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Trastornos de la eliminación fecal

Carmen Luengo Márquez, Teresa Flores Ruano y Gema Juncos Martínez

INTRODUCCIÓN. DEFINICIONES del esfínter de Oddi y vesícula biliar, trastornos anorrectales y

trastornos gastrointestinales de la infancia y la adolescencia, que
La defecación normal es un acto voluntario en el que están hasta ahora eran del año 2006 (criterios de Roma III).
implicados los esfínteres anales interno y externo, los múscu­ El uso de estos criterios permite un diagnóstico positivo
los estriados del suelo pélvico (puborrectal y elevador del basado en síntomas clínicos y para estudios de investigación,
ano), así como la inervación sensorial y motora de los nervios con el objeto de estandarizar el manejo diagnóstico, terapéu­
pudendos y pélvicos con conexión a los niveles L2-S4. El fun­ tico y de investigación. Los criterios de Roma IV para el estre­
cionamiento normal de esta unidad neuromuscular permite ñimiento funcional requieren la presencia de dos o más de los
una eliminación fecal eficiente. síntomas descritos en el cuadro 78.1 al menos durante 3 me­ses
En lo relativo a la alteración de la eliminación fecal normal en los 6 meses previos al diagnó[Link] escala de Bristol es una
podemos definir dos trastornos: el estreñimiento y la incon­ ayuda gráfica para los pacientes y sus médicos, con el fin de
tinencia fecal. caracterizar la consistencia de las heces (fig. 78.1).
En general, el estreñimiento es definido como un trastorno Para que pueda definirse el estreñimiento como funcional,
funcional intestinal, caracterizado por defecaciones difíciles, se ha de demostrar la ausencia de alteraciones estructurales,
incompletas y de baja frecuencia, y la incontinencia fecal, como metabólicas, enfermedades neurológicas o sistémicas, o la toma
la pérdida de la capacidad de retener el contenido intestinal, crónica de ciertos fármacos.
sea cual sea su consistencia. En los nuevos criterios Roma IV se incluyen criterios para
el diagnóstico del trastorno funcional de la defecación o ano­
ESTREÑIMIENTO EN LOS ANCIANOS rrectales. Este trastorno puede producirse por dos mecanismos:
propulsión defecatoria inapropiada (incremento insuficiente
El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma que de la presión intrarrectal durante la maniobra defecatoria) o
implica alteración en la eliminación fecal en cuanto a sus com­ disinergia anal durante la deposición (contracción paradójica
ponentes objetivos de frecuencia, consistencia y tamaño de las de los músculos del suelo pélvico durante la defecación. Estos
deposiciones, así como subjetivos referidos al esfuerzo excesivo criterios se incluyen en el cuadro 78.1.
en la defecación o sensación de evacuación incompleta. Se han identificado múltiples factores de riesgo: edad, sexo
La prevalencia del estreñimiento según distintas revisiones femenino, baja ingesta de fibra y de líquidos, inactividad física
oscila entre el 14 y el 16% a nivel mundial; en España es del y trastornos distímicos. En los ancianos, como recordatorio,
14-30%, con predominio en la mujer. La edad influye en un puede servir la llamada «regla de las 10 D del estreñimiento
aumento de su prevalencia en la mayoría de las series publi­ en el anciano»(ten D’s of constipation in the elderly), descrita
cadas, que incluso es superior al 54% entre los mayores de por Bouras y Tangalos: fármacos/alteraciones en la defecación/
85 años. Asimismo, entre los individuos institucionalizados, enfermedad degenerativa/demencia/ingesta diaria disminuida/
las cifras se elevan al 50%, y hasta el 74% de los residentes movilidad reducida/dependencia de otros/deshidratación/
necesitan utilizar laxantes a diario. La mayoría de los casos intimidad reducida/depresión (del inglés drugs/defecatory
son considerados crónicos idiopáticos y/o funcionales, y en dysfunction/degenerative disease/dementia/decreased dietary
distintos estudios los pacientes relatan este síntoma de más intake/decreased mobility/dependence on others for asistance/
de 10 años de evolución. deshydration/decreased privacy/depression).
En mayo de 2016 se publicaron los nuevos criterios de las
enfermedades funcionales digestivas: criterios de Roma IV,
consignados con el término genérico Criterios de Roma CAMBIOS FISIOLÓGICOS
en homenaje al primer gran encuentro de expertos en Roma en
1989. La nueva clasificación de los criterios diagnósticos es el
DEL ENVEJECIMIENTO
resultado del esfuerzo de numerosos investigadores que han En el cuadro 78.2 se enumeran los cambios fisiológicos que
trabajado en ellos en los últimos 10 años. suceden en el envejecimiento a nivel de colon, esfínteres anales,
La nueva clasificación de los trastornos funcionales diges­ suelo pélvico e inervación de todos los componentes anatómi­
tivos (Roma IV) incluye 8 categorías: trastornos esofágicos, cos que intervienen en la defecación.
trastornos gastroduodenales, trastornos intestinales, dolor El envejecimiento genera cambios en el colon, pero el impac­
gastrointestinal de los trastornos mediados centrales, trastornos to fisiológico de estos sobre la continencia y la eliminación fecal

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 78 Trastornos de la eliminación fecal 755

