Fecha de
Recepción
Dia Mes Año
16 11 2023
Solicitud de Pensión de Derecho Propio
Expediente : 11101399423
200-SOLICITUD DE PENSION DE JUBILACION
PENSIÓN DE JUBILACIÓN GENERAL
I. DATOS DEL ASEGURADO
Expediente: 11101399423
Apellidos y Nombres: MARRUFO DE ROMERO, MARIA TERESA
Documento Personal: DNI 07996312
Documento Laboral: CARNET AUTOGENERADO 99999999
Fecha de Nacimiento: 19/03/1939 Sexo : F
Nacionalidad: PERÚ
Teléfono: 970497090
JR TINGO MARIA 192 AAHH SANTA ROSA A UNA CUADRA MAS ARRIBA DEL MODULO
Dirección:
DE LA IZQUIERDA
Departamento: LIMA Provincia : LIMA Distrito : PUENTE PIEDRA
Sector Ocupacional: TRABAJADORES
Ocupación: EMPLEADO
Celular Móvil: 970497090
Correo Personal:
[email protected]Deseo recibir mi pensión en 14 cuotas anuales (12 cuotas al año y 1 cuota adicional en julio y 1 cuota adicional en
diciembre).
Folios: 2
DATOS DEL APODERADO
Apellidos y Nombres:
Documento personal:
DATOS DE LA NOTIFICACION
Tipo de notificación: CORREO ELECTRONICO
Notificar a: TITULAR
Correo electrónico a notificar:
[email protected]II. DATOS DE LOS EMPLEADORES
Nombre o Razón Social Período Laborado
Fecha de
Dirección - Direc.Verificación Planilla Fecha de Cese
Ingreso
CONSORCIO CALZADO PERUANO S.A.
JR. CALLAO 329 /LIMA-LIMA-LIMA MENSUAL 01/02/1974 30/09/1987
JR. CALLAO 329 LIMA-LIMA-LIMA
MAYO DE MAKINO BENILDA
AV. MANCO CAPAC 0836 /LIMA-LIMA-LA VICTORIA MENSUAL 02/11/1987 30/11/1997
AV. MANCO CAPAC 0836 LIMA-LIMA-LA VICTORIA
III. DATOS DEL CONYUGE E HIJOS DEL ASEGURADO
Tipo Documento Nro. Documento Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Parentesco Sexo Fecha Nac.
IV. DOCUMENTOS PRESENTADOS EN EL EXPEDIENTE.
Nombre del Documento
CERTIFICADOS DE TRABAJO
V. OBSERVACIONES.
Requerimiento de Motivo:
Carta Notarial: NO
LEGADO 6R - SOLICITUD VIRTUAL
VI. DECLARACIÓN JURADA
Declaro en forma jurada que la informacion y los documentos que se consigna en esta solicitud son auténticos, no están
adulterados, no son falsos y se ajustan a la realidad.
NOMBRE COMPLETO DEL APODERADO DOC. DEL
(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES) APODERADO
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FIRMA DEL TITULAR O APODERADO HUELLA DIGITAL SELLO Y FIRMA DEL RECEPCIONISTA
De conformidad con la ley N° 27585, el contenido de la solicitud de pensión tiene el carácter de declaración jurada, que en
caso de falsedad determina responsabilidad civil y penal del solicitante.