CÓDIGO: SSO-P05.
01
VERSIÓN: 01 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO
FECHA:
DE ALTO RIESGO (PETAR)
PÁGINA: 1 de 1
Lugar de Trabajo: Planta/Área: Fecha: Número de ATS asociado(s): Nombre de Empresa que realiza el trabajo: Hora de inicio: Hora final: Prórroga de hora:
Marcar con una (X) según corresponda:
I. EVALUACIÓN GENERAL VI. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
Si existen líneas eléctricas alrededor del área a intervenir ¿Se ¿Se verificó que las extensiones esten en buen estado (no cuenten
¿El Personal se encuentra capacitado, certificado, competente y ¿Las rutas de evacuación están identificadas y libres de
realizó el aislamiento (mantas dieléctricas) para evitar contacto con con empalmes y cables expuestos) y el tomacorriente sea industrial
autorizado para realizar el trabajo de alto riesgo? obstáculos?
energía eléctrica? (mennekes)?
¿Se ha bloqueado todas las fuentes de energía eléctrica ¿Las herramientas, equipos y EPP's a utilizar cuentan con ¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se
¿El área se encuentra limpia, ordenada y señalizada?
(tableros y equipos) asociadas al trabajo? protección dieléctrica (aislamiento)? realizará el trabajo?
¿Los equipos de emergencia (extintores, lavaojos, duchas de emergencia, ¿El personal se ha retirado cadenas, relojes, anillos u otro ¿Se verificó que la puesta a tierra se encuentre operativa y en
¿Se verificó que los equipos de medición se encuentren en buen
punto de agua adicional, camillas, SCI, entre otros) se encuentran accesorio que generaría atrapamiento o cualquier prenda perfecto funcionamiento? (trabajos con alta tensión o tableros
estado? (voltímetro, ameprímeto, entre otros equipos de medición).
operativos e identificados? metálica que pueda ocasionar descargas eléctricas? eléctricos)
II. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA VII. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS
Escaleras SI NO NA Equipo Anti Caida SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
Si la profundidad es mayor a 1.20 metros, ¿Se cuenta con
¿Se encuentra soportada sobre superficies sólidas y fijas; y los peldaños ¿El arnés, mosquetones, eslingas y línea de vida se encuentran ¿El área de excavación o zanja, se encuentra libre de acumulación
escaleras, rampas, escalinatas u otro sistema que garantice un fácil
cuentan con superficie antideslizante? en buen estado y certificadas? de agua?
y seguro ingreso y salida del personal?
¿No posee rajaduras, abolladuras o daños estructurales en peldaños y Si la excavación o zanja permanece abierta durante la noche, ¿Se Si el terreno de una excavación o zanja es inestable y existe
¿El sistema de líneas de vida es adecuado según la altura
largueros; y se encuentra libre de elementos (suciedad, grasas, aceite, ha colocado señales de precaución apropiadas y/o plataformas de probabilidad de derrumbe, ¿Se ha colocado apuntalamiento o
mínima del trabajo? (retráctil o absorbedor de impacto)
etc.)? recubrimiento? arrostramiento en las paredes?
¿El área de trabajo cuenta con punto de anclaje habilitado y Para excavaciones con profundidad mayor a 2 m. ¿Se cuenta con
¿Se ha verificado, mediante planos, previo a la excavación, la
accesible en todo momento? (Soporta la posible caída, evitará un vigia?
¿La escalera sobrepasa 1 metro en la parte de apoyo? existencia de líneas eléctricas, gases asfixiantes o de sustancias
efecto péndulo y es independiente de la plataforma de trabajo
peligrosas?
y es solo para un trabajador). Nombre:__________________________________
Andamio SI NO NA Andamio SI NO NA VIII. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
¿El Cuerpo del andamio se encuentra libre de soldadura, Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿Los andamios son de tipo multidireccional y se encuentran certificados?
abolladura, cemento o químicos que pudieran afectar su
(No se usará andamios hechizos, con golpes o avanzada corrosión) ¿Se designó a un vigía competente, responsable y cuenta con radio
integridad y anular la certificación? ¿El espacio confinado se encuentra ventilado (natural o con con
u otro medio de comunicación efectivo en caso de emergencia?
extracción de vapores) y cuenta con una correcta iluminación
¿Las ruedas cuentan con sistema de bloqueo y/o niveladores (engrasados, Si el andamio supera los 3 metros, ¿Se encuentra anclado a un (natural/artificial)?
sin corrosión y asegurados)? punto fijo? Nombre:_____________________________________
¿Cuenta con un equipo de acceso (escaleras, arnés de seguridad, ¿Se ha identificado y bloqueado todas las partes móviles, ingreso
¿La plataforma y barandal superior e intermedio de los andamios están ¿El andamio está nivelado, estable y tiene la tarjeta de
otros) en la entrada al interior del recinto que permita el ingreso de vapores, líquidos o cualquier otra energía que aumente el riesgo
completos? operatividad (roja, verde)?
seguro? en el espacio confinado a intervenir ?
III. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN CALIENTE PRUEBA DE GASES O VAPORES
Medición en punto de trabajo Medición en punto de Medición en punto de Medición en punto de
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA G/P Valor ref. G/P Valor ref.
(hora/valor) trabajo (hora/valor) trabajo (hora/valor) trabajo (hora/valor)
¿El área de trabajo se encuentra libre de material inflamable y/o ¿El equipo de oxicorte posee 2 arresta llamas y manómetro?
O2 19.5 – 23.5% H2S <10.0 ppm
combustible? (como mínimo a la salida del cilindro)
¿El área de trabajo cuenta con extintores con una distancia máxima de 2 LEL 0 NO 25.0 ppm
¿Se cuenta con un Observador/Vigía de Fuego?
mts. desde el punto del trabajo en caliente?
Nombre:_____________________________________ CO < 25.0 ppm Cl <1.0 ppm
Cantidad:_______ Tipo:________
¿Se ha realizado la inspección previa del equipos y herramientas? ¿Los cilindros cumplen con el estándar de identificación
# Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma
(oxicorte, soldadura eléctrica, amoladora, otros). (Nombre del producto y rotulación NFPA)?
¿Existen barreras/pantallas protectoras o mantas ignífugas que eviten que
¿Los cilindros a presión (oxicorte) se encuentran asegurados y
las partículas entren a áreas de riesgo (líneas de hidrógeno, gas natural, 1 4 7
son trasladados en carretas en posición vertical?
áreas peatonales)?
Personal
¿La amoladora cuenta con toma corriente industrial (mennekes), con ¿Las válvulas de los cilindros se encuentran protegidas en caso Ejecutante
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guarda de seguridad y mango? de golpes?
VI. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE CARGAS
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Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿El punto de anclaje del tecle es el adecuado? ¿Se tiene identificado el peso de la carga a izar? Firmas de autorización para iniciar el trabajo de alto de riesgo
Firma de cierre del día
¿Se desarrolló y validó el Plan de Trabajo para la maniobra de Izaje (Plan ¿Se cuenta con un sistema de comunicación entre el operador y Cargo PDR * Sup. Ejecutante* Sup Solicitante Coordinador SSOMA
Sup. Contratista * (Sup. Solicitante-QUIMPAC)
de Izaje)? rigger? (Radios, señalética, señas) (Contratista) (QUIMPAC) (QUIMPAC) (QUIMPAC)
¿Los Grilletes, cuerdas de viento, aparejos y eslingas se encuentran en ¿El tecle (gancho con seguro, cadena, cable acerado, botonera,
buen estado, libres de oxido, corrosión y roturas? conexión eléctrica) se encuentra en buen estado? Nombres y
Apellidos
¿Los equipos/herramientas/accesorios de Izaje se encuentran rotulados ¿El sistema de posicionamiento de la grúa se encuentra en
con la capacidad de carga? buen estado?
V. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS DNI
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿Todo el personal involucrado conoce la Hoja de Seguridad (MSDS) del ¿Se ha bloqueado y etiquetado las válvulas de las líneas a Firma
producto químico a intervenir? intervenir?
¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) para Hora
¿Las líneas se encuentran drenadas, despresurizadas y libres para la
comunicarse con Operaciones y SSOMA, en caso ocurriera un Declaración del personal ejecutante: Mediante la firma de este documento doy fe de que he sido informado de los peligros y riesgos a lo que estoy expuesto en este trabajo, de la naturaleza de los mismos,
intervención segura?
evento (incidente, accidente)? de los daños a las personas, el ambiente, infraestructura y maquinarias, así como la forma de mitigarlos y prevenir accidentes. Por tanto me comprometo a mantener las condiciones de seguridad que fueron
evaluadas, implementadas y notificadas durante la emisión del permiso de trabajo y de las condiciones de seguridad exigidas por Quimpac.
¿Se informó a las contratistas y/o personal Quimpac, que estén realizando ¿El área a intervenir cuenta con kit antiderrames en caso de
trabajos en paralelo, sobre la intervención de la línea? liberación de la sustancia química? *Firmar de acuerdo a la responsabilidad en la ejecución del trabajo, caso contrario colocar "No aplica".