CUADRO 78.1 Criterios de Roma IV CUADRO 78.2 Cambios fisiológicos

Criterios de Roma IV para el diagnóstico del colon y el suelo pélvico
de estreñimiento funcional en el envejecimiento
• Presencia de dos o más de los siguientes criterios durante • No existe alteración del tránsito colónico con la edad. Puede
los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas por lo existir disminución del número de neuronas del plexo
menos 6 meses antes del diagnóstico: mientérico.
• Esfuerzo defecatorio al menos en el 25% de las deposi- • Disminución de la sensación de distensión del recto tras su
ciones. llenado.
• Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones • Aumento del tiempo de latencia del nervio pudendo.
(tipo 1-2 de Bristol). • Disminución de las fibras que inervan el esfínter anal externo.
• Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% • Reducción de la presión en reposo y en el esfuerzo del canal
de las deposiciones. anal.
• Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos • Aumento del umbral por inhibición del esfínter anal interno.
en el 25% de las deposiciones. • Aumento del grosor y de la ecogenicidad del esfínter anal
• Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos interno.
en el 25% de las deposiciones. • Disminución del grosor del esfínter anal externo.
• Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la
semana.
• La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.
• No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de
no está claro. Se produce una pérdida de neuronas relacionada
síndrome de colon irritable. con la edad y cambios en la morfología del plexo mientérico, y
se observa una disminución selectiva del número de neuronas
Criterios de Roma de diagnósticos de disinergia colinérgicas acompañada de una reducción de la producción de
defecatoria (DD) óxido nítrico en el colon. En general, la función gastrointestinal
• Cumplir criterios de estreñimiento crónico según criterios parece estar conservada en el envejecimiento, de modo que en
de Roma IV. ancianos sanos se observa una función de intestino normal.
• Patrón de DD demostrado mediante manometría, técnica
En cuanto al tránsito colónico, diversos estudios arrojan
de imagen o electromiografía.
datos distintos. Algunos han hallado un enlentecimiento
• Uno o más de los siguientes:
• Imposibilidad de expulsar un balón de 50 ml de agua en
en el anciano frente a otros que no han descubierto cambios
un minuto. significativos con respecto a los jóvenes; otros postulan que el
• Tiempo de tránsito colónico prolongado; por ejemplo, proceso normal del envejecimiento reduce la eficacia propul­
con retención de más del 20% de los marcadores de siva del colon, y no está claro si esto puede estar relacionado
radiografía simple obtenida 120 h tras la ingestión de una con diferencias cualitativas o cuantitativas del colon y su
cápsula que contenga 24 marcadores radiopacos. inervación, o con las numerosas causas de tránsito colónico
• Imposibilidad de evacuación o retención de más del 50% enlentecido secundario, tan frecuentes en el anciano. El tránsito
del contraste baritado durante el defecograma. colónico lento primario o idiopático es raro en los ancianos;
suelen existir explicaciones reales del enlentecimiento que a
menudo son pasadas por alto pero modificables, como, por
ejemplo, los efectos de la medicación.
Aunque el predominio exacto de la disfunción del suelo
pélvico en el estreñimiento sea desconocido, algunos estudios
la refieren hasta en el 50% de los casos y es más frecuente en
ancianas y en pacientes con antecedentes de cirugía anorrectal
u otro traumatismo pelviano (incluido el parto). Además,
la disfunción pelviana puede manifestarse con alteraciones
también en las funciones urinaria y sexual. Se puede manifestar
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por contracciones paradójicas o por una relajación inadecuada

de los músculos pélvicos ante las fuerzas propulsivas del colon
durante la defecación.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
DEL ESTREÑIMIENTO
Entre las causas principales de estreñimiento están el tránsito
colónico lento y la disfunción del suelo pélvico, y en el anciano
es posible identificar más de un componente fisiopatológico,
así como numerosas enfermedades asociadas al estreñimiento
Figura 78.1 Escala de heces de Bristol. crónico.

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756 VIII Síndromes geriátricos

Distinguir los diferentes tipos fisiopatológicos y la etiología Estreñimiento con tiempo de tránsito colónico
es imprescindible para realizar un adecuado planteamiento normal
terapéutico médico-quirúrgico, aunque esto en pacientes
Este subtipo probablemente sea la forma más común de estre­
ancianos es complicado, dado que, para ello, en la práctica
ñimiento que tratan los médicos de atención primaria. La fre­
clínica, es necesario llevar a cabo algunos estudios de cierta
cuencia de defecación puede ser subjetivamente subestimada si
complejidad en este grupo de edad (estudio de tránsito coló­
no se lleva un diario específico en el que se controle el número
nico, manometría o defecografía). Basándose en mecanismos
de deposiciones semanales reales de los pacientes. Muchos de
fisiopatológicos, la World Gastroenterology Organization
ellos presentan rasgos de síndrome de intestino irritable y tras­
(WGO) distingue tres subtipos de estreñimiento, que se des­
tornos psicológicos, por lo que sus molestias parecen radicar
criben a continuación.
en una incorrecta apreciación de su hábito intestinal.

