que pasado determinado nivel cuantitativo de estrés (lo que los
angloparlantes denominan distress), deriva inexorablemente en un accidente, tanto sea en
el plano de la salud del sujeto (enfermedad psicosomática como hipertensión arterial,
alergias, etc.), como en su conducta operativa con su efecto multiplicador, ya se trate de
un controlador, torrero o piloto.

Según la 919th Special Operations Wing de la USAF, el Gerenciamiento del

Riesgo es un nuevo paradigma interpretativo de la realidad operativa de una organización
aeronáutica. Como dice el artículo de Flying Safety (revista oficial de la USAF) de
octubre de 1994, pág. 22, “... el antiguo paradigma sobre seguridad decía: después de un
incidente, hay que investigarlo para evitar que le ocurra lo mismo a algún otro
individuo.”

“Se trataba de un modo de pensar (paradigma) reactivo, post-oc y como por lo

general los incidentes no son idénticos, la enseñanza que deja cada uno de ellos, aún
cuando la investigación sea exhaustiva y honesta (sic) no siempre es eficaz.”

Continúa el artículo de Flying Safety: “En cambio, el nuevo paradigma de la

Quality Air Force (QAF) reza: Esperar a que ocurra el próximo accidente antes de
encontrar y arreglar un problema preexistente es una administración desacertada (en el
original en Inglés dice “criminal”) de la vida humana, los recursos públicos y la confianza
de los usuarios. Todo el personal afectado a tareas de seguridad y prevención operativa,
son responsables de la identificación precoz y prevención de los potenciales desastres en
el nivel más bajo, antes de que pasen a constituirse un peligro vital o un riesgo para los
recursos públicos o el cumplimiento de la misión”.

Volviendo al estrés. Se trata de que las estructuras psíquicas constituyen

configuraciones dinámicas. Los sistemas pulsionales (instintivos), los contenidos
afectivos, los elementos estructurales de la personalidad, etc., están en constante proceso
de organización, desorganización y reorganización.
Una persona viviente atraviesa situaciones de crisis. Surgen condiciones internas
y externas que presionan hacia modificaciones de lo intrapersonal y lo interpersonal. En
estas encrucijadas se rompe el equilibrio psíquico, se regeneran conflictos relacionados
con la capacidad del sujeto para asumir el cambio y la tolerancia con que su medio
externo acepta las transformaciones que sobrevendrán.
El pasaje por estas “encrucijadas peligrosas” de la vida de todos los días puede
hacerse mediante un cambio gradual y acompasado, o aceleradamente por ansiedades
excesivas, o desencadenar en el sujeto reacciones tendientes a la anulación total o parcial
del proceso.
 Pueden generar reacciones neuróticas (crisis de angustia, insomnio, etc.),
psicóticas (descuidos inexplicables que pueden causar la muerte de mucha gente o
intentos pseudosuicidas), o psicosomáticas (diversas enfermedades desde gastritis a
hipertensión arterial e infarto de miocardio).

Para M. Bion todo proceso evolutivo pasa por momentos críticos inevitables: “el
cambio catastrófico”. Es una configuración de hechos relacionados entre sí por: violencia,
desorden e invariancia. Aparece una “configuración nueva” con fuerza disruptiva. Si esta
situación es contenida, sin crisis evidentes, el sujeto o grupo experimenta cambios leves.
Si en cambio la violencia y el desorden (o la rigidez de las estructuras del carácter o de la
organización) son excesivos, el cambio transcurre con dolor y frustración, pudiendo
desbordar en la forma de un quebranto psicótico o un accidente. (M. Bion, 1963)

La esencia de una “crisis de cambio”, implica un conflicto entre la presión del

cambio y las estructuras que, oponiéndose a éste, constituyen resistencias. Este es el lugar
y la situación en la que se genera el incidente, cuando se ha perdido la capacidad de
representabilidad abstracta de la experiencia emocional y se la ha sustituido por una
representación concreta, una “somatización de los afectos” o una “eclosión
psicosomática” o conductual.

El incidente o la conducta operativa sub-estándar (ver Cap. 9) no es sólo una

descarga de la tensión intolerable; implica el intento del sujeto de obtener modificaciones
internas y externas para manejar un cambio. Es la concretización en un acto auto y/o
heterodestructivo, una escena que representaría el choque violento entre una
configuración nueva y una estructura narcisística extremadamente resistente.

La administración del estrés en el personal de control de tránsito aéreo, es pues, el

elemento curricular Nº 1 en cualquier programa de CRM o “TRM”, Team Resource
Management.

Los otros aspectos fundamentales son: las comunicaciones, (aún por radio, el
impacto de la comunicación no-verbal, sigue teniendo alcances insospechados), la
conciencia situacional y principalmente el trabajo en equipo.

En algunos ACC la heterogeneidad del background del personal conspira contra

este aspecto fundamental. En otros casos, controladores de ACC y de TWR suelen
competir y formar dos “bandos” en vez de un solo equipo de trabajo.

En algunos aeropuertos como el de Atlanta, GA, o el JFK de New York, NY, el

personal rota semanalmente cada dos días por todos los sectores de trabajo (Approach,
Departure, East, West y TWR). En nuestras latitudes las condiciones laborales y
estructurales no siempre permiten ese intercambio tan saludable. El CRM puede suplir
sólo parcialmente esas carencias.

Por otra parte la valoración de los mecanismos de estabilización emocional y los

recursos cognitivos tales como la atención distributiva en este personal, es
imprescindible. Podemos tener personal psicofisiológicamente apto, pero afectivamente
inestable o cognitivamente subestándar, y ese hecho en la “Sala” (ACC) puede generar
situaciones peligrosas.

5. TRIPULANTES DE CABINA

Este personal es el menos respetado en cuanto a su función específica vinculada a

la seguridad de las operaciones aeronáuticas. Probablemente los propios tripulantes de
cabina (en conjunto, hay excepciones claro) no hacen demasiado para obtener ese
respeto. Las empresas suelen priorizar -desde el ingreso-, el aspecto comercial de la
función de este personal. En algunas empresas en cambio, se selecciona y adiestra a este
personal hasta para desarmar terroristas secuestradores, con conocimiento de armas de
guerra y su poder de fuego o destrucción, instrucción en resucitación cardiorrespiratoria y
primeros auxilios, etc.
La propia OACI, por el momento, no les da status de tripulantes con funciones a
bordo, y lo propio hacen la mayoría de los Estados. Ese hecho tiene pros y contras. Pero
no es este el lugar para discutirlo.
Con respecto a los principios CRM, a este personal le cabe las “generales de la
ley”, descriptas en los diferentes capítulos que se fueron tratando. Con un agregado
importante si se trata de personal femenino. Tienen un rol fundamental en la formación
del equipo de trabajo entre piloto y copiloto, como así también pueden, individualmente o
en conjunto, generar serios disturbios y antinomias.
El CRM en estos casos debe incorporar ítems tales como la capacidad adaptativa a
una díada de pilotos en una infinita variedad de escenarios y “no sucumbir en el intento”.
Ejemplos de accidentes que se podrían haber evitado, o sus consecuencias disminuido, de
haber participado asertivamente el personal de cabina son numerosos, de modo que no
nos extenderemos.
 CAPÍTULO 9

GESTIÓN DE LOS RECURSOS ADAPTATIVOS AL VUELO

1. INTRODUCCIÓN

Debido a lo complejo del tema, la aplicación de los hallazgos psicológicos a

disciplinas como la medicina aeronáutica y la prevención de accidentes fue
relegándose. Inclusive se han menospreciado los aportes de la psicología aeronáutica,
hasta que desde el contexto CRM vuelve a reclamarse su presencia.
En efecto, fue el propio Bob Helmreich (uno de los iniciadores del
movimiento CRM) quien en la 57º Reunión Científica de la Aerospace Medical
Association sustentó que, efectivamente, los pocos pilotos por él mismo
denominados boomerangs (pilotos reacios a los principios CRM y a quienes la
instrucción en esta filosofía de trabajo les produce un efecto adverso), lo eran, por
razones psicológicas, particularmente de personalidad.
Esa es la razón por la que se incluye el siguiente desarrollo teórico, que puede
dar razón de algunas de las formas actitudinales que adoptan los boomerangs.
Por otra parte, entendemos que es un desarrollo teórico de Psicología
Aeronáutica bastante sencillo, que es también de interés para la asignatura Factores
Humanos, asociada al tema principal del libro.
Además, cuenta con aval internacional ya que es un esquema teórico que fue
aceptado por la Aviation, Space and Environmental Medicine, revista científica de la
Aerospace Medical Association, para su publicación, en varios decenios. (Leimann
Patt, 1988b).
Pero antes veamos cómo se desarrolló un accidente que se replicó en Bahía
Blanca (Argentina) unos años después, con el mismo tipo de avión.

Informe final del NTSB del accidente del B-737, vuelo 467 de Piedmont
en Charlotte (North Carolina), el 26 de octubre de 1986.-
RESUMEN:
El vuelo PI-467 se había iniciado en Newark y tenía como destino final la ciudad de
Myrtle Beach, con escala en Charlotte (CLT). Había 114 pasajeros y 5 tripulantes de a
bordo. El vuelo era rutinario hasta llegar al área de CLT donde prevalecían condiciones
meteorológicas instrumentales.
A las 20:04:17 el PI-467 fue autorizado a una aproximación instrumental (ILS) a la pista
36R. El avión tocó la pista a las 20:07:19 y salió de la misma por la cabecera opuesta a las
20:07:43, destruyendo una antena del localizer que está situada a 100 mt. de la misma y
otras construcciones hasta detenerse sobre uno de los rieles de ferrocarril que cruzan
perpendicularmente la pista a unos 150 mt. de la cabecera.
Los aspectos sobresalientes referidos a la conducta de la tripulación tienen que ver con
la no adherencia de los pilotos a los procedimientos operativos. Las evidencias indican
que el avión no estaba configurado para el aterrizaje cuando cruzó el marcador externo.
Por el contrario, full flaps recién fueron colocados cuando estaban a 500 pies de altura.
La National Transportation Safety Board (NTSB) concluyó que la probable causa del
accidente fue la falla del Cmte. de no estabilizar la aproximación y su consecuente falla
de no interrumpirla en vista del exceso de velocidad que traían. Un factor contribuyente
fue la falla del Cmte. en el uso de los recursos de frenado del avión en una pista mojada.
También contribuyó la falta de una efectiva crew-coordination durante la aproximación.