Nota: Si una o más respuestas son negativas, la condición debe ser corregida antes de autorizar el permiso.
CÓDIGO: SSOMA-F-005
VERSIÓN: 01 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO
FECHA: 4/8/2022 DE ALTO RIESGO (PETAR)
PÁGINA: 1 de 2
Proyecto: Descripcòn del trabajo: Fecha: Contrata:
Lugar de Trabajo y/o Área:: Hora de inicio: Hora final: Prórroga de hora:
Marcar con una (X) según corresponda:
I. EVALUACIÓN GENERAL
Antes de iniciar el Trabajo de Alto Riesgo se ha verificado lo siguiente:
- El Personal se encuentra capacitado, certificado, competente y autorizado para realizar el trabajo de alto riesgo.
- El área se encuentra limpia, ordenada y señalizada. Las rutas de evacuación están identificadas y libres de obstáculos.
- Los equipos de emergencia (extintores, Botiquin, camillas, SCI, entre otros) se encuentran operativos e identificados.
- Bloqueo de todas las fuentes de energías peligrosas (tableros, equipos y válvulas) asociadas al trabajo.
- El personal se ha retirado cadenas, relojes, anillos u otro accesorio que generaría atrapamiento o cualquier prenda metálica que pueda ocasionar descargas eléctricas.
Observaciones:
II. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA Aplica No Aplica
Escaleras SI NO NA Equipo Anti Caida SI NO NA
¿Se encuentra soportada sobre superficies sólidas y fijas; y los peldaños cuentan con superficie ¿El arnés, mosquetones, eslingas y línea de vida se encuentran en buen estado y
antideslizante? certificadas?
¿El sistema de líneas de vida es adecuado según la altura mínima del trabajo?
¿La escalera sobrepasa 1 metro en la parte de apoyo?
(retráctil o absorbedor de impacto)
¿El área de trabajo cuenta con punto de anclaje habilitado y accesible en todo
¿No posee rajaduras, abolladuras o daños estructurales en peldaños y largueros; y se
momento? (Soporta la posible caída, evitará efecto péndulo y es independiente de
encuentra libre de elementos (suciedad, grasas, aceite, etc.)?
la plataforma de trabajo y es solo para un trabajador).
Andamio SI NO NA Andamio SI NO NA
¿Los andamios son de tipo multidireccional y se encuentran certificados? (No se usará ¿El Cuerpo del andamio se encuentra libre de soldadura, abolladura, cemento o
andamios hechizos, con golpes o avanzada corrosión) químicos que pudieran afectar su integridad y anular la certificación?
¿Las ruedas cuentan con sistema de bloqueo y/o niveladores (engrasados, sin corrosión y
Si el andamio supera los 3 metros, ¿Se encuentra anclado a un punto fijo?
asegurados)?
¿La plataforma y barandal superior e intermedio de los andamios están completos? ¿El andamio está nivelado, estable y tiene la tarjeta de operatividad (roja, verde)?
III. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN CALIENTE Aplica No Aplica
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿El equipo de oxicorte posee 2 arresta llamas y manómetro? (como mínimo a la
¿El área de trabajo se encuentra libre de material inflamable y/o combustible?
salida del cilindro)
¿El área de trabajo cuenta con extintores con una distancia máxima de 2 mts. desde el punto
¿Se cuenta con un Observador/Vigía de Fuego?
del trabajo en caliente?
Nombre:____________________________________
Cantidad:_______ Tipo:________
¿Se ha realizado la inspección previa de equipos y herramientas? (oxicorte, soldadura eléctrica, ¿Los cilindros cumplen con el estándar de identificación (Nombre del producto y
amoladora, otros). rotulación NFPA)?
¿Existen barreras/pantallas protectoras o mantas ignífugas que eviten que las partículas entren ¿Los cilindros a presión (oxicorte) se encuentran asegurados y son trasladados en
a áreas de riesgo (líneas de hidrógeno, gas natural, áreas peatonales)? carretas en posición vertical?
¿La amoladora cuenta con toma corriente industrial (mennekes), con guarda de seguridad y
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran protegidas en caso de golpes?
mango?
VI. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE CARGAS Aplica No Aplica
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿El punto de anclaje del tecle es el adecuado? ¿Se tiene identificado el peso de la carga a izar?
¿Los equipos/herramientas/accesorios de Izaje se encuentran rotulados con la
¿Se desarrolló y validó el Plan de Trabajo para la maniobra de Izaje (Plan de Izaje)?
capacidad de carga?
