CASO CLÍNICO
FICHA FISIOTERAPEUTICA
ANAMNESIS
NOMBRE Y APELLIDOS xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
EDAD 56 AÑOS
GENERO MASCULINO
TRABAJO PNP
LUGAR DE NACIMIENTO APURIMAC-HUANCAVELICA
PESO 95 KG
TALLA 180 MT
TELEFONO 994976194
ESTADO CIVIL CASADO
ANTECEDENTES FAMILIARES NINGUNO
DIAGNOSTICO MEDICO COVID
(ANTERIOR)
DIAGNOSTICO MEDICO POLINEUROPATIA-MIOCLONIAS- TUMOR ANGULO
PONTOCEREBELOSO IZQUIERDO
ACTUAL (TUMOR BENIGNO DEL ENCEFALO INFRATENTORIAL)- fecha:
MEDICAMENTOS CLONAZEPAM
BACLOFENO
COMPEJO B
GABAPENTINA
LEVETIRACETAM
PROPRANOLOL
SERTRALINA
MEDICAMENTOS (PSIQUITRICO)
SERTRALINA
AMITRIPTILINA
MOTIVO DE LA CONSULTA PACIENTE ACUDE POR TENER MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS QUE LE LIMITAN PARA REALIZAR SUS
ACTIVIDADES, DOLOR Y PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD Y
PROBLEMAS EN LA MARCHA
RELATO PACIENTE INGRESA AL PROGRAMA DE LESIONES
PERIFERICAS CON AYUDA DE UN BASTON QUE UTILIZA DE
MANERA ALTERNA, MARCHA INESTABLE, SE FATIGA,
CAMINA LENTO CON MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS,
LLEGA SOLO A SUS TERAPIAS
DATOS
Tiempo de evolución 2 AÑOS 11 MESES
Tipo de dolor A. Latido
B. Destello
C. Lancinante
D. Cortante
E. Apretón/calambre
F. Tirón
G. Quema
H. Hormigueo/escozor
I. Sordo/pesado
J. Sensible/ áspero/ adormecimiento
localización Determinada ( ) irradiada (X )
intensidad Reposo ( ) actividad (X )
Factor agravante Posiciones de le generan dolor (triple flexión)
Factor atenuante Ejercicios que disminuyan los movimientos
involuntarios
Tratamiento farmacológico Medicamentos por su enfermedad, Antidepresivos
ESCALA DEL DOLOR (EVA)
ESCALA DE DOLOR 8 DE 10
ANALISIS DE LA MARCHA
¿USA AYUDAS BIOMECANICAS?
SI (X) NO ( )
MARCHA SIN APOYO DE TALON BILATERAL
FLEXION DE LA RODILLA DURANTE LA FASE DE APOYO (DERECHO) LUEGO
HIPEREXTIENDE RODILLA
AMPLIA BASE DE SUSTENTANCION
NO DISOCIA TRONCO NI CINTURAESCAPULAR NI PELVICO (GIRA CON TODO EL
TRONCO DESDE LA CERVICAL)
LA LONGITUD DE PASO ES MENOR EN EL LADO DERECHO PARA CAMINAR
NECESITA DE APOYO DE UN BASTON
NO REALIZA DESPEGUE DE DEDOS
FICHA DE EVALUACION POSTURAL
(BIPEDO)
POSTURA
A) VISTA ANTERIOR
Cabeza: Alineada ( ) lateralizada ( X) Rotada ( )
Hombros: nivelados ( ) descendido Der (X ) Izq. ( )
Niveles de tetillas: nivelados ( ) descendido Der (X ) Izq. ( )
Pelvis: nivelados ( ) descendido Der (X ) Izq. ( )
Rodillas: alineadas ( ) genu varo ( ) genu valgo (X )
Tobillos: alineadas ( ) talo valgo ( X) talo varo ( )
Pie: pronado ( X) supinado ( )
B) VISTA POSTERIOR
Angulo de las escapulas: nivelados ( ) descendido Der (X ) Izq. ( )
Angulo de codos: simétrico ( ) Simétrico Der (X ) Izq. ( )
Pelvis: nivelados ( ) descendido Der (X ) Izq. ( )
Rodillas: alineadas ( ) genu varo ( ) genu valgo (X )
Tobillos: alineados ( ) talo valgo (X ) talo varo ( )
Talón: pronado ( X) supinado ( )
c) VISTA LATERAL
Cabeza: alineada ( ) anteriorizada (X ) retraída ( )
Hombros: alineados ( ) protracción (X ) retracción ( )
Columna dorsal: alineado ( ) aplanado ( ) hipercifosis (X )
Columna lumbar: alineado ( ) aplanada/invertida ( X)
hiperlordosis ( )
Pelvis: alineada ( ) en anteversion ( ) en retroversión (X)
MMII: alineados ( ) en recurvatum (X )
Observaciones:
FUNCIONES SOCIALES FUNCIONES INDIVIDUALES FUNCIONES MOTORAS: ALINEACION POSTURAL Y
MOVIMIENTO
FACTORES CONTEXTUALES ACTIVIDADES PLANO SAGITAL:
INTERNOS: Realiza la marcha antepulsión de cabeza
Iniciativa Sube escaleras y rampas Antepulsión de hombro
Motivado Reincorporación de sedente a bípedo Columna dorsal cifótica
Colaborador Se alimenta Columna lumbar rectificada
Frustración Participa en higiene personal Pelvis retropulsión
EXTERNOS: Vestimenta PLANO FRONTAL:
Trasporte público Baja y sube del vehículo Inclinación de cabeza a la derecha
acompañado por su esposa Deglución Descenso hombro derecho