DETALLES:
El vuelo duró 1 hora 20 min. sin anormalidades. A las 19:53:06 el PI-467 se contactó
con el ATC de CLT y se les dijo que se preparasen para un aproximación ILS a la pista
36R. El ATIS del momento indicaba: techo de 500 pies, visibilidad de 1/2 milla por lluvia
y niebla, temp. 60º F., punto de rocío 59, viento de los 100 a 6 nudos, y el altímetro a
30.04 mmHg.
A las 20:01:02 CLT le dio al PI-467 el vector 195 para una “básica más corta”, el PI-467
colacionó. 43 seg. después fue autorizado a descender a 2400 pies.
A las 20:02:42 CLT le informa al PI-309, que precedía al vuelo en cuestión, que había
viento de derecha a izquierda de unos 20 nudos en el segmento de aproximación final. De
acuerdo al CVR el PI-467 recibió esa información pero no hubo ningún comentario acerca
de si era necesario algún cambio para continuar con la aproximación.
A las 20:03:55 CLT autoriza al PI-467 a girar a básica, rumbo 290. Los datos del radar
indican que el PI-467 ya tenía los 2400 pies cuando hizo el viraje a básica.
A las 20:04:17 CLT le informa al PI-467 de su posición según el radar y lo autoriza a
virar a rumbo 330 y mantener 2400 hasta estar estabilizado en el localizador. Luego fue
autorizado para un ILS a la 36R. El PI-467 colacionó esta autorización.
A las 20:05:01 el FO dijo “Standard call outs” mientras que simultáneamente el Cmte.
dijo “Gear down”, it's going to be tight” (Tren abajo, va a estar difícil). El FO no colacionó
la orden y el tren fue bajado recién a las 20:05:40.
A las 20:05:36 CLT les indicó que el viento de superficie era de los 100 a 4 nudos y que
estaban autorizados a aterrizar.
A las 20:05:54 el Cmte. pidió Flap 10, y luego 15 y 25.
A las 20:06:22 el Cmte. comentó al FO: “Yeah, George didn't do me any favors there”
(El autopilot no me ayudó mucho allí) y dos segundos después agregó: “Volveremos a él en
un segundo”. En su declaración el Cmte. dijo que suelen usar el autopilot en una
aproximación ILS pero que no pudo hacerlo en ésa.
A las 20:06:37 el FO dijo: “Te voy a prender algunas luces ahora, ah... recuerda que el
speed-brake está en manual, tren abajo y tres verdes y flaps... listo”. El Cmte. [pidió full
flap simultáneamente cuando el FO dijo “listo”. No hay registro si el Cmte. respondió a la
información del FO de que el speed-brake estaba en manual.
A las 20:07:03 el FO dice 100 pies sobre los mínimos al mismo tiempo que el GPWS
alertaba “Glideslope”. El FO dijo “en los mínimos” a las 20:07:09 y al mismo tiempo el
GPWS alertaba “Whoop whoop pull up”. El sonido del toque fue a las 20:07:19 y 5
segundos después el FO dijo: “Good show”.
En su declaración el Cmte. dijo que él sabía que la “básica corta” era costumbre en CLT
y que estaba al tanto del “tremendo viento de cola en básica”, por lo que él esperaba
cortantes en final y agregó 20 nudos a Vref de 131. Dijo además que aunque la velocidad
fluctuaba 10 Kmts en más o en menos, la aproximación era “estable y segura”
El FO confirmó que los procedimientos de Piedmont requieren que el avión esté
configurado para aterrizar en el marcador externo y que “está demás decir que no era este el
caso en el vuelo PI-467”.
Los testigos aseguran que el toque fue entre 3000 y 3100 pies del umbral de la pista
36R.
El Cmte. declaró que el speed brake no se desplegó automáticamente y que por tener la
mano derecha en los aceleradores demoró en alcanzar la palanca para armarlos
manualmente. Agregó que tampoco pudo obtener total potencia de los reversores de modo
que aplicó todo el frenado posible en los pedales pero no había sensación de frenado, ni la
sensación de antiskid, nada.

INFORMACION PERSONAL:
 El Cmte. tenía 6 años en Piedmont, era retirado de la USAF, comandante de C-141. En
la empresa voló F-28 y YS-11. Era Cap. de B-737 desde hacía 13 meses. Tenía 10000 horas
de vuelo, 2500 en B-737 de las cuales 500 como Cap.
El FO antes de entrar en Piedmont 26 meses atrás, había volado en varias empresas
commuter C-402, DC-6, DC-7, CE-500. En Piedmont entró como 2do. Oficial de B-727. A
la fecha tenía acumuladas 500 hs. en B-737 y 4100 en total.
Ambos declararon que habían aterrizado numerosas veces en CLT.

CRM:
Piedmont no daba ningún tipo de entrenamiento en CRM. Pero 2 años antes del
accidente, la empresa había dejado de dictar un curso de dos días sobre conductas y
principios de psicología del vuelo a los candidatos a pasar a capitanes. No hay registro
acerca de si el Cmte. lo había hecho.
El NTSB cree que aunque la decisión de continuar una aproximación final pertenezca
sólo al Cmte., el FO participó en la toma de decisiones mediante la información que le
proveyó al Cmte. El FO leyó la checklist en la que quedaba claro que el speedbrake estaba
en manual. El FO también mencionó las luces de aproximación cuando estuvieron visibles.
El NTSB cree que haberle aclarado al Cmte.p. que el speed-brake estaba en manual era
un enfático índice de que el mismo no estaba armado como se requiere en el manual de
operaciones. Este fue, dice el NTSB, una sutil llamada de atención al Cmte. en el
sentido de que no se estaba ciñendo a los patrones de los procedimientos de la
empresa.
Además el NTSB sostiene que la falta de asertividad del FO respecto de esa
información que debía transmitir al Cmte. sumado a la falta de colación del Cmte. a la
indicación del speed-brake en manual, son evidencia de pobre crew-coordination.
El NTSB es consciente de la dificultad del FO al intentar dar información crítica al
Cmte. en final, cuando lo podría distraer. Más importante quizás, es la dificultad que
tendrían los FO para sugerirle al Cmte., una vez pasado el fijo de final, que no están
estabilizados y que como resultado se impone un go-arround. Tal información, si es
presentada en forma inapropiada podría empeorar las cosas.
Como resultado de la investigación del accidente de un Electra L-188C en Reno,
Nevada, el 21 de enero de 1985 (de Galaxy Airlines), el NTSB recomendó a la Federal
Aviation Administration (FAA) que se provea a todos los operadores, guías sobre los
tópicos que se deberían abordar en el entrenamiento en CRM, hasta que el tema esté
completamente estudiado.

1. HACIA EL ESTUDIO CIENTÍFICO DE LA CONDUCTA

HUMANA

Como se sabe, salvo en los casos de incapacitaciones súbitas por lo general

de origen orgánico, la gran mayoría de los problemas de seguridad en las operaciones
aéreas se vinculan a conductas anómalas. De allí la necesidad de seguir con algunas
reflexiones sobre este también controvertido tema.
Desde la “objetividad” neopositivista se examinan los componentes físicos y
energéticos de la conducta, que son aquellos que pueden ser cuantificables,
mensurables, etc.
En cambio desde una óptica interpretativa, con una epistemología
hermenéutica se intenta descifrar los componentes “informacionales” que posee la
conducta en tanto conducta significante. En este caso se puede llegar a situaciones
extremas y puramente hipotéticas o conjeturales tales como el principio de la
sobredeterminación inconsciente.
 LA PSICO(PATO)LOGÍA ES LA DISCIPLINA DEDICADA AL
ESTUDIO CIENTÍFICO DE LA CONDUCTA O COMPORTAMIENTO TANTO NORMAL
CUANTO ANÓMALO.

Conducta anómala sería cualquier desviación de las coordenadas espacio-

temporales y sociales con las que el organismo responde a un estímulo, interno o
externo, real o simbólico.
Aquí es precisamente donde es necesario saturar de inteligibilidad nuestro
objeto de estudio, la conducta humana (tanto normal cuanto anómala) en el ámbito
aeronáutico, y para ello no se puede prescindir de una reflexión epistemológica
previa.

1.1. PROPEDÉUTICA EPISTEMOLÓGICA

Inevitablemente hemos de entrar en este terreno si pretendemos comprender y

compatibilizar los diversos enfoques o abordajes que, de la problemática planteada,
se han hecho a lo largo del siglo XX.
Quizá el primer pensador que hizo sospechar a los investigadores acerca de la
ingenuidad y candidez de sus observaciones, y conocimientos científicos derivados,
fue E. Kant (Kant 1840) en su Crítica a la Razón Pura. Allí decía este genio, que
nunca salió de su pequeña Königsberg natal, que cronológicamente ningún
conocimiento precede en nosotros a la experiencia. Sin embargo, agregaba, ello no
prueba que aquel derive totalmente de ésta, ya que podría ser que el conocimiento
sea un compuesto formado por las impresiones sensibles y nuestra propia capacidad
de conocer. Unos 120 años después Ferdinand Gonseth, del otro lado del Danubio,
enfatizaba el segundo aspecto en el sentido de que nuestros conocimientos no son
nunca una simple huella de lo existente, son más bien una aproximación
esquemática. La esquematización es el acto fundador del conocimiento. El
conocimiento sería a la realidad lo que un mapa es al terreno cartografiado. Este
avance importante pone en claro dos aspectos: por un lado el “mapa” lleva siempre la
marca subjetiva del autor (como la obra de arte), y en segundo lugar el conocimiento
no es la realidad misma, sino una representación de la misma.
Algunos pensadores como Castilla del Pino (1977) llevaron este tema hasta el
extremo. Castilla no sin razón planteó que más que ver la realidad, vemos en la
realidad de acuerdo a nuestras fijaciones y negaciones, por lo que nuestra visión de la
realidad está siempre necesariamente distorsionada porque no podemos desposeernos
de los afectos (amor u odio) que nos inspiran los objetos de la misma.
Este es el marco conceptual en el que hay que inscribir la intención de
comprender la “Babel” del “gran escándalo” como fue llamada la psico(pato)logía.
Así, del empirismo fenomenológico positivista (al estilo de Hernst Mach)
de la psicología clásica, se pasó al racionalismo especulativo (propio de Max Plank).
Allí entra en escena el psicoanálisis, y, finalmente, se vuelve a cambiar de esquema
ideacional o paradigma (en sentido kuhniano) al conceptualizar al mundo “como una
macro organización” (von Bertalanffy), como un sistema de partes interconectadas
e interdependientes, filosofía que subyace a las disciplinas ecológicas modernas y al
enfoque que adoptamos en nuestro estudio de las conductas operativas.
En estas “revoluciones científicas” (Thomas Khun, 1969) pasan a primer
plano aspectos que anteriormente no eran vistos o apreciados. Ocurre algo así como
un desplazamiento de la problemática advertida e investigada y un cambio
consecuente en las reglas de la práctica científica, comparable a la mutación de
Gestalten (configuraciones) cuando en un dibujo se puede ver una copa o dos caras
de perfil enfrentadas. El nuevo paradigma abarca nuevos problemas, especialmente
los que antes eran apreciados como metafísicos, tales como aspectos contextuales,
morales, sociales, culturales; sin abandonar el rol de los factores biológicos e
intrapsíquicos.
Aquellos tres enfoques predominantes serán luego expuestos cuando
analicemos el particular abordaje que desde ellos se hace de la problemática
psico(pato)lógica aeronáutica.
La carencia básica en psico(pato)logía es de criterios de objetivación. Incluso
con uno de los aspectos más puntuales y aparentemente sencillos, como es la
inteligencia o el coeficiente de inteligencia, es difícil salir del mito de la inteligencia
de Liungman. Es decir, se acaba por entender inteligencia como aquello que miden
los tests diseñados para medir la inteligencia... (Wechsler, Dominós, Terman-
Merrill, etc.). Las dificultades se multiplican cuando entramos en temas más
complejos de la conducta humana.

2.1.1. La Psico(pato)logía comparte con otras disciplinas científicas de

vanguardia las mismas características antitéticas, algunas de las cuales se han hecho
célebres en la historiografía de la ciencia, y que vamos a analizar someramente para
comprobar que no estamos solos en esta búsqueda del “punto arquimédico”.
Algunas de esas contradicciones fueron espectaculares, como el
enfrentamiento entre el sistema tolemaico y la llamada revolución copernicana, más
tarde puesta de moda por el “affaire Galileo”. Otras tuvieron características de un
cerrado hermetismo, sólo entendible por los especialistas, como fue el pleito entre la
geometría euclidiana y las geometrías elípticas e hiperbólicas de Lowachevskij, sin
las cuales la física atómica no hubiera podido desarrollarse. Y, finalmente, a
propósito de éste ámbito, contemplamos el curioso enfrentamiento entre las
concepciones ondulatoria y corpuscular de la naturaleza de la luz, que llevó a
escándalos de tal envergadura que hicieron gastar al físico y epistemólogo Gaston
Bachelard su clásica chanza: “Los físicos creían lunes, miércoles y viernes que la luz
era corpuscular, y los martes jueves y sábado que era ondulatoria. Los domingos
descansaban, no creían en nada”.
Pues bien, si esto ocurre con la física, ¿qué se puede esperar para la
metafísica?... El físico Werner Heisenberg dio una respuesta a aquel problema: se
pueden crear trampas para “cazar” corpúsculos y trampas para “cazar” ondas, de
modo que ambas posturas quedan así confirmadas. Acto seguido enunció su teoría de
la complementariedad por la cual le fue adjudicado el premio Nobel junto con
Schroedinger. De allí, pues, la reflexión de Albert Einstein: “Desde el punto de vista
de los principios es absolutamente ilusorio pretender fundamentar una teoría sobre
hechos observables, pues, en la realidad, ocurre exactamente al revés, es decir, es la
teoría que sustenta un investigador la que, consciente o inconscientemente,
predetermina lo que puede observarse” (ver Leimann Patt, 1986a, Cap. 1 y 3).