Estreñimiento de tránsito colónico lento Síndrome del intestino irritable

Puede producirse como consecuencia de alteraciones meta­ El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno fun­
bólicas, endocrinas, enfermedades sistémicas, fármacos, pero cional digestivo clínicamente caracterizado por la asociación
también puede ser primario. Al permanecer más tiempo el de dolor abdominal, distensión y alteraciones en el hábito de
contenido intestinal en el colon se incrementa la absorción deposición, ya sea diarrea o estreñimiento o alternancia de
de agua y electrolitos, lo que endurece las heces. Gran parte de ambos, los síntomas deben ocurrir al menos en los 6 meses
los pacientes con estreñimiento que no responden a los suple­ previos al diagnóstico y estar presente en los últimos 3 meses.
mentos dietéticos de fibra tienen un tiempo de tránsito intes­ Está incluido entre los trastornos funcionales porque no se ha
tinal prolongado. reconocido ninguna causa orgánica, y en la actualidad se cree
Se han demostrado dos mecanismos fisiopatológicos: que cada vez son más los indicios que señalan la presencia de
• Inercia colónica: disminución del número de contracciones fenómenos microinflamatorios y se ha descrito un aumento de
propulsivas colónicas de los segmentos proximales a los los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos en el colon de
distales, particularmente en períodos posprandiales. estos individuos. Se especula con que esta microinflamación
• Hiperactividad colónica: contracciones descoordinadas en podría ser el origen de la hipersensibilidad de las terminaciones
el movimiento del contenido intestinal de unos segmentos nerviosas de la pared intestinal que contribuye a inducir o
a otros del colon. perpetuar los síntomas, incluido el dolor abdominal.
Los criterios diagnósticos son: dolor abdominal al menos
Disfunción de suelo pélvico. Trastorno un día por semana en los últimos 3 meses, asociado con dos
en la evacuación o más de los siguientes síntomas: dolor relacionado con la
defecación, asociado a un cambio en la frecuencia de las heces
En este subtipo de estreñimiento, el tiempo de tránsito intes­
y/o un cambio en la consistencia de las heces. Se han esta­
tinal es normal. El trastorno funcional de la defecación puede
blecido distintos subtipos basados en la escala de Bristol: SII
deberse a una o varias de las siguientes alteraciones:
con predominio estreñimiento, SII con predominio de diarrea
• Disminución de la sensibilidad rectal: con inhibición del
y SII mixto.
deseo defecatorio. No suele aparecer alteración estructural
o lesión neurológica. Tipo mixto
• Disinergia defecatoria: se han descrito cuatro tipos de alte­
Supone la combinación de tránsito colónico lento y disfunción
ración de la coordinación según patrones manométricos:
del suelo pélvico. Con frecuencia la etiología es multifactorial.
• Tipo I: el paciente puede generar un esfuerzo defecatorio
adecuado (aumento de la presión intrabdominal) con
una contracción paradójica del esfínter anal (anismo). ETIOLOGÍA
• Tipo II: el paciente no puede generar un esfuerzo defe­
catorio adecuado (no aumenta la presión intrarrectal) El estreñimiento del paciente anciano, en la mayoría de los
y puede presentar una contracción paradójica. casos, tiene un origen multifactorial, donde destacan la inmo­
• Tipo III: el paciente puede generar un esfuerzo defe­ vilidad y la polifarmacia, con sus efectos secundarios.
catorio adecuado, pero la relajación del esfínter anal es Las causas de estreñimiento secundario son múltiples y
incompleta (> 20%) o está ausente. se describen en el cuadro 78.3. Por todo ello, es fundamental
• Tipo IV: el paciente no puede generar esfuerzo defeca­ llevar a cabo una correcta metodología en la recogida de la
torio y además la relajación esfinteriana está ausente o historia clínica.
es incompleta.
Como mecanismo obstructivo sin que afecte concretamente APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL PACIENTE
al suelo pélvico, cabe señalar las causas orgánicas que suponen
una obstrucción mecánica a la evacuación de heces, como las
CON ESTREÑIMIENTO
tumoraciones benignas o malignas del colon distal/recto y las Para el diagnóstico y tratamiento del estreñimiento es impor­
compresiones extrínsecas (tumoraciones pelvianas benignas tante la realización correcta de una anamnesis y una explo­
o malignas). ración física, así como solicitar las pruebas complementarias

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 78 Trastornos de la eliminación fecal 757

CUADRO 78.3 Causas secundarias son: cambio súbito en el ritmo deposicional habitual persis­
de estreñimiento tente (más de 6 semanas), edad mayor de 50 años, anemia
ferropénica, sangrado rectal o sangre oculta en heces positiva,
Obstrucción mecánica
pérdida de peso, dolor abdominal importante prolapso/masa
• Tumor colorrectal.
• Diverticulosis.
rectal, historia familiar de cáncer colorrectal.
• Estenosis postinflamatorias o posquirúrgicas. En la anamnesis se interrogará sobre el inicio de los sínto­
• Compresión externa por tumor/otra causa pélvica. mas y el tiempo de evolución, la forma y la consistencia de las
• Prolapso rectal/megacolon/debilidad del suelo pélvico. heces (Bristol); es importante dirigir el interrogatorio hacia
• Vólvulo. la identificación real del estreñimiento según los Criterios de
Roma IV, conocer los fármacos que está tomando el paciente,
Trastornos neurológicos así como la comorbilidad que presenta, si se han producido
• Neuropatía autonómica. cambios dietéticos destacables o si ha existido encamación
• Enfermedad cerebrovascular.
recientemente y la existencia de antecedentes de cirugía abdo­
• Deterioro cognitivo/demencia.
• Depresión.
minal perianal o pelviana. Además de la exploración general, se
• Esclerosis múltiple. procederá a la visualización directa del perineo y a un examen
• Enfermedad de Parkinson. rectal en el que se objetive la presencia o no de patología local y
• Patología raquídea. en la que se valore el tono de los esfínteres, así como la contrac­
ción de los músculos pelvianos en los esfuerzos de defecación;
Patologías endocrinometabólicas en las mujeres, además, no debe olvidarse realizar un examen
• Insuficiencia renal crónica. ginecológico para excluir la presencia de prolapsos uterinos.
• Diabetes mellitus. Tras el diagnóstico clínico, se procede a realizar pruebas
• Alteraciones iónicas: hipercalcemia/hipermagnesemia-hipo-
dirigidas al diagnóstico etiológico:
magnesemia/hipopotasemia.
• Hiperparatiroidismo.
• Estudios analíticos: hemograma, bioquímica con iones,
• Hipotiroidismo. ferrocinética, función renal, calcio y hormonas tiroideas.
• Análisis de heces: prueba de sangre oculta en heces, peso de
Miopatías las heces en 3 días (si es menor de 100 g, se considera que
• Amiloidosis. existe estreñimiento) y consistencia de las deposiciones
• Dermatomiositis/polimiositis. según la escala de Bristol.
• Esclerodermia. • Pruebas de imagen:
Fármacos
• Test de tránsito colónico (TTC): mide el tiempo que tar­
• Analgésicos: AINE/opioides. dan las heces en pasar a través del colon. Se trata de un
• Antidepresivos tricíclicos. estudio radiológico con marcadores radiopacos que
• Antiepilépticos. identifica el enlentecimiento del tránsito de forma global
• Medicación antiparkinsoniana: agentes dopaminérgicos. o localizada en algún segmento intestinal. Se adminis­
• Antipsicóticos. tran dos cápsulas con 10 marcadores cada una (un total
• Antagonistas del calcio. de 20), los días primero y segundo del estudio y, pos­
• Diuréticos: furosemida e hidroclorotiazida. teriormente, se realizan radiografías simples de abdomen
• Antiácidos (que contengan aluminio, calcio). en los días sucesivos hasta su total desaparición.
• Suplementos de calcio y de hierro. • Defecografía o enema de bario: evalúa el recto y el suelo
Miscelánea pelviano durante la defecación cuando se pide al pacien­
• Enfermedad cardíaca. te que expulse el bario que fue aplicado mediante ene­
• Enfermedad articular degenerativa. ma. Valora el ángulo anorrectal y el descenso del suelo
• Inmovilidad. pélvico durante la defecación.
• Colonoscopia: la American Society of Gastroenterology
AINE, antiiflamatorios no esteroideos. Endoscopy (ASGE) recomienda la realización de una
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colonoscopia a todos los pacientes mayores de 50 años

