HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO: Lucia Miranda Sacari
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: La Paz Provincia Murillo 6 de abril de 1996
EDAD: 27 años
GENERO: Femenino
ESTADO CIVIL: divorciada
OCUPACION: trabajadora sexual
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4to de secundaria
DOMICILIO: Pampahasi villa San Juan calle 18 N. 51
CONFIABILIDAD DE LA ENTREVISTA: Directo
FECHA Y HORA DE LA ENTREVISTA: 20 de noviembre de 2023 14:00pm
MOTIVO DE CONSULTA
Alucinaciones auditivas
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Hace aproximadamente 1 año
Paciente refiere desde hace 1 año inicio de cuadro clínico de forma insidiosa y curso
progresivo manifiesta alucinaciones auditivas en forma de voces de predominio diurno
menciona varias voces distintas que dialogan entre si y comentan su conducta.
Paciente refiere que ha podido mantener una actividad laboral, relaciones sociales y
una vida normal no recibe tratamiento médico, menciona empeoramiento clínico de de
3-4 meses de evolución sin claro desencadenante, salvo una ruptura sentimental hace
un año explica que la voces han aumentado de intensidad y frecuencia coincidiendo
con el incremento sintomatologico refiere incremento del consumo de alcohol diario
incapacitándola para la vida diaria y progresivamente han ido apareciendo miedos
inespecíficos una sensación de sentirse vigilada y la convicción de que alguien quiere
hacerle daño. Paciente refiere sentir temor de perder el control por el cual acude a
consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento: parto domiciliar no presenta deformidades ni traumatismos en el
acto del parto
Desarrollo infantil: crecimiento físico, desarrollo cognitivo, desarrollo afectivo
y social, desarrollo del lenguaje y desarrollo sensorial y motor sin alteraciones
Adolescencia: nos refiere bajo rendimiento escolar y no concluye los estudios
escolares
Historia psicosexual: inicio su vida sexual a los 16 años niega haber tenido
enfermedades de transmisión sexual
Historia matrimonial: contrajo matrimonio a los 20 años se divorcia hace dos
años y posteriormente inicia una nueva relación sentimental de un año de
duración lo cual tuvo una ruptura meses antes de la descompensación
Historia ginecoobstetrica: Menarca a los 13 años ritmo menstrual irregular
con una duración de aproximadamente 4 días
Historia ocupacional: comenzó a trabajar a los 13 años y a los 16 años sus
padres la introducen en el negocio de la prostitución ha seguido trabajando en
él desde entonces
HABITOS TOXICOS
Tabaco: niega
Alcohol: refiere consumo desde los 16 años inicialmente los fines de semana
con un notorio incremento al consumo
Otras sustancias: niega
Fármacos: niega
HISTORIA FAMILIAR
Nos refiere que es la segunda hija de 5 hermanos, 3 varones y 2 mujeres todos vivos
un hermano que es dependiente a la cocaína.
Padre: refiere que tiene dependencia al alcohol falleció a los 60 años por neoplasia de
esófago
Madre: con diagnostico de esquizofrenia fallecida a los 50 años
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS Y QUIRURGICAS
La paciente nos refiere padecer de gastritis que se le fue diagnosticada hace
aproximadamente 3 meses y no refiere antecedentes quirúrgicas.
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
Niega antecedentes psiquiátricos en la infancia y en la adolescencia.
EXAMEN MENTAL
Aspecto general: conservado, higiene mantenida consciente y orientada en
las tres esferas, atención y memoria conservada
Conducta y afecto: llanto ocasional, refiere incremento de ansiedad en las
últimas semanas, presenta pensamientos suicidas.
Psicomotricidad: no presenta alteraciones
Lenguaje: discurso fluido y coherente
Percepción: explica alucinaciones auditivas en forma de voces que dialogan
entre si y comentan su conducta en ocasiones voces insultantes y
amenazantes
Memoria: inmediata
Atención: presenta déficit de atención
Conciencia de enfermedad: conciencia parcial de la enfermedad acepta el
ingreso voluntario
EXAMEN FISICO
Signos vitales
P/A. 120/80 mmHg Fr17 rpm Fc 90 lpm temperatura. 37
Peso 50 kg Talla 1.55
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cráneo: Normocráneo, implantación del cuero cabelludo normal
Ojos: cejas pobladas, ojos simétricos móviles pupilas isocoricas
Oídos: pabellones auriculares íntegros y simétricos coloración corresponde al
resto del cuerpo, conducto auditivo permeable.
Nariz: en posición central y permeable a la respiración
Boca: labios simétricos, hidratados, lengua de tamaño conservado y piezas
dentales incompletos.
Cuello: simétrico de forma cilíndrica de tamaño y coloración correspondiente al
resto del cuerpo con movimientos de flexión, extensión, inclinación y rotación
correctos a la palpación encontramos los pulsos carotideos presentes
simétricos sin soplos no se encuentra alteración.
Hombros: simétricos y sin desarrollo de masas musculares sin dolor a la
movilidad.
Codos: sin deformidad ni tumoraciones.
Manos: tamaño y forma normal dedos completos.
Tórax: caja torácica simétrica, frecuencia respiratoria rítmica, mamas
simétricas sin tumoraciones ni lesiones aparentes.
Abdomen: blando, deprecible, indoloro no se palpa masas, en las regiones
inguinales no se encuentra hernias.
Extremidades: miembros superiores e inferiores simétricos, no presenta
alteraciones tono y trofismo muscular conservado.
CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD
Durante la entrevista la paciente se encuentra estable aunque un poco conservada a
inicios de la interrogación. Por momentos suele tener episodios de llanto.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (EJE GLOBAL)
I: Esquizofrenia forma de evolución indeterminada
Otro: dependencia al alcohol
II: alucinación auditiva
III: hepatopatía
EXAMEN COMPLEMENTARIO
Perfil hepático
TRATAMIENTO FARMAOLOGICO
Clozapina 12.5 mg 1 a 2 dosis por día
Asenapina 5 mg – 10 mg dos veces al día
TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO
TERAPIA INDIVIDUAL: puede ayudar a normalizar los patrones de
pensamiento.
TERAPIA FAMILIAR: Esto proporciona apoyo y educación a las familias que
se enfrentan a la esquizofrenia.
HOSPITALIZACIÓN: Durante los períodos de crisis o de síntomas graves, es
posible que se requiera hospitalizar al paciente para garantizar seguridad,
alimentación correcta, horas de sueño adecuadas e higiene básica.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: En el caso de los adultos con
esquizofrenia que no responden a la terapia con medicamentos, se puede
considerar la terapia electroconvulsiva.