2.1.2. Otro elemento a tener en cuenta en esta introducción es el hecho de

que siendo la ciencia una forma de saber no incontrovertible, no indudablemente
cierta y, además, por principio, siempre impugnable es, no obstante, objetiva. Es
decir, la ciencia ha especializado hasta tal punto el concepto de objetividad que lo ha
hecho independiente del problema de la incontrovertibilidad, lo que equivale a decir
que la misma ha especializado el concepto mismo de objeto. Objeto no es lo mismo
que “cosa”.
La observación de la experiencia diaria nos pone, indudablemente, en
contacto con la realidad sensible, pero al no ser esta experiencia compartible stricto
sensu, no logra romper el cerco de la subjetividad, es decir, no es objetiva. Está claro
que si un objeto ha de ser universalmente válido para todos, no puede ser otra cosa
que una construcción intelectual, puesto que un complejo de cualidades sensibles
(cosa) por su misma naturaleza no es compartible de un sujeto a otro.
Mientras los entes de los cuales se ocupa la ciencia permanezcan en ese
estadio, sensible, corpóreo, no pueden convertirse en objetos científicos; para
efectuar esa conversión epistemológica deben sufrir una serie de transformaciones
esenciales por medio de operaciones de simbolización que los traduzcan en un
complejo de relaciones abstractas expresadas en lenguaje científico.
Sólo de esa manera cualquier sujeto apto, repitiendo las operaciones, puede
verificar si las mismas permiten encontrar nuevamente aquellas relaciones y, por
tanto, reconstruir el objeto. Así, pues, el objeto no es más que el conjunto de las
determinaciones individualizadas por una teoría determinada. Y aquí está el punto:
un mismo fenómeno o cosa puede dar lugar a distintos objetos científicos (incluso
contradictorios) cuando es abordado por teorías o metodologías dispares.
Nagel sostenía que la realidad física de los objetos científicos no tiene mayor
importancia para la ciencia. Si pudiésemos ver o tocar la personalidad o la
inteligencia, por ejemplo, no adelantaríamos mucho (esto siempre y cuando la
personalidad o la inteligencia existan como ente al margen de su campo semántico
específico). Igualmente deberíamos medirla y transformarla en objeto abstracto
expresado en lenguaje científico, porque lo que nos interesa es su manifestación
conductual, su actividad conativa y la predicción de su accionar específico.
Por lo tanto, podemos afirmar que la pretendida y simplista objetividad, tal
como la plantea el positivismo, no existe. Sí existe una objetivación, un
conocimiento aproximado (del que hablaba Bachelard) o un esquema conjetural y
provisorio (en términos de Vaihinger).
Estamos casi convencidos, como lo estaba Einstein, de que toda disciplina
científica sin epistemología, si es que puede ser concebida, es primitiva e
informe.

2.1.3. La epistemología es la disciplina que se dedica al estudio de la

estructura, el modo de producción y los criterios de validez del conocimiento
científico. Entre sus muchas funciones está la de preservar a la ciencia de las
desviaciones y vicios pseudo-científicos, fundamentalmente el de la ideologización,
entendiendo ideología como una degeneración del saber científico que consiste en
adjudicar a las hipótesis de trabajo, conjeturales y contingentes por definición, los
atributos de dogmas definitivos e inamovibles. Pero también tiene una función
heurística, en la medida que tiende a descubrir las estructuras cognoscitivas
correspondientes a etapas ya superadas del desarrollo del conocimiento, que
albergamos aún en nuestra mente y que, desde nuestro inconsciente preconceptual,
son las responsables de todas nuestras inercias mentales.
Quizá el problema fundamental de la epistemología sea averiguar si la
empresa de adquisición e incremento del saber científico tiene como objetivo
aproximarse asintóticamente a la verdad, a la estructura de la realidad preexistente, y
descubrir las leyes que rigen su funcionamiento y que estarían previamente
elaboradas y sólo haría falta desenmascararm (verdad deriva de
aleteia, es decir, des-cubierto, de-velado), o si se trata más bien del estudio de los
datos o indicios que nos aporta la realidad cuando la interrogamos con un
determinado código hermenéutico, a los efectos de armonizarlos o interconectarlos
mediante leyes que nosotros mismos creamos ab-ovo, y, por lo tanto, somos
partícipes así, no como descubridores, sino como creadores de estructuras
cognoscitivas anteriormente inexistentes, y, por consiguiente, absolutamente
provisorias y conjeturales, que, incluso, serán válidas mientras las condiciones y el
contexto de descubrimiento no se modifiquen. La respuesta a este interrogante no la
podemos brindar en estas breves páginas, lo hemos intentado en otra publicación
(ibídem).

2.1.4. El epistemólogo que más ha de asistirnos en esta empresa es Sir Karl

Raymund Popper, quien a pesar de no haberse ocupado nunca de la aplicación de sus
postulados a esta rama de las ciencias humanas, ha efectuado aportes de sumo valor
para nosotros, como por ejemplo la contrastación intersubjetiva como recurso sine
qua non para las ciencias, el criterio de falsación y el modelo tetrádico del
crecimiento del conocimiento humano.
La falsación de las hipótesis, como criterio superior al de la verificación,
tiene que ver con la contaminación subjetiva del investigador. Desde hace mucho
tiempo se sabe que si un científico se propone demostrar determinada hipótesis es
muy probable que lo logre. Por lo tanto, lo correcto sería proponer valientemente,
desde un “dadaísmo epistemológico”, a la Feyerabend, nuevas hipótesis
explicativas, operar con ellas, pero hacer todo lo posible por falsarlas y considerar
válidas provisoriamente sólo aquellas que pasen exitosamente esta prueba.
Esta actitud mental elimina de raíz todo intento dogmático, garantizando el
carácter genuino del conocimiento científico, que nunca es estable ni definitivo.
Porque “la ciencia siempre está equivocada”, decía Bernard Shaw.

2.1.5. Aquella contingencia del saber científico tiene que ver también con las
condiciones de acceso al mismo. No existe el “punto arquimédico” ni el “cero
absoluto” en la epistemología. El científico se encuentra preso en un “horizonte
apriorístico”; siempre hay un “paradigma” (en el sentido kuhniano: esquema
conceptual apriorístico) tácito que inconscientemente guía su observación y su
razonamiento. La epistemología, pues, trataría de detectar vestigios preconscientes y
esquemas prerracionales que estén condicionando no sólo la conducta sino también
el curso del pensamiento. De suerte que para desubjetivizar el conocimiento
científico no sólo es necesario descentrar al yo epistémico piagetiano, sino además
implementar una honesta contrastación intersubjetiva que, sumada a la
proliferación de hipótesis en el seno de un paradigma holístico y antirreduccionista,
nos aporte todos los elementos pertinentes y la posibilidad de construir un código
hermenéutico suficientemente amplio para interpretar la complejidad de la realidad.

3. LAS TRES APROXIMACIONES A LA PSICO(PATO)LOGÍA

AERONÁUTICA

A continuación se analizarán las tres posturas doctrinarias hegemónicas en

psico(pato)logía aeronáutica en orden de aparición histórica.

3.1. APROXIMACIÓN FENOMENOLÓGICO-CONDUCTISTA

La adhesión incondicional de esta corriente doctrinaria al modelo positivista

clásico propio de las demás especialidades de la medicina, le permitió hacer en el
siglo pasado y en la primera mitad del actual, importantísimos avances en la
clasificación y descripción de los grandes síndromes psiquiátricos pero le impidió (y
aún le impide) dar respuesta a los interrogantes dirigidos a la psico(pato)logía
aeronáutica y de allí el descrédito en que cayó en este ámbito. Basta para confirmarlo
observar el capítulo correspondiente del Manual de Medicina de Aviación de la
OACI (Capítulo 9, Aptitud Mental y Reconocimientos Neurológicos). En ese
insuficiente capítulo referido al principal campo de la medicina aeronáutica -si esta
tiene como misión principal la seguridad de vuelo, pues las conductas anómalas
generadoras de accidentes no son estudiadas por la cardiología ni por la
otorrinolaringología sino por la psico(pato)logía- se transcribe prácticamente a la
letra, el capítulo Psiquiatría y Neurología en Medicina de Aviación de O'Connors
P. J., publicado en el 2do. Tomo de Aviation Medicine editado por Sir Geoffrey
Dehnin et al. (O‟Connors, 1978), que es poco más que un compendio de los grandes
síndromes psiquiátricos clásicos.
La parálisis que provocó esta corriente doctrinaria se explica a partir de los
requisitos del Anexo 1, Capítulo 6 de OACI donde en el párrafo 6.3.2.2. dice
textualmente:
...“El solicitante (para todas las categorías de licencias y habilitaciones) no tendrá
historia clínica comprobada ni diagnóstico clínico de:
1. Psicosis;
2. Alcoholismo;
3. Dependencia de Fármacos;
4. Desordenes de la personalidad, en particular cuando son lo
suficientemente graves como para haberse manifestado repentinamente por
un comportamiento exagerado;
5. Anomalía mental o neurosis de grado considerable; que puedan
impedirle ejercer son seguridad las atribuciones correspondientes a la
licencia que solicita o ya posee, a menos que el dictamen médico acreditado
indique que, en circunstancias especiales, la falta de cumplimiento del
requisito en cuestión, por parte del solicitante, sea tal que el ejercicio de las
atribuciones de la licencia solicitada no afecte la seguridad de vuelo”....

Es una obviedad detenerse a explicar porqué un psicótico no debe ser

habilitado como piloto, como también lo es dedicar el capítulo a explicar las
diferencias entre una esquizofrenia y una psicosis delirante crónica o entre éstas y las
neurosis. Mucho más importante sería establecer de qué manera se pueden evaluar
los trastornos de la personalidad que sí son los que pueden ingresar al mundo
aeronáutico y generar las conductas inseguras (errores E1 a E3) mencionadas antes.
Pero ésto es precisamente lo que el Manual de la OACI no hace ni podría hacer.
Como tampoco lo hace O'Connors porque desde una posición meramente
fenomenológico-conductista no hay manera de encarar el problema.
Y lo que es más grave aún, es imposible evaluar los aspectos “normales” de
la personalidad y determinar si efectivamente, un sujeto que presente una
personalidad sin trastornos encuadrables en el Diagnostic and Statistical Manual
(DSM) no obstante es apto para volar con seguridad.
Quizás el escollo fundamental de esta posición es el dejar de lado los aportes
de la psicología profunda, sobre todo con el concepto de Inconsciente, que permite
formular hipótesis explicativas útiles acerca de las anomalías de la personalidad y la
conducta humanas. Dicho desconocimiento es razón suficiente para utilizar
solamente interrogatorios psiquiátricos algo ingenuos, para indagar antecedentes de
alcoholismo o psicosis en la familia, y a veces tests que si bien evalúan aspectos de la
personalidad (aunque con cierto riesgo de ser simulados), no alcanzan y se requiere
utilizar abordajes más abarcativos y pruebas más adecuadas.
Finalmente esta corriente doctrinaria no nos permite explicarnos las
paradojales manifestaciones de desadaptación al vuelo y menos aún las conductas
pseudo-suicidas, etc.
De modo que si bien el párrafo 6.3.2.2.d. del Manual de la OACI parece
inteligente, no hay forma de satisfacerlo desde la posición que el mismo Manual
propone.
En el ámbito de la NASA cuando fue necesario afinar la puntería para la
selección, esta postura sobrevivió pero incluida en lo que se llamó select-out es decir
en el descarte grueso de la patología manifiesta. Hubo que desdoblar el proceso de
selección y de esa manera el criterio select-in pasó a manos de los psicólogos
especializados en la administración de tests de performance y de personalidad.
Volveremos sobre este tema más adelante.