convenientes dirigidas al diagnóstico etiológico que determine con estreñimiento que presenten los síntomas de alarma
un tratamiento eficaz. Se deben tener en cuenta tres aspectos: anteriormente referidos, y a pacientes que no responden
1. Cumplir los criterios diagnósticos de estreñimiento de al tratamiento convencional.
Roma IV. • Otras potenciales pruebas son la ultrasonografía, la tomo­
2. Determinar las causas. grafía computarizada (TC) o la resonancia magnética
3. Detectar los signos de alarma. (RM), que evalúan la anatomía de los esfínteres anales
Solo está indicado realizar estudios de laboratorio, ima­ interno y externo.
gen o endoscopia y pruebas funcionales en los pacientes que • Pruebas funcionales:
presenten estreñimiento crónico grave o síntomas de alarma. • Manometría anorrectal (MAR): técnica que, mediante el
Los síntomas de alarma que requieren un estudio más registro simultáneo en diferentes zonas de los cambios de
exhaustivo, preferentemente mediante pruebas endoscópicas, presión intraluminal, permite el estudio de la actividad

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758 VIII Síndromes geriátricos

motora del segmento anorrectal, tanto en reposo (nor­ Tras realizar las pruebas complementarias, el paciente con
mal > 80 mmHg) como simulando distintas situaciones estreñimiento puede ser clasificado en una de las siguientes
fisiológicas (en la defecación > 180 mmHg), a través de categorías:
un catéter con balón rectal. Permite evaluar el umbral • Estreñimiento con tránsito normal o en paciente con SII (si
de percepción de la distensión rectal, las presiones en tiene, también dolor y otras manifestaciones compatibles).
el canal anal, la relajación del esfínter anal interno y • Estreñimiento con tránsito lento.
la contracción del externo. Es útil en pacientes con • Trastornos defecatorios distales (anismo o disinergia del
estreñimiento funcional que además tengan fisura anal, suelo pélvico).
incontinencia fecal o rectocele, para descartar disinergia • Combinación de trastornos defecatorios distales y tránsito
del suelo pélvico. lento.
• Test de expulsión del balón (TEB): valora la función moto­ • Estreñimiento secundario a enfermedad orgánica (obstruc­
ra y la coordinación en los trastornos de la defecación. ción mecánica, enfermedad sistémica, medicamentos, etc.).
• Otras: test sensoriales anorrectales (potenciales evoca­
dos) o la electromiografía (evalúa el esfínter anal externo
y el músculo puborrectal).
TRATAMIENTO
Por supuesto, ante todo paciente anciano, hay que realizar En las últimas guías clínicas de la WGO del año 2010 se pro­
una valoración geriátrica integral y evaluar la comorbilidad pone un esquema para el manejo general del estreñimiento
asociada para racionalizar la aplicabilidad de las pruebas com­ (figura 78.3):
plementarias anteriormente indicadas. Como resumen prácti­ • Educación sanitaria: proporcionar consejos, entre los que
co de la utilización progresiva de pruebas diagnósticas, reco­ están la programación de un horario regular para ir al baño
mendamos consultar el algoritmo expuesto en la figura 78.2. (aprovechar el reflejo gastrocólico tras la ingesta), evitar

Figura 78.2 Utilización progresiva de pruebas diagnósticas para el diagnóstico del estreñimiento
en el anciano.

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 78 Trastornos de la eliminación fecal 759