¿Los Grilletes, cuerdas de viento, aparejos y eslingas se encuentran en buen estado, libres de ¿El tecle (gancho con seguro, cadena, cable acerado, botonera, conexión
oxido, corrosión y roturas? eléctrica) se encuentra en buen estado?
CÓDIGO: SSOMA-F-005
VERSIÓN: 01 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO
FECHA: 9/1/2021 DE ALTO RIESGO (PETAR)
PÁGINA: 2 de 2
VI. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS Aplica No Aplica
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
Si existen líneas eléctricas alrededor del área a intervenir ¿Se realizó el aislamiento (mantas ¿Se verificó que las extensiones esten en buen estado (no cuenten con empalmes
dieléctricas) para evitar contacto con energía eléctrica? y cables expuestos) y el tomacorriente sea industrial (mennekes)?
¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se realizará el
¿Las herramientas, equipos y EPP's a utilizar cuentan con protección dieléctrica (aislamiento)?
trabajo?
¿Se verificó que la puesta a tierra se encuentre operativa y en perfecto funcionamiento? ¿Se verificó que los equipos de medición se encuentren en buen estado?
(trabajos con alta tensión o tableros eléctricos) (voltímetro, ameprímeto, entre otros equipos de medición).
VII. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS Aplica No Aplica
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
Si la profundidad es mayor a 1.20 metros, ¿Se cuenta con escaleras, rampas, escalinatas u otro
¿El área de excavación o zanja, se encuentra libre de acumulación de agua?
sistema que garantice un fácil y seguro ingreso y salida del personal?
Si la excavación o zanja permanece abierta durante la noche, ¿Se ha colocado señales de Si el terreno de una excavación o zanja es inestable y existe probabilidad de
precaución apropiadas y/o plataformas de recubrimiento? derrumbe, ¿Se ha colocado apuntalamiento o arrostramiento en las paredes?
Para excavaciones con profundidad mayor a 2 m. ¿Se cuenta con un vigia?
¿Se ha verificado, mediante planos, previo a la excavación, la existencia de líneas eléctricas,
gases asfixiantes o de sustancias peligrosas?
Nombre:__________________________________
VIII. EVALUACIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Aplica No Aplica
Condiciones a evaluar SI NO NA Condiciones a evaluar SI NO NA
¿El espacio confinado se encuentra ventilado (natural o con con extracción de vapores) y ¿Se asigno a un vigia competente, responsable y cuenta con un medio de
cuenta con una correcta iluminación (natural/artificial)? comunicaciòn efectivo en caso de emergencia?
¿El personal esta optimo condiciones y calificado para el rabajo? ¿El personal conoce los procedimientos de emergencia?
¿Se ha identificado y bloqueado todas las partes móviles, ingreso de vapores,
¿Cuenta con un equipo de acceso (escaleras, arnés de seguridad, otros) en la entrada al
líquidos o cualquier otra energía que aumente el riesgo en el espacio confinado a
interior del recinto que permita el ingreso seguro?
intervenir ?
CUIDADO DEL AMBIENTE
CONDICIONES A ANALIZAR SI NO NA CONDICIONES A ANALIZAR SI NO NA
Se han identificado los tachos de residuos mas cercanos al area de trabajo? ¿Segrega los residuos no peligrosos segun su categoria de color?
¿Genera residuos peligrosos? ¿Se ejecutan medidas de trabajo y metigaciòn efectivas? Se identificaron los riesgos ambientales y sus medidas de mitigaciòn y control.
Se cuenta con un Kit antiderrame para el uso de productos quimicos en el àrea de
Si genera desmonte ¿Coloco su señaletica con el rotulado "almacenamiento temporal"
trabajo
# Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma
1 4 7
Personal Ejecutante
2 5 8
3 6 9
Firmas de autorización
para iniciar el trabajo de
alto de riesgo Supervisor/ Capataz *Supervisor(a) SSOMA Ing. Residente de obra
Cargo
Nombres y Apellidos
DNI
Firma
Hora
*Firmar de acuerdo a la responsabilidad en la ejecución del trabajo, caso contrario colocar "No aplica".
Declaración del personal ejecutante: Mediante la firma de este documento doy fe de que he sido informado de los peligros y riesgos a lo que estoy expuesto en este trabajo, de la naturaleza de los mismos, de los daños a las personas, el
ambiente, infraestructura y maquinarias, así como la forma de mitigarlos y prevenir accidentes. Por tanto me comprometo a mantener las condiciones de seguridad que fueron evaluadas, implementadas y notificadas durante la emisión del
permiso de trabajo y de las condiciones de seguridad de DALAB PROYECTOS.
Nota: Si una o más respuestas son negativas, la condición debe ser corregida antes de autorizar el permiso.