3.2. APROXIMACIÓN PSICODINÁMICO-ESTRUCTURALISTA

Como vemos el intento anterior nos dejó “entre los marcadores” sin
permitirnos una touch-down en los aspectos profundos del psiquismo humano en
general y del personal aeronavegante en particular, que nos den razón de sus
conductas normales o anómalas. Particularmente nos falta conocer los “segundos
porqués”, por ejemplo referidos a la curiosa motivación aeronáutica, esa poderosa
atracción por el vuelo, fuente de intensas satisfacciones a la par que de riesgos
mortales.
Del mismo modo nos “quedamos cortos” si desde ella queremos comprender
las características intrínsecas de lo que podríamos llamar con Missernard y Gelly
(1969) PERSONALIDAD PROFESIONAL.
Desde esta fecunda posición Galle-Tessoneau et al. (1978, 1990) han
iluminado el panorama con aportes psicodinámicos.
En la motivación aeronáutica, motor principal de la maquinaria psíquica del
piloto, se pueden discriminar componentes que están más allá del alcance de la
propia conciencia del sujeto. En efecto la motivación consciente se presenta como un
fenómeno afectivo irracional, y parecería que lo que lo impulsa es desconocido para
el mismo sujeto (como son habitualmente los determinantes del deseo). Son otros los
motivos, menos verbalizables, que se pueden entrever. Estos reflejan los aspectos
narcisísticos que alimentan la autoestima, la búsqueda de prestigio, lo que pone de
manifiesto un deseo omnipotente. En el mismo sentido las tendencias agresivas, de
dominio, de destrucción, y las connotaciones sexuales del avión y del vuelo (que
pueden observarse en la jerga aeronáutica) nos orientan hacia los aspectos
inconscientes de la motivación.
Otra vertiente interesante es la de los orígenes mitológicos de la motivación
aeronáutica. En las leyendas de los hombres voladores, el vuelo aparece como una
forma de acercarse a Dios y de escapar de los peligros terrestres. Las historias de
Icaro, Faetonte y Belerofonte (tres prototipos que volvemos a encontrar a diario)
(Leimann Patt, 1986b), ponen en evidencia a sujetos que se dejan llevar por sus
deseos o impulsos insuficientemente controlados, transgreden las leyes y los consejos
de sus mayores y pagan con sus vidas.
Una tercera vertiente de la motivación es la ontogenética. La consideración
de la conquista del espacio por parte del niño, el aprendizaje de la deambulación con
sus caídas y sus victorias, se presenta como una prefiguración de lo que será el deseo
de volar. Este aspecto también lo señala DR. Jones (1986) adjudicándole capital
importancia. Es que el niño en su desarrollo pasa por una serie de momentos críticos
que tienen una poderosa capacidad estructurante de su personalidad.
Seguimos a Galle-Tessoneau en este punto pues no lo podríamos decir mejor:
“Uno de esos momentos claves es el reencuentro con el padre. Este personaje,
imagen de las prohibiciones con las que el niño debe enfrentarse ante el surgimiento
de sus pulsiones agresivas, los escenarios imaginarios omnipotentes y los impulsos
sexuales, que coexisten con la aparente inocencia de esa tierna y feliz edad.
“En su aspiración de ser el más grande de todos, el niño deberá renunciar y
temperar su impaciencia. Uno de los corolarios de esta evolución, donde se percibe la
dimensión conflictiva, es la angustia que se puede representar en forma de la pérdida
del amor de los padres. Esta señal de peligro interior pondrá en marcha los
mecanismos de defensa. En primer lugar interviene la “represión”, proceso normal
para calmar la tensión conflictual (se puede notar que si el conflicto entre deseo y
prohibición es generador de angustia, el obstáculo paternal tiene una función
pacificante, fijadora de límites, administra las promesas de futuro).
 “Este momento de la evolución corresponde a lo que se denomina Complejo
de Edipo, que encuentra la salida en la identificación con el padre del mismo sexo. El
niño pequeño, al cual nos estamos refiriendo, una vez que renuncie a enfrentarse al
padre, intentará identificarse con él, cuando lo haya idealizado.
“Pero identificación no quiere decir sumisión y, aunque el niño ha aceptado
un impase en el conflicto, no obstante persiste el deseo de escapar de la autoridad y
de las limitaciones impuestas. No se trata solamente de imitar al padre, sino de
sobrepasarlo, en su proyecto de sí mismo por ahora en su mundo imaginario.
“Aquella represión como mecanismo defensivo no es definitivo tampoco, y
eventualmente la angustia reaparecerá aunque ligada no a sus orígenes primitivos
sino ya más madura en forma de angustia moral, sufrimiento por el autorreproche a
partir de la interiorización de las prohibiciones sociales, y, finalmente, la angustia de
muerte, que se presenta como la manifestación más acabada, pero a su vez la más
elaborada, ya que la conceptualización de la muerte no es un producto de la
adolescencia sino de la adultez.
“El deseo de realización pues, que va inexcusablemente ligado a la
transgresión, estará también ligado a la angustia de muerte. Frente a semejante
alternativa, el adolescente echará mano a otro mecanismo de defensa: la
identificación heroica. El héroe es un personaje real o imaginario capaz de proezas
sobrehumanas y de sobrevivir a los peligros. Aquí resurge el arcaico sentimiento de
invulnerabilidad de los primeros meses de vida.
“La adolescencia es una nueva etapa en el proceso de maduración de nuestro
sujeto, etapa caracterizada por una serie de crisis, crisis somática con la impulsión
puberal, crisis psicoafectiva con la revitalización pulsional de la trama edípica, crisis
psicosocial con la conquista de la identidad y la búsqueda de un espacio en la
sociedad. También es el momento de las decisiones vocacionales y entre ellas, la
aeronáutica. Es el momento del “vuelo de bautismo”, de las prácticas en el aeroclub,
etc. La confrontación, en fin, con la realidad gratificante y peligrosa a la vez,
nuevamente el conflicto.
“Esta etapa puede desembocar en dos tipos de resultados. Si el ambiente
deportivo y lúdico del aeroclub y el instructor permisivo colaboran a favor de los
aspectos positivos de la ecuación, la adaptación será exitosa; pero si por alguna razón
exógena o endógena la motivación en vez de madurar sanamente permanece frágil y
subtendida por la persistencia de una exigencia neurótica a la transgresión prohibida
o a sobrepasar al padre, el pronóstico no es nada halagüeño.”
El otro concepto capital acuñado por Digo (1979, 1980, 1981) y desarrollado
por Missenard y Gelly (1969), Galle-Tessoneau et al. (1990) y nosotros (Leimann
Patt 1987c, 1988b, 1988c, 1989a, 1989b, 1989e, 1990b, 1991b, 1991c) es el de
personalidad profesional. Debe entenderse este neologismo no como el resultado de
una transformación radical, sino como la diferenciación de un sector adaptativo,
relativamente autónomo de la personalidad global.
Esta “neoformación” psíquica puede caracterizarse de la forma en que se lo
viene haciendo desde los mismos comienzos de la aviación: sujetos achievement
oriented, con tendencia a la acción, al dominio, al control del entorno, evitadores de
la incertidumbre, racionales, pragmáticos y rigurosos, etc.
 Esto no quiere decir que todos los pilotos tengan las mismas características de
personalidad o que exista un perfil tipo de personalidad propensa al éxito en la
aviación. Se trata de la elaboración progresiva de mecanismos defensivos y
adaptaciones comunes que les confiere ese aire de familiaridad.
Mediante la profesionalización, aquellos deseos y pulsiones infantiles se
socializan y aquella energía caótica se canaliza y vehiculiza en una actividad reglada
y reglamentada. Los sueños se vuelven realidad y la actividad lúdica se vuelve
profesional. La tendencia a la transgresión queda limitada por los códigos y
reglamentos. El ansia de libertad acotada por las normas de seguridad. Estas pautas y
aspectos rituales de la actividad no sólo protegen al piloto de los peligros inherentes
a la actividad sino que también tienen un efecto controlador de la angustia interior,
que llamaremos ANGUSTIA AERONÁUTICA (<A>) pues es una sumatoria de elementos
ambientales y endógenos de origen remoto y desconocido muchas veces, como ya se
vio.
Las conductas inseguras también pueden explicarse desde esta posición. En la
mitología, el vuelo siempre involucraba la noción de peligro. De hecho el cielo era el
lugar sagrado reservado para los dioses, y aventurarse en las alturas podía acarrear la
pena capital por sacrilegio.
Traducido eso a términos psico(pato)lógicos actuales podemos decir con
Digo y Lavernhe (1979) que podría tratarse de:
“Manifestaciones emocionales paroxísticas.
Perturbaciones del humor, emergencia de problemas personales, psicoafectivos,
económicos, etc.
Descompensación de estados neuróticos latentes, en particular neurosis fóbica y de
angustia.
Trastornos transitorios de la atención, la memoria o el juicio, decisiones equivocadas,
fatiga de vuelo.
Trastornos de la personalidad, personalidad psicopática rígida, hipertrofia yoica,
exceso de autoconfianza.
Emergencia de procesos inconscientes, autopuniciones y, en su extremo, conductas
suicidas.”

De estas ideas hemos de servirnos a la hora de reescribir nuestra apreciación

sistémica de la psico(pato)logía aeronáutica en el párrafo siguiente.

3.3. APROXIMACIÓN SISTÉMICA

El paradigma sistémico generado a partir de la Teoría General de Sistemas

de Ludwig von Bertalanffy (1979) ha permeado los más diversos campos semánticos
de la ciencia, desde la física hasta la ecología; y la aviación no podía estar al margen.
Desde hace varios años los expertos en Factores Humanos insistimos con los
famosas tres conceptos entrelazados Piloto, Máquina, Entorno (Leimann Patt,
1983, 1984, 1986a,) o Man, Machine, Medium para los angloparlantes. Otro
acróstico con una orientación similar es el SHELL (Software, Hardware,
Environment, Liveware y en el centro nuevamente el Liveware) en cuyas ventajas
heurísticas no vamos a entrar aquí pues son harto conocidas.
Desde el macro sistema socio-técnico de Grass et al. (1990) hasta la propia
noción de super-cockpit en el que el piloto está incluido en una “realidad virtual”
visible en el visor incorporado a su casco, todos ellos denotan la interconectividad e
interdependencia, características propias de todo macro o micro sistema (un
conjunto interdependiente de partes que cobra sentido precisamente a partir de dicha
interconectividad), enfoque que se opone al atomismo clásico que pretendía
interpretar la realidad desdeñando estas interdependencias.

En psico(pato)logía estamos acostumbrados a crear modelos interpretativos

de la realidad, tal como ocurre en las demás disciplinas de vanguardia como la física,
por ejemplo (con el modelo ondulatorio y el corpuscular de la luz, o el modelo del
Big Bang etc.). Por eso partiremos de un modelo “quasi matemático” para
explicarnos los fenómenos que vemos en nuestra área.
Como sabemos, el ser humano no está programado genéticamente ni
condicionado psicofisiológicamente para el vuelo: no puede apreciar la velocidad de
pérdida de su máquina y sus “órganos otolíticos” no le informan con fidelidad acerca
de la vertical gravitacional durante un giro coordinado, por ejemplo.
No obstante el vuelo fue posible en virtud de adelantos tecnológicos que
suplieron dichos déficits, con lo cual los humanos hemos alcanzado el “cielo”, aquel
mítico lugar de dioses y héroes que aún llevamos como añorado objetivo en nuestro
inconsciente colectivo. Pero para dar ese salto cualitativo tuvimos que pagar cierto
“impuesto psicofisiológico”. La adaptación a una actividad atípica y riesgosa
requiere un complicado proceso de reacomodamiento psicofísico. Por eso creemos
pertinente hablar de Síndrome de Adaptación al Vuelo.

4. SÍNDROME DE ADAPTACIÓN AL VUELO

Elevarnos por los aires en esas “locas máquinas voladoras”, someternos a un

entorno mortalmente hostil en términos de hipoxia, disbarismos (incluso accidentales
descompresiones rápidas o explosivas), y la temible desorientación espacial en virtud
de aceleraciones lineales y angulares totalmente extrañas a nuestros órganos
vestibulares y además distorsionadoras del equilibrio sensorial por lo que hay que
“eliminar” ciertos inputs propioceptivos que inundan los núcleos vestibulares, etc.,
etc.; supone un proceso que nunca se habría podido llevar a cabo (atentos a nuestra
incompetencia genética para volar), sin la asistencia del sofisticado equipamiento
tecnológico que ya no es sólo un “horizonte artificial” o un velocímetro; ahora se
requieren radares doppler para detectar micro-bursts en áreas de aproximación y
despegue, Transponder Collision Avoidance System para evitar encuentros cercanos
no deseados en pleno vuelo, Ground Proximity Warning System para advertir la
anómala cercanía del suelo con el avión mal configurado, ILS categoría III C para
aterrizajes prácticamente a ciegas, etc.
Todo esta parafernalia electrónica nos está permitiendo la realización de
aquel deseo, superando nuestras limitaciones orgánicas, pero ¿qué pasa con la
adaptación de nuestras mentes a un entorno que supone dos de los elementos que
desde nuestra tierna infancia eran temibles: la altura y la velocidad?.
No hay aviónica ni ergonómica que nos ayude en ese campo, la adaptación
debe surgir desde nosotros mismos, debemos generarla con nuestros propios recursos
intrapsíquicos.
Para comprender dicho proceso utilicemos una analogía modelística: todo
cuerpo más pesado que el aire tiende a caer inexorablemente hacia el centro de la
tierra en virtud de la ley de la gravedad, salvo que cumpla con algunas condiciones o
leyes físicas tales como aquella que, muy simplificadamente, incorpora dos factores:
la velocidad del aire y el “rendimiento alar”, para contrarrestar el peso que deseamos
elevar. Lo que llamamos “sustentación” estaría dada por una fórmula que
esquemáticamente (repito que se trata de una analogía) sería igual a:

Velocidad del Aire X Rendimiento Alar

---------------------------------------------------
Peso
Metafóricamente, si deseamos “sustentarnos” y permanecer adaptados
durante toda una vida profesional a una actividad riesgosa, soportando condiciones
meteorológicas y fallas técnicas que eventualmente pongan literalmente nuestras
vidas en peligro de muerte, tendremos que cumplir con los términos de una
“fórmula” que análogamente ha de incluir tres elementos en ella:

MxD
SÍNDROME DE ADAPTACIÓN AL VUELO = --------
A
donde <M> es MOTIVACIÓN AERONÁUTICA
<D> los MECANISMOS Y RECURSOS DEFENSIVOS y el denominador
<A> la ANGUSTIA AERONÁUTICA; cada uno de ellos con sus componentes tanto
deseables o saludables cuanto desaconsajables o desestabilizantes, como se verá a
continuación.