• Laxantes: si fallan las medidas anteriores, y una vez realizado

el diagnóstico/tratamiento etiológico, deberá iniciarse el uso
sintomático de laxantes. La elección se basará en el mecanis­
mo de acción y en las características del estreñimiento. Las
dosis únicas no son adecuadas y se necesita una terapia
regular. Si aparece diarrea y revierte al suspender el laxante,
se iniciará el tratamiento con dosis más bajas. Los laxantes
están indicados en ancianos con atonía colónica, hemo­
rroides o fisuras, y alteraciones de la motilidad intestinal
secundarias a la toma de determinados fármacos, así como
en pacientes que deben evitar esfuerzos de defecación y en
los encamados o inmovilizados. Los principales grupos,
sus mecanismos de acción, sus indicaciones y sus efectos
secundarios se exponen en la tabla 78.1.
• Otros fármacos: no se ha demostrado la eficacia de la me­
toclopramida ni de la eritromicina. Se han ensayado ago­
nistas serotoninérgicos (5-HT4), como el tegaserod o
la prucaloprida en estreñimiento grave, pero no se cuenta
con experiencia con ellos en ancianos.
• Rehabilitación de suelo pélvico. Biorretroalimentación (bio-
feedback): es de elección en caso de disfunción del suelo
pélvico con el objetivo de normalizar la sensación, la rela­
jación y la contracción musculares, así como para mejorar
la dinámica de la defecación. No está establecido cuál es el
mejor protocolo terapéutico. Los pacientes reciben informa­
ción visual y auditiva del funcionamiento del esfínter anal
y de los músculos del suelo pélvico. Posteriormente, son
entrenados en las maniobras de defecación. Estudios no con­
trolados demuestran beneficio de la biorretroalimentación
(se monitoriza mediante manometría y electromiograma de
presiones el esfínter externo y el recto) hasta en el 70% de los
casos, aunque esta circunstancia no es evidente en ancianos,
Figura 78.3 Algoritmo diagnóstico y terapéutico del estreñi- en los que es necesario que los pacientes tengan una buena
miento en el anciano. situación funcional y adecuadas capacidades mentales.
• Cirugía: en pacientes con tránsito colónico lento que son
esfuerzos de defecación intensos y la hiperpresión del suelo resistentes al tratamiento médico puede ser necesaria la rea­
pélvico, estimular la actividad física y realizar adaptaciones lización de una colectomía subtotal con anastomosis
en el baño. ileorrectal. Antes de llevarla a cabo, es preciso excluir la
• Medidas higiénico-dietéticas: incremento de la ingesta de existencia de disfunción de suelo pélvico e hipomotilidad
fibra gradual hasta 15-25 g/día, asociado a una adecuada entérica generalizada, pues, en caso de estar presentes, la
ingesta de fluidos (1,5 l/día) para ablandar el bolo fecal. La cirugía mostraría malos resultados. En ancianos, los bene­
fibra se encuentra en los polisacáridos no absorbibles de ficios son inciertos. Está poco definido el beneficio de la
la pared de los vegetales (celulosa y pectina), que fermentan al cirugía en caso de que exista disfunción de suelo pélvico.
llegar al colon y favorecen el atrapamiento de agua y gases.
La más eficaz es la fibra del trigo (salvado no procesado), y
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son ricos en fibra el pan integral, las frutas y las verduras. COMPLICACIONES DERIVADAS
Existen preparados comerciales con semillas de Plantago
o de Psyllium (formadores de masa). Otra medida es la
DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
disminución de la ingesta de derivados lácteos (preferi­ El estreñimiento en el anciano no siempre es un proceso banal,
blemente de nata o yogur) y de azúcares, arroces o queso ya que puede acompañarse de múltiples complicaciones, algu­
curado, porque endurecen las heces. nas de ellas especialmente graves:
• Probióticos: los pocos estudios aleatorizados realizados hasta • Impactación fecal (fecaloma): se define como la acumulación
el momento, aunque tienden a mostrar un efecto positivo de heces en el colon en distintos tramos. Aparece, sobre
en términos de tiempo de tránsito colónico, frecuencia todo, en pacientes con deterioro funcional grave. Tiene
defecatoria y consistencia de las heces, incluyen un número una importante morbilidad, con riesgo de incontinencia
limitado de pacientes que son evaluados durante un tiem­ fecal con seudodiarrea por rebosamiento, obstrucción
po limitado. No son concluyentes. intestinal, retención de orina, alteraciones hidroelec­

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760 VIII Síndromes geriátricos

TABLA 78.1 Tipos y mecanismo de acción de los laxantes

Tipo Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos
Formadores de masa
Salvado de trigo Polisacáridos no absorbibles Pacientes ambulatorios Flatulencia
Metilcelulosa que resisten la digestión en los que la fibra no es suficiente
Plantago ovata de enzimas Tratamiento a largo plazo
Laxantes osmóticos
Salinos: Retención de agua por colon Evacuar el intestino de forma rápida Absorción de iones,
• Sales de magnesio con aumento presión osmótica precaución
• Sales de fosfato en insuficiencia renal
Hidratos de carbono Aumento de la motilidad colónica Útiles en encefalopatía hepática Flatulencia, diarrea
no absorbibles: al elevarse el pH por metabolismo para disminuir la absorción
• Lactulosa bacteriano sobre sustancias de amoníaco
• Lactitol no absorbibles
• Macrogol
Laxantes estimulantes
Senósidos Estimulan la motilidad colónica Resolución rápida del estreñimiento Melanosis colii
Bisacodilo al disminuir el tránsito colónico Inercia colónica (pigmentación mucosa)
Picosulfato
Laxantes lubricantes
Aceite de parafina Revisten las heces y facilitan Hemorroides Náuseas
su expulsión Fisuras
Laxantes rectales
Glicerina Estimulan el reflejo anocólico Impactaciones fecales, rectales Prurito anal
Salinos rectales Imposibilidad de vía oral
Nuevos tratamientos
Proculaprida Agonista serotoninérgico con — —
actividad procinética intestinal
Lubiprostona Activa los canales de cloro — —
de la célula intestinal y aumenta
la secreción de cloro y agua