Vive en casa primer piso Inclinación tronca a la izquierda
Pie en eversión (derecho)
PARTICIPACION LIMITACION DE ACTIVIDADES DEFICIENCIAS, ESTRUCTURA CORPORAL
INTEGRIDAD FUNCIONAL Y ESTRUCTURAL (PORQUE)
Realiza cuidados personales Se traslada con ayuda de bastón con PRIMARIOS:
Sale los fines de semana con agarradera Alteración de la sensibilidad propioceptiva
su hija y esposa No realiza marcha adecuada por dificultad ya Alteración del tono (Incremento en las 4 extremidades y
Sale a reuniones que no hay una buena información sensitiva- tronco)
Ayuda en la cocina propioceptiva (balanceo y apoyo) Disminución de la fuerza
Dificultad para incorporarse a bípedo Dolor neuropático
(necesita de apoyo.) SECUNDARIOS:
No hay control axial de tronco Limitación en los rangos articulares
Realiza giros con dificultad (apoyo) Compensaciones
RESTRICCION A LA PARTICIPACION No hay disociación a nivel de tronco, cintura Hombros antepulsados
Cuidados personas con ayuda escapular y pélvica Cabeza cuello antepulsados
de su esposa o hija Sube las escaleras con apoyos de pasamanos Cifosis dorsal
Sale acompañado a la calle Se alimenta con ayuda de su esposa con Hiperextensión de rodilla derecha
con asistencia alimentos grandes y duros como las carnes. Eversión de tobillo
Se viste con ayuda de su esposa mayormente ALTO RIESGO:
para miembros inferiores Compromiso respiratorio
Dificultada para la deglución Quemaduras
Luxofracturas: cadera, tobillo
Escoliosis
Trombosis venosa profunda
PLAN DE TRATAMIENTO
META:
Mejor la funcionalidad y calidad de vida
OBJETIVOS:
Mejora la reeducación de la marcha y actividades de la vida diaria
OBJETIVO ESPECIFICO:
Mejorar capacidad ventilatoria
Mejorar la propiocepción
Mejorar tono muscular
Mejorar la fuerza muscular Regular tono muscular
-EJE AXIAL, CORE INFERIOR, CORE SUPERIOR
-MMSS, MMII
Mejorar la deglución
1.- CAPACIDAD VENTILATORIA
Trabajar musculatura del diafragma e intercostales (respiración torácica) activar
la musculatura para que haya más trabajo abdominal
TERAPIA MANUAL: manipular a nivel del diafragma para ayudar a la espiración,
paciente en decúbito supino se pide que inhale por la nariz inflando la barriga y
exhalando por la boca, contacto manual del fisioterapeuta a nivel de
intercostales y apéndice xifoides realizando una presión. En miembros
inferiores se coloca al paciente en triple flexión apoyados con un maní para
elongar la musculatura extensora (cuadrado, lumbar, glúteo mayor)
2.- MEJORAR LA PROPIOCEPCION
En posición sedente se le colocara en la planta de los pies unos discos
propioceptivos para estimular el sistema somatosensorial, entre las piernas se
le colocara el maní para luego realizar la flexión de tronco.
A nivel de miembros superiores el paciente con los ojos cerrados se le facilitara
materiales con diferentes texturas, peso y tamaño.
En posición sedente se le colocará en la planta de los pies en una tina con
piedras para estimular el sistema somatosensorial, en plano transversal se
trabajará la rotación de tronco en cadena cerrada ayudándonos con las
respiraciones.
3.- MEJORAR TONO MUSCULAR/ FUERZA MUSCULAR
REVERSION DE ESTABILIZADORES: contracciones dinámicas (isotónicas
resistidas) para la estabilización de tronco y activar abdominales en posición
sedente.
ACTIVIDAD PUENTE: Para la activación a nivel del core, oblicuos, glúteo e
isquiotibiales.
ROTACIÓN DE TRONCO PASIVO: Paciente en sedente con los hombros
flexionados, el fisioterapeuta va a estar frente al Paciente una mano estará en la
zona de la axila y la otra en la zona lumbar y le facilitará la rotación de tronco
para mayor estabilidad y control.
4.- MEJORAR DEGLUCION
Método Castillo Morales (orofacial)
El Px llevara los labios hacia delante y hacia atrás mostrando los dientes.
Sacar la punta de la lengua hacia abajo y meterla
Llevar la punta de derecha a izquierda