4.1. MOTIVACIÓN AERONÁUTICA

El concepto de MOTIVACIÓN en psicología da cuenta de la interacción entre el

impulso biológico y las presiones cognitivas y culturales que están en la base de las
conductas. Por motivación entendemos una fuerza psíquica capaz de orientar
pulsiones e inducir comportamientos específicos. Las conductas motivadas son
selectivas, activas y persistentes (la motivación aumenta de intensidad
proporcionalmente a la duración de la privación) y tienden a mantener el equilibrio
interno y la armonía con el medio.
Pero no sólo nos vemos impulsados por nuestros movimientos internos, sino también
por los incentivos externos. Algunas formas de conducta humana están dinamizadas
y orientadas sin que exista una necesidad obvia que satisfacer. Por ejemplo, la
consecución de metas personales puede estar motivada por la necesidad de
competencia y autodeterminación de una persona. “...Las personas que tienen
elevada necesidad de obtener logros tienden a preferir las tareas que implican un
desafío moderado, y a persistir en su ejecución” (Myers, 1992).
La MOTIVACIÓN AERONÁUTICA merece ser estudiada por su importancia en el
pronóstico del Síndrome de Adaptación al Vuelo y porque es un fenómeno en sí
mismo conflictivo.
De hecho, el temor a caer nace con nosotros y el reflejo de Moro (que remeda
una caída), como bien señala Jones RL (1986) es el que primero tomamos al recién
nacido para averiguar la indemnidad de su sistema neurológico.
Ese primitivo “temor a caer” evolucionará posteriormente de acuerdo a las
primeras experiencias infantiles y a la crianza. Según padres y madres privilegien
actitudes más o menos temerosas, seguras o temerarias, los hijos podrán elaborar
adecuadamente o no esos temores tempranos.
Al mismo tiempo el interjuego entre los determinantes biológicos y culturales
estimula diferentes actitudes entre los sexos. Entre ellos, es particularmente
interesante la orientación en y hacia el espacio circundante que van desarrollando
varones y mujeres desde los primeros años de infancia (Erikson, 1970). Así, las niñas
tienden a preferir juegos y actividades que tienen que ver con espacios interiores, por
ej. casas. En tanto los varones, eligen actividades más vinculadas con el espacio
exterior y el dominio del mismo: trepar a los árboles, aventurarse en vehículos como
bicicletas o skates. Si bien las modificaciones de las costumbres tienden a disminuir
divisiones demasiado tajantes, de todos modos las diferencias básicas se mantienen.
Podría pensarse, en todo caso, que el juego de identificaciones y roles se da de una
manera muy compleja, y que muchas veces persisten aspectos adolescentes no
elaborados, vinculados con cierta indefinición en la identidad sexual.
En la adolescencia los miedos infantiles se acentúan o se transforman en
conductas contrafóbicas (las más temibles y que requieren mayor atención), pero la
motivación más genuina y saludable tiene su origen en la primera infancia, sólo allí
puede echar raíces un sentimiento de alegría y placer por el vuelo tan enérgico como
para contrarrestar el poderoso e instintivo temor a caer. Estos elementos
motivacionales tan primitivos suelen pasar al olvido y permanecer como
representaciones y/o afectos en el inconsciente, que es menester escudriñar con
atención.
Aquí también la primera “tópica freudiana” funciona como un sistema. Los
tres niveles de conciencia permanecen interconectados y no pocas veces un aspecto
motivacional o comportamental consciente, no es sino la contracara de un aspecto
oculto, negado, que permanece ignoto en el inconsciente. El simple estudio (por
ejemplo mediante cuestionarios) de la motivación consciente no es suficiente.
El “gusto por el vuelo”, “el placer de volar”, la posibilidad de “evadirse”, de
“huir de la selva de cemento”, la “sensación de libertad absoluta” que aporta la
actividad de vuelo constituyen los elementos conscientes más destacados. Pero a
poco de indagar nos encontramos con la mensonge de la conscience, y es el prestigio
ligado a la carrera, la identificación con personajes heroicos, los éxitos sexuales y
diversos beneficios que en nuestra sociedad exitista dicha ocupación aporta, una
cierta necesidad de expresar la agresividad extrapunitivamente, inhibida
normalmente por la censura social y superyoica, cierta imposibilidad de aceptar los
convencionalismos y hasta alguna tendencia snob pueden encontrarse a nivel
preconsciente, es decir, en un plano que el propio sujeto es capaz de reconocer si
hace un sincero esfuerzo introspectivo.
Pero es a nivel inconsciente donde debemos buscar los elementos más
significativos. Incluso allí encontraremos los elementos pronósticos tanto del éxito
adaptativo, como de la capacidad de recuperarse de un síndrome de desadaptación
como bien señalan Jones y Perrien (1985). Este nivel sólo es accesible desde la
mitología o desde el análisis interpretativo de las manifestaciones de los síndromes
de desadaptación al vuelo. En el primer caso los griegos - que lo sabían casi todo
acerca del alma humana - describieron sus aeronautas arquetípicos (Icaro, Dédalo,
Faetonte, Belerofonte y las féminas Valquirias, Doncellas Cisnes y Amazonas)
(Leimann Patt, 1986b) con rasgos que todavía hoy podemos observar en cualquier
cultura, y si los “saturamos de inteligibilidad”, podemos detectar cuáles son los
elementos adversos o de mal pronóstico.
La orientación dinámica de la psicología nos permite comprender más en
profundidad, tanto los significados del vuelo, como el sentido de las conductas
concretas en el campo de la aviación. Freud ya había descubierto la relación entre los
“sueños de volar” y las fantasías eróticas. También pueden rastrearse elementos
vinculados con las fantasías de poder, de destrucción, de culpa, de castigo, en
actitudes y modalidades de encarar actividades aeronáuticas (Hadni,1982). Algunos
ejemplos de esto se pueden observar también en muchos términos de la jerga
aeronáutica. Pero si bien es importante y útil detectar estos aspectos, y poder
diferenciar cuándo y cómo se presentan como funcionales o disfuncionales, también
cabe advertir la necesidad de diferenciar entre comprensión y abordaje. En esto
también es necesario evaluar hasta dónde es necesario y útil explicitar estas fantasías
más o menos primitivas, o cuándo es más operativo y prudente reforzar los aspectos
más sanos y adaptativos del personal aeronáutico.
Con respecto al tema de la motivación aeronáutica de la mujer piloto, hemos
encontrado frecuentemente en ellas desajustes en la identificación sexual. A la ya
señalada persistencia de aspectos adolescentes en cierta indefinición de roles
sexuales, se agregan en muchas ocasiones aspectos "fálicos" con las características
mencionadas por la psicóloga alemana Helen Deutsch (Leimann Patt, 1986a, Cap.5).
Por lo demás la personalidad de la mujer piloto puede no tener otra particularidad,
aunque hemos encontrado un aumento de desadaptaciones secundarias al vuelo y
trastornos psico(pato)lógicos de índole neurótico, con mayor incidencia que en sus
colegas masculinos, al igual que en otras latitudes (McGlohn et al. 1997, Jones DR.
1983). Cabría preguntarse también, cómo inciden factores tales como el hecho de ser
la aeronáutica una actividad que se desarrolla en un medio predominantemente
masculino.
 Dentro del campo general de la actividad aeronáutica, en el análisis de la
psico(pato)logía aeronáutica específica, se han encontrado componentes
motivacionales neuróticos ampliamente descriptos en la literatura que van desde
elementos contrafóbicos hasta tendencias francamente suicidas (Bond 1952,
Eggerston 1967, Morgenstern 1967).