trolíticas y perforación intestinal. La impactación puede y el bajo volumen de heces se asocia con incremento de la
aparecer en la ampolla rectal (localización más frecuente) presión intraluminal que lleva a pulsiones diverticulares en
o en tramos más altos del colon. Produce dolor cólico, dis­ puntos de debilidad de la pared colónica.
tensión abdominal, cuadros de seudoobstrucción intestinal, • Síndrome de Ogilvie: consiste en una dilatación aguda o
intensificación del estreñimiento y diarrea paradójica. El subaguda del colon que causa un cuadro clínico obstructivo
diagnóstico se realiza mediante tacto rectal y, en caso de mecánico sin datos de causa orgánica que lo justifique.
impactación alta, radiografía simple de abdomen. También Cursa con distensión abdominal progresiva asociada a dolor
puede manifestarse como una incontinencia urinaria aguda. abdominal (80% de los casos). Como precipitantes: fár­
Se trata mediante fragmentación manual del fecaloma rectal macos, en especial opiáceos; trastornos hidroelectrolíticos;
y extracción, seguidas de enemas jabonosos o aceitosos, que ictus; traumatismos, y cirugías abdominales u ortopédicas.
se mantendrán hasta vaciar el colon. Se puede complicar con isquemia o perforación intestinal.
• Vólvulo de colon: consiste en la rotación de un tramo del intes­ El diagnóstico se realiza por radiografía, y la presencia de
tino que generalmente afecta al sigma. Los principales facto­ obstrucción se descarta por colonoscopia, la cual también
res de riesgo son la inmovilidad, la patología neurológica, el se utiliza en el tratamiento, mediante aspiración de aire y
abuso de laxantes y los psicofármacos. Produce dolor cólico heces. Los fármacos procinéticos habitualmente son ine­
y distensión abdominal, y en la radiografía de abdomen se ficaces. Pueden ser útiles fármacos colinérgicos, como la
objetiva la imagen típica de «grano de café». El tratamiento neostigmina.
urgente requiere la desvolvulación por sondas o por colonos­ • Complicaciones locales: entre ellas están las úlceras estercorá­
copia, pese al riesgo de perforación; en caso de perforación o ceas, que ocasionan rectorragia por decúbitos en la mucosa
isquemia intestinal, se debe recurrir a la cirugía. colónica; las hemorroides secundarias a los esfuerzos de
• Enfermedad diverticular: distintos estudios asocian la enfer­ defecación con sangrados; las fisuras anales, y el prolapso
medad diverticular con el estreñimiento. El tránsito lento rectal parcial (solo de la mucosa) o total.

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 78 Trastornos de la eliminación fecal 761

INCONTINENCIA FECAL CUADRO 78.4 Causas de incontinencia

La definición de incontinencia fecal más aceptada, porque fecal
no existe un consenso al respecto, es el paso incontrolable Debilidad del esfínter anal
continuo o recurrente de deposiciones de consistencia sólida, • Traumática: obstétrica, quirúrgica (fistulotomía, esfinteroto-
líquida y gases por períodos de al menos un mes, en mayores mía).
• No traumática: escleroderma, degeneración de etiología
de 3 años, una vez alcanzado previamente el control de la
desconocida del esfínter anal.
continencia intestinal. La incontinencia fecal aparece cuando se
alteran los factores anatómicos y/o funcionales que mantienen Neuropatías
la fisiología normal de la defecación. Periféricas (nervio pudendo) o generalizada (diabetes mellitus).
La incontinencia fecal no forma parte del envejecimien­
to normal, representa uno de los síndromes geriátricos que Alteraciones del suelo pélvico
repercute más en la calidad de vida del anciano y que más Prolapso rectal, caída del suelo pélvico.
sobrecarga al cuidador, con un gran impacto, no solo físico Procesos inflamatorios intestinales
(úlceras por presión, infecciones de orina, etc.), sino también Proctitis posradiación, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.
de tipo económico (derivadas del gasto por el alto consu­
mo de absorbentes y los cuidados sociosanitarios adicionales) y Alteraciones del sistema nervioso central
psicosocial (deterioro en las relaciones personales y so­ Demencia, ictus, tumores cerebrales, lesiones medulares,
ciales de los pacientes). parkinsonismos, lesiones medulares.
Desde el punto de vista clínico existen tres subtipos de
Diarrea
incontinencia fecal: Fármacos, síndrome del colon irritable, poscolescistectomía.
• Incontinencia pasiva (descarga involuntaria sin conciencia).
• Incontinencia de urgencia (descarga a pesar de los intentos Otros
activos de retener los contenidos). Impactación fecal con rebosamiento, barreras arquitectónicas,
• Filtración fecal (fuga de heces con continencia y evacuación inmovilidad.
totalmente normales).
Con respecto a su prevalencia en pacientes ancianos,
deberíamos destacar que la incontinencia fecal es una epide­
mia silente entre los afectados ambulatorios y solo un tercio PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
de ellos la refieren. Además, los sanitarios tampoco suelen La historia clínica y el examen físico detectan un factor aso­
profundizar en el síntoma. Así, la prevalencia varía entre el ciado a la incontinencia fecal solo en el 11% de los pacientes,
10 y el 20%, según los estudios. Con respecto a los ancianos mientras que los exámenes complementarios pueden revelar
institucionalizados, esta es mayor y se observa incontinencia una anormalidad en el 66% de los pacientes. Además, estos
fecal hasta en el 50% de los residentes, en los que es predictor test pueden cambiar la estrategia terapéutica hasta en el 76%
de mortalidad a los 10 meses. La incontinencia de esfínteres de los casos.
implica cambios en los hábitos sociales y en las conductas Como en todo síndrome, el tratamiento y la reversibili­
del individuo, con tendencia al aislamiento. La asociación dad del proceso dependerán de la etiología. De ahí la necesidad
de la doble incontinencia es frecuente; es hasta 12 veces más de aplicar un enfoque diagnóstico en busca de la causa de
habitual que la incontinencia fecal aislada, debido a factores la incontinencia fecal. Por otro lado, no debemos olvidar la
favorecedores comunes, como la inmovilidad, el deterioro heterogeneidad de la población anciana, lo que nos obliga­
cognitivo, las lesiones neurológicas periféricas o el estreñi­ rá a utilizar las pruebas diagnósticas siempre en función de
miento crónico. la valoración geriátrica del paciente. No todos los pacientes
necesitarán someterse a todas las pruebas, y es muy impor­
tante individualizar estas. Así, se dividirá a los mayores en dos
ETIOLOGÍA grandes grupos:
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Con respecto a la etiología de la incontinencia fecal, nos guia­ • Incontinencia fecal en ancianos independientes en la comu­
remos por el esquema resumen del cuadro 78.4. nidad: el resumen en cuanto a mecanismo fisiopatológico,
Existen múltiples escalas de severidad de la incontinen­ síntomas, etiología, pruebas diagnósticas por realizar y
cia. Su utilidad se basa en objetivar el grado de inconti­ tratamiento se expone en la tabla 78.2.
nencia y poder comparar posteriormente el resultado de • Incontinencia fecal en ancianos institucionalizados: los
los tratamientos. Actualmente, la escala más usada es la factores de riesgo más importantes en ellos son la inmovili­
escala de Jorge-Wexner, en la cual se incluye la frecuen­ dad y la demencia, que imposibilitan que el paciente pueda
cia de los episodios de incontinencia, su relación con el tipo acceder al retrete de manera oportuna. El empleo de res­
de deposiciones, la incontinencia a gases y la necesidad de tricciones en la movilidad se asocia de manera significativa
uso de pañales. Asimismo, se incluye un ítem en relación al desarrollo de incontinencias en ancianos institucionali­
con el compromiso de calidad de vida producido por esta zados una vez ajustados los datos a los motivos principales
patología. de inmovilidad (demencia, ceguera, artrosis o ictus).

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762 VIII Síndromes geriátricos

TABLA 78.2 Incontinencia fecal: tipos, síntomas, etiología, diagnóstico y tratamiento

Tipos Impactación fecal Disfunción neuromuscular anorrectal Disminución de la compliance rectal
Síntomas Estreñimiento Escape de heces (urgencia/pasiva) Diarrea
Distensión abdominal Debilidad en la contracción del esfínter Escape de heces con urgencia
Heces duras en recto anal Moco en heces
(no en impactación proximal) Lesión neurológica central evidente
o compresión neurológica
Etiología Fármacos (hierro, opioides, Lesiones obstétricas Colitis
antagonistas del calcio, Diabetes mellitus Tras uso de antibióticos
anticolinérgico) Lesiones compresivas medulares Colectomía con anastomosis
Uso crónico de laxantes Lesiones locales tras cirugía: hemorroides/ ileoanal
Delírium y demencia fisura Enfermedad inflamatoria intestinal
Inmovilidad Neuropatías Fístulas y abscesos
Obstrucción mecánica Diverticulitis
Sedentarismo y debilidad Proctitis posradiación
Fármacos
Sobrecrecimiento
bacteriano
Diagnóstico Radiografía de abdomen Manometría anorrectal Colonoscopia
Tacto rectal Ecografía endoanal Cultivo de heces y parásitos
Valorar colonoscopia Defecografía Toxina Clostridium difficile
Electromiograma Manometría anorrectal
Tratamiento Desimpactación manual Agentes que aumenten el volumen fecal Tratamiento de la enfermedad
Enemas de polietilenglicol Terapia conductual de base
Revisión de la medicación Biofeedback Metronidazol: Clostridium difficile
Incrementar la movilidad Corrección quirúrgica de defectos Esteroides, mesalazina,
Evitar esfuerzos con Estimulación del nervio sacro inmunosupresores para
defecación disinérgica Colostomía enfermedad inflamatoria intestinal
Loperamida

Otras etiologías en este grupo son las alteraciones muscula­ • Defecografía: se introducen 150 ml de medio de contraste por
res del suelo pélvico, la disminución de presión del esfínter el recto para posteriormente pedirle al paciente que contraiga
anal y, sobre todo, el estreñimiento; además, en estos an­ la musculatura pelviana y que realice maniobras de pujo y
cianos se relaciona con la pluripatología (más en enfer­ evacuación rectal. Mejora el resultado un estudio por RM.
medades neurológicas), la polifarmacia, así como la baja • Tiempo de latencia del pudendo: ayuda a distinguir si un
ingesta de líquidos y fibra en la dieta. esfínter débil es debido a lesión del nervio pudendo o a
Al abordar al paciente con incontinencia fecal, una vez factores musculares intrínsecos. Un prolongado tiempo de
clasificado en uno de los dos grupos mencionados debemos latencia sugiere neuropatía del pudendo, trauma obstétrico
aplicar un algoritmo de manejo de esta patología. Esto per­ o quirúrgico, descenso perineal excesivo o idiopática. Un
mite estudiar de forma adecuada a los pacientes y ofrecerles el tiempo normal no excluye la neuropatía del nervio puden­
tratamiento correspondiente a su problema específico. En la do. Posee una baja correlación con los síntomas clínicos y
literatura científica se han publicado múltiples algoritmos de hallazgos histológicos. Por esta razón, habitualmente no es
estudio; en la figura 78.4 se expone uno de ellos. usado en la práctica clínica.
En cuanto a las pruebas diagnósticas, cabe reseñar los • Endosonografía anal: este tipo de estudios ha ganado popu­
siguientes datos: laridad por ser mínimamente invasivos, indoloros y coste/
• Colonoscopia/rectoscopia: necesaria en el estudio de la efectivos si se comparan con otros estudios por imágenes
diarrea crónica para descartar procesos orgánicos. En la (TAC/RM). Se considera indispensable para el estudio de la
incontinencia sin diarrea, es necesario si se quiere descartar incontinencia fecal. La endosonografía visualiza el aparato
cáncer colorrectal. esfinteriano para evaluar su integridad anatómica y la pre­
• Manometría anorrectal: una presión de reposo disminuida sencia de defectos o disrupciones a nivel de los diferentes
se correlaciona con una anormalidad de esfínter anal inter­ músculos que lo componen. Está indicado para definir a
no y una presión de contracción voluntaria reducida con un los pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico
defecto del esfínter anal externo. En la práctica, la indicación (esfinteroplastia) con antecedentes de trauma obstétrico
de manometría anorrectal en pacientes con síntomas de y cirugías previas rectales. Su uso está también indicado
incontinencia de urgencia o con sospecha de alteración durante la inyección de sustancias de relleno en casos de
de la distensibilidad rectal. incontinencia asociada a defectos del esfínter anal interno.