4.2. MECANISMOS DE DEFENSA

Así como una fuerte MOTIVACIÓN es fundamental para encarar una exitosa
carrera profesional aeronáutica, también es importante poder controlar eficazmente la
ANGUSTIA AERONÁUTICA para preservar el equilibrio psíquico del piloto. A esto
concurren los MECANISMOS DE DEFENSA del YO. Son recursos operativos utilizados
por el YO para mantener su integridad biopsicológica y su integración
psicosocial. Permiten mantener la angustia en niveles tolerables para el individuo,
ya sea soslayando o minimizando aspectos conflictivos o dolorosos, e influyen en el
modo de percibir aspectos del mundo interno y del entorno. Defense Mechanisms
Test de uso habitual en los países escandinavos y Australia (Lowe et al., 1988). Estos
mecanismos son en su mayoría inconscientes.
Los mecanismos de defensa mantienen dinámicamente el equilibrio psíquico,
se van adquiriendo a lo largo del desarrollo individual y según en la etapa que esto
ocurra, dan lugar a mecanismos más o menos maduros. Una persona madura tiene un
repertorio amplio de mecanismos, y puede utilizarlos flexiblemente según las
circunstancias. Los mecanismos defensivos dejan de ser adaptativos cuando se
emplean rígidamente un repertorio limitado de ellos, o cuando predominan los más
inmaduros. Sin embargo, aún estos pueden cumplir funciones útiles, por ejemplo en
situaciones muy críticas, cuando es difícil recurrir a otros más evolucionados.
Nos referiremos a aquellos mecanismos que se revelan con mayor frecuencia
como defensas exitosas ante la angustia aeronáutica. Intentaremos enumerarlos
siguiendo un orden creciente en cuanto al nivel de madurez. (Kaplan et al., 1996)
Supresión: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de
origen interno o externo, evitando intencionalmente pensar en problemas, deseos,
sentimientos o experiencias que le producen malestar. Se reconoce el malestar pero
se minimiza. Permite dejar momentáneamente de lado conflictos que perturbarían el
desempeño de la tarea aeronáutica. Juntamente con la sublimación funcionan como
poderosos mecanismos adaptativos.
Represión : Una idea o un sentimiento es eliminado de la conciencia. Lo
reprimido mantiene su vigor y tiende a expresarse de diferentes maneras,
simbólicamente. La represión se diferencia de la supresión porque en ella se bloquea
la percepción consciente de los impulsos y sentimientos. Frecuentemente se reprimen
los aspectos no aceptados de la motivación inconsciente, por ejemplo aspectos
infantiles, que pueden aparecer disparatados a la conciencia moral (Super Yo).
Disociación: Se enfrentan amenazas de origen interno o externo mediante
una alteración temporal de las funciones de integración de la conciencia, memoria,
percepción de uno mismo o del entorno. La disociación puede darse entre aspectos
cognoscitivos y afectivos. Por ej. el tripulante (de cockpit o de cabina) se aferra a las
estadísticas que afirman que el viaje en avión es el más seguro, aunque su frecuencia
cardíaca se duplique en cada aterrizaje).
Racionalización: Las explicaciones racionales intentan justificar las
actitudes, creencias o comportamientos personales que, de otro modo, serían
inaceptables. Puede ser utilizado de manera similar al anterior.
Negación: Consiste en el no reconocimiento de algún aspecto doloroso de la
realidad, rechazando inconscientemente datos aportados por los sentidos. La
represión protege contra los afectos y las derivaciones del impulso, la negación
elimina la realidad externa. Por ej. se deja de advertir la peligrosidad de determinada
actitud o situación. Particularmente lo que se niega es el peligro de muerte en un
accidente de aviación. Podemos distinguir grados de adaptabilidad de este
mecanismo: una suave negación del peligro de muerte es útil para poder pensar y
funcionar en vuelo. Pero si se niega totalmente, la peligrosidad de las situaciones
puede dar lugar a conductas altamente inadecuadas.
Identificación: Este mecanismo desempeña un papel fundamental en el
desarrollo del Yo. Posibilita la adquisición de habilidades y pautas de conducta,
según el modelo de las personas significativas (padres, educadores, etc.). Puede
convertirse también en mecanismo de defensa bajo determinadas circunstancias: por
ej. ante una pérdida importante, identificarse con el objeto perdido es un modo de
recuperarlo. En el primer sentido, la utilización de este mecanismo facilita el vínculo
de aprendizaje del futuro piloto con el/la instructor/a. Estos no sólo transmiten las
habilidades manuales necesarias para controlar una aeronave en el aire y aterrizarla,
sino que además funcionan como verdaderos modelos identificatorios en una etapa
nodal del alumno, su adolescencia; de suerte que el futuro piloto adquirirá rasgos
caracterológicos, modos operativos y hasta modalidades conductuales similares a los
de su instructor/a. De allí es que, en función de la seguridad de vuelo, la selección de
instructores es tan importante (o más) que la de alumnos pilotos.
Sin ser mecanismo de defensa específicos, sino más bien la resultante de un
conjunto de procesos, podemos mencionar la desaferentización selectiva o
habituación psicofisiológica: El personal aeronavegante debe aprender (primero
consciente y voluntariamente, pero más tarde inadvertidamente), a bloquear tanto los
inputs propioceptivos que inundan sus núcleos vestibulares, cuanto los demás datos
sensoperceptivos confusos, a los efectos de evitar la incongruencia de los mismos, en
el seno de un campo vectorial con aceleraciones múltiples no habituales. Cuando este
mecanismo falla, aparece el Síndrome de desadaptación al vuelo en la forma de
cinetosis (véase más adelante).
Por otra parte, algunos mecanismos defensivos que en otro contexto pueden
no ser inmaduros, dan lugar en el ámbito aeronáutico a conductas que pueden
resultar peligrosas para la seguridad de vuelo y también para el éxito profesional
del aeronauta (de cockpit o cabina). En las fórmulas se verán entre comillas (" ").
Ellos son:
Desplazamiento: La ansiedad provocada por un objeto o situación es
trasladada a otro objeto, que respresenta simbólicamenta al anterior pero que permite
disminuir la angustia porque es considerado menos importante. Temores
inconscientes pueden aparecer como temores infundados, o fobias. Es importante
su detección en la selección de los pilotos.
 Aislamiento: Es la separación de una idea del afecto que lo acompaña, pero
se reprime. Se da muchas veces conjuntamente con la anterior.
Formación reactiva: Un impulso inaceptable se transforma en su contrario.
Funciona juntamente con la represión. Si se utiliza de un modo muy intenso o
reiterado, puede encubrir aspectos pasibles de manifestarse a través de conductas
peligrosas. Un piloto que por ejemplo, tuvo una infancia signada por los miedos
puede intentar sobrecompensar sus temores inconscientes, haciéndose así más
propenso a los accidentes. Puede apreciarse en las caracteropatías aeronáuticas que
hemos denominado “belerofóntica” y “faetónica”.
Evasión: Si bien no es un mecanismo de defensa propiamente dicho, sino más
bien una modalida conductual, se presenta frecuentemente asociado con los tres
mecanismos precedentes entre los tripulantes de cabina que se desadaptan (Leimann
Patt 1988c, 1989a, 1989b, 1989e, 1991b). Consiste en la utilización del vuelo como
un recurso para eludir las responsabilidades y al mismo tiempo el tedio de la vida
cotidiana, particularmente en personalidades borderline, no siempre detectables. En
nuestra casuística, los tripulantes de cabina que se han suicidado en los últimos 10
años (6 casos) tenían esta actitud marcadamente presente en su personalidad y su
conducta.

4.3. ANGUSTIA AERONÁUTICA

Como sabemos el vuelo entraña una dosis de peligro no sólo real sino
también simbólicamente, generando una angustia de otra manera inexplicable. El
temor es una manifestación emocional, generalmente asociada a manifestaciones
neurovegetativas, que suele ser respuesta a un peligro real y externo. La ansiedad es
un signo de alerta: nos avisa de un peligro inminente y permite tomar las medidas
necesarias para hacer frente a la amenaza. Ansiedad y miedo son signos de alerta,
pero se diferencian en que el miedo es una respuesta a una amenaza concreta,
conocida, externa y no originada por un conflicto, mientras que la ansiedad es una
respuesta a una amenaza inespecífica, interna, vaga, u originada por algún conflicto.
El miedo es de naturaleza aguda, en tano la ansiedad tiende a cronificarse. El temor
es saludable, implica una suerte de función adaptativa que le permite al sujeto
identificar la fuente de peligro (aunque es obvio que la noción de peligro es bastante
subjetiva).
Cuando se considera simplemente como un signo de alerta, la ansiedad puede
equipararse al miedo: nos avisa de amenazas externas e internas y nos impulsa a
realizar los pasos necesarios para prevenir la amenaza o minimizar sus efectos.
Cuando la intensidad de la ansiedad alcanza a niveles muy altos, y/o se hace
constante, formando parte de las respuestas a situaciones de estrés, la ansiedad, o
angustia, deviene patológica. Es lo que sucede cuando el Yo es desbordado por la
ansiedad, sus mecanismos adaptativos no logran mantener el equilibrio con el mundo
interno y/o externo, y este desequilibrio tiende a mantenerse bastante tiempo. La
persona experimenta ansiedad o angustia crónicas.
Los motivos de la angustia no son conscientes, y los desencadenantes
actuales se entrelazan siempre con raíces infantiles de angustias no resueltas. Por lo
tanto es más desestructurante de la personalidad ya que el YO no sabe de quién
defenderse.
La ANGUSTIA AERONÁUTICA pues, es la suma algebraica de temores, angustia,
ansiedad, fobias y el estrés operacional, contextual o autoinducido, que implica tanto
aspectos adaptativos como neuróticos de la personalidad.
Toda esta compleja combinación de elementos intrapsíquicos nos ha llevado
a la formulación de un modelo de lo que denominamos el SÍNDROME DE ADAPTACIÓN
AL VUELO que intentamos resumir en la siguiente "fórmula", aunque resulte quizás
una excesiva simplificación:

ok no
ok
Negación `NO OK
Consc.

M D
Represión Evasión
Preconsc. Racionaliz. Aislamiento
Humor
Inconsc. X Identific.
Desplazam.
Desaferent. Formación
Profesionales Reactiva
Institucionales

A
MIEDOS: Actuales o Infantiles
FOBIAS: Actuales o Infantiles
STRESS: Operativo, Contex, Autoind.
ANSIEDAD: Consc. o Inconsciente

A la
fórmula publicada en 1989 (Leimann Patt 1989a), le hemos agregado dos recursos
defensivos (no mecanismos en el sentido psicoanalítico): el PROFESIONALISMO y la
DEFENSA INSTITUCIONAL.
Para un piloto el PROFESIONALISMO es un reaseguro que le permite
contrarrestar mejor su ANGUSTIA AERONÁUTICA <A> que tiende a aflorar y desarticular
esta ecuación. De allí la importancia que desde esta posición sistémica se le da a la
formación profesional integral del piloto, en la cual los expertos en psico(pato)logía
aeronáutica participamos activamente.
En cuanto a la DEFENSA INSTITUCIONAL, como se dijo más arriba, la propia
organización (civil o militar) debe "cuidar" este equilibrio inestable de sus pilotos.
Desdeñar la inestabilidad del mismo, implica someter la propia operación aérea a
serio riesgo y al piloto a la posibilidad de un fracaso adaptativo con la pérdida
consecuente, que hoy en día se mide en decenas de miles de dólares (el costo de
formar un Comandante de B-747 por ejemplo, o un piloto de combate en Fase III).
Se sabe estadísticamente que empresas aéreas (Leimann Patt 1986a) tienen
más accidentes/incidentes cuando el estrés institucional está incrementado, por
estilos de conducción inapropiados (por lo general autoritarios) o por amenazas de
bancarrota económico-financiera, de despidos, etc.
 Finalmente, vale remarcar que el proceso de adaptación a la actividad de
vuelo no depende sólo de la adquisición de ciertas habilidades para controlar un
avión en el espacio aéreo, sino además del control de la dimensión conflictiva de la
motivación, que debe favorecer la emergencia del placer de volar, contrario a la
angustia aeronáutica.
Por el contrario, si ese equilibrio no se logra, el mismo esquema teórico nos
ayuda a comprender la aparición de problemas de adaptación que adquirirán
características específicamente profesionales. De hecho, cualquier alteración de los
recursos intrapsíquicos mencionados, normalmente lleva aparejado un trastorno en la
adaptación profesional y consecuentemente la ineptitud psicofisiológica para el
vuelo. Por otro lado esto pone de relieve la importancia cuali-cuantitativa de la
motivación en la aviación, ya que su insuficiencia también es causa de ineptitud.
Las alteraciones tanto de la motivación como de las defensas psicológicas
trastornan el sistema de adaptación, permitiendo el surgimiento de la <A> y
consecuentemente de alguno de los Síndromes de desadaptación al vuelo, que se
analizarán en el próximo acápite.
Sobre las DEFENSAS PROFESIONALES E INSTITUCIONALES, cabe agregar que por
la primera debe entenderse: el efecto positivo en tanto controlador de la <A> que
proporciona un adecuado estado de entrenamiento y la conciencia, tanto por
parte del piloto como de sus instructores o jefes de operaciones, de su capacidad
operativa, particularmente para resolver situaciones de emergencia, tanto en
simulador como en el avión. La capacidad del sujeto para desarrollar este recurso
adaptativo, debe evaluarse en los exámenes de selección mediante tests
computarizados de tipo multi-task, como los desarrollados en el Instituto de
Medicina Aeronáutica y Espacial de Argentina (INMAE).
La segunda tiene que ver con el efecto reforzador del Síndrome de
adaptación al vuelo; que ejerce la institución en la que vuela el piloto cuando se
aplica una adecuada política de conducción. A la inversa, cuando la organización
a la que pertenece el piloto está en crisis o el estilo gerencial contradice ciertos
axiomas de conducción básicos para la cultura aeronáutica, la estructura adaptativa
del mismo puede resentirse y sus efectos ponerse de manifiesto, tanto en la
emergencia de algún síntoma, como en trastornos operativos o conductuales que, de
alguna manera, también evocan dicha dificultad adaptativa. Nótese la importancia
indirecta pero efectiva de los niveles gerenciales en la performance de los pilotos y,
en consecuencia, en la seguridad de vuelo, por medio de este mecanismo, que por un
lado reafirma el paradigma sistémico, y por el otro permite ejercer medidas
preventivas con mayor conocimiento de causa.

5. SÍNDROMES DE DESADAPTACION AL VUELO

Los manuales y libros de medicina aeronáutica han utilizado la clasificación

de la American Psychiatic Association: Diagnostic and Statistical Manual versión IV
(DSM-IV), para clasificar los trastornos mentales que hay que pesquisar como
descalificatorios.
Esto tiene sus ventajas y desventajas. Por una parte, es útil tener un
nomenclador universal. Por otra parte, hay aspectos específicos de la actividad
aeronáutica que requieren abordajes que resulten más operativos. Si bien está claro
para cualquier médico experto o no en medicina aeronáutica, que un psicótico o un
neurótico severo no está en condiciones de volar, ni de recibir su certificación, es
necesario realizar otras precisiones. Por otra parte el panorama se complica por
cuanto en la versión IV del DSM, se ha desechado la neurosis como cuadro.
Picano y Edwards (1996), también puntualizan que no hay un sistema
nosológico uniforme para caracterizar los síntomas que indican fracaso en la
adaptación aeronáutica, aunque diferentes conceptualizaciones han sido propuestas
para clasificar el espectro de síndromes psicofisiológicos y psicológicos, que
representan fracasos en el proceso adaptativo. Mencionan el SÍNDROME DE
DESADAPTACION AL VUELO (Leimann Patt, 1988), con sus diferentes manifestaciones,
como una de las nosografías propuestas. Otra es el SÍNDROME DE DESCOMPENSACION
EN EL VUELO, propuesto por Llosa -Rojas, 1974.
Clasificaciones como las mencionadas, intentan dar cuenta de la variedad de
alteraciones y de la intensidad de las mismas que permiten depurar criterios
evaluativos y calificar la aptitud del sujeto examinado.
De allí es que nos parece justo repetir que en el medio aeronáutico (civil y
militar) solemos encontrarnos con personalidades francamente psicopatológicas que
vuelan con eficiencia y seguridad y, por otro lado, hay sujetos con personalidades o
características de personalidad no clasificable en el DSM que, no obstante, no son
aptos para volar...
Además cuando un piloto ya formado sufre algún tipo de desajuste
adaptativo, surgen dificultades médico-legales por la imposibilidad de "encuadrar" su
desajuste en un nomenclador y porque carecemos de una clasificación de afecciones
desadaptativas específicamente aeronáuticas. Estas dificultades se deben a que
dichos desajustes suelen estar causados por las propias incidencias de la actividad de
vuelo, con las lógicas implicancias de resarcimiento económico a que dan lugar. Por
otro lado son desajustes que eventualmente pueden poner en serio peligro la
seguridad de vuelo, y muchos de ellos no constituyen una patología en el sentido
clásico del término, ni aparecerán taxativamente explicitadas en ningún DSM o ICD
(International Classification on Disseases de la Organización Mundial de la Salud).
A continuación se resumirán algunos de los denominados SÍNDROMES DE
DESADAPTACION SECUNDARIA AL VUELO publicados parcialmente con anterioridad
(Leimann Patt 1987d, 1988b, 1989a, 1991b, 1991c). Cabe acotar que el término
secundario en el enunciado hace referencia al carácter de consecuencia o
derivada, que dicha desadaptación tiene con respecto a la actividad de vuelo en
sí misma (Leimann Patt 1989b). El mismo sentido que posee el término en medicina
general.
En las fórmulas que se expondrán a continuación debe recordarse el concepto
de esquema modelístico al que hicimos referencia anteriormente.
En ellas <M> equivale a MOTIVACIÓN AERONÁUTICA,
<D> equivale a MECANISMOS DEFENSIVOS y
<A> equivale a ANGUSTIA AERONÁUTICA (en el sentido expuesto en
el acápite anterior). Cuando estas letras están entrecomilladas (i.e. "M" ó "D"), se
alude que están integradas por recursos no del todo saludables, tanto sean
motivacionales o defensivos. Las flechas hacia arriba o abajo indican un incremento
o disminución respectivamente del rendimiento de dicho elemento en la fórmula.

5.1. TEMOR AL VUELO =

MxD
A
Se trata del aumento de la ANGUSTIA AERONÁUTICA, sumado a la sensación de
inseguridad en ciertas condiciones del vuelo, particularmente en turbulencia,
instrumental, nocturno y sobre el mar. Suele estar desencadenado por algún episodio
traumático (aterrizaje brusco, turbulencia severa, incidente o accidente aeronáutico
propio o de algún amigo, reciente o pretérito).
Este síndrome habitualmente no lleva a la ineptitud, salvo que se complique o
adquiera una severidad inusitada. Por otra parte no suele ser reportado por los
tripulantes a sus médicos examinadores, precisamente por temor a ser bajados de
vuelo, situación no deseable pues mantienen vigorosa su MOTIVACIÓN AERONÁUTICA.
Cuando un tripulante le "confiesa" a su médico o psicólogo examinador que
padece temor a volar, debe interpretarse que está pidiendo ayuda, está pidiendo que
lo "bajen" por un tiempo al menos. No atender a su pedido de auxilio puede implicar
someterlo a la posibilidad de adquirir una patología más severa y, eventualmente,
irreversible.
Según Jones & Perrien (1985) ningún problema en medicina aeronáutica es
más difícil de tratar que el temor a volar. De hecho Bucove y Maioriello (1970)
denominaron a esta entidad síntoma sin enfermedad, precisamente porque se trata
de una descompensación de un estado de equilibrio inestable que denominamos
SÍNDROME DE ADAPTACIÓN AL VUELO.
Esta entidad psico(pato)lógica específica puede ser tanto un síndrome como
un síntoma de otra enfermedad subyacente (Gatto 1954, O‟Connors 1978), lo cual
sigue generando no pocas controversias. Pero negar su existencia retrotrae a la
situación de 1912, cuando el Surgeon General de la USArmy no mencionaba en
absoluto las afecciones psíquicas como causales de ineptitud (Jones et al 1985). Ya
en 1919 Anderson publicó The Medical and Surgical Aspects of Aviation en el que
dedicó dos capítulos a estos temas, a uno de ellos lo llamó Aeroneurosis, y el autor
la consideraba una "enfermedad laboral" (notable avance en la medicina laboral y
legal ).
Debieron pasar 20 años para que Armstrong (1939) en Principles and
Practice of Aviation Medicine, detalle algunos de los aspectos etiológicos, entre los
que destaca: traumas psíquicos tales como ver, experimentar u oír de un accidente
aéreo, la experimentación de situaciones aeronáuticas peligrosas reiteradas, la fatiga
de vuelo, cambios vitales importantes, etc. La recomendación (coincidieron luego
Grinker y Spiegel, 1945) era ineptitud médica temporaria y psicoterapia
principalmente tendiente a que las ansiedades reprimidas no sean ligadas a los
temores reales.
 En 1952, Bond publica The Love and Fear of Flying donde discrimina entre
los tripulantes con clara predisposición fóbica (originada en conflictos edípicos no
resueltos), de los que estaban sometidos a intensos conflictos personales o
contextuales y estaban genuinamente alterados por los incidentes de su carrera
aeronáutica. Hoy en día al primer grupo lo apartamos, pues el temor a volar no tiene
por qué tener elementos fóbicos, criterio que también siguen otros autores tales como
Tempereau (1956) y Sours et al. (1964).
Missenard y Gelly (1969) sostienen acertadamente (al igual que Phillips a
quien citan) que toda la psico(pato)logía del tripulante gira en torno a este síndrome,
que se organiza en torno a diversas formas clínicas, etiologías y personalidades
predispuestas; y que suele ser la puerta de entrada para otras patologías más
complejas.
Desde el punto de vista médico-legal este Síndrome de desadaptación
constituye una neurosis laboral, una enfermedad profesional imputable a la
actividad de vuelo que interviene siempre, aunque sea como concausa. Si el
tripulante afectado había volado satisfactoriamente con anterioridad y estaba
adaptado a la actividad, es entonces una psico(pato)patología que lo inhabilita para
seguir ejerciendo sus funciones haciéndolo merecedor de los resarcimientos
económicos a que las leyes laborales de cada país dieren lugar.

5.2. FOBIA AL VUELO =

M x "D"
A
Cuando un tripulante afectado por el síndrome antes descripto, continúa
siendo sometido al estrés aeronáutico, sus mecanismos defensivos adecuados pueden
tornarse definitivamente insuficientes y su YO deberá apelar a los mecanismos de
"segunda línea", y si en esa segunda línea figuran el desplazamiento, el aislamiento
y la formación reactiva, es probable que aparezca este Síndrome de fobia al vuelo.
La "D" entrecomillada significa precisamente que entre sus componentes
figuran elementos no deseables. Eggerston (1967) detectó incluso mecanismos
suicidas o pseudosuicidas subyaciendo a los trastornos fóbicos del personal
aeronavegante, mientras Morgenstern (1966) enfatizaba en los aspectos
contrafóbicos de las estructuras defensivas del personal afectado (Leimann Patt
1986a, 1988c, 1989a, 1991b).
No pocas veces la fobia al vuelo es parcial y no es el vuelo en sí el elemento
fobígeno sino algún tipo de avión como el de alas rotativas, o la propia empresa o
cierto tipo de vuelos, etc.
A diferencia de lo que otros autores sostienen, la fobia al vuelo, al igual que
el temor al vuelo, son reversibles, terapia mediante y cuando se dan las condiciones
de un "tratamiento institucional" adecuado. Davis (1945) aconseja también: "El
precoz reconocimiento del temor al vuelo y su tratamiento (es necesario) a los
efectos de prevenir la fobia al vuelo (lo que) eliminaría una enorme pérdida de
tiempo, por el no reconocimiento de la naturaleza de la afección"...
 En función preventiva, hay que ser cuidadosos al evaluar a candidatos que
presenten los mecanismos defensivos mencionados de manera muy intensa y
estereotipada. En estos casos es desaconsejable su incorporación a la actividad
aeronáutica.

5.3. FATIGA CRÓNICA DE VUELO =

M X D
A
En un tratado anterior nos referíamos a este tema como una alteración cuanti-
cualitativa de un componente de la fórmula: la motivación (Leimann Patt et. al.
1989a).
La fatiga crónica en Medicina General, suele estar vinculada a trastornos
psíquicos menores; i.e.: depresión reactiva, neurosis de ansiedad, etc. Algunos
estudios la vinculan a la presencia de algún virus como el de Ebstein-Barr. Suele
presentarse con mayor frecuencia en mujeres y es una entidad que no ha recibido
mucha investigación en el ámbito de la atención primaria.
En cambio en la medicina aeronáutica ha sido un tema preferido. Herrero
Aldama decía: "Las reacciones emocionales subsiguientes a un estado de tensión,
fatigan más que la labor física, pero, además, la recuperación de tal situación es más
difícil, pues el estado tensional no cesa y además provoca insomnio, que por su parte
imposibilita la normalización"(1982), como conclusión a un importante estudio sobre
la incidencia de este Síndrome en pilotos de línea, en colaboración con la
Organización Iberoamericana de Pilotos.
Desde nuestra óptica, la fatiga de vuelo está vinculada con la motivación por
el vuelo mediante una relación inversamente proporcional. Pero el mantenimiento de
inveterados estados de tensión y disconformidad, atenta redundantemente contra la
salud del personal aeronavegante y la seguridad de las operaciones aéreas.
Sin desmedro de las consideraciones operacionales y los desajustes
hormonales del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal particularmente por el
fenómeno del jet-lag (Leimann Patt 1986a), la fatiga crónica de vuelo puede, cuando
excede los índices promedio del colectivo, considerarse un Síndrome de
desadaptación.
En la jerga aeronáutica se suele hablar de la necesidad periódica de "recargar
las baterías", pero a veces esta "recarga" no llega a ser completa. Los motivos van
desde la debilidad constitucional de los propios elementos constitucionales (en los
tres niveles de conciencia de la <M>), hasta una enorme cantidad de "micro-
traumatismos" laborales, que van desde la falta de consideración profesional, el mal
mantenimiento de las aeronaves, etc.
Un tripulante crónicamente fatigado está predispuesto a provocar accidentes
por el tristemente célebre get-there-itis o "arribar-itis", es decir la intención
subconsciente de apresurar los procedimientos y aterrizar a cualquier precio sin
considerar siquiera la posibilidad de un go-around. Por el otro lado, un tripulante
crónicamente fatigado puede elaborar otro tipo de psico(pato)logías particularmente
las vinculadas a las adicciones de supuestos fármacos desfatigantes como la dextra-
anfetamina, que son muy útiles para situaciones agudas tales como las operaciones
militares con exceso de carga de trabajo, pero que de ninguna manera son
recomendables para su uso crónico.
Quien más ha estudiado este tema es el grupo de Wegmann (1986) del
Instituto de Medicina Aeronáutica de Alemania, al final de su excelente recopilación
de datos y bibliografía sostiene que a su fórmula de valoración de la fatiga operativa,
le faltan los coeficientes que dependen no ya de la programación del vuelo en sí
mismo, sino de "factores dependientes del sistema y de la propia empresa" que
tienden a incrementar la fatiga, particularmente los factores interpersonales en el
cockpit, los bajos salarios, etc., es decir lo que hemos denominado "micro-
traumatismos laborales".
Las reglamentaciones de tiempos máximos de servicio y mínimos de
descanso (cuando se cumplen), adolecen del mismo aspecto mencionado antes: el
factor subjetivo y las cuestiones no cuantificables se escapan a su control. Los
directores de operaciones deben estar muy atentos a los signos directos o indirectos
de esta entidad y los médicos aeronáuticos alertas para el asesoramiento
correspondiente y eventualmente la propuesta de modificaciones reglamentarias.