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TRATAMIENTO del conjunto muscular pelviano, así como su capacidad de

«disociación» a nivel de grupos musculares (capacidad
El tratamiento debe estar condicionado por la etiologí[Link] de contraer solo un grupo muscular específico). Asimismo, el
como inconveniente en los ancianos el hallazgo de múltiples uso de biofeedback es útil para mejorar la acomodación y
componentes que condicionan en ocasiones la irreversibilidad la sensibilidad rectales, factores de gran importancia en la
del proceso. En la tabla 78.2 se muestran los tratamientos fisiopatología de la incontinencia fecal. En la última revisión
específicos según la etiología. Si la incontinencia fecal se hace sistemática de la base de datos Cochrane se plantea que el
crónica por un proceso irreversible, hemos de prevenir las biofeedback asociado a balones intrarrectales tendría mejo­
complicaciones locales en el perineo. res resultados que el uso exclusivo de ejercicios dedicado.
Como medidas generales enumeraremos: programar las • Neuromodulación sacra: la neuromodulación del plexo
defecaciones, aumentar la ingesta hídrica y de fibra, el ejerci­ sacro fue inicialmente utilizada para tratar disfunciones
cio físico, la limpieza perianal evitando irritantes con lavado urinarias, mediante estímulos eléctricos de los plexos sacros,
suave con agua tibia y algodón absorbente después de cada objetivándose una mejoría en los hábitos defecatorios y en
defecación, valorar la impactación fecal, modificación de las la continencia anal. Fue aprobada por la Food and Drug
barreras arquitectónicas, tratamiento farmacológico utilizando Administration inicialmente para la incontinencia urinaria
codeína y loperamida, que reducen la defecación imperiosa en el año 1999 y posteriormente en el 2006 para constipa­
así como la frecuencia de los movimientos intestinales, y la fibra ción crónica severa e incontinencia anal. La estimulación
para incrementar el bolo fecal. sacra disminuye la frecuencia de los episodios de incon­
Entre las complicaciones de la incontinencia fecal cabe citar tinencia y la capacidad de diferir la evacuación hasta el
las dermatitis, las infecciones, el intertrigo, la foliculitis vulvar momento más oportuno.
y el prurito anal. Se puede producir un ciclo vicioso de daño • Técnicas quirúrgicas:
de la piel e inflamación por pérdida de integridad cutánea. • Esfinteroplastia: reservada para el daño anatómico esfin­
Si aparecen lesiones fúngicas, estas deberían ser tratadas con teriano, susceptible de reparación quirúrgica. Indicada
agentes tópicos antifúngicos, como el clotrimazol. en daño esfinteriano secundario a trauma obstétrico o
El tratamiento de la incontinencia fecal tras las medidas lesiones iatrogénicas poscirugía proctológica (p. ej., fís­
anteriores consistirá en: tulas complejas).
• Rehabilitación pélvica perineal: es la base del tratamiento • Agentes de relleno: para defecto del esfínter anal interno
actual de la incontinencia fecal. Los ejercicios específicos o debilidad del aparato esfinteriano sin daño anatómico.
de Kegel con otras técnicas adecuadas a las disfunciones • Neoesfínteres: graciloplastia (reconstrucción del apa­
del piso pélvico. Dentro de las herramientas más utilizadas rato esfinteriano con el músculo gracilis alrededor del
se encuentran las técnicas de relajación, la mejoría de la aparato esfinteriano dañado o no existente, creando
potencia muscular específica, biofeedback y la electroes­ un neoesfínter muscular y posteriormente estimularlo
timulación. Es importante que el paciente recupere la «loca­ eléctricamente con un generador eléctrico programable).
lización» cortical (capacidad de contraer voluntariamente) Esfínter artificial.
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Figura 78.4 Manejo de la incontinencia fecal. Defeco-RN: defeco-resonancia, NRM, neuromodulación;

RH, rehabilitación; RH/NMD-SUS. SELLENO, rehabilitación/neuromodulación, sustancias de relleno.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Leung FW, Rao SS. Fecal incontinence in the elderly. Gastroenterol
Clin North Am 2009;38:503-11.
Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR. American Saldana Ruiz N, Kaiser AM. Fecal Incontinence - Challenges and
Gastroenterological Association technical review on solution. World J Gastroenterol 2017;23:11-24.
constipation. Gastroenterology 2013;144:218-38. Serra J, Mascort-Roca J. Guía de práctica clínica sobre el manejo
Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. del estreñimiento crónico en el paciente adulto. Parte 1-2.
Gastroenterol Clin North Am 2009;38:463-80. Gastroenterol Hepatol 2016;40:132-41. 303-16.
Bove A, Bellini M, Battaglia E, et al. Consensus statement AIGO/ Wainstein G, Quera P, Quijada G. Fecal incontinence in
SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation adults: a challenging problem. Rev Med Clinic Condes
and obstructed defecation (part II: treatment). World J 2013;24:249-61.
Gastroenterol 2012;18:4994-5013. World Gastroenterology Organization. Global Guidelines:
Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-functional GI Disorders: Disorders Constipation: a global perspective. Disponible en:
of Gut-brain interaction. Gastroenterology 2016;150:1257-61. [Link]
Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment [Link].
of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr
Pharmacother 2010;8:514-50.

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