M X D
5.4. CLIMATERIO AERONÁUTICO =

A
Cuando la motivación se deteriora en exceso, o su constitución
psico(pato)lógica es de baja calidad estructural, asistimos a la pérdida del deseo de
volar, el vuelo se transforma en una obligación, una tarea tan tediosa como cualquier
otra. En esas condiciones el tripulante (de cockpit o de cabina) buscará la vía médica
o la administrativa para salir del sistema.
Las causas de esta entidad son las mismas que las del síndrome anterior.
Naturalmente, un tripulante en estas condiciones no puede volar. Si con
anterioridad se había adaptado adecuadamente al vuelo, debe considerarse una
enfermedad profesional, al igual que los otros síndromes ya mencionados.

5.5. AERONEUROSIS TRAUMÁTICA =

MxD
A
Cuando en vez de enfrentar múltiples "polimicrotraumas" el tripulante se
encuentra de pronto, ante un gran incremento del denominador de su "fórmula"
por súbito incremento del estrés operativo (por ejemplo una emergencia a bordo),
que sus mecanismos defensivos no pueden metabolizar adecuadamente, "estalla" de
pronto una neurosis traumática. Suelen verse estos cuadros psico(pato)lógicos a
posteriori de accidentes o incidentes graves, amenaza de bomba a bordo, secuestros.
Como ocurre con las neurosis traumáticas del personal de tierra, puede existir
un período de latencia silente, también llamado de "rumiación" de hasta un año de
evolución y aparecer recién entonces este síndrome, por lo general desencadenado
por un incidente banal, que sólo actúa como gatillo.
La sintomatología es polimorfa y depende en gran medida de las
características previas de personalidad del sujeto, como así también del protagonismo
que le cupo en el episodio traumático. De suerte que los Comandantes suelen ser los
menos afectados y los más lábiles los tripulantes de cabina.
Las reacciones situacionales y los Post Traumatic Stress Disorders de la
nomenclatura del DSM-IV pueden ser también la puerta de entrada a otros cuadros
sindromáticos. Razón por la cual todos los tripulantes o controladores de tránsito
aéreo que hayan sufrido un incidente merecen una atención o evaluación
psicoterapéutica preventiva especializada.

"M" x "D"
5.6. CARACTEROPATÍAS AERONÁUTICAS =
A
Después del temor a volar, este es el capítulo más complicado de la
Psico(pato)logía Aeronáutica. Los trastornos del carácter suelen pasar desapercibidos
tanto en los exámenes de selección, cuanto en los de recertificación periódica.
Estas caracteropatías de casi imposible detección suelen causar estragos
operativos en los cockpits, particularmente aquellos que han recibido el curioso
apelativo de "macho pilots" por los autores americanos, o “cowboy pilots” por los
australianos y neozelandeses. Estas personalidades con fuertes rasgos psicopáticos y
paranoides son expertos en "congelar cabinas" y no hay CRM que pueda con ellos;
más bien suelen pertenecer a ese 10% a quienes los cursos de Gerenciamiento de los
Recursos Humanos del cockpit en vez de hacerles bien, les acentúa sus rasgos, y los
reafirma en sus actitudes autoritarias.…No pueden convivir en un cockpit sin
denigrar o rebajar a su copiloto.
En nuestra Tipología Caracterial-Operativa (Leimann Patt 1986a, 1986b)
denominamos "Belerofóntica" a esta modalidad, inspirados en el mítico personaje,
cuyo final suele también preanunciar el de los que lo emulan en la actualidad.
La otra caracteropatía peligrosa es la que denominamos "Faetóntica"
(ibídem). Son pilotos contrafóbicos, sienten que cada vuelo es un desafío. Necesitan
demostrarse a sí mismos y a los demás que ya han superado los miedos infantiles que
tanto los traumatizaron en la adolescencia.
Existe una "caracteropatía institucionalizada" que denominamos
"Macanudismo", o sea el profesionalismo subdesarrollado. La laxitud en el ajuste a
los procedimientos, la indisciplina en la radiofrecuencia, el desdén por las normas de
seguridad.
Si hemos de coincidir con Durkheim en que "las maneras de sentir, pensar y
obrar, externas a un individuo, ejercen un poder coercitivo" (citado por Elizalde
Alcorta, 1985) y si hemos de recordar la importancia del mecanismo de defensa
llamado Identificación en la formación del futuro piloto, seleccionadores e
instructores debemos tener sumo cuidado en cómo estamos efectuando nuestra
labor, porque en principio coincidimos con Helmreich (1984) en que es casi
imposible to teach old dogs new tricks (“caballo viejo no cambia el tranco”).
En el caso de tener que proceder a la inhabilitación psicofisiológica, estas
afecciones del carácter están incluidas en el acápite F 60.9 del DSM-IV (Trastornos
de personalidad no especificados).

5.7. CONDUCTA OPERATIVA "M" x "D"

SUBESTÁNDAR =
A
Pretender explicar un accidente diciendo que fue por "error de pilotaje", es
como querer explicar un misterio con un galimatías. Entre un 70 y 80 % de los
accidentes de aviación, suelen darse en un contexto de desadaptación al vuelo y
conductas subestándares.
Digo intentó explicar ese famoso "segundo porqué" en el trabajo que ya
citamos anteriormente (1979). Por nuestra parte en un trabajo con el Test de
Bender, pudimos demostrar que un exceso de impulsividad, de obsesividad, de
disociación intelecto-afectiva, o de ansiedad, todos y cada uno de ellos, estaban
presentes en las personalidades de pilotos accidentados "por error de pilotaje"
comparados con los tests de pilotos de excelente reputación, desde la aviación
general hasta la aviación de línea y la aviación militar. (Leimann Patt 1980, 1981,
1983, 1990b, 1990c).
De modo que, ya sea por una peculiaridad desaconsejable en la personalidad
del piloto, o porque a posteriori desarrolló algún síndrome de desadaptación al vuelo,
la propensión a accidentarse puede ser detectable si se dieran las condiciones para
una "prevención sistémica", es decir, prevención en un contexto operativo donde
instructores, chequeadores y médicos examinadores pudiesen funcionar
interdependientemente. Del mismo modo, es necesario tener en cuenta los aspectos
de interrelación y dinámica grupal que se dan en el cockpit.

5.8.AERONAVEGANTE COMPULSIVO =
"M" X"D"
A
Esta nomenclatura, que se asemeja a la de Reinhardt (1966) nada tiene que
ver con las neurosis del mismo nombre.
Existen tripulantes de cockpit o de cabina que confiesan que el vuelo se ha
convertido en "una droga" para ellos y sencillamente no pueden dejar de volar. El
vuelo pasó a ser un síntoma, es decir un recurso gracias al cual mantienen más o
menos compensada su personalidad. Este equilibrio es obviamente muy inestable y
depende en gran medida de la satisfacción de su principal mecanismo
seudoadaptativo (que describimos como desaconsejable): la evasión.
En tripulantes de cabina este síndrome llega a ser dramático: seis de los
suicidios que tenemos estudiados, fueron auxiliares y comisarios de a bordo que
presentaron este cuadro clínico.

5.9. SÍNDROMES HIPERDEFENSIVOS = M x "D"

A
Así se denominan los síndromes caracterizados por una rigidez incrementada
de las defensas, de suerte que la angustia no alcanza a la conciencia, sino que es
resuelta a niveles subconscientes y secundariamente somatizada, por lo que se
presentan diversos trastornos gastroduodenales, psicorraquiálgicos (Pourdieu 1984) y
cinetósicos (Leimann Patt 1987a, 1987b, 1987c, 1988a).
Etiopatogenéticamente se trata de neurosis que se presentan en
personalidades obsesivas o alexitímicas (con dificultades para expresar su timia,
particularmente la displacentera, hiperresponsables y sobrecargados de tareas o en un
contexto sumamente estresante, por ejemplo cuando la organización aeronáutica se
presenta caótica o en bancarrota.
Eventualmente estos trastornos pueden ser tan severos que llevan al sujeto a
la ineptitud para volar.

M x "D"
5.10. ADICCIONES EN LA AVIACIÓN =
A

Las twelve hours between bottle and throttle parece no compadecerse con los
recientes hallazgos, en el sentido de que en la endolinfa de los canales
semicirculares, persisten ésteres etílicos hasta 48 hs después de un exceso alcohólico
(Billings 1991), lo que eventualmente podría tener consecuencias para la orientación
espacial a partir de un nistagmo posicional alcohólico (Oosterveld 1970). Lo propio
ocurre con el llamado Post Alcohol Impairment cuyo mecanismo de acción podría
ser la hipoxia histotóxica, con un efecto residual a nivel del metabolismo celular,
quizás en el sistema citocromo-oxidasa (Gibbons 1988).
Se avanzaría un tanto si la Federal Aviation Administration corrigiera su
definición de alcoholismo: "Una condición en la cual la ingestión de alcohol es lo
suficientemente importante como para lesionar la salud física, la personalidad o la
adaptación social del individuo, o cuando se ha convertido en un prerrequisito para el
normal funcionamiento del mismo (sic)." Esto puede ser un resabio hereditario del
modus vivendi de los pioneros en la legendaria Base del Desierto del Mojave Flying
and Drinking, Drinking and Driving hasta las 02:00 de la madrugada todos los días
(Wolfe 1980, Yeager 1985).
La cafeinomanía en los cockpits está justificada hasta cierto punto ya que
200-300 mg. de cafeína mejora los tiempos de reacción psicomotriz y posee cierto
efecto "despertador" (muy útil en los habituales vuelos nocturnos de larga duración),
pero superando ese umbral (que depende de la susceptibilidad y la habituación) se
degrada la performance psicomotriz y aparece temblor distal e irritabilidad, además
de los efectos tóxicos a nivel de diversos órganos (Jakobsen et al. 1987).
Lo propio ocurre con la nicotina a punto de partida de su comprobado efecto
antiestrés. Pero hay mejores métodos para controlarlo que con una sustancia adictiva
que además va asociada a otras con efecto cancerígeno, vasoconstrictor, etc. Los
fumadores de 20 cigarrillos diarios han demostrado tener de 27 a 77 % de aumento
de los niveles plasmáticos de 11-hidroxicorticoides (Kershbaum 1968), hormona
suprarrenal que produce euforia (e incluso estados psicóticos en sujetos
predispuestos) y gran depresión al suspender la administración. De allí la
dependencia física al tabaco, y la inconveniencia de prohibir su uso en los cockpits
de manera compulsiva. Los fumadores crónicos deberían ser evaluados caso por
caso, a los efectos de recomendar la conducta más segura.
Estos temas fueron discutidos abundantemente en publicaciones anteriores
(Leimann Patt, 1985a, 1986b) de suerte que no abundaremos aquí.

Finalmente estas consideraciones se han hecho principalmente sobre

conceptos de la psicología individual. Para encarar la comprensión global del sistema
de la actividad aeronáutica, desde el punto de vista psicológico, debe completarse
este abordaje con los de la psicología grupal y organizacional, que excederían el
objetivo de este capítulo en particular. Sin embargo, conceptos y desarrollos
aplicables a todos esos niveles, se encuentran en capítulos anteriores y en los
Anexos.

Ante estos problemas, hay diversos niveles de prevención a implementar.

Muchos de ellos se han ido desarrollando aquí, dentro del contexto de la filosofía
operativa denominada CRM.
Pero a veces, se encuentra indicada la intervención psicoterapéutica. En esos
casos debe tenerse en cuenta que los recursos y técnicas a emplear deberán respetar
básicamente el mantenimiento de la motivacion aeronáutica, la disminución de la
angustia y el fortalecimiento de las defensas adaptativas.
Siempre que sea posible, la estrategia psicoterapéutica se orientará hacia
objetivos adaptativos definidos, evitando intensificar regresiones. Es importante
mencionar los límites del sistema, a la aceptación sin prejuicios de la intervención
psicoterapéutica. Sería deseable que el piloto pueda consultar sin temor a ser
descalificado irreflexivamente. Y también que la organización vea en el desajuste
temporario un problema a resolver, y en la intervención psicoterapéutica un
instrumento más, al servicio de rescate de personas valiosas y altamente capacitadas,
con derecho a ser asistidas y no sancionadas por su padecimiento